стомашно разстройство

Диспепсията е нарушение на храносмилането, причинено от органични и функционални причини. Симптомите на диспепсията са болки в горната част на корема с неясна локализация, гадене, киселини, чувство за пълнота в стомаха, бързо насищане след хранене и др. Диагнозата на диспепсията се установява само при изключване на друга стомашно-чревна патология, ендоскопско изследване на горните стомашно-чревни пътища е от основно значение. Симптоматично лечение на диспепсия: ензимни препарати, средства за подобряване на стомашно-чревния мотилитет и др. Психотерапията е от голямо значение - след курс с психолог, повечето пациенти съобщават за намаляване на интензивността на оплакванията.

стомашно разстройство

Диспепсията е един от основните проблеми на гастроентерологията, тъй като около 40% от населението на развитите страни представят неясни оплаквания за дискомфорта на храносмилането, докато само един от всеки пети се отнася до лекарите. Храносмилателните разстройства могат да имат органична или функционална основа. Органичната диспепсия възниква на фона на различни патологии на храносмилателните органи (гастрит, пептична язва, възпалителни заболявания на хепатобилиарната система, панкреас и различни части на червата, стомашно-чревни тумори и др.). За функционалната диспепсия говорят в случаите, когато при наличие на симптоми на нарушение на активността на стомаха не се открива никаква органична патология, която може да причини тези оплаквания. Жените страдат от функционална диспепсия 1,5 пъти по-често от мъжете; Основната възрастова група, за която е установено това заболяване, е между 17-35 години.

Причини за диспепсия

Днес диспепсията се счита за психосоциална болест, при която в резултат на различни стрес-фактори се нарушава регулирането на функциите на стомаха и началните участъци на червата. В допълнение към емоционалното пренапрежение, недохранването, приемането на определени лекарства, повишаването на секрецията на солна киселина, хеликобактерното заразяване на стомашната лигавица, дискинезията на първоначалния храносмилателен тракт, нарушеното храносмилане на сложни захари и др. Могат да бъдат причина за функционална диспепсия. и група В) също могат да допринесат за развитието на диспепсия.

В резултат на въздействието на тези фактори върху стената на стомаха се увеличава чувствителността на висцералните рецептори, настъпва несъгласуваност на стомашната подвижност и тънките черва и се нарушава нормалната секреция на храносмилателните сокове. Проявите на тези нарушения са гастропареза (съпроводена с епигастрална тежест, гадене и повръщане), повишена висцерална чувствителност към разтягане (чувство за пълнота в стомаха, гладни болки в епигастралната област), непълна релаксация на мускулния слой на тялото (чувство за ранно насищане), забавяне на движението на храната от стомаха. в червата.

При диспепсия, болести като хранителни алергии, гастроезофагеална рефлуксна болест, диафрагмална херния с изместване на коремната система в гръдната кухина, гастрит, ахлорхидрия, стомашна язва, стомашна и дуоденална язва, стомашно-чревен тракт;, стомашно-чревни тумори, различни инфекции на храносмилателния тракт. Най-честата причина за диспепсия при децата са токсикоинфекциите, причинени от храната, в този случай синдромът на токсико-екзикоза излиза на преден план, заедно с диспептика. Тъй като признаците на органичната диспепсия се обсъждат в разделите за съответните заболявания на стомашно-чревния тракт, тази статия ще се фокусира върху функционалната диспепсия.

Класификация на диспепсията

Въз основа на патогенетичния принцип се различават функционална и органична диспепсия. Органичната диспепсия обикновено съпътства различни заболявания на храносмилателния тракт, а функционалните възникват на фона на отсъствието на органично увреждане на стомашно-чревния тракт.

При причинно-следствените фактори съществуват следните възможности за диспепсия:

• Хранителни - обикновено се свързва с нарушение на съотношението на основните хранителни вещества в диетата. Ферментационната диспепсия се развива, когато въглехидратите преобладават в менюто, гниещи - протеини и остаряло месо, и сапун - с излишък на огнеупорни мазнини.
• Ензимна - свързана с недостатъчно производство на храносмилателни ензими. В зависимост от органа, при който се развива ензимен дефицит, се изолират гастрогенна, панкреатогенна, хепатогенна и ентерогенна диспепсия.
• Диспепсия със синдром на малабсорбция - свързана с нарушена абсорбция на хранителни вещества в червата.
• Инфекциозна - развива се с различни чревни инфекции, най-често с дизентерия и салмонелоза.
• Интоксикация - настъпва при остри отравяния, тежки общи инфекции, тежки наранявания.

Съществуват и четири клинични форми на функционална диспепсия: улцерозен, дискинетичен, рефлукс и неопределен.

Симптоми на диспепсия

Диагнозата на функционалната диспепсия се установява, когато има три задължителни критерия. Първият от тях - оплаквания от болка и дискомфорт в горната част на корема в средната линия за една седмица всеки месец, или 12 седмици на година. Втората е липсата на органични промени в стомашно-чревния тракт по време на физическо, ендоскопско и ултразвуково изследване на горния храносмилателен тракт. Третият критерий е липсата на признаци на синдром на дразнимото черво (облекчаване на симптомите след дефекация или промени в естеството и честотата на изпражненията).

Има редица признаци, при които се изключва диагнозата на функционалната диспепсия: дисфагия, повишаване на телесната температура, поява на кръв в изпражненията, възпалителни промени в клиничните тестове, неразумна загуба на тегло, анемия. Ако тези симптоми са налице, е необходимо по-задълбочено изследване на пациента, за да се направи правилна диагноза.

Има четири варианта на протичане на функционалната диспепсия, всяка от които има свои клинични и физически признаци. Така, язвеният вариант се проявява с доста силни нощни или гладни болки в епигастралната област, често възникващи след емоционално пренапрежение. Болков синдром е спрян от приема на храна, въвеждането на антиациди. Характерен знак е чувството на страх по време на атака, натрапчивите мисли за наличието на нелечима болест.

Дискинетичният вариант на диспепсия се изразява в усещане за пълнота в стомаха след хранене, епигастриална тежест, гадене, абдоминално раздуване. Повръщането е възможно, носещо облекчение. Пациентите отбелязват, че след хранене настъпва бързо насищане. Рефлукс-подобна диспепсия се проявява с киселини, чувство за пареща болка зад гръдната кост, оригване и регургитация на киселина. Последната форма на заболяването - неопределена или неспецифична - се характеризира с полиморфизъм на симптомите и не е възможно да се посочи един олово. За функционалната диспепсия се характеризира с дълъг ход, липсата на прогресия на симптомите.

Диагностика на диспепсия

Консултацията с гастроентеролог ще позволи да се идентифицират водещите оплаквания, да се определи необходимото количество изследвания. Диагнозата на функционалната диспепсия се установява само след пълен преглед на пациента и изключване на друга стомашно-чревна патология. Задължителни са следните изследвания: консултация с ендоскопист за езофагогастродуоденоскопия, ултразвуково изследване на коремните органи, кръвни тестове (общи клинични и биохимични кръвни тестове), изпражнения за оценка на храносмилателната дейност и откриване на скрита кръв. При функционална диспепсия по време на ЕГДС промените в лигавицата не се визуализират. При абдоминален ултразвук може да се открие хроничен панкреатит и жлъчнокаменна болест. Отклонения в анализа с тази диагноза обикновено не се случват.

За диференциална диагноза на функционалната диспепсия с други заболявания на стомашно-чревния тракт може да са необходими допълнителни изследвания. При рентгенография на стомаха може да се открие разширяване на кухината на тялото, като се забавя евакуацията на храната. На електрогастрография е регистрирано нарушение на перисталтиката на стомаха (най-често намаляване на ритъма). За да се определи киселинността, изследване на стомашния сок, интрагастрална рН-метрия (възможно е да се увеличи или намали рН). За оценка на степента на релаксация на стомаха се използва антидуоденальна манометрия, по време на която се вкарва специален сензор в органната кухина, която предава показанията на налягането. При функционална диспепсия манометрията може да означава недостатъчна релаксация или, обратно, релаксация на стомашните стени.

В ситуация, в която симптомите на функционална диспепсия се развиват или не се регресират достатъчно по време на лечението, са необходими две различни изследвания за идентифициране на инфекцията с Helicobacter pylori. Използването на методи с различни диагностични механизми (определяне на Helicobacter в изпражненията чрез ELISA, PCR диагностика на Helicobacter, определяне на антитела към Helicobacter чрез ELISA в кръвта, респираторния тест за Helicobacter) ще предотврати грешки.

Многократната консултация с гастроентеролог след получаване на резултатите от всички изследвания дава възможност за елиминиране на органичната патология, установяване на диагноза на функционалната диспепсия и предписване на правилното лечение. Известно е, че органични причини за диспепсия се срещат при 40% от пациентите с характерни за това заболяване оплаквания, поради което диагностичното търсене трябва да бъде насочено предимно към идентифициране на тези заболявания. Функционалната диспепсия трябва да се различава от синдрома на раздразнените черва, функционалното повръщане, аерофагията.

Лечение на диспепсия

Основните цели, които лекарят преследва, когато предписва лечението на функционалната диспепсия, е да намали интензивността на симптомите, да предотврати повторната поява на заболяването. Хоспитализацията в гастроентерологичния отдел обикновено се посочва само за извършване на комплексни проучвания, с трудностите на диференциалната диагноза. Основните направления на лечение на функционалната диспепсия: корекция на начина на живот и храненето, лекарствените и психотерапевтичните мерки.

За нормализиране на дневния режим трябва да се изключат ситуации, провокиращи стрес и дистрес, физическо и емоционално претоварване. Препоръчва се спиране на пиенето, пушене. Необходимо е да се отделя време за ежедневна физическа подготовка - те подобряват както общото състояние на пациента, така и функцията на храносмилателните органи. Също така е необходимо да се обърне голямо внимание на храненето. Пържени, екстрактивни и пикантни храни, газирани напитки, кафе са изключени от диетата. Необходимо е да се ядат на малки порции, да се дъвчат добре, да не се допуска преяждане и дълги паузи между храненията. След хранене, трябва активно да се движат, не отидете на почивка. Ако има признаци на диспепсия, се препоръчва да се откаже да се използват нестероидни противовъзпалителни средства, тъй като те влияят отрицателно на състоянието на стомашната лигавица. Тези дейности са водещи в лечението на функционална диспепсия.

Ако пациентът не може да нормализира диетата си самостоятелно, може да им е необходима помощ от диетолог. Специалистът ще обясни необходимостта от спазване на честотата и обема на всяко хранене, вредата от преяждането и дългите прекъсвания в диетата. Също така, диетолог ще контролира качествения състав на храната - наличието на достатъчно количество протеини и витамини, диетични фибри.

Възстановяването от функционалната диспепсия е невъзможно без дълбоко психо-емоционално преструктуриране. За да направите това, е необходимо не само да намалите количеството на стреса до минимум, но и да промените отношението на пациента към негативни ситуации. Това може да допринесе за спорта, водните процедури, йога. Лекуващият лекар трябва да поддържа доверие с пациента, да обяснява подробно причините и механизмите на развитие на болестта - само в този случай е възможно да се постигне желания ефект от лечението. По-голяма ефективност на терапията може да се постигне с назначаването на успокоителни (валерианска билка, дъвка), антидепресанти (флувоксамин, флуоксетин).

Лечението с лекарства се предписва в зависимост от формата на диспепсията. В случай на язвено-подобен вариант основната група лекарства са антиациди и антисекреторни агенти: алуминиев хидроксид в комбинация с магнезиев хидроксид, инхибитори на протонната помпа, Н2-рецепторни блокери и други. При диспептична диспепсия се използват прокинетици: домперидон или метоклопрамид. Останалите варианти на функционална диспепсия включват използването на различни комбинации от антиациди и прокинетици.

