Перкутанна траншепатална холангиография.
Чиж Г. В. 1, Карпович Д. И. 2
1 Беларуски институт за следдипломно медицинско образование, 2 Минска регионална болница.
Признаването на заболявания на жлъчните пътища често среща значителни затруднения. Обичайните методи на рентгеновото изследване (орална холецистография и интравенозна холеграфия) не винаги позволяват да се получи ясна представа за жлъчния мехур и каналите, особено когато функционалният капацитет на черния дроб е намален и има изразена холестаза.
При тези условия от особено значение са методите на рентгенологично изследване на жлъчните пътища, свързани с директното въвеждане на контрастното вещество в тях. Най-обещаващ от тях е транскутанна траншепатална холангиография.
Историята на този метод съществува от няколко десетилетия. Въпреки това, методът не е получил широко практическо приложение за дълго време. Неговият основен недостатък е високата честота на усложнения по време на пункция на черния дроб. Следователно, методът се прилага почти изключително в хирургичните клиники, като правило, непосредствено преди операцията.
Отношението към перкутанна траншепатална холангиография се промени значително напоследък след предложение на японските изследователи да пробият черния дроб с тънък (външен диаметър от 0,7 до 1,0 mm) и свръхтънки игли (външен диаметър по-малък от 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. Това доведе до рязко намаляване на броя на усложненията, повишаване на ефективността на изследването и разширяване на показанията за него.
Пункцията на жлъчните пътища се извършва в помещение за ангиография, оборудвано с модерен ангиографски комплекс Advi TX с висока резолюция.
За пункция оптималната точка е в междуребреното 8–9 пространство по протежение на средната аксиларна линия. Избира се под контрола на рентгеновата телевизия, като се взема предвид големината на черния дроб. След третиране на кожата и инфилтрация с новокаин на коремната стена по време на забавено дишане, иглата се поставя на дълбочина 10-12 cm в посока на XI-XII гръден прешлен. Посоката и ходът на иглата се контролират от телевизионния екран. Положението на иглата по време на инжектирането е хоризонтално. След като поставите края на иглата приблизително на 2 cm вдясно от гръбначния стълб, иглата бавно се отстранява. Използването на спринцовка създава отрицателно налягане. Когато се появи жлъчката, върхът на иглата е в лумена на жлъчния канал. След декомпресия жлъчката се пълни с водоразтворим контрастен агент (40-60 ml). Рентгенографията винаги се комбинира с производството на рентгенови снимки. Полученото изображение позволява диференциална диагностика на обструктивна жълтеница (фиг. 1) и интрахепатален холестаза, разкрива природата, местоположението и степента на лезията при обструктивна жълтеница (фиг. 2) и също така изследва причината за постхолецистектомичния синдром.
Перкутанна траншепатална холангиостомия (CCP) 2535
Ако има "висок" блок на жлъчните пътища (тумор, стриктура, по-рядко смятане), наред с ретроградните ендоскопски декомпресионни методи, може да се използва антеградно перкутанно траншепатално дрениране на жлъчните пътища, последвано от външно, външно-вътрешно (ако дренирането може да се извърши под мястото на обструкцията). Не е практично да се прави опит за дрениране и ендопротезиране в случай на множество метастатични лезии, когато три или повече интрахепатални канала се прекъснат, тъй като обемът на траншепаталната интервенция, неговата травма и риск значително надвишават възможния терапевтичен ефект.
Фигура 19 - Схема на ChCHHS
Фигура 20 - А - Външен дренаж; В - Външен вътрешен дренаж
ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ДЪРИНГ НА КАТЕГОРИЯТА. · Траншепатичен дренаж на жлъчния мехур под контрола на лапароскоп с остър холецистит при лица с висок оперативен риск;
Показания:
· Траншепатичен дренаж на жлъчния мехур под контрола на лапароскоп с остър холецистит при лица с висок оперативен риск;
· Абсцеси и кисти на бъбреците;
· Кисти на панкреаса.
Положителни качества на дренирането на катетъра:
1. лека травма;
2. способността да се изпълнява под местна анестезия;
3. липса на загуба на кръв.
Необходими условия за дрениране на катетъра:
· Кухини от кисти и абсцеси трябва да бъдат еднокамерни;
· Местоположението и размерът на кистите и абсцесите трябва да бъдат потвърдени с ултразвук и компютърна томография (КТ), резултатите от които трябва да бъдат същите;
· Подходът към кухините трябва да бъде безопасен;
· Възможност за преминаване към отворена операция (конверсия) с невъзможност за перкутанен дренаж или произтичащи от това усложнения.
Перкутанен катетърен дренаж може да се извърши под контрола на ултразвук, КТ, видео лапароскопия. Кухината се източва с дебела игла, през която се вкарва катетър. Когато се източва под контрола на ултразвук или КТ, само външната част на катетъра се фиксира към кожата с лигатура. Когато лапаросокопическую катетеризация се фиксира абсорбиращата нишка към околните тъкани на катетъра, разположена в коремната кухина. За поддържане на проходимостта катетърът се измива ежедневно с физиологичен разтвор или фурацилин. Ако е необходимо, чрез катетъра могат да се извършват миещи кухини, въвеждане на антисептици. Броят на инжектираните разтвори в кухината зависи от неговия обем.
Премахването на катетъра се извършва след прекратяване на неговото функциониране и срутване на стените на кухината, което се определя чрез ултразвук и КТ.
