728 x 90

Стандартни хранителни състави за ентерално хранене при възрастни

Когато пациент, поради заболяване, не може или не иска да яде и в същото време губи тегло, то му се предписва ентерално хранене. За разлика от парентералното, този метод е по-физиологичен. Ако е необходимо, провеждане на ентерално хранене през стомашната тръба, трябва да се разработи схема и начин на неговото прилагане.

Какво е това?

Ентералното и парентерално хранене е хранене на пациент в критично състояние, в безсъзнание, който не може да яде сам.

Методът на ентералното хранене се извършва от отслабен пациент, за да се поддържа хранителния статус на пациента, да се намали загубата на протеин или да се възстановят хранителните недостатъци. Ентералното хранене може да бъде предписано за панкреатит или за диабетици - причините могат да бъдат различни. Предимството му е, че функционалността на стомашно-чревния тракт се запазва. Липсата на храна в червата причинява атрофия на лигавицата, предотвратява проникването на микроорганизми в чревната стена (бактериална транслокация). В допълнение, използването на ентерално терапевтично хранене е по-лесно и по-евтино от парентералното прилагане на хранителни смеси.

Показания и противопоказания

Има различни индикации и противопоказания за неговото провеждане. Показанието за него е:

  • нормално функционираща черва;
  • повишаване на общия метаболизъм (често катаболизъм) на организма;
  • неспособността на пациента да яде самостоятелно (кома, тежки наранявания, изгаряния).

Ентералното хранене причинява усложнения, а противопоказанията за това са, когато:

  • чревна обструкция;
  • непоклатимо повръщане;
  • диария;
  • стомашно кървене;
  • чревна исхемия;
  • перитонит;
  • чревна фистула.

Има различни видове ентерално хранене, а изборът на видове зависи от състоянието на пациента. Храненето не се извършва през устата, то се извършва през стомашната, чревната тръба за ентерално хранене или чрез гастростома, илеостомия. Така че, ако имате нужда от продължително хранене, възможността за аспирация, желателно е да се направи гастростомия или илеостомия. Обикновена мека стомашна тръба може да се използва за кратък период от време, тъй като тя може да причини развитие на рани в налягане в изтощени пациенти. Това се налага и на пациенти, които нямат възможност за поставяне на сонда (обструктивни заболявания на назофаринкса, хранопровода).

усложнения

Аспирацията на еметични маси е едно от ужасните усложнения при използването на сондата. За да се избегне това, трябва да изберете правилния начин на въвеждане на храна, поставени на мястото на стомашната чревна тръба, повдигнете главата на леглото по време на хранене.

Други усложнения са свързани с нарушение на стомашно-чревния тракт (диария, повръщане, подуване на корема). Може да се появят и нарушения на общия метаболизъм, киселинно-алкален баланс, съотношението на микроелементите в кръвта. Затова, за да ги идентифицираме във времето и да се опитаме да ги коригираме, по време на ентералното хранене е необходимо да правим лабораторни, биохимични кръвни тестове и да определяме киселинно-алкалния баланс и електролити поне веднъж седмично.

Режими на хранене

Ентералните режими на хранене се подбират индивидуално за всеки пациент. Сместа може да се прилага на пациента:

  • с постоянна скорост денонощно;
  • капете цял ден с почивка за нощта;
  • периодично 4-6 часа;
  • болус (на малки порции);
  • в нормален режим.

Система за специализирано ентерално хранене за възрастни може да помогне за организирането на постоянно или циклично администриране на сместа.

Смеси за възрастни

Препаратите и средствата за ентерално хранене на възрастните са различни от храните за кърмачета и могат да бъдат едновременно елементарни, т.е. да съдържат определен набор от хранителни вещества и полимерни с определена формула. Полимерните смеси за ентерално хранене са сухи и течни, например лекарство като Nutrizon. Има и полуелементни смеси за ентерално хранене - такива смеси са по-балансирани и подходящи за широк кръг пациенти. Стандартните хранителни смеси за ентерално хранене при възрастни не трябва да съдържат лактоза, глутен, имат високо калорично съдържание и ниска осмоларност и не са твърде вискозни. Най-често, заедно със сместа трябва да въведете допълнителен обем вода.

В някои случаи пациентите не понасят смеси, така че трябва да се добави парентерално приложение на хранителни смеси. Ако пациентът се понася добре и сместа постепенно се възстановява, се прехвърля към нормално хранене.

Създадох този проект, за да ви кажа просто за анестезия и анестезия. Ако сте получили отговор на въпрос и сайтът е бил полезен за вас, ще се радвам да го подкрепя, това ще помогне за по-нататъшното развитие на проекта и компенсиране на разходите за неговата поддръжка.

Ентерално хранене

Ако не е възможно да се хранят през устата, хранителните разтвори могат да се прилагат чрез тръба в стомаха или тънките черва (в зависимост от ситуацията), така че хранителните вещества да могат да преминат през естествени трансформации [I]. Приемът на храна в чревния лумен, в допълнение към абдоминалното и париеталното смилане и усвояването на хранителните вещества, дава няколко предимства. Един от тях е трофичният ефект на ентералното хранене на сондата върху лигавицата - бариера, която отделя чревните микроорганизми от кръвообращението. Това обстоятелство привлича много внимание, тъй като в момента червата се считат за входна врата на инфекцията, която причинява сепсис при критично болни пациенти.

Трофей и сепсис

Един от най-убедителните аргументи в подкрепа на ентералното хранене (в сравнение с парентералното) е, че пълната почивка на червата причинява атрофия на неговата лигавица [1, 2]. Дегенеративните промени в чревната стена се появяват след няколко дни почивка и те напредват, въпреки провеждането на пълно парентерално хранене (интравенозно) [2]. Дегенеративните промени варират от скъсяване и атрофия на микроворси до пълно разрушаване на повърхността на чревната лигавица, което е нежелателно при никакви обстоятелства.

В този случай се смята, че дегенеративните промени в лигавицата се дължат на отсъствието на хранителни вещества в чревното съдържание, които обикновено се улавят от епителни клетки и се използват за енергия. В този процес протеините в аминокиселините могат да играят специална роля; освен това, глутаминът е идентифициран като основно "гориво" за епитела на тънките черва [4]. Ентералното хранене може също така да стимулира отделянето на трофични вещества (например, имуноглобулин А, жлъчката в други) и по този начин индиректно да допринася за регенерацията на лигавицата [2].

