Ревизирана класификация на острия панкреатит в Атланта

Ревизираната класификация на острия панкреатит в Атланта е международната мултидисциплинарна класификация на тежестта на острия панкреатит, която беше предложена за първи път през 1991 г. в Атланта. Международна работна група през 2012 г. промени предишната класификация на острия панкреатит, за да актуализира терминологията и да предостави проста функционална, клинична и морфологична класификация.

класификация

Класификацията се спира по местни и системни критерии, които определят тежестта на заболяването:

• местните критерии отразяват наличието или отсъствието на
  • (пери) панкреатична некроза
    • стерилни или заразени
• системните критерии отразяват наличието или отсъствието на
  • множествена органна недостатъчност
    • преходни или хронични

Тежестта (лека, умерена, тежка и критична) се основава на комбинация от тези критерии.

Освен това се разграничават клинични фази на панкреатита:

• ранна (1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието или отсъствието на множествена органна недостатъчност
• Късна (> 1-а седмица): при която тежестта спира по наличието на локални усложнения или хронична множествена органна недостатъчност

диагностика

Класификацията в Атланта разделя острия панкреатит на:

• интерстициален едематозен панкреатит
• некротизиращ панкреатит, който на свой ред се разделя на:
  • панкреатична паренхимна некроза
  • перипанкреатична некроза
  • панкреатична паренхимна некроза в комбинация с перипанкреатична некроза (най-често)

Всички видове некротизиращ панкреатит могат да бъдат стерилни или инфектирани; образуването на газ е основният знак, показващ инфекция с наличните методи за изобразяване.

Тактиката на лечение в късния етап силно зависи от морфологичните критерии. По този начин ролята на рентгенолога е да отрази правилно тези морфологични критерии.

В съответствие с настоящото преразглеждане на класификацията в Атланта се отличават следните течни акумулации, съпътстващи острия панкреатит [4,5]:

• натрупване на течности, свързано с интерстициален едематозен панкреатит
  • остро акумулиране на перипанкреатичен флуид: през първите 4 седмици натрупване на некапсулиран флуид
  • псевдоцист: образуван след 4 седмици, капсулирано перипанкреатично или далечно натрупване на течности
• натрупване на течност, свързано с некротичен панкреатит
  • акутно некротично акумулиране: през първите 4 седмици, некапсулирано хетерогенно не-ликвидирано (разредено) съдържание
  • ограничена некроза: образувана след 4 седмици; капсулирано хетерогенно нееквивалентно съдържание

Острото некротично натрупване и ограничената некроза съдържат течни и некротични маси, което ги отличава от акумулирането на остра перипанкреатична течност и псевдоциста, но в тежки случаи се препоръчва динамично наблюдение.

Термините панкреатичен абсцес и паренхимна псевдокиста са напълно оттеглени от настоящата класификация.

Остра панкреатит Атланта класификация - Лечение на гастрит

Каква е класификацията на Атланта при остър панкреатит?

Най-често срещаната класификация на острия панкреатит, приета в американския град Атланта (Грузия) през 1992 година. Днес тя се ръководи от лекари от много страни. Той помага да се определи тежестта на заболяването, етапа на процеса, характера на патологичните промени, настъпващи в панкреаса, за правилно изграждане на прогноза и вземане на правилно решение за лечението.

Причини за остър панкреатит

Основният механизъм за развитие на остър панкреатит са причините за развитието на агресивно производство на панкреатични ензими и тяхното преждевременно активиране:

• алкохол;
• Заболявания на жлъчните пътища, често холелитиаза;
• Нарушаване на диетата (например: ядене на мазни храни на празен стомах);
• Абдоминална травма;
• Увреждане на панкреаса в резултат на ендоскопски интервенции;
• Прием на лекарства в токсични дози и тяхното въздействие върху панкреаса, например: тетрациклин, метронидазол и други;
• Ендокринни заболявания: например, хиперпаратиреоидизъм с повишени нива на калций в кръвта, води до отлагане на калциеви соли в тубулите на панкреаса, повишено налягане в тях, което води до нарушаване на екскрецията на панкреатичен сок и след това до развитие на остър панкреатит, съгласно описания по-горе основен механизъм;
• Инфекция (микоплазма, вирус на хепатит и други) има пряк ефект върху тъканта на панкреаса, последвана от гнойна некроза и развитието на остър панкреатит;

