Стомашно-чревно кървене. Причини, симптоми и признаци (повръщане, изпражнения с кръв), диагноза, първа помощ за кървене.

Сайтът предоставя основна информация. Подходяща диагностика и лечение на заболяването са възможни под надзора на съвестния лекар.

Стомашно-чревното кървене е усложнение от различни заболявания, чиято обща характеристика е кървене в кухината на храносмилателния тракт с последващо недостиг на кръвния обем. Кървенето от стомашно-чревния тракт (GIT) е огромен симптом, който изисква спешна диагноза и терапевтични мерки.

• Мъжете на възраст 45-60 години най-често страдат от този вид кървене.
• 9% от пациентите, приети в спешни случаи в хирургичното отделение, са пациенти с гастроинтестинално кървене.
• В САЩ повече от 300 хиляди пациенти с подобно кървене идват ежегодно в лечебните заведения.
• В Европа средно по 100 души на 100 хиляди от населението се обръщат към лекар за стомашно-чревно кървене.
• Има около 200 възможни причини за стомашно-чревно кървене. Въпреки това, повече от половината от всички кръвоизливи са причинени от пептична язва.

Източници на кървене:

• Стомахът над 50% от всички кръвоизливи от стомашно-чревния тракт
• Дуоден до 30% кървене
• Двоеточие и ректум около 10%
• Хранопровод до 5%
• Тънкото черво до 1%

Основните механизми на кървене

• Нарушаване целостта на съда в стената на храносмилателния канал;
• Проникването на кръв през стената на кръвоносните съдове с увеличаване на тяхната пропускливост;
• Нарушаване на кръвосъсирването.

Видове стомашно-чревно кървене

1. Остра и хронична

• Острото кървене може да бъде обилно (обемно) и малко. Остри профузни симптоми бързо се проявяват характерни симптоми и причиняват сериозно състояние за няколко часа или десетки минути. Малко кървене, постепенно се проявява със симптоми на повишена желязодефицитна анемия.
• Хроничното кървене е по-вероятно да прояви симптоми на анемия, която има повтарящ се характер и се удължава за значително време.

1. Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и кървене от долната част

• Кървене от горната част (хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника)
• Кървене от долната част (малка, голяма, ректума).

Границата между горните и долните участъци е сухожилие Treitz (лигаментът, който поддържа дуоденума).

Причини за кървене (най-често)

I. Заболявания на храносмилателния тракт: t

А. Улцерозни лезии на храносмилателния тракт (55-87%)
1. Заболявания на хранопровода:

• Хроничен езофагит

• Гастроезофагеална рефлуксна болест

2. Пептична язва на стомаха и / или дванадесетопръстника
3. Остри язви на храносмилателния тракт:

• Лекарство (след продължително лечение: глюкокортикоидни хормони, салицилати, нестероидни противовъзпалителни средства, резерпин и др.)
• Стресови (причинени от различни тежки наранявания като: механична травма, огнев шок, инфаркт на миокарда, сепсис и др. Или емоционално пренапрежение, след травматично увреждане на мозъка, неврохирургия и др.).
• Ендокринна система (синдром на Zollinger-Ellison, намалена функция на паращитовидната жлеза)
• На фона на заболявания на вътрешните органи (черен дроб, панкреас)

4. Язви на стомашно-чревните съединения след предишни операции
5. Ерозивен хеморагичен гастрит
6. Лезии на дебелото черво:

• Улцерозен колит
• Болест на Крон

Б. Не-язвени поражения на стомашно-чревния тракт (15-44%):
1. Разширени вени на хранопровода и стомаха (обикновено на фона на цироза на черния дроб и повишено налягане в порталната система).
2. Тумори на храносмилателния тракт: t

• Доброкачествени (липоми, полипи, лейомиоми, невроми и др.);
• Злокачествени (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром на Mallory-Weiss
4. Дивертикула на стомашно-чревния тракт
5. Фиктури на ректума
6. Хемороиди

II. Заболявания на различни органи и системи

1. Нарушения на кръвта:
   • хемофилия
   • Идеопатична тромбоцитопенична пурпура
   • Болестта Von Willebrand и др.
2. Съдови заболявания:

• Болест на Rondeu-Osler
• Schönlein - болест на генуха
• Нодуларен периартерит

1. Сърдечно-съдови заболявания:

• Сърдечно заболяване с развитие на сърдечна недостатъчност
• хипертонична болест
• Обща атеросклероза

1. Жлъчнокаменна болест, наранявания, тумори на черния дроб, жлъчен мехур.

Симптоми и диагностика на кървене

Чести симптоми:

• Необоснована слабост, неразположение
• виене на свят
• Припадъкът е възможен
• Промяна на съзнанието (объркване, летаргия, възбуда и др.)
• Студена пот
• Необоснована жажда
• Блед на кожата и лигавиците
• Сини устни, пръсти
• Бърз, слаб пулс
• По-ниско кръвно налягане

Всички гореспоменати симптоми зависят от скоростта и обема на загубата на кръв. При бавна, неинтензивна загуба на кръв през деня, симптомите могат да бъдат много оскъдни - лека бледност. Леко повишаване на сърдечната честота на фона на нормалното кръвно налягане. Това явление се обяснява с факта, че тялото има време да компенсира загубата на кръв поради активирането на специфични механизми.

В допълнение, липсата на общи симптоми на загуба на кръв не изключва възможността за стомашно-чревно кървене.

Външни прояви на стомашно-чревно кървене, основните симптоми:

1. Еметични маси с примес на модифицирана или непроменена кръв, "утайка от кафе". Цветът на утайката от кафе е резултат от реакцията на кръвта със стомашния сок. Повръщане "кафе основа" показва средната интензивност на кървене, но в същото време в стомаха се натрупват най-малко 150 мл кръв. Ако повръщането съдържа непроменена кръв, това може да означава обилно кървене в стомаха или кървене от хранопровода. Ако повръщане с кръв се повтаря след 1-2 часа, се смята, че кървенето все още продължава. И ако се повтори след 4-5 часа или повече, това означава повече за повторно кървене.

1. Промяната в цвета на изпражненията, от кафява плътна консистенция до черна, кафява течноподобна, така наречената - мелена. Въпреки това, ако през деня до 100 мл кръв постъпва в стомашно-чревния тракт, няма видими фекални промени по окото. За да направите това, използвайте специфична лабораторна диагноза (тест Gregderssen за окултна кръв). Той е положителен, ако загубата на кръв надвишава 15ml / ден.

Характеристики на симптомите на кървене в зависимост от заболяването:

1. Пептична язва и 12 дуоденална язва е най-честата причина за стомашно-чревно кървене. Това се дължи най-вече на факта, че тези заболявания са най-чести сред населението (до 5% сред възрастните).
Симптомите на заболяването, вижте язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника.

Характеристики на кървене:

• Кървенето се характеризира главно с наличието на “повръщане на утайка от кафе” (по-характерно за лезии на дванадесетопръстника) или повръщане в комбинация с непроменена кръв (по-специфично за лезии на стомаха).
• В момента на кървенето се характеризира с намаляване на интензивността или с изчезването на язвена болка (симптом на Бергман).
• При неинтензивно кървене са характерни тъмни или черни изпражнения (мелена). При интензивно кървене се увеличава двигателната активност на червата, изпражненията стават течни, катранени.

Подобни прояви на кървене се проявяват и при други заболявания на стомашно-чревния тракт (ерозивен хеморагичен гастрит, синдром на Золингер-Елисън: тумор от клетките на островчетата на панкреаса, който в излишък произвежда специфичен хормон (гастрин), който увеличава киселинността на стомаха и води до образуването на трудни лечебни язви).

2. Честа причина за кървене е рак на стомаха (10-15%). Често кървенето става първият признак на заболяване. Тъй като появата на рак на стомаха е доста оскъдна (безпричинна слабост, промяна в апетита, умора, промяна в вкусовите предпочитания, безпричинно изтощение, продължителна тъпа болка в стомаха, гадене и др.).
Характеристики на кървене:

• Кървенето е по-често неинтензивно, незначително, дълготрайно, повтарящо се;
• Може да се прояви повръщане с примес от "кафеената основа";
• Най-често кървенето се проявява чрез промяна в цвета на изпражненията (цвят тъмен до катран).

3. Синдром на Mallory Weiss - сълзи на лигавицата и субмукозния слой на стомаха. Надлъжните сълзи се намират в горната част на стомаха (сърдечната) и в долната трета на хранопровода. Най-често този синдром се появява при хора, които злоупотребяват с алкохол, след преяждане, след вдигане на тежести, както и със силна кашлица или хълцане.

Характеристики на кървене:

• Обилно повръщане с примес на червена непроменена кръв.

4. Кървене от разширени вени на хранопровода
(5-7% от пациентите). Най-често това се случва на фона на цироза на черния дроб, която е придружена от така наречената портална хипертония. Това е увеличаване на налягането във вените на порталната система (портална вена, чернодробни вени, лява стомашна вена, вена на слезката и т.н.). Всички тези съдове по някакъв начин са свързани с притока на кръв в черния дроб и ако има запушване или стагнация, това веднага се отразява в увеличаване на налягането в тези съдове. Повишеното налягане в съдовете се предава към вените на хранопровода, от което се получава кървене. Основните признаци на повишено налягане в порталната система: разширени вени на хранопровода, увеличена далака, натрупване на течност в коремната кухина (асцит).

Характеристики на кървене:

• Кървенето се развива остро, обикновено след пренапрежение, нарушаване на хранителния режим и др.;
• Общото здравословно състояние (неразположение, слабост, замаяност и др.) Е нарушено за кратко време;
• На фона на лошото здраве, повръщането настъпва с малко модифицирана тъмна кръв, след което се появяват катрановидни изпражнения (melena).
• Кървенето обикновено е интензивно и е придружено от общи прояви на загуба на кръв (тежка слабост, бледност на кожата, слаб бърз пулс, понижение на кръвното налягане и загуба на съзнание).

5. Хемороиди и ректална пукнатина. На първо място в честотата на кървене от по-ниските ГИ са заболявания като хемороиди и ректални пукнатини.
Характеристики на кървене с хемороиди:

• Изолирането на червената кръв (капково или стримерно) по време на акта на дефекация или непосредствено след него, понякога се появява след физическо натоварване.
• Кръвта не се смесва с изпражненията. Кръвта покрива изпражненията.
• Същото кървене е придружено от анален сърбеж, усещане за парене, болка при присъединяване на възпаление.
• С разширени вени на ректума на фона на повишено налягане в порталната система се характеризира с обилна секреция на тъмна кръв.