Ако симптомите на диспепсия не регресират на фона на лечението, трябва да използвате други лекарства от тези групи или да промените комбинацията от лекарства. Препоръчва се също да се проведе проучване на H. pylori (ако все още не е направено) с положителен резултат, за да се изтрие микроорганизмът с антибактериални средства. Анти-хеликобактерната терапия в 25% от случаите значително улеснява протичането на диспепсията.

Не трябва да забравяме тревожните симптоми, които могат да се появят при пациент с диспепсия: дисфагия, кървене от различни части на стомашно-чревния тракт, немотивирана загуба на тегло. Ако пациентът направи изброените оплаквания, е необходимо да се повторят ендоскопски и други изследвания за своевременно откриване на опасна патология на стомашно-чревния тракт (рак на стомаха, рак на тънките черва и др.).

Прогноза и профилактика на диспепсия

Функционалната диспепсия засяга живота на пациента, но прогнозата за това заболяване е благоприятна. При липсата на гореспоменатите смущаващи симптоми, наличието на сериозна патология на стомашно-чревния тракт е малко вероятно. Диспепсията, обаче, се характеризира с вълнообразен курс, така че след курса на терапия все още има голяма вероятност от рецидив на симптомите. Не са разработени специфични мерки за превенция на диспепсията, но поддържането на здравословен начин на живот, балансираното хранене и премахването на стресовите ситуации значително намаляват вероятността от развитие на това заболяване.

Функционална диспепсия: как се проявява?

На практика е невъзможно надеждно да се установи причината за функционални нарушения, тъй като те се срещат дори при липса на заболявания на стомаха и други стомашно-чревни патологии. Важна роля в лечението играе правилното хранене и здравословния начин на живот.

Статистика на заболяванията

В Русия, синдромът на функционалната диспепсия е често срещан, той се среща при 35-40% от населението, главно при жените. Поне веднъж в живота си, всеки втори човек е преживял това разстройство.

Най-често това заболяване се диагностицира при пациенти на възраст от 17 до 35 години.

класификация

Функционалната стомашна диспепсия е от три вида:

• Yazvennopodobnom. Пациентът се оплаква от болка в епигастралната област и се появява дори през нощта или на празен стомах.
• За тази форма се характеризира с ранно насищане. Дори ако човек е ял доста, той се чувства тежък и гаден.
• Неспецифична. Този вид се характеризира със симптомите на предишните две разновидности.

причини

Появата на функционална диспепсия е свързана с нарушена подвижност и стомашна секреция. Това може да се случи по следните причини:

• забавено движение на червата;
• нарушение на настаняването на стомаха;
• прехвърлени инфекциозни заболявания;
• възпаление на дванадесетопръстника;
• постоянен стрес;
• психични и неврологични заболявания;
• преяждане, което провокира разтягане на стомашните стени;
• липса на храносмилателни ензими;
• свръхпроизводство на солна киселина;
• разстройство на дисахаридно разграждане;
• небалансирана диета или липса на диета;
• употребата на лекарства, които влияят неблагоприятно на стомашната лигавица.

Съществува връзка между диспептичните разстройства и пептичната язва, стомашните тумори, болестите на панкреаса, жлъчния мехур и жлъчните пътища, ендокринните дисфункции и бременността.

Функционална диспепсия при деца от по-младата възрастова група може да възникне поради незрялостта на храносмилателната система, преяждането или несъвместимостта на храната с възрастта на детето. При бебета до една година такова разстройство се появява, когато неправилното въвеждане на допълнителни храни, при юноши, причинява дисбаланс на хормоните.

симптоми

Функционалната диспепсия е комбинация от храносмилателни нарушения. Ето защо симптомите му са изразени, подобно на много заболявания на стомашно-чревния тракт.

Чести симптоми на функционална диспепсия:

• болка в епигастриума (интензивността може да бъде различна);
• чувство на тежест и раздразнение в горната част на корема, което не оставя човек дори след акт на дефекация;
• бързо насищане с храна, дори и с малко количество консумирана храна;
• усещане за парене зад гърдите;
• киселини и оригване (не са свързани с ядене);
• лош дъх;
• гадене;
• лошо храносмилане, непоносимост към мастни храни;
• повишено газове, газове;
• бучене в стомаха;
• нередовни изпражнения, диария;
• слабост, сънливост.

При дете загубата на апетит и честата регургитация понякога могат да станат симптоми на диспепсия без язва, понякога фонтан. Бебето става неспокоен и капризен, сънят е нарушен. Изпражненията са течни и чести, понякога зелени на цвят, може да има неразградени частици. Детето е обезпокоено от колики, стомахът е подут.

Такива симптоми могат да продължат дълго време, поне 3 месеца. И според резултатите от проучването, всички органични болести ще отсъстват.

Кой лекар лекува функционална диспепсия?

В случай на функционална не-язва диспепсия (FND), е необходимо да се консултирате с гастроентеролог. Понякога се изисква помощ от психотерапевт.

диагностика

Предпоставките за диагностициране на “не-язвена диспепсия” са персистираща или повтаряща се епигастрална болка, която тревожи пациента най-малко 3 месеца, липсата на органични заболявания на ГИ и чувството на тежест, което не изчезва след акт на дефекация. Това са трите основни признака на функционални нарушения на храносмилателния тракт.

За да се диагностицира правилно, е необходимо да се диференцира диспепсия без язва със синдром на раздразненото черво. И двете заболявания са причинени от нарушена двигателна функция на храносмилателния тракт.

• клиничен и биохимичен кръвен тест;
• изследване на урината;
• изследване на изпражненията за скрита кръв, хелминтни яйца, копрограма;
• тест за стомашен баростат;
• фиброгастроскопия (FGS) - необходима за изключване на езофагит, язви и рак на стомаха;
• електрогастрография - изследване на двигателната функция на стомаха;
• Ултразвуково изследване на храносмилателния тракт;
• сцинтиграфия - техника за оценка на скоростта на изпразване на стомаха;
• гастродуоденальна манометрия е метод за определяне на налягането, което възниква, когато стените на стомаха се свиват;
• рентгеново изследване;
• CT или MRI.

лечение

Лечение на функционален диспепсионен комплекс. Тя включва такива дейности:

• лекарствена терапия;
• диета;
• нормализиране на начина на живот.

Понякога, за да се излекуват проявите на болестта, е необходимо да се преминава курс на психотерапевтична рехабилитация.

• Прокинетика - метоклопрамид, цисаприд и домперидон;
• антисекреторни лекарства (с прекомерно производство на солна киселина), например, ранитидин, фамотидин, омепразол, пантопразол;
• антиациди - Rennie, Phosphalugel;
• ензимни препарати - Mezim, Festal;
• антимикробни агенти - Flemoxin.

За да се увеличи ефективността на лекарствената терапия е важна диета. Безсмислено е да се лекува диспепсия без нормализиране на диетата и диетата. Принципи на хранене:

• Откажете се от кафе, газирани напитки, мазни, пържени и пикантни храни, заведения за бързо хранене, пушени меса, кисели краставички и консерви.
• Необходимо е да се спазва диетата, не може да се позволи дълго прекъсване между храненията. Важно е да се яде често, но на малки порции.
• Пийте поне 1,5 литра вода.

За да се отървете от диспепсия без язва, трябва да се откажете от лошите навици, както и да намалите физическия и емоционален стрес. Те оказват неблагоприятно въздействие върху GI подвижността.

Терапия при деца

Педиатричната терапия е подобна на тази при възрастни. Язва-подобна диспепсия се лекува с антисекреторни лекарства (фамотидин или омепразол). В дискинетична форма прокинетиката (цизаприд) е ефективна.

предотвратяване

Основата на превенцията е балансирана и правилна диета. Храната трябва да е съобразена с възрастта на детето. Също така си струва да се поддържа спокоен и правилен начин на живот, да се избягва емоционалното претоварване. Необходимо е да се спазва режимът на работа и почивка.

Състоянието на човека зависи от състоянието на храносмилателната система. За да бъдете здрави и да се чувствате енергични, е необходимо да наблюдавате как и какво да ядете.

Диагнозата на функционалната диспепсия

Епигастриумът е зоната между пъпа и долния край на гръдната кост, разположена странично от среднопластичните линии. Болката се определя като субективно неприятно усещане, някои пациенти могат да почувстват болка като увреждане на тъканите. Други симптоми могат да бъдат изключително обезпокоителни, но не се възприемат от пациента като болка.

Горене в епигастралната област

Усещането за изгаряне се възприема като неприятно субективно усещане за топлина, локализирано в епигастралната област.

Чувствате се пълни след хранене

Неприятно усещане, като дълго чувство за намиране на храна в стомаха

Усещането за бързо пълнене на стомаха след започване на хранене е непропорционално на обема на изядената храна и затова е невъзможно да се яде до края. Терминът "ранно насищане със ситост" е използван преди това, но насищането е по-точен термин, който отразява състоянието на изчезване на усещането за апетит по време на хранене.

Епидемиология. Приблизително 20-30% от населението постоянно или периодично страда от диспептични симптоми. В същото време, както показват проучвания, по-малка част (35-40%) попада в групата на болестите, принадлежащи към групата на органичната диспепсия, а по-голямата част (60–65%) спада до дела на функционалната диспепсия (ФД). На базата на проспективни проучвания беше установено, че за първи път жалбите се появяват при около 1% от населението на година. Наличието на диспептични оплаквания значително намалява качеството на живот на такива пациенти.

В повечето случаи диспептичните симптоми се наблюдават дълго време, въпреки че са възможни периоди на ремисия. Приблизително всеки втори пациент с диспепсия рано или късно търси медицинска помощ за цял живот. Болката и страхът от сериозни заболявания са основните причини за търсене на лекарска помощ. Разходите, направени от здравните грижи при изследване и лечение на пациенти с функционална диспепсия, са огромни поради високото разпространение и например в Швеция са 400 милиона долара на 10 милиона души.

Етиология и патогенеза.

Проблемите на етиологията и патогенезата на синдрома на функционалната диспепсия все още не са достатъчно проучени. Има данни за нарушена подвижност на стомаха и дванадесетопръстника в патогенезата на функционалната диспепсия. Разстройства на гастродуоденалната подвижност, характерни за това заболяване, включват отслабване на подвижността на антрала, последвано от по-бавна евакуация на стомаха (гастропареза), нарушена антидуоденальна координация, ритъмни нарушения на стомашната мотилитет (тахигастрия, брадигастрия), нарушения на стомашното настаняване (т.е. отпуснете стомаха след хранене).

При нормална евакуационна функция на стомаха, причините за диспептични оплаквания могат да бъдат повишена чувствителност на рецепторния апарат на стомашната стена към разтягане (така наречената висцерална свръхчувствителност), свързана или с истинско повишаване на чувствителността на механорецепторите на стомашната стена или с повишен тонус на фундуса.

Ролята на инфекцията с H. pylori при PD е спорна. Натрупаните в момента данни не дават основание да се счита, че H. pylori е значителен етиологичен фактор при появата на диспептични нарушения при повечето пациенти с функционална диспепсия. Ерадикацията може да бъде полезна само при някои от тези пациенти.

Има убедителни доказателства за асоцииране на диспепсията с психопатологични фактори и свързаните с тях психични разстройства, особено тревожност. В момента се проучва ролята на тази асоциация в развитието на функционалната диспепсия. Установена е асоциацията на психосоциални аномалии с епигастрична болка и свръхчувствителност към стомашно раздвижване при PD.

