Различна диагноза на рак на панкреаса

Диагностицирането на рак на панкреаса, особено когато е локализирано в тялото и опашката на жлезата, е изключително трудно. Тези трудности се дължат на топографските особености на местоположението на панкреаса (ретроперитонеалното му разположение), което усложнява изследването му с методи, които обикновено се използват при изследване на коремната кухина, обща симптоматика (болка, загуба на тегло, диспептични симптоми и др.) И липсата на специфични функционални и радиологични методи. изследвания.

При поставяне на диагноза рак на панкреаса е необходимо да се извършва диференциална диагностика с различни заболявания и преди всичко с злокачествени заболявания на коремните органи - рак на стомаха, черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища, дебелото черво, левия бъбрек и други органи, които могат да дадат метастази в лимфната паренхима на черния дроб и черния дроб, както и с хроничен панкреатит, цироза на черния дроб и накрая с болестта на Боткин.

При наличие на изразена жълтеница, развила се при рак на главата на панкреаса, е необходимо, на първо място, да се диференцира с обструктивна жълтеница, причинена от запушване на общия жлъчен канал с камък. В тези случаи голяма роля играе внимателното разпитване на пациента, от което обикновено се оказва, че в миналото е имал пристъпи на болка, характерни за холелитиаза. Интензивността на жълтеницата, причинена от запушване на общия жлъчен канал - така наречения клапан, може да бъде различна, за разлика от жълтеницата, причинена от рак на главата на панкреаса.

Важно за диагностицирането в тези случаи е състоянието на жлъчния мехур. Симптомът на Courvosier е по-често срещан при рак на главата на панкреаса, отколкото при жлъчнокаменна болест, която обикновено не се наблюдава поради склероза на пикочния мехур поради хронично възпаление в нея.

В дуоденалното съдържание при рак на главата на панкреаса броят на панкреатичните ензими е или намален, или напълно отсъства, докато при жлъчно-каменната болест концентрацията на панкреатичните ензими обикновено не е нормална.

От решаващо значение за диференциацията, ако няма жълтеница при пациентите, е методът на холеграфия, който дава възможност да се открие наличието на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища при холелитиаза.

68. Диференциална диагноза на хроничен панкреатит и рак на панкреаса.

Ефектът на пола върху честотата е ясно видим. хроничен панкреатит - мъже в тази група са 80.7%, а при резективен рак на панкреаса няма значим ефект на половия признак върху появата на болестта.Почти всички пациенти с рак на главата на панкреаса (96.4%) започват заболяването постепенно, като правило, без никакви - или провокиращи фактори. Въпреки това, при хроничен панкреатит, 89,2% от пациентите съобщават за внезапна поява на заболяването.

Злоупотребата с алкохол в продължение на 10-15 години преди началото на заболяването е била значително по-често при хроничен панкреатит, отколкото при рак на главата на панкреаса (съответно 56,6% и 9,8%) При хроничен панкреатит първите клинични симптоми до 40-годишна възраст и при пациенти t които злоупотребяват с алкохол.

Водещ симптом на резекционен рак на главата на панкреаса е жълтеница и лека загуба на телесно тегло (3-5 кг) и хроничен панкреатит - болка и загуба на телесно тегло над 10 кг. Загуба на тегло Телата при пациенти с хроничен панкреатит са по-изразени, отколкото при пациенти с рак на панкреаса (в този случай се разглеждат само пациенти с резекционен рак на главата на панкреаса).болка коремът също се наблюдава по-често при хроничен панкреатит, отколкото при рак на панкреаса, като повече от половината от пациентите с хроничен панкреатит имат болка, облъчена на гърба, и при резективен рак на панкреаса, този симптом е доста рядък (при 15,2% от пациентите с болка). жълтеница Той е открит в 89,5% от пациентите с рак на панкреаса и само в 20,5% - с хроничен панкреатит. Освен това в първия случай жълтеницата винаги е била прогресивна, а във втория - регресивна. Трябва да се отбележи, че съдържанието на серумен билирубин е било значително по-високо при рак, отколкото при хроничен панкреатит (съответно 187 и 86 μmol / l).Нивото на СА19-9 при рак на панкреаса е 195.8 U / ml, при хроничен панкреатит - 34.9 U / ml..

По този начин, Основните диференциални диагностични критерии за хроничен панкреатит и рак на главата на панкреаса са клинични данни: хроничният панкреатит е най-характерен за по-младите пациенти, разпространението на мъжете, които злоупотребяват с алкохол, история на заболяването повече от 1.5 години, загуба на тегло над 10 kg, наличие на синдром на коремна болка; Ракът на главата на панкреаса се характеризира с прогресираща жълтеница с ниво на билирубин над 100 μmol / l.Посочените лабораторни и инструментални признаци, за съжаление, не са критични при диференциалната диагноза на рака на главата на панкреаса и хроничния панкреатит. В същото време е необходимо да се отбележи значението на клиничните данни, позволяващи да се направи правилна диагноза. Понякога крайното заключение може да се направи само по време на операцията, но по-често е необходимо да се извърши ДА и да се направи окончателната диагноза след планирано хистологично изследване на отдалечения органокомплекс.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза се извършва с вирусен хепатит, жлъчни камъни, гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит, диафрагмална херния и др.

При механична (подхепатална) жълтеница трябва да се разграничи тумор на главата на панкреаса, който изстисква и покълва общия жлъчен канал, от жлъчния камък, който причинява запушването му. Класическият диференциален диагностичен знак е симптомът на Курвуазие: обикновено е положителен при рак на панкреаса и отрицателен при блокиране на общ жлъчен канал с камък. При холелитиаза, обструкция от камъка на общия жлъчен канал и жълтеница се появяват след тежка атака на жлъчна колика, която не е типична за рак на панкреаса.

Ракът на главната дуоденална папила (зърното на Vater) се среща в повечето случаи със същите основни симптоми като рак на главата на панкреаса, но често причинява чревно кървене. Диагнозата се потвърждава чрез дуоденофиброскопия с насочена биопсия на тумора.

Фокалните лезии на панкреаса могат да бъдат причинени от метастази на злокачествени тумори на други органи. Обстойното изследване на пациента, използвайки гореспоменатите съвременни методи улеснява правилната диагноза. Доброкачествените тумори и кисти на панкреаса са изключително редки, асимптоматични в първия период, с големи размери, има болки в левия горен квадрант на корема, може да се наблюдава механична жълтеница.

За разлика от рака на панкреаса, доброкачествените тумори се характеризират с дълга история на заболяването и относително задоволително състояние на пациента, въпреки значителния размер на тумора.

За диагностика на тумори на панкреаса се използват предимно ехография, ангиография, компютърна томография, ретроградна панкреатично-холангиография.

Рядко тумори на панкреатичните островчета (Лангерханс) - инсуломи. Те могат да бъдат доброкачествени и злокачествени, функционално неактивни и да произвеждат повишено количество инсулин, влизащо в кръвта. В последния случай се характеризира с внезапни повече или по-малко изразени пристъпи на хиперинсулинизъм с хипогликемия (до хипогликемична кома).

Има и улцерогенни тумори на островния апарат на панкреаса (синдром на Zollinger - Ellison), проявяващ се предимно с изключително висока киселинност на базалната стомашна секреция, повтарящи се пептични язви на дванадесетопръстника и стомаха, устойчиви на лечение и персистираща диария. Този характерен комплекс от симптоми улеснява диференциалната диагноза с конвенционалните тумори на панкреаса. Въпреки това, по-често диагнозата на този синдром се установява чрез изключване на пептична язва и симптоматични пептични гастродуоденални язви, както и откриване на хипергастринемия.

Диференциална диагностика на рак на панкреаса и хроничен псевдотуморен панкреатит Черепанова Оксана Николаевна

Тази дисертационна теза трябва да отиде в библиотеката в близко бъдеще.
Уведомете за приемането

Тезата - 480 рубли., Доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници.