Недостатъци на дренирането на катетъра:
· Опасност от изтичане на съдържанието на абсцес, киста или жлъчка в свободната коремна кухина с развитието на перитонит. За тази цел е необходимо диаметърът на катетъра да съответства на отвора за пробиване или да бъде доведен до мястото на монтиране на обезопасяващия отвод на катетъра;
· Повтаряне на киста след отстраняване на дренажа, тъй като стените му остават, създавайки тайна.
Дата на добавяне: 2014-12-14; Видян: 408; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА
Перкутанна интервенция на жлъчните пътища
Перкутанна интервенция на жлъчните пътища
(Перкутанна траншепатална холангиостомия, външно-вътрешно билиодуоденално дрениране, операция Rendez - Vous, антеграден жлъчен стент)
Перкутанна траншепатална холангиостомия е мини-инвазивна (слабо въздействие) операция, състояща се в водене на специална тръба (дренаж) в лумена на жлъчния канал. Тази операция е палиативна медицинска процедура, т.е. с негова помощ болестта не е напълно излекувана. Въпреки това, той позволява да се спре такова усложнение като обструктивна жълтеница и холангит, което позволява цялостно изследване и в повечето случаи създава най-благоприятните условия за по-нататъшно лечение.
Показанията за извършване на тази хирургическа интервенция са:
1. Синдром на механична жълтеница, причинен от тумор на органите на хепатобилиарната зона (тумори на панкреаса, дванадесетопръстника, жлъчния канал, жлъчния мехур и др.);
2. Синдром на механична жълтеница, причинена от следоперативна цикатрична констрикция (стриктура) на жлъчния канал.
Трябва да се отбележи, че приоритетните начини за преодоляване на обструктивна жълтеница са ендоскопски (ретроградни) методи за лечение, като ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ERCP), ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPST), ендостериране на жлъчните пътища. Тези операции обаче не винаги са възможни по различни причини. Те включват: предишни операции на стомаха и дванадесетопръстника (стомашна резекция, гастректомия, панкреато-дуоденална резекция и др.), Туморна лезия или деформация на дванадесетопръстника, ретроградна неспособност да се преодолее стеснението на жлъчния канал, анатомични особености на структурата пациента, крайната тежест на пациента. В такива случаи се поставят индикации за перкутанна траншепатална (антеградна) интервенция.
Противопоказания за интервенции на перкутанна жлъчна система:
1. Асцит (наличието на свободна течност в стомаха);
2. Множествено метастатично увреждане на черния дроб;
3. Нарушаване на кръвосъсирването (хипокоагулация);
4. Невъзможност за изпълнение (затлъстяване 4 супени лъжици.);
Метод на изпълнение.
Не се изисква специална предоперативна подготовка за тези операции. Пациентът не трябва да яде или пие за 4-6 часа преди интервенцията. 30–40 минути преди началото на операцията пациентът се подготвя предварително, което включва обезболяващи и успокоителни. Най-често интервенцията се извършва под местна анестезия и не изисква анестезия. Единствената индикация за обща анестезия е поливалентна лекарствена алергия с непоносимост към местните анестетици (Novocain, Lidocaine). Продължителността на процедурата може да варира от 30 минути до 2 часа.
Има няколко вида перкутанни траншепатални операции върху жлъчните пътища:
1. Външно дрениране на жлъчните пътища (перкутанна траншепатална холангиостомия - CCHS);
2. Външно и вътрешно билиоденово дренаж;
3. операции на Rendez-Vous;
4. Перкутанно траншепатално билиодуоденално стентиране.
Перкутанна траншепатална холангиостомия (CCHS).
По друг начин, тази операция се нарича външен жлъчен дренаж, защото основната му цел е да внесе всички жлъчни черва, произведени навън, в специална торбичка за събиране. За да се извърши PCC, е необходим специален набор от инструменти: игла за пробиване, различни жични проводници, удължители и дренажна тръба. Дренажната тръба е изработена от специална, много хлъзгаща (хидрофилна) пластмаса - ултратан. Краят му има ефект на паметта и в свободно състояние се навива под формата на къдрене. Този дренаж се нарича PigTail. Тази извивка е необходима, за да се фиксира дренажът в лумена на жлъчния канал. Преди извършване на операцията се извършва ултразвуково изследване и се избира място за пункция на жлъчния канал (т.нар. "Акустичен прозорец"). При избора на “акустичен прозорец” се взема предвид местоположението на чернодробните съдове, за да се избере правилната траектория на иглата за пункция, без да се увредят тези структури. Иглата трябва да премине през чернодробната тъкан в лумена на жлъчния канал. След това се извършва локална анестезия на кожата, тъканите на предната стена и капсулата на черния дроб. След анестезия се прави кожен разрез от 3-4 мм. Чрез този разрез под постоянен контрол
Използва се ултразвуково сканиране за пробиване на предната стена, чернодробната тъкан и стената на жлъчния канал с игла за пункция. След това, под рентгеновия контрол, жлъчните пътища се контрастират (въвеждане на специален рентгенов контраст в лумена на жлъчния канал), за да се определи степента на нейното разширяване, нивото на обструкция. След това, под радиологичен контрол, в кухината на жлъчния канал се вкарва струнен проводник през иглата за пункция. Този низ има много мек и гъвкав накрайник, който не позволява да се пробие стената на канала. След въвеждането на нишката иглата се отстранява и каналът за пробиване се разширява до необходимия диаметър (съответстващ на диаметъра на дренажът, който ще се монтира). Това се прави с помощта на пластмасови експандери с различна дебелина. Когато диаметърът на канала стане достатъчен, се провежда дрениране по веригата на проводника в лумена на жлъчния канал. След това нишката се отстранява и краят на тръбата се извива независимо в лумена на жлъчния канал. Тръбата се фиксира допълнително към кожата. Към тръбата се прикрепя специална торба, за да се събере отделената жлъчка. Тази операция приключва.