Характеристики на кървене с анална фисура:

• Кървенето не е оскъдно, наподобяващо хемороидален характер (не се смесва с изпражнения, „лежи на повърхността“);
• Кървене придружено от силна болка в ануса по време на акт на дефекация и след него, както и спазъм на аналния сфинктер.

6. Ракът на ректума и дебелото черво е втората най-честа причина за кървене от долния GI тракт.
Характеристики на кървене:

• Кървенето обикновено не е интензивно, продължително, което води до развитие на хронична анемия.
• Често при рак на левия дебел се появяват слуз и тъмна кръв, смесени с изпражненията.
• Често хроничното кървене става първият признак на рак на дебелото черво.

7. Улцерозен колит.
Характеристики на кървене:

• Основният симптом на заболяването са воднисти изпражнения, смесени с кръв, слуз и гной, в комбинация с фалшиви пориви за дефекация.
• Хеморагиите не са интензивни, имат продължителен повторен курс. Причинява хронична анемия.

8. Болест на Крон
Характеристики на кървене:

• За формата на дебелото черво е характерно наличието на смес от кръв и слюнка на путката в изпражненията.
• Кървенето рядко е интензивно, често води само до хронична анемия.
• Въпреки това рискът от тежко кървене остава много висок.

При диагностицирането на кървене вземете под внимание и следните факти:

• Често външните признаци на кървене са много показателни и директно показват наличието на кървене. Необходимо е обаче да се вземе предвид фактът, че при поява на кървене може да липсват външни признаци.
• Трябва да се помни възможността за оцветяване на фекалните маси с лекарства (препарати от желязо: сорбифер, фермулек и др., Бисмутни препарати: де-нол и др., Активен въглен) и някои храни (кръв, черно френско грозде, сливи, боровинки, нар, черно дърво).
• Наличието на кръв в стомашно-чревния тракт може да бъде свързано с поглъщане на кръв в белодробен кръвоизлив, инфаркт на миокарда, кървене от носа, устата. Въпреки това, кръвта може да повърне и да попадне в дихателните пътища, като впоследствие се проявява хемоптиза.

Различия от хемоптиза от хематемезис

Стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревното кървене е изтичането на кръв от кръвоносните съдове, ерозирали или увредени от патологичния процес в лумена на храносмилателните органи. В зависимост от степента на загуба на кръв и локализацията на източника на стомашно-чревно кървене, може да се появи повръщане на цвета на „кафеената основа”, катранени изпражнения (мелена), слабост, тахикардия, замайване, бледност, студена пот, припадък. Източникът на стомашно-чревно кървене е установен в хода на FGDS данните, ентероскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, диагностична лапаротомия. Спирането на стомашно-чревното кървене може да се извърши консервативно или хирургично.

Стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревното кървене е най-честото усложнение на широк кръг от остри или хронични заболявания на храносмилателната система, което представлява потенциална опасност за живота на пациента. Източникът на кървене може да бъде всяка част от храносмилателния тракт - хранопровода, стомаха, малките и дебелите черва. Според честотата на гастроентерологията, стомашно-чревното кървене е на пето място след остър апендицит, холецистит, панкреатит и удушена херния.

Причини за стомашно-чревно кървене

Към днешна дата са описани повече от сто болести, които могат да бъдат придружени от стомашно-чревно кървене. Всички кръвоизливи могат да се разделят на 4 групи: кървене с гастроинтестинални лезии, портална хипертония, съдови увреждания и кръвни заболявания.

Кървенето, което настъпва при стомашно-чревни лезии, може да се дължи на стомашна язва или пептична язва 12р. червата, езофагит, неоплазми, дивертикули, херния на езофагиалния отвор на диафрагмата, болест на Crohn, улцерозен колит, хемороиди, анална фисура, хелминтни инфекции, наранявания, чужди тела и др. хроничен хепатит и цироза на черния дроб, тромбоза на чернодробните вени или на системата на порталната вена, констриктивен перикардит, компресия на порталната вена от тумори или белези.

Стомашно-чревен кръвоизлив често се появява в кръвни заболявания :. Хемофилия, остра и хронична левкемия, хеморагичен диатеза, авитаминози К, хипопротромбинемия, и т.н. Фактори директно предизвикват гастроинтестинално кървене, може да бъде аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, алкохолна интоксикация, повръщане контакт с химикали, физически стрес, стрес и др.

Механизмът на стомашно-чревния кръвоизлив може да бъде причинен от нарушение на целостта на съдовете (с ерозия, скъсване на стените, склеротични промени, емболи, тромбоза, руптура на аневризми или разширени вени, повишена пропускливост и крехкост на капилярите) или промени в хемостазната система (с тромбоцитопатия и тромбоцитоза и тромбоцити). нарушения в системата за кръвосъсирване). Често съдовите и хемостазиологичните компоненти участват в механизма на развитието на стомашно-чревно кървене.

Класификация на стомашно-чревно кървене

В зависимост от отдела на храносмилателния тракт, който е източник на кръвоизлив, има кървене от горните части (хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника) и долните части на стомашно-чревния тракт (тънко черво, голяма чревна, хемороидална). Стомашно-чревни кръвоизливи от горния храносмилателен тракт са 80-90%, от по-ниските - 10-20% от случаите.

В съответствие с етиопатогенетичния механизъм се изолира улцерозен и не-улцерозен стомашно-чревен кръвоизлив. Продължителността на кръвоизлива разграничава остро и хронично кървене; според тежестта на клиничните признаци - явно и скрито; от броя на епизодите - единични и повтарящи се.

Според тежестта на загубата на кръв, има три степени на кървене. Лекото стомашно-чревно кървене се характеризира със сърдечна честота 80 на минута, систоличното кръвно налягане е не по-малко от 110 mm Hg. Чл., Задоволително състояние, запазване на съзнанието, леко замайване, нормална диуреза. Кръвна картина: Er - над 3,5 x 1012 / L, Hb - над 100 g / L, Ht - повече от 30%; Недостиг на BCC - не повече от 20%.

В случай на стомашно-чревно кървене, средната сърдечна честота е 100 удара в минута, систоличното налягане е от 110 до 100 mm Hg. Чл., Съзнание спасено, бледа кожа, покрита със студена пот, диуреза умерено намалена. Намаляване на количеството Er до 2.5x1012 / l се определя в кръвта, Hb - до 100-80 g / l, Ht - до 30-25%. Дефицитът на BCC е 20-30%.

За тежките стомашно-чревни кръвоизливи трябва да се мисли с повече от 100 удара. в минути слабо запълване и напрежение, систолично кръвно налягане по-малко от 100 mm Hg. Чл., Инхибиране на пациента, адинамия, тежка бледност, олигурия или анурия. Броят на еритроцитите в кръвта е по-малък от 2.5x1012 / l, нивото на Hb е под 80 g / l, Ht е по-малко от 25% с BCC дефицит от 30% и повече. Кървенето с масивна загуба на кръв се нарича обилно.

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Клиниката на стомашно-чревно кървене се проявява със симптоми на загуба на кръв, в зависимост от интензивността на кръвоизлива. Кървенето от стомашно-чревния тракт е придружено от слабост, замаяност, лоша кожа, изпотяване, шум в ушите, тахикардия, хипотония, объркване и понякога - припадък.

При кървене от горната част на стомашно-чревния тракт се появява кърваво повръщане (хематомезис), което има формата на "утайка от кафе", което се обяснява с контакта на кръвта със солна киселина. При обилно стомашно-чревно кървене, масата на повръщането е червена или тъмночервена. Друга характерна черта на остри кръвоизливи от стомашно-чревния тракт са кафявите изпражнения (мелена). Наличието на съсиреци в изпражненията или ивиците на червената кръв показва кървене от дебелото черво, ректума или аналния канал.

Симптомите на стомашно-чревно кървене са придружени от признаци на основното заболяване, водещо до усложнение. В същото време могат да се забележат болки в различни части на стомашно-чревния тракт, асцит, симптоми на интоксикация, гадене, дисфагия, оригване и др. Скритото стомашно-чревно кървене може да бъде открито само въз основа на лабораторни признаци на анемия и положителна реакция на изпражненията към скритата кръв.

Диагностика на стомашно-чревно кървене

Прегледът на пациент с гастроинтестинално кървене започва с цялостно изясняване на анамнезата, оценка на естеството на повръщане и изпражнения, провеждане на диктатно ректално изследване. Обърнете внимание на цвета на кожата: наличието на телеангиектазия върху кожата, петехиите и хематомите може да означава хеморагична диатеза; жълтеност на кожата - за проблемите в хепатобилиарната система или разширени вени на хранопровода. Палпацията на корема се извършва внимателно, за да се избегне увеличено стомашно-чревно кървене.

От лабораторни параметри се преброяват червени кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит и тромбоцити; изследване на коагулограмите, определяне на креатинин, урея, тестове за чернодробна функция. В зависимост от предполагаемия източник на кръвоизлив при диагностицирането на стомашно-чревно кървене могат да се използват различни рентгенови методи: езофагеална рентгенография, стомашна рентгенография, иригоскопия, ангиография на мезентериалния съд, целиакография. Най-бързият и точен метод за изследване на стомашно-чревния тракт е ендоскопия (езофагоскопия, гастроскопия, FGDS, колоноскопия), която позволява да се открият дори повърхностни дефекти на лигавицата и директен източник на стомашно-чревно кървене.

За потвърждаване на стомашно-чревното кървене и определяне на точното му местоположение се използват радиоизотопни изследвания (гастроинтестинална сцинтиграфия с белязани червени кръвни клетки, динамична сцинтиграфия на хранопровода и стомаха, статична сцинтиграфия на червата и др.), МСКТ на органите на коремната кухина. Стомашно-чревното кървене трябва да се диференцира от белодробно и назофарингеално кървене, за което се използва рентгеново и ендоскопско изследване на бронхите и назофаринкса.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациентите със съмнение за стомашно-чревно кървене подлежат на незабавна хоспитализация в хирургичното отделение. След уточняване на местоположението, причините и интензивността на кървенето се определя тактиката на лечение.

При масивна загуба на кръв се извършва хемотрансфузия, инфузия и хемостатична терапия. Консервативната тактика за стомашно-чревно кървене е разумна в случай на кръвоизлив, който се развива на базата на хемостатични нарушения; наличие на тежки интеркурентни заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни дефекти и др.), неоперабилни ракови процеси, тежка левкемия.