Разрушаването на лигавицата, причинено от липсата на ентерално хранене, ще доведе до нарушаване на абсорбцията на хранителните вещества по време на нейното обновяване. Това може да обясни феномена на диария от преяждане, наблюдаван след дълги периоди на почивка на червата. Във връзка с това очевидната необходимост от продължаване на ентералното хранене в обем, достатъчен за предотвратяване на синдрома на преяждане.

преместване

Чревната лигавица служи и като защитна бариера, която изолира патогенните микроорганизми в кухината му от циркулиращата кръв [2]. Ако тази бариера бъде унищожена, тогава патогенните микроорганизми могат да нахлуят в лигавицата, като получат достъп до съдовете. Този процес се нарича транслокация. Транслокацията може да бъде най-важната причина за латентния сепсис при тежко болни пациенти [2-5], счита се за първа стъпка към синдрома на множествена органна недостатъчност [5]. Този синдром дава висока смъртност и според някои изследователи е основната причина за смърт при критично болни пациенти.

Ролята на хранителните вещества, прилагани ентерално, за поддържане на бариерната функция на лигавицата и предотвратяване на транслокацията в момента е неизвестна. Въпреки това, съществуването на тази нехранителна функция привлича вниманието към храненето на сондата като част от антибактериалната защитна система на организма, която помага за предотвратяване на сепсиса при тежко болни пациенти. Наблюденията в тази област могат да бъдат обобщени, както следва:

Ентералното хранене е в състояние да осигури абсорбционната функция на лигавицата на тънките черва и да участва в поддържането на защитна бариера, отделяща патогенните микроорганизми на червата от системната циркулация. Такива не-хранителни ефекти могат да бъдат също толкова важни, колкото и трофичната функция на ентералното хранене.

Ентерално и парентерално хранене на пациенти

Организацията на правилното хранене винаги допринася за бързото възстановяване на пациента. Това се дължи на факта, че тялото започва да тече в достатъчно количество от веществото, което е необходимо за клетъчното възстановяване на патологично променени органи. Ако е необходимо, можете да използвате парентерално хранене. При запазване на функциите на храносмилателната система се използва ентерално хранене на пациентите.

Сред пациентите, приети в болници, в 20-40% има намалена диета. Важно е тенденцията за изостряне на недохранването да е ясно видима по време на хоспитализацията. Понастоящем няма „златен стандарт“ за оценка на нивото на човешкото хранене: всички подходи характеризират резултата („какво се е случило“), а не индивидуалните хранителни параметри. Клиницистите се нуждаят от метод, който помага да се разпознават, оценяват и лекуват пациенти с недостатъчно хранене с протеини, както и с други дефицитни състояния върху определени хранителни вещества.

Показания за назначаване на обогатена диета

Загуба на тегло за 1 месец. повече от 10%.

Индексът на телесна маса е по-малък от 20 kg / m2.

Невъзможността да се яде повече от 5 дни.

Метод на спомагателната мощност

Хранене с ентерална тръба

Допълнителна ентерална сонда, захранвана с малки глътки през епруветка. При пациенти с изразена загуба на течност, ентеростомия с обилна секреция и синдром на късото черво, са разработени много методи за рехидратираща терапия. Специални хранителни смеси включват лекарства с един хранителен елемент (например протеин, въглехидрат или мазнина), елементарни (мономерни), полимерни, и също предназначени за лечение на специфична патология.

Храна чрез сонда или ентеростомия. Когато стомашно-чревния тракт остане във функциониращо състояние, но пациентът не може или не може да се храни през устата в близко бъдеще, този подход осигурява значителни ползи. Съществуват редица методи: назогастрално, назоюнално хранене, чрез гастростомична тръба, еуностома. Изборът зависи от опита на лекаря, прогнозата, очакваната продължителност на курса и това, което е по-подходящо за пациента.

Меките назогастрални тръби може да не бъдат отстранени в рамките на няколко седмици. Ако храната трябва да се извърши за повече от 4-6 седмици, е показана перкутанна ендоскопска гастростомия.

Хранене на пациента през сондата

Храненето през сондата за назално свързване понякога се предписва на пациенти с гастропареза или панкреатит, но този метод не гарантира защита срещу аспирация и са възможни грешки при въвеждането на сондата. Хранителната смес винаги е по-добре да влезе в дълготрайна капкова, а не под формата на болус (болус може да предизвика рефлукс или диария). Храненето на пациента чрез сонда трябва да се извършва под наблюдението на сестринския персонал.

Ако е необходимо, ентеростомията обикновено се предпочита за перкутанна ендоскопска гастростомия, въпреки че често се прибягва до хирургично налагане на гастростомията или налагане под рентгенов контрол. Сондата може да бъде вкарана през проводник през съществуваща гастростомична тръба или чрез осигуряване на независим хирургичен достъп.

Широкото използване на ендоскопския метод за инсталиране на гастростомично устройство значително улеснява грижите за пациенти с инвалидизиращи заболявания, като прогресивна невромускулна патология, включително инсулти. Процедурата включва сравнително чести усложнения, така че е необходимо тя да се извършва от опитен специалист.

Ентерално хранене

Болен човек яде повече, ако му помага по време на хранене, а в случая, когато се появи, възможността е това, което той иска. Желанието на пациента, че роднини и приятели му носят храна, не трябва да бъде спорно.

Предпочитание трябва да се даде на ентералното хранене, тъй като все още не са създадени лекарства, които включват всички хранителни вещества. Освен това, някои хранителни компоненти могат да влязат в човешкото тяло само ентерално (например, късоверижните мастни киселини за лигавицата на дебелото черво се доставят от разграждането на влакната и въглеводородите от бактериите).

Парентералното хранене е изпълнено с усложнения, свързани с бактериално замърсяване на системи за прилагане на разтвори

Парентерално хранене

Достъп чрез периферни или централни вени. Парентералното хранене, ако се прилага неправилно, е изпълнено с развитие на животозастрашаващи усложнения.