Външно и вътрешно билио-дуоденално дрениране.
Тази операция е в благоприятна посока, различна от CHChS, тъй като неговата основна задача не е пълна, а само частично изхвърляне на жлъчката отвън. В същото време по-голямата част от жлъчката в резултат на тази интервенция трябва да попадне в лумена на дванадесетопръстника (както и в здраво тяло) и да участва в храносмилането. Тази операция обаче е по-сложна и отнема много време от ЧЧС и изисква повече специални инструменти. Първоначалните етапи на интервенция са подобни на тези на ЧЧС. Той също така търси „акустичен прозорец“, пробива жлъчния канал при ултразвукова навигация и контрастира с жлъчното дърво. В бъдеще, като се използват специални проводници и инструменти за обработка, препятствието в жлъчния канал се преодолява и низът се държи под него в дванадесетопръстника. Освен това, подобно на PSCS, каналът на пункция се разширява. Впоследствие по протежението на струнния проводник е монтиран специален външен и вътрешен дренаж. Неговата разлика от дренажът, използван в CCPD, се състои от по-голяма дължина и наличието на по-голям брой отвори, което му позволява да изпълнява ролята на протеза в лумена на жлъчния канал.
Хирургична интервенция Редез - Вос.
Това е техника за извършване на операции върху жлъчните пътища, като се използват перкутанни траншепатални техники и ендоскопски техники, съчетаващи предимствата на ретроградните и антеградните операции. Най-актуалната е използването на технологията Rendez-Vous в случаите, когато прилагането на ретроградна ендоскопска ендобилиарна интервенция е неуспешно поради невъзможността да се преодолее стесняване на жлъчния канал (по време на поникването на тумора, поради анатомичните особености на пациента, като дуоденален дивертикул и др.), Първоначалните етапи на интервенция са подобни на двете операции, описани по-горе. След определяне на "акустичен прозорец" е пункция на жлъчния канал под контрола на ултразвук и контрастиращо билиарно дърво. В бъдеще, като се използват специални проводници и инструменти за обработка, препятствието в жлъчния канал се преодолява и низът се държи под него в дванадесетопръстника. По-нататък, през устата в стомаха и по-нататък в дванадесетопръстника, се поставя гъвкав видео ендоскоп и стентът на жлъчния канал, т.е. протезният ремонт на стеснения участък, се извършва със специална тръбна протеза - стент. След инсталирането на стента, шнурът и ендоскопът се отстраняват. Тази операция приключва. За разлика от двете операции, описани по-горе, тази намеса обикновено не включва оставяне на външна дренажна тръба.
Протезиране на жлъчните пътища
Тази операция на етапи и методи за изпълнение е подобна на външно-вътрешния дву-дуодеален дренаж. Първоначалният етап е пункцията на жлъчния канал през кожата и чернодробната тъкан под контрола на ултразвук. Освен това, след контрастиране на билиарното дърво и оценка на стеснението на жлъчния канал, като се използват специални проводници и инструменти за работа, се извършва стесняване на жлъчния канал и струната се държи под нея в 12-те дуоденума. Впоследствие интрадукталната протеза (стент) се поставя по протежение на струната, която разширява лумена на жлъчния канал и позволява жлъчката свободно да навлезе в дванадесетопръстника. След това се установява временно външно дрениране на жлъчния канал. Тази операция приключва. След 5-7 дни се провежда контролно рентгеново изследване (фистулография), по време на което се впръсква контрастно вещество през дренажа в канала. С помощта на рентгенов апарат се оценява адекватността на протезирането на жлъчните пътища. След това външният дренаж може да бъде отстранен.
Постоперативният период след перкутанните интервенции на жлъчните пътища обикновено протича благоприятно. За 2-3 часа след процедурата се препоръчва строга почивка на легло и забрана за приемане на храна и течности. В бъдеще на пациента се разрешава да става, да се движи и да яде. Наличието на дренаж в жлъчния канал осигурява редица терапевтични и диагностични възможности. В допълнение към общото лечение, дренирането на жлъчния канал се извършва с антисептични разтвори чрез дренаж, което прави възможно лечението на възпалението възможно най-скоро. Ако е необходимо, след операцията може да се извърши рентгенова - фистулография. Диагностичната стойност на това проучване е изключително висока и ви позволява да изградите допълнителна програма за изследване и лечение на пациента без страх за прогресирането на възпалителния процес в жлъчния канал и / или растежа на жълтеница, холангиостомията позволява дълго и адекватно декомпресиране на целия жлъчен тракт.
Алтернативни лечения:
- Хирургия - образуване на байпас фистула между жлъчния канал и тънките черва (билио-храносмилателна анастомоза).
Перкутанна траншепатална холангиография.
1Белоруски институт за напреднали медицински изследвания, 2Минска областна болница.
Признаването на заболявания на жлъчните пътища често среща значителни затруднения. Обичайните методи на рентгеновото изследване (орална холецистография и интравенозна холеграфия) не винаги позволяват да се получи ясна представа за жлъчния мехур и каналите, особено когато функционалният капацитет на черния дроб е намален и има изразена холестаза.
При тези условия от особено значение са методите на рентгенологично изследване на жлъчните пътища, свързани с директното въвеждане на контрастното вещество в тях. Най-обещаващ от тях е транскутанна траншепатална холангиография.
Историята на този метод съществува от няколко десетилетия. Въпреки това, методът не е получил широко практическо приложение за дълго време. Неговият основен недостатък е високата честота на усложнения по време на пункция на черния дроб. Следователно, методът се прилага почти изключително в хирургичните клиники, като правило, непосредствено преди операцията.
