Дисфункция на сфинктера на Оди: видове, лечение и прогноза за живота

Дисфункцията на сфинктера на Oddi (DSO) е нарушение на контрактилната способност на общия жлъчен канал и панкреатичния канал или техния общ сфинктер. Това нарушава изтичането на жлъчката и панкреатичния сок, въпреки че няма органични пречки за това. Друго име е постхолецистектомичен синдром, а предишният е билиарна дискинезия. Състоянието се развива при 40-45% от пациентите, претърпели отстраняване на жлъчния мехур. Причината - наличието на метаболитни нарушения в черния дроб, които не се елиминират в процеса на холецистектомия.

Видове патологичен процес

На практика, според различията в клиничната картина, съществуват три основни вида ОПР:

Билиарният тип

Тази група отчита основната част от ОПР, като знаците са следните:

• болезнени пристъпи, типични за жлъчни колики - остри, спазми, простиращи се до гърба, дясното рамо, понякога врата;
• данни от инструментални изследвания - разширяване на общия жлъчен канал с повече от 12 mm;
• увеличаване на времето за премахване на контраста с повече от 45 минути;
• лабораторни данни - увеличение на нивото на трансаминазите и алкалната фосфатаза най-малко 2 пъти при повторни анализи.

Според манометричното изследване, жлъчният тип се подразделя на 3 типа, докато при първия тип почти винаги се наблюдава стеноза (свиване) на сфинктера, при втория - 63%, в третия - 28%. Останалите нарушения се проявяват във функционални (обратими, дискинетични) прояви.

Панкреатичен тип

Според клиничните си прояви този тип ДСО прилича на хроничен панкреатит и само едно цялостно изследване ни позволява да установим точна диагноза. Основните характеристики са:

• епигастрална болка в гърба;
• увеличаване на ензимите в кръвната плазма амилаза и липаза.

Състояние, наподобяващо хроничен панкреатит, осеяно с болки, подобни на чернодробни колики. Данните от лабораторните изследвания се променят само ако материалът за изследването е избран по време на болезнена атака. В тихия период практически няма отклонения.

Смесен тип

Ако билиарният и панкреатичният тип се отличават с водещ синдром, то със смесени прояви на дисфункция на жлъчния мехур и панкреаса са приблизително равни. Пациентите са по-скоро загрижени, отколкото остра болка, и тежест в епигастриума, съчетана с диспептични нарушения.

Пълна яснота за патогенезата на заболяването се появява само след цялостно - понякога повтарящо се изследване, както и в резултат на продължително медицинско наблюдение.

симптоми

Симптомите на DSO не са специфични, затова на началния етап е трудно да се установи, че увреждането на здравето е причинено от дисфункция.

Общи прояви, характерни за всички видове патология

• гадене;
• повръщане;
• коремна болка;
• метеоризъм;
• тежест в горната част на корема.

Винаги феноменът на дискомфорт, свързан с хранене, настъпва 3 или 5 часа след хранене, особено мастни или пържени, яде консервирани храни или други дразнещи ястия. Често пристъпи на болка се случват през нощта. При някои пациенти дискомфортът е придружен от треска, втрисане и болка при палпация на корема. Според международните критерии болката или дискомфортът трябва да са с продължителност най-малко 3 месеца.

Специфични прояви на различни видове патология

Съществуват обаче признаци, които позволяват да се разграничат различните видове оператори на разпределителни системи.

Причини и рискови фактори

Основната причина се счита за метаболитни нарушения в черния дроб, но те също са важни:

• промени в състава на жлъчката,
• нарушение на изхвърлянето на жлъчката, нейното застояване;
• дискинезия на общия канал или свързване на жлъчните и панкреасните екскреторни канали;
• небрежно хирургично лечение, по време на което сфинктерът на Оди е ранен, дори минимално;
• нарастване на патологичната чревна микрофлора.

Гастроентеролозите все още смятат, че хепатоцелуларната дихолия е основната причина за образуването на DSO. Това е състояние, при което се получава недостатъчно количество холецистокинин. Веществото е естествен регулатор на тонуса на жлъчния мехур и неговите канали. Под действието на холецистокинин тонът на сфинктера се увеличава, докато пикочният мехур се напълни с жлъчка. След като е пълна, сфинктерът се отпуска, така че жлъчката може да тече свободно. След холецистектомията тонусът на сфинктера се променя и жлъчката се застоява или изтича непрекъснато. Това променя производството на хормоноподобни вещества, които регулират метаболизма в панкреаса, настъпва вторичен панкреатит.

диагностика

Когато се поставя диагноза, те разчитат на набор от симптоми, тъй като няма никой, който би показал тази патология. Обикновено съчетава лабораторни и инструментални методи.

Лабораторни изследвания

• концентрация на билирубин;
• алкална фосфатаза;
• аминотрансфераза;
• липаза и амилаза.

Промяната в концентрацията се счита за диагностично значима, ако се събира венозна кръв не по-късно от 6 часа след атаката.

Инструментални изследвания

• Ултразвукът на коремните органи се определя от разширяването на холедоха и панкреатичния канал. За да се изясни, те дават богата закуска и след това проследяват промяната в размера на холедоха на всеки 15 минути за един час. Удължение от повече от 2 mm е ясен знак за DSO. За определяне на функцията на панкреатичния канал се прави тест с секретин. Обикновено, след като лекарството се инжектира, каналът трябва да се разшири, но в рамките на половин час да се върне към първоначалния си размер. Ако намалението отне повече от 30 минути, то това също е признак на ОПР;
• КТ на хепатодуоденальния участък - размерите и структурата са ясно видими;
• ERCP - ретроградна холангиопанкреатография. Методът е инвазивен, т.е. прониква директно в сфинктера и каналите. Контрастът се въвежда с помощта на сонда, последван от радиография. Ако холедохът се удължи с повече от 12 mm и коефициентът на евакуация на контраста надвишава 45 минути, тогава диагнозата става несъмнена;
• Манометрията е директно измерване на тона на сфинктера. В хода на проучването може да се използва релаксант за гладък мускул. Методът е технически труден, има много противопоказания, има усложнения, така че използването му е ограничено.

лечение

Лечението се състои от няколко важни метода, които се използват едновременно.

диета

Това е в основата на доброто здраве, доброто здраве е невъзможно без спазване на прости правила. Необходимо е:

• 4 хранения, вечеря точно преди лягане - създава условия за пълно изпразване на пикочния мехур;
• ограничаване на животинските мазнини (максимум - малко мазнина в бульон);
• пълно изключване на пържените;
• голям брой плодове и зеленчуци в преработената форма, количеството трябва да е достатъчно за ежедневно изпражнение;
• използване на трици.

Промяна на стандарта на живот

Това е намаляване на телесното тегло до физиологичната норма, когато ИТМ (индекс на телесна маса) съответства на възраст и пол. Задължителна минимална физическа активност - ежедневни разходки, изкачване по стълби, лека фитнес.

лекарства

След холецистектомия, лекарствата се предписват за 24 седмици - спазмолитици, най-доброто от които е Duspatalin, приемани сутрин и вечер.

За да се намалят ферментационните процеси в червата, 1 или 2 пъти в годината се използват антибиотици и противовъзпалителни средства, всеки път различни. Лекарствата се избират от лекуващия лекар, като се използват ципрофлоксацин, бисептол, ентерол, тетрациклин и други подобни.

След края на антибиотиците се предписват про- и пребиотици: Бифиформ, Хилак Форте и др.

За запек се използват лаксативи, за предпочитане Duphalac, който поддържа растежа на нормалната микрофлора.

Първият път след операцията понякога са необходими анти-кисели лекарства (Maalox, Smekta) и храносмилателни ензими (Creon, Mezim).

Ако лабораторните изследвания показват нарушена чернодробна функция, се използват хепатопротектори - препарати LIE 52, Heptral, янтарна киселина.

Специфичната група лекарства зависи от клиничната картина.

Усложнения на заболяването и прогноза за живота

Основното усложнение е хроничният панкреатит, причинен от несъответствие на жлъчния отток и панкреатичния сок.