Резюме - 240 рубли, доставка 1-3 часа, от 10-19 (московско време), с изключение на неделя

Черепанова Оксана Николаевна. Диференциална диагностика на рак на панкреаса и хроничен псевдотуморен панкреатит: дисертация. Кандидат на медицинските науки: 14.00.27 / Оксана Черепанова; [Място на защита: Руски държавен университет за приятелство на народите]. - Москва, 2005. - 165 с. : il. RSL OD,

Съдържание на дисертацията

ГЛАВА I Диференциална диагностика на лезии на панкреаса (преглед на литературата) 14

1.2. Лабораторна диагноза

1.2.1. Определяне на туморни маркери в кръвта 17

1.2.2. Имунологични индикатори 20

1.3. Инструментална диагностика 21

1.3.1. Техники на визуализация на лъчи 21

1.3.2. Ултразвукова томография 22

1.3.3. Компютърна томография 26

1.3.4. Магнитно-резонансна обработка 28

1.3.5. Позитронна емисионна томография 29

1.3.6. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография 31

1.3.7. Проверка на патоморфологична диагностика 32

1.3.8. Диагностични алгоритми за изследване на пациенти със съмнение за рак на панкреаса 34

ГЛАВА II Клинични материали и изследователски методи 37

2.1. Клинични характеристики на пациенти с тумори на панкреаса

2.2. Клинични характеристики на пациенти с хроничен псевдотуморен панкреатит (група II) 44

2.3. Методи за изследване на пациенти от групи I и II

2.3.1. Анамнеза, изследване и оценка на съпътстваща патология на пациенти 47

2.3.2. Лабораторни диагностични методи 48

2.3.3. Инструментални диагностични методи 49

2.5. Статистически анализ на данни 52

ГЛАВА III Клинична и лабораторна диагностика на масови лезии на панкреаса 55

3.1. Клинични и анамнестични характеристики на пациенти с големи маси на панкреаса 55

3.2. Лабораторни изследвания в диференциалната диагноза на обемните образувания на панкреаса 59

3.2.1 Общи клинични и биохимични параметри на кръвта 59

3.2.2. Имунологични показатели: общи кръвни клетки и активиране

лимфоцитни маркери 66

3.2.3. Тумор-асоциирани маркери 72

ГЛАВА IV Инструментална диагностика на панкреатичните израстъци 75

4.1. Ултразвуково изобразяване 75

4.2. Компютърна томография 81

4.3. Магнитно-резонансна обработка 83

4.4. Езофагогастродуоденоскопия 87

4.5. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография 90

4.6. Патоморфологична проверка на диагнозата

4.6.1. Биопсия с фина игла под контрола на UZT 94

4.6.2. Ендоскопска биопсия за изследване 95

4.6.3. Интраоперационна инцизионна биопсия 96

4.6.4. Хистологично изследване на макропрепарат след операция 97

4.6.5. Данни за аутопсия 98

4.6.6. Проверка на предоперативната диагностика 98

ГЛАВА V. Диференциална диагностика на лезии на панкреаса 99

5.1. Бързост на рака - скрининг за пациенти със съмнение за рак на панкреаса 99

5.2. Идентифициране на маса в панкреаса 101

5.3. Определяне на характера на фокални панкреатични лезии - рак или хроничен панкреатит 103

5.4. Предоперативна стадия на рак на панкреаса 122

Практически препоръки 140

Референции 141

Компютърна томография

Серологични тумор-асоциирани маркери са комплексни протеини, които се синтезират при много по-високи концентрации на туморни клетки в сравнение с нормалните [N.S. Сергеева, Н.В. Marshutin, 2001].

В момента най-изученият и информативен туморен маркер при диагностицирането на рак на панкреаса се разпознава от СА 19-9 [M.V. Данилов, В.Д. Федоров, 2003; NV Putov et al., 2005; T.P.Yeo et al., 2002; N. Ozkan et al., 2003]. СА 19-9 е въглехидратен антиген, произвеждан главно от клетки на панкреатичния канал, жлъчен канал и чернодробни клетки [А.М. Гарин, И.С. Bazin, 2003]; се елиминира от тялото изключително с жлъчката, така че дори незначителна холестаза може да бъде сред причините за повишаване на кръвното му ниво [N.S. Сергеева, Н.В. Marshutina, 2001; YI Патютко, А.Г. Котелников, 2004].

Според данните на различни автори, чувствителността и специфичността на този тест при откриване на рак на панкреаса е 73.3 - 96.4% и съответно 63.2 - 90% [M.V. Данилов, В.Д. Федоров, 2003; W. Schmiegel, 1989; W. Steinberg, 1990; C. Niederau, J.H. Grendell, 1992; T. Bottger et al., 1996; N. Teich et al., 2005]. Специфичността на тумор-асоциирания маркер СА 19-9 е ограничена поради увеличаване на неговата концентрация в други локализации (стомашна, колона, черния дроб, гърдата, яйчниците, матката, пикочния мехур и белия дроб) и в редица нетуморни етиологични заболявания (хронични панкреасни заболявания)., черния дроб и бъбреците) [A.S. Белохвостов и др., 2002; ER Tamm et al., 2003]. Според редица автори, при хроничен панкреатит, се наблюдава увеличение на нивото на кардихидратния антиген от 7,7% до 46,9% от случаите [F. Safi et al., 1989; K.Satake et al, 1994; L. Czako et al., 1997; K. Markocka-Maczka, 2003]. Някои клиницисти са проучили и показали в своите изследвания какво ниво на СА 19-9 е по-информативно за диференциалната диагноза на рак на простатата и XI: N.V. Putov et al. (2005) считат, че нивото на СА 19-9 е по-малко от 100 U / ml (при норма от 0 до 37 U / ml) не е диагностично значимо; К. Markocka-Maczka (2003) препоръчва използването на 150 U / ml като горна граница. Недостатъкът на СА 19-9 е също, че нивото му е нормално в ранните стадии на рак на простатата, което според някои експерти изключва използването му за скрининг на пациенти с рак на простатата [А.М. Гарин, И.С. Bazin, 2003; N. Furukawa, 2002]. Има пряка връзка между нивото на СА 19-9 и стадия на тумор на панкреаса. Маркерът е почти винаги положителен за тумори на простатата с диаметър по-голям от 3 cm [M.V. Данилов, В.Д. Федоров, 2003; A.S. Takhar et al., 2004]. В същото време са описани случаи, при които при напреднал рак на простатата с отдалечени метастази нивото на СА 19-9 остава в нормалните граници [А.М. Гарин, И.С. Bazin, 2003; NV Putov et al., 2005]. Това може да се обясни с факта, че пациенти с рядка кръвна група (от 3 до 7% от популацията), които не съдържат антиген на Levis, не са в състояние да изразят СА 19-9, което трябва да се вземе предвид при интерпретиране на резултатите [Yu.I. Патютко, А.Г. Котелников, 2004; NV Putov et al., 2005; Л. Warshaw, S. Fernandez-del Castillo, 1992].

Обаче въглехидратният антиген СА 19-9 се използва в клиничната практика при диференциалната диагноза на рак на панкреаса. Диагностичната чувствителност и специфичност на този туморен маркер при определяне на характера на панкреатичното заболяване е 83,7 - 90% и съответно 80 - 90,4% [А.М. Irigoyen Oyarzabal et al., 2003; G. Cwik et al., 2004; N. Teich et al., 2005].

CEA - раков ембрионален антиген. При пациенти с рак панкреасът се среща в 49% от случаите [А.М. Гарин, И.С. Bazin, 2003]. J. Hamori et al. (1997) и A.M. Irigoyen Oyarzabal et al. (2003) отбелязват, че повишените нива на СЕА при рак на панкреаса най-често показва метастатично увреждане на черния дроб. Чувствителността и специфичността на метода за откриване на рак на панкреаса варира в широки граници и е съответно 27-82,5% и 30,9–73% [N.Yu. Kokhanenko et al., 2001; G. Jurkowska et al., 1992; N. Friess et al., 1993; H. Ozkan et al., 2003; K. Yamaguchi et al., 2005]. Редица автори посочват достатъчно голям брой пациенти с хроничен панкреатит (22-50%), които показват повишаване на ембрионалния антиген в кръвта [М. Plebani et al., 1988; J. Hamori et al., 1997]. Недостатъчната специфичност на туморния маркер СЕА, особено в ранните, резекционни стадии на рака на панкреаса, увеличаването му при не-неопластични заболявания (панкреас) и при рак на други локализации (стомаха, червата, белите дробове, шийката на матката, ендометриума, пикочния мехур) ограничават стойността му в диференциала диагностициране на рак на панкреаса и хроничен панкреатит [Н.С. Сергеева, Н.В. Marshutin, 2001].

Комбинацията от два маркера СА 19-9 и СЕА е с голяма диагностична стойност, чувствителността на метода за откриване на рак на панкреаса е 82% [К. Yamaguchi et al., 2005]. W.M. Steinberg et al. (1986) препоръчва използването на комбинация от СА 19-9 и СЕА в диференциалната диагноза на панкреатични лезии, като се вземат предвид следните референтни стойности на антигени: СА 19-9 - повече от 75 U / ml (при скорост до 37 U / ml) и СЕА - повече от 5 ng / ml (при скорост до 5 ng / ml), съответно.