Нелекувана и изследвана диспепсия. Важно е, особено на базата на епидемиологични данни, да се направи разграничение между неизследвана диспепсия от изследваните, когато след проведените изследвания може да се намери причината за съществуващите симптоми (или да не бъде намерена). За населението на нашите пациенти тази позиция на Консенсуса е от особено значение, като се има предвид значителното разпространение на рак на стомаха в сравнение със страните от Западна Европа и САЩ. Всъщност провеждането на фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS) осигурява прехвърлянето на неизследвана диспепсия към изследваната.

Органична и функционална диспепсия

В случаите, когато симптомите на диспепсията са причинени от болести като пептична язва, гастроезофагеална рефлуксна болест (със и без езофагит), злокачествени тумори, холелитиаза и хроничен панкреатит, или метаболитни причини (странични ефекти на лекарства), често се говори за органичен синдром. диспепсия. В случай на органична диспепсия, ако заболяването е излекувано, симптомите намаляват или изчезват.

Ако внимателно изследване на пациент на тези заболявания не може да бъде открито, е легитимно да се постави диагноза функционална диспепсия.

Връзката между понятията "хроничен гастрит" и "функционална диспепсия"

Налице е противоречие в подходите за лечение на пациенти с синдром на диспепсия сред руски и чуждестранни лекари. Така че у нас, лекари, при липса на болести, включени в групата на органичната диспепсия, пациентът със синдром на диспепсия ще бъде диагностициран с хроничен гастрит. В подобна ситуация в чужбина лекарят ще използва диагнозата “функционална диспепсия” в подобна ситуация. Терминът "хроничен гастрит" се използва предимно от морфолози. Многобройни проучвания, проведени през последните години, многократно доказаха липсата на каквато и да е връзка между гастритните промени в стомашната лигавица и наличието на диспептични оплаквания при пациенти.

Честотата на хроничния гастрит в популацията е много висока и достига 80%. В повечето случаи обаче е безсимптомно и много пациенти се чувстват практически здрави.

"Клиничната" диагноза на гастрит, т.е. без морфологично изследване на гастробиопати, няма смисъл. В случай на оплаквания за болка и дискомфорт в епигастралната област (при липса на язва, според ендоскопски преглед) и лекарят, и пациентът се чувстват добре със синдромната диагноза на функционалната диспепсия. Подобна диагноза често се отличава - “хроничен гастрит с функционална диспепсия”, въпреки че означава същото (разбира се, ако има морфологично потвърден гастрит).

В класификацията на функционалната диспепсия има:

постпрандиален дистрес синдром (PDS) (диспептични симптоми, причинени от хранене.

Синдром на епигастрична болка (SEB).

Диагностика и диференциална диагностика

Комитетът на експертите (Rome Criteria II, 2006) предлага диагностични критерии за функционална диспепсия на две нива: функционална диспепсия (В1) и нейните варианти (Таблица 2).

B1. Диагностични критерии 1 функционална диспепсия

1. Един или повече от следните симптоми:

а. Тревожно (неприятно) усещане за пълнота след хранене

б. Бързо насищане

в. Епигастрална болка

г. Горене в епигастралната област

2. Липсата на данни за органична патология (включително фебрилите), които биха могли да обяснят появата на симптомите

1 Спазването на критериите трябва да се спазва поне 3 последни месеца от появата на симптомите и най-малко 6 месеца преди поставянето на диагнозата

В 1а. Диагностични критерии 2 постпрандиален дистрес синдром

Трябва да включва един или и двата от следните симптоми:

Тревожно усещане за пълнота след хранене, появяващо се след поглъщане на нормално количество храна, поне няколко пъти седмично

Бърза наситеност (пълнота), поради което е невъзможно да се яде нормална храна до края, поне няколко пъти седмично

2 Спазването на критериите трябва да се спазва поне през последните 3 месеца от началото на проявите и най-малко 6 месеца преди поставянето на диагнозата.

Може да има подуване на корема или гадене след хранене или прекомерно оригване

Синдромът на епигастрална болка може да се съпровожда

В1Ь. Диагностични критерии 3 синдром на епигастриална болка

функционални гастродуоденальни нарушения

Трябва да включва следното:

Болка или парене, локализирани в епигастриума, поне умерена интензивност с честота поне веднъж седмично

Няма генерализирана болка или локализирана в други части на корема или гърдите.

Няма подобрение след дефекация или газово отделяне.

Няма критерии за разстройства на Оди от жлъчния мехур и сфинктера

3 Спазването на критериите трябва да се спазва поне през последните 3 месеца от появата на симптомите и най-малко 6 месеца преди поставянето на диагнозата.

Болката може да изгаря, но без ретростерналния компонент

Болката обикновено се появява или, обратно, намалява след хранене, но

на празен стомах

Постпрандиален дистрес може да бъде свързан.

Така диагностицирането на функционалната диспепсия включва преди всичко изключването на органични заболявания, които се проявяват със сходни симптоми: гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язва, рак на стомаха, жлъчнокаменна болест, хроничен панкреатит. В допълнение, симптоматичната комплексна характеристика на диспепсията може да се появи при ендокринни заболявания (например, диабетна гастропареза), системна склеродермия и бременност.

За диагностициране на функционалната диспепсия се използват непрекъснато:

1. Fegds с биопсия върху N.pylori

2. Клинични и биохимични кръвни тестове.

3. Анализ на фекална окултна кръв.

Според проведените показания:

Ултразвуково изследване на коремните органи (с клинични и биохимични данни, показващи панкреатодуоденална патология).

Рентгеново изследване на стомаха.

Ежедневно наблюдение на интраезофагеалното рН (за да се изключи ГЕРБ)

При провеждане на диференциална диагноза в случаи на синдром на диспепсия е важно своевременно да се идентифицират „алармени симптоми“ (алармени симптоми) или „червени знамена“ (червени знамена). Намирането на поне един от „симптомите на тревожност” при пациент поставя под съмнение наличието на функционална диспепсия и изисква задълбочен преглед, за да се намери сериозно органично заболяване.

Симптоми на тревожност при синдром на диспепсия

-Повръщане с кръв, мелена, хематохезия

(червена кръв в изпражненията)

-Симптомите на диспепсията се появяват за първи път

над 45 години

Комбинация (припокриване-синдром) PD с GERD и IBS. Киселини, считани за водещ симптом, ГЕРБ, като диспепсия, са изключително широко разпространени и могат да съществуват едновременно. Консенсусът от Рим II изключва пациенти с преобладаване на киселини в групата на диспепсията, но последните проучвания показват, че киселината като доминиращ симптом не винаги позволява изолирането на пациенти с ГЕРБ. Като цяло, комбинацията от ГЕРБ с PD (PDS или EBS) вероятно се наблюдава доста често, което трябва да се вземе предвид както в клиничната практика, така и в научните изследвания. Комитетът на експертите препоръчва при наличие на чести и типични симптоми на рефлукс да се извърши предварителна диагноза на ГЕРБ. В клиничната практика и в клиничните проучвания за предварителната диагноза на ГЕРБ наличието на чести киселини може да бъде потвърдено чрез опростени въпросници. Наличието на киселини в стомаха не изключва диагностицирането на PD (PDS или EBS), ако диспепсията продължава, въпреки адекватната киселинно супресивна терапия. Разпространението на симптомите на диспепсия и IBS също е често срещано явление. Може би едновременното присъствие на IBS и PD (PDS или ELS).

При персистиращи диспептични симптоми може да е полезно да се консултирате с психиатър, за да изключите депресията и соматоформните разстройства.

Според международните препоръки неинвазивното определяне на инфекцията с H. pylori и последващото й ликвидиране („тест и лечение“) е икономическа жизнеспособна стратегия и позволява намаляване на количеството FEGDS. Тази стратегия е показана за пациенти без симптоми на тревожност. Препоръчва се стратегия „тест и лечение”, тъй като тя позволява да се лекуват повечето случаи на пептична язва (пептична язва) и предотвратява развитието на гастродуоденальни заболявания в бъдеще, въпреки че много пациенти с ФД след ликвидиране не забелязват подобрение. В такива случаи следващата стъпка в лечението е предписването на IPP. Стратегията "тест и лечение" е най-подходяща в райони с висока честота на пептична язва, зависима от H. pylori. Както е известно, в нашите региони (в Русия) степента на заразяване с N. pylori е изключително висока (60-90%), а при язви на дванадесетопръстника, според нашите данни, тя е близка до абсолютната. От тази гледна точка стратегията „тест и лечение“ е оправдана тук. Въпреки това, трябва да се вземе предвид високата честота на рак на стомаха, няколко пъти по-висока, отколкото в САЩ и Западна Европа. Освен това досега неинвазивната диагноза на инфекцията с Helicobacter pylori почти не съществува и цената на ендоскопията е няколко пъти по-ниска, отколкото в гореспоменатите страни. В същото време руските автори подкрепят гледната точка на пред-провеждането на езофагогастродуоденоскопия, за да се изключи органичната патология и след това лечението. Ето защо, в нашата клинична практика, при наличие на диспептични оплаквания е препоръчително да се планира ЕГДС.

Симптоми и лечение на функционална диспепсия

Синдромът, наречен "функционална стомашна диспепсия", се смята за един от най-честите проблеми със стомашно-чревния тракт, който изисква спешно лечение на гастроентеролог.

Всеки човек, на когото е поставена такава диагноза, се интересува предимно от това какво е и какви усложнения може да застраши тази патология.

Според общоприетата класификация на заболяванията по ICD, функционалната диспепсия има код K30 и е разделена на две основни групи. Списъкът им включва органична и функционална диспепсия.

В първия случай патологията се развива на фона на вече съществуващо заболяване, а на второ - болест, която се развива самостоятелно. В тази статия се обсъждат подробно както формите на синдрома, методите за диагностика и лечение, така и мерките за предотвратяване развитието на болестта.

Описание на патологията

Диспептичен синдром сигнализира за нарушения на храносмилателния тракт, проявяващ се под формата на болка и дискомфорт в епигастралната област на стомаха.

Неправилната диета, лошите навици, лекарствата и други негативни фактори ежедневно засягат стомашно-чревния тракт и провокират функционален синдром на диспепсия.

Този термин се отнася до обширен списък от признаци, които имат общ произход, етиология и локализация.

Гастроентеролозите наричат ​​функционалната и постоянна диспепсия на стомаха всички симптоми, които причиняват нарушаване на нормалната работа на стомашно-чревния тракт.

Важно е! Симптомите, характерни за диспептичния синдром, могат да се проявят и при други заболявания, включително заболявания на сърцето, черния дроб и други органи. Само един гастроентеролог може да направи точна диагноза след провеждане на подробен преглед.

Пациент, който ходи на лекар с оплаквания от този тип заболяване, винаги се интересува от въпроса какво е функционална диспепсия и какви последици заплашва.

Най-често органичната форма на заболяването се диагностицира при пациенти от по-възрастната възрастова група, докато функционалната диспепсия се открива главно при деца и юноши. И в двете ситуации се предписват различни лечения.

Трябва да се има предвид, че патологията е разделена на няколко форми, всяка от които има свои характеристики и се проявява по различен начин. Диспепсията може да бъде:

• неспецифични, когато симптомите са трудни за приписване на първата или втората форма на заболяването;
• дискинизира, ако пациентът се оплаква от гадене, тежест и чувство за пълнота в стомаха;
• язва-подобна, когато пациентът е най-загрижен за дискомфорт в епигастричната област.

Патологични причини

Характерните признаци на диспепсия пряко зависят от причините, които провокират появата на това състояние.