Когато се използват съвременни лекарства за парентерално хранене, катетри, инсталирани в периферните вени, могат да се използват само за кратко време (до 2 седмици). Опасността от усложнения може да бъде сведена до минимум чрез внимателността на катетеризиращата процедура, спазването на всички асептични правила и използването на нитроглицеринови пластири. Ако централният катетър трябва да бъде вкаран чрез периферен подход, трябва да използвате медиалната сафенова вена на нивото на язвената ямка (избягвайте да вкарвате катетъра през латералната вена на ръката, тъй като тя се свързва с аксиларната вена под остър ъгъл, което може да възпрепятства движението на катетъра извън тази точка),

Принципи на парентералното хранене

В условия, при които остава твърде къса част от червата, която е способна да абсорбира хранителните вещества (тънките черва са по-малки от 100 см в дължина или по-малко от 50 см с безопасно дебело черво), е необходимо парентерално хранене. по-долу са описани принципите на парентералното хранене на пациентите.

Той е показан за чревна обструкция, с изключение на случаите, когато е възможно да се извърши ендоскопска проба за ентерално хранене през стеснена част на хранопровода или дванадесетопръстника.

Показан е при тежък сепсис, ако е съпроводен с чревна обструкция.

Външната фистула на тънките черва с обилна секреция, която рязко ограничава процеса на усвояване на храната в червата, прави необходимото парентерално хранене.

Пациентите с хронична чревна псевдообструкция изискват парентерално хранене.

Преброяване на хранителните изисквания и избор на хранителен метод

Когато телесната температура на пациента се повиши с 1 градус по Целзий, изискванията се увеличават с 10%. Необходимо е да се вземе предвид физическата активност на пациента. Съответно, в изчисленията се правят промени:

  • Несъзнателно - основен метаболизъм.
  • С изкуствена вентилация на белите дробове: -15%.
  • Съзнателно, активност в леглото: + 10%.
  • Физическа активност в отделението: + 30%.

Ако искате телесното тегло на пациента да се увеличи, добавете още 600 ккал на ден.

Протеин парентерално хранене

Средното изискване за протеин се изчислява за азот в грамове (g N) на ден:

  • 9 g N на ден - за мъже;
  • 7,5 g N на ден - за жени;
  • 8,5 g N на ден - за бременни жени.

Необходимо е да се осигури пълно протеиново парентерално хранене на пациенти. Разходите за енергия на човек по време на заболяване често се увеличават. Така, при осигуряване на азот до максимум, т.е. 1 g N на всеки 100 kcal, се нуждаят от пациенти с изгаряния, сепсис и други патологии, характеризиращи се с повишен катаболизъм. Ситуацията се наблюдава чрез мониторинг на отделянето на азот с урея.

въглехидрати

Глюкозата е почти винаги доминиращ източник на енергия. Необходим е за кръвни клетки, костен мозък, бъбреци и други тъкани. Глюкозата е основният енергиен субстрат, който осигурява функционирането на мозъка. Скоростта на инфузия на глюкозния разтвор обикновено се поддържа не повече от 4 ml / kg на минута.

Липидните емулсии действат като доставчици на енергия, както и съществени мастни киселини в тялото, включително линолова и леноленова. Никой не може точно да определи процента на калориите, които трябва да бъдат погълнати под формата на мазнини, но те вярват, че не по-малко от 5% от общата калория трябва да бъдат осигурени от липиди. В противен случай ще се развие дефицит на мастни киселини.

Електролитни изисквания

Броят на милимолите на необходимите натриеви йони се определя от телесното тегло и това число се счита за база. Към нея трябва да добавите записаната загуба.

Основната необходимост от калий се определя и с оглед на телесното тегло в килограми - броят на милимолите / 24 часа, към което се добавят изчислените загуби:

  • Калций - 5-10 mmol на ден.
  • Магнезий - 5-10 mmol на ден.
  • Фосфати - 10-30 mmol на ден.
  • Витамини и микроелементи.

Хранене с ентерална сонда

Храненето е задължително в живота ни.

Когато човек е здрав, той често не мисли, че качеството на храната определя качеството на живот. Когато болестта пристигне, въпросът за храненето става решаващ: недостатъчният прием на хранителни вещества, който не отговаря на нуждите на пациента, лошата абсорбция води до загуба на тегло, намаляване на защитата на тялото и невъзможност за борба с болестта.

Какво да правите, когато пациентът не може или не трябва да яде медицински? Как да осигурим на пациентите нормално хранене в интензивното отделение и в интензивното отделение?

За решаването на тези проблеми съществуват препарати за ентерално хранене. Храненето с ентерална сонда е смес за ентерално хранене, предназначена за вкарване в стомаха или червата чрез сонда или стома. Имайки предвид характеристиките на приложението, ентералното хранене, което може да се закупи в нашия онлайн магазин или в аптеките на града, се прави в течна форма и има специален състав.

Назогастралната тръба е устройство за снабдяване на специализираното хранене към стомашно-чревния тракт, когато е трудно да се захранва в достатъчно количество хранителни вещества.

Гастростомията ще спомогне за нормализиране на хранителния статус на пациента, а това от своя страна ще му позволи да бъде по-активен и да участва във всички сфери на живота.

Кой показва хранене с ентерална тръба?

Всички пациенти, които са запазили функцията на стомашно-чревния тракт, но кои

  • не могат да се хранят самостоятелно (например пациенти в интензивното отделение, които са на изкуствено дишане, пациенти с нарушения на гълтането, след инсулт или нараняване на главата, с фрактури на костите на лицевия череп),
  • те не трябва да получават необходимата медицинска храна (например след операция на стомаха или червата, при остър панкреатит, както и деца на първата година от живота след хирургично лечение на сърдечни дефекти),
  • не искате да ядете (например, пациенти с анорексия нервоза).

За ентерално хранене на сондата, Nutricia предлага:

  • Къде да купя ентерално хранене? Можете да си купите ентерално хранене Nutricia, да поръчате в онлайн магазина. За ентерално хранене на сондата, компанията предлага: Специализирано хранене с ентерална сонда за пациенти от всякаква възраст (от новородени до възрастни) с различни заболявания и нарушения. Infatrini за деца на първа година от живота, Nutrini за деца от 1 до 6 години, Nutrizons за деца и възрастни.,

Можете да закупите ентерално хранене на компанията Nutricia, като поръчате в онлайн магазина, а на страниците на нашия уебсайт можете да се консултирате с нутрициолог онлайн.