Класификация op - Atlanta, 1992

обикновено
бързо начало, коремна болка,
в комбинация с болезненост
палпиране до симптоми
дразнене на перитонеума, често придружено
повръщане, треска,
тахикардия, левкоцитоза, повишена
нива на панкреатични ензими в
кръв и урина.

перипанкреатична
интерстициална мастна некроза
оток, липса на некроза на панкреасната тъкан.

обширен
пери- и интрапанкреатични мазнини
некроза; некроза на паренхима и кръвоизлив,
локализиран или дифузен,
перипанкреатична флегмона,
инфектирана некроза, образование
псевдоцисти и абсцеси (обикновено
морфологично връщане към нормалното
но може да причини образуване на белези и PC);
причините за ОП са по-често екстрапанкреатични
(жлъчни, лекарствени,
постоперативно, ERCP), понякога
интрапанкреатичен (рак и хроничен)
панкреатит).

I.
Едематозен (интерстициален) ОП

II.
Панкреанонекрозата е стерилна

в)
смесен

в)
с поражението на всички отдели ПЖ

трябва
имайте предвид, че със стерилен мон е възможно
тази форма на ОП като инфилтрация, която изисква
консервативно лечение.

III.
Инфектирана некроза на панкреаса

Каква е тежестта на острия панкреатит? Как да ги дефинираме?

• По-малко от 3 точки - лесен поток. Прогнозата е благоприятна. Вероятността за смърт е не повече от 1%.
• 3 - 5 точки - тежък курс. Вероятността за смърт е 10-20%.
• 6 точки или повече - тежък курс. Вероятността за смърт е 60%.

Има ли остър панкреатит при деца? Как се проявява?

Остър панкреатит възниква не само при възрастни, но и при деца.

• Аномалии на панкреатичните канали, жлъчния мехур и жлъчните пътища, дванадесетопръстника.
• Тъмна коремна травма.
• Червеи (например аскаридоза).
• Преяждането.
• Провал на диетата.
• Хранене пикантни, мазни, чипс, бисквити с подправки, сода, "бързо хранене" продукти.
• Нарушаване на развитието на съединителната тъкан.
• Хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза).
• Затлъстяването.
• Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с дисфункция на панкреаса и други жлези на външната секреция и белите дробове.
• Различни инфекции.

В детска възраст остър панкреатит обикновено се проявява в лека форма. Принципите на диагностика и лечение се различават много малко от тези при възрастните.

Стандарти за диагностика и лечение

1. Аускултация на коремната стена: установени са специфични симптоми за остър панкреатит:

КОГА
ОСТРА ХОЛЕКИЯ

катарална
холецистит К 81.0.

phlegmonous
холецистит К 81.0.

гангренозен
холецистит К 81.0.

рязък
холецистит с холедохолитиаза К 80.4.

рязък
безкостен холецистит К 81.0.

задължителен
лабораторни тестове

цялостен
кръвен тест.

цялостен
анализ на урина.

билирубин
и неговите фракции.

ALT,
AST, урея, общ протеин.

група
кръв, Rh.

ултразвук
коремната кухина.

FGS
или рентгеноскопия на стомаха.

проучване
жлъчката от жлъчния мехур в следоперативния период
период на паразитоза.

блокада
кръгъл лигамент на черния дроб (въведен е rr
новокаин 0,25% при 2,0-2,5 cm над пъпа
средна линия в количество от 280-300 ml под
локална анестезия) или перирефалка
блокада (ако има противопоказания за това
1-ви).