Прогнозата за живота е благоприятна. Ако следвате правилата за хранене и приемате лекарства навреме, състоянието се стабилизира, болката и диспепсията изчезват.

Сфинктер Оди Спазъм Лечение

Храносмилателните процеси са пряко зависими от освобождаването в чревния лумен на храносмилателните сокове в необходимия обем. Водеща роля в регулирането на този процес играе сфинктерът на Оди. Това е мускулен пръстен, който се намира в областта на жлъчните и панкреатичните канали. Нарушената подвижност на сфинктера може да доведе до развитие на сериозни патологии.

Каква е дисфункцията на сфинктера на Оди?

Не всеки знае местоположението на сфинктера на Оди, образуван от съединително тъканни елементи и мускулни влакна. Този структурен елемент обгражда крайните участъци на каналите на жлъчния мехур и панкреаса, което прави възможно регулирането на освобождаването на храносмилателните секрети, предотвратява изхвърлянето на съдържанието на червата в органите, повишава налягането в канала, ускорява запълването на жлъчния мехур.

Дисфункцията на сфинктера на Оди се появява, когато тонуса на тялото се увеличава, така че каналите се разширяват, има нерегулирана секреция на секрецията в дванадесетопръстника. Концентрацията на жлъчката може да не достигне нормални стойности, което предизвиква инфекция, развитие на симптоми на възпаление.

В резултат на това възникват следните нарушения:

• Промени в състава на чревната микрофлора;
• Чревната секреция губи бактерицидна активност;
• Нарушаване на процеса на разцепване и смилане на мазнини;
• Нормалната циркулация на мастни киселини се променя.

Провалът на сфинктера на Оди се случва, когато тялото губи способността си да държи натиск. В такива ситуации, жлъчните секрети непрекъснато се освобождават в чревния лумен, което провокира развитието на хологенна диария. С течение на времето тази патология провокира увреждане на чревната лигавица, стомаха, което причинява появата на диспепсия.

Причини за патология

Спазъм на сфинктера на Оди е придобито заболяване, основната причина за което е дискинезия. Следните фактори провокират патологично състояние:

• Промени в състава и реологичните характеристики на жлъчката;
• Нарушаване на пасажа;
• Чревна дисбактериоза;
• Хирургически интервенции;
• Структурни промени на сфинктера, провокиращи развитието на стеноза;
• Дуоденит.

Заболявания на жлъчния мехур и сфинктера на Оди се срещат при рискови пациенти:

• Жени по време на менопаузата, бременност, хормонална терапия;
• Астенични хора;
• Развитието на емоционална лабилност у младите хора;
• Хора, чиято работа или живот са свързани с чести стрес;
• Пациенти след холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур);
• Пациенти с анамнеза за захарен диабет;
• Хора с патологии на хепатобилиарната система;
• Пациенти, подложени на хирургично лечение на храносмилателните органи.

Видове патология

Според съвременната класификация, дисфункцията на сфинктера на Оди може да има следните форми:

• Билиарният тип I. Обичайно е да се отнасят нарушения, които провокират появата на силна болка в десния хипохондрий. Продължителността на атаките не надвишава 20 минути. На ERPHG се определя от намаляването на скоростта на екскреция на контраста, повишени такива показатели: AST, алкална фосфатаза;
• Билиарна тип II. При тази форма на дисфункция на сфинктера на Оди върху жлъчния тип се появяват характерни болезнени усещания, 1-2 симптоми, характерни за патология от тип I;
• Билиарният тип III. Появява се само синдром на болка, няма други симптоми.
• Панкреатичен тип. Спазъм на сфинктера на Оди причинява болка в епигастралната област, която връща назад. Болестта намалява, когато тялото се огъва напред. Характеризира се с увеличаване на амилазата или липазата.

Клинична картина

Спазъм на сфинктера на Оди се характеризира с развитието на силно изразена рекурентна болка синдром, който е локализиран в десния хипохондрия, епигастриум. Болката обикновено излъчва към гърба или дясната лопатка. Продължителността на болезнените усещания рядко надвишава 30 минути. Болков синдром може да има различна интензивност, често носи страданието на пациента.

Болковият синдром често се придружава от такива симптоми:

• Гадене и повръщане;
• Горчив вкус в устата;
• Вдигане на въздух;
• Може би леко повишаване на телесната температура;
• Появата на тежест.

Тези симптоми обикновено се влошават след приемане на мазни и пикантни храни.

Клиничните симптоми на нарушение на сфинктера на Oddi включват:

• Повишени чернодробни ензими;
• Забавяне на евакуацията на контрастния агент по време на ERSPHG;
• Разширяването на холедоха.

Често, дисфункция се развива в рамките на 3-5 години след холецистектомия. В същото време пациентите отбелязват увеличаване на болката, което е свързано с отстраняването на резервоара за жлъчката.

Важно е! Болката обикновено се развива през нощта, не може да бъде спряна, като се вземат обезболяващи, като се променя положението на тялото.

Диагностични мерки

За да се определи наличието на дисфункция на сфинктера, лекарите предписват лабораторен кръвен тест, който се провежда по време на развитието на болковия синдром или в рамките на 6 часа след него. Това ви позволява да идентифицирате повишени нива на амилаза и липаза, аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза.

Клиничните симптоми могат да покажат развитието на други заболявания на храносмилателния тракт, причинени от запушване на жлъчните пътища. Следователно, такива инструментални диагностични методи са широко използвани за потвърждаване на диагнозата:

• САЩ. Сканирането се извършва на фона на получаването на провокативни агенти, което ни позволява да оценим обмена на канали. При повишаване на нормалните стойности от 2 mm може да се подозира непълна запушване на жлъчните пътища;
• Holestsintigrafiya. Методът позволява да се определи нарушената подвижност на сфинктера чрез скоростта на движение на въведения изотоп от черния дроб към горната част на червата;
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Техниката включва въвеждане на дуоденоскопи със странична оптика за оценка на диаметъра на каналите, за определяне скоростта на тяхното изпразване;
• Манометрия. Техниката се основава на въвеждане на трилумен катетър през дуоденоскоп в каналите за измерване на налягането на сфинктера.

Характеристики на терапията

Лечението на дисфункцията на сфинктера на Oddi включва облекчаване на болката и други симптоми, нормализиране на подвижността на органите и екскрецията на храносмилателните секрети. С развитието на възпаление и дисбактериоза ще се наложи елиминиране на бактериалната инфекция и нормализиране на чревната биоценоза. За тази цел широко се използва лекарствена терапия, диетична терапия, ендоскопия и хирургично лечение.

Медикаментозна терапия

За елиминиране на дисфункцията широко се използват следните групи лекарства:

• Нитрати (нитросорбид, нитроглицерин). Лекарствата могат да намалят тежестта на болката;
• Антихолинергиците (Biperiden, Akineton) помагат за премахване на мускулни спазми;
• Блокерите на калциевите канали отпускат сфинктера на Оди. Често причините за това са нежеланите реакции, които рядко се използват;
• Спазмолитиците (папаверин, пинаверий бромид, дротаверин) премахват спазмите и болезнените усещания;
• Миотропни спазмолитици. Мебеверин намалява тонуса на сфинктера и мобилността на гладките мускулни влакна. Гимекромонът елиминира спазъм, има изразен холеретичен ефект;
• За премахване на бактериалната инфекция и дисбактериоза се използват чревни антибактериални лекарства (рифаксимин, ентерофурил, флуорохинолони), пребиотици и пробиотици (лактулоза, бифиформ, хилак форте);
• Средства на основата на урсодезоксихолова киселина (Ursosan, Ursofalk) позволяват да се елиминират билиарната недостатъчност.

Здравословна храна

Ефективното лечение на заболявания на храносмилателния тракт е невъзможно без специална диета. Ако сфинктерът на Оди е нарушен, специалистите по хранене препоръчват напълно да се откажат от мазни, пикантни храни и бързо хранене. Храненето трябва да бъде обогатено с груби влакна, което спомага за нормализиране на подвижността на храносмилателните органи.

Трябва да откажете да приемате пресни зеленчуци и плодове - продуктите трябва да бъдат подложени на топлинна обработка. Ястията трябва да бъдат варени, задушени, печени, на пара. Дневната дажба трябва да се раздели на 6-7 порции, които се препоръчват на всеки 3-3.5 часа.