Nutricia - ентерално хранене, обмислено до най-малкия детайл.

Ентерално хранене

Ако не е възможно да се хранят през устата, хранителните разтвори могат да се прилагат чрез тръба в стомаха или тънките черва (в зависимост от ситуацията), така че хранителните вещества да могат да преминат през естествени трансформации.

Трофей и сепсис

Един от най-убедителните аргументи в подкрепа на ентералното хранене (срещу парентерално) е, че пълната почивка на червата причинява атрофия на неговата лигавица. Дегенеративните промени в чревната стена вече се случват в продължение на няколко дни почивка и те напредват въпреки пълното парентерално хранене (интравенозно). Ефектът на ентералното хранене върху структурата на чревната лигавица е показан на фиг. 40-1 (данни, получени в експеримент върху животни, хранени с фуражи, изчерпани с протеин). Горната микрография показва нормалната лигавица на тънките черва с множество пръстовидни израстъци. Тези израстъци се наричат ​​микроворси. Те увеличават вътрешната повърхност на червата (с гънки, влакна и крипти почти 500 пъти), която участва в усвояването на хранителните вещества. Долната микроскопия показва промени в лигавицата, които са настъпили след 1 седмица при животно, което получава храна с намалено протеиново съдържание и недостатъчна енергийна стойност. Дегенеративните промени варират от скъсяване и атрофия на микроворси до пълно разрушаване на повърхността на чревната лигавица, което е нежелателно при никакви обстоятелства.

В този случай се смята, че дегенеративните промени в лигавицата се дължат на отсъствието на хранителни вещества в чревното съдържание, които обикновено се улавят от епителни клетки и се използват за енергия. В този процес протеините в аминокиселините могат да играят специална роля; освен това, глутаминът е идентифициран като основно "гориво" за епитела на тънките черва. Ентералното хранене може също да стимулира отделянето на трофични вещества (например, имуноглобулин А, жлъчката в други) и по този начин индиректно да допринася за регенерацията на лигавицата.

Разрушаването на лигавицата, причинено от липсата на ентерално хранене, ще доведе до нарушаване на абсорбцията на хранителните вещества по време на нейното обновяване. Това може да обясни феномена на диария от преяждане, наблюдаван след дълги периоди на почивка на червата. Във връзка с това очевидната необходимост от продължаване на ентералното хранене в обем, достатъчен за предотвратяване на синдрома на преяждане.

Чревната лигавица служи и като защитна бариера, която изолира патогенните микроорганизми в кухината му от циркулиращата кръв. Ако тази бариера се разруши, както например е показано на фиг. 40-1 (дънна микрография), патогените могат да нахлуят в лигавицата, получавайки достъп до съдовете. Този процес се нарича транслокация. Транслокацията може да бъде най-важната причина за латентния сепсис при тежко болни пациенти, тя се разглежда като първата стъпка към синдрома на множествена органна недостатъчност. Този синдром дава висока смъртност и според някои изследователи е основната причина за смърт при критично болни пациенти.

Ролята на хранителните вещества, прилагани ентерално, за поддържане на бариерната функция на лигавицата и предотвратяване на транслокацията в момента е неизвестна. Въпреки това, съществуването на тази нехранителна функция обръща внимание на храненето със сонда като част от антибактериална защитна система, която помага за предотвратяване на сепсиса при тежко болни пациенти. Наблюденията в тази област могат да бъдат обобщени, както следва:

Ентералното хранене е в състояние да осигури абсорбционната функция на лигавицата на тънките черва и да участва в поддържането на защитна бариера, отделяща патогенните микроорганизми на червата от системната циркулация. Такива не-хранителни ефекти могат да бъдат също толкова важни, колкото и трофичната функция на ентералното хранене.

РЪКОВОДСТВО ЗА ХРАНА НА СНАБДАТА

Следните препоръки за хранене с тръба са взети от официалния документ на Американското дружество за парентерално и ентерално хранене.

При липса на противопоказания се препоръчва пълно ентерално хранене в следните ситуации:

1. Изтощени болни, недостатъчно хранени (през устата) през последните 5 дни.

2. Добре хранени хора, от глад от 7 до 10 дни.

3. Пациенти с големи изгаряния.

4. След субтотална (до 90%) резекция на тънките черва.

5. При външна фистула на тънките черва с малко количество на разреждане (по-малко от 500 ml / ден).

След резекция на тънкото черво храносмилането помага за регенерацията на останалата част от лигавицата. Въпреки че понастоящем няма ясен специфичен ефект на ентералното хранене при изгаряния, има причина да се смята, че той може да предотврати появата на сепсис и загубата на големи количества протеин от червата в изгорелите.

Изкуственото ентерално хранене (във всяко количество) чрез сонда е противопоказано в следните случаи: Клинично тежък шок. Чревна исхемия. Чревна обструкция. Отказ на пациента или на неговия настойник от такова хранене, в съответствие с болничните политики и съществуващите закони.

Следните състояния са относителни противопоказания за пълно ентерално хранене, но не го изключват в малък обем (частично хранене):

1. Частична обструкция на червата.

2. Тежка непоносима диария.

3. Външната фистула на тънките черва с разреждане над 500 ml / ден.

4. Тежък панкреатит или псевдоцист на панкреаса.

В тези ситуации някои пациенти могат да бъдат назначени за ентерално хранене в малък обем. Нейната цел не е да се покрият енергийните разходи, а да се запази целостта на чревната лигавица.

ЕЛЕКТРОЗАХРАНВАНЕ ЧРЕЗ НАЗОЕНТЕРНА СОНДА (ХРАНА НА NESENTERA POWER)

Хранителните вещества обикновено се инжектират чрез специални сонди, пренасяни през носа в стомаха или дванадесетопръстника. Първоначално пробите бяха дебели (14-16 единици от скалата на Charrier) твърди тръби, поставени в стомаха. Съвременните сонди са много по-тесни (8 единици. Charrier), те са по-гъвкави и имат по-голяма дължина, позволявайки на тънките черва да мигат. Съвременните сонди са по-удобни за пациентите, намаляват риска от рефлукс и аспирационна пневмония. Основният недостатък на тънките сонди е възможността за асимптоматична трахея и интубация на пневмоторакс.