При кървене от разширени вени на хранопровода ендоскопският му арест може да бъде извършен чрез лигиране или втвърдяване на променените съдове. Според показанията прибягва до ендоскопски задържане на гастродуоденально кървене, колоноскопия с електрокоагулация или пиърсинг на кървящи съдове.

В някои случаи е необходимо хирургично спиране на стомашно-чревното кървене. Така, в случай на стомашна язва се зашива дефект на кръвоизливи или се извършва икономична резекция на стомаха. При язва на дванадесетопръстника, усложнена от кървене, мигането на язвата се допълва със стволови ваготомия и пилоропластика или антуректомия. Ако кървенето е причинено от неспецифичен улцерозен колит, се извършва субтотална резекция на дебелото черво с припокриване на илео- и сигмостома.

Прогнозата за стомашно-чревно кървене зависи от причините, степента на загуба на кръв и общия соматичен фон (възраст на пациента, съпътстващи заболявания). Рискът от неблагоприятни резултати винаги е изключително висок.

Диагностика на стомашно-чревно кървене

Ценна информация, необходима за диагностициране на стомашно-чревно кървене, може да се получи при изследване на пациенти. Особено внимание по време на прегледа трябва да привлече бледо или жълтеникаво оцветяване на кожата и видимите лигавици, тяхната акроциална гадене, наличието на туморна формация и следоперативни белези на предната стена на корема, изтощение, асцит, наличие или липса на хематомеза или мелена. Открити на кожата и видими лигавици "съдови звезди" (телеангиектазии) често показват хеморагична диатеза или цироза на черния дроб.

При изследване на пациенти е невъзможно да се определят причините за кървене, но можете да получите общо впечатление за тежестта на състоянието и степента на загуба на кръв. Краткият период на възбуда, наблюдаван в началото на кървенето, често се заменя с инхибиране на пациентите. Появата на "мухи пред очите", замаяност, сънливост, слабост, дълбок колапс показват хипоксия на мозъка. В случай на продължително кървене се появява повтарящ се кръвоизлив или неволна мелена.

Признаци на обективно изследване на пациенти - палпация, перкусия и аускултация - с разпознаване на източника на стомашно-чревно кървене са от второстепенно значение.

Стомашно-чревното кървене при не-язвена етиология се характеризира с липсата на болезнена реакция при палпиране на корема. Палпацията може да разкрие тумор на коремната кухина, да идентифицира уголемен черен дроб или далак, а разширените лимфни възли, разкрити по този начин, най-често ще означават пренебрегване на злокачествени новообразувания или системни кръвни заболявания.

Перкусията прави възможно определянето на асцит и степента на уголемяване на черния дроб, далака и сърцето.

От особена важност при стомашно-чревни заболявания е дигиталното изследване на ректума. Тя позволява да се оцени състоянието не само на ректума, но и на съседните на него органи. Болезненост в изследването на ректума и наличието на кръвоизлив хемороиди, полипи или тумори ви позволява да се определи естеството на кървене. В случай на тежко кървене от горната част на храносмилателния тракт непроменена кръв може да изтече в ректума за кратко време.

Понякога след дигитално изследване на ректума става необходимо да се изследва с помощта на ректума или ректума.

Най-често е показан инструментален преглед на ректума за палпиране на патологичните лезии в аналната и ампуларната части (полипи, тумори, хемороиди). Спешното инструментално изследване на ректума не изисква специално обучение. Но във всеки случай, тя се извършва само след предварителна проверка на пръста на органа.

В допълнение към инструменталното изследване на ректума, за определяне на източника на кървене се използват и други специални методи за изследване на пациентите.

Прегледът на пациенти с остро стомашно-чревно кървене започва, като правило, с неотложно ендоскопско изследване. Най-често това се отнася за пациенти със съмнение за кървене от горните стомашно-чревни пътища. Ендоскопското изследване решава не само диагностични, но и терапевтични задачи. Има малко противопоказания за провеждане на ендоскопски изследвания (остри нарушения на мозъчното кръвообращение, остър миокарден инфаркт с кардиопулмонална недостатъчност от III степен, агонално или претоново състояние). Ендоскопското изследване се извършва от пациенти, които са в анестезия. Ако е необходимо, ендоскопското изследване се допълва с вземане на проби от биопсични проби за хистологичен анализ.

Ендоскопското изследване на пациенти с остро стомашно-чревно кървене ви позволява да определите източника на кървене възможно най-скоро, да оцените интензивността на кървенето, да установите факта на продължаване или спиране на кървенето и да извършите редица медицински манипулации.

Тъй като е невъзможно да се използват титриращи техники за изследване на киселинната стомашна секреция в спешни случаи, е възможно да се оцени състоянието на стомашната секреторна функция по време на ендоскопията с помощта на рН-метър. За язва на дванадесетопръстника се характеризира с хиперацидно състояние. При язви и тумори на стомаха най-често се забелязва хипо- и ахлорхидрия.

С помощта на ендоскопия, като правило, най-трудната задача за диагностика е решена - откриването на източника на стомашно-чревно кървене. Въпреки това, при диагностицирането на стомашно-чревно кървене може да е необходимо и използването на рентгенови методи на изследване на пациенти. Това се случва с разширени вени на хранопровода, плъзгащи се хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата, рак на стомаха, язва на дванадесетопръстника и др.

Методите на радиологично изследване остават незаменими при диагностицирането на дивертикулите на хранопровода и стомашно-чревния тракт.

Приоритет в разпознаването на локализацията на източника на стомашно-чревно кървене, безспорно, принадлежи към инструменталните и радиологични методи на изследване. Въпреки това, значителна роля в диагностицирането на остра стомашно-чревно кървене се отдава на лабораторни методи за изследване на пациенти. С помощта на лабораторни техники се определя обемът на кръвозагуба и се установява степента на неговата тежест. Данните от лабораторно изследване, проведено в динамиката, позволяват да се подозира повторно кървене. На базата на лабораторни тестове се извършва и корекция на хомеостатичната несъстоятелност на организма, както на основното заболяване, така и на самия кръвоизлив.

В някои случаи е възможно да се установи рядка причина за стомашно-чревно кървене (панкреатична киста, хемангиома и др.) Само с помощта на специални методи за изследване като компютърна томография, ултразвукова или радионуклидна диагностика. Рядко и само в специализирани институции при спешни случаи се използват такива изследвания като спленопортография, азигография, селективна ангиография на клоните на коремната аорта. Тези методи са сложни и имат потенциални рискове, особено в контекста на спешната помощ.

При повечето пациенти с гастроинтестинално кървене, особено в специализирани лечебни заведения, е възможно да се идентифицира източникът на кървене. Понякога, въпреки най-обстойното изследване на пациентите, причините за кървене не могат да бъдат установени и консервативните хемостатични агенти са неефективни. В такива случаи операцията е оправдана - диагностична лапароскопия или лапаротомия. Те са едновременно диагностични и терапевтични. При извършване на диагностична лапаротомия се извършва цялостна ревизия на коремните органи, като се използват всички необходими техники - изследване, палпация, гастротомия, дуоденоматомия, ентероколотомия, спешна биопсия и др.

Наред с идентифицирането на източника на кървене се оценява и степента на кръвозагуба. Методите за нейното определяне са различни. Най-прости се използват при спешна хирургия.

Тежестта на състоянието на пациентите с кървене поради недостиг на кръвен обем, степен на загуба на кръв, продължителност на кървенето, общото състояние на пациентите, компенсаторните възможности на организма. Ето защо при изследване на пациенти с остро стомашно-чревно кървене е важно да се определят характеристиките и степента на патологичните нарушения от страна на различни органи и системи, способността на пациента да ги компенсира и необходимостта от медицинска корекция. За тези цели, при условия на специализиран отдел, при благоприятни условия се извършва електрокардиологично изследване, биохимичен анализ на кръвта, оценяват се данните за коагулограмите и параметрите на киселинно-алкалния баланс.

Решението на диагностичните проблеми при остра стомашно-чревно кървене понякога изисква въвеждането на голям брой общи клинични и специални методи за изследване, което прави диагностичния процес многостранен и сложен. Трудностите при диагностицирането на остри стомашно-чревни кръвоизливи се влошават от неотложността на ситуацията. Следователно, диагностичното търсене трябва да се извършва ясно и бързо. На първо място, въз основа на общ клиничен преглед, се решава въпросът за необходимостта от допълнителни методи за изследване, тези, които са преносими за пациента, не се забавят от диагностичното търсене, може да се направи от специалисти, и наистина ще позволи да се получи важна информация.

Х.Мейстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Диагностика на стомашно-чревни кръвоизливи" и други статии от секция "Спешна коремна хирургия"

Pro-Гастро

Болести на храносмилателната система... Нека кажем всичко, което искате да знаете за тях.

Стомашно-чревно кървене: симптоми, спешни случаи

Стомашно-чревно кървене (FCC) е труден тест, дори за опитен лекуващ лекар, както при диагностициране, така и при избор на тактика за управление на пациента. В същото време тя остава най-честото усложнение на различни заболявания, което значително усложнява диагнозата. Не само обемът на загуба на кръв, но и живота на пациента зависи от това колко бързо и навременно се предписва диагнозата и лечението.

Причини за стомашно-чревно кървене

За синдрома на GCC присъствието на кръв в лумена на храносмилателния тракт, което идва от увредени съдове, е характерно. Към днешна дата има повече от 200 болести, които могат да причинят или провокират появата на GCC. Има следните групи от причини, водещи до развитие на кървене:

• нарушение на целостта на съдовете в стената на храносмилателния тракт;
• диапедемично проникване (изтичане) на кръв в чревния лумен с нарушена пропускливост на съдовете;
• заболявания на кръвната система с нарушено съсирване.

Нарушаване на целостта на кръвоносните съдове в стената на храносмилателния тракт. Тази причина за GCC е една от основните причини, водеща до появата на 95-98% от всички случаи на кървене. Основното заболяване, което причинява нарушаване на целостта на съда, е пептична язва. Тя представлява 55 до 85% от случаите на жилищни и комунални услуги. Кървенето без язвена етиология е около 15-40%, а кървенето с неизвестна етиология - от 1 до 3% от случаите на тази патология. Сред заболяванията, които причиняват кървене без язва етиология, има:

Заболявания, включващи нарушаване на пропускливостта на съдовата стена. При наличие на болест на Shenlein-Henoch (хеморагичен васкулит) могат да се появят кални изпражнения. Многобройни петехиални (точки) кръвоизливи могат да се появят в червата, както и да се появят на кожата, видими лигавици. GCC може също да се дължи на наличието на ангиоектазия или телеангиектазия (вени на паяк) в пациента.