Важно е! Късна вечеря точно преди лягане избягва стагнация на жлъчката.

Рецепти на традиционната медицина

За да подобрите ефективността на лекарствената терапия, можете да се лекувате с народни средства. Въпреки това, използването на рецепти за традиционна медицина е възможно само след консултация със специалист. За нормализиране на работата на сфинктера са широко използвани такива лекарствени суровини:

• Царевична коприна. Растението се използва за лечение на многобройни патологии на хепатобилиарната система. Суровините имат ясно изразени холеретични, противовъзпалителни ефекти. За да се подготви инфузията, достатъчно е да се излее 20 г царевични близалки с 200 мл вряща вода, да се влее в състава за 1 час. Инструментът приема 40 ml до 5 пъти на ден;
• Трева Хиперикум. Суровините се използват за нормализиране на работата на черния дроб и жлъчния мехур, лечението на дискинезията. За да се подготви бульон е достатъчно, за да се смила 1 супена лъжица суровини, полученият състав се налива 250 мл вряща вода. Инструментът се оставя да заври в водна баня, настоява за 1 час. Бульон се приема по 50 ml до 3 пъти дневно;
• Цветя на безсмъртниче Растението се използва широко за лечение на стагнация на жлъчката, хепатита, цирозата. За да приготвите лекарството, е достатъчно да налеете 2 супени лъжици натрошени цветя с 250 мл вряща вода. Съставът се вари 10 минути, охлажда се, филтрува се. За лечение на патологии на хепато-билиарната система се препоръчва три пъти дневно да се приемат по 50 ml бульон 30 минути преди хранене;
• Репешка за трева. Суровините помагат за облекчаване на хода на острия и хроничен хепатит, цироза, холецистит, жлъчна дискинезия. За приготвянето на инфузията е достатъчно да се излее 200 мл вряща вода 1 супена лъжица нарязани суровини. Съставът се влива в продължение на 2 часа след приемане на 100 мл три пъти дневно.

Ендоскопска и хирургична терапия

Ако консервативното лечение не носи положителни резултати, тогава използвайте следните методи:

• Ендоскопска папиллосфинктеротомия. Методът включва дисекция на голяма дуоденална папила;
• Разширяване на балонния сфинктер с монтиране на временни стентове;
• Трансдуоденална сфинктеропластика;
• Инжектиране на ботулинов токсин в областта на дуоденалната папила. Терапевтичният ефект на лекарството продължава 3-4 месеца, след което веществото се екскретира изцяло от тялото.

Прогнозни и превантивни мерки

Нарушената подвижност на сфинктера на Oddi се характеризира с благоприятна прогноза. С адекватно дългосрочно консервативно лечение може напълно да се елиминират неприятните симптоми на заболяването.

Отсъства специфична профилактика на патологията. Въпреки това, за да се предотврати нарушена подвижност на храносмилателните органи, гастроентеролозите препоръчват да се придържате към балансирана диета, поддържане на оптимално телесно тегло и редовно спортуване.

Сфинктерът на Оди е важен елемент от хепатобилиарната система. В случай на нарушение на работата му се развиват сериозни патологии на храносмилателните органи. Ето защо е важно да се придържате към здравословен начин на живот и при първите симптоми на патология да потърсите помощ от специалист.

За какво отговаря сфинктерът на Оди

Малко хора знаят какъв е органът на сфинктера на Оди и че тялото има такава система. Неговата цел е да регулира плавния поток на жлъчката от черния дроб към жлъчните пътища и дванадесетопръстника, както и да регулира стомашния сок и различни химикали за храносмилането. А също и за контрол на работата на жлъчния мехур и извършване на течението на панкреасната секреция

Промяната в сфинктера на Оди води до неизправност на стомашно-чревния тракт. При това състояние се забелязват следните симптоми:

• повтаряща се остра болка в горната част на перитонеума;
• краткотрайно чувство на горчивина в устата, свързано с увеличаване на чернодробните ензими;
• разширяване на общия жлъчен канал;
• увеличаване на броя на панкреатичните ензими;
• понякога се появяват проблясъци на панкреатит.

Сфинктерът на Оди: ролята му в тялото

Има три основни отделения на сфинктера:

1. Сегмент на общия жлъчен канал.
2. Панкреатичен канал.
3. Ампула, околния канал на сливането на жлъчния канал и панкреатичния канал.

Какво е сфинктерът на Оди?

1. Контролира развитието на жлъчния и панкреатичния сок в дванадесетопръстника.
2. Не позволява развитието на леене на съдържанието на дванадесетопръстника в общата жлъчка или панкреатичните канали.
3. Гарантира натрупването на чернодробна жлъчка в жлъчния мехур.

Нарушаване на работата на Оди

С отклонение от правилната работа на сфинктера на Оди, проходимостта на каналите се влошава.

Дисфункцията на сфинктера на Оди се проявява в:

• структурно или органично увреждане;
• функционално увреждане (а именно, нарушена двигателна активност).

Причините за образуването на дисфункция на сфинктера на Оди:

1. Болки на фона на сфинктерния спазъм. Малките камъни, движещи се по урогениталната система или периодични рецидиви на панкреатит, могат да предизвикат такива отклонения.
2. В нарушение на ритъма и броя на контракциите на сфинктера.

Признаването на една група от друга е доста трудно. Клиничните прояви са много сходни.

Рисковата група включва лица, подложени на холецистектомия. Обикновено това са жени на възраст от 35 до 60 години. След като прехвърлят това неразположение, те са забелязали хипертонус, недостатъчност на сфинктера на Оди и постоянния поток на жлъчката в дванадесетопръстника. Понякога сфинктерът става спазматичен. Хирургично отстраняване на жлъчния мехур значително увеличава налягането на жлъчния канал, тъй като това състояние се характеризира с чести болки.

Механизъм за образование

Ако се появи сфинктер на спазъм на Оди в тялото, излишното количество жлъчка започва да се хвърля в червата, като по този начин се нарушава храносмилането. В резултат на повишен жлъчен рефлукс при хора са отбелязани следните промени:

• циркулация на жлъчната киселина;
• нарушава храносмилателната система и процесите на абсорбция на мазнини;
• микрофлората на тънките черва се променя.

Сфинктерът не може да поддържа работния си капацитет при необходимото ниво с повишено налягане или с отстранен жлъчен мехур.

Проблеми с циркулиращата жлъчка могат да задействат:

1. остри хормонални удари;
2. силен стрес;
3. диабет от всякакъв тип;
4. заболявания на черния дроб, панкреаса или дванадесетопръстника;
5. операции, засягащи стомаха или жлъчните пътища.

Основни симптоми

Системна повреда в системата:

• болката може да продължи до половин час, последвана от периоди на почивка;
• тежест и болка в горната част на стомаха;
• затруднено храносмилане;
• През годината болезнените атаки се проявяват многократно и само в един случай;
• болезнени атаки са непоносими и нарушават способността да се ангажират напълно с обичайните неща;
• Няма логични обяснения за възникналите болезнени пристъпи, изключват се различни диагнози;
• промени в показателите в анализа.

Симптомите при децата се допълват от треска и кожни реакции.

• дисфункция на сфинктера Оди жлъчен сегмент се открива при повечето пациенти;
• по-малка част е подложена на дисфункция на сегмента на панкреатичния сфинктер.

По вид заболяване заболяването се разделя на групи:

1. Тип 1 Билиар. симптоми:

• чести пристъпи на жлъчни колики;
• увеличаване на ширината на жлъчния канал;
• ниска степен на екскреция на контрастно вещество в стационарни изследвания;
• отклонението на чернодробните ензими.

Основната причина за образуването на дисфункция на сфинктера на Оди на билирнуй тип - сфинктерна стеноза.

1. Тип 2 Билиар. симптоми:

• пристъпи на жлъчна болка;
• един или повече симптоми на билиарни нарушения 1.

По-голямата част от кандидатите отбелязаха дисфункция на сфинктера на Оди.

1. Тип 3 Билиар.

От симптомите се проявява само атака на болка. Сфинктерната дисфункция в такава ситуация се появява само ако е идентифицирано функционално разстройство.