вливане
терапия до 2000 ml:

2.1.
разтвор на глюкоза 10% - 400 ml, инсулин 10 U, rr
KS1 7.5% - 30.0;

2.2.
Рингер Рингер - 800 мл;

2.3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml интравенозно капково 1 път на ден
ден.

platifillin
0.2% - 1.0 3 пъти подкожно;

Nospanum
2 ml 3 пъти интрамускулно.

4.
За да се предотврати следоперативното лечение
усложнения антибиотична терапия
цефазолин 2 g интравенозно 30 минути преди това
операции и 1 g след 8 и 16 часа (по време на
Цефазолин 1,0 g интравенозно
капково и 2-3 дни след операцията
Цефазолин 1,0 g 3 пъти интрамускулно,
или cefoxime 1,0 g 2 пъти интрамускулно).

хирургически
тактика с неефективността на консерватора
терапия.

Най-
2 - 3 часа покаже бърз
лечение.

при
без деструктивни форми на остър холецистит
холедохолитиаза, обструктивна жълтеница
- холецистектомия с дренаж
коремната кухина (тубули).

при
наличие на остър холецистит със симптоми
обструктивна жълтеница, холедохолитиаза
- холецистектомия с интраоперативен
холангиография (при липса на условия
за холеграфия - интраоперативен
холангиоманометрия - средна
налягане на пълнене 80-120 mm вода
след натиск на прохода - 120-180 mm.
водна колона). Ако налягането при преминаване
над 180 mm воден стълб и на разположение
дилатация на общия жлъчен канал
повече от 0,8 cm се нуждаят от ревизионна тръба 3 mm
сонда с палпиране на канала на сондата.
Ако има повлияно смятане
в ампулата на главната дуоденална папила,
показан трансдуоденал
папилосфинктеропластика (ако е налична)
квалифициран хирург) в обратна посока
случай на външен дренаж
жлъчен канал, последван от
насочване на пациента към проектното бюро за
ендоскопска папиллосфинктеротомия
след 1,5-2 седмици.

3.
При наличие на холедохолитиаза -
холедохолитотомия, при липса на
гнойни холангити - холедоходуоденальна анастомоза.

Ако има гнолен холангит -
холедохолитотомия с външен дренаж
общ жлъчен канал. В постоперативното
период на извършване на фистулография
7-12 дни след операцията, ако не
подозрения за остатъчен холедохолитиаз,
дренаж от канала се отстранява не по-късно от
по-малко от 1 месец след операцията, но може би
почистване за 10-14 дни.

при
диагностициране на терминална стриктура
разделяне на общия жлъчен канал и
показана е дилатация на канала над 1,0 cm
налагане на холедоходуоденальна анастомоза,
с канал по-малък от 0.6 см и наличност
признаци на стриктура - покритие на CDA
непрактично по-добро изтичане
излизат през пъна на киста
канал. Ако е поставена диагноза
остатъчен холедохолитиаз - пациентът
изпрати на ОКБ за ендоскопски
отстраняване на папилотомия и камъни,
след освобождаване на пациента от CRH (10-20
ден). Не отстранявайте дренажа от канала!
Закрепете здраво кожата с две
лигатури!

при
идентифициране на остра безмозъчна
холецистит със симптоми на остър оток
панкреатит с напрегната жлъчка
пикочен мехур, жлъчна хипертония -
холецистектомия с външен дренаж
общ жлъчен канал. Премахване на дренаж
10-14 дни след облекчаване на симптомите
панкреатит, след контрол
фистулография. Анализ на тройно вземане
жлъчката от дренаж да се изключи
описторхоза в следоперативната
период от време.

6.
Ако се открие гангренозен холецистит
с паравезиална инфилтрация,
образуване на паравезисен абсцес
- холецистектомия с подложка
тампон (също
в случай на нестабилна хемостаза).

K
Vinsloyev дупка да донесе
Двоен лумен дренаж (за активен
аспирация), дренажна тръба в кухината
малък таз. Изходът с тампон трябва да се прокара
контра-възприятие, а не чрез постоперативна
рана.