За да изчислите дължината на сондата, която достига до стомаха, когато се инжектира през носа, трябва да добавите разстоянието от върха на носа до ухото и от ухото до мечовидния процес. За въвеждането на тънка гъвкава сонда е необходим твърд проводник, улесняващ преминаването му през ларинкса и горните дихателни пътища. Тесните тръби лесно преминават около подутите маншети на ендотрахеалните тръби. Пациентите, които се нуждаят от ентерално хранене често са психически неадекватни, следователно, ако сондата случайно удари трахеята, кашлицата и други признаци на интубация може да не се появят. В резултат на това сондата може да бъде вкарана дълбоко в белия дроб и (ако е перфорирана) в плевралната кухина.

КОНТРОЛ НА ПОЗИЦИЯТА НА СОНДА

Случаят със сонда, удряща белия дроб, е показан на фиг. 40-2 (рентгенография на гръден кош). Рентгенопластичният край на тънката сонда се вижда в десния бял дроб. Рентгеновото изследване е извършено след въвеждането на сондата на пациента за хранене. При пациенти в интензивното отделение често няма очевидни симптоми, които да показват, че сондата е попаднала в трахеята. Това подчертава необходимостта от подходяща проба за проследяване на правилното положение на сондата след всяка инжекция и преди хранене.

Рентгенова снимка на гърдите. Стандартната практика е рентгенова снимка на гръдния кош след всяко поставяне на сондата. Въпреки че по този начин можете да потвърдите интраторакалното положение на сондата (виж фиг. 40-2), правилото има изключения. Например, сонда, видима под сянката на купола на диафрагмата, все още може да бъде в гръдната кухина, тъй като задният костодиафрагматичен синус се спуска до нивото на тялото LIY. За точно определяне на местоположението на сондата е необходимо да има рентгенография в страничната проекция, но е доста трудно да се направят такива рентгенови лъчи от пациент, лежащ в леглото.

Аускултация. Общ метод за определяне на позицията на сондата е аускултация на левия горен квадрант на корема по време на въвеждането на въздух през сондата. Гърлиращ звук в хипохондрия потвърждава местоположението на сондата в стомаха. Дори и в този случай са възможни грешки, тъй като звуците, излъчвани от сондата, разположени в долните части на гръдния кош, могат да се предават към горния квадрант на корема. В момента аускултацията не се счита за надежден начин за потвърждаване на правилното положение на сондата.

Определяне на рН на стомашното съдържание. Аспирацията на стомашното съдържание може да помогне само ако е кисела. Получаването на секрети с рН под 3,0 може да потвърди местоположението на сондата в стомаха. Обаче, когато се използва тънка сонда, аспирацията често не е възможна, тъй като тя се свива под въздействието на отрицателно налягане. Това обстоятелство ограничава стойността на теста за аспирация.

Заключение. След всяко поставяне на сондата е необходимо да се контролира нейното положение по един или друг начин. Ако е възможно да се аспирира течност с рН под 3,0, това може да потвърди местоположението на сондата в стомаха. В други случаи, след всяка инжектирана сонда, трябва да се извърши рентгенография на гръдния кош. Правилна проекция обикновено е достатъчна, тъй като вероятността да се вкара сондата в задния остеодиафрагмален синус (както е определено при рентгенови лъчи, направени в странична проекция) е малка.

Хранителните разтвори могат да се вкарват през сондата директно в стомаха или дванадесетопръстника, в зависимост от решението на лекаря, тъй като няма убедителни доказателства за предимството на една или друга позиция на сондата,

Стомашно хранене. Вътрестомашното приложение на течности има предимствата, свързани с резервоарната функция на стомаха и разреждащия ефект на неговия сок. Стомашният сок, смесен с хранителен разтвор, може да намали неговата концентрация и следователно да намали риска от диария. В допълнение, капацитетът на буферния разтвор за хранителен разтвор е проектиран по такъв начин, че да предотвратява язви на стомаха и кръвоизливи от тях (виж глава 5). И накрая, разтягането на стомаха с въвеждането на хранителен разтвор ще стимулира отделянето на трофични вещества, като имуноглобулин А и жлъчката, за да се запази целостта на лигавицата на стомаха и червата.

Основният недостатък на стомашното хранене е възможността за регургитация и аспирация на течност в белите дробове. Съобщава се, че такова усложнение се появява при 1-38% от пациентите, въпреки че е трудно да се установи истинската й честота. Това усложнение варира значително при различните популации пациенти: най-голямо е при парализирани пациенти, както и при коматозни пациенти.

Дуоденално хранене. Предпочитаното предимство на дуоденалната сонда е намаляване на риска от рефлукс и аспирационна пневмония. Понастоящем обаче няма доказателства в подкрепа на това мнение. Негативните свойства на дуоденалното хранене включват трудността на провеждане на сонда през пилора и повишена вероятност за диария. Ако се вземе решение за хранене на дванадесетопръстника, следните техники могат да помогнат да се насочи сондата през вратаря. Вкарайте сондата на разстояние най-малко 85 см от върха на носа (в този случай тя се увива в стомаха) и след това изчакайте 24 часа В 2/3 от случаите през това време сондата прониква в дванадесетопръстника. Ако сондата не премине спонтанно в рамките на 24 часа в дванадесетопръстника, тогава пациентът трябва да бъде положен от дясната страна в продължение на няколко часа и след това положението на сондата трябва да се провери с помощта на рентгеново изследване. При пациенти с атония на стомаха (по-специално при захарен диабет), миграцията на сондата през пилора може да стимулира метоклопрамид (в доза от 10 mg 15 минути преди въвеждането на сондата). Ако всички изброени събития се провалят, е необходима флуорография.

Препоръка. Предпочитам стомашното хранене, благодарение на посочените ползи, особено трофичния ефект. В допълнение, няма убедителни доказателства, че дуоденалното хранене намалява риска от аспирационна пневмония. За да се идентифицират възможни аспирации, ние често добавяме хранителни багрила към хранителните разтвори и контролираме цвета на отделянето от горните дихателни пътища.