1. Панкреатична дисфункция. симптоми:

• епистрагална болка в гърба;
• висока серумна амилаза и липаза.

Понякога има смесен тип, когато пациентът описва признаците, характерни както за жлъчния, така и за панкреитния тип. В този случай лекарите се нуждаят от още по-задълбочен и подробен анализ на клиничната картина.

диагностика

1. Клиничните проучвания не дават пълна достоверна картина и не са достатъчни за точна диагноза.
2. Лабораторните тестове осигуряват надеждна информация само след или след болковия синдром.
3. Неинвазивни тестове - използвайте ултразвук, за да определите размера на жлъчния или панкреатичния канал.
4. Хепатобилиарната сцинтиграфия - определя колко изотопа с жлъчката преминава от черния дроб към дванадесетопръстника.
5. Инвазивни методи - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) - позволява да се отхвърлят други диагнози.

Ендоскопската манометрия на сфинктера на Оди е призната като най-точната техника - с помощта на катетър се измерва налягането на сфинктера. Според получените показатели се формира точна клинична картина.

Методи за лечение

Съществуват два основни вида лечение на заболяването.

Тип I Неинвазивно лечение.

1. Диета - приложима за всякакъв вид лечение, нездравословните храни са напълно забранени за употреба. Препоръчително е да се увеличи консумацията на храна от груби влакна.
2. Предписани са спазмолитици.
3. Нитрати - основното средство за нитроглицерин и нитросорбид, първият агент действа като анестетик, второто лекарство се предписва за приемане на курс.
4. Антихолинергици - облекчаване на мускулните спазми.
5. Лечение с бавни блокери на калциевите канали - насърчава релаксацията на гладките мускули, но не се използва често.
6. Миотропни спазмолитици - премахват тонуса и намаляват подвижността на гладките мускули. Най-често срещаното лекарство мебеверин. Употребата на химекромоновия агент (Odeston) също е често срещана.

Тип II Инвазивно лечение.

Такива методи са предназначени за изследване на пациенти с по-ярки симптоми.

1. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Методът на изключване отхвърля предположенията за други заболявания на панкреаса и жлъчните пътища със сходни симптоми. Например, холангит - възпаление на жлъчните пътища поради стагнация, а не преминаване на жлъчката.
2. Ендоскопска манометрия. Методът се счита за най-надежден. Диагнозата се поставя при измерване на налягането на сфинктера и неговата физическа активност. За дисфункция на сфинктера може да се каже, когато:

• налягането в лумена на сфинктера се увеличава;
• увеличаване на амплитудата и броя на контракциите;
• нараства броят на ретроградните контракции;
• Получена е парадоксална реакция към въвеждането на аналози на холецистокинин.

Такова изследване е необходимо при пациенти с дисфункция, според първия жлъчен тип.

1. Ендоскопска балонна дилатация - е да се инсталират катетри за определено време, но на практика този метод не се използва често, неговата ефективност и целесъобразност не са установени.
2. Инжектирането на ботулинов токсин в дуоденалната зърна е нова техника, инжектираното вещество действа в тялото в продължение на няколко месеца, след като ефективността постепенно намалява и веществото се елиминира напълно, но проучванията показват ефективността на този метод.

Разнообразие от методи, тяхното усъвършенстване и прилагане на нови технологии позволяват на съвременния човек да направи точна диагноза и да излекува пациентите.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Сфинктерната дисфункция на Оди е клинично състояние, характеризиращо се с частично разрушаване на жлъчния канал и сока на панкреаса в сфинктера на Оди. Според съвременните концепции, само доброкачествени клинични състояния, които не са свързани с образуването на камъни в жлъчката (не-калкулен произход), са свързани с дисфункция на сфинктера на Оди. Сфинктерната дисфункция може да бъде структурна (органична) и свързана с нарушение на двигателната активност на сфинктера (функционална).

Съдържанието

Обща информация

Сфинктерът на Оди за първи път е описан още през 1681 г. от британски лекар и анатом Франсис Глисън, но сфинктерът е получил името си благодарение на италианския физиолог Руджиеро Оди, който публикува морфологични наблюдения за структурата на сфинктера през 1888 г. и за първи път произвежда манометрия на жлъчните пътища.

Оди притежава първото описание на разширяването на канала след отстраняването на жлъчния мехур (холецистектомия).

Сфинктерът на Оди, разположен във вентрикуларната (голяма дуоденална) папила, е гладък мускул, чиято основна функция е да регулира панкреасната секреция и жлъчния поток в дванадесетопръстника и да предотврати навлизането на дванадесетопръстника в жлъчния канал и панкреатичния канал.

Тъй като клиничната картина на билиарната дисфункция прилича на други функционални нарушения на храносмилателната система, класификацията на тези функционални нарушения е ревизирана няколко пъти.

Дисфункцията на сфинктера на Оди се откроява като отделно функционално разстройство на жлъчните пътища по препоръка на Римския консенсус от 1999 г. (Рим II).

Това клинично състояние е по-често при жени на 35-60 години като последица от холецистектомия, която е била извършена, за да се елиминира калкулен холецистит.

Дисфункцията на сфинктера на Oddi се наблюдава и при наличие на абнормна панкреатобилиарна адхезия и при рецидивиращ панкреатит (комбинацията от дисфункция на сфинктера на Oddi с хроничен панкреатит се наблюдава 4 пъти по-често от хроничния панкреатит без функционално сфинктерно разстройство).

форма

Класификацията, приета съгласно Римския консенсус II, идентифицира следните видове дисфункция на сфинктера на Оди:

• Билиарният тип I, който включва функционални нарушения, придружени от пристъпи на умерена или силна болка в десния хипохондриум или в епигастралната област. Повтарящите се атаки продължават поне 20 минути. ERPHG показва забавено отстраняване на контрастното вещество (забавянето е повече от 45 минути). Двойно изследване на чернодробните ензими показва превишаване на нормалното ниво на алкална фосфатаза или трансаминази поне 2 пъти. Общият жлъчен канал се удължава с повече от 12 mm.
• Билиарният тип II, в който присъстват типични болезнени атаки (жлъчен тип) и съответствие с поне един от другите критерии тип I. Манометричното изследване потвърждава дисфункцията на сфинктера на Оди в 50-63% от случаите. Идентифицираните нарушения могат да бъдат структурни и функционални.
• Билиарният тип III, който се характеризира с наличието на пристъпи на болка от жлъчен тип в комбинация с липсата на обективни нарушения, открити при пациенти от тип I. Манометричното изследване потвърждава наличието на дисфункция на сфинктера на Оди в само 12–28% от случаите (дисфункцията е предимно функционална).
• Панкреатичен тип, който се проявява чрез излъчване на болки в гърба в епигастралната област (този вид болка се проявява при панкреатит). Болката се намалява, ако наклоните торса напред. Пациентите разкриха значително увеличение на серумната амилаза и липаза. Манометрията показва дисфункция на сфинктера на Оди в 39–90% от пациентите.

Причини за развитие

Сфинктерната дисфункция на Оди при пациенти възниква или в резултат на стениза на сфинктера, или поради първично-функционална дискинезия (нарушение на контракции) на сфинктера.

Появата на анатомична стеноза на сфинктера на Оди се предизвиква от възпаление и фиброза, а в някои случаи и възможна хиперплазия на лигавицата.

Възпалителни и фиброзни промени се развиват под въздействието на малки камъни, които преминават през общия жлъчен канал. Има и хипотеза, че възпалителните промени причиняват рецидиви на панкреатит.

Разликата между функционална стеноза на сфинктера на Оди и органичното увреждане е доста трудна, тъй като тези условия могат да бъдат причинени от един и същ фактор.

Дисфункцията на сфинктера на Оди често се открива при пациенти, които са имали отстраняване на жлъчния мехур. В повечето случаи при такива пациенти се наблюдава недостатъчност на сфинктера на Оди и в резултат на този дефицит се наблюдава непрекъснат поток от жлъчката в дуоденалния лумен.

