Процесите на натрупване и освобождаване на жлъчката в храносмилателния тракт се провеждат редовно в тялото на здравия човек. При сериозни нарушения в жлъчния мехур, секрецията на жлъчката се застоява, натрупва се в излишък от обема или се пренасища с холестерол. Една от най-често срещаните патологии на органите е дискинезия или дисфункция.
Дисфункцията на жлъчния мехур е свързана с нарушена контрактилност. Заболяването заема водещо място сред другите нарушения на билиарната система. Възрастни и деца страдат от дискинезия, но жените с ниска телесна маса са изложени на риск.
класификация
Патологията продължава в 2 версии:
- хипокинетичен тип дискинезия - свиваемостта на органа се намалява, жлъчката непрекъснато се влива в дванадесетопръстника;
- дискинезия хиперкинетичен тип - подвижността на жлъчния мехур се ускорява, жлъчката навлиза в дванадесетопръстника с прекъсвания.
Друга класификация се свързва с етиологичния фактор или с естеството на заболяването. От тази позиция дисфункцията на жлъчния мехур е разделена на първична и вторична. Въз основа на локализацията на разстройството директно се изолират билиарната дискинезия и дискинезията на сфинктера на Оди.
причини
Причините, които водят до нарушаване на подвижността на жлъчния мехур, често са свързани с анатомични особености - талията в кухината на органа и завоите причиняват застой. Други фактори, провокиращи дискинезия, включват:
- хормонален дисбаланс при жените по време на бременност, менопауза;
- приемане на хормонални контрацептиви;
- лошо хранене на фона на строги и чести диети;
- злоупотреба с мазни, солени, пушени, пикантни храни;
- неспазване на диетата, дълги интервали между храненията;
- генетична предразположеност;
- наднормено тегло;
- заболявания на нервната система;
- хелминтни инвазии;
- заседнал начин на живот.
Фоновите заболявания, присъствието на които увеличава вероятността от билиарна дисфункция, са остър и хроничен гастрит, панкреатит, хепатит, цироза на черния дроб, жлъчнокаменна болест.
Клинична картина
Типичен признак, който показва дисфункция на жлъчния мехур, е болковият синдром. Болката при дискинезия е пароксизмална по природа, мястото на локализация е в дясната страна, под ребрата. Атаките са дълги, от 20 минути и повече. Естеството на болката зависи от формата на нарушената моторика:
- с дисфункция на хипотоничен тип, болката не се изразява интензивно, но е болка в природата; дискомфортът се увеличава с промяната на позицията на тялото;
- При дисфункция на хипермоторния тип се появява остра болка (жлъчна колика), която се появява 1–1,5 часа след хранене с храна; има облъчване на болка в лявото рамо или в лявата горна част на гърдите.
Други признаци, показващи наличието на хипотиреоиден тип билиарна дисфункция, включват:
- пристъпи на гадене, често допълнени с повръщане с включване на жлъчна секреция;
- оригване с горчив вкус;
- намален апетит;
- набъбване и образуване на газ;
- запек или диария.
За дискохезия с курс на хипермотор, характеризиращ се с други прояви:
- повишено изпотяване;
- раздразнителност (при хипертоничен тип IRR);
- постоянна гадене;
- тежест в епигастралната област;
- сърцебиене.
Често при пациенти с дискинезия, жълтеница възниква поради стагнация на жлъчката. В същото време, изпражненията стават безцветни и урината потъмнява, придобивайки цвета на бирата. При продължително дискинезия вероятността от развитие на холецистит се увеличава. Това може да покаже тревожни симптоми под формата на чести изпражнения, треска и умерена болка от дясната страна под ребрата.
Курс на патология при деца
Също така, дисфункция се появява при деца, главно при юноши. При деца дискинезията често протича по смесен начин, когато подвижността на жлъчния мехур е нестабилна - периоди на прекомерна контрактилност се заменят с мудни, слаби контракции. Причините за дисфункцията в детството са свързани с вродени дефекти на органа, нервите, присъствието на IRR, но по-често факторът е лошото хранене и неправилния подход към неговата организация:
- силово хранене;
- преяждане, което създава претоварване на храносмилателната система;
- липса на фибри в диетата;
- по-ранно въвеждане в храната за възрастни, включително късното въвеждане на допълнителни храни за кърмачета.
Дискинезията при децата е първична и вторична. Първична дисфункция се наблюдава при дете с диенцефаличен синдром, неврози, вегетативно-съдова дистония, психосоматичен синдром и други патологии на ЦНС. Вторичната дискинезия се формира като усложнение от паразитни и чревни инфекции, хроничен ентероколит, холангит.
Клиничната картина при дете с дискинезия е идентична с симптомите при възрастни - болка, диспепсия. Освен това се добавят изразено безпокойство и лош сън през нощта, особено при деца в предучилищна възраст. Бебета с DZHVP често не натрупват тегло в нормата и страдат от хипотрофия поради намален апетит и лошо храносмилане.
диагностика
Изследването за съмнение за дисфункция на жлъчния мехур е сложно. В началния етап гастроентерологът установява оплакванията на пациента, хранителните навици и начина на живот, историята на хроничните патологии на стомашно-чревния тракт. По време на диагностиката е важно да се диференцира дискинезия с други заболявания на жлъчната система.