при
положителна динамика след проведената
горните консервативни събития
в пълно хирургично лечение
-холецистектомия рутинно
без освобождаване от болницата. При наличност
коморбидност: хипертония
II-III заболяване
Чл., Коронарна болест на сърцето, стенокардия FC II-III,
PICS, Затлъстяване II-III
изпрати до бюрото.

Стандарти за диагностика и лечение

Ако има признаци на остър панкреатит, е необходимо спешно да се повика линейка за хоспитализация на пациента в хирургическото отделение, където ще бъдат проведени всички необходими лечебни методи, в зависимост от тежестта на заболяването и наличието на усложнения.

Лечение на остър панкреатит

• Анестезия: поради силна болка, въвеждането само на болкоуспокояващи не позволява да се елиминира, затова се извършват различни видове блокади (сакроспинална новокаинова блокада, периренална, епидурална анестезия с въвеждане на анестетика чрез катетър) с интравенозно приложение на болкоуспокояващи (трамадол, баралгин и др.);
• За подобряване на микроциркулацията: използвани интравенозни разтвори (Reopoliglyukin, Gemodez и др.);
• Корекция на дефицит на вода и електролити: се извършва с помощта на интравенозно приложение на разтвори, съдържащи сол (NaCl, KCl и др.);
• Премахване на признаци на шок (ниско налягане): се извършва с помощта на интравенозно инжектиране на разтвори (Poliglukina, Албумин и др.);
• Намалено производство на панкреатични ензими: статини (соматостатин), протеазни инхибитори (Contrikal, Gordox). Антисекреторни лекарства (Kvamatel, омепразол) се използват за неутрализиране на стомашното съдържание, тъй като солната киселина е мощен стимулатор на панкреатичната секреция;
• Премахване на излишните ензими от организма: извършва се с помощта на принудителна диуреза, след интравенозно приложение на разтвори се предписва диуретик (Lasix); плазмен обмен;
• Профилактика на гнойни усложнения и перитонит: извършва се с помощта на широкоспектърни антибиотици (ципрофлоксацин, имипенем, метронидазол и др.);

Хирургично лечение на остър панкреатит

Приблизително 10-15% от пациентите, при които остър панкреатит е преминал в стадия на гнойни усложнения, се нуждаят от хирургично лечение. Извършва се под обща анестезия с интубация на белите дробове, а зоните на некроза се отстраняват от панкреаса (мъртва тъкан).

Диета след остър панкреатит

В първите 3-5 дни на пациента се предписва диета от 0, което означава - глад. От втория ден е необходимо да се пие алкална вода (Боржоми, Есетуки № 4) в големи количества, до около 2 литра на ден.

За 3-5 дни се допускат течни каши (с изключение на пшеница). За 5-6 дни можете да добавите към диетата леки супи с ниско съдържание на мазнини, кефир, чайове, постни риби и други.

Храната трябва да бъде топла (не гореща или студена), фино разделена, полутечна консистенция.

Международна класификация на панкреатит

Международна класификация на панкреатит

Липсата на подходяща за клинична употреба класификация доведе до свикването на първата международна конференция в Марсилия (1963), инициирана от Сарлес Х. Работата на международната група от експерти по панкреатология беше първата международна класификация, която включваше предимно клинични категории. Тя се отличаваше с простота и получи широко признание в чужбина. Само 20 години по-късно, с оглед на по-нататъшното задълбочаване на идеите за остър панкреатит, стана необходимо да се преразгледа на международни конференции в Кеймбридж през 1983 г. и отново в Марсилия през 1984 г.

International Marseilles (1963) класификация на панкреатит

В съответствие със споразуменията, приети на тази конференция, се разглеждат 4 форми на панкреатит: остър, рецидивиращ, хроничен и хроничен.