В допълнение, под влиянието на невропептидния хормон холецистокинин, на жлъчния мехур се свива жлъчката в дуоденума и сфинктерът на Оди се отпуска. Отстраняването на жлъчния мехур може да провокира сфинктерния хипертонус на Оди и разширяване на жлъчните пътища. В някои случаи, след операцията, тонусът на сфинктера на Оди се намалява, поради което недостатъчно концентрирана жлъчка навлиза в червата. В тази ситуация е възможна инфекция на жлъчката с последващо развитие на възпалителния процес в жлъчните пътища.

В някои случаи липсва сфинктерен дефицит, а пристъпите на болка предизвикват спазъм (дори умерено свиване на сфинктера с отстранен жлъчен мехур причинява значително повишаване на налягането в целия жлъчен тракт, следователно пациентът изпитва болка).

патогенеза

Обикновено при здрав човек първичните жлъчни киселини от черния дроб влизат в жлъчните пътища в жлъчния мехур, а оттам навлизат в дванадесетопръстника с рефлекторно свиване на жлъчния мехур (възниква по време на стимулиране на храната). Образуването на вторични жлъчни киселини се осъществява под въздействието на анаеробни колонови бактерии от първични жлъчни киселини.

Спазъм на сфинктера на Оди причинява нарушаване на преминаването (на многократно повтарящ се прием) на жлъчката в червата и е придружено от различни храносмилателни разстройства. В резултат на нередовен прием на жлъчни киселини се наблюдава:

• нарушение на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини;
• нарушаване на храносмилането и абсорбцията на мазнини;
• намаляване на бактерицидните свойства на дуоденалното съдържание, в резултат на което се нарушава микробиоценозата на тънките черва.

Когато сфинктерът на Оди е недостатъчен, което се дължи на неспособността на сфинктера да издържи на повишеното налягане в общия жлъчен канал при отсъствие на жлъчния мехур (изпълнява функцията на резервоара), жлъчните киселини постоянно се вливат в червата. Постоянният поток от тези киселини може да предизвика развитието на хологенна диария. Вредното въздействие на жлъчните киселини върху лигавицата на стомаха, хранопровода и червата зависи до голяма степен от конюгирането на тези киселини и рН на околната среда и тези процеси се влияят от чревната микрофлора.

Както при спазъм и недостатъчност в резултат на промяна в състава на чревната микрофлора, пациентът развива диспептичен симптомен комплекс.

Факторите, предразполагащи към развитието на дискинезия, включват:

• хормонални промени (предменструален период, бременност, приемане на хормонални контрацептиви);
• стресови състояния;
• захарен диабет;
• заболявания на черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника;
• операции, засягащи стомаха и жлъчните пътища.

симптоми

Дисфункцията на сфинктера на Оди е придружена от пристъпи на тежка или умерена болка, продължила повече от 20 минути, които продължават 3 месеца или повече.

• чувство на тежест в горната част на корема;
• болезнено затруднено храносмилане (диспепсия);
• чувство на тъпа, продължителна болка в десния хипохондрий.

Болката рядко е колики, но когато се комбинира с хроничен панкреатит, болката може да бъде доста разнообразна - от жлъчна болка до болка, която прилича на жлъчна колика.

В повечето случаи болезнени пристъпи при пациенти в началния стадий на развитие на дисфункция се случват доста рядко и продължават няколко часа, а между пристъпите болезнените усещания изчезват напълно. В някои случаи, тежестта на болката и честотата на атаките се увеличава с времето, а между пристъпите на болка не изчезват.

Болкови атаки при повечето пациенти започват 2-3 часа след хранене, но връзката с естеството на храната и нейното приемане при различни пациенти се изразява неравномерно (храната може да бъде мастна, пикантна и т.н.).

Повишената болка може да предизвика лекарства, които включват опиум.

Тъй като при малки деца болестният синдром обикновено е съпроводен с тежка обща реакция, дисфункцията на сфинктера на Оди при деца се проявява с такива симптоми като:

• треска (не трае дълго);
• различни вегетативни реакции.

Децата с болка показват пъпа, защото не са в състояние да оценят локализацията на болката.

диагностика

Диагностичните критерии за дисфункция на сфинктера на Oddi включват пристъпи на силна болка, която се локализира в епигастриума или десния хипохондрий, ако болката:

• трае повече от 20 минути;
• се появява поне 1 път през последната година;
• по интензивност пречи на нормалната дейност и пациентът е принуден да потърси медицинска помощ;
• не са придружени от структурни промени, които могат да обяснят произхода на болката.

Очаква се дисфункция на сфинктера на Оди според резултатите от лабораторни изследвания, проведени по време на болезнена атака или непосредствено след нея (не по-късно от 6 часа). Кръвните изследвания могат да определят активността на панкреатичните ензими (амилаза, липаза) и нивото на чернодробните ензими (ниво на аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза), които се увеличават 2 или повече пъти по време на атака. Тъй като тези показатели се откриват при други заболявания, е необходимо да се изключи холедохолитиаза и други нарушения на проходимостта на жлъчните пътища.

Неинвазивните методи включват:

• Ултразвуково сканиране с въвеждането на провокативни агенти, което ви позволява да определите диаметъра на общия жлъчен канал и панкреатичния канал. Диаметърът на каналите се измерва в продължение на един час с интервал от 15 минути (обикновено жлъчните пътища не се променят в диаметър или диаметърът намалява донякъде). Ако диаметърът се увеличи с 2 mm или повече, се приема непълното запушване на жлъчните пътища, но причината за блокирането остава необяснима.
• Cholescintigraphy, която помага да се определи дисфункцията на сфинктера на Oddi в присъствието на транзитно закъснение от черния дроб към дванадесетопръстника на жлъчния изотоп.

Инвазивните методи включват:

• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), за която се използват дуоденоскопи със странична оптика. Благодарение на това изследване е възможно да се определи диаметърът на каналите, да се изключат други заболявания със сходни симптоми и да се определи времето за изпразване на жлъчните пътища.
• Манометрия на ендоскопски сфинктер Оди. Счита се, че това е най-надеждният метод, тъй като позволява директно измерване на налягането на сфинктера с помощта на трилумен катетър. Катетър, свързан с външен преобразувател, се вкарва в дуоденоскоп (инструмент, снабден с видеокамера) в общите жлъчни или панкреатични канали и устройството за писане, свързано с преобразувателя, фиксира данните. Обикновено налягането в общия жлъчен канал трябва да бъде 10 mm Hg. превишава налягането в дванадесетопръстника. При спастични сфинктерни контракции налягането се повишава до 110 ± 25 mm Hg. Ендоскопската манометрия също така ви позволява да изследвате индивидуални индикатори, които отразяват двигателната активност на сфинктера (амплитуда и честота на фазовите трески, честотата на ретроградните контракции и т.н.).

Тъй като в 2-10% от случаите манометрията допринася за развитието на панкреатит, целта на проучването зависи от клиничната картина и реакцията на пациента към консервативна терапия.

лечение

Лечението на дисфункцията на сфинктера Оди се основава на:

• лекарствена терапия, която цели да облекчи болката и да елиминира симптомите на диспепсия;
• диетична терапия;
• дезактивираща терапия при наличие на бактериални нарушения в тънките черва;
• елиминиране на билиарната недостатъчност.

Болката облекчава гладките мускулни релаксанти - препарати от беладона, платифилин, метацин, бускопан и др. (Антихолинергици), дротаверин, отилониев бромид, мебеверин хидрохлорид и др. (миотропни спазмолитици).

Симптомите на диспепсията се елиминират, когато се приемат панкреатинови препарати (креон, микросим, ​​панцитрат и др.).

Диетичната терапия се основава на 5-6 хранения на ден с използването на малко количество храна в една стъпка и достатъчна консумация на диетични фибри, които възстановяват моторно-евакуационната функция на червата.

Дезактивиращата терапия включва използването на:

• неабсорбиращи се чревни антибиотици (рифаксимин) или чревни антисептици (ентерофурил, флуорохинолони и др.);
• пребиотици и пробиотици (лактулоза, хилак форте);
• псилиум и други лекарства, които се основават на диетични фибри.

Билиарната недостатъчност се елиминира с препарати на UDCA (Ursosan).