Заболявания на кръвната система, придружени от нарушение на неговата коагулационна функция. Най-често срещаните са:

• тромбоцитопенична пурпура;
• хемофилия;
• аплазия на костния мозък.

Признаци на стомашно-чревно кървене

Клиничната картина на острото (обилно) и хроничното кървене е различна.

Симптоми на остро кървене

В клиничната картина на този вид FCC има два периода - скрити и явни. Латентният период започва от момента на поява на кървене и продължава до появата на кърваво повръщане, откриване на кръв в фекални маси или директна диагноза по време на ендоскопско изследване. От момента на визуалната идентификация на кървенето започва ясен период. Тежестта на клиничните симптоми пряко зависи от обема на загубата на кръв, интензивността на кървенето.

Ако загубите до 500 ml кръв, само тахикардия (повишаване на сърдечната честота) може да бъде основният симптом.

При загуба на 10 до 20% от обема на циркулиращата кръв, симптомите са по-слабо изразени. отбелязва:

• тахикардия;
• обща слабост;
• бледност на кожата.

Тъй като загубата на кръв се увеличава, до 30% се развиват:

• тежка слабост;
• тревожност;
• шум в ушите;
• припадъци;
• признаци на периферна вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) - кървеща студена пот, изразена бледност на кожата и видими лигавици.

Когато загубата на кръв е от 30 до 40%, симптомите са както следва:

• състояние на ступор;
• обилно студена пот;
• остра бледност на кожата и видими лигавици.

Загубата на кръв над 40% се придружава от:

• развитие на кома;
• появата на мраморна бледост;
• охлаждане на крайниците и тялото.

Клинични симптоми на хронично кървене

Най-често хроничните НСС изобщо не се проявяват. Често болестта се проявява с прогресираща желязодефицитна анемия, която може да настъпи с периоди на ремисия, да се разтяга дълго време и да не се лекува с лекарства от желязо. Клиничните симптоми съответстват на основните признаци на анемия.

Кървене от горния гастроинтестинален тракт

Тази група включва кървене от хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Водещият симптом за идентифициране на този тип кървене е повръщане. Цветът на повръщане директно показва интензивността на кървенето. Когато около 100 ml кръв постъпва в стомаха, повръщането е цвят на „утайката от кафе”. С увеличаване на обема на загубата на кръв се определят повръщане на тъмния черешов цвят, а при обилно кървене може да се наблюдава повръщане от самата кръв. Друг важен знак за това състояние са черните кафяви изпражнения.

Кървене от долния гастроинтестинален тракт

Тази група включва кървене от малки и големи, както и от ректума. Клинично, този вид FCC е придружен от наличието на променени примеси в масата на изпражненията или капки ярко червена кръв (при кървене от хемороидални вени).

диагностика

Диагнозата GCC се установява на базата на анализ на клиничната картина на заболяването и данни от инструментални диагностични методи. При поставяне на диагноза е необходимо да се идентифицира фактът за наличие на кървене, да се определи неговия източник, да се оцени скоростта на загуба на кръв и тежестта на състоянието на пациента. При наличие на остро обилно кървене се провежда диференциална диагноза с токсичен, кардиогенен и анафилактичен шок, както и с травматичен и хеморагичен шок.

Безспорният метод за потвърждаване на кървенето е да се открие кръв в изпражненията. Ендоскопското изследване позволява не само да се установи диагнозата LAD, но и да се спре. За да се установи фактът на кървене от горната част на чревния тракт ще помогне поставянето на назогастрална (през носната кухина в стомаха) сонда, последвано от измиване на стомаха с преварена вода или разтвор на аминокапронова киселина и определяне на ясни следи от кръв в промивната вода. Допълнителни функции в диагностиката на заболяването отваря ултразвук на коремната кухина, както и рентгенова снимка. Провеждането на цифрово ректално изследване помага да се установи фактът на кървене, когато има следи от кръв по ръкавицата.

Тактика на лечение

Лечението на обилно кървене е трудна задача поради бързото влошаване на състоянието на пациента. За да се спре кървенето, се извършва медицинска хемостаза, ендоскопска хемостаза или операция. Успоредно с това трябва да се предприемат мерки за възстановяване на обема на циркулиращата кръв и подобряване на микроциркулацията. След спиране на кървенето, на пациента се посочва лечение на желязодефицитна анемия и основното заболяване, което е причинило кървенето.

Лечението на хронично кървене се извършва чрез консервативни методи с паралелно лечение на заболяването, което го причинява.

Стомашно-чревно кървене: спешна помощ

Ако няма квалифицирана медицинска помощ, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение, опитайте се да се успокоите. Необходимо е да се изключат храната и напитките, за да се намали чревната подвижност (физическа активност). Прикрепете бутилка с гореща вода към областта на корема, можете също да поглъщате малки парченца лед, да пиете разтвор на калциев хлорид или аминокапронова киселина.

Стомашно-чревно кървене при деца

При поставяне на диагноза ЖКК при деца е необходимо да се съпостави възрастта на детето с възможните причини за кървене. Най-често при малки деца причината за кървене е чревната дивертикулоза. Клиничните симптоми, диагностиката и лечението на заболяването са подобни на тези при възрастни пациенти.

заключение

Кървенето от стомашно-чревния тракт остава сложен медицински проблем както в диагностиката, така и в лечението. Това е особено вярно за остри форми на кървене, при които е необходимо да се установи правилната диагноза възможно най-бързо и да се проведат адекватни терапевтични мерки. Навременното насочване към специалист е ключът към превенцията и успешното лечение на заболяването.

Канал "Сестринство", информационен клип на тема "Спешна помощ за стомашно-чревно кървене": t

Диагностика на стомашно-чревно кървене

Диагнозата GCC се основава на комбинация от клинични прояви, лабораторни данни и инструментални изследвания. Необходимо е да се решат три важни въпроса: първо, да се установи фактът на жилищния комплекс, на второ място, да се провери източникът на кървене и, трето, да се оцени тежестта и степента на кървене (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001 г.). Не малко значение при определяне на тактиката на лечение е установяването на нозологичната форма на заболяването, което е причинило кървенето.

Внимателно събраната история на заболяването в значителна част от пациентите ви позволява да получите индикация не само за GFC, но и за изясняване на причината за неговото възникване. Информация за повръщане на кръв или съдържанието на стомаха под формата на „утайка от кафе“, наличие на „тарирани столове“ и черни изпражнения с лаков блясък показват нивото на източника на кървене в стомашно-чревния тракт и интензивността на загубата на кръв.

Най-честата причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са язвени поражения, което се доказва от доказателства, че пациентът е бил лекуван преди това за пептична язва, или данни за гладни и нощни болки в горната част на корема, които в повечето случаи са сезонни (пролет, есен). ) характер. Постепенното прогресивно протичане на заболяването под формата на “стомашен дискомфорт”, неразумна загуба на телесно тегло и редица други т.нар. “Незначителни” симптоми на рак на стомаха (влошаване на здравето, обща слабост, депресия, загуба на апетит, стомашен дискомфорт, безпричинно изтощение) показват туморния характер на кървенето., За да се диагностицира кървенето от хранопровода, е необходимо да има данни за чернодробна цироза или злоупотреба с алкохол, или за хроничен хепатит.

Необходимо е също така да се изясни дали пациентът е приемал лекарството, особено нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди. Разберете наличието на свързани заболявания, особено на черния дроб, сърцето и белите дробове, както и наличието на хеморагична диатеза, проявяваща се с петехиални обриви, хеморагични везикули или подкожни кръвоизливи, относно възможността за наследствени хеморагични заболявания като телеангиектазия. Появата на признаци на GCC след известно време (1-3 часа) след тежко хранене, особено с алкохол, комбинирана с повишаване на интраабдоминалното налягане (вдигане на тежести, повръщане), показва вероятността от синдрома на Mallory-Weiss.

Поради естеството на повръщане с примес на кръв може да се предположи тежестта на кървенето. Повръщането на "утайката от кафе" показва, че скоростта на кървене е умерена, но в стомаха се е натрупала поне 150 ml кръв. Ако повръщането съдържа непроменена кръв, това може да означава кървене от хранопровода или обилно кървене в стомаха. Потвърждението на последното ще бъде бързо развиващи се хемодинамични нарушения, водещи до GSH.

Трябва да се отбележи, че понякога значително количество повръщане, оцветено с примеси в кръвта, може да създаде фалшива представа за голяма загуба на кръв. Трябва също да се помни, че повръщане с кръв се открива само в 55% от случаите на GCC от горния GI тракт (преди Traineal лигамент) и дори прекомерното кървене от езофагиалния варицес на хранопровода не винаги се проявява с "кърваво повръщане". Ако повръщане с кръв се повтаря след 1-2 часа, се счита, че това е продължаващо кървене, ако след 4-5 часа или повече, можете да си представите втори, т.е. пристъпно кървене. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Неоспоримо доказателство за GCC е откриването на признаци на кръв в изпражненията, видими за окото или инсталирана лаборатория. Трябва да се има предвид, че при оплаквания и анамнеза на пациента може да има индикация за наличие на черни изпражнения, причинени от приема на лекарства, съдържащи бисмут (де-нол, викалин, викаир). При разглеждане на изпражненията на външен вид е необходимо да се разграничи кървенето (изпражненията ще са черни и лъскави) от оцветяването им (черно със сив оттенък, тъп).

При "незначителни" кръвоизливи, предимно хронични, когато в стомашно-чревния тракт постъпват до 100 мл кръв, няма видими промени в цвета на изпражненията. Тя се намира в лабораторията, като се използва реакция с бензидин (проба на Грегърсън), която ще бъде положителна, ако загубата на кръв надвишава 15 ml / ден. За да се избегне фалшиво-положителна реакция, е необходимо да се изключи от диетата на пациента за 3 дни месо и други животински продукти, които съдържат желязо.

Четенето на зъбите се прекратява с четка, което може да причини кървене на венците. Подобна информация може да се получи и при провеждане на качествена реакция на Вебер (с гуаяколова смола), но тя ще бъде положителна за загуба на кръв от поне 30 ml / ден.

По-информативен е количественото изследване на дневната загуба на кръв с изпражненията по метода на П.А.Канищев и Н.М.Береза ​​(1982). Положителните резултати от теста за изпражнения за „скрита” кръв продължават 7–14 дни след еднократно инжектиране на големи количества кръв в стомаха (П.Р. МакНали, 1999).