От лабораторни изследвания, показателни за кръвен тест за биохимия. С негова помощ, жлъчната дисфункция се отличава от подобни заболявания в клиниката. Характерни промени в кръвта при наличие на дискинезия - повишени концентрации на билирубин, холестерол (като признак на стагнация на жлъчката), бели кръвни клетки. Въпреки това, промените в биохимията на кръвта се проявяват при продължителна стагнация и показват, че в по-късните етапи се наблюдава жлъчна дисфункция.
Сред методите за функционална диагностика максималното информационно съдържание се дава чрез ултразвук. В случай на хипокинетична дисфункция се визуализира увеличен жлъчен мехур, който се измества надолу. Хипермоторната дискинезия се индикира от намален обем орган със стегнати стени и чести контракции. В допълнение към ултразвук, за да се определи диагнозата, предписана:
- дуоденална интубация;
- cholecystography;
- ендоскопия.
лечение
Основната цел на лечението на дискинезия на жлъчните пътища е да се възстанови подвижността на органите, да се елиминира стазията на жлъчката и да се отстранят негативните диспептични прояви. В острия период пациентът се нуждае от пълна почивка, която се осигурява от леглото. Лечението на жлъчната дисфункция се свежда до назначаването на лекарства и диета.
Консервативната терапия се избира въз основа на типа нарушение:
- с хипотонично функциониращ жлъчен мехур са показани холеретици (Hologon, Allohol);
- при хипомоторни нарушения се предписват холекинетика (Безалол, Метацин) и ензими (Мезим, Фестал).
За облекчаване на симптомите на диспепсия под формата на гадене, подуване и метеоризъм се предписват прокинетика (Motilium, Domperidone). Атаките на болката помагат за облекчаване на спазмолитиците (Papaverin, Baralgin). Често, гастроентеролозите предпочитат билкови лекарства или предписват билкови лекарства народни средства - отвари и настойки от градински чай, knotweed, маточина, листа и корен от глухарче. Билкови лекарства често се използват, за да се отървете от дисфункция при деца и в ранните стадии на заболяването.
Физиотерапията има категоричен положителен резултат при лечението на дискинезия. Физиотерапевтичните процедури се показват извън острия период и спомагат за облекчаване на спазми, възпаления, нормализират обменните процеси и кръвоснабдяването на жлъчния мехур. Ефективните процедури включват електрофореза, парафиново нагряване, микровълнова терапия. Специални водни процедури са полезни за пациенти с дискинезия - борова баня, душове.
Хирургичното лечение е показано с намаление на контрактилитета на органа над 40%. Проведете пълно изрязване на жлъчния мехур - холецистектомия. След операцията възстановяването на пациента продължава поне една година. След това не забравяйте да следвате диета за цял живот.
Принципи на храненето
Диетата за билиарна дисфункция е част от лечението. Храната за пациентите е нежна, най-добрият вариант е медицинска маса № 5. Те изключват от храната пикантни и мастни храни, алкохол, подправки, лук и чесън. Важно е да се спазва принципа на фракционното хранене, до 6 хранения на ден, а последното - преди лягане. Това избягва застоя на жлъчката.
Диетата в острия период предполага отхвърляне на твърда храна. На пациента се разрешават плодови и зеленчукови сокове, разредени с вода, или течно хомогенизирано пюре от ябълки, праскови, сливи. Полезна минерална вода под формата на топлина, степента на минерализация се избира въз основа на вида на нарушението. Подобно хранене спомага за облекчаване на възпалителния процес, намаляване на стреса и възстановяване на органите.
Диетата за пациенти се подбира индивидуално. В случай на хипермоторния тип дискинезия е забранено да се яде храна, която стимулира подвижността на жлъчния мехур - богат бульон от месо, риба и ястия от гъби. Разстройството от тип хипомотор включва хранене с холеретичен ефект - яйчни ястия, риба, ябълки, пресни зеленчуци. Стимулира подвижността на жлъчния камък на мазнини - растителни и животински.
Прогноза и превенция
Сред другите видове нарушения, свързани с жлъчния мехур, дискинезията в 90% от случаите има благоприятна прогноза за възстановяване. Адекватната медикаментозна терапия, корекцията на храненето, премахването на психотравматичните фактори позволяват напълно да се елиминира дисфункцията. Неблагоприятен курс на патология, последван от холецистектомия, е възможен при късно откриване на дискинезия и наличие на съпътстващи заболявания на жлъчката - множествени калции, завои, общ холестероза.
Превантивните мерки са насочени към спазване на диета, правилно хранене, здравословен начин на живот. Важна роля се дава на ежедневна умерена двигателна активност, която допринася за правилното функциониране на жлъчната система. Първите признаци на лошо здраве от страна на жлъчния мехур изискват медицинска помощ.
Функционални нарушения на жлъчните пътища (жлъчен мехур и сфинктер на Oddi)
Функционални заболявания на жлъчните пътища - комплекс от клинични симптоми, причинени от моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур, сфинктери на жлъчните пътища, проявяващи се с нарушение на изливането на жлъчката в PDC, придружено от появата на болка в десния хипохондрий.
Значение.
Дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища са най-честите нарушения на системата на жлъчна секреция (70%), които често нарушават качеството на живот на пациентите. Лошото симптоматично дългосрочно протичане на заболяването често води до късна диагноза, когато е ефективно само хирургично лечение, както и органични увреждания на панкреаса, жлъчния мехур, дванадесетопръстника, стомаха и червата. По-често срещано при жените.
Класификация.
Функционални нарушения на жлъчните пътища (жлъчния мехур и сфинктера на Оди) съгласно III Римския консенсус са класифицирани като:
функционални нарушения на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинетичен тип);
функционално билиарно разстройство сфинктер Оди,
разстройство на функционален сфинктер на панкреаса Одди.
Етиология и патогенеза.
Разпределете основните и вторични причини за нарушения на изпразването на жлъчния мехур.
Основни причини (10-15%):
- генетична предразположеност;
- патология на гладките мускулни клетки на жлъчния мехур;
- понижена чувствителност към неврохормонални стимули;
- дискоординация на жлъчния мехур и кистичния канал;
- повишена резистентност към кистичния канал.
Вторично (повече от 80%):
- хронично чернодробно заболяване;
- JCB, холецистектомия;
- хормонални заболявания и състояния - диабет, бременност, соматостатинова терапия;
- следоперативни състояния - резекция на стомаха, червата, налагане на анастомози, ваготомия;
- възпалителни заболявания на коремните органи (висцеро-висцерални рефлекси);
- вирусни инфекции.
Водеща роля в развитието на дисфункционални нарушения на жлъчните пътища оказва психо-емоционалното претоварване и стресови ситуации. Дисфункциите на жлъчния мехур и сфинктера на Оди могат да бъдат прояви на обща невроза.
Прекъсване на преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника води до нарушения на храносмилателния процес в лумена на червата, развитие на дуоденална хипертония и дуоденално-стомашен рефлукс, микробно замърсяване на тънките черва, преждевременно бактериално деконъюиране на жлъчните киселини, както и на потока течности и електролити и инхалации., нарушена хидролиза и абсорбция на хранителните компоненти, вторично увреждане на панкреаса, причинено от трудността на нейната секретна секреция та.
Клинична картина.
В съответствие с римските критерии, можете да изберете няколко общи черти за функционални нарушения, независимо от степента на увреждане:
- продължителността на основните симптоми трябва да бъде поне 3 месеца през последната година;
- липса на органична патология;
- множественото естество на оплакванията (не само нарушения на хепатобилиарната система) в общо добро състояние и благоприятно протичане на заболяването без забележима прогресия;
- участието на психо-емоционални фактори при нарушения на неврохуморалната регулация при формирането на основните симптоми и в резултат на висока честота на психоневротичните отклонения (тревожност и страх, депресия, истерични реакции, обсесивни състояния).
Съществуват и групи симптоми, които формират съответните синдроми.
Болестен синдром
(повтарящи се пристъпи на болка в продължение на до 30 минути или повече в епигастриума и десния хипохондрий, излъчващ се в дясната скапула - с битерарен тип; в левия хипохондрий, излъчван в гърба - с тип панкреас. Болка след хранене, често в средата на нощта. Болката не намалява след изпражненията, като се приемат антиациди, променя се позицията на тялото.
Диспептичен синдром
- жлъчна диспепсия: горчив вкус в устата, оригване на въздуха, чувство на ситост, тежест и болка в епигастриума, гадене и случайно повръщане, облекчаване;
- чревна диспепсия: нестабилна изпражнения (безболезнена диария, редуваща се с запек, с дискомфорт в коремната кухина).
Холестатичен синдром
(увеличаване на активността на алкалната фосфатаза, директен билирубин във времето, свързано с два епизода на болка - с функционално билиарно разстройство на сфинктера на Oddi).
Астено-вегетативен синдром
(раздразнителност, умора, главоболие, прекомерно изпотяване).
Диагностични методи
1) Клиничен метод с оценка на субективни и обективни признаци.
2) Лабораторни методи (ALT, AST, GGTP - с билиарно нарушение; амилаза - с панкреатично нарушение - увеличена 2 пъти - не по-късно от
Функционално нарушение на жлъчния мехур
наличието на горните симптоми
Биохимичен анализ на кръв: нормални чернодробни ензими, конюгиран билирубин и амилаза / липаза
Абдоминален ултразвук: няма камъни в жлъчката, удебеляване на стената на жлъчния мехур, билиарна утайка или микролитиаза, промяна в фракцията на изтласкване под 40%
Функционално жлъчно разстройство сфинктер Оди
наличието на горните симптоми
Биохимичен анализ на кръв: повишаване на трансаминазите, алкална фосфатаза или конюгиран билирубин (свързани с поне 2 епизода на болка) с нормално ниво на амилаза / липаза
Абдоминален ултразвук: няма камъни в жлъчката, удебеляване на стената на жлъчния мехур, билиарна утайка или микролитиаза, фракция на изтласкване повече от 40%. Разширяване на общия жлъчен канал (повече от половината от диаметъра на порталната вена)
Разстройство на функционалния сфинктер на панкреаса Одди
наличието на горните симптоми
Биохимичен анализ на кръв: повишени нива на амилаза / липаза
Абдоминален ултразвук: без жлъчни камъни, удебеляване на жлъчния стълб, жлъчна утайка или микролитиаза, общата жлъчен канал не се променя, фракцията на изтласкване е повече от 40%.