Интерес представляват други туморни маркери - C A 50, C A 72-4, CA 242. Според различни автори, чувствителността на тези антигени при рак на панкреаса при C A 50 е 96-96.1%, а специфичността 48 - 58%. PA Pasanen et al., 1992; B. Palsson et al., 1997], съответно за CA - 72–56,5% и 77,9% [L. Czako et al., 1997], за СА 242 - 60-80.7% и 79-96% [N.V. Marshutina et al., 2003; RA Pasanen et al, 1992; N. Ozkan et al., 2003]. S. Kawa et al. (1994) в своята работа показват предимствата на туморния маркер СА 242 при откриване на рак на панкреаса в сравнение с СА 19-9 и считат този антиген за по-ефективен при диагностицирането на панкреасни злокачествени заболявания. А.М. Irigoyen Oyarzabal et al. (2003) препоръчват да се използва за диференциална диагноза рак на панкреаса и хроничен панкреатитен рак не само С А 19-9, но и С А 50 и тъканния плазминогенен активатор, чиято чувствителност е съответно 90%, 95% и 87,5%. със специфичност, достигаща 90% за всеки тест поотделно. Данните от други автори показват ограничаването на диагностичната стойност на маркерите СА 50, СА 72-4, СА 242 при идентифициране на тумори на панкреаса поради тяхната ниска специфичност [С. Niederau, J.H. Grendell, 1992; J. Lundin et al., 1995; D. Kokocinska, et al., 1996].

Клинични характеристики на пациенти с хроничен псевдотуморен панкреатит (група II)

В съответствие с това, разделихме пациентите от група I (35 души) на две подгрупи: първата подгрупа включва пациенти (18 души) с тумор I и II етап, а втората - пациенти (17 души) с напреднал стадий на заболяването (III и Етап IV). По-късно използвахме това разделяне на пациенти с тумор на панкреаса, за да изследваме ефекта от етапа на онкологичния процес върху експресията на туморни антигени и маркери за клетъчни и активационни клетки на лимфоцитите. В нашата работа разпределението на пациентите според стадия и локализацията на тумор на панкреаса е показано на диаграма 4. t

Диаграма 4 Разпределението на пациентите според стадия и локализацията на рак на простатата (n = 35) Данните от диаграма 4 показват, че при I (II) пациенти (I) и II стадии на заболяването са открити в 18 (51.4%) и III и 17 пациенти (48.6%). Етап IV раков процес. В проучваната група пациенти 0 и IA не е открит стадий на рак. IB етап е отбелязан при 2 (5,7%) пациенти: в 1 - с тумор на главата на панкреаса и в 1 - с тумор на тялото на панкреаса. PA етап е открит само при пациенти с тумор на главата на панкреаса - в 4 (11.4%) случая. Факторът на PV е установен при 12 (34,3%) пациенти: при 10 (28,6%) - с тумор в главата на панкреаса, в 1 - с локализация на процеса в тялото на жлезата и в 1 случай - с дифузно увреждане на панкреаса. Етап III се открива само при 1 пациент с тумор на главата и тялото на панкреаса. IV етап на заболяването е установен при 16 (45,7%) пациенти: при 13 (37,1%) - при рак на главата на панкреаса, при 1 пациент - при тумори на панкреаса и в 2 (5,7%) - при лезии на главата t и телесна панкреас. При дифузни лезии на панкреаса, в 3 от 4 случая е установено заболяване от III и IV стадий.

Както показаха нашите наблюдения, клиничната картина на рака на панкреаса е много разнообразна.

В 29 (82.9%) случая това заболяване се развива постепенно. От тях 8 (27.6%) пациенти преди откриване на рак на панкреаса са били подложени на консервативно лечение при съмнения за други заболявания: хроничен гастрит в 1 случай, хроничен панкреатит в 6 (20.7%) и спинална остеохондроза в 1 случай. Останалите 21 (72,4%) пациенти не са отишли при лекаря.

При 6 (17,1%) пациенти с тумор на панкреаса се наблюдава внезапна проява на заболяването от клиничната картина на острия панкреатит - 1 пациент, остър холецистит - 3 (8,6%) и остър вирусен хепатит - 2 (5,7%).

В същото време нашият анализ показа, че времето, изминало от момента на появата на първия симптом до установяването на диагнозата, варира в широки граници (от 4 дни до 12 месеца) и средно (средно и интерквартилно) 1.3 месеца, от 0, 5 до 4 месеца.

Жълтеница е отбелязана при 27 (77.1%) пациенти, но жълтеницата е основната причина за пациентите, които идват при лекар в 24 (68,6%) случая. При 3 от 27 пациенти (11,1%) в болницата се развива жълтеница след хоспитализация. Причината за хоспитализация в тези 3 случая е: при 2 (7,4%) пациенти - болки в десния хипохондрия и гадене, а при 1 наблюдение - развитие на конвулсивен синдром на фона на мозъчно-съдова болест, във връзка с което пациентът е хоспитализиран първоначално в неврологично състояние. офис.

В 2 (7.4%) случая, пациентите с жълтеница са първите хоспитализирани в болницата на инфекциозните болести, 22 (81,5%) пациенти с жълтеница са хоспитализирани.

В 24 (88.9%) случая на обструктивна жълтеница туморът е локализиран в главата на панкреаса, при 3 (11.1%) пациенти, главата и тялото на панкреаса са засегнати. Жълтеница не е наблюдавана в нито един от 3-те случая на рак на тялото. Симптомите на Courvosier се наблюдават само при 19 от 27 пациенти с жълтеница (70,4%). Често срещан, но неспецифичен симптом е общата слабост, регистрирана при 22 (62.9%) пациенти. Близо половината от пациентите са имали такива клинични прояви на заболяването като коремна болка с различна локализация (51,4%), загуба на тегло (51,4%), гадене (40%). Останалите симптоми са по-чести - в 6–9 (17,1% - 25,7%).

При анализиране на историята на заболяването при пациенти с тумор на панкреаса беше отбелязано, че при 10 (28,6%) случаи захарният диабет се развива 1-2 години преди установяването на основната диагноза и този симптом може да се разглежда като ранна проява на рак на панкреаса.

Лабораторни изследвания в диференциалната диагноза на обемните образувания на панкреаса

Данните в таблица 10 показват, че при по-голямата част от пациентите с рак на панкреаса заболяването започва постепенно, като правило, без никакви провокиращи фактори. Тази проява на заболяването се наблюдава при 29 от 35 пациенти (82.9%). Въпреки това, при хроничен псевдотуморен панкреатит 6 от 9 пациенти (66,7%) съобщават за внезапно начало на заболяването. При статистически анализ, използвайки точния тест на Фишер, разликата в групите е много значима (р 0.01). Постепенното повишаване на неспецифичните симптоми трябва да накара клинициста да извърши подробен преглед на пациента за онкологично търсене.

В 8 от 29 случая (27.6%) на прогресивно развитие на рак на панкреаса, пациентите са подложени на консервативно лечение при други заболявания: хроничен гастрит в 1 случай, хроничен панкреатит в 6 (20.7%) и спинална остеохондроза в 1 случай. Останалите 21 (72,4%) пациенти не са отишли при лекаря.

При 6 (17,1%) пациенти с тумор на панкреаса се наблюдава остра проява на заболяването от клиничната картина на острия панкреатит, острия холецистит и острия вирусен хепатит. В 2 случая пациентите първоначално са били хоспитализирани в болница за инфекциозни болести със съмнения за остър вирусен хепатит. В 3 случая началото на заболяването е свързано с клиниката на острия холецистит. Освен това, в един случай, в друга болница, при спешна процедура се произвежда холецистектомия за остър кампулен деструктивен холецистит и само 2,5 месеца по-късно пациентът влиза в нашата клиника с обструктивна жълтеница, а в 2 (5,7%) други случаи диагнозата на панкреасен тумор е инсталирана при първата хоспитализация. В един случай пациентът е приет в болницата с клиника за остър панкреатит, но при изследването е открит рак на главата на панкреаса.

При 3 (33.3%) от пациентите с ЦП се наблюдава постепенно развитие на заболяването - те не са отишли при лекаря.

В 4 (44.4%) случая на хроничен псевдотуморен панкреатит, внезапна проява на заболяването се свързва с остър панкреатит, при 1 пациент от тази група се наблюдава клиника за остър холецистит, като 1 пациент първоначално е хоспитализиран с остър вирусен хепатит.

Детайлно проучване на историята на заболяването при пациенти в две групи показва, че захарният диабет се развива в редица пациенти 1-2 години преди появата на панкреатична болест. В група I се наблюдава в 10 (28.6%) случая, в група II - при 3 (33.3%) пациенти, разликата е статистически незначителна (р 0.05). Ретроспективно, този симптом може да се дължи на ранните прояви на патологични промени в панкреаса, но не е възможно да се определи естеството на лезията на панкреаса по този критерий.