Тъй като патологията е категоризирана като биопсихосоциални заболявания, постпрандиални дистрес и стресови и психотравматични ситуации с различен произход, често предизвикват фактори.

Етиологията на болестта все още се изучава от специалисти, които все още не са достигнали до общо мнение за факторите на неговото развитие. Тъй като диспепсията е разделена на няколко форми, именно те определят причините за заболяването:

1. Функционално. Тази форма се развива поради нарушение на диетата, наличието в нея на продукти, които причиняват лошо храносмилане, пиене и пушене, приемане на определени лекарства, инфекция след поглъщане на Helicobacter pylori, както и стресови състояния.
2. Organic. Развива се на фона на заболявания на стомашно-чревния тракт, които включват гастрит, пептична язва в хронична или остра форма, рак на стомаха и други патологични състояния.
3. Диспепсия, свързана с недостатъчна активност на храносмилателните ензими. Неговата поява е засегната от нарушение на секрецията на стомашно-чревни жлези, проблеми със секрецията на жлъчката, повишена киселинност, намалено производство на стомашен сок.
4. Храносмилателен. Среща се поради лошо храносмилане на фона на хранително разстройство, включително анорексия или булимия.
5. Neurotic. Най-често диагностицирани емоционално лабилни хора с нестабилна психика.

Симптоми на заболяването

Характерните симптоми на функционална диспепсия, на които пациентът се оплаква, могат да се появяват от време на време или да бъдат хронични.

Настъпва остра форма:

• малки деца, които са били прехвърлени на изкуствено хранене;
• в резултат на поглъщане на инфекция с развалена храна;
• при наличие на бактериални заболявания, например, отит.

Постоянната функционална диспепсия на стомаха, чиито симптоми зависят от неговия стадий, придружава пациенти с стомашно-чревни заболявания.

При възрастни често се наблюдава дискинетична патология, когато те са нарушени от усещането за тежест и бърза наситеност, често се засягат стомаха, регистрират се гадене и подуване на горната перитонеална кухина.

Наличието на хроничен гастрит с повишена киселинност в стомаха винаги гарантира развитието на диспептичен синдром. Въпреки доста обширната симптоматика на патологията, могат да бъдат идентифицирани редица основни признаци за наличие на диспепсия от един или друг вид. Този списък включва:

• чувство на тежест в епигастричната зона;
• повишен апетит и кисела оригване поради прекомерно натрупване на киселина в стомаха;
• продължително отсъствие на изпражнения;
• болки, съпроводени с киселини;
• болки в глада, гадене и повръщане, тежест в стомаха;
• липса на апетит, съчетан с болка в корема.

Диагностични методи

За да направите точна диагноза, наречена “функционална диспепсия”, ще трябва да преминете през цялостен преглед и да преминете всички необходими тестове.

Задачата на гастроентеролога е да се изключат сериозни патологии със сходни симптоми чрез лабораторни изследвания, включително анализ на изпражненията и кръвта за наличие на левкоцити. Неинвазивните техники, като гастродуоденоскопия, ултразвук и електрогастрофагия, помагат да се направи най-точната диагноза.

Функционалната стомашна диспепсия се открива лесно в повечето случаи и е доста добре лечима. Използването на правилните методи в диагностичния процес помага за бързо откриване на аномалии в работата на стомаха и предписване на правилното лечение на пациента.

Хората, страдащи от функционална диспепсия, трябва да бъдат под наблюдението на лекар в хода на терапията.

Лечение на функционална диспепсия

Трябва да се разбере, че лечението на функционална диспепсия трябва да бъде цялостно. Добри резултати се получават от терапията с народни средства, лекарства и лекарства, включително антисекреторни и антиацидни лекарства.

Пациентите се предписват такива лекарства като Metacin, Famocidin, Almagel, Rennie и други средства, като се отчита специфичната форма на заболяването и наличието на други заболявания. Ефективното лечение на диспепсията е възможно само под наблюдението на опитен гастроентеролог.

Общите клинични препоръки включват въвеждането в храната на храната, нормализирането на работата на стомаха, включително млечни продукти, пресни зеленчуци, зърнени храни и растителни масла. Правилното хранене трябва да бъде дробно, пациентите трябва да ядат поне 4-5 пъти на ден на малки порции.

В случай на функционална диспепсия на стомаха на не-язвен тип, трябва да се изключат възможните стрес, да се ходи по-често и да се включи в ежедневната рутинна светлина, нормализирайки състоянието на нервната система.

предотвратяване

За да се предотврати лекарите препоръчват на хората с предразположение към нарушаване на стомашно-чревния тракт да нормализират диетата си и ежедневието си.

Трябва да се помни, че приемът на храна трябва да се извършва едновременно. А лошите навици, употребата на безполезна храна, постоянният стрес и повърхностното отношение към тяхното здраве не само могат да провокират диспепсия, но и да причинят много по-сериозни заболявания на стомашно-чревния тракт.

Свързани видеоклипове

Доцент на Беларуския държавен медицински университет, д-р Хурса Раиса Валентиновна говори за функционални заболявания на стомашно-чревния тракт, в частност, за функционалната диспепсия.

Гастроентерологът, хепатологът Елхан Ибрагимов разказва как да диагностицират две диагнози при диагноза: хроничен гастрит и функционална диспепсия.

Функционална диспепсия

Функционалната диспепсия (PD) е нарушение на функцията на стомаха, в резултат на което се нарушава активността на храносмилателната система.

Това състояние често се бърка с други заболявания на стомашно-чревния тракт (GIT). Но при формулирането на точна диагноза поставя успеха на правилното лечение и възстановяване. Висококвалифицираните гастроентеролози от клиниката CELT ще помогнат за ефективно решаване на проблеми, свързани с работата на стомашно-чревния тракт.

Клинични прояви на PD

Симптомите на функционална (не-язва) диспепсия се наблюдават при пациенти от 3 до 6 месеца и се характеризират със следните оплаквания:

• Епигастрална болка (горната част на корема). Тя може да бъде нарушена постоянно или от време на време. Това оплакване не е свързано с изпразването на червата, честотата и консистенцията на изпражненията също не влияят на естеството на болката.
• Киселини, чести изблици, болки в глада. Тези симптоми могат да бъдат признак на повишена солна киселина в стомашния сок.
• Усещането за тежест в стомаха след хранене, което е свързано с нарушена перисталтика и забавяне на стомашната подвижност (антрална хипокинезия). Това от своя страна може да провокира развитието на гастроезофагеален и дуоденогастрален рефлукс.
• Честият дискомфорт - гадене, абдоминално раздуване, чувство на ранно насищане на стомаха с храна.

Често в един пациент има няколко симптома наведнъж, затова е изключително трудно да се определи водещият симптом на заболяването.

причини

Етиологията на функционалната диспепсия все още не е ясна. Много възможни причини играят важна роля в механизма на формиране на клиничните прояви на заболяването. Рисковите фактори за PD включват:

• Емоционално напрежение, стрес.
• Претоварване на стомашните стени (често преяждане).
• Забавяне на подвижността на горния GI тракт.
• Утаяване на стомаха с Helicobacter pylori.
• Висока концентрация на солна киселина в стомашния сок.
• Недостатъчно производство на храносмилателни ензими.
• Неправилна диета и нестандартни продукти.
• Приемане на лекарствени вещества вреден ефект върху стомашната лигавица (напр. НСПВС).

класификация

В зависимост от разпространението на определен симптом на заболяването. Разграничават се следните клинични форми на функционална диспепсия:

• Yazvennopodobnom. Проявява се от болки в глада, които изчезват след хранене. Болката може да бъде спряна и чрез приемане на лекарства, които намаляват киселинността в стомаха.
• Отлив. Характеризира се с киселини, оригване и епигастрална болка. Симптоматологията се засилва на фона на психо-емоционален стрес, както и при промяна на позицията на тялото - от вертикално към хоризонтално или когато тялото е наклонено напред.
• Затруднено движение. Тази клинична форма се характеризира с оплаквания от чувство за ранно засищане, гадене, до повръщане, газове.
• Неспецифична. При тази форма на диспепсия, пациентът е притеснен за различни оплаквания, които трудно могат да се съчетаят в една единствена симптоматична комплексна характеристика на конкретен вариант на заболяването.

диагностика

Диагнозата на функционалната диспепсия е валидна само ако се изключи друга патология - пептична язва, гастрит, рак, панкреатит, холецистит и др. Често други органични заболявания на стомашно-чревния тракт са свързани с диспепсия. PD също трябва да се диференцира с някои други функционални нарушения на храносмилателния тракт.

Определени са три критерия, чието присъствие се изисква при поставяне на диагноза ПД:

• Постоянна или периодична епигастрална болка. Като цяло продължителността им трябва да бъде повече от 3 месеца за една година наблюдение.
• Изключване на органичната патология на стомашно-чревния тракт с подобни оплаквания.
• Тежестта на клиничните прояви не зависи от акта на дефекация, неговата честота и други характеристики на изпразване на червата.

За изясняване на диагнозата се извършва серия от изследвания:

• Лаборатория - пълен анализ на кръвта и урината, анализ на изпражненията (включително скрита кръв), биохимия на кръвта, анализ на Helicobacter pylori.
• Инструментално - FGDS, абдоминален ултразвук, рентгеноконтрастен преглед, интрагастрален pH-метър, сцинтиграфия и други допълнителни диагностични методи.

За да се оцени състоянието и да се избере индивидуален план за изследване, трябва да се консултирате с гастроентеролог.

Диагностика и лечение на функционална диспепсия. Методически препоръки за лекари / М.: RSA, 2011. - 28 с.

Руска гастроентерологична асоциация

Диагностика и лечение на функционална диспепсия

Методическото ръководство е подготвено от персонала на катедрата и клиниката по пропедевтика на вътрешните болести, гастроентерологията и хепатологията. VH Московски държавен медицински университет Василенко И. IM Сеченов: академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Ивашкин В.Т., проф. Шептулин А.А., доцент Лапина Т.Л. мед. Науки Картавенко И.М. мед. Kiprianis VA, Ph.D. мед. Охлобистина О.З., Новожилов Н.В.

През последните години се обръща голямо внимание на проблемите на функционалната диспепсия. Различни аспекти на този неотложен проблем постоянно се обсъждат по време на годишната руска гастроентерологична седмица и се разглеждат подробно в лекции на сесиите на Националното училище по гастроентерология.

За съжаление, значителен брой практикуващи (по-специално, общопрактикуващи лекари, които се лекуват предимно от пациенти със симптоми на диспепсия) все още не са приели концепцията за функционална диспепсия, предпочитайки да използват „доказаната” диагноза на хроничен гастрит в работата си. (“Ние знаем за функционалната диспепсия”, казват обикновено лекарите от поликлиниката, “но нямаме такива пациенти. Всички ние сме пациенти с хроничен гастрит.”)

Междувременно, и двете от горепосочените болести не си противоречат и могат да бъдат комбинирани (и на практика те почти винаги са комбинирани) при един и същ пациент. Диагнозата “хроничен гастрит” е морфологична диагноза, която, както е показана многократно, няма клиничен еквивалент и най-често е асимптоматична. Диагнозата „функционална диспепсия” е клинична диагноза, която отразява наличието на определени клинични симптоми при пациент, които не са резултат от съпътстващи хронични възпалителни промени в стомашната лигавица, но поради нарушена стомашна секреция, гастродуоденальна подвижност и висцерална чувствителност, често поради невропсихични фактори. Правилното разбиране от страна на практикуващите на връзката между хроничния гастрит и функционалната диспепсия остава изключително важно за разработването на тактики за последващи изследвания и лечение на такива пациенти.