За нормализиране на функционирането на сфинктера на Оди се използва и ендоскопски хирургичен метод - папиллосфинктеротомия (сфинктеротомия), в която се дисектира голяма дуоденална папила.

Дисфункцията на сфинктера на Оди също се лекува с ендоскопска балонна дилатация и създаване на временни катетри-стентове, но ефективността на този метод все още не е доказана.

Дисфункция на сфинктера на Оди и тяхното лечение

За статията

За справка: Калинин А.В. Дисфункция на сфинктера на Оди и тяхното лечение // Пр. 2003. №27. Стр

Държавен институт за напреднали медицински изследвания, Москва

C phincter Oddi (CO) изпълнява координираща функция чрез регулиране на потока на жлъчката от черния дроб по жлъчния канал в дванадесетопръстника. СО също играе важна роля в регулирането на активността на жлъчния мехур и на панкреасната секреция, влизаща в дебелото черво. Евакуацията на съдържанието (през голямата дуоденална папила в дванадесетопръстника) се влияе значително от двигателната активност на стомашно-чревния тракт. Нарушаването на функцията на СО може да доведе до различни нарушения на тази система. Клинично, това се проявява с атаки на болка в горната част на корема, краткотрайно повишаване на чернодробните ензими, разширяване на общия жлъчен канал, повишени панкреатични ензими или епизоди на панкреатит.

Причините за тези нарушения могат да бъдат както структурни (например, СС стеноза), така и функционални. Понастоящем, в съответствие с Римския консенсус от 1999 г. (Рим II), се препоръчва да се разграничи дисфункцията на сфинктера на Оди между функционалните нарушения на жлъчните пътища [7].

Сфинктерът на Оди е влакнесто-мускулна обвивка, обграждаща крайните части на общата жлъчна и панкреатична канали и общия канал на мястото на преминаването им през дуоденалната стена (фиг. 1).

Фиг. 1. Диаграма на анатомичната структура на сфинктера на Оди (от М. Т. Смит, 1999)

Съответно има три сегмента:

• сегмент на сфинктера на общия жлъчен канал, заобикалящ неговата дистална част;
• сфинктерен сегмент на панкреатичния канал (панкреас), заобикалящ панкреатичния канал;
• сфинктера на ампулата, обграждащ общия канал, който се образува, когато се слее общ жлъчен канал и канал на панкреаса.

Гладките мускулни влакна на сфинктера са разположени както надлъжно, така и кръгообразно и регулират налягането в дукталната система. Основното тонично напрежение в покой се поддържа на ниво от 10-15 mm Hg. Измервателните изследвания показват, че дължината на физиологичната част на сфинктера е приблизително 8–10 mm и може да бъде по-малка от истинската му анатомична дължина [8,13,14].

Сфинктерът на Оди изпълнява 3 основни функции:

• регулира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника;
• предотвратява рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в общата жлъчна и панкреатична канали;
• осигурява натрупване в жлъчния мехур на чернодробната жлъчка.

Тези функции са свързани със способността на сфинктера да регулира градиента на налягане между каналната система и дванадесетопръстника. Координираната контрактилна активност на жлъчния мехур и сфинктера на Оди осигурява запълването на жлъчния мехур в периода между храненията.

Дисфункция на сфинктера на Оди (DSO) - термин, използван за дефиниране на дисфункция на СО. DSO се характеризира с частично нарушаване на проходимостта на каналите на нивото на сфинктера и може да има както органичен (структурен), така и функционален (нарушаване на двигателната активност) характер и клинично се проявява като нарушение на оттока на жлъчката и на сока на панкреаса.

Пациентите с ДСО могат да бъдат разделени в 2 групи: 1) пациенти с ДСО на фона на стеноза на сфинктера; 2) пациенти с първичен функционален характер на сфинктерна дискинезия. Истинската анатомична стеноза на сфинктера на Оди и голямата дуоденална зърна възниква от възпаление и фиброза, както и възможна хиперплазия на лигавицата. Развитието на възпалителни и фибротични промени се улеснява от преминаването на малки камъни по общия жлъчен канал или (вероятно) рецидиви на панкреатит. По правило е трудно да се разграничи функционалната стеноза на сфинктера на Оди от органичната, тъй като и двете състояния могат да бъдат причинени от едни и същи фактори.

DSO много често се проявява при лица, подложени на холецистектомия. Повечето случаи на така наречения синдром на постхолецистектомията са причинени именно от развитието на DSO. Според W. Leushner (2001), при 40% от пациентите, подложени на стандартна холецистектомия за камъни в жлъчния мехур, клиничните симптоми остават след операцията. При 40-45% от пациентите органичните нарушения (стриктури на жлъчните пътища, неразпознатите камъни на общия жлъчен канал, предишни заболявания на стомашно-чревния тракт и др.) Са причина за оплаквания, в 55–60% от тях са функционални.

За повечето пациенти, подложени на холецистектомия, има недостиг на сфинктера на Оди с непрекъснат изтичане на жлъчката в дуоденалния лумен. Въпреки това, неговият спазъм може да се отбележи. След отстраняване на жлъчния мехур, дори умерено свиване на сфинктера на Оди може да доведе до значително повишаване на налягането в целия жлъчен тракт. В резултат на това може да се появи болка, която се потвърждава в експерименти с въвеждането на морфин, което увеличава налягането в жлъчните пътища.

Римският консенсус II (1999) предоставя следните диагностични критерии за ОПР.

Епизоди на тежка, персистираща болка, локализирана в епигастриума и десния горен квадрант на корема, и всички от следните признаци:

1) болезнени епизоди продължават 30 минути или повече, редувайки се с безболезнени интервали;

2) развитие на една или повече конфискации през предходните 12 месеца;

3) болката е стабилна и прекъсва работата или изисква консултация с лекар;

4) няма данни за структурни промени, които биха могли да обяснят тези признаци.

Освен това, болката може да бъде свързана с един или повече от следните симптоми: повишени серумни трансаминази, алкална фосфатаза, g - глутамил транспептидаза, директен билирубин и / или панкреатични ензими (амилази / липази).

Като се вземат предвид разликите в клиничната картина на пациентите с ДСО, има 2 големи категории: 1) пациенти с дисфункция на жлъчния сегмент на сфинктера на Оди (мнозинството); 2) пациенти с преобладаваща дисфункция на панкреатичния сфинктер на Oddi (по-малката част).

Изследването на клиничната картина, лабораторните данни и резултатите, получени по време на ERSPH и сфинктерната манометрия, позволиха пациентите на DSO да се разделят на следните групи:

1. Билиарният тип I - включва:

- наличие на типични пристъпи на жлъчни колики;

- разширяване на общия жлъчен канал (> 12 mm);

- забавено отделяне на контрастно средство с ERPHG (> 45 min);

- промяна в нивото на чернодробните ензими (2-кратен излишък на нормалното ниво на трансаминазите и / или алкалната фосфатаза, поне в 2-кратни проучвания).

Причината за дисфункцията на сфинктера на Оди от тази група е най-често стенозата на сфинктера. Мащабните доказателства за DSO се откриват при 65-95% от пациентите и потвърждават предположението за структурни промени на сфинктера (стеноза).

2. Билиарния тип II - типичен пристъп на жлъчна болка в комбинация с един или два други критерия от тип I. t При пациенти с жлъчен тип II увреждането може да бъде структурно и функционално. Мащабните доказателства са наличието на DSO при 50-63% от пациентите.

3. Билиарния тип III - само типичен пристъп на жлъчна болка без никакви обективни нарушения, характерни за тип I. t В група III DSO обикновено е функционална. Само 12-28% от пациентите от тази група имат манометрично потвърждение на дисфункцията на сфинктера на Oddi [8,13].

4. Панкреатичен тип DSO клинично се проявява с болка в епигастриума, характерна за панкреатит, която често се излъчва към гърба и е съпроводена със значително увеличение на серумната амилаза и липаза. Тъй като няма традиционни причини за панкреатит (холелитиаза, злоупотреба с алкохол и други известни причини за панкреатит), в тези случаи обикновено се прави несигурна диагноза на идиопатичен рецидивиращ панкреатит. В общата група пациенти с идиопатичен рецидивиращ панкреатит, манометрично изследване показва DSO в 39-90% от случаите [7,12,13,15].