Средната продължителност на клиничните симптоми преди развитието на рак на панкреаса е по-голяма с 6,2 месеца в групата на пациентите с хроничен псевдотуморен панкреатит и е 7,5 месеца, но разликата е статистически незначителна (р 0.05).

Анализирахме честотата на основните клинични прояви на рак на панкреаса и хроничния псевдотуморен панкреатит. Резултатите са представени в таблица 11.

Както следва от таблица 11, изследваните от нас основни симптоми се наблюдават и в двете групи, разликата е статистически незначителна (р 0.05). Следователно, на базата на клинични данни е трудно да се направи точна диференциална диагноза между тумор на панкреаса и хроничен псевдоторитмичен панкреатит.

От гореизложеното следва, че клиничната картина на рак на простатата и HSP е много променлива и в същото време подобна, което не позволява диференциална диагноза между тези две болести въз основа само на клинични данни. Трудностите на навременната диагностика на рак на простатата се дължат на неспецифичността на симптомите на това заболяване, което е честа причина за късно лечение на пациентите при лекаря. Възрастта е над 60 години, постепенното развитие на болестта при пациент с образуване на панкреатична маса го прави по-вероятно да подозира рак, което изисква по-нататъшно цялостно изследване. С развитието на диабета е необходимо също да се прибегне до допълнително изследване за навременно откриване на рак на панкреаса.

Изследвахме основните показатели на общите клинични и биохимични кръвни тестове, експресията на обикновени кръвни клетки и активационните маркери на лимфоцитите в периферната кръв и нивото на тумор-асоциирани маркери СА 19-9 и СЕА в серума в групата с тумор на панкреаса и в групата пациенти с КП. След това беше направен сравнителен анализ на лабораторните параметри в двете групи, за да се определят тестове, които са важни за диференциалната диагноза на панкреатичните лезии.

Извършени са общи клинични и биохимични кръвни тестове на всички 44 (100%) пациенти. За да се определят промените в кръвните параметри в две групи, бяха оценени следните ключови параметри: в клиничния клиничен анализ на кръвната - хемоглобин, левкоцити, лимфоцити и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR); в биохимичния кръвен тест, общ билируен бин, аланин аминотрансфераза (AlAT), аспартат аминотрансфераза (AsAT), алкална фосфатаза (алкална фосфатаза), у-глутамилтранспептидаза (GGT), амилаза и общ протеин. При извършване на статистически анализ на общите клинични параметри на кръвта в групи I и II са получени следните данни. Резултатите са представени в таблица 12. t

Магнитно-резонансна томография

Както показват данните в Таблица 20, разширяването на хепатикохоледоха и главния панкреатичен канал, наличието на кисти в паренхима на панкреаса, увеличаването на лимфните възли по протежение на хепатодуоденальния лигамент и в парапанкреатичната мазнина, степента на масата във венозната система и ретроперитонеалната мастна тъкан се различават. признаците не са статистически значими (р 0.05). Това показва невъзможността да се използват тези признаци в диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния панкреатит. за

Разпространението до ретроперитонеална тъкан 3 1 р = 0.6143 (точен тест на Фишер), разликата е статистически 3 начални при р 0.05 и силно значима при р 0, калцификацията в панкреатичния паренхим и / или камъните в панкреатичния канал е открита само във втората група - при 3 от 9 пациенти (33.3%). Тези признаци могат да служат като информативни диференциални диагностични критерии (р 0.01). Възможна е обаче ситуация, при която е възможно развитие на рак на фона на хроничен калкулен панкреатит, което винаги трябва да се има предвид.

Ултразвукови признаци като образуване на обем в черния дроб и свободна течност в коремната кухина, показващи асцит и възможен карциноматоза, са открити само в първата група - съответно в 9 (25,7%) и 6 (17,1%) случая. Тези данни предполагат повече в полза на рак на панкреаса в по-късните етапи на заболяването, при което не е възможно радикално лечение.

За да се оцени информативността на ултразвуковата томография при диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния панкреатит, сравнихме и анализирахме резултатите от изследванията на УСТ и крайната диагноза на пациентите. Резултатите са представени в таблица 21.

Обемна формация на друг орган (жлъчен мехур) 1 От таблица 21 следва, че почти половината от случаите (16 от 35 случая, 45.7%) в първата група и в 2 от 9 случая (22.2%) във втората група са показали обем. образуването на панкреаса, без да се уточнява естеството на заболяването, което още веднъж показва трудността на диференциалната диагноза при ултразвук. При едно наблюдение на тумор на панкреаса се разглежда модел на ултразвук като образуване на обем на жлъчния мехур, вероятно на туморна етиология. В останалите случаи, при 18 (51.4%) от група I и при 7 (77.8%) от група II, се изяснява естеството на масовата лезия (туморен или хроничен псевдотоморен панкреатит). Въпреки това, при 2 (5.7%) случая на рак на панкреаса, според UST, е установена диагноза хроничен панкреатит и при 2 (22.2%) пациенти с хроничен панкреатит с UST е определена туморната етиология на панкреатичните фокални лезии. Диагностичната чувствителност на UST в диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния псевдотуморен панкреатит е 47.7%.

От представените по-горе данни следва, че UST има висока диагностична чувствителност при откриване на лезия в простатата и това позволява използването на UST като диагностичен метод за скрининг при съмнение за PCa или за диспансерни изследвания. Диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния псевдотуморен панкреатит според UST е сложна и често невъзможна. Няма абсолютно сигурни ултразвукови томографски знаци, позволяващи да се разграничи рак на панкреаса от СР. Наличието на калцирания в паренхима на панкреаса и / или вирусолигиаза са признаци на хроничен панкреатит, но когато ракът се развива на фона на СР, тези характеристики губят своята информационна стойност.

Компютърната томография е извършена на доболничен етап в 5 от 44 случая (11,4%): при 2 (5,7%) пациенти с тумор на панкреаса и при 3 (33,3%) пациенти с хроничен псевдотуморагичен панкреатит.

При всичките 5 (100%) случая томографските изследвания показват фокални лезии в главата на панкреаса. Размерът на формациите в най-голям размер варира при пациенти с тумор на панкреаса - от 39 до 78 mm, а при пациенти с хроничен панкреатит - от 27 до 95 mm. Всички 5 (100%) пациенти имат намалена плътност. Хетерогенната структура на лезията се наблюдава при пациенти с ХП (3 души) и при 1 пациент с тумор на панкреаса. Широчината на общия жлъчен канал варира при пациенти с тумор на панкреаса от 8 до 12 mm и при пациенти с хроничен панкреатит от 6 до 13 mm. Разширяване на панкреатичния канал се наблюдава при пациенти от две групи: при рак на простатата - от 5 до 10 mm, а при CP - от 3 до 9.2 mm. Изследваните КТ признаци се срещат при двете диференцирани заболявания, което не позволява да се определи надеждно естеството на масата на панкреаса. Наличието на кисти в образуването на панкреатична маса се наблюдава само при 2 пациенти с ЦП (фиг. 11). Тази функция също не може да помогне при диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния панкреатит, не трябва да забравяме за възможността за развитие на кистичен тумор или рак на фона на хроничен псевдотоморен панкреатит. В един случай на хроничен псевдотуморен панкреатит има инфилтративни промени в панкреатичния паренхим с разпространение в ретроперитонеалната тъкан.

Диференциална диагноза на рак на главата на панкреаса и хроничен капилятивен панкреатит Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Резюме на научна статия по медицина и обществено здраве, автор на научна работа - А. Климов, В. Иванов, А. С. Габоян, В. Ю. Малюга, А. Г. Федоров, С. В. Давидова, Аладе Михаил, Черепанова О. Н., Бархударов А. А., Бабаев Ф. А.

В статията са представени резултатите от цялостно проучване на 42 пациенти с лезии на главата на панкреаса, на базата на които е предложен алгоритъм за диагностични мерки, който позволява да се направи диференциална диагноза между злокачествените тумори на главата на панкреаса и капилятивния панкреатит в предоперативния етап.

Свързани теми в медицинските и здравните изследвания, автор на изследването са Климов А.Е., Иванов В.А., Габоян А.С., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Давидова С.В. Михаил, Черепанова О.Н., Бархударов А.А., Бабаев Ф.А.

Диференциална диагностика на тумори на главата на панкреаса и хроничен цефален панкреатит

Анализирани са резултати от комплексно изследване на 42 пациенти с космически поражения в главата на панкреаса. Предполага се, че трябва да се отбележи, че резултатите от проучването се основават на резултатите от проучването.