Хроничният холецистит (К 81) е хроничен възпалителен процес в жлъчния мехур, който по правило е вторичен на фона на дихолия, дискинезия и вродени аномалии на жлъчните пътища.
Аномалии на развитието на жлъчния мехур и жлъчните пътища, жлъчните камъни, нарушаването на режима и качеството на хранене, огнища на хронична инфекция, минали хепатити от различно естество, обременена наследственост,
болка синдром: локализиран в десния хипохондрий, провокиран от приема на мазни, пикантни храни. Болката може да бъде повтаряща се или монотонна, постоянна. Възможно е облъчване в дясната лопатка, дясното рамо, дясната субклавична област. По време на пристъп на болка се отбелязва защитата на мускулите. Черният дроб се уголемява леко с холецистит, по време на пристъп нараства с 2-3–5 см. Появява се болезненост. Положителни ефекти на Ортнър, Мърфи, Кера.
диспептичен синдром: загуба на апетит, гадене, понякога оригване, горчив вкус в устата, неустойчиво изпражнение.
интоксикационен синдром: слабост, сънливост, главоболие, бледност, сивкава кожа, сухота, особено в ставите. По време на пристъпи е възможно повишаване на телесната температура, като халестистихолангитът е висок (38-39 ° C).
Жлъчна микроскопия: слуз, левкоцити (левкоцитоиди), епител, Giardia, описторхис, кристали на билирубин, холестерол.
Биохимичен анализ на жлъчката: нарушение на броя на основните му компоненти - билирубин, холестерол, жлъчни киселини, лизозим.
Бактериологичен анализ на жлъчката: откриване на патогенна микрофлора
Пълна кръвна картина: по време на обостряне възможна левкоцитоза, повишена ESR, неутрофилна промяна във формулата
Копрограма: мастни киселини, сапуни.
Дуоденална интубация: наличие на дискинезия на хипо- или хипертоничен тип: намаляване на обема на някои порции, промяна във времето на изтичане.
Абдоминална ултразвук: промяна във формата, удебеляване на стената над 3 mm, обем, състояние на вътрешната структура на пикочния мехур, жлъчните пътища, черния дроб
Динамична ултразвукова диагностика след холеретична закуска: оценка на функционалния капацитет на жлъчния мехур с измерване на линейни размери, обем и скорост на изпразване на жлъчния мехур
Холецистография: оценка на формата, размера на жлъчния мехур, неговата концентрация и контрактилни функции
Динамична хепатобицисцистиграфия: визуализация на жлъчния мехур и канали с дефиниране на функционалното им състояние.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Функционални нарушения на жлъчния мехур в практиката на терапевта
В статията се разглежда проблемът с функционалните билиарни нарушения, и по-специално функционалните нарушения на жлъчния мехур: нови възгледи за етиопатогенетичните механизми на развитие на тази патология, съвременни клинични и лабораторни и инструментални диагностични критерии, правила за формулиране на диагнозата, подходи за лечение и хирургично лечение, предложена работна схема на терапия и превенция на болестта от гледна точка на критериите от Рим IV, приети през 2016 г., както и собствен клиничен опит.
Ключови думи: функционални билиарни нарушения, функционални нарушения на жлъчния мехур, химекромон, урсодезоксихолова киселина, холецистектомия.
За справка: Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А. Функционални нарушения на жлъчния мехур в практиката на терапевта. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
преглед
Функционални нарушения на жлъчния мехур в практиката на терапевта
Международен медицински университет в Санкт Петербург. 197022, Русия, Санкт Петербург, ул. Ген. L’va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
абстрактен
Особено важно е жлъчният мехур да бъде определен като път за пътя. Установено е, че е взето през 2016 г. и нашият клиничен опит.
Ключови думи: функционално билиарно разстройство, функционално разстройство на жлъчния мехур, гимекромон, урсодезоксихолова киселина, холецистектомия.
За справка: Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А. Функционални нарушения на жлъчния мехур в практиката на терапевта. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
Днес функционалните билиарни разстройства (ФБР) са често срещани патологии, срещани от стажант-лекарите в тяхната практика. Това се дължи на високата честота на заболяванията на жлъчната система, срещаща се при 15% от възрастното население в икономически развитите страни. Важно е да се отбележи, че в 2/3 от всички случаи, ФБР е вторично заболяване, което се развива на фона на съществуващото стомашно-чревно заболяване (GIT), включително други функционални стомашно-чревни нарушения [1, 2].
По дефиниция ФБР са комплекс от клинични симптоми, причинени от моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур и жлъчните сфинктери, най-вече сфинктера на Оди (СО). Те се проявяват като нарушение на изтичането на жлъчката и / или увеличаване на налягането в дванадесетопръстника (дванадесетопръстника) с развитие на синдром на коремна болка в епигастралната, дясната или лявата хипохондрия [1, 3, 4].
Функционално разстройство ZHP (FRZHP) е 12.5% сред всички ФБР. Освен това в клиничната практика най-често се среща хипотоничната форма на заболяването (около 60-70% от всички случаи) [5, 6].