НАЧАЛО НА ХРАНИТЕ НА СЛУХА

Първата задача е да се уверите, че захранването на сондата е безопасно при избрания обем и честота. Втората задача е да се избере първоначалната диета и методът на продължаващото хранене.

ЗАБАВЯНЕ НА СЪДЪРЖАНИЕТО НА ЖЕЛЕЗНИЦА

За да се гарантира безопасността на стомашното хранене, винаги е необходимо да се направи тестово инжектиране на течност преди да се започне. Вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество, еквивалентно на часовия обем храна, се инжектира през сондата за 1 час, след което сондата се блокира в продължение на 30 минути, след което течността остава в стомаха. Ако количеството течност е по-малко от половината от инжектираното количество, режимът на хранене се счита за подходящ. Въпреки това, със значителен остатъчен обем, по-добре е да започнете с малки порции. При извършване на този тест никога не е възможно да се инжектира цялата течност едновременно, тъй като това може да доведе до драматично разтягане на стомаха с забавяне на съдържанието му и образуване на много по-голям остатъчен обем, отколкото при бавно въвеждане.

Общоприетият метод се състои в непрекъсната инфузия - 16 часа всеки ден. Прекъсващите инфузии в по-голяма степен имитират естествения процес на прием на храна, но обемите, необходими за задоволяване на ежедневните нужди, са големи. В резултат на това рискът от аспирация и диария се увеличава. Пациентите по-лесно понасят продължителни инфузии, позволявайки да се постигне по-голямо увеличение на телесното тегло и положителен азотен баланс.

Първоначален режим на хранене

Традиционният подход към храненето на сондата включва стартов режим, състоящ се в това, че първоначално инжектират хранителен разтвор с ниска скорост и след това постепенно увеличават обема и скоростта на приложение, за да достигнат предписаното количество за няколко дни. Рационалното зърно е, че на лигавицата на храносмилателния тракт се дава време да се регенерира. Основният недостатък на стартерния режим е, че е необходимо време за постигане на пълноценно хранене, което често не е така при първоначалното изчерпване на пациента.

Значението на началния режим като рутинна практика за всички пациенти е оценено в две клинични проучвания. Едно от тях е проведено с участието на здрави хора, а другото - пациенти с възпалително заболяване на червата. И двете проучвания показват, че пълното хранене с назогастрална тръба може да бъде започнато незабавно (без начален режим), без да се причиняват отрицателни ефекти.

Препоръка. Стартерният режим за стомашно хранене може да не е необходим, тъй като стомашният сок разрежда хранителния разтвор и увеличава неговата поносимост. В тази връзка, стартовият режим е оставен за пациенти със значителен остатъчен обем на стомаха, дълъг период на почивка на червата, депресирано психично състояние.

Гастростомията е създаване чрез хирургия на външна стомашна фистула с цел хронично ентерално хранене на пациента (особено тези пациенти, които от време на време извличат от себе си назоентерични проби). Смята се, че храненето чрез гастростомична тръба намалява риска от аспирация в сравнение с назогастралното хранене, но това не е така. Гастростомията може да бъде създадена или по традиционния начин (хирургично налагане), или чрез ендоскоп. И двата метода имат своите положителни и отрицателни страни, включително усложнения. Изборът на един или друг метод, като правило, зависи от опита на всяка болница.

Перкутанна ендоскопска гастростомия (Cheg)

Перкутанният метод се прилага през 1979 г. като по-евтина алтернатива на традиционната гастростомия. На фиг. 40-3 е демонстрирана понастоящем разработената PEG техника с използване на Foley катетър. Чрез ендоскопа, вмъкнат в стомаха, надуйте стомаха по такъв начин, че да приведе предната му стена в предната коремна стена. На кожата се вижда светлина, излъчвана от ендоскопа. Той показва мястото, където стомахът е най-близо до предната коремна стена. Ръководството на катетъра в обвивката (диаметър 9 единици по скалата Charrier) се вкарва през кожата, като се използва техниката на Seldinger (виж глава 4). След това през обвивката се вкарва катетър Foley в стомаха. Неговият балон се надува, катетърът се издърпва назад, докато балонът се притисне здраво към стената на стомаха, и след това в това положение се затваря до предната коремна стена.

Съобщава се, че когато се извършва от опитен персонал, PEG е напълно безопасен. Честотата на известните усложнения варира от 2 до 75%. Най-сериозното усложнение е изтичането на чревно съдържание в коремната кухина, което може да доведе до смърт на пациента. Във връзка с възможността от усложнения, гастростомията трябва да се извършва или с обструкция на хранопровода, или, ако е необходимо, с дългосрочно ентерално хранене.

Предимството на jejunostomy се дължи на факта, че перисталтиката на тънките черва се възстановява веднага след коремна операция. Йеюнумът може да се използва за незабавно хранене след операция на хранопровода, стомаха, жлъчните пътища, черния дроб, далака и панкреаса. Рискът от аспирация при хранене през него е много малък (въпреки че изследванията в тази област не са извършени). Основните противопоказания: ентерит (локален и радиационен), чревна непроходимост, отдалечена от тръбата за хранене.

Фиг. 40-3. Перкутанна ендоскопска гастростомия, използвайки обвивката на ръководството на катетъра и катетъра Foley.

JEUNOSTOMY ИГЛА И КАТЕТЪР

Хейуностомията се извършва като допълнителна манипулация в края на лапаротомията. Това отнема не повече от 5-10 минути. На фиг. 40-4 показва преминаването на еостомичния катетър. Петната на йеюнума след обездвижване се приближава към предната коремна стена. Игла номер 14 създава тунел в лигавицата на йеюнума. След това през тунела се преминава през тунела към чревния лумен и в него на разстояние 30-40 см. Катетърът се довежда до повърхността на кожата и се поставя до него, а интраперитонеалната му част се покрива от париеталната перитонеума.