Текст на научната работа по темата "Диференциална диагностика на рак на главата на панкреаса и хроничен капитатит панкреатит"

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА РАК НА ГЛАВА НА ПАНКАЖИ И ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ t

AE Климов, В.А. Иванов, А.С. Габоян, В.Ю. Malyuga, A.G. Федоров, С.В. Давидова, Аладе Майкъл, О.Н. Черепанова, А.А. Бархударов, Ф.А. Babayev

Катедра Факултетна хирургия Руски университет за приятелство с хора Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Русия

Ракът на панкреаса (PZH) е сред десетте най-чести причини за смърт от рак в Западна Европа и Америка. Броят на пациентите, умиращи годишно в Русия от рак на панкреаса, е 13 хиляди души [1; 8].

В същото време е отбелязано увеличение на честотата на хроничния панкреатит (СР). Годишно се откриват от 1,6 до 23 случая на ЦП на 100 хил. Души.

Дългият латентен ход на рака на главата на панкреаса, сходството с клиничната картина на СР, води до късно диагностициране. Ранните форми на рак на панкреаса се срещат само в 3,8% от случаите [5].

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е първият етап от диагностичните мерки, насочени към идентифициране на тумор на простатата и определяне на неговото разпространение [2]. Специфичността, чувствителността и точността на метода по отношение на туморите на панкреаса варират в широки граници и съответно са 48-87, 76-93 и 67-86% [7; 9].

Ендоскопската ретроградна холангиопанкретиграфия (ERCP) увеличи възможността за диагностициране на тумори на панкреаса [2; 6; 10].

Нивото на туморни маркери се използва за диагностициране на рак на простатата [4]. Достатъчно информативен туморен маркер е СА 19-9. Чувствителността на CA-19-9 при рак на панкреаса е 73-95%. Въпреки това, нивото на СА-19-9 е нормално в ранните стадии на рака. Има данни за възможността този маркер да се използва при диференциалната диагноза на рака на простатата и хроничния псевдотуморен панкреатит [3].

За хистологична проверка се използва перкутанна фина игла с биопсия под ултразвук или CT контрол. Този метод е доста достъпен, безопасен за

пациент и достатъчно надежден. Чувствителността, специфичността и диагностичната точност на биопсията е 91,6%; 100% и 96.9%.

Следователно, клиниката изисква оптимален набор от изследователски методи, позволяващи да се определи терапевтичната тактика.

Материали и методи.

Работата е извършена в Катедрата по факултетна хирургия на Руския университет за приятелство с хора на базата на Градска клинична болница № 64. От 2002 г. са изследвани 42 пациенти с клинично подозрение за рак на панкреаса. Сред тях 28 (66.7%) мъже и 14 (33.3%) жени, средната възраст на изследваните пациенти е 57.5 ± 12.7 години.

Обхватът на клиничния преглед на пациенти със съмнение за рак на панкреаса включва ултразвук, определяне на нивото на туморен маркер CA-19-9, EGDS, ехо-контролирана перкутанна фино игла биопсия, ERCP, CT, MRI.

При всички 42 (100%) пациенти със съмнение за рак на панкреаса е извършено ултразвуково сканиране, което показва масова лезия в паренхима на жлезата. В същото време се определят: размерът на масата, формата, ехогенността, контурите, структурата на паренхима, кистите, вирусолитията и калциранията, наличието на холангио- и панкреатична коктазия, състоянието на регионалните лимфни възли, разпространението на образованието върху околните тъкани.

ERCP е извършен в 26 (61.9%) случая на 42:24 (75.0%) пациенти с тумор на панкреаса и 2 (20.0%) пациенти с CP. В 25 (59.5%) случая ERCP е придружен от декомпресия на жлъчните пътища.

Определянето на нивото на туморен маркер С А 19-9 в серума и провеждане на перкутанна биопсия са извършени при 42 (100%) пациенти след нормализиране на билирубинемия и параметри на кръвосъсирването. Нашите резултати варират от 0 до 15,277 U / ml.

MRI е извършен при 20 (47.6%) пациенти. Изследването е проведено в режими -T1 FL, T2 TSE, T2 HASTE. Изследвани са данни за състоянието на тъканта на главата на панкреаса, главния канал на панкреаса и порталната венозна система, състоянието на жлъчните пътища и панкреатичните пътища.

За хистологичната проверка на заболяването 25 (59.5%) пациенти са подложени на перкутанна фино игла за биопсия на панкреасната лезия под ултразвуков контрол: 19 (59.4%) пациенти с тумор на панкреаса и 6 (60.0%) пациенти с CP.

Резултати и дискусия.

В нашата работа основният инструментален метод за откриване на обемна формация в главата на панкреаса е ултразвук (фиг. 1). Чувствителността на ултразвука при идентифициране на обема на образуване на главата на панкреаса е 97,6%.

Фиг. 1. Ултразвукова томограма:

а) рак на главата на панкреаса; б) хроничен псевдотуморен панкреатит

При всичките 42 (100%) пациенти обемната формация има неправилна форма с неравни контури и хетерогенна структура. Ехогенността на образуването е намалена при 37 (88,1%) пациенти, при 3 (7,1%) смесени и при 2 (4,8%) е установена анехогенна маса. В 31 (73.8%) случая се наблюдава холангиоектазия, при 33 (78.6%) - панкреатична ектазия, диаметърът на хепатикохоледоха варира от 6 до 27 mm, а каналът Wirsung - от 2 до 13 mm.

За да се изясни диагнозата и да се определи метастазата, разпространението на процеса към МРТ на околните тъкани извършва 20 (47,6%) пациенти (фиг. 2). Чувствителността на метода е 81,2%.

Фиг. 2. MR томограма:

а) рак на главата на панкреаса; б) хроничен псевдотуморен панкреатит

От 26 (61.9%) извършени ЕРХПГ, 22 (84.6%) пациенти са били диагностицирани с туморната природа на панкреасната маса и при 1 (3.8%) пациентите са имали ХП. В 3 (11,5%) наблюдения, обемното образуване на панкреаса без изясняване на неговата природа. Механична жълтеница е наблюдавана при 31 от 42 пациенти (73,8%). Ендопротезирането на жлъчните пътища е извършено в 24 (77.4%) (фиг. 3) и назабилиарния дренаж в 1 случай (фиг. 4).

Фиг. 3. Transpapillary Фиг. 4. Nasobiliary

холедоха ендопротезиране дренаж в хронична

при рак на главата на панкреаса pseudotmorrhagic панкреатит

При 6 (19.4%) пациенти с обструктивна жълтеница, ERCP не е извършена. В 2 (6.4%) случая се дължи на растежа на тумора. В 1 наблюдение жълтеницата е разрешена самостоятелно. В 2 (6.4%) случая, билиарното дърво беше декомпресирано в други болници: 1 пациент имаше холецистостомия; и в друг случай се образува холецистоентероанастомоза. При 1 наблюдение, пациентът е опериран при спешни случаи с диагноза "хроничен псевдотуморен панкреатит, оклузия на холедоха метален стент, холангит и холангиогенни абсцеси на черния дроб". Чувствителността на метода е 84,6%.

При 42 пациенти (100%) се определя нивото на туморен маркер СА 19-9. При 32 (76,2%) пациенти с тумори на панкреаса в 2 случая, нивото на маркера се колебаеше в нормалните граници; в други ситуации - от 91.9 до 15277 U / ml. В 9 (21.4%) случая на хроничен панкреатит нивото на туморен маркер СА 19-9 не надвишава горната граница на нормата и само в 1 случай се увеличава до 92.0 U / ml. Чувствителността на туморния маркер СА 19-9 при диагностицирането на рак на панкреаса и CP е 90.9%.

Проведена е перкутанна фино игла за биопсия на обема на панкреаса под ултразвуков контрол в 25 от 42 случая (59.5%): 19 (59.4%) пациенти с тумор на панкреаса и 6 (60.0%) пациенти с хроничен панкреатит. При 2 (4,8%) случая на рак на панкреаса пациентите отказват да извършат биопсия. В един случай на СР беше решено да се въздържат от извършване на биопсия под ултразвуков контрол поради размита визуализация на образуването на масата и нейния размер (до 15 mm). При 15 (60.0%) от 25 пациенти с фина иглена тъканна биопсия, диагнозата рак на панкреаса е проверена. При 4 случая на рак на панкреаса (16.0%) по време на биопсия не е възможно да се получи надежден материал от тумора: в един случай е получена некротична тъкан, в 3 - мястото на панкреаса с признаци на хронично възпаление. В 6 (24.0%) наблюдения на CP в проби от биопсия на панкреатичния паренхим с фиброзни промени и признаци на възпаление са открити. Чувствителността на метода при диференциалната диагноза на рак на панкреаса и хроничния псевдотуморен панкреатит е 83,3%.