Причината за задълбочено изследване с цел идентифициране на DSO е: наличие на пациенти с епизодична болка, подобна на болка, произтичаща от заболявания на жлъчния мехур, но отрицателна според резултатите от диагностичните тестове (включително ултразвук и изследване на кистозна жлъчка за микрокристали); пациенти с коремна болка след холецистектомия; пациенти с идиопатичен рецидивиращ панкреатит.

Първоначално диагнозата на DSO се основаваше единствено на клинични прояви. По-късно бяха описани няколко диагностични теста, за да се идентифицира DSO, но нито един от използваните понастоящем тестове не е перфектен и тяхната диагностична стойност остава спорна.

Лабораторните изследвания могат да бъдат важни само ако се извършват по време на или непосредствено след болезнена атака. При остър пристъп на болка при някои пациенти се определя преходно повишаване на нивото на чернодробните ензими (ACT, алкална фосфатаза, GGT) и / или панкреасни ензими (амилаза, липаза). Преходно повишаване на нивото на чернодробните или панкреатичните ензими (2 пъти или повече) по време на болезнена атака показва наличието на обструкция в каналите, която обаче не е строго специфична за дисфункцията на сфинктера на Оди. Необходимо е да се изключат други причини за нарушена проходимост на жлъчните пътища (по-специално, холедохолитиаза).

Неинвазивните тестове включват използването на ултразвуково сканиране за определяне на диаметъра на общата жлъчна и / или панкреатична канали преди и след въвеждането на провокативни агенти. Ултразвуковото сканиране с мастни храни включва приема на мазнини за стимулиране на производството на ендогенен холецистокинин и засилване на жлъчната секреция. Диаметърът на жлъчните пътища се измерва на интервали от 15 минути за 1 час.Обикновено диаметърът на жлъчните пътища не се променя или леко намалява. Увеличението на диаметъра от 2 mm или повече в сравнение с първоначалния предполага наличието на непълна блокада на жлъчните пътища, но не дава възможност за диференциране на DSO от други причини за увреждане на проходимостта на жлъчния канал (например блокиране с камъни, стриктури, тумори). Чувствителността и специфичността на този тест все още не са точно определени.

Понастоящем, най-подходящото за практическо използване, особено когато ендоскопската манометрия не е налична или като скринингово изследване, преди да се извърши манометрията, е хепато-билиарна сцинтиграфия. Cholescintigraphy позволява да се определи времето за преминаване на изотопа с жлъчката от черния дроб към дванадесетопръстника. Закъснението при транзит може да бъде доказателство в полза на оператора на разпределителна система.

Показано е, че има тясна връзка между резултатите от холесцинтиграфията и резултатите от манометричното изследване на сфинктера на Оди [7].

Инвазивните методи за изследване на функцията на СО включват: ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопска манометрия на сфинктера на Oddi.

ERPHG - спомага за елиминиране на други заболявания на панкреаса и жлъчните пътища, причинявайки подобен синдром на болка (например запушване на каменния канал, дуктална стриктура, тумори на зърната на Vater и хроничен панкреатит). Чрез този метод се определят също диаметърът на каналите и времето на изпразването им.

Ендоскопската манометрия на СО понастоящем се счита за най-надеждния метод за изследване на функцията на сфинктера. Този метод включва директно измерване на налягането на сфинктера с помощта на специален трилумен катетър, вмъкнат през дуоденоскоп в общата жлъчка или панкреатичните канали. Проксималният край на катетъра е свързан към външния преобразувател и устройството за писане. Налягането на сфинктера се измерва по време на бавното спускане на катетъра от канала и неговото установяване в зоната на сфинктера. С помощта на ендоскопска манометрия се изследват някои показатели, които отразяват двигателната активност на сфинктера. Първо се определя базовото налягане на сфинктера, след което се записват наложените промени във фазовите вълни, както и амплитудата, честотата и посоката на разпространение на фазовите вълни. Нормалният показател за налягане в общия жлъчен канал е налягането, надвишаващо това в дванадесетопръстника с 10 mm Hg. Налягането в СО, което обикновено е 18 ± 4 mm Hg, се увеличава с неговите спастични контракции до 110 ± 25 mm Hg. [3,14].

Признаците на DSO в манометричното изследване са; а) повишаване на базовото налягане в лумена на сфинктерите; б) увеличаване на амплитудата и честотата на фазовите съединения (tachioddia); в) увеличаване на честотата на ретроградните контракции; г) парадоксален отговор на въвеждането на аналози на холецистокинин.

Въпреки това, провеждането на това трудно проучване, дори и от опитен специалист, е успешно само в 80-90% от случаите. При 2–10% от пациентите след това проучване се развива панкреатит, чиято честота надвишава тази след ERCP.

Преди започване на лечението манометрията не е необходима за всички пациенти със съмнение за дисфункция на сфинктер на Оди. Предписването на СО манометрия обикновено се основава на тежестта на клиничните прояви, тежестта на реакцията на организма към консервативна терапия. Манометрията позволява точно да се установи диагнозата преди използването на по-радикални методи на лечение.

Пациентите със сфинктер на дисфункцията на жлъчния тип I на Oddi не се нуждаят от манометрия, промени в които са открити в около 80-90% от случаите. Ендоскопската сфинктеротомия в тях е ефективна при повече от 90% от случаите (дори ако резултатите от манометрията на сфинктера на Оди имат вариант на нормата). Обикновено няма нужда да се провежда изследване с ДИО от жлъчен тип III, тъй като патологичните промени в функцията на СО рядко се откриват, а рискът от усложнения в резултат на изследването е доста висок. Обратно, при пациенти с болест на жлъчния тип II манометричното изследване се счита за задължително, тъй като само 50% от тези пациенти имат повишено налягане на базалния сфинктер. По-трудно е да се вземе решение за провеждане на ERCP и манометрично изследване на СО при пациенти с панкреатична болест. Тези пациенти имат висок риск от развитие на панкреатит, свързан с проучването [9,11].

Методите за лечение на дисфункцията на сфинктера на Оди могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни.

Консервативно (неинвазивно) лечение

Лечението трябва винаги да започва с назначаването на диета и курс на лекарствена терапия.

Диетата трябва да бъде с ниско съдържание на мазнини. Към диетата трябва да се добавят диетични фибри под формата на растителни продукти или хранителни добавки (трици и др.). В този случай, зеленчуци, плодове, билки - по-добре е да се използва топлинно третирани (варени, печени).

Фармакотерапията на първо място трябва да е насочена към облекчаване на спазъм на гладките мускули. За тази цел, като се използват редица лекарства с спазмолитично действие.

Нитрати: нитроглицеринът се използва за бързо облекчаване на болката, а нитросорбид се използва за лечение. Въпреки това, изразените сърдечно-съдови ефекти и развитието на толерантност ги правят неподходящи за дългосрочна терапия на билиарната дискинезия.

Антихолинергици, които блокират мускариновите рецептори на постсинаптичните мембрани на целевите органи и в резултат на това облекчават мускулните спазми. Като спазмолитици се използват препарати от беладона, метацин, платифилин, бускопан и др., Но при приемане на лекарства в тази група могат да се появят редица добре известни странични ефекти. Комбинацията от доста ниска ефикасност с широк спектър от странични ефекти ограничава използването им в DSO.

Бавните калциеви блокери - веропамил, нифедипин, дилтиазем и други причиняват релаксация на гладките мускули. Лекарствата имат многобройни сърдечносъдови ефекти, предимно вазодилатиращи и затова не се използват широко при лечението на DSO.

Основните недостатъци на препаратите от всички горепосочени групи са: а) липсата на селективен ефект върху СО; б) значителни разлики в индивидуалната ефикасност при лечението на DSW; в) наличието на нежелани ефекти, дължащи се на въздействието върху гладката мускулатура на съдовете, пикочната система и всички части на храносмилателния тракт.

Миотропните сенсибилизатори намаляват тонуса и двигателната активност на гладките мускули. Основните представители на тази група лекарства са папаверин, дротаверин, бензиклан.