Метод на хранене Тънките черва нямат капацитет на резервоара, присъщ на стомаха. Ако не използвате начина на започване, ще се появи диария. Изотоничната хранителна смес обикновено се разрежда до 1/4 от първоначалната концентрация и първо се прилага със скорост 25 ml / h. Скоростта на инфузия се увеличава с 25 ml / h на всеки 12 часа, докато се достигне желаната скорост. От този момент нататък концентрацията на хранителния разтвор постепенно се увеличава през следващите няколко дни. Ентералното хранене в пълен размер може да бъде постигнато с този метод след 4 дни. Храненето се извършва на всеки 6 часа.

Усложнения. Възможността за развитие на тежки усложнения е висока. Само едно съобщение показва следоперативна смъртност, равна на 8%! Най-често се наблюдават диария и оклузия на хранещите се тръби. В момента се препоръчва еюностомията да се използва само като временна мярка.

СЪСТАВ НА ВЪТРЕШНОТО РАЙОН

Броят на лекарствата (хранителни смеси) за ентерално хранене се увеличава всяка година. Следните съображения ще помогнат при избора на лекарство за конкретен пациент.

Фиг. 40-4. Иглата и катетъра.

ЕНЕРГИЙНА СТОЙНОСТ НА ПОДГОТОВКАТА

Енергийната стойност на всяко лекарство се определя предимно от съдържанието на въглехидрати. Някои примери за лекарства с различна енергийна плътност (въз основа на 1 ml от хранителната смес):

1.1.0 kcal / ml (осмолит, изокал и препарати за осигуряване);

2.1.5 kcal / ml (лекарство Ensure Plus);

3.2.0 kcal / ml (препарати на Isocal HCN и Osmolite HN).

Хранителните смеси с калорично съдържание от 1 kcal / ml са изотонични в плазмата и са предназначени предимно за приложение в тънките черва. Лекарства с по-голяма енергийна плътност са предпочитани, когато обемът на течността трябва да бъде ограничен. Те трябва да се прилагат главно в стомаха. Тайните на последните ще разреждат хранителните разтвори и намаляват риска от диария.

Осмоларността на хранителните смеси варира от 300 до 1100 м / кг N2О и се определя от тяхната енергийна плътност. Въпреки че няма очевидна връзка между осмотичността на смесите и появата на диария, желателно е да се ограничи осмотичността на хранителните разтвори при пациенти с диария, или чрез прилагане на лекарства в стомаха, или чрез използване на изотонични смеси.

Типична американска диета препоръчва протеините да покриват около 10% от енергийните разходи. Повечето смеси за ентерално хранене осигуряват протеин с 20% от общите калории. Състави с високо съдържание на протеин (делът на енергийната стойност на протеина е 22-24%) се използват при жертви с наранявания и изгаряния. Въпреки това, няма убедителни доказателства, че богатите на протеини хранителни вещества подобряват резултата.

1. Протеинът осигурява по-малко от 20% от общите калории (повечето лекарства).

2. Протеинът осигурява повече от 20% от общото калорично съдържание (Sustacal, препарати Traumacal).

Както е известно, непокътнатият протеин не се абсорбира и неговото разцепване с протеолитични ензими, разбира се, е много по-бавно от разделянето на вече частично хидролизиран протеин. Препарати, съдържащи протеинови хидролизати, се предпочитат да се предписват за нарушения на разцепването и абсорбцията (малабсорбция) и заболявания, свързани с бързото преминаване на храна (например, с синдром на късото черво). Смята се, че хранителни смеси с пептиди могат да имат противоположен ефект с хранене със сонда, но това изисква потвърждение.

1. Интактният протеин съдържа препарати Isocal, Osmolite, Ensure.

2. Хидролизиран протеин съдържа лекарства Vital, Reabolan.

Мазнините са представени от триацилглицероли с дълга верига (TDC) или триацилглицероли със средна верига (TSC). TSC се абсорбира по-лесно от TDC и е за предпочитане при пациенти с малабсорбция. Повечето препарати за ентерално хранене съдържат TDC, но някои имат и двата вида триацилглицероли (например в Isocal и Osmolite).

Растителните влакна съдържат много полизахариди, които са устойчиви на метаболизма по обичайния начин. Има два вида влакна.

1. Ферментиращите влакна (целулоза и пектин) се метаболизират от чревни бактерии с образуване на ограничаващи карбоксилни киселини на мастните серии с къса верига (оцетна, пропионова и маслена киселини). Тези киселини могат да се използват като източник на енергия за лигавицата на дебелото черво. Влакната от този тип забавят изпразването на стомаха и могат да бъдат полезни при лечението на диария.

2. Неферментиращите влакна (лигнини) не се разграждат от чревни бактерии и чрез промяна на осмотичното налягане привличат течност в чревния лумен. Неферментиращите влакна увеличават обема на фекалните маси и ускоряват движението им през червата, като действат като лаксативи (помагат при лечението на запек).

Понастоящем има две търговски смеси за ентерално хранене, съдържащи растителни влакна, и всяка от тях има еднакво количество влакна от двата вида:

1. Обогатете - 12,5 g влакна на литър.

2. Жизненост - 13,5 г влакна на литър.

Лекарства, съдържащи растителни влакна, се препоръчват при хранене с хронична тръба (въпреки че благоприятният им ефект върху диарията не е постоянен). Смеси с растителни влакна са противопоказани при пациенти с чернодробно увреждане, тъй като ферментиращите влакна допринасят за пролиферацията на бактерии в дебелото черво. Влакната могат да се добавят към смеси под формата на метамуцил (съдържащи неферментиращи влакна) или Kaopectate (съдържащи ферментирали влакна).

Течните хранителни смеси за ентерално хранене се класифицират според състава на хранителните вещества или лесното им усвояване. Основните характеристики на смесите за ентерално хранене са изброени по-долу.

Смесените смеси са течни форми на обикновена храна. При възрастни, които не могат да понасят лактоза, те причиняват диария.

Показания: обикновено се предписват на пациенти в старческа възраст със здрав стомашно-чревен тракт, които не могат да се хранят сами.

Пример: Compleat B (калоричен препарат 1 kcal / ml).

Несъдържащи лактоза състави: стандартни лекарства, използвани за подхранване на болнични пациенти. Възрастните ги понасят по-лесно от смеси със смесен състав.

Показания: пациенти със здрав стомашно-чревен тракт, които не понасят лактоза.