При 15 от 42 случая (35.7%), при ендоскопско изследване е проведена таргетна биопсия. При 9 (60%) пациенти е наблюдавана поникване на тумор на панкреаса в дуоденалната стена. При 5 (33.3%) случая на рак на панкреаса туморни клетки не са били идентифицирани по време на ендоскопска биопсия. При 1 пациент с КП с инфилтрация и „тумороподобни“ израстъци в дуоденалната стена, насочената биопсия, извършена два пъти, помогна да се определи възпалителният характер на промените. Чувствителността на метода е 84,6%.

Според резултатите от тази работа е предложен комплекс от диагностични мерки: при идентифициране на образуването на маса на панкреаса без признаци на обструктивна жълтеница, пациентите трябва да определят нивото на туморен маркер на СА 19-9 и да извършат перкутанна фино игла. В случай на отрицателна хистологична реакция с нормално ниво на СА 19-9 или леко увеличение в нея, се препоръчва динамично наблюдение и повторно ултразвуково изследване с определяне на нивото на СА 19-9 след 1 месец. В случай на значително повишаване на нивото на туморния маркер, фина игла за биопсия трябва да се повтори под контрола на UST.

При наличие на жълтеница при пациенти с масово образуване на панкреаса след ултразвук, ERCP се извършва с ендопротезна заместване на общ жлъчен канал. Ако протезирането не може да се извърши, се извършва операция по източване. След ендоскоп

За да се извърши декомпресия на жлъчните пътища и регресия на жълтеницата, се извършва фино игла за биопсия на панкреатичната формация под контрола на ултразвук и се определя нивото на СА 19–9.

Когато се открие рак на панкреаса, се извършва MRI сканиране за определяне на резектабилността на тумора. На базата на получените данни се определят показания и противопоказания за радикално хирургично лечение (PDR, дистална панкреатична резекция, тотална панкреатиоктомия): UST, MRI, хистологична форма на тумора, ниво на СА 19-9; при напреднали стадии на заболяването пациентите получават химиолучева терапия в специализирани институции.

Нито един от тези изследователски методи не може самостоятелно да провери диагнозата на рака на главата на панкреаса или панкреатит.

Предоперативната хистологична проверка на рака на панкреаса играе решаваща роля при определянето на хирургическата тактика.

Предложеният алгоритъм за диагностични методи позволява с висока точност да се разграничи масата на панкреаса и последващия избор на тактика на лечение.

1. Давидов М. И., Аксел Е.М. Злокачествени новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2000 г. - Москва: Медицина, 2000. - 281 с.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Панкреас хирургия: Ръководство.

- М.: Медицина, 1995. - 510 с.

3. Путов Н.В., Артемева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак на панкреаса.

- СПб.: Петър, 2005. - 416 с.

4. Скворцов С.В., Калинин А.В., Лицар Б.Н. Използване на въглехидратния антиген СА 19-9, рак-фетален антиген, алфа-фетопротеин в диагностиката на рак на панкреаса // Бюлетин на Руската академия на медицинските науки. - 1993. - № 4, - стр. 47-49.

5. В irk D., Fortnagel G., Formentini A., Beger H.G. Малък карцином на панкреаса. Фактори на прогностичната значимост // J. Hepatobiliaiy. Pancreat. Surg. - 1998. - Vol. 5. - № 4. - С. 450-454.

6. Birk D., Schoeberg M.N., Gansauge F. et al. Карцином на панкреаса, произтичащ от нецитиращия процес // Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85, No. 4. - С. 489-501.

7. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al. Панкреатодуоденектомия: има ли тя роля в облекчаването на рака на панкреаса? // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - №3.-Р. 718-725.

8. Neoptolemas J., Stocken D, Dunn J. et al. Влияние на краищата на резекция при пациенти с рак на панкреаса, лекувани с адювантна хеморадиоция и / или химиотерапия в рандомизирано контролирано проучване ESPAC-1 // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 234, —P. 758-768

9. Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. et al. Възстановимост на папиларния и панкреатичния рак чрез ултразвуково изследване и компютърна томография // Ugeskrift за Laeger. - 1997. - Vol. 159. - № 6. - С. 743-747.

10. Warshaw A.L., Fernandez-Dell Castillo C. Карцином на панкреаса. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - стр. 455-465.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ПАНКРЕАТИЧНИТЕ ГЛАВНИ ТУМОРИ И ХРОНИЧЕСКИ ПАРКРЕАТИТ t

А.Е. Климов, В.А. Иванов, А.С. Габоян, В.Ю. Malyuga, A.G. Федоров, С.В. Давидова, Аладе Михаил, О.Н. Черепанова, А.А. Бархуларов, Ф.А. Babaev

Катедра по хирургия Университет за приятелство с народи на Русия ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Русия

Диференциална диагноза на рак на панкреаса

В настоящия етап на развитие на абдоминалната хирургия, разделът на хирургичното лечение на пациенти с панкреанекроза остава най-проблематичен в спешната панкреатология. Това се доказва от липсата на единни и последователни виждания при избора на хирургическа тактика, както и от значителна вариабилност.

Цистаденом. Най-честият доброкачествен тумор, който се развива от дукталния епител на панкреаса. Наблюдава се при 10-15% от всички кистозни лезии на панкреаса и при 1,5-4% от туморните му лезии. По-често локализирани в опашката или тялото на жлезата. Preim страдат.

Задният панкреас се намира в мастната тъкан, но въпреки това не е много подвижен в тъканите. Тази неподвижност се дължи главно на лигаментния апарат, който се отклонява от прикачения процес. Този съединителен апарат, преминаващ през пара-панкреатичното влакно, е прикрепен към лицето.

Биопсия, диференциална диагноза и лечение на рак на панкреаса

Заявление за изясняване на диагнозата и избора на тактика на лечение за рак на панкреаса, фина аспирационна биопсия. Resectability. Диференциална диагноза между рак на главата на панкреаса и рак на главната дуоденална папила.

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.

БЕЛАРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

"Биопсия, диференциална диагностика и лечение на рак на панкреаса"

RV биопсия

Има информация за употребата на TIAB под контрола на ендоултрасонографията. В същото време е възможно биопсия на малки (по-малко от 2 см) тумори на панкреаса и увеличени регионални лимфни възли. Диагностичната точност на метода за туморна биопсия е 92-97%, лимфните възли - 85-91%. Поради сложността, това изследване все още не е широко разпространено.

За диагностицирането и проверката на рака на панкреаса, в допълнение към финоимунната аспирационна биопсия, се прилага интрамускулна биопсия чрез перкутанна билиарна дрениране, ендоскопска мозъчна биопсия и ендоскопски цитологично изследване на жлъчния и панкреатичния сок. Диагностичната точност на такива проучвания достига 90%, а специфичността - 100%.

Информацията, получена при диагностицирането на рак на простатата и предоперативното определяне на неговия стадий, е основа за планиране на лечението за всеки конкретен пациент. Показано е, че ако предоперативното определяне на рак на главата на панкреаса при КТ, ангиография и лапароскопия не разкрие признаци на неоперабилност, резективността достига 80%.

Както вече споменахме, понастоящем се смята, че нито един от наличните методи за диагностика на рак на простатата не дава 100% надеждни резултати. За да се получи максимална информация, трябва да се извърши цялостно прилагане на няколко изследвания, достъпни за клиницистите. Диагностичният алгоритъм за рак на простатата е различен във всеки случай и често зависи от възможностите на институцията. Но дори и с използването на съвременни методи, трудно е да се диагностицира ракът на простатата и да се определи неговия етап преди операцията в някои случаи, а истинското разпространение на тумора може да се установи само с лапаротомия.

По този начин, диагнозата на рак на панкреаса в повечето, особено resectable, случаи е възможно само с цялостно проучване на пациенти.

Ако се подозира рак на панкреаса, пациентът първоначално се изследва с ултразвук, CT, FGDS се извършва, изследва се нивото на туморни маркери С А 19-9 и СЕА. При идентифициране на патологията и признаците на билиарна хипертония се използват методи за директно контрастиране на жлъчните пътища и на панкреатичните канали (или MRCP) за изясняване на диагнозата и ако подозирате участие в туморния процес на съдовете, трябва да повдигнете въпроса за селективната ангиография (портфолио) или КТ. За проверка на тумора се извършва биопсия на аспирация с фина игла при ултразвуково или КТ контрол, както и подкоперативна биопсия.