Отношението към перкутанна траншепатална холангиография се промени значително напоследък след предложение на японските изследователи да пробият черния дроб с тънък (външен диаметър от 0,7 до 1,0 mm) и свръхтънки игли (външен диаметър по-малък от 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. Това доведе до рязко намаляване на броя на усложненията, повишаване на ефективността на изследването и разширяване на показанията за него.
Пункцията на жлъчните пътища се извършва в помещение за ангиография, оборудвано с модерен ангиографски комплекс Advi TX с висока резолюция.
За пункция оптималната точка е в междуребреното 8–9 пространство по протежение на средната аксиларна линия. Избира се под контрола на рентгеновата телевизия, като се взема предвид големината на черния дроб. След третиране на кожата и инфилтрация с новокаин на коремната стена по време на забавено дишане, иглата се поставя на дълбочина 10-12 cm в посока на XI-XII гръден прешлен. Посоката и ходът на иглата се контролират от телевизионния екран. Положението на иглата по време на инжектирането е хоризонтално. След като поставите края на иглата приблизително на 2 cm вдясно от гръбначния стълб, иглата бавно се отстранява. Използването на спринцовка създава отрицателно налягане. Когато се появи жлъчката, върхът на иглата е в лумена на жлъчния канал. След декомпресия жлъчката се пълни с водоразтворим контрастен агент (40-60 ml). Рентгенографията винаги се комбинира с производството на рентгенови снимки. Полученото изображение позволява диференциална диагностика на обструктивна жълтеница и интрахепатален холестаза, естеството, местоположението и степента на лезиите при обструктивна жълтеница, както и причината за синдрома на постхолецистектомията.
В случай, че контрастното вещество не попадне в каналите, пункцията се повтаря до 5-6 пъти, като се променя посоката на убождане на иглата леко.
Противопоказания за перкутанна траншепатална холангиография:
- Изключително тежко състояние на пациента.
- Некоригирана хепаторенална недостатъчност.
- Хемангиоматоза на десния лоб на черния дроб.
- Вмъкването на червата между черния дроб и стената на коремната кухина.
- Нарушения на кръвосъсирването (протромбинов индекс под 40% и тромбоцитопения: под 50 хиляди тромбоцити в μL.
Перкутанен траншепатален дренаж на жлъчната система.
Хирургичните интервенции в условия на обструктивна жълтеница са придружени от висока смъртност (31-34%). Резултатите от хирургичното лечение са значително подобрени, ако преди операцията се извърши ендоскопска декомпресия. Въпреки това, поради различни причини, тя често не се изпълнява.
Транскутанното траншепатално дрениране на жлъчната система, проведено за първи път през 1962 г., откри големи възможности. Впоследствие методът се подобри значително. В националната литература има само няколко съобщения за перкутанен дренаж на жлъчните пътища.
Показания за перкутанен дренаж са:
- Нормализиране на състоянието на пациентите преди палиативна или радикална операция.
- Като алтернатива на палиативната хирургия за неработоспособност на органни неоплазми
хепатопанкреатодуоденальна зона. - Като независима намеса, водеща до възстановяване на пациентите.
Първият етап на перкутанното дрениране е холангиография. При наличието на признаци на обструктивна жълтеница произвеждат целева пункция на жлъчния канал с игла с голям диаметър. Според неговия лумен, проводникът на Seldinger се въвежда в канала. По водача е монтиран дренажен катетър. Има два метода: външна и външна холангиостомия. За външен дренаж се поставя катетър над мястото на обструкцията. Тя позволява да се намали билиарната хипертония, да се намали билирубинемията. Състоянието на пациентите се подобрява, сърбежът на кожата, болките в хипохондрия изчезват. Загубата на жлъчката е отрицателна, достигаща до 1,5 литра на ден и води до промени във водния и електролитния баланс.
Тези недостатъци нямат външно-вътрешно дрениране, когато катетърът преминава през обструкция в дванадесетопръстника. Външното дрениране на каналите е необходимо за нормализиране на състоянието на пациентите преди палиативна или радикална операция. Случаят, отразен на фиг. 4 е алтернатива на палиативната хирургия при неоперабилността на туморите на хепатопанкреатодуоденаталната зона.
По този начин, благодарение на подобрението на техническото оборудване и методи, перкутанната холангиография навлезе в нов етап на развитие. Използването на ултратънки игли драстично намалява честотата на усложненията и значително повишава ефективността на метода. Диагностичната стойност на този метод, според много автори, се оказала дори по-висока от компютърната томография и особено от ултразвука.
Възможността за едновременна катетеризация на жлъчните пътища разшири обхвата на процедурата и направи възможно комбинирането на диагностиката с терапевтичните мерки.
Изучаването на английски език се приема през по-голямата част от времето от бъдещи специалисти, които специализират в създаването на усъвършенстване и допълнително транспортиране на електронни системи, както и софтуер. Онлайн видео на английски език заема водещо място, тъй като е един от най-популярните и прости източници за изучаване на самия език.
Клиника по онкология в Москва
+7 (925) 191-50-55
Перкутанно пречистване на жлъчните пътища
Лечение на рак в европейската клиника
Европейската клиника по хирургия и онкология предоставя помощ на онкологични пациенти в различни стадии на развитие на рак при наличие на животозастрашаващи състояния. Не е тайна, че при първоначалната диагноза в значителен брой случаи се открива тумор на етап III-IV, когато възможностите за хирургично лечение са ограничени. Ако пациентът е в напреднала възраст, то, като правило, в продължение на много години той е успял да натрупа соматична патология, която може да бъде противопоказание за хирургическа интервенция. В този случай често се прибягва до палиативни методи, които значително улесняват състоянието на пациентите и удължават живота им. Хирурзите от европейската клиника, благодарение на дългогодишния си и успешен опит, са в състояние да изберат оптималната стратегия за медицинска помощ за най-трудната ситуация.