Понастоящем, в съответствие с препоръките на консенсусното заседание на Международната работна група за подобряване на диагностичните критерии за функционални заболявания на стомашно-чревния тракт (Римски критерии III, 2006), функционалната диспепсия се разбира като комплекс от нарушения, включващи болка и усещане за парене в епигастриалната област, усещане препълване в епигастриума след хранене и ранно засищане, които се наблюдават при пациента през последните 3 месеца (с обща продължителност на оплакванията от най-малко 6 месеца) и които зряло не може да се обясни с органични заболявания (50). Подробно описание на тези симптоми е дадено в Таблица 1 по-долу.

Таблица 1. Характерни симптоми на функционална диспепсия

Епигастрална болка

Под епигастриума се разбира мястото, разположено между мечовидния процес на гръдната кост и областта на пъпната връв и ограничено от дясно и ляво от съответните средно-ключични линии. Някои пациенти субективно разглеждат болката като усещане за "увреждане на тъканите". Други пациенти могат да тълкуват оплакванията им не като болка, а като дискомфорт.

Епигастрално усещане за парене

Това е неприятно усещане за топлина в епигастралната област.

Чувство на пълнота в епигастриума след хранене

Това е неприятно усещане за продължително забавяне на храната в стомаха.

Усещането, че стомахът е пълен скоро след началото на хранене, независимо от количеството храна, което се яде, което води до хранене, не може да бъде завършено.

За функционалната диспепсия говорят в случаите, когато пациентът няма заболявания (пептична язва, тумори, хроничен панкреатит и др.), Което им позволява да бъдат включени в групата на органичната диспепсия.

В зависимост от разпространението в клиничната картина на някои оплаквания има два основни клинични варианта на функционална диспепсия: синдром на епигастриална болка (предишното име е язвено-подобен вариант) и постпрандиален дистрес синдром (предишното име е дискинетичен вариант).

Често се говори за синдром на епигастриална болка в случаите, когато пациент, поне веднъж седмично, има умерена или силна болка или усещане за парене в епигастралната област. В същото време болките не са постоянни, са свързани с приема на храна или се появяват на празен стомах, не се локализират в други части на корема, не се намаляват след дефекация и не се придружават от признаци на дисфункция на жлъчния мехур или сфинктера на Оди. Синдромът на епигастрична болка може да се комбинира с постпрандиален синдром на дистрес.

На свой ред, постпрандиален дистрес синдром може да се говори в ситуации, когато пациент, най-малко няколко пъти седмично, след като яде нормално количество храна, има усещане за пълнота в епигастриума или ранно насищане. В този случай, постпрандиален дистрес синдром може да се комбинира с гадене и епигастрална болка синдром.

3. Функционална диспепсия и хроничен гастрит

Диагнозата "хроничен гастрит" вече почти не съществува в чуждестранната гастроентерология като клинична диагноза. В западноевропейските страни този термин сега се използва само от морфолози, описващи тежестта на структурните промени в стомашната лигавица (често поради инфекция с Helicobacter pylori [HP]) и тяхната прогресия. Ако говорим за гастроентеролози-клиницисти, те използват термина "функционална диспепсия" в работата си, когато намират съответните клинични симптоми в подобни ситуации, въпреки наличието на ендоскопски и хистологично потвърдени признаци на хроничен гастрит при такива пациенти.

В нашата страна се оформи друга картина. Руските лекари в болници и клиники почти никога не използват термина "функционална диспепсия", а диагнозата "хроничен гастрит" остава един от най-популярните в терапевтичната и гастроентерологичната практика.

Откъде произтичат създателите на римските критерии за функционални нарушения на стомашно-чревния тракт, когато описват клиничните симптоми, наблюдавани при такива пациенти, те започват да използват термина „функционална диспепсия” вместо термина „хроничен гастрит” (53)? От факта, че хроничните възпалителни промени в самата стомашна лигавица не служат - противно на предишните идеи - на диспептични оплаквания.

Въпреки че хроничен гастрит е открит при повечето пациенти с функционална диспепсия, той е също толкова често откриван при индивиди без никакви оплаквания (33), а намаляването на активността на хроничния гастрит след ерадикацията на HP само в малък процент от случаите води до изчезване на симптомите на диспепсия (55) - От друга страна, ефективността на лечението на пациенти с функционална диспепсия с антисекреторни лекарства не зависи от естеството на съпътстващите промени на гастрита (60). Следователно не случайно нито една от трите модерни класификации на хроничния гастрит (Sydney, 1990; Houston, 1994, OLGA, 2008) не съдържа раздел за оценка на клиничните прояви.

Замяната на диагнозата “хроничен гастрит” с диагноза “функционална диспепсия” в клиничната гастроентерология има своите предимства, както и някои недостатъци. Положителните аспекти на това заместване включват правилното разбиране на характера на диспептичните оплаквания, наблюдавани при пациенти с хроничен гастрит, което, разбира се, спомага за оптимизиране на лечението и подобряване на резултатите му; отрицателен - отказ за оценка на морфологичните промени в стомашната лигавица при пациенти с функционална диспепсия.

Какво дава на лекаря и пациента диагнозата на хроничен гастрит?

Тази диагноза съдържа информация за морфологичните процеси в лигавицата на стомаха от гледна точка на тяхното значение като предракови промени.

Понастоящем последователността на структурните промени в стомашната лигавица, развита от HP колонизацията (т. Нар. „Каскадна согея“) (13), е добре проучена. Пациентите, заразени с НР, развиват хроничен повърхностен гастрит. По-късно тези пациенти постепенно (с честота от 1-3% годишно) започват да прогресират атрофичните промени, придружени от чревна метаплазия и в крайна сметка водят до развитието на епителна дисплазия - предраково състояние, което насърчава развитието на чревен аденокарцином.

От 100% от пациентите с хроничен гастрит, свързан с НР, 10% от пациентите развиват епителна дисплазия на фона на атрофични промени, а 1-2% от пациентите имат рак на стомаха. Доказано е, че колонизацията на стомашната лигавица HP увеличава риска от развитие на рак на стомаха (не-сърдечен) в стомаха с 4-6 пъти и 60-90% от всички случаи на рак на стомаха се причиняват от тази инфекция. Провеждането на ерадикационна терапия при пациенти с хроничен гастрит дава възможност да се спре прогресията (а в някои случаи дори да предизвика обрат) на атрофичните промени и да се предотврати появата на рак на стомаха.

Понастоящем косвено диагностициране на атрофичните промени в лигавицата на фундуса и антрала на стомаха се използва широко чрез определяне на серумните маркери: пепсиноген и гастрин-17 (т.нар. „Гастропанел”). Откриване на нисък серумен пепсиноген (< 25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии выраженной атрофии слизистой оболочки фундального отдела. При атрофических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток (4).

Така индикацията в диагнозата на пациента за наличие на хроничен гастрит (на първо място, атрофичните му форми) е абсолютно необходима, тъй като тя позволява правилно да се оцени рискът от развитие на рак на стомаха, да се определят показанията за ерадикационна терапия и да се включи пациента в подходяща група за проследяване.

Какво не поставя диагнозата хроничен гастрит на лекаря и пациента?

Първо, диагнозата “хроничен гастрит” не носи никаква информация за наличието на каквито и да е оплаквания у пациента, тъй като, както вече споменахме, в повечето случаи хроничният гастрит е асимптоматичен. Опитът да се излезе от ситуацията в такива случаи чрез формулиране на диагнозата като „хроничен гастрит в острата фаза” (ако има симптоми на диспепсия) или „хроничен гастрит в стадий на ремисия” (ако те липсват) не решава проблема, тъй като обострянето и ремисия на хроничния гастрит е понятията са чисто морфологични и не корелират с наличието или липсата на клинични симптоми (може да имате хроничен гастрит с изразена морфологична активност и отсъствие на всякакви клинични симптоми и, обратно, хистолози). chesky неактивен повърхностен хроничен гастрит с тежки диспептични оплаквания).

На второ място, диагнозата “хроничен гастрит” не е в състояние да обясни механизма на поява на симптоми на диспепсия при пациент и съответно не може да помогне при избора на лекарства, които допринасят за тяхното елиминиране. Тези пропуски се запълват с диагнозата "функционална диспепсия".

Какво дава на практикуващия диагнозата „функционална диспепсия” и разпределението на основните му клинични възможности?

На първо място, диагнозата "функционална диспепсия" ви позволява да разберете правилно патогенезата на диспептичните симптоми, които могат да възникнат при пациенти с хроничен гастрит. t, от своя страна, ви позволява да оптимизирате лечението на пациентите, определяйки избора на определени групи лекарства.

Хроничният гастрит, открит при ендоскопски пациент (за предпочитане потвърден с хистологично изследване) и характеристиката на клиничния симптом на функционалната диспепсия, може и трябва да се комбинира, когато се прави диагноза и се криптира в МКБ-10, като се използва хроничен гастрит. "И заглавието" функционално храносмилане ", без значение колко нелогично, на пръв поглед (например:" Хроничен повърхностен антрален гастрит, свързан с HP инфекция. Катарален дуоденит. Yazvennopodobnom (болка), функционална диспепсия изпълнение "или" мултифокална хроничен атрофичен гастрит, свързан с HP инфекция. Дискинетична изпълнение функционална диспепсия ").

По този начин, комбинации от две болести отидоха, например, в Япония, страна с най-висока честота на рак на стомаха и в която, за разлика от европейските страни, лекарите не отхвърлиха диагнозата хроничен гастрит. В същото време обаче японските лекари, за разлика от руските, не се ограничават до посочване на една или друга форма на открит хроничен гастрит, а го допълват при наличие на клинични симптоми, като посочват подходящия вариант на функционална диспепсия, признавайки, че тези клинични симптоми не са свързани с хроничен гастрит.

Симптомите на диспепсията са сред най-честите гастроентерологични оплаквания. Според популационни проучвания, проведени в Северна Америка, Европа и Австралия, общата честота на симптомите на диспепсията в популацията варира от 7 до 41% и е средно около 25% (33, 50, 57). "Неразгледана диспепсия" (неисследована диспепсия), която включва както органична, така и функционална диспепсия.

Според различни източници, само всеки втори до четвърти пациент с синдром на диспепсия се обръща към лекарите. Тези пациенти съставляват около 2-5% от пациентите, които посещават общопрактикуващи лекари (20, 42). Сред всички гастроентерологични оплаквания, при които пациентите се отнасят към тези специалисти, 20–4096 са симптомите на диспепсия (28). Приблизително една трета от пациентите със синдром на диспепсия се обръщат към гастроентеролог, по-малка част от пациентите - към лекари от други специалности (диетолози, хомеопати, акупунктура, психиатри).

Сравнителните показатели за разпространението на функционалната диспепсия при мъжете и жените, дадени в литературата, са неясни. Независимо от това, сегашната гледна точка преобладава, че за разлика от такива функционални нарушения като синдром на раздразнените черва (IBS), функционален синдром на коремната болка, функционален запек и др., Които са по-чести при жените, честотата на функционалната диспепсия при мъжете и жените не се различават значително.

Високото разпространение на синдрома на диспепсия сред населението също определя високите разходи, които здравните грижи оказват за преглед и лечение на такива пациенти. Почти 25% от пациентите с функционална диспепсия отиват при лекар повече от 4 пъти годишно (29). Пациентите с функционална диспепсия имат 2,6 пъти по-голяма вероятност за отпуск по болест в сравнение с други работници (40) и остават за една година в отпуска по болест за 3-4 седмици повече в сравнение със средните стойности, изчислени за цялото население (38).

Факторите, които допринасят за развитието на функционалната диспепсия, все още не са добре разбрани.