Диференциална диагноза

Почти всички пациенти с рак на панкреаса (повече от 90%) болестта започва постепенно, като правило, без никакви провокиращи фактори. Въпреки това, при хроничен панкреатит, повечето пациенти съобщават за остро начало на заболяването и неговата връзка с алкохолни или хранителни ексцесии. Продължителността на клиничните прояви при рак на панкреаса е 2-3 месеца, а при ХП - повече от година.

Водещите симптоми на рак на панкреаса и ХП са болка и загуба на тегло, а ракът на главата на панкреаса също се характеризира с жълтеница. Въз основа на данни от ултразвук и КТ е трудно да се направи диференциална диагноза на рак на панкреаса и ХП дори в специализирана институция.

Ниво C 19-9 при рак на панкреаса обикновено надвишава 100 U / ml, докато при CP това ниво е изключително рядко, което може да се използва и при диференциалната диагноза на тези заболявания.

Фино-иглената аспирационна биопсия прави възможно идентифицирането на туморни клетки само в 80% от пациентите с рак на панкреаса, така че е невъзможно да се направят заключения, с изключение на рак, базиран на данни от TIAB.

Изброените клинични, лабораторни и инструментални признаци, въпреки че могат да бъдат от съществено значение за диференциалната диагноза на рака на панкреаса и хроничния панкреатит, но крайното заключение често е възможно само по време на операцията и след планирано хистологично изследване на отдалечен органокомплекс.

Трябва да се направи диференциална диагноза между рака на главата на панкреаса и рака на главната дуоденална папила (БДС). BDS рак е по-слабо прогностично неблагоприятно заболяване, тъй като малък тумор (до 1 см) води до запушване на панкреатичните и жлъчните пътища, което е придружено от клиника на панкреатит и холагита (херпесни болки, треска, втрисане преди жълтеница). При тази локализация на рака, жълтеницата е по-ранен симптом, отколкото при рак на главата на панкреаса. При рак на БДС той може да бъде рецидивиращ - с периодични светлинни пропуски или вълнообразни, променящи се в интензитета си, което е свързано с разпадането на тумора и краткотрайното възстановяване на изтичането на жлъчката. В по-късните етапи жълтеницата винаги е прогресивна. При BDS рак, диспептични нарушения се появяват късно, пациентите имат апетит за дълго време, обикновено няма значима загуба на тегло. Често с язва на тумора са кървене (обикновено хронични), което води до анемия. Основният метод на инструментална диференциална диагноза е фибродуоденоскопия, при която се вижда BDS тумор. В този случай се изисква биопсия. Ултразвукът и КТ показват само разширяването на жлъчните и панкреатичните канали.

Клиничната картина на рака на екстрахепаталните жлъчни пътища се свързва предимно с локализацията на тумора и растежната форма. Прави се разлика между проксималната част на екстрахепаталните жлъчни пътища (преди сливането на кистичния канал) и дисталната част, общия чернодробен канал. Дисталната обтурация на жлъчните пътища има много общи клинични симптоми с рак на главната дуоденална папила.

В претектричния период, който има различна продължителност, пациентите отбелязват чувство на избухване и тъпа болка в десния хипохондрий (65-70% от случаите), а треска (25-30% от случаите) често се свързва с холангит. Жълтеницата често е на първо място (20-25% от случаите). В по-късните стадии жълтеницата става устойчива и се съпровожда от интензивен сърбеж (80% от случаите). При висока степен на обструкция на жлъчните пътища жълтеницата бързо се увеличава и става интензивна, често съпътствана от тежко сърбеж и диспептични нарушения. Такъв токсичен ход на жълтеница с признаци на чернодробна декомпенсация се дължи на блокирането на функцията на жлъчния мехур като резервоар на жлъчката. Локалното определяне на туморния процес в жлъчните пътища и неговото разпределение е най-трудната задача и най-често се разрешава с помощта на методите за директно контрастиране на жлъчните пътища.

В допълнение към тези заболявания, е необходимо да се проведе диференциална диагноза на рак на простатата с JCB и исхемични заболявания на храносмилателната система.

Информацията, получена при диагностицирането на рак на простатата и предоперативното определяне на неговия стадий, е основа за планиране на лечението за всеки конкретен пациент. В резултат на изследването на пациенти с рак на простатата се разграничават следните подгрупи:

1) диагнозата на рак на простатата не е под съмнение (включително диагнозата може да бъде проверена), има клинични и инструментални признаци на разпространение (локално разпространение или наличие на отдалечени метастази) - 35-40% от случаите:

а) изисква се палиативна операция (за обструктивна жълтеница, дуоденална обструкция) - 70-80% от пациентите от тази подгрупа (по-често с рак на главата на панкреаса);

б) няма индикации за палиативна хирургия, лъчева или химиотерапевтична терапия е възможно - 10-15% от пациентите (главно с рак на тялото, опашката и закачен процес на панкреаса) (локализиран рак, пациентът е доста добре запазен);

в) възможна е само химиотерапия - 10-15% от пациентите (има отдалечени метастази, състоянието на пациента не позволява радиационна терапия).

Диагнозата рак на панкреаса е без съмнение, няма признаци за разпространение преди операцията, възможността за радикална операция не е изключена - 30-40% от случаите.

има масирано образуване на панкреаса, чиято природа не може да бъде установена преди операцията, но ракът на панкреаса не може да бъде изключен (може да има друг тумор, хроничен псевдотуморен панкреатит) - 15-20% от случаите на рак на панкреаса.

Последният етап от диагнозата е лапаротомията. Почти половината от пациентите, при които туморът се разпознава като резективен на базата на данни от пред-оперативни изследвания, по време на ревизия на коремните органи и панкреаса, се откриват отдалечени метастази или локално разпространение на тумора (главно до порталната или горната мезентериална вена). Също така трябва да се отбележи и трудностите при интраоперативната диагностика на рак на простатата, особено когато има малък (до 3 см) тумор в дебелината на жлезата. 57 такива пациенти са били оперирани в клиниката. Въз основа на интраоперативна диагноза, включително чрез биопсия, беше невъзможно да се изключи рак на панкреаса от тях - във всички случаи беше извършена резекция на панкреаса. В същото време, при половината от пациентите, хистологичното изследване на отстраненото лекарство открива рак на панкреаса, а в други случаи - хроничен панкреатит.

Лечение на рак на панкреаса

Хирургията е основното лечение за рак на панкреаса. Въпреки това, радикалната намеса често остава невъзможна поради наличието на отдалечени метастази, покълването на големите съдове, тежестта на състоянието на пациента (обструктивна жълтеница, чернодробна недостатъчност). Операцията (дори палиативна) на върха на жълтеницата е придружена от висока следоперативна смъртност (до 40%). Подобрения в резултата от развитието на болестта. през тумора на голямата дуоденална папила. Предоперативната декомпресия на жлъчните пътища, като правило, насърчава бързото регресиране на симптомите на холестазата, което е съпроводено с положителна динамика на клиничните и лабораторните показатели. Вторият етап се извършва чрез радикална операция, а в случай на неработоспособност - този или онзи вид палиативна намеса.

Палиативните операции представляват до 80% от всички интервенции, които се извършват при рак на панкреаса, тъй като туморът рано метастазира и се разпространява към близките органи. Те преследват следните цели: 1) да елиминират холестазата и билиарната хипертония, 2) да елиминират запушването на стомаха или дванадесетопръстника, ако има такива, 3) да намалят болката. За елиминиране на обструктивна жълтеница се използват различни типове билиодигестивни анастомози.

Фистулата на жлъчния мехур с тънките черва (операция Monastyrsky) се извършва с проходим кистичен канал. Операцията е технически проста и по-малко травматична, но нейният съществен недостатък е рискът от повторно появяване на жълтеница по време на поникването на кистичния канал чрез тумор. Хепатиоентероанастомозата се извършва в случаите, когато туморната инфилтрация се разпространява по жлъчния канал по посока на портата на черния дроб, улавя кистичния канал и освобождава общия чернодробен канал, или само лобарните канали на черния дроб. Когато туморът се разпространи до портата на черния дроб, понякога се поставят анастомози с интрахепатални жлъчни пътища.

За да се елиминира или предотврати появата на дуоденална обструкция, се образува гастроентероанастомоза, а по-често и фронтална обструкция с междинна фистула.

Интраоперативната алкохолизация на целиакия (40 ml 50% алкохол) се използва за намаляване на болния синдром. Външното дрениране на блокирания главен панкреатичен канал спомага за облекчаване на вторичния панкреатит и намалява болката.