Туморът в хепато-панкреато-дуоденалната система е един от най-сложните и трудни за работа, предвид големия брой животозастрашаващи състояния, които може да провокира. Въпреки това, такива пациенти могат да получат лечение на ниво високи стандарти на западната медицина, благодарение на уменията на специалисти и добро техническо оборудване на Европейската хирургична и онкологична клиника.
Механична жълтеница при рак
Системата на жлъчните пътища е разклонено дърво, "клоните" на които събират жлъчката от дясната и лявата чернодробна част, както и от жлъчния мехур. Стълбът на това дърво е представен от обикновения жлъчен канал, който заедно с отделителния канал на панкреаса се отваря в папилата на бастуни, която се намира в стената на дванадесетопръстника.
Блокирането в която и да е от каналите на жлъчната система води до развитие на симптоми на обструктивна жълтеница, която се проявява в пожълтяване на кожата, склера на очите, обезцветени изпражнения, тъмна урина, болки в десния хипохондрия, признаци на интоксикация. Ако не се направи нищо, чернодробните клетки умират, развиват се чернодробна недостатъчност, кома и смърт.
Много са причините за развитието на обструктивна жълтеница. Често това е следствие от холелитиаза, при която се образуват конкременти в жлъчния мехур и когато се опитват да излязат, те запушват кистичния или общ чернодробен канал. В същото време преминаването на жлъчката е нарушено и неговите компоненти се абсорбират в кръвта, предизвиквайки токсичен ефект. Тази ситуация може да доведе до отстраняване на жлъчния мехур или поставяне на стент в един от големите жлъчни пътища.
По-сложна картина се развива в тумора на храносмилателния тракт. В този случай може да се развие механична жълтеница с метастази в хепато-дуоденалната лигаментна система, интра- и екстрахепатални дуктални тумори, рак на черния дроб, панкреас, жлъчен мехур, жлъчен канал и т.н. Ако има "висока обструкция" в системата на чернодробните жлъчни пътища, Не е възможно да се инсталира ендоскопски стент по технически причини, тъй като чернодробните канали са много тесни и трудно достъпни от чревната страна. Тази ситуация обаче изисква спешни мерки, тъй като холангитът почти винаги се развива и започва смъртта на хепатоцитите. В тези случаи, основният метод за премахване на хипертонията в жлъчните пътища са различни варианти за перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища.
Декомпресия в системата на чернодробните канали
Перкутанна трансхепатална дренаж на жлъчните пътища (CTF) ви позволява да премахнете повишеното налягане в жлъчните пътища, да извадите излишната жлъчка и да приложите антимикробно лечение в случай на холангит. Съществуват четири вида на тази техника: външно дрениране на жлъчните пътища, външно вътрешно дрениране, методът Rendez-Vous и перкутанно траншепатално билиодуоденално стентиране.
Външното дрениране на жлъчния канал ви позволява да премахнете излишната жлъчка през дренажа, който се изхвърля навън. В същото време, жлъчката не влиза в червата, което нарушава хомеостазата и нормалния храносмилателен процес. Тази манипулация обикновено се извършва под местна анестезия и ултразвуково ръководство. Специална игла в асептични условия прави пробиване на кожата (предварително изрязана) и предната стена на нивото на проекцията на черния дроб. В същото време търси т. Нар. "Акустичен прозорец", където броят на големите кръвоносни съдове е малък и през дебелината на чернодробната тъкан в посоката на обтурацията на водната игла. През иглата се инжектира рентгеноконтрастно вещество, за да се види къде се намира свиването.
Каналът е обогатен и разширен. След това през иглата се вкарва игла, през която на свой ред се вкарва дренажна тръба в жлъчния канал. Стенната тръба съдържа много дупки в случай, че луменът на тръбата също е блокиран. Нишката се отстранява и тръбата се усуква в жлъчния канал. Отвън се фиксира към кожата и се прикрепва специална чанта за събиране на жлъчката.
Вторият метод е по-успешен в смисъл, че жлъчката в по-голямата си част се връща в дуоденалния лумен. Разликата между външния вътрешен дренаж се състои във факта, че струната, а оттам и проводникът преодолява мястото на стесняване и преминава в дванадесетопръстника. По този начин дренажната тръба с единия край се свързва с външната среда, а другата преминава в червата, което прави храносмилателния процес по-ефективен и предотвратява големи загуби на жлъчката.
Методът Rendez-Vous се различава от предишния метод по това, че в допълнение към премахването на струната в дванадесетопръстника, ендоскопското стентиране на жлъчния канал се извършва с помощта на този низ (проводник). Жлъчката се освобождава свободно в чревния лумен, а излишъкът й излиза навън.
Последният метод е много подобен на метода на Rendez-Vous, но в този случай външният дренаж се оставя за кратко време само за да се гарантира, че потокът от жлъчката се е възстановил и няма холангит.
Външното дрениране е много полезно не само от гледна точка на декомпресия, но и от възможността за рентгенова диагностика чрез въвеждане на рентгеноконтрастна течност в дренажната тръба и визуализация на системата на жлъчните пътища. Също така, антибиотиците могат да се прилагат чрез дренажна тръба и холангитът може да бъде ефективно лекуван. Дренажът на жлъчните пътища обикновено се извършва на етапа на подготовка за основната операция, по време на която туморът се отстранява. Друг вариант е да се предоставят палиативни грижи на пациенти, които нямат перспективи за лечение на рак, но можете да забавите процеса и да облекчите тежките симптоми, като по този начин удължите живота на пациента.