Възможно е да се ускори установяването на факта на кървене от горния GI тракт (над Treitz лигамента) чрез въвеждане на назогастрална сонда със стомашна промивка с преварена вода или 0.5% разтвор на аминокапронова киселина в количество от 200.0 до 500.0 ml. Но почти 10% от пациентите с кървяща язва на дванадесетопръстника не се откриват в стомашното съдържание на кръвта. Това се дължи на факта, че с временно спиране на кървенето кръвта може бързо да премине в червата, без да остави следи в стомаха.

За всички пациенти е задължително да извършат дигитално изследване на ректума. Наличието на ръкавица на изпражненията на пръста с променен цвят, ви позволява да определите факта на кървене и предполагат нивото на неговия източник в стомашно-чревния тракт много преди появата на независим стол.

Най-ефективното и задължително изследване със съмнение за FCC са ендоскопски. Те позволяват не само да се установи локализацията на източника на кървене, неговата природа, но в повечето случаи да се проведе локална хемостаза. Съвременните влакнести ендоскопи позволяват да се идентифицира източникът на кървене в 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. С помощта на езофагогастродуоденоскопия горната част на стомашно-чревния тракт, включително дванадесетопръстника, се изследва с увереност, а използването на колоноскопия позволява да се изследва целият дебело черво, като се започне от ректума и се завърши с клапан Bauhinia. По-малко достъпни за ендоскопско изследване на тънките черва.

В случай на съмнение за кървене от него се използва лапароскопска и интраоперативна интестиноскопия. Наскоро използвани видеокапсули, които се движат по червата, предават на мониторния екран изображение на лигавицата [М. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Но този метод, поради сложността и високата цена на недостъпни за широко използване.

Разработен е и по-ефективен метод за ендоскопско изследване на тънките черва: ентероскопия чрез push метод и двойна топкова ендоскопия (DBE), извършена чрез поетапно опъване на тънките черва върху сонда от фибростъкло с две фиксиращи кутии.

Като се има предвид, че 80-95% от всички FCC отчитат горните части на храносмилателния тракт [V.D. Братуш, 2001; VP Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Изпълнението на FGDS заема водещо място в тяхната диагноза. Само при наличие на очевидни клинични признаци на кървене от червата е колоноскопия. Спешно ендоскопско изследване е необходимо при наличие на клинични прояви или съмнения за остър ССЗ.

Противопоказания за неговото прилагане е само агонално състояние на пациента. При нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане а

Стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревно кървене (ГИ) е една от най-честите причини за спешна хоспитализация на пациенти в хирургични болници. Терапевтичната задача при пациенти с кървене от стомашно-чревния тракт (GIT) е проста и логична: състоянието на пациента трябва да бъде стабилизирано, кървенето е спряно и е проведено лечение, чиято цел е да се предотвратят по-нататъшни епизоди на GCC. За тази цел е необходимо да се установи източникът на кървене и неговата локализация. За съжаление това не винаги е лесно. Една от най-сериозните грешки, които могат да имат много сериозни последици, е подценяването на тежестта на състоянието на пациента при остър GCC и започването на диагностични и терапевтични манипулации без адекватна подготовка на пациента. За да се оцени правилно количеството на загубата на кръв и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви са промените в организма при тази патология.

Патофизиологични нарушения. Острата загуба на кръв в жлъчните камъни, както и при всякакъв вид масово кървене, е съпътствана от развитие на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад в общата периферна резистентност (OPS), намаляване на сърдечния дебит (SAL) и минималния обем на кръвообращението ( IOC), както и понижаване на кръвното налягане (BP). Така че има нарушения на централната хемодинамика. В резултат на понижение на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, повишаване на вискозитета на кръвта и образуването на агрегати на червените кръвни клетки в него се нарушава микроциркулацията и се променят транскапиларните метаболизми. На първо място, чернодробната функция страда от това: нейните протеин-формиращи и антитоксични функции, произвеждането на хемостазни фактори - фибриноген и протромбин - е нарушено и фибринолитичната активност на кръвта се повишава. Нарушения на микроциркулацията води до нарушена функция на бъбреците, белите дробове и мозъка.

Защитните реакции на тялото са насочени предимно към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези в отговор на хиповолемия и исхемия реагират чрез секретиране на катехоламини, които причиняват генерализиран вазоспазъм. Тази реакция елиминира липсата на пълнене на съдовото легло и възстановява OPS и SAL, което спомага за нормализиране на кръвното налягане. Възникващата тахикардия увеличава МОК. Освен това се развива автохемодилационна реакция, в резултат на която течност тече от интерстициалните депа към кръвта, като попълва дефицита на циркулиращия кръвен обем (BCC) и разрежда застоялата, кондензирана кръв. Това стабилизира централната хемодинамика, възстановява реологичните свойства на кръвта и нормализира микроциркулацията и транскапиларния метаболизъм.

Определяне на загубата на кръв и тежестта на пациента.

Тежестта на състоянието на пациента зависи от обема на загубата на кръв, но при кървене в лумена на стомаха или червата не е възможно да се прецени истинското количество кървене. Следователно количеството на загубата на кръв се определя индиректно според степента на стрес на компенсаторно-защитните реакции на организма.

Най-надеждният и надежден индикатор е разликата bcc преди и след кръвоизлив. Оригиналният BCC се изчислява по номограма.

хемоглобин косвено отразява размера на загубата на кръв, но е по-скоро променлива стойност.

обем на еритроцитите съвсем ясно съответства на загуба на кръв, но не веднага, защото през първите часове след кървенето, пропорционално намаляват обемите както на образуваните елементи, така и на кръвната плазма. И едва след като екстраваскуларната течност започне да прониква в кръвния поток, възстановявайки BCC, хематокритът пада.

Кръвно налягане. Загубата на 10-15% от масата на кръвта не предизвиква тежки хемодинамични нарушения, тъй като е напълно компенсируема. С частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай, налягането се поддържа близо до нормата, докато пациентът лежи, но може катастрофално да падне, когато пациентът седне. При по-голяма загуба на кръв, придружена от тежки хиповолемични нарушения, механизмите на адаптация не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. Хипотония се появява в легнало положение и се развива съдов колапс. Пациентът попада в шок (бледност, превръща се в сиво-сив цвят, пот, изтощение).

Пулс на сърцето. Тахикардия е първата реакция в отговор на намаляване на AES за запазване на IOC, но самата тахикардия не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

Шок индекс. През 1976 г. M. Algauver и Burri предложиха формула за изчисляване на т.нар. шоков индекс (индекс Algover), характеризиращ тежестта на загубата на кръв: съотношението на сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. При липса на BCC дефицит, шоковият индекс е 0.5. Повишаването му до 1,0 съответства на дефицит на BCC, равен на 30%, и до 1,5 - 50% на дефицит на BCC.

По този начин, за да се оцени тежестта на ССЗ, като се използват различни показатели, които трябва да бъдат оценени във връзка с клиничните прояви на загуба на кръв. Въз основа на оценката на някои от горепосочените показатели и състоянието на пациентите В. И. Стручков и Е. Л. Луцевич и др. (1977) е разработена класификация, която идентифицира 4 степени на тежест.

аз степен. Общото състояние е задоволително. Умерена тахикардия, кръвното налягане не се променя, хемоглобинът е над 100 g / l (10g%). Недостиг на BCC не повече от 5% от дължимата сума;

II степен. Общото състояние на умерена тежест, изразена летаргия, замаяност, припадък, бледност на кожата. Значителна тахикардия, понижение на кръвното налягане до 90 mm Hg, хемоглобин 80g / l (8g%). Недостиг на BCC 15% от дължимата сума;

III степен. Общото състояние е тежко. Бледа кожа, студена, лепкава пот. Пациентът се прозява, моли да пие (жажда). Пулс често, нишковидни. Кръвното налягане е намалено до 60mmHg, хемоглобин 50g / l (5g%). Недостиг на BCC 30% от дължимата сума;

IV степен на. Общото състояние е изключително сериозно, граничи с агонал. Продължителна загуба на съзнание. Пулсът и кръвното налягане не се определят. Недостиг на BCC над 30% от дължимата сума.

Пациентите с II-IV степен на загуба на кръв изискват инфузионна терапия преди началото на диагностични и терапевтични процедури.

Инфузионна терапия Загубата на кръв, която не надвишава 10% от BCC, не изисква кръвопреливания и кръвни заместители. Тялото е в състояние напълно да компенсира този обем разлята кръв сам по себе си. Все пак трябва да се помни възможността за повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента в условията на стрес от компенсация.

Пациенти със значителен остър ФКК, особено тези в нестабилно състояние, трябва да бъдат поставени в интензивно отделение или интензивно отделение. Необходим е постоянен достъп до вена (желателна е катетеризация на една от централните вени). Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на непрекъснато проследяване на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (количество урина) и допълнително окисляване.

За възстановяване на централната хемодинамика се използва трансфузия на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и основен разтвор. Като колоиден кръвен заместител може да се използва полиглюцин от средно молекулно тегло. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с нискомолекулни колоидни разтвори (реополиглюкин, гемодез, желатинол). за подобряване на оксигенацията (червени кръвни клетки) и б). за подобряване на коагулация (плазма, тромбоцити). Тъй като пациент с активен FCC има нужда и от двете, препоръчително е той да прехвърли цяла кръв. При пациент с прекъснат FCC, дефицит в BCC, в който е напълнен с физиологични разтвори, е препоръчително да се излее масата на червените кръвни клетки, за да се възстанови кислородния капацитет на кръвта и да се облекчи високата степен на хемодилуция. Директните кръвопреливания са главно важни за хемостазата. Ако нарушението на коагулацията е нарушено, какъвто е случаят при повечето пациенти с цироза на черния дроб, тогава е препоръчително за тези пациенти да се излива прясно замразена плазма и маса на тромбоцитите. Пациентът трябва да получи инфузионна терапия, докато състоянието му бъде стабилизирано и в същото време такъв брой червени кръвни клетки, които биха осигурили нормална оксигенация. При продължаване или повторно появяване на FCC, инфузионната терапия продължава, докато пълното кървене спре и хемодинамичните параметри се стабилизират 1.

Диагностика на причините за кървене.

Първата стъпка е да се инсталира в горната или долната част на стомашно-чревния тракт е източник на кървене.