През май 2016 г. бе направено официално представяне на критериите от Рим IV, посветени на функционалната патология на стомашно-чревния тракт, в които бе отбелязано голямото значение и сложността на проблема за IDT поради неговия значителен растеж и недостатъчно проучени механизми за развитие на тази патология. В същото време експертите подчертават необходимостта от подобряване на алгоритмите за лечение и диагностика, които позволяват да се провери диагнозата, да се намали броят на инвазивните диагностични интервенции и холецистектомията [7].
Във връзка с това, за практикуващите специалисти следните въпроси са доста уместни:
1. Какви са понастоящем известните основни етиопатогенетични механизми на развитието на ИТС?
2. Какви са настоящите клинични критерии за диагностициране на FRF?
3. Какви лабораторни и инструментални методи са необходими за поставяне на диагноза на ПЧИ?
4. Как правилно да се формулира диагнозата ЕФВ?
5. Какви са настоящите подходи към лечението на FRF?
6. Какви са показанията за хирургично лечение на ФРН?
Етиопатогенетични механизми на развитие на FDF
Съществува широк спектър от първични и вторични причини, които определят високото разпространение на ФБР и по-специално на ФЕД (Таблица 1) [1, 3, 8].
Редица експерти смятат, че рисковите фактори за холелитиаза са важни за нарушаването на моториката. Така, в края на 19-ти век, D. Diver формулира комплекс от предразполагащи причини, водещи до смущения в реологичните свойства на жлъчката и FRF. (правило от пет "f").
Правила на J.Deaver (1855–1931):
1) женски - женски;
2) мазнината е пълна;
3) честна - блондинка;
4) четиридесет - над 40 години;
5) плодородна - многократно раждане.
Те подчертават ролята на генетични, дисметаболитни, хормонални и възрастови фактори.
На базата на данни, получени чрез съвременни диагностични методи, е показано, че развитието на микрохолецистолитиаза и възпалителни промени в неговата стена, които водят до нарушена чувствителност на GF към регулиращи хормони и развитието на неговата хипотония, могат да бъдат от голямо значение в хода на IDF [9-12].
Към днешна дата с тази патология са идентифицирани многобройни дефекти в контрактилитета на ZH, включително спонтанната му активност и абнормните реакции, както за нервната стимулация, така и за стимулирането на холецистокинин (CCK). Досега има само експериментални доказателства за участието на няколко молекули, които могат да свързват възпалението с подвижността, най-важната от които е простагландин Е2 [9, 11].
В същото време почти 30% от IDF се дължи на повишената контрактилност и хипертонус, които могат да бъдат свързани с тежка ваготония, както и с възпалителни промени [7, 13].
Какво е изпълнено с появата на FRF за пациента?
Според изследователите, в случай на нарушения в работата на камъните в жлъчката и изтичането на жлъчката се развива цял комплекс от патологични нарушения, а именно:
• нарушаване на храносмилането и абсорбцията на мазнини с появата на стеаторея (поради нарушаване на тяхната емулгиране и намаляване на активирането на панкреатичните ензими);
• нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини;
• развитие на чревна диспепсия под формата на диария, редуващи се с запек (поради развитието на синдрома на прекомерен бактериален растеж - SIBO с намаляване на бактериостатичното действие на жлъчката, нарушения на чревната подвижност);
• нарушена хепато-ентерална циркулация на жлъчните киселини (поради нарушен жлъчен поток, преждевременно деконъюгиране на жлъчните киселини в дванадесетопръстника и загубата им с изпражненията в условия на SIBS), което води до влошаване на физико-химичните свойства на жлъчката, жлъчните камъни, влошаването на абсорбцията на мазнини;
• образуване на дуоденална хипертония (поради нарушено храносмилане и абсорбция на мазнините в дванадесетопръстника, развитие на SIBO в него) с появата на дуодено-стомашен рефлукс, което влошава нарушението на жлъчния и панкреатичния сок в дванадесетопръстника и нарушава мастната абсорбция (фиг. 1).
Клинични критерии за диагностика на FRF
Най-важните клинични синдроми за IDF, в зависимост от вида на нарушението на моторната му функция, са (Таблица 2):
1. Болки в корема (болки в еписгастрии и десен хипохондрий).
2. Диспепсия под формата на жлъчна диспепсия (горчив вкус в устата, издутване на въздуха, чувство на ситост, тежест и болка в епигастриума, гадене и случайно повръщане с жлъчка); чревна диспепсия (нестабилна изпражнения, безболезнена диария, редуващи се с запек, абдоминален дискомфорт).
3. Астено-вегетативен (раздразнителност, умора, главоболие, прекомерно изпотяване).
Важно е да се вземат предвид общите признаци, характерни за всички функционални нарушения на органите на храносмилателния тракт, включително ФБР:
• продължителността на основните симптоми не по-малко
3 месеца през изминалата година;
• липса на органична патология;
• множество оплаквания в общо добро състояние и благоприятно протичане на заболяването без забележима прогресия;
• ролята на психо-емоционалните фактори в провокирането на атаки на болка е важна.