Перкутанното дрениране е рутинна операция, извършвана от хирурзи от Европейската клиника по хирургия и онкология. Постоянната практика на лечение на пациенти с рак и богатите технически възможности на институцията дават възможност за облекчаване на страданията на всеки, дори и на най-трудния пациент. Клиниката съществува от 2011 г. и през цялото това време, благодарение на своя професионализъм и чувствително, внимателно отношение към хората, екипът му създаде за Европейската клиника репутация на организация, работеща в традициите на западните медицински стандарти.
+7 (925) 191-50-55
Москва, Духовска переулок, 22б
Ние лекуваме черния дроб
Лечение, симптоми, лекарства
Перкутанен траншепатален дренаж
Перкутанна траншепатална холангиография.
Чиж Г. В. 1, Карпович Д. И. 2
1 Беларуски институт за следдипломно медицинско образование, 2 Минска регионална болница.
Признаването на заболявания на жлъчните пътища често среща значителни затруднения. Обичайните методи на рентгеновото изследване (орална холецистография и интравенозна холеграфия) не винаги позволяват да се получи ясна представа за жлъчния мехур и каналите, особено когато функционалният капацитет на черния дроб е намален и има изразена холестаза.
При тези условия от особено значение са методите на рентгенологично изследване на жлъчните пътища, свързани с директното въвеждане на контрастното вещество в тях. Най-обещаващ от тях е транскутанна траншепатална холангиография.
Историята на този метод съществува от няколко десетилетия. Въпреки това, методът не е получил широко практическо приложение за дълго време. Неговият основен недостатък е високата честота на усложнения по време на пункция на черния дроб. Следователно, методът се прилага почти изключително в хирургичните клиники, като правило, непосредствено преди операцията.
Отношението към перкутанна траншепатална холангиография се промени значително напоследък след предложение на японските изследователи да пробият черния дроб с тънък (външен диаметър от 0,7 до 1,0 mm) и свръхтънки игли (външен диаметър по-малък от 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. Това доведе до рязко намаляване на броя на усложненията, повишаване на ефективността на изследването и разширяване на показанията за него.
Пункцията на жлъчните пътища се извършва в помещение за ангиография, оборудвано с модерен ангиографски комплекс Advi TX с висока резолюция.
За пункция оптималната точка е в междуребреното 8–9 пространство по протежение на средната аксиларна линия. Избира се под контрола на рентгеновата телевизия, като се взема предвид големината на черния дроб. След третиране на кожата и инфилтрация с новокаин на коремната стена по време на забавено дишане, иглата се поставя на дълбочина 10-12 cm в посока на XI-XII гръден прешлен. Посоката и ходът на иглата се контролират от телевизионния екран. Положението на иглата по време на инжектирането е хоризонтално. След като поставите края на иглата приблизително на 2 cm вдясно от гръбначния стълб, иглата бавно се отстранява. Използването на спринцовка създава отрицателно налягане. Когато се появи жлъчката, върхът на иглата е в лумена на жлъчния канал. След декомпресия жлъчката се пълни с водоразтворим контрастен агент (40-60 ml). Рентгенографията винаги се комбинира с производството на рентгенови снимки. Полученото изображение позволява диференциална диагностика на обструктивна жълтеница (фиг. 1) и интрахепатален холестаза, разкрива природата, местоположението и степента на лезията при обструктивна жълтеница (фиг. 2) и също така изследва причината за постхолецистектомичния синдром.
В случай, че контрастното вещество не попадне в каналите, пункцията се повтаря до 5-6 пъти, като се променя посоката на убождане на иглата леко.
Противопоказания за перкутанна траншепатална холангиография:
1. Изключително тежко състояние на пациента.
2. Некоригирана хепаторенална недостатъчност.
3. Хемангиоматоза на десния дял на черния дроб.
4. Вмъкване на червата между черния дроб и стената на коремната кухина.
5. Нарушения на кръвосъсирването (протромбинов индекс под 40% и тромбоцитопения: под 50 хиляди тромбоцити в μL.
Перкутанен траншепатален дренаж на жлъчната система.
Хирургичните интервенции в условия на обструктивна жълтеница са придружени от висока смъртност (31-34%). Резултатите от хирургичното лечение са значително подобрени, ако преди операцията се извърши ендоскопска декомпресия. Въпреки това, поради различни причини, тя често не се изпълнява.
Транскутанното траншепатално дрениране на жлъчната система, проведено за първи път през 1962 г., откри големи възможности. Впоследствие методът се подобри значително. В националната литература има само няколко съобщения за перкутанен дренаж на жлъчните пътища.
Показания за перкутанен дренаж са:
1. Нормализиране на състоянието на пациентите преди палиативна или радикална операция.
2. Като алтернатива на палиативната хирургия за неработоспособност на органни неоплазми
хепатопанкреатодуоденальна зона.
3. Като независима намеса, водеща до възстановяване на пациентите.
Първият етап на перкутанното дрениране е холангиография. При наличието на признаци на обструктивна жълтеница произвеждат целева пункция на жлъчния канал с игла с голям диаметър. Според неговия лумен, проводникът на Seldinger се въвежда в канала. По водача е монтиран дренажен катетър. Има два метода: външна и външна холангиостомия. За външен дренаж се поставя катетър над мястото на обструкцията. Тя позволява да се намали билиарната хипертония, да се намали билирубинемията. Състоянието на пациентите се подобрява, сърбежът на кожата, болките в хипохондрия изчезват. Загубата на жлъчката е отрицателна, достигаща до 1,5 литра на ден и води до промени във водния и електролитния баланс.