Определена роля се придава на наследствени фактори. При деца с функционални стомашно-чревни нарушения родителите са имали значително по-голяма вероятност да страдат от функционални стомашно-чревни заболявания, отколкото родителите на деца без тези нарушения на стомашно-чревния тракт, а в значителна част от случаите е имало съвпадение на функционални стомашно-чревни нарушения при деца и родители (10). ). През последните години са проведени редица изследвания за ролята на полиморфизма на определени гени в развитието на функционална диспепсия. Установено е, по-специално, че при появата на това заболяване полиморфизмът на гена GN-p може да има значение. Рискът от развитие на функционална диспепсия (особено дискинетичния вариант) при индивиди с генотип GN-β3 CC се оказва 2 пъти по-висок, отколкото при хора с ТТ или ТС генотипи. Предполага се, че в присъствието на генотипа GN-Pc CC, рецепторната чувствителност към невротрансмитери, които стимулират стомашната подвижност (например, 5-НТ4 рецептори към серотонин), може да бъде нарушена и изпразването на стомаха ще бъде забавено (22).

Алиментарните грешки играят, според повечето гастроентеролози, умерена роля в развитието на функционална диспепсия.

Въпреки това е доказано, че много пациенти с функционална диспепсия избягват приема на определени храни поради възможното последващо увеличаване на диспептичните нарушения. Продуктите, които тези пациенти издържат най-много, включват червен пипер, лук, майонеза, ядки, цитрусови плодове, шоколад, кафе и газирани напитки (20, 18).

Пушенето, според някои данни, увеличава риска от развитие на функционална диспепсия с 2 пъти (8) и неговото спиране води, напротив, до нормализиране на двигателната функция на стомаха (25).

През последните години беше предложено да се изолира вариант на функционална диспепсия, която е етиологически свързана с миналата токсикоинфекция с храна (така наречената "пост-инфекциозна" функционална диспепсия). Резултатите от проучване на 150 пациенти, подложени на остър инфекциозен гастроентерит, показват, че постинфекциозната функционална диспепсия се среща при 20% от пациентите (45). Смята се, че този вариант се среща при 17% от пациентите с функционална диспепсия и протича в нарушение на настаняването на фундуса на стомаха, причинено от дисфункция на NO-зависими неврони, както и чрез забавяне на евакуацията от стомаха (14).

Психосоциалните фактори могат да играят важна роля в развитието на функционалната диспепсия. Установено е, че при почти всички пациенти най-малко един от жизнено важните хронични стрес фактори (семейни, промишлени, финансови, жилищни и др.) Предшества развитието на заболяването или неговото влошаване (33).

Пациентите с функционална диспепсия в историята на по-често идентифицират елементи на физическо насилие по време на детството (нещастно детство, както и епизоди на сексуална принуда. Такива пациенти в последствие са склонни да търсят по-често медицинска помощ (54).

При пациенти с функционална диспепсия е установено по-високо ниво на тревожност и депресия в сравнение със здрави и е показана връзката с тези психопатологични нарушения на редица диспептични симптоми (29, 32).

Нашите резултати от психиатрично изследване на пациенти с функционална диспепсия, използващи Beck и Hamilton скали за оценка на депресията показаха, че откритите при всички пациенти психопатологични аномалии се вписват в картината на соматоформното разстройство. Всички пациенти, според техните Beck и Hamilton скали, показват признаци на депресия. В същото време е имало значителен процент от нарушения, които се считат за еквивалентни на депресия и тревожност и които могат да бъдат описани като „депресия без депресия“ или „маскирана депресия“ (3).

Дълго време се дискутира възможната роля на инфекцията с Helicobacter pylori (HP) в развитието на функционална диспепсия.

Мета-анализ на работата по степента на откриване на НР при пациенти с функционална диспепсия показва, че според повечето автори инфекцията с НР се среща при тези пациенти по-често (в 60-65% от случаите), отколкото в контролната група (в 35-40% от случаите). ) (9). Въпреки това, проучванията показват липсата на каквато и да е връзка между HP инфекцията и наличието при пациенти с нарушения на функционалната диспепсия на стомашната подвижност и висцералната чувствителност, както и тежестта на диспептичните оплаквания, и показват ниска клинична ефикасност на ерадикацията на HP, която в повечето случаи не води до при тези пациенти (55, 6l).

Патогенетичните връзки на функционалната диспепсия включват нарушена секреция на солна киселина, нарушения на гастродуоденальната подвижност и промени във висцералната чувствителност.

Ролята на киселинно-пептичния фактор в развитието на функционалната диспепсия се оценява двусмислено. Средното ниво на базална и стимулирана секреция на солна киселина остава при много пациенти с функционална диспепсия в нормалните граници, въпреки че при някои пациенти с язвено-подобен вариант той може да се доближи до този на пациенти с дуоденална язва (15). Предполага се, че може би пациентите с функционална диспепсия имат повишена чувствителност на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника към солна киселина, особено с увеличаване на времето на престоя му в дванадесетопръстника (20, 43).

Ефективността на инхибиторите на протонната помпа при пациенти с язвено-подобен вариант на функционална диспепсия потвърждава предположението, че поне при пациенти с този вариант на заболяването киселинно-пептичният фактор може да играе важна роля за предизвикване на клинични симптоми.

Нашите собствени резултати от изследването на киселинно-формиращата функция на стомаха при пациенти с функционална диспепсия, получени при използване на модифициран 3-часов рН-метър с рН определяне в антрала и тялото на стомаха, както и в дванадесетопръстника, се различават помежду си при пациенти с язвено-подобни и дискинетични функционални варианти. диспепсия (2).

Средното рН в тялото на стомаха е било най-ниско при пациенти с язвено-подобен вариант на заболяването, при което той е бил значително по-нисък, отколкото при пациенти с дискинетичен вариант, и е бил близък до този при пациенти с язва на дванадесетопръстника. Освен това, при пациенти с язвено-подобен вариант на функционална диспепсия, както и при пациенти с пептична язва, са наблюдавани субкомпенсирани увреждания в алкализиращата функция на антрама, които липсват при пациенти с дискинетичен вариант.

Що се отнася до резултатите от определянето на рН в дванадесетопръстника, при пациенти с дискинетичен вариант на функционална диспепсия, дори минималните интрадуоденални стойности на рН са 2 пъти по-високи от съответните минимални стойности на рН в групата на пациентите с язвено-подобен вариант. Пикове на прекомерна киселинност в дуоденалния лумен (понижаване на рН < 3) встречались у больных с язвенноподобным вариантом вдвое чаще (40%), чем у пациентов с дискинетическим вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (93%).

По този начин, въз основа на получените данни, е възможно да се заключи, че високото киселинно производство и нарушената алкализация в антрума на стомаха при пациенти с язвено-подобен вариант на функционална диспепсия може да играе роля в появата на основния клиничен симптом, епигастричната болка. От своя страна, хипо- и анацидният pH-грам тип при пациенти с дискинетичен вариант на заболяването може да отразява не само намаляване на стомашната секреция, но и наличието на епизоди на дуоденогастрален рефлукс, водещо до “запушване” на съдържанието в лумена на тялото и антрама.

Един от най-важните патогенетични фактори на функционалната диспепсия са различни нарушения на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника. По този начин е показано, че при 40-60% от пациентите с функционална диспепсия има нарушения на настаняването (способността на фундуса на стомаха да се отпусне след хранене), в резултат на което адекватна релаксация на проксималния стомах не настъпва след хранене. Това води до бързото навлизане на храната в антрума на стомаха, разтягането му и появата на чувство за ранно засищане (51, 59).

Проучванията, проведени с помощта на електрогастрография показват, че 36-66% от пациентите с функционална диспепсия показват нарушения в миоелектричната активност на стомаха, проявяващи се с тахи- и брадигастрии (12, 31). Други нарушения на двигателната функция на стомаха, открити при пациенти с функционална диспепсия, включват отслабване на антралната подвижност, както и нарушена антидуоденальна координация (едновременна релаксация на пилора при намаляване на антрама), което има ефект на забавяне на изпразването на стомаха и появата на усещане за преливане в епигастралната област (14, 31, 44, 48).

Значително място в патогенезата на функционалната диспепсия е свръхчувствителността на рецепторния апарат на стомашната стена и дванадесетопръстника към разтягане (т.нар. Висцерална свръхчувствителност). Показано е, че при пациенти с функционална диспепсия, болките в епигастралната област се проявяват със значително по-малко увеличение на интрагастралния натиск в сравнение със здравите индивиди (53). Висцералната свръхчувствителност се открива в 34-65% от пациентите с функционална диспепсия и корелира с тежестта на симптомите на диспепсия (11, 24, 27, 52).

При различни пациенти с функционална диспепсия различни фактори могат да бъдат водещи връзки на патогенезата. Така, при много пациенти с болезнен (язвено-подобен) вариант на заболяването, хиперсекрецията на солна киселина трябва да се счита за основен фактор, причиняващ епигастриална болка. В дискинетичен вариант, промени в подвижността на стомаха и дванадесетопръстника, както и висцералната чувствителност, могат да служат като такъв фактор. Изолирането на водещата патогенетична връзка при всеки пациент с функционална диспепсия е много важно, тъй като определя основната посока на последващото лечение.

7. Диагностика и диференциална диагноза

Анализирайки горните диагностични критерии за функционална диспепсия, е необходимо да се отбележи тяхната основна характеристика: те не са специфични за функционалната диспепсия и могат да възникнат при много други заболявания. Следователно, диагнозата на функционалната диспепсия е диагноза за изключване, която може да бъде направена само след задълбочено изследване на пациента.

Таблица 2 представя основните заболявания, включени в групата на органичната диспепсия, които трябва да бъдат изключени при диагностициране на функционална диспепсия.

Таблица 2. Болести, принадлежащи към групата на органичната диспепсия (20)

• пептична язва и язва на дванадесетопръстника
• гастроезофагеална рефлуксна болест

• заболявания на жлъчните пътища
• хроничен панкреатит

• злокачествени тумори на стомаха, панкреаса, дебелото черво
• други инфилтративни лезии на стомаха
• синдром на малабсорбция
• васкуларни малформации

• лекарствени (нестероидни противовъзпалителни средства [НСПВС], антибиотици, теофилин, препарати дигиталис, желязо)
• алкохол

• захарен диабет
• хипер или хипотиреоидизъм
• хиперпаратиреоидизъм
• електролитни смущения
• заболявания на съединителната тъкан
• чернодробно заболяване

Говорейки за необходимостта от диференциална диагноза между функционална диспепсия и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), е необходимо да се помни за честата комбинация между тези две заболявания. В последните критерии от Рим III беше подчертано, че наличието на ГЕРБ не изключва диагностицирането на функционална диспепсия, особено ако симптомите, характерни за синдром на епигастриална болка и постпрандиален дистрес синдром, продължават след курс на антисекреторна терапия (50).

В някои случаи има трудности при провеждането на диференциална диагноза между функционалната диспепсия и цьолиакия (целиакия). Мета-анализ на 15 проучвания за възможна асоциация на функционална диспепсия и цьолиакия доведе до заключението, че честотата на серологични маркери на цьолиакия (антитела срещу глиадин, ендомизий и тъканна трансглутаминаза) при пациенти с диспепсия е била 7,9% и надвишена ) Съответните цифри в контролната група (3.9%). Според авторите тези резултати показват възможността за включване на целиакия в хладно диференциално диагностично търсене при пациенти с симптоми на диспепсия (17).