Примери: Isocal, Ensure, Sustacal и Osmolite (енергийна плътност на лекарствата е 1 kcal / ml); Sustacal NS и Ensure Plus (калории 1.5 kcal / ml); Magnacal и Isocal HCN (калории 2 kcal / ml).

Смеси от специфичен химичен състав за улесняване на храносмилането съдържат хидролизиран протеин вместо интактния протеин.

Показания: нарушена способност за разграждане на протеините и абсорбиране на хранителни вещества.

Примери: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.

Елементарните състави съдържат кристални аминокиселини. Повечето хранителни вещества се абсорбират лесно: пълна абсорбция се появява в началната част на тънките черва.

Показания: ограничена способност за усвояване на хранителните вещества. Обикновено се предписва за хранене чрез eunostomu.

Примери: Vivonex и Vivonex T.E.N (енергийна плътност на лекарства 1 kcal / ml).

Следните заболявания и патологични състояния налагат създаването на смес от специален състав, който отговаря на нуждите на пациентите в дадена ситуация.

Чернодробна енцефалопатия. Лекарствата, използвани при това заболяване, са богати на аминокиселини с разклонени странични вериги (ARBTs), по-специално валин, левцин и др. Чернодробната енцефалопатия е резултат от натрупването на ароматни аминокиселини в мозъка (например фенилаланин и др.). ARBTS инхибират проникването на ароматни аминокиселини през кръвно-мозъчната бариера. Примери: Hepaticaid и Travenol Hepatic.

Травма / стрес. Смесите, използвани за наранявания и стрес, също са богати на ARBTs (50% от общия брой аминокиселини, в сравнение с 25-30% в конвенционални смеси). Използването им е оправдано от факта, че редица хормони на стреса спомагат за хидролизата на протеини в скелетните мускули и въвеждането на екзогенни ГПР предотвратява разграждането на протеините за енергия. Енергийната плътност на лекарствата е около 1 ккал / мл; те са силно хиперосмоларни (до 900 mosm / kg N.)2О).

Пример: HBS за помощ при травма.

Бъбречна недостатъчност. Смесите, използвани за бъбречна недостатъчност, са богати на есенциални (есенциални) аминокиселини и не съдържат допълнителни електролити. Унищожаването на незаменими аминокиселини ще ограничи увеличаването на азотния карбамид в кръвта, тъй като азотът ще бъде въведен отново в синтезните цикли на несъществени аминокиселини.

Примери: Travasorb Renal и Amino Aid.

Дихателна недостатъчност. Препаратите съдържат малко количество въглехидрати, обогатени с мазнини. Те се използват за ограничаване на производството на CO.2 при пациенти с тежка белодробна патология. Смесите трябва да осигуряват най-малко 50% от общата енергийна стойност за сметка на мазнините. Основният недостиг на храна е малабсорбция на мазнини и стеаторея.

Чести усложнения при хранене с тръба са диария и рефлукс на стомашното съдържание към горните дихателни пътища. Диарията е разгледана подробно в глава 6. Обобщените данни са представени накратко тук.

Диария се появява при 10-20% от пациентите, получаващи епруветка за ентерално хранене. Осмотичните сили и, отчасти, малабсорбцията на хранителни вещества я причиняват отчасти.

Табуретките не съдържат кръв. Признаци на сепсис също липсват. В случай на съмнение в диагнозата могат да помогнат следните мерки и препоръки: Необходимо е да се избягва употребата на средства, които потискат чревната подвижност. Най-вероятно те няма да помогнат, а напротив, могат да допринесат за развитието на чревна обструкция. Необходимо е да се използват изотонични хранителни разтвори, които трябва да се въведат в стомаха. Необходимо е да се изключат всички хипертонични лекарства, добавени към хранителните смеси. Не прилагайте антациди, съдържащи магнезиев сулфат, както и други лекарства, които допринасят за появата на диария (например, теофилин). Помислете за използването на ферментиращи влакна, като пектин. Влакната от този тип забавят изпразването на стомаха, помагат за по-ефективно намаляване на осмотичната концентрация на хранителни разтвори. Пектинът може да бъде добавен към хранителни разтвори под формата на Kaopectate (30 ml, 2 или 3 пъти дневно) или необработен ябълков сок (100 ml на дневна дажба). За хранене с тънко черво, намалете скоростта на приложение с 50% и бавно го увеличавайте през следващите 3-4 дни. Опитайте се да не разреждате хранителната смес, тъй като разреждането увеличава съдържанието на вода в екскрементите. Започнете парентерално (интравенозно) хранене, за да предотвратите отрицателния азотен баланс по време на регулирането на ентералното хранене. Не спирайте храненето със сонда, тъй като това ще влоши диарията в бъдеще, когато решите да възобновите въвеждането на храна през тръба.

Рискът от рефлукс на стомашното съдържание в горните дихателни пътища е преувеличен. Според някои автори честотата на документираните стремежи варира от 1 до 44%. Предполага се, че честотата на аспирация може да бъде намалена с въвеждането на сонди в тънките черва, но това не е потвърдено. При пациенти с повишена вероятност за аспирация (например пациенти в коматозно състояние) диагнозата му може да бъде улеснена чрез добавяне на хранителни багрила към инжектираното лекарство: аспирацията ще доведе до промяна в цвета на отделянето от горните дихателни пътища.

Тесните сонди за ентерално хранене могат да станат непроходими при приблизително 10% от пациентите. Обичайната причина за това е образуването на корк от залепената смес от хранителни вещества. Възможността за запушване може да бъде намалена чрез измиване на сондата с 10 ml топла вода преди и след всяко хранене. В интервалите между въвеждането на лекарствата, сондата трябва да се напълни с вода и да се запуши. Ако сондата стане непроходима, могат да се приложат няколко ефективни метода. Като правило, използвайте специално разработени решения - Coke Classic, Mountain Dew и Adolf's Meat Tenderiser (папаин). Особено ефективно лекарство Viokase. Разтворете 1 таблетка Viokase заедно с 1 таблетка натриев бикарбонат (324 mg) в 5 ml вода и след това инжектирайте тази смес в сондата и я притиснете за 5 минути. Ако това не помогне, тогава трябва да смените сондата.