През последното десетилетие, във връзка с развитието на ендовидеохирургия, е извършена торакоскопска спанхницектомия, за да се намали болката и да се подобри качеството на живот на пациенти с неоперабилен рак на панкреаса. Известно е, че сензорните нервни влакна, които извършват болкови импулси от панкреаса, влизат в слънчевия сплит, след това като част от вътрешните нерви, предимно големи, и през симпатиковите ганглии следват пътищата на гръбначния мозък. Патогенетичната обосновка на торакосконичната спанхницектомия е прекъсване на патологичните болкови импулси от панкреаса чрез изрязване на участъци от чревни нерви. Повечето автори извършват операция от лявата страна на нивото на ThX-ThXI, и ако аналгетичният ефект е недостатъчен, операцията се повтаря след няколко дни отдясно. При повечето пациенти е възможно да се постигне терапевтичен ефект - болката намалява средно с 2 пъти, което допринася за подобряване на качеството на живот на пациентите с неоперабилен рак на панкреаса.

Радикалната хирургия е възможна само при 6-30% от пациентите с рак на панкреаса. Тези операции са технически трудни, поради сложната топографско-анатомична връзка на панкреаса с близките органи и големи съдове, особено порталната вена.

Радикална операция за рак на главата на панкреаса е панкреатодуоденальна резекция (стандартна PDR, операция на Whipple) - интервенция, при която главата на панкреаса се отстранява заедно с дванадесетопръстника, дисталната жлъчен канал, дисталната част на стомаха. Такава операция с малки (до 2 см) тумори на главата на панкреаса може да се извърши без резекция на стомаха (със запазване на пилора).

Етапът на възстановяване на операцията включва следните елементи: 1) възстановяване на приемствеността на стомашно-чревния тракт чрез образуване на гастроеюностомия; 2) възстановяване на преминаването на жлъчката с помощта на холедохоеюностомия;

Когато ракът на панкреаса е усложнен с панкреатит или гнолен холангит, не винаги е препоръчително да се прекрати PDR с образуването на жлъчни и / или панкреасни анастомози с йеюнума. Обикновено, каналите първо изтичат навън и само на втория етап от интервенцията налагат биодигестивни и панкреатично-храносмилателни анастомози. През последното десетилетие е било възможно да се намали болничната смъртност с PDR до 3-5%, но петгодишната преживяемост е само 5-10%. Дългосрочните резултати от радикалните операции при рак на MDP, крайния сегмент на общия жлъчен канал и дванадесетопръстника са много по-добри - петгодишната преживяемост е 20-50%.

При рак на главата и тялото на панкреаса се извършва тотална дуоденопанкостеромия, при рак на тялото и опашката на панкреаса се извършва дистална резекция на панкреаса. Тези операции се използват рядко, тъй като ракът на такива локализации обикновено се диагностицира твърде късно - на етап III-IV.

За рак на главната дуоденална папила, за изтощени пациенти, се извършва трансдуоденална папиллектомия или дуо-пиктоктомия (последната се извършва и за рак на дванадесетопръстника). Тези операции са възможни при малки туморни размери, но от онкологични позиции не са оправдани и дават незадоволителни дългосрочни резултати.

Комбинирано и комплексно лечение. Както става ясно от горното, резултатите от хирургичното лечение на рак на простатата не могат да се считат за задоволителни. Това принуждава да се търсят допълнителни методи за лечение. Те включват химиотерапия и лъчева терапия. Основната химиотерапия, използвана за лечение на рак на панкреаса е 5-флуороурацил, използва се и в комбинация с леворин (производно на фолиева киселина). Напоследък лекарството на избор е hemcabtaine (gemzar). Регионалното прилагане на химиотерапия за рак на панкреатичната глава чрез селективна катетеризация под контрола на рентгенова телевизия или по време на операция, според някои данни, повишава терапевтичния ефект и позволява да се намали дозата на химиотерапията, прилагана системно. През последните две десетилетия се използва радиационна терапия за рак на панкреаса. В този случай общата фокална доза е 50-60 сиви. При малки резекционни тумори е възможно да се проведе предоперативна лъчетерапия с големи фракции, последвана от резекция. Това ви позволява да увеличите абластичността на операцията и в някои случаи да подобрите дългосрочните резултати. Интраоперативната лъчева терапия е обещаваща. Комбинираното (лъчетерапия и резекция) и комплексната (изолирана химиотерапия, или резекция и химиотерапия, или резекция и химиотерапия) позволяват значително подобряване на дългосрочните резултати от лечението.

СПРАВКА

Клинична ендокринология / Ed. Проф. Н. Т. Стаковой - М.: Медицина, 2001.

Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоде-нален рак. - М.: Издателство "Приятелство на народите", 2001.

Патоанатомична диагностика на човешки тумори Наръчник в 2 тома. NA Krajewski. - M. Medicine, 1993. - Том 2. - С.114-136.

Патютко Ю.И., Котелников А.Г. Рак на панкреаса: Диагностика и хирургично лечение в настоящия етап, Ann. хирургична хепатология. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.

Обща онкология. Ръководство за лекарите / Ed. NP Napalkova. - Ленинград: Медицина, 1989. - 468 с.

Федоров В.Д., Данилов М.В. Ръководство за хирургия на панкреаса. - М.: Медицина, 2005.

Хирургични заболявания / Под ред. Братовчед. - М.: Медицина, 1995.

Шалимов А.А., Радзиховски А.П., Полупан Н.Н. Атлас на операциите на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса и червата. - М.: Медицина, 1979.

Шалимов А.А. Хирургично лечение на пациенти с рак на панкреаса и панкреатодуодената // Ann. хирургична хепатология. - 1996. - Т.1. С.62-68. // Шалимов А.А. Рак на голямата дуоденална папила. - Киев, 1984.

Подобни документи

Диагностика и лечение на рак на панкреаса. Етиология на заболяването. Локализация на тумора. Класификация на рака на панкреаса. Клинични признаци. Анализ на зависимостта на клиничната картина на рака от резективността на тумора. Диспептични симптоми.

резюме [17.0 К], добавено на 12.02.2009

Списъкът с причините за клиничната картина на рак на панкреаса. Диагностика, сравнителен анализ, симптоматика и профилактика на различни форми на рак на панкреаса. Основните признаци на разпознаване на рак на панкреаса при наличие на диабет.

резюме [22,1 К], добавено на 03.05.2010

Твърди аденоми на панкреаса. Основните признаци на твърди аденоми. Лечение на пациенти с тумори на островни тъкани. Диета с пристъпи на спонтанна хипогликемия. Хирургично отстраняване на аденоми на панкреаса. Клиника за рак на панкреаса.

резюме [17,6 K], добавено на 05/03/2010

Характеристики на изследването на външната и вътрешната секреция на панкреаса. Протеини, минерален състав на панкреаса, нуклеинови киселини. Влиянието на различни фактори върху съдържанието на инсулин в панкреаса. Описание на аномалиите на панкреаса.

резюме [15 К], добавено на 28.04.2010 г.

Причини за образуването на панкреатични камъни, ролята на катарския канал на панкреаса в произхода на камъните. Комуникация на панкреатичната литиаза с възпалителни лезии на панкреаса. Диагностични методи и хирургично лечение на заболяването.

резюме [22,0 К], добавено на 30.04.2010 г.

Описание на радикално лечение на рак на главата на панкреаса. Етиология и симптоми на тази онкология. Хирургична анатомия на панкреаса. Провеждане на стандартна панкреатодуоденальна резекция. Възможни следоперативни усложнения.

представяне [1,6 M], добавено на 28.11.2015 г.

Причини и описание на панкреатичните камъни, видове кисти. Промени в панкреаса при сифилис, туберкулоза. Описание на доброкачествени тумори с произход на съединителната тъкан, екскреторни аденоми, ракови признаци.

резюме [17.4 K], добавено на 28.04.2010 г.

Отворени (увредени) и затворени увреждания на панкреаса, механизъм за увреждане и морфология. Диагностика и лечение на изолирани увреждания. Усложнения в следоперативния период. Възпаление, туберкулоза на панкреаса, клинични прояви.

резюме [21,3 K], добавено на 30.04.2010 г.

Методи за визуална диагностика на панкреаса. Проучване на храносмилателния канал чрез контрастиране с бариева суспензия. Селективна ангиография на клоните на стомаха и превъзходната мезентериална артерия. Радионуклидно изследване на панкреаса.

представяне [1,5 M], добавено на 19.04.2015 г.

Клиничната картина и диагностика на заболяването при фистули. Използването на мазнини диети Wolgemut и консервативно лечение. Техника на операция. Симптоми на хиперинсулинизъм, дължащ се на панкреатичен аденом.

резюме [16.6 K], добавено на 30.04.2010 г.