Синдромът на диспепсия може да се появи при пациенти със захарен диабет (най-често поради диабетна гастропареза), системна склеродермия, пациенти с инфилтративни лезии на стомаха (с болест на Menetria, болест на Crohn, амилоидоза, саркоидоза), както и при приема на лекарства (преди всичко с НСПВС) -асоциирана гастропатия), алкохолна гастропатия, хронична сърдечна недостатъчност (конгестивна гастропатия), хронична бъбречна недостатъчност, хипер- и хипотиреоидизъм, хиперпаратироидизъм, хронична п t dpochechnikovoy заболяване, лъчева болест, postvagotomicheskih разстройства и други заболявания, както и по време на бременност.

Сред заболяванията, изискващи диференциална диагноза с функционална диспепсия, често се споменава идиопатичната гастропареза. Този термин се отнася до функционално разстройство на стомаха, което се основава на нарушение на евакуационната функция на стомаха и което проявява чувство на преливане в епигастралната област, гадене и повтарящи се епизоди на повръщане. Това заболяване е най-често при млади жени. Нарушаването на евакуационната функция на стомаха често може да бъде причинено от психопатологични фактори (по-специално скрита депресия).

В Рим критерий II (1998), гадене се счита за симптом на функционална диспепсия. Въпреки това, при критериите на Рим III този симптом - като се има предвид обикновено централния или психогенния си произход - се подчертава в независима рубрика за функционални гастродуоденальни нарушения, наречена хронична идиопатична гадене. Други функционални гастродуоденальни нарушения в критериите на Рим III включват също функционално повръщане, синдром на циклично повръщане, аерофагия, прекомерно оригване и синдром на роминация (50).

Често се говори за хронична идиопатична гадене в случаите, когато пациентите са имали неприятно чувство на гадене, обикновено не е придружено от повръщане, с обща продължителност на оплакванията най-малко 6 месеца няколко пъти седмично. гастродуоденоскопия или метаболитни заболявания. Хроничната идиопатична гадене може да се комбинира с функционален синдром на диспепсия.

Диагнозата на функционално повръщане е установена, когато пациентът е имал един или повече епизоди на повръщане на седмица през последните 3 месеца (с обща продължителност на оплакванията повече от 6 месеца) и няма признаци на преживяване, други хранителни разстройства и сериозни психични заболявания, както и повръщане, изкуствено причинено от самия пациент, заболявания на централната нервна система или метаболитни нарушения.

Диагностичните критерии за синдром на циклично повръщане включват стереотипни епизоди на повръщане с остро начало и траещи по-малко от 1 седмица, настъпващи 3 или повече пъти през последната година, без гадене и повръщане между тези епизоди. Допълнителен критерий е фамилната анамнеза с мигренозен тип главоболие при роднините на пациента. Диагнозата се поставя след изключване на органични причини за нарушения на евакуацията на стомаха (гастропареза, синдром на чревна псевдообструкция и др.), Както и метаболитни нарушения и заболявания на централната нервна система.

Под аерофагия се разбира пациент с епизод на повтарящи се гърчове, който се появява няколко пъти седмично и е придружен от обективни признаци на поглъщане на въздух през последните 3 месеца с обща продължителност на оплакванията от най-малко 6 месеца. Неспецифичното прекомерно оригване се различава от аерофагията при липса на обективни признаци на поглъщане на въздуха. Може да се комбинира с функционална диспепсия, възникваща на фона на повишена чувствителност на стомашната стена към разтягане.

Синдром на руминация е постоянно съществуващ или интермитентна регургитация на храната в устната кухина, последвана от плюене или повторно дъвчене и преглъщане.

Синдромът на раздразнените черва (IBS) често се споменава в списъка на болестите, които трябва да се диференцират от функционалната диспепсия. Въпреки това, като се има предвид, че клиничната картина на IBS е значително различна от тази при функционална диспепсия (чрез свързване на коремна болка с акт на дефекация, след което болката изчезва или намалява, както и откриването на задължителна дисфункция на червата под формата на запек, диария или редуване на запек и диария) по-правилно е да не говорим за диференциалната диагноза на функционалната диспепсия и IBS, а за честата комбинация между тези две функционални заболявания с общи механизми на патогенезата.

С комбинацията от функционална диспепсия и IBS при пациентите най-често се отбелязва дискинетичен вариант на функционална диспепсия и обстипационната IBS. При по-нататъшното им развитие в различни периоди при един и същ пациент симптомите на IBS или симптомите на функционалната диспепсия се появяват последователно в клиничната картина.

Функционалната диспепсия често се комбинира с други функционални нарушения на стомашно-чревния тракт: функционална киселини, функционален газове, функционален запек, функционална диария, синдром на функционалната коремна болка.

Комбинацията от функционална диспепсия с различни негастроентерологични функционални синдроми също не е рядко явление: хронична тазова болка, болка в гърдите с некардиален произход, напрегнати главоболия, синдром на фибромиалгия, синдром на хроничната умора и др. (39).

Изследователските методи, използвани при диагностицирането на функционалната диспепсия и диференциалната диагноза, могат да се разделят на основни, които трябва да се проведат при всички пациенти със синдром на диспепсия и допълнителни, чието използване се определя от специални показания.

Основните методи за диагностика включват клинични и биохимични кръвни изследвания, изпражнения, гастродуоденоскопия, ултразвук, изследване на инфекция с H. pylori.

Провеждането на гастродуоденоскопия позволява да се изключат заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, най-често с симптоми на диспепсия (ерозивни и язвени поражения на стомаха и дванадесетопръстника, рубцово-улцерозни промени, причиняващи нарушения на изпразването на стомаха и дванадесетопръстника, неоплазми и др.). хранопровода (рефлукс езофагит), нарушена моторика на стомаха и дванадесетопръстника (дуоденогастрален рефлукс). Важно предимство на гастродуоденоскопията е възможността за провеждане на биопсия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, последвано от установяване на морфологичен вариант на съпътстващ хроничен гастрит и дуоденит.

Ултразвукът позволява да се изясни състоянието на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса. В допълнение, като се използва специална техника на ултразвук (след като се вземат 200-300 мл топла вода за пациентите), можете да получите индикативна информация за тонуса и подвижността на стомаха. В този случай капацитетът за евакуация се определя от ритмичното намаляване на пилора и промяната в обема на стомаха, напълнен с течност.

За диагностицирането на инфекция с H. pylori се използват различни методи (серологичен, морфологичен, бърз уреазен тест, респираторен тест, определяне на НР антиген в изпражненията, определяне на НР ДНК в изпражненията и стомашната лигавица с помощта на полимеразна верижна реакция и др.). Надеждността на изследването се увеличава с едновременното използване на няколко метода, като по този начин се избягват фалшиви отрицателни резултати.

Допълнителни методи за диагностициране на функционалната диспепсия включват рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, интрагастрален pH-метър, ежедневно наблюдение на рН в хранопровода, методи за изследване на двигателната функция на стомаха (сцинтиграфия, електрогастрография, стомашна манометрия), компютърна томография и др.

Много внимание по време на диференциалната диагноза се дава на идентифицирането на т.нар. "Симптоми на тревожност" (треска, изразена загуба на тегло, кръв в изпражненията, анемия, левкоцитоза, повишена ESR и т.н.), откриването на които изключва диагнозата "функционална диспепсия" и изисква внимателно изследване, за да се изключи сериозно органично заболяване.

8. Лечение и прогноза

Лечението на пациенти с функционална диспепсия включва общи мерки за нормализиране на начина на живот и диетата, употребата на лекарства и в някои случаи психотерапевтични методи на лечение.

Общите мерки включват идентифициране на причините, които са накарали пациента да се види с лекар (намалено качество на живот, страх от неопластично заболяване и др.), Внимателно събиране на медицинската, социалната и семейната история на пациента, установяване на доверителни взаимоотношения с пациента, обяснение на механизмите на функционалните симптоми на диспепсия, анализ ролята на хранителните фактори (за предпочитане се основава на „хранителния дневник“ на пациента) и др. Прилагането на тези препоръки допринася за значително увеличаване на ефективност на лечението.

Пациенти с функционална диспепсия се препоръчват често (6 пъти на ден), разделят се на малки порции с ограничение на мастни и пикантни храни, както и кафе. Желателно е да се предотврати пушенето, употребата на алкохол, приемането на НСПВС. Въпреки че пациентите с функционална диспепсия често прибягват до приемане на антиациди, контролираните проучвания не са потвърдили тяхната по-висока ефикасност в сравнение с плацебо (16, 57).

Антисекреторни лекарства се използват широко при лечението на функционална диспепсия. Резултатите от няколко мета-анализи на голям брой проучвания за употребата на Н2-блокери при пациенти с функционална диспепсия показват значително по-висока ефективност на Н2-блокерите в сравнение с плацебо (5, 37). В същото време, NNT индикаторът (брой, необходим за лечение [на броя на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, така че да изчезнат оплаквания при един пациент]) е равен на 8 (50).

Инхибиторите на протонната помпа се оказаха по-ефективни при лечение на пациенти с функционална диспепсия, отколкото блокерите на хистамин Н2 рецептори. Мета-анализ на 7 статии, включително общо 3241 пациенти с функционална диспепсия, показват значително по-висока ефикасност на инхибиторите на протонната помпа в сравнение с плацебо (съответно при 33% и 23% от пациентите). В същото време показателят NNT е бил 7 (36).

Инхибиторите на протонната помпа са ефективни главно за болкови (язвено-подобни) варианти на функционална диспепсия (особено при нощни болки), когато съчетават функционална диспепсия и ГЕРБ, при пациенти с наднормено тегло, но те не помагат много при дискинетичния вариант (36, 56, 58), Инхибиторите на протонната помпа обикновено се използват в стандартни дози, но в резистентни случаи те могат да се предписват в по-високи дози (50).

Възможността за ликвидиране на инфекцията с НР при пациенти с функционална диспепсия е поставена под въпрос за дълго време. Мета-анализ на 13 проучвания, включително 3168 пациенти с функционална диспепсия, доведе до заключението, че ефективността на ерадикационната терапия във връзка с лечението на диспептични оплаквания е 36% и на практика не се различава от ефективността на плацебо (30%). В същото време показателят NNT е бил 17 (35). По този начин ерадикационната терапия допринася за изчезването на клиничните симптоми при сравнително малък брой пациенти.

Независимо от това, препоръките на международната среща за съгласуване от Маастрихт-III (2005 г.) предвиждат ликвидиране на инфекцията с НР при пациенти с функционална диспепсия (особено в силно заразените страни), която, дори ако диспептичните оплаквания продължават, спомага за намаляване рискът от пациенти с пептична язва и рак на стомаха (41).

В съответствие с препоръките на споменатата помирителна среща, схемата за ликвидиране на първа линия остава комбинация, която включва блокери на протонната помпа (в двойни дози), кларитромицин (в доза от 500 mg 2 пъти дневно) и амоксицилин (при доза от 1000 mg 2 пъти дневно). ) (7). В същото време е направено съществено изменение, според което тази схема не трябва да се назначава, ако устойчивостта на кларитромицин HP в този регион надхвърля 20% (припомняме, в Русия тя е около 15%). В допълнение, ефективността на ерадикацията при прилагане на 14-дневен курс на лечение е 9-1296 по-висока, отколкото когато този курс се провежда в продължение на 7 дни. Препоръките на помирителната среща обаче позволяват 7-дневни курсове за ликвидиране, ако те дават добър резултат в този конкретен регион.

Протоколът за ерадикационна терапия включва задължително наблюдение на неговата ефективност, която се провежда 4-6 седмици след края. Когато HP се запази в стомашната лигавица, се показва повторен курс на ерадикационна терапия с различен режим (например, квадротерапия), последван от проследяване на неговата ефективност и след 4-6 седмици.