Кърваво повръщане (хематемеза) показва локализацията на кървенето в горните секции (над лигамента treys). Повръщането може да бъде свежа ярко червена кръв, тъмна кръв със съсиреци или така наречените "утайки от кафе". Червената кръв от различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. Белодробното кръвоизлив трябва да се различава от стомашното кървене. Кръвта от белите дробове е по-страшна, пенеста, не се сгъва,

екскретира чрез кашлица. Въпреки това, пациентът може да погълне кръв от белите дробове или от носа. В тези случаи може да настъпи типично кърваво повръщане и дори "повръщане на кафето". Кафявата лепкава табуретка (мелена) в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, прехвърлянето на хемоглобин в хематин солна киселина и разлагането на кръвта под действието на чревни ензими. Повечето пациенти с мелена имат източник на кървене в горния гастроинтестинален тракт. Може да има изключения. Кървенето от малките и дори от дебелото черво също може

придружени от тебешир, но ако има три условия: 1) трябва да има достатъчно променена кръв, за да се направи черният стол; 2) Кървенето не трябва да бъде твърде силно и 3) подвижността на червата трябва да се забави, за да се осигури достатъчно време за образуване на хематин. Кървави изпражнения (хематохезия) като правило, показва локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да се освободи в леко променена форма (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични прояви на кървене от стомашно-чревния тракт.

Повръща непроменена кръв с съсиреци

Разкъсване на разширени вени на хранопровода, масивно кървене от стомашни язви; Синдром на Mallory-Weiss

Повръщане "утайка от кафе"

Кървене от стомашни или дуоденални язви, други причини за кървене в стомаха

Стол за катран (мелена)

Източникът на кървене е най-вероятно в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, източникът на кървене може да бъде в сляпото черво или възходящо дебело черво.

Тъмно червената кръв се смесва равномерно с изпражненията

Източникът на кървене е най-вероятно в cecum или възходящо дебело черво.

Свиване или кръвни съсиреци при нормални изпражнения

Източник на кървене в низходящия дебело черво, сигмоида или ректума

Червената кръв се освобождава като капки в края на движението на червата.

Хемороидално кървене, по-малко кървене от аналната фисура

Когато има въпрос за локализацията на ССК, преди всичко се препоръчва да се въведе сондата в стомаха на пациента. Кръвта, аспирирана през сондата, потвърждава локализацията на източника в горните части. Наред с това, отрицателният резултат от аспирацията не винаги показва липсата на кървене в горния храносмилателен тракт. Кървене от лукови язви не може да бъде придружено от появата на кръв в стомаха. В такива случаи високата локализация на източника може да се прецени по други признаци: наличие на хиперреактивен чревен шум и увеличаване на азотните съединения в кръвта (предимно креатинин и урея). Въпреки това, диагнозата на ССЗ често е много трудна, особено в първите часове от началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние и няма повръщане на кръвта, а кафявите изпражнения все още не са се появили. Ако наличието и локализацията на източника на кървене остават неясни - въпросът се решава чрез ендоскопия.

Кървене от горния GI тракт.

Кървенето от горния GI тракт представлява около 85% от всички GCC. В Москва, според A.A. Grinberg et al. (2000), кървене от улцерозна етиология през 1988-92 г. се наблюдава при 10 083 пациенти, а през 1993-1998 г. при 14 700 пациенти, т.е. честотата им нараства наполовина. В същото време смъртността, както у нас, така и в чужбина, практически не се различава от тази, която е била преди 40 години: от 10 до 14% от пациентите умират, въпреки лечението (А. А. Гринберг и др., 1999; Ю. М. Панцирев и Д. Федоров, 1999). Според V Всеруска научна конференция на общите хирурзи през 2008 г., смъртността при остър стомашно-чревен кръвоизлив от улцерозна етиология достига 20%. Причина за това е увеличаването на дела на възрастните и възрастните пациенти от 30% на 50%. При пациенти под 50-годишна възраст, рискът от кървене от язва е 11–13%, а в по-напреднала възраст - 24%. Сред тях по-голямата част от тях са пациенти в напреднала възраст, които приемат нестероидни противовъзпалителни средства за патологията на ставите (E.V. Lutsevich and I.N. Belov, 1999). Смъртността при пациенти на възраст над 60 години е няколко пъти по-висока от тази при младите хора. Смъртността е най-висока при пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода, достигайки 60% (средно 40%).

Особено високи стойности достигат смъртност при аварийни операции на височината на кървене, три пъти по-голяма от тази при операции, извършвани след спиране. Следователно, първата задача за лечение на остър ССЗ е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Изпълнението на тази задача може да бъде насърчено чрез провеждане на емпирично лечение, за което не е необходима точна диагноза, изискваща достатъчно инвазивна манипулация. Емпиричното лечение започва веднага след като пациентът влезе в интензивното отделение на фона на текущата инфузионна терапия. Емпирично проведените събития са от особено значение в случаите, когато е невъзможно да се извърши спешно ендоскопия поради различни причини.

Емпиричната терапия се състои в измиване на стомаха с ледено студена вода от хладилника и инжектиране на лекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стомашната стена и спира кървенето, поне временно се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промиването стимулира изпразването на стомаха от кръвни съсиреци и по този начин значително улеснява последващото изпълнение на гастроскопията. Парентералното приложение на N-блокери хистамин (zantac, ranitidine, famotidine, quamel) и инхибитори на протонната помпа на париетални клетки (омепразол, лоске, париет) е разумно, тъй като според статистиката, пептичните язви са най-честата причина за кървене от горния GI тракт. В допълнение, пепсин, който насърчава дезагрегирането на тромбоцитите, се инактивира при високо стомашно рН, което увеличава съсирването на кръвта, като същевременно намалява киселинността в стомаха. Успешната емпирична терапия ви позволява да спечелите време и да подготвите адекватно пациента за ендоскопско изследване и хирургична намеса. Препоръчва се емпирично лечение, докато състоянието на пациента се стабилизира, така че да може да извършва езофагогастродуоденоскопия (EGD) без риск от внезапен колапс и сърдечни аномалии. Ако при измиване на стомаха с ледена вода свежата кръв продължава да интензивно оцветява течността, протичаща през сондата, е необходимо да се пристъпи към специфични хемостатични мерки, за които е необходима точна диагноза. За тази цел трябва да се изпълни EGDS.

Диагностика на причините за кървене от горния GI тракт. Ключът към правилната диагноза дори преди ендоскопското изследване може да даде добре събрана история. Пациентът има ли епизоди от жилищни и комунални услуги преди? Имаше ли предварително диагностицирана стомашна или дуоденална язва? Представлява ли оплаквания от специфични за язвата оплаквания? По-рано ли е бил опериран за пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като цироза на черния дроб или коагулопатия? Дали пациентът злоупотребява с алкохол, редовно приема аспирин или нестероидни противовъзпалителни средства? Има ли кръвотечение от носа? Препоръчително е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и в достатъчно контакт, например, не е интоксикиран.

Изследването на кожата и видимите лигавици може да разкрие стигмата на цироза на черния дроб, наследствени съдови аномалии, признаци на капилярна токсикоза, паранеопластични прояви. Палпация на коремната кухина може да открие болезненост (пептична язва), спленомегалия (цироза на черния дроб или тромбоза на венозната вена), тумор на стомаха. Интраперитонеалното кървене (например при нарушена извънматочна бременност) може да прояви признаци на остра анемия, подобна на GCC. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерно за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако коремната аускултация показва повишена перисталтика, може да се предположи, че тя е причинена от кръв, уловена в червата от горната част на стомашно-чревния тракт.

Най-важната информация позволява да се получи EGD, по време на което е възможно не само с висока степен на точност да се определи локализацията на източника на кървене и неговата природа, но и да се извършат хемостатични мерки, в значителен брой случаи, позволяващи да се спре кървенето.

Ролята на радиоизотопното сканиране (технеций-99 белязана колоидна сяра или албумин) и ангиографията е много голяма в някои ситуации, но тези проучвания нямат много практическо значение за целия проблем, тъй като е изключително рядко да се извършва по спешни причини.

Основните причини за кървене от горния GI тракт и тяхната специфична терапия. По-долу ще разгледаме накратко основните причини за остро кървене, които се проявяват над трейс-лигамента.

VRPV (портална хипертония)

Тумори (злокачествени и доброкачествени)

Изгаряния, наранявания и др.

Заболявания на стомаха и дванадесетопръстника

Рецидивиращи язви след стомашни операции

Тумори (злокачествени и доброкачествени)

Ерозивен гастрит, дуоденит

Остри язви на стрес и лекарствен произход

Синдром на Mallory-Weiss

Хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата

Наранявания, чужди тела и др.

Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, панкреаса и др.

Системни кръвни заболявания (левкемия, хемофилия, злокачествена анемия и др.)

Заболявания на кръвоносните съдове (хемангиоми, болест на Рандю - Вебер - Ослер и др.)

Gap варикозни вени на хранопровода (БВП). Причината за БВП е порталната хипертония в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатален блок. Последният е разделен на блокове: предхепатни (тромбоза на порталната вена, синдром на компресия на портала на черния дроб, васкуларни малформации на системата на порталната вена) и пост-чернодробна (Budd болест - Chiari - тромбофлебит и блокиране на чернодробните вени). В същото време, изтичането на кръв се осъществява чрез естествените портокавални анастомози, включително през венозните сплетения на кардиалната част на стомаха и долната трета на хранопровода, както и през удължените хемороидни вени. Езофагеалните вени под действието на високото портално налягане се разтягат и стените им могат да се разкъсат. Какви фактори определят риска от кървене при пациенти с HRVP? На първо място, продължителността на заболяването и размера на разширени вени. В съответствие със закона на Лаплас за бутилките. Напълнен с течност, налягането върху стените на цилиндрите е пропорционално на техния радиус - по-големият цилиндър (или вена) трябва да има по-здрави стени, за да издържат на равномерно налягане.

Диагностиката на БВП не е сложна: разширени и сложни вени на синкав оттенък обикновено се виждат добре в езофагоскопията, което трябва да се направи много внимателно, ако подозирате БВП, за да не причините допълнителна травма на изтънелите стени на вените.

Лечението на пациентите с БВП остава най-важният препятствие по пътя към намаляване на смъртността в жилищните и комуналните услуги. Досега 2/3 от пациентите умират при първото или повторно приемане в болницата поради епизод на кървене. Факт е, че няма надеждно третиране на БВП. Първа помощ е дълга (1-2 дни) тампонада от вени с балонна сонда на Sengstaken - Blakemore (за хранопровода) или Linton - Naklas (за стомаха) и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (лекарство за хипофиза). Това лечение ви позволява временно да спрете кървенето при приблизително 60-80% от пациентите. Ако тя е неефективна или заплахата от повторение на кървене може да се извършва ендоскопска опит склеротерапия да vnutrivazalnym или paravasal (това е по-безопасни) Въведение sclerosants - 2% разтвор или trombovara varikotsida 1-3% разтвор etoksisklerola (полидеканол), цианокрилат (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera смесва с йодолипол в съотношение 1: 1. В отсъствието на тези лекарства се използва 96% етилов алкохол.