Най-ефективният миотропен спазмолитик е мебеверин, мускулно-тропично антиспастично лекарство, което има пряк ефект върху гладките мускули. Мебеверин има селективен ефект върху СО, той е 20-40 пъти по-ефективен от папаверин в способността му да отпуска CO. В допълнение, mebeverin има нормализиращ ефект върху червата - лекарството елиминира hyperperistalutiku и дуоденален спазъм, без да причинява хипотония. Нормализиращият ефект на мебеверин се дължи на неговия двоен механизъм на действие. Първо, лекарството има антиспастичен ефект, блокира навлизането на натриеви йони и нарушава навлизането на калциеви йони в клетката, което предотвратява деполяризацията на мембраните на мускулните клетки и свиването на мускулните влакна. Второ, намалявайки съдържанието на калциеви йони в клетъчните депа, мебеверин индиректно намалява изтичането на калиеви йони и съответно не предизвиква хипотония [1,2].

Друг миотропен спазмолитик със селективен ефект е лекарството gimekromon (Odeston). Гимекромон - фенолно производно на кумарин, няма антикоагулантни свойства, има изразено спазмолитично и холеретично действие. Гимекромонът е синтетичен аналог на умбелиферон, намерен в плодовете на анасон и копър, които са използвани в аптеката като спазмолитично средство.

Механизмът на действие на лекарството се основава на особеностите на неговата връзка с холецистокинин (НС) на различни нива на жлъчните пътища. На нивото на сфинктера Оди действа синергично с НС, намалява основното налягане и удължава времето за отваряне на сфинктера на Оди, като по този начин увеличава преминаването на жлъчката по жлъчните пътища. Като силно селективен спазмолитик, Одестон има и холеретични свойства. Холеретичният ефект се дължи на ускорението и увеличаването на потока на жлъчката в тънките черва. Увеличаването на потока на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника подобрява храносмилането, активира чревната перисталтика и нормализира изпражненията [1,2,4].

Odeston се предписва по 400 mg (2 таблетки) 3 пъти дневно 30 минути преди хранене, което осигурява относително постоянна концентрация на лекарството в серум, надвишаващо 1,0 µg / ml. Продължителността на лечението е индивидуална (от 1 до 3 седмици).

В нашите наблюдения, когато се предписва Odeston под формата на монотерапия в доза от 400 mg (2 таб.) 3 пъти дневно в продължение на 3 седмици. пациенти с дискинезия на сфинктера на Oddi III билиарния тип (19 пациенти) и DSO като проявление на постхолецисектомичен синдром (32 пациенти), положителен ефект е постигнат при всички случаи. Лекарството Odeston се понася добре от пациентите, в никакъв случай не се наблюдават странични ефекти. Резултатите от проучването са представени в таблицата.

Инвазивни лечения

Инвазивното лечение се препоръчва при пациенти с по-тежки симптоми. С неефективността на консервативната терапия, както и със съмнение за СС стеноза, повечето пациенти се нуждаят от ендоскопска папиллосфинктеротомия. Въпреки това, при пациенти с I жлъчен тип на заболяването, добър ефект се наблюдава в 90% от случаите. При пациенти с II жлъчен тип и повишено базално налягане на сфинктера на Oddi (според резултатите от манометрията), ефективността на папиллосфинктеротомията достига 92%. Честотата на откриване на манометрични нарушения при пациенти с жлъчно заболяване от тип III е много променлива (7–55%), положителен ефект е възможен само при половината от пациентите с болестта, а рискът от операция е доста висок. Следователно, практически не се използва папилосфинктеротомия с ІІІ билиарния тип [9,13].

Инвазивното лечение се препоръчва при пациенти с по-тежки симптоми. При неефективността на консервативната терапия, както и при съмнения за СС стеноза, повечето пациенти се нуждаят. Въпреки това, при пациенти с I жлъчен тип на заболяването, добър ефект се наблюдава в 90% от случаите. При пациенти с II жлъчен тип и повишено базално налягане на сфинктера на Oddi (според резултатите от манометрията), ефективността на папиллосфинктеротомията достига 92%. Честотата на откриване на манометрични нарушения при пациенти с жлъчно заболяване от тип III е много променлива (7–55%), положителен ефект е възможен само при половината от пациентите с болестта, а рискът от операция е доста висок. Следователно, практически не се използва папилосфинктеротомия с ІІІ билиарния тип [9,13].

Пацилосфинктеротомията са пациенти с рецидивиращ панкреатит, дължащ се на DSO, обикновено със стеноза на панкреатичен сфинктер. Въпреки това, поради високия процент на усложнения, трябва да се направят много внимателно индикации за папиллосфинктеротомия в DSO от панкреатичен тип.

Ендоскопска балонна дилатация и инсталиране на временен катетър-стент представляват алтернатива на папиллосфинктеротомията. Въпреки това, ефективността на балонната дилатация при лечение на пациенти с дисфункция на сфинктера на Oddi все още не е доказана и нейното използване в момента е ограничено. Методът за установяване на временни катетри-стентове в общите жлъчни или панкреатични канали е препоръчително да се използва при пациенти с неразтегнати жлъчни пътища, тъй като е трудно да се предскаже резултатът от папиллосфинктеротомията и освен това рискът от панкреатит е висок. Инсталирането на катетър-стентове също не принадлежи към категорията на абсолютно безопасни методи [5,10].

Сравнително нов, на етапа на клиничното проучване, методът на лечение е инжектиране на ботулинов токсин в дуоденалната зърна. След 3–9 месеца ефектът на ботулинов токсин изчезва. Ботулиновият токсин води до обратимо инхибиране на освобождаването на ацетилхолин в местните моторни неврони, което води до намаляване на CO тон. Към днешна дата този метод не се използва широко в клиничната практика [3].

Така, използването на съвременни методи за диагностициране на дисфункцията на сфинктера на Oddi, като се вземат предвид клиничните особености на хода на заболяването, позволява на мнозинството от пациентите да диагностицират тази патология своевременно.

Появата на ефективни лекарства с различен, а понякога и комбиниран механизъм на действие, ви позволява да изберете подходяща терапия, като по този начин значително подобрите благосъстоянието и качеството на живот на пациентите с функционални нарушения на жлъчните пътища. Инвазивното лечение трябва да се използва само при потвърждаване на стенозата на сфинктера на Oddi.

1. Kalinin A.V. Функционални нарушения на жлъчните пътища и тяхното лечение // Wedge. перспективи гастроентерол., хепатол. - 2002. - №3. - стр. 25–34.

2. Илченко А.А. Дисфункции на жлъчния тракт и тяхната медицинска корекция // Клин. перспективи гастроентерол., хепатол. - 2002. - №5. - с. 25-29

3. Leushner U. Практическо ръководство за заболявания на жлъчните пътища. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2001. - 264 с.

4. Яковенко Е.П., Агафонова Н.А., Калнов С.Б. Одестон при лечение на заболявания на жлъчните пътища // Прокт. лекаря. Гастроентерология. - 2001. - Брой 4, № 19. - С. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Ендоскопска дилатация на сфинктера Оди при пациенти със съмнение за билиарна дискинезия: резултати от проспективно рандомизирано изследване // Гастроинтест. Ендоскопия. - 1986. - Vol. 32. - С.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Функционални нарушения и панкреаса на Рим II. Функционални стомашно-чревни нарушения. Дикгноза, патофизиология и лечение, второ издание, 1999 г. - стр. 433-481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Сфинктер на Оди // Гастроентерологична ендоскопия. - Филаделфия: Сирени; 1987. - С. 735.

9. Geenen J.E. Ефикасността на ендоскопската сфинктеротомия след холецистектомия при пациенти със сфинктер на дисфункция Оди // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - С. 82-87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Сфинктер на хипертоничен панкреатичен канал като причина за панкреатит: успешно лечение с хидростатична балонна дилатация // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - С. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Сфинктер на дисфункцията на Oddi // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - С. 11-25.

12. Okazaki, К., Yamamoto, Y., Nishimori, I. et al. Моторика на панкреатичното налягане при пациенти с алкохолен, жлъчно-асоцииран и идиопатичен хроничен панкреатит // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - С. 820–826.