Схемата за квадротерапия, която е схема на втора линия, но понастоящем разрешена за употреба като схема на първа линия, предлага назначаването (също за 10-14 дни) на комбинация, включваща блокери на протонната помпа (в двойни дози) тетрациклин (в доза 0,5 g 4 пъти дневно), метронидазол (0,5 g 2 пъти дневно) и бисмутни препарати (например, бисмутов трикалиев дицитрат в доза 0,24 g 2 пъти дневно). Прилагането на тази схема е успешно при наличието на резистентни към метронидазол щамове.

В случаи на неефективност на схемите за ликвидиране на първа и втора линия, консенсусната среща на Маастрихт III предлага на практикуващия лекар няколко приемливи варианта за по-нататъшна терапия. Тъй като устойчивостта на щамовете на HP към амоксицилин по време на употребата му не е развита, възможно е да се пренасочи във високи дози (750 mg 4 пъти дневно) в комбинация с високи (4-кратни) дози блокери на протонната помпа. Друг вариант е да се замени метронидазол в схемата за квадратична терапия с фуразолидон (при доза от 100-200 mg 2 пъти дневно). Алтернатива е използването на комбинация от блокери на протонната помпа с амоксицилин и рифабутин (в доза от 300 mg дневно) или левофлоксацин (при доза от 500-1000 mg на ден).

Вариант на резервното лечение е т.нар. "Последователен" курс на ерадикация, който предполага прилагането на рабепразол (20 mg 2 пъти дневно) и амоксицилин (1000 mg 2 пъти дневно) за първите 5 дни с кларитромицин (500) mg 2 пъти на ден) (7).

Важната роля на нарушенията на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника в патогенезата на функционалната диспепсия е в основата на използването на прокинетици (лекарства, стимулиращи подвижността на стомашно-чревния тракт) при лечението на такива пациенти. Мета-анализ на 10 статии показа по-висока ефикасност на прокинетиката при лечението на функционална диспепсия в сравнение с H2-блокерите и плацебо (5). По-късен мета-анализ, обобщаващ резултатите от 14 проучвания, включващи 1053 пациенти с функционална диспепсия, доведе до заключението, че ефективността на прокинетиката при лечението на това заболяване е 61%, което значително надвишава ефективността на плацебо (41%). Скоростта на NNT при прокинетично лечение е 4 (34).

Понастоящем за лечение на функционална диспепсия, като прокинетици се използват допаминови рецепторни антагонисти (метоклопрамид, домперидон) и ново прокинетично лекарство с комбиниран механизъм на действие - итоприд хидрохлорид.

Ефективността на метоклопрамид и домперидон в функционалната диспепсия е потвърдена в редица работи. В същото време, сериозни странични ефекти, които често се появяват (в 25-30% от случаите), когато се използва метоклопрамид, са екстрапирамидни нарушения (мускулен хипертонус, спазми на лицевия мускул, хиперкинеза), нежелани странични ефекти от централната нервна система (главоболие, замаяност, сънливост)., тревожност, депресия и т.н.), както и хормоналния ефект (хиперпролактинемия, галакторея, менструални нарушения, гинекомастия), значително ограничават употребата на това лекарство.

Нов прокинетик с комбиниран механизъм на действие на иотрид хидрохлорид (ганатон) е едновременно антагонист на допаминовите рецептори и ацетилхолинестеразен блокер. Лекарството активира отделянето на ацетилхолин и предотвратява неговото разграждане.

Както показват експериментални и клинични проучвания, itoprid hydrochloride повишава пропулсивната подвижност на стомаха и ускорява изпразването му. В допълнение, лекарството има антиеметично действие, което се осъществява чрез взаимодействие с D2-допаминовите хеморецептори на тригерната зона.

Резултатите от голямо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на ефективността на иоприд хидрохлорид с функционална диспепсия показват, че след 8 седмици на лечение, клиничните симптоми на диспепсия напълно изчезват или намаляват значително при 57%, 59% и 64% от пациентите, приемащи итоприд хидрохлорид (съответно в дози t 50, 100 и 200 mg 3 пъти дневно), което значително надвишава плацебо ефекта (41%) (21).

Високата ефикасност на иоприд хидрохлорид при лечение на пациенти с функционална диспепсия, включително в сравнителни проучвания с метоклопрамид, домперидон и мозаид, е демонстрирана от други автори (6, 26, 46).

Нашите собствени резултати от употребата на itoprid hydrochloride в доза от 50 mg 3 пъти дневно за 4 седмици показват, че лекарството допринася за пълното изчезване на оплакванията при 46,6% от пациентите с функционална диспепсия и значително намаляване на тяхната тежест при 47,3% от пациентите. В същото време, иотрид хидрохлоридът има добър ефект върху други функционални гастроентерологични оплаквания (гадене, киселини, газове, разстройства на изпражненията), често свързани с функционална диспепсия (1).

Прокинетика от групата на 5-НТ4 рецепторни агонисти, които подпомагат освобождаването на ацетилхолин чрез активиране на определен подтип серотонинови рецептори (5-НТ4 рецептори), локализирани в нервните сплетения на мускулната мембрана на стомаха и червата, цизаприд и тегасерод, които първоначално показват добър ефект при лечението на функционална диспепсия, сега се изтеглят от фармацевтичния пазар поради повишения риск от сериозни странични ефекти от сърцето пластова система.

Други групи лекарства: агонисти на 5-НТ1 рецептори (буспирон, суматриптан) подобрители на стомашна акомодация на постпрандиалните агонисти motilinovyh рецептори (alemtsinal, mitemtsinal, atilmotin и др.), Motilinopodobny пептид грелин (агонист grelinovyh рецептори), аналог на гонадотропин-освобождаващ хормон леупролид, каппа рецепторни агонисти (федотоцин, азимадолин), които намаляват висцералната чувствителност и т.н., сега са на етап клинично проучване.

Добре известен специалист в лечението на функционалната диспепсия Г. Холтман направи обобщаваща таблица, в която представи сравнително описание на фармакологичните свойства на различни прокинетици (Таблица 3) (19).

Таблица 3. Сравнителни характеристики на фармакологичните свойства на различни прокинетици

Удължаване на Q-T интервала

D2 антагонист,
инхибитор
ацетилхолина

Както отбелязва Г. Холтман (19), характеризиращ данните, представени в таблицата, най-оптималната досега - от гледна точка на съотношението на ефективност и риск от странични ефекти - трябва да се има предвид употребата на иоприд хидрохлорид. Същото мнение беше изразено и на специален симпозиум за лечение на функционална диспепсия, който се проведе през 2005 г. в Монреал в рамките на Световния конгрес на гастроентеролозите (49).

Малък брой работи, посветени на употребата при лечение на пациенти с функционална диспепсия, антидепресанти и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин.

Мета-анализ на 3 рандомизирани контролирани проучвания показва способността на трицикличните антидепресанти да елиминират симптомите на функционална диспепсия. Въпреки това, тези лекарства имат ефект в субтерапевтични дози (т.е. по-ниски от предписаните при лечението на депресия) (23).

Проведохме открито, рандомизирано, сравнително проучване на ефикасността на трицикличен антидепресант доксепин и селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина флувоксамин при пациенти с функционална диспепсия при условия на продължително (в рамките на 6 месеца) употреба (3). Както е видно от резултатите, тези лекарства са допринесли за намаляване на нивото на депресия по скалата на Хамилтън, намаляване на тежестта на епигастралната болка и „не-гастроинтестинални” (общи) оплаквания.

Важната роля на психосоциалните стресови фактори в патогенезата на функционалната диспепсия прави възможно използването на психотерапия при лечението на такива пациенти. Въпреки това, само няколко проучвания са посветени на тяхното проучване и затова са необходими по-нататъшни контролирани проучвания, за да се оцени ефективността на тези методи (47).

По този начин, когато се предписва на пациентите функционални диспепсия лекарства трябва да се ръководи от клиничния вариант на заболяването. В случай на синдром на болка (язвено-подобен вариант) е препоръчително да се предписват антисекреторни лекарства (предимно инхибитори на протонната помпа) в стандартни дози. Пациенти с постпрандиален дистрес синдром (дискинетичен вариант) се показват като се приемат прокинетика, по-специално иоприд хидрохлорид (Ganaton) в доза от 50 mg 3 пъти дневно. Продължителността на основното ястие трябва да бъде средно около 4 седмици. Впоследствие, в зависимост от благосъстоянието на пациентите, наличието или отсъствието на рецидивиращи симптоми на диспепсия, се избира индивидуална поддържаща терапевтична схема (в режим "при поискване", продължителна поддържаща терапия в половин дози и т.н.). Въпреки че терапията за ликвидиране сама по себе си не допринася за елиминирането на диспептичните симптоми, целесъобразността на нейното прилагане, както е споменато по-горе, се диктува от забавянето на прогресията на съпътстващия хроничен гастрит, намалявайки риска от пептична язва и рак на стомаха.

При запазване на диспептичните симптоми при приема на антисекреторни лекарства и прокинетици, е необходима повторна задълбочена оценка на наличните данни и решение за целесъобразността на по-задълбочено изследване. При потвърждаване на първоначалната диагноза на функционалната диспепсия може да се постави въпросът за допълнителна консултация с психиатър и предписване на психофармакологично или психотерапевтично лечение (20).

Курсът на функционална диспепсия и дългосрочната прогноза за такива пациенти остават недостатъчно проучени. При повечето пациенти заболяването е продължително, с редуващи се периоди на обостряне и ремисия. При около една трета от пациентите диспептичните симптоми изчезват сами за една година. Рискът от развитие на пептична язва и рак на стомаха при пациенти с функционална диспепсия не се различава от този при индивиди, които нямат диспептични симптоми (30, 57).

Само при малка част от пациентите с трайни оплаквания, често търсещи медицинска помощ, прогнозата за заболяването е по-неблагоприятна, тъй като употребата на повечето лекарства в тази категория пациенти не е достатъчно ефективна (20).

Анализът на литературата за патофизиологичните и клиничните аспекти на функционалната диспепсия показва, че тези проблеми все още са много далеч от окончателното им решение. Несъответствието в оценката на ролята на отделните етиологични и патогенетични фактори в развитието на заболяването, недостатъчната ефективност на прилаганите методи на лечение са свързани, очевидно, с факта, че групата пациенти с функционална диспепсия е хетерогенна както в патогенетичен, така и в клиничен план и че разпределението на двете му основни клинични прояви форми - синдром на епигастриална болка (язвено-подобен вариант) и постпрандиален дистрес-синдром (дискинетичен вариант) - не изчерпват пълния набор от клинични х симптоми на болестта.

Високата честота на комбинация от функционална диспепсия с други функционални заболявания на стомашно-чревния тракт (предимно със синдром на раздразнените черва, функционална киселини, функционална абдоминална болка), гастроезофагеална рефлуксна болест и други “негастроентерологични” функционални синдроми все още не са оценени правилно. Освен търсене на общност от етиологични и патогенетични фактори при формирането на такива комбинирани форми, е необходимо да се разработят специални методи за изследване и лечение на такива пациенти.

Проблемите на хода и прогнозата на функционалната диспепсия, и по-специално възможната връзка на това заболяване (предимно епигастриална болка) с развитието на пептична язва и други заболявания на горния стомашно-чревен тракт, не са достатъчно проучени.

Очевидно е, че продължаването на интензивните научни изследвания на патофизиологичните и клиничните аспекти на проблема с функционалната диспепсия в близко бъдеще ще разбере по-добре причините и механизмите на възникване на това често заболяване и ще открие нови възможности за неговото успешно лечение.