Sengstaken на сондата - Blakmore (за хранопровода) Полагане на пациента

и Linton - Naklasa (за стомаха)

Ендоскопското лечение на БВП е показано и при пациенти на възраст над 60 години, които преди това са били многократно оперирани, с тежки съпътстващи заболявания. Предпоставка за безопасното провеждане на терапевтична езофагоскопия е стабилната хемодинамика и липсата на изразено увреждане на чернодробната функция. Обаче, усложненията от склеротерапията с БВП не са необичайни. Те включват язва на езофагеалната лигавица с кървене, гноен тромбофлебит, езофагеална некроза, перфорация на хранопровода. Смъртността след аварийно втвърдяване на вените на фона на продължаващото кървене достига 25%, след планирана склеротерапия е значително по-ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от БВП е ендоваскуларната емболизация на вените на хранопровода. В комбинация с ендоскопска склеротерапия, тази техника позволява да се намали смъртността при спешни случаи до 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Провеждат се маневрени операции (порткавални, спленорен, мезокавален и др. Анастомози), за да се насочи кръвта от езофагеалните вени с високо налягане към системни вени с ниско налягане. Въпреки това, тяхното изпълнение на височината на кървене е много рисковано. Опитът показва, че след маневрените операции честотата на езофагеалното кървене намалява, но смъртността остава висока. Вместо да умрат от кървене, пациентите умират от чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, причинена от хипераммонемия. Препоръчително е да се направи декомпресия само на езофагеалните и стомашните вени чрез налагане на селективен дистален slenorenal шънт, но тази операция изисква много високо хирургично умение.

Разкъсване на сърдечната лигавица (синдром на Mallory-Weiss) се наблюдава при тежко повръщане (често при млади хора под въздействието на алкохол) в резултат на инвагинация на сърдечната лигавица в езофагеалния лумен.

Показанието за появата на прясна кръв с повтарящо се повръщане предполага тази патология. Решава диагнозата EGD. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира самостоятелно на фона на почивка и хемостатична терапия. При продължително кървене е оправдан опитът за електрокоагулиране на кръвоизливните съдове по време на ендоскопията. Понякога има индикации за хирургична намеса - гастротомия и мигане на съдове в зоната на пролуката.

Ерозивен езофагит се проявява с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която сама по себе си е много често срещана патология. Често в основата на заболяването е херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Ерозията в сърдечния хранопровод може понякога да бъде причина за кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се прояви в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини, гръдна болка) повръщане с кръв.

Дуоденал, стомашна или маргинална (след резекция на стомаха) язви причиняват кървене при 40-50% от пациентите.

Особено опасни са язви, които се намират на задната стена на дуоденалната луковица, тъй като те могат да причинят масивно артериално кървене в резултат на разрушаването на клоните на голямата гастро-дуоденална артерия, преминаваща в тази зона.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на Forrest ulcerative bleeding, се разграничават следните:

I. Продължаващо кървене

А. Изобилие (джет)

B. Изтичане на кръв

II. Задържа кръвотечение

А. Висок риск от рецидив (видим тромбизиран съд) t

B. Нисък риск от рецидив (хематин при дефект)

III. Клинични признаци на кървене (мелена)

при липса на ендоскопски признаци на кървене

Тази класификация ни позволява да определим медицинската тактика при пациенти с язвено кървене. В случай на обилно кръвоизлив (IA), пациентът се нуждае от спешна хирургична намеса. Всеки опит да се спре кървенето на струята с консервативни методи води до загуба на време и влошаване на прогнозата. В случай на изтичане на кръв от язва (IB), ако ендоскопистът има достатъчни квалификации и технически възможности, се опитва да спре кървенето чрез ендоскоп чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с помощта на високочестотен ток, фотокоагулация с аргонов или YAG неодимов лазер, аргонова плазмена коагулация с йонизиран газ. obkalyvaniya язви етиловим алкохол. Поливането на кървяща язва през катетър с разтвор на капрофер - карбонилен комплекс от железен трихлорид и епсилон-аминокапронова киселина с изразени хемостатични свойства - дава добри резултати в нашия опит. Понякога се прилага налагане на специални ендоклипи върху кръвоносния съд. При използване на всички гореописани ендоскопски техники по данни на Ю.М. Панцирев, Е. Д. Федоров и Михалев А.И. (2009) персистираща хемостаза е постигната при 187 пациенти (95%) от 206. При 9 души (4,6%) хемостазата е неефективна и пациентите са спешно оперирани. Следователно, второто показание за спешна хирургия е невъзможността да се спре кървенето с налични средства по време на ендоскопията. Спешна хирургична намеса е показана също за повтарящо се кървене, което се случва в следващите часове след предшестваща хемостаза.

Когато кървенето спре с висок риск от рецидиви (Forrest's IIA), е показана спешна операция през следващите 24 часа, обикновено сутринта на следващия ден. Най-оправданата хирургическа тактика за кървене на стомашна язва е нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на злокачествено заболяване на язвата) и за язва на дванадесетопръстника - щадяща стомашна резекция (антрумектомия) или (при пациенти с висока степен на операционен риск) - ушиване на язва с пилоропластика и селективна ваготомия (Ю.М. Панцирев, 1986; Ю.М. Панцирев и Михалев А.И., 2009). Подобна тактика позволи на авторите, работещи в една от най-квалифицираните медицински институции на Москва, през последните години да намалят общата смъртност при кървящи язви от 7,2% до 6,4%, и следоперативната смъртност от 8% на 5,8%, с обща смъртност от 14% в града.

Повтарящите се пептични язви след резекция на стомаха - са сравнително рядко причина за ССЗ. Пептичните язви обикновено се намират в или близо до мястото на стомашно-чревната анастомоза. Причината за тяхното възникване, като правило, е грешен избор на метода на работа и технически грешки при неговото прилагане (Ю.М. Панцирев, 1986). Специално персистиране и интензивност се характеризират с кървене при рецидивиращи язви, причинени от хипергастринемия с недиагностициран синдром на Zollinger-Ellison преди операцията, ако по време на резекцията остане част от антрала на стомаха. Повтарящата се хирургична намеса при пациент с резекторен стомах е много сложна интервенция, затова се предпочита консервативна терапия и ендоскопски методи на хемостаза при тези пациенти. Като цяло изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето и принципите на лечението не се различават от тези при пациенти без операция.

Рядък вид ерозивно и язвено кървене е така наречената самотна язва, описана от G. Dieulafoy и носеща неговото име. Язви или ерозии на Dyelafua се наричат ​​малки повърхностни язви, на дъното на които има доста голяма артерия. Възникнал от последното води до обилно, понякога фатално, стомашно кървене. В основата на това заболяване, както смятат много автори, е аневризма на малките артерии на субмукозния слой на стомаха. Не е изключено болестта да бъде причинена от вродени малформации на кръвоносните съдове. Не последната роля в патогенезата се играе от пептичен фактор, механично увреждане на лигавицата, пулсация на подлежащите артерии, хипертония и атеросклероза. Е. Н. Ванцян и др. (1973), И.М. Белоусова (1976) ги приписват на хемангиоми и телеангиектазии. Обикновените язви на Dielafua (SID) обикновено се намират в сърдечната част на стомаха, успоредно на по-малката кривина, на 3-4 см. В подмукозния слой на тази зона има доста големи артерии, които са оплетени от мускулни влакна, фиксирани от тях и така създават предпоставки за продължително масивно кървене. Тази анатомична характеристика дава причината D.Yoth (1962) да нарече тази зона „ахилесовата пета на стомаха“. Светодиодите са кръгли, овални или звездообразни. Лигавицата сякаш се вдига от арозиран съд и се появява на това място като мека лъскава полипозна формация с диаметър 0,2-0,5 см, в центъра на която има дефект в лигавицата.

Заболяването обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативната терапия за SID е най-често неуспешна и почти всички пациенти умират от загуба на кръв (А. А. Пономарев и А. Л. Куригин, 1987). Хирургичното лечение включва проблясване на стената на стомаха до мускулния слой с лигиране на кървящата артерия или изрязване на патологични участъци от стомашната стена в здрава тъкан. Съдовата емболизация може да бъде ефективна.

Хеморагичният гастрит обикновено се свързва с медикаменти (аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства) и алкохол. Хеморагичният гастрит е често ерозивен в природата и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка съпътстваща травма, перитонит, остра дихателна недостатъчност, миокарден инфаркт, както и след тежки хирургични интервенции в ранния следоперативен период. В тези случаи се образуват множествени кървещи ерозии, субмукозен кръвоизлив на лигавицата на стомаха, наблюдава се изразено подуване и хиперемия на лигавицата. Понякога има остри язви, които могат да бъдат усложнени от доста интензивно кървене. Диференциалната диагноза между остри кървящи язви на стомаха и хеморагичен гастрит е възможна само с помощта на ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като областите на стомашната лигавица, които обикновено са големи по размер, кървят интензивно. Профилактично и терапевтично парентерално приложение на антиациди и H-блокери, стомашна промивка с ледени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с капрофелов разтвор, интравенозно приложение на хемостатични агенти, инхибитори на фибринолизата и вазопресин, преливане на прясна кръв и тромбоцитна маса.

Кървенето от разлагащ се стомашен тумор, според различни автори, представлява от 3 до 20% от всички GCC. В повечето случаи, кръвоизливите от ракова етиология са придружени от умерена загуба на кръв, често спират сами, а след това могат да се повторят. Кървавото повръщане и класическата мелена не се наблюдават толкова често, колкото при язвено кървене, но изпражненията могат да станат тъмен цвят. Често кървенето от тумора служи като първи симптом, принуждавайки пациентите да се консултират с лекар. Диагнозата се установява или уточнява в EGD. Заедно с това е необходимо да се има предвид, че при напреднали ракови заболявания кървенето може да се комбинира с перфорация на тумора и да се прояви при изтощени пациенти с износени, атипични симптоми. Болка в епигастралната област и симптоми на перитонеално дразнене при тези пациенти може да липсват. Ето защо, в допълнение към ендоскопското изследване, важна роля в диагностицирането на усложнени случаи има коремната рентгенография.