Тези недостатъци нямат външно-вътрешно дрениране, когато катетърът преминава през обструкция в дванадесетопръстника. Външен дренаж на канали (фиг. 1, 3) е необходим за нормализиране на състоянието на пациентите преди палиативна или радикална операция. Случаят, отразен на фиг. 4 е алтернатива на палиативната хирургия при неоперабилността на туморите на хепатопанкреатодуоденаталната зона.
Перкутанна траншепатална холангиостомия (CCP)
Процедурата се извършва с цел външно отстраняване на жлъчката в първия етап на лечение на пациенти с обструктивна жълтеница. В следващите етапи на лечение пациентите преминават реканализация и ендопротезиране на жлъчните пътища или хирургично лечение. Приложени инструменти, методи и специална организация ни позволяват да извършим перкутанна холангиостомия за пациенти, живеещи на разстояние 400-500 км от Тула.
свидетелство
- Механична жълтеница на туморна генеза, независимо от продължителността и интензивността на жълтеницата
- Холедохолитиаза, която не се елиминира с EPST, с дълги срокове и интензивност на жълтеницата
- Доброкачествени стриктури за дълга жълтеница.
- Ятрогенно увреждане на жлъчните пътища (включително без дилатация на жлъчните пътища)
Противопоказания.
- Изключително трудната ситуация на пациента
- Липса на сигурен достъп
- Интервенцията се извършва на празен стомах.
- Необходими тестове: пълна кръвна картина, урина, коагулограма, време на кръвосъсирване и кървене, билирубин, AST, ALT, алкална фосфатаза, креатинин, урея, тестове за HIV, сифилис, хепатит.
- Пълно отзвучаване на обструктивна жълтеница.
- Намалена интензивност на обструктивна жълтеница
- Повишена продължителност на живота
- дислокация на холангиостомичния дренаж.
- изтичане на кръв, жлъчка в коремната кухина
- алергични реакции към контрастни агенти
Необходимо обучение на пациента
техникатаЗа перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища прилагаме техниката и устройството, разработени от PDD. Прилагането на предложената техника осигурява висока точност и безопасност на процедурата.
След провеждане на процедурата в продължение на 1,5-2 часа, наблюдаваме пациента, след това го изпращаме в хирургичната или онкологична болница на мястото на пребиваване с цел провеждане на детоксикационна терапия, както и профилактика и лечение на постоперативна чернодробна недостатъчност, настъпваща в различна степен на тежест при всички пациенти след декомпресия на жлъчните пътища, Повторно посещение след 7-8 дни за реканализация на жлъчните пътища.
Основни резултати
Възможните усложнения са изключително редки:Перкутанно пречистване на жлъчните пътища
В момента се използват три вида перкутанен траншепатален дренаж на жлъчните пътища: външен, външен и ендопротезен.
Външната перкутанна траншепатална дрениране на жлъчните пътища е широко използвана през 60-те години на 20-ти век за елиминиране на билиарната хипертония и холангит в навечерието на радикални операции, а също и като палиативен метод за лечение на неоперабилни пациенти. Въпреки това, когато се използва тази техника, се наблюдават големи загуби на жлъчка, което води до изразени хомеостатични нарушения.
Въз основа на това външното дрениране е най-малко предпочитано и се извършва неволно, ако е невъзможно да се проведе дренажен катетър, отдалечен от туморната стриктура (Фиг. 3, 4).
В някои случаи, при тумори на порталния участък на черния дроб или интрахепатална обструкция, е невъзможно да се осигури адекватно оттичане на двата лопата на черния дроб с един дренажен катетър, което изисква отделно оттичане на десния и левия чернодробен канал (фиг. 5).
В случай на перкутанно външно оттичане на жлъчните пътища е показана реинфузия на жлъчката в стомашно-чревния тракт.
Фиг. 2. Рак Vater нипел. Етапи на ендопротезиране на саморазширяваща се протеза.
А - сондата се поставя в устата на зърното на Ватер, б - се монтира ендопротеза, в - протезата се сплесква.
Като се имат предвид недостатъците на описания метод, W. Molnar и A. E. Stockum през 1974 г. прилагат външно-вътрешен трансхепатичен дренаж на жлъчните пътища, който включва провеждане на катетър с множество странични отвори през зоната на туморна стриктура в дванадесетопръстника (Фиг. 6, 7, 8). По-нататъшното натрупване на опит показва по-голяма ефективност на този метод при палиативно лечение на обструктивна жълтеница от злокачествен произход.
При редица пациенти се използва етапна техника за поставяне на напрегнато вътрешно дрениране, което включва извършване на първия етап на външно дрениране на жлъчните пътища в продължение на 5-10 дни. През този период, в резултат на декомпресия на жлъчната система, редица пациенти се елиминират от оток на обструкцията, което създава предпоставки за успешен дуоденален катетър, провеждан от втория етап.
Перкутанна трансхепатална дрениране на жлъчните пътища като инвазивна процедура може да бъде съпътствана от редица сериозни усложнения, като например интраабдоминално кървене и течове на жлъчката, хемобилия и т.н. състоянието на пациента.
Перкутанна артропластика на жлъчния канал
Методът на перкутанна ендопротезия на жлъчните пътища е предложен от F. Burcharth през 1978 г. и предлага имплантиране на сегмент от пластмасова тръба в стенозната зона.