Основни характеристики на FRF (критерии от Рим IV, 2016)
1. Болиарна болка, отговаряща на следните характеристики:
• увеличава се и става постоянно, с продължителност до 30 минути или повече;
• се повтаря с различни периоди от време (не непременно дневно);
• достатъчно интензивно, за да пречи на ежедневните дейности или да предизвика спешна хоспитализация;
• не е значимо (по-малко от 20%), свързано с чревната подвижност (не намалява след изпражненията);
• слабо (по-малко от 20%) намалява след прием на антиациди, потискане на секрецията на солна киселина, след хранене или промяна на положението на тялото;
• могат да бъдат свързани с гадене и / или повръщане;
• излъчване на гърба и / или дясната субкаппуларна област;
• причинява нарушение на съня (може да доведе до събуждане през нощта).
2. Запазена ZHP.
3. Липсата на камъни в други структурни нарушения.
Подкрепящи критерии за FED: t
1. Ниска контрактилна способност на FP [фракция на изтласкване (EF) на FP - VFB] съгласно методите за изследване на образи (не е специфичен знак и не е необходима за диагностика).
2. Холедох нормален размер (до 0,6 cm).
3. Нормални стойности на чернодробните ензими, билирубин, амилаза / липаза.
По време на физическото изследване на пациент с FDU е възможно да се открие появата на жълто-кафява плака върху корените на езика (с развитието на стомашно-чревен рефлукс), болка при палпация в точката на Макензи (точка ZH).
Така, съгласно критериите от Рим IV, приети през 2016 г., FSR се диагностицира при пациенти с билиарна болка и непокътнати GF (без камъни или утайки, поне първоначално), с възможни увреждания на мотилитета, непроменени размери на холедоха (до 0.6 cm). ) и нормални в повечето случаи, биохимични параметри на кръвта (аланин аминотрансфераза - ALT, аспартат аминотрансфераза - AST, билирубин, амилаза, липаза). Последното, обаче, може да се увеличи на фона на пристъп на болка и съществуващо неалкохолно мастно чернодробно заболяване [7].
Лабораторни и инструментални методи, необходими за диагностицирането на ПЧИ
При лабораторно изследване на пациент с FRPH е важно да се изключи активен възпалителен процес в стомашно-чревния тракт (левкоцити, скорост на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин), както и да се оценят чернодробните ензими (ALT, AST, g-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза, билирубин и амилаза / липаза)., В случай на тяхното повишаване се изисква диференциална диагноза с холецистит, панкреатит, хепатит, функционално разстройство на СО. В същото време, в редица случаи с патология на черния дроб, увеличаването на биохимичните маркери не изключва присъствието на EFAS, следователно тези параметри не се приписват на основните, а на подкрепящите критерии на EFAS.
Като се има предвид честата съпътстваща болест на FRP с друга патология на стомашно-чревния тракт, както и метаболитни нарушения, е необходимо да се проучат показателите за липиден профил, гликемия, копрограма.
Ключовият въпрос, отговорът на който все още не е даден от експертите, е кои инструментални методи за оценка на контрактилната функция на RH са най-информативни за диагностицирането на FDV в ежедневната клинична практика.
Така, динамичната хепатобилиарна сцинтиграфия е приемлив метод за диагностициране на дисфункцията на РИ, но интерпретацията на резултатите от нея все още е спорна. Проучването включва интравенозно приложение на технеций-белязани 99m (Tc 99m) радиофармацевтици. Тези съединения лесно се отделят от тялото в състава на жлъчката и са добре концентрирани в GF. Кривата активност / време за жлъчни камъни се получава от серийни наблюдения на изпразването на жлъчния камък, което се изразява като PHF.
Експертите смятат, че при разглеждането на необходимостта от извършване на ССК-индуцирана сцинтиграфия, важна стъпка е правилната селекция на пациентите [14, 15]. По този начин беше установено, че забавеното изпразване на ГИ се диагностицира в много други случаи, включително тези с асимптоматични и пациенти с други функционални стомашно-чревни нарушения. Освен това, беше установено, че инжектирането на CCK може да причини жлъчни болки и да стимулира чревната подвижност, което от своя страна също може да предизвика неприятни симптоми. Важно е също така, че в някои страни лекарствата, съдържащи CCK, не са одобрени за употреба от хора. Ето защо диагностичната стойност на теста на ССК-стимулирана сцинтиграфия е под въпрос. По този начин, понастоящем няма достатъчно доказателства, за да се препоръча този метод в общата клинична практика поради липсата на ясни индикации и данни за неговата прогнозна стойност.
Съкратителната способност на LR може също да бъде оценена чрез използване на повтарящ се динамичен ултразвук (US) след стимулация със сорбитол или ксилитол, но тази техника все още не е станала популярна и приета в рутинната клинична практика.
Сега се правят опити за изследване на моделите на изпразване на стомаха по време на магнитен резонанс холецистопанкреатография в сравнение с резултатите от холецистографията [16, 17].
Като цяло, трябва да се отбележи, че основният проблем при оценката на диагностичните инструментални методи за FRBP е липсата на „златен стандарт” към днешна дата.
Като част от диференциалната диагноза на диафрагмата с други заболявания на стомашно-чревния тракт се препоръчва фиброгастродуоденоскопия, а в някои случаи и ендоскопски ултразвук, който може да открие микрохолецистохоледохолитиаза с размери по-малки от 3 mm, стриктури на холедоха и други органични промени в панкреатобилиарната система.