Спешна помощ - ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, изгаряне с концентриран разтвор на капрофер. Впоследствие, както и с неефективността на хемостатичната терапия, се показва хирургична интервенция, чийто обем зависи от местоположението на тумора и етапа на раковия процес.

Стомашните полипи рядко причиняват остро кървене. Масово кървене по-често с такива доброкачествени тумори като лейомиома, неврофиброма и др. Това обаче може да е първата проява на тези заболявания (Ю.М. Панцирев, 1986).

Hemobilia, Hematobilia - освобождаване на кръв от жлъчните пътища. Артеробилиарната фистула може да се образува в резултат на нараняване, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак, аневризма на чернодробната артерия. Често има комбинация от признаци на GCC с чернодробна колика и жълтеница. При ендоскопия се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и освобождаването му от зърното на Ватер. Като терапевтична мярка може да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия и ако тя е неефективна, се препоръчва лигиране.

Стомашно-чревната ендометриоза е доста рядка патология. Диагнозата може да се направи чрез повторен LCS, който се случва синхронно с месечния. Появата на мелена или тъмно изпражнение, или хематохезия се предшества от коремна болка. Ендоскопското изследване трябва да се извърши в разгара на кървенето, но в същото време откриването на кървенето на стомашната или чревната лигавица по време на ендоскопия или колоноскопия е изключително рядко. С възрастта, такова кървене намалява и спира в менопауза.

Аневризми на аортата и клони на чревна артерия могат, при разкъсване, да доведат до масивно, често фатално кървене. Те обикновено са предшествани от малки продромални кръвотечения - "прекурсори". Описани са дуоденално кървене в резултат на поява на аортно-чревна фистула с анастомозна недостатъчност след протезиране на аортата за атеросклеротична лезия и синдром на Лериче.

Кървене от долния GI тракт.

Източници на кървене, локализирани под лигамента на тракта, представляват 15% от всички причини за GCC. При 1% те се локализират в тънкото черво и при 14% в дебелото черво и ректума.

Диагностика на причините за кървене от долната част на СЧ тракт. Важна информация може да даде внимателно обсъждане на пациента и добре събрана история. Пациентът страда от хемороиди, има ли случаи на тромбоза на възли и хемороидално кървене? Забелязва ли честата диария, тенезми, съчетана с освобождаването на кръв и слуз (колит)? Дали се оплаква от запек, загуба на тегло и загуба на апетит (рак на дебелото черво)? Има ли чести болки в корема, особено отляво (дивертикулит)? Ако болките съпътстват акта на дефекация или се увеличават след него, логично е да се предположи наличието на хемороиди или анална цепнатина като причина за ректално кървене (таблица 2). Ако има кръв в изпражненията, важно е да се разбере дали кръвта е смесена с маса на изпражненията (източникът е разположен високо) или се откроява в сравнително малка форма в края на движението на червата, което е по-характерно за тумори с ниско кръвотечение и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойност на болковия синдром при кървене от долния GI тракт (A.A. Shepttulin, 2000)

Естеството на болката Възможни причини

Болка, предшествана от чревна остра или хронична

кървене възпалителни заболявания

Внезапна болка, последвана от разкъсване на аортна аневризма

обилно кървене лумен на тънките черва

Болки в ануса, хемороиди, анална фисура

протича по време на

дефекация или след

Леко чревно кървене Телеангиектазия лигавица

Палпацията на коремната кухина и дигиталното изследване на ануса са задължителни при всички пациенти, като помагат за откриване на неоплазма на сляпото черво чрез палпация, а при ректално изследване се открива ниско разположен туморен ректал, хемороиди или анална цепка. Цифровото ректално изследване позволява да се идентифицират до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително и тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагнозата е аноскопия и ректосигмоскопия, ефективността на която при рак на дебелото черво е 60%. Процедурата е трудна в случай на тежко кървене, когато е трудно да се определи дали кръвта идва отгоре или е хвърлена отдолу (например с хемороиди). В присъствието на катранени изпражнения, които могат да бъдат резултат както от гастродуоденально кървене и кървене от илеума, така и от десния дебел дебел, се препоръчва аспирация на назогастрала през тръбата и извършване на ЕГД, за да се изключи патологията на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният диагностичен метод за патология на дебелото черво, но при интензивно кървене е доста трудно да се извърши. Ако кървенето спре поне за известно време, тази процедура може да се използва за диагностициране на най-разнообразна патология, включително и съдови.

Мезентериалната артериография при пациенти с чревно кървене дава възможност да се идентифицира екстравазацията на контраста и да се определи посоката и приблизителната локализация на източника. Понастоящем ангиографията е единственият метод за диагностициране на кръвоизливи в тънките черва и инжектиране на вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само с достатъчно масивно кървене, но при липсата на нейните признаци артериографията може да открие съдова патология, която е причина за кървене. Сцинтиграфия с технеций-99 (99mTts) белязани еритроцити или индиеви радиоактивни (In) тромбоцити е по-чувствителен метод и ви позволява да идентифицирате източника на кървене дори при относително ниска интензивност, но отнема много време и едва ли може да се разглежда като метод. спешна диагноза. Контрастните рентгенови методи (иригоскопия и иригология) не са в състояние да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долния GI тракт и тяхната специфична терапия. За различни причини за кървене от долната част на храносмилателния тракт не са по-ниски от гастродуодената.

Една от най-честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст е дивертикулоза на дебелото черво. Честотата на тази патология се увеличава с възрастта и при хора над 70-годишна възраст, дивертикули се откриват с колоноскопия в 10-15% от случаите (на всеки 10 пациенти). Формирането на дивертикула допринася за заседналия начин на живот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбактериоза. Според различни автори, кървене, често масивна, усложняват хода на дивертикулоза в 10-30% от случаите. Факт е, че изпъкналостта обикновено се появява в слабите области на чревната стена, често там, където преминава перфориращата стена на артерията, а нейната аррозия под въздействието на възпалителния дивертикул, който често се развива в лумена води до кървене. Смята се, че дивертикулите са по-често локализирани в низходящо и сигмоидно дебело черво, но могат да се наблюдават в напречното дебело черво и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето с дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често има внезапна поява и не е придружена от болка. Изтичането на кръв може да спре самостоятелно и да се повтори след няколко часа или дни. Наред с това, в почти половината от случаите, кървенето е еднократно.

Консервативна терапия (преливане на прясна кръв, маса на тромбоцитите, въвеждане на епсилон-аминокапронова киселина, децинона), както и въвеждането на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники след ангиография се използва транскатетерна емболизация (A. Sheptulin, 2000). Ако по време на колоноскопия е възможно да се открие източникът, което е доста рядко, тогава е възможно да се разчита на ефекта от местните хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофаер). При продължително или повтарящо се кървене е необходимо да се прибегне до хирургична интервенция - резекция на дебелото черво, чийто обем е по-малък, толкова по-точна е топичната диагноза.

Кръвотечението с полипи на дебелото черво може понякога да възникне при спонтанно разкъсване на крака на полип или много по-често с възпаление и язва на повърхността му. Масовото кървене от гниещ злокачествен тумор на дебелото черво е много рядко. Често се забелязва хронично интермитентно кървене под формата на малки „плювки” на кръвта, понякога смесени със слуз, или с високо място на тумора, с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Кървенето с умерен или нисък интензитет може да се появи при неспецифичен колит (неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn), с чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с коремна болка, предшестваща появата на кръв, обикновено смесена със слуз. Хроничните чревни заболявания (UC, болестта на Crohn) често са придружени от продължителна треска, загуба на тегло, артрит, възпаление на еритема, иридоциклит. Остър начало, висока температура, диария и тенезъм са по-характерни за инфекциозен колит. Колоноскопията играе важна роля в диагностицирането и диференциалната диагноза на колитното кървене, което позволява да се идентифицират различията в ендоскопските прояви на някои заболявания (многобройни улцерации и псевдополипи между тях при неспецифичен улцерозен колит, дребнави лигавици от типа „мощен мост” и дълбоки пукнатини в мукозата при болест на Крон, мукозна мембрана при псевдомембранозен инфекциозен колит). Морфологичното изследване на биопсичните образци на чревната стена помага да се изясни диагнозата, която дава възможност да се открият саркоидоподобни епителиоидни клетъчни грануломи без признаци на казеозна болест при болестта на Крон, епителиоидни грануломи с гигантски многоядрени клетки Пирогов-Ланганс при туберкулозен колит. 2

Емболия и тромбоза на мезентериалните съдове в атеросклеротични поражението в напреднала възраст, endarteritis и системен васкулит при по-млади пациенти, емболия на сърдечните камери (инфаркт на миокарда, сърдечна дефекти) или от аортата (когато атеросклеротична лезия) може да доведе до остри разстройства на мезентериален krooobrascheniya и развитие на исхемични лезии и хеморагичен инфаркт на червата, проявяващо се с освобождаването на доста голям брой променени кръвни клетки. Такова кървене се характеризира с наличието на силно изразена болка, която ги предшества, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние, както и при прогресиране на заболяването, симптоми на интоксикация и поява на перитонеални явления.

При колоноскопия при пациенти с хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, обширни участъци от оточни, цианотични или кръвоспиращи лигавици, с повишено кървене, се откриват множествени субмукозни кръвоизливи, чиято локализация и обхват се определя от нивото на съдова оклузия. По-късно се появяват язви на повърхностно кървене и могат да се появят области на некроза, последвани от разкъсване на тъканите и перфорация. При висока оклузия на горната мезентериална артерия може да се наблюдава инфаркт и некроза на цялата тънка черва и дясната половина на дебелото черво, а при тромбоза на долната мезентериална артерия, поради наличието на мощни съдови колатерали, инфарктът обикновено се ограничава до сигмоидния дебел.

В трудни диагностични ситуации, ангиографията е много полезна, с която е възможно да се определи точно естеството на нарушения кръвен поток, местоположението и степента на оклузия, както и наличието на колатерали. Ако се подозира инфаркт на червата, може да се получи важна диагностична информация с лапароскопия.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалното кръвообращение, като правило, е оперативно (Таблица 3). Тъй като кръвта в чревния лумен обикновено се появява в стадия на чревния инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалното кръвообращение, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва от интервенция на мезентериалните съдове с цел възстановяване на кръвоносните органи на жизнените останали участъци (V.S. Saveliev and I.V. Spiridonov, 1986).

Таблица 3. Лечение на пациенти с остри нарушения на мезентериалната циркулация.