По-нататъшното практическо приложение на метода показа, че значимите недостатъци на твърдите пластмасови протези са инвазивността на проводимостта им през чернодробната тъкан, запушването на лумена в рамките на 3-8 месеца след инсталацията и висока вероятност за миграция. Следователно, саморазширяващите се мрежести структури вече са намерили широко приложение. Най-често се използва Wallstent и Gianturko стент или Ztentnt (фиг. 9, 10).
Такива ендопротези създават лумен в зоната на имплантацията, достигайки 10–12 mm, което намалява честотата на препятствията, свързани с инкрустацията на жлъчните соли. Основната причина за късни нарушения на проходимостта на металните ендопротези е покълването на стента през клетките, което се наблюдава в 2.4–7% от случаите, и туморното нарастване на металната рамка през ръбовете, което може да бъде причина за обтурация в 16% от случаите.
Всички варианти на дрениране на жлъчните пътища, както изцяло, така и на отделни етапи, могат да се извършват под контрола на ултразвук и КТ.
Фиг. 3. Перкутанна траншепатална холангиограма.
Механична жълтеница: причини и лечение
Механичната жълтеница е комплекс от симптоми, който се появява, когато изтичането на жлъчката се нарушава по жлъчните пътища поради блокиране или компресия. Основните симптоми са жълто оцветяване на кожата, склера и видими лигавици, обезцветяване на изпражненията и потъмняване на урината, което е свързано с повишаване нивото на билирубина в кръвта.
Обикновено, билирубинът трябва да се екскретира с жлъчката в лумена на дванадесетопръстника, но ако има пречка за изтичането на жлъчката, тя влиза в кръвния поток и има токсичен ефект върху цялото тяло.
Причини за възникване на обструктивна жълтеница
В онкологичната практика причината за обструктивна жълтеница е най-често компресия на жлъчните пътища чрез първични или метастатични тумори на черния дроб, тумори на панкреаса и ретроперитонеално пространство.
Билирубинът е нормален, като правило не надвишава 21 µmol / l. При обструктивна жълтеница концентрацията му в кръвта започва да нараства постоянно и може да надвиши нормата с 10-30 пъти. Такова високо ниво на билирубин има изразен токсичен ефект върху всички органи и системи на организма, предимно на черния дроб и бъбреците, централната нервна система, кръвотворните органи. Освен това при наличие на механична жълтеница не е възможно нито хирургично, нито химиотерапевтично лечение на основното заболяване. По-нататъшният растеж на билирубина води до смърт на пациента.
Въпреки че инфузионната терапия може донякъде да разрежда концентрацията на билирубина в кръвта за кратко време, единственият начин да се намали това е възстановяването на потока от жлъчката от черния дроб.
В момента най-ефективната тактика за борба с обструктивна жълтеница, причинена от компресия на жлъчните пътища от тумори, са дренажни интервенции на жлъчните пътища. Като правило те се извършват под контрола на рентгенова телевизия и ултразвук.
На първия етап местните жлъчни пътища се пробиват под местна анестезия с помощта на тънка дълга игла през междуребреното пространство отдясно или в епигастриума. През иглата се инжектира контрастно вещество, което ви позволява да видите на рентгеновите снимки пълненето на жлъчните пътища, както и да определите локализацията на блокираната част на жлъчните пътища. Освен това, с помощта на специален инструмент, инсталацията се прави в жлъчните пътища на специален тънък (2,5 мм) тубул - дренаж. След инсталирането на дренажа жлъчката веднага започва да тече и се натрупва в специален резервоар-торба. Всяка избрана жлъчка на ден трябва да се приема по време на хранене. Това трябва да се направи, за да се избегне развитието на тежко състояние - Acholia. При продължително лечение на болестта на Ахол се наблюдава персистиращ запек, както и недостатъчно храносмилане. Последното води до изтощение и изтощение, анемия, която от своя страна влияе неблагоприятно върху лечението на основното заболяване.
Ахолията е придружена от сложно разстройство на протеинови, въглехидратни, мастни и солеви обмени. Това води до сериозни дистрофични модификации на тъканите, както и до органи, до забавяне на кръвосъсирването и дори до появата на протеинова течност (излив) в гръдната, перикардната и коремната кухини.
Въпреки че дренажа позволява да се справи със самия симптом, той временно намалява качеството на живот на пациента - дренажът раздразнява коремната стена, изисква постоянна грижа, съществува риск от преместване или дори случайно отстраняване, развитие на инфекциозни усложнения на мястото на стоене, необходимост от получаване на избрана жлъчка.
За да се елиминират тези отводнителни недостатъци, дренажните интервенции трябва да бъдат завършени чрез стентиране на жлъчните пътища. Стентирането на жлъчните пътища се състои в инсталиране на специален метален (титанов никелиден) скелет в зоната на оклузия (компресия) на жлъчния канал, който разширява и поддържа лумена на жлъчния канал в подходящо състояние за нормален жлъчен отток. В този случай дренажната тръба скоро може да бъде напълно отстранена, изтичането на жлъчката ще се извърши по естествен начин, което елиминира необходимостта от получаване на жлъчка, като по този начин се подобрява качеството на живот на пациента.
операция
Основният резултат от дренирането и стентирането на жлъчните пътища е да се намали нивото на билирубина, което не само спестява пациента от неизбежна смърт от хипербилирубинемия, но и създава предпоставки за възстановяване на активното лечение на основното заболяване - хирургична, хемоемболизация или системна химиотерапия.
В Окръжен медицински център „Волга” на базата на Клинична болница № 1, при условия на рентгенохирургично отделение, се извършва оперативна ниско-въздействаща обструктивна жълтеница - отводняване на жлъчните пътища, последвано от стентиране.