Алгоритъмът за диагностика на FRP, предложен в критериите от Рим IV, е представен на фиг. 2.
Правила за формулиране на диагнозата EFV
При формулирането на диагнозата FDV е необходимо да се отбележи вида на FFHD (наличието на хипер- или хипомоторика), наличието на деформация (прегъвания) на FP, наличието на билиарна утайка и неговия тип, съпътстваща патология.
Пример за формулиране на диагнозата: JCB, етап I. Билиарна утайка. Функционално разстройство Ж на хипомоторния тип. Деформация на HP.
Трябва да се отбележи, че в Международната класификация на заболяванията на 10-та ревизия е определен специален шифър - K82.8 Дискинезия на жлъчния мехур и кистичен канал.
Текущи подходи към лечението на нарушенията на фертилитета
Към днешна дата съществуват общи подходи за лечение на FRF и алгоритми, препоръчани в критериите от Рим IV, които не са свързани с наркотици и лекарства.
Подходи без наркотици
Важен аспект е спазването на препоръките за диета и начин на живот, насочени към осигуряване на редовен поток от жлъчката и подобряване на реологичните му качества.
За пациенти с FRPD се препоръчва диета № 5: диета с често ядене на малки количества храна (5-6 хранения на ден) с последното хранене непосредствено преди лягане, което допринася за редовното изпразване на жлъчните пътища и елиминирането на стагнацията на жлъчката. В случая на хипертоничния тип е показано ограничаването на храни, които стимулират намаляването на стомашно-чревните разстройства - животински мазнини, месо, риба, гъбни бульони. В случай на дисфункция на храната с хипотоничен тип, храната трябва да съдържа достатъчно количество растителна мазнина (до 80 г / ден), яйца, моркови, тиква, тиквички, зеленчуци, трици.
В допълнение към корекцията на храненето, важна роля играе нормализирането на психо-емоционалната сфера, физическата активност, лечението на съпътстващи заболявания на коремните органи, дисгормонални нарушения, компенсиране на въглехидратния и липидния метаболизъм, елиминирането на лекарства, които влошават моториката на половите жлези.
Подходи за наркотици
При третирането на BDF трябва да се обърне внимание на следните задачи:
1. Нормализиране на подвижността ZHP (селективни спазмолитици, холекинетика, прокинетика).
Сред селективните спазмолитици, използвани за лечение на ферулеви увреждания, химекромонът (Odeston) демонстрира висока ефективност въз основа на резултатите от множество изследвания [18–20].
Активната съставка на лекарството (4-метил-умбелферон) е хидрокси производно на кумарин. Модифициран 4-метил-умбелиферон под формата на гликозид, глюкуронид и терпенови алкохоли се среща в много лечебни растения (lovage - Levisticum officinale, лайка - Matricaria recutita, анасон - Pimpinélla anísum, кориандър - Coriándrum sátivum), но те са особено богати на чадъри.
Гимекромонът има селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на НР и СО. Този ефект може да се обясни с прекия миотропен ефект на лекарството върху гладките мускули, характерни за кумариновите производни, които са способни да отпуснат гладките мускули дори при спазми, причинени от ацетилхолин, адреналин, бариев хлорид. Това се дължи на ефекта върху концентрацията на азотен оксид и цикличния аденозин / гуанозин монофосфат, които намаляват концентрацията на Са2 + в клетката [21, 22]. Поради факта, че химекромонът практически не прониква в системното кръвообращение, но е концентриран в жлъчката, неговият спазмолитичен ефект се изразява точно по отношение на жлъчните сфинктери [20].
Релаксиращи сфинктери на GI и Oddi, гимекромонът има холеретично свойство, което води до намаляване на стагнацията на жлъчката в GI, предотвратява образуването на билиарна утайка и камъни. Лекарството насърчава адекватния поток на жлъчката в дванадесетопръстника, което подобрява храносмилателния процес в него и по този начин намалява дуоденалната хипертония. Гимекромонът усилва ентерохепаталната рециркулация на жлъчните киселини, в резултат на което се подобряват физикохимичните свойства на жлъчката.
Има и доказателства, че гимекромонът има противовъзпалителен ефект [18].
Важно е да се отбележи, че според резултатите от изследването, това лекарство не провокира жлъчна колика при пациенти с JCB [23].
2. Подобряване на процесите на храносмилане и абсорбция в дванадесетопръстника и корекция на дуоденалната хипертония, дуоденогастрален рефлукс (ензими, антиациди, обеззаразяване на дванадесетопръстника: чревни антисептици, пробиотици).
3. Корекция на реологичните свойства на жлъчката (препарати на урсодезоксихолова киселина - UDCA).
Единственият фармакологичен агент с доказан ефект върху реологията на жлъчката е UDCA (Urdox), чиято терапия е призната като основа за основното лечение на всички пациенти с ФБР, по-специално FRBI [12, 24]. Днес е известно, че UDCA има литолитичен и холеретичен ефект, има положителен ефект върху всички части на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. Като хидрофилна киселина, лекарството има терапевтичен потенциал под формата на намаляване на излишния холестерол в мускулните клетки на жлъчния мехур при пациенти с литогенна жлъчка.
Лечението с Urdox трябва да се извърши с цел нормализиране на физико-химичните и реологичните свойства на жлъчката, намаляване на броя на микролитите в жлъчката, предотвратяване образуването на камъни и възможното разтваряне на съществуващите малки камъни. Urdox се предписва в начална доза от 10 mg / kg телесно тегло и постепенно се увеличава до 15 mg / kg телесно тегло. Приемането на цялата доза се извършва веднъж вечер, един час след вечеря или през нощта. Продължителността на лечението зависи от клиничната ситуация, варираща от около 3 до 24 месеца.
В случай на болезнени абдоминални и диспептични синдроми, дозата на Udoxox трябва да се титрира, започвайки с минимум 250 mg, приблизително един час след вечеря, за около 7-14 дни с допълнително увеличение от 250 mg през сходни интервали от време до максимално ефективни. В този случай е препоръчително да се покрие терапията, включително паралелната употреба на селективни спазмолитици, действащи специално върху жлъчните пътища.
Трябва да се отбележи, че курсът на лечение с лекарството Urdoksa икономически е по-изгоден в сравнение с разходите за лечение с други лекарства, съдържащи UDCA.
4. Корекция на психо-емоционално състояние (успокоителни: амитриптилин, елениум, тинктура от валериана, дъвка).
5. Използване на жлъчката при хора с тежка хипотония ZH:
• холекинетика (повишаване на тонуса на ГИ, намаляване на тонуса на СО) - гимекромон, ксилитол, сорбитол, магнезиев сулфат, растително масло;
• холеретици (стимулират образуването на жлъчката) - препарати, съдържащи жлъчни киселини (хологен, алохол, фестал, дигестал, холензим), синтетични (никодин, циквалон), зеленчуци (безсмъртниче, царевична коприна, мента, холоза, магданоз, артишок), хидрохоретици ( минерална вода "Есентуки", "Арзни", "Смирновская").
Допълнителен подход към терапията при пациенти с FRF от хипотоничния тип е използването на безкамерни тубули с отвара от шипка, царевични близалца, топла минерална вода, 10-25% разтвор на магнезиев сулфат, 1–2 супени лъжици или 10% разтвор на сорбитол (ксилитол).
Преди да се използват холеретици и тръби, важно е първо да се провери дали няма активен възпалителен процес при треска, холелитиаза, изразени деформации и ексцесии.
Специалистите, които участват в лечението на FRF, показват, че болката при пациенти с тази патология може да спре в отговор на умствена релаксация и лекарствена терапия с спазмолитици, невромодулатори или UDCA. Въпреки това, ефективността на всички тези лекарства не е оценена в контролирани проучвания [7].
Показания за холецистектомия в случай на предписване
Важно е да се отбележи, че симптомите, които проявяват FSD, често могат да преминат спонтанно, така че ранната хирургия, според повечето експерти, е неоснователна [25].
Холецистектомията се счита за оправдана, когато всички медицински методи и / или техни комбинации се провалят и симптомите продължават сериозно да смущават пациента, което води до трайно увреждане и хоспитализация.
В този случай публикуваните резултати от хирургичните операции варират значително. Редица експерти показват, че холецистектомията е ефективна при повече от 80% от пациентите, но повечето проучвания, потвърждаващи тази ситуация, са с лошо качество. Към днешна дата има само едно малко рандомизирано проучване, потвърждаващо ефективността на холецистектомията [26]. Повечето експерти спорят за необходимостта от контролирани изследвания.
Въпреки това е доказано, че холецистектомията може да бъде оправдана за повечето пациенти с “типична” жлъчна симптоматика при откриване на нисък AFV (по-малко от 20–35%).
По този начин облекчаването на симптомите след холецистектомия се регистрира при 94% от пациентите с нисък EIF и при 85% от пациентите с нормален AFV [27].
Съобщава се, че "сляпата" холецистектомия, основана единствено на симптоми без данни от ССК-стимулирана сцинтиграфия, е имала степен на удовлетворение от повече от 90%.
Фактът, че холецистектомията не помага на много пациенти със съмнение за ФЕР, се проявява по-късно при значителен брой пациенти, които развиват болка след холецистектомия. Възможно е те да имат и други причини, като функционални нарушения на СО.
Като цяло, наличните данни предполагат, че холецистектомията може да осигури облекчаване на симптомите при значителен брой пациенти с белодробна болка в лицето на ниска ESRD.
Тактиката на лечение на пациента с FRF с определяне на показания за планирана холецистектомия е показана на фиг. 3.
Като се имат предвид наличните подходи към лечението на FRF, предложени в критериите от Рим IV, както и нашия клиничен опит, предлагаме схема за лечение и профилактика на IDT (Таблица 3).
Така, въпреки недостатъчно пълните данни за патогенезата, стандартите за диагностика и лечение на ФБР, предложени в критериите от Рим IV, клиничната картина на FFH е стандартизирана, показанията за диагностични манипулации са усъвършенствани, фармакотерапия е оптимизирана и са дефинирани оперативни тактики. В допълнение към това, съществуващите вътрешни подходи, основани на обширния клиничен опит на специалистите, позволяват ефективно подпомагане на пациента с IDT.