Таблица 1. Разделяне на форми на панкреатит в съответствие с решенията на международните конференции

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАНКРЕАТИТ

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Остър панкреатит

Рецидивиращ панкреатит

Хроничен рецидивиращ панкреатит

Хроничен панкреатит

Остър панкреатит

флегмон

фалшива киста

абсцес

Хроничен панкреатит

Marcel, 1984

Атланта 1992

Остър панкреатит

Хроничен панкреатит

Остър панкреатит

стерилна некроза

инфектирана некроза

абсцес на панкреаса

остра фалшива киста

Международните класификации се отличават не само от рубрикацията на спектъра на форми на панкреатит, но и от техните определения, дадени в Таблица 2.

На конференцията в Кембридж фокусът на участниците беше върху характеризирането на анатомичните структури на панкреаса при хронични лезии на този орган, методите за тяхната идентификация и обективна оценка, както и прилагането на данните за категоризиране на патологичното състояние.

Участниците в конференцията в Кеймбридж не можеха да формулират определение за междинно-рецидивираща форма, но отбелязаха, че остър панкреатит може да се повтори и че пациент с хроничен панкреатит може да изпита влошаване.

В Кеймбридж и Марсилия (1984) клиничните описания на острия панкреатит са сходни по съдържание. В Кеймбридж дефиницията за тежък ЕП въведе понятието „системен отказ” - „недостатъчност на органни системи”. Нито една от тези конференции не е разработила дефиниции за усложненията на острия панкреатит, които отговарят на нуждите на клиничната практика.

През 1988 г. Г. Глейзър Г. формулира основните проблеми, класификацията на ОП:

Морфологичните промени не винаги дават надеждна индикация за вероятния резултат;

Макроскопската или рентгенологична семиотика на панкреатичните лезии не винаги отговарят на хистологични промени и бактериологични данни;

Обективните критерии за разграничаване между "леки" и "тежки" ОзВ, отразяващи "системни нарушения", нямат точност и степенуване на интензивността на тези нарушения, както като цяло, така и системно;

Определенията за локални усложнения не използват ясно дефинираните термини "абсцес" и "заразени акумулации на течности".

В същото време конференциите в Марсилия и Кеймбридж определиха „промяна на етапите“ в панкреатологията и преди всичко в класификациите на острия и хроничния панкреатит. На мястото на многоцветния „калейдоскоп” от термини, претеглени, съгласувани критерии от международни групи експерти, бяха предложени критично определени категории, предопределящи избора на подход за лечение на тези заболявания.

Трябва да се признае, че тези класификации все още са далеч от съвършените, не познати на местните автори, което се улеснява от недостатъчна информация за тях в панкреатологичната литература на руски език.

Опитът за отстраняване на тези недостатъци е направен от Глейзър Г. в предложената от него съвременна клинико-морфологична класификация, която отговаря на принципите, използвани от международните експертни групи.

Анализът на класификацията на острия панкреатит показва, че най-противоречивата точка в тях е дефинирането на гнойни форми. За техните характеристики са използвани 12 термина. Объркването се влошава от добавянето на термините “първичен” и “вторичен”, опит за отчитане на морфологичните и топографско-анатомичните варианти на инфекциозната патология на панкреаса, тежестта на клиничния ход в ранните стадии на заболяването, размера и местоположението на абсцесите, разпределението на групите с различни начини на инфекция в патологичния фокус. От друга страна, терминологичният „калейдоскоп” е причинен от промяна в свойствата на патологията, увеличаване на нейната честота, разнообразие и тежест, в зависимост от естеството на лечението в ранните стадии на заболяването.

Таблица 2. Определения на форми на панкреатит в съответствие с решения на международни конференции

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАНКРЕАТИТ

Marcel, 1963

При две остри форми от страна на панкреаса се приема пълно възстановяване на структурата и функцията. Хронизирането на панкреатит след тях е малко вероятно, въпреки че е възможно

При две хронични форми в структурата на панкреаса се наблюдават персистиращи промени, но са възможни обостряния. Хроничният панкреатит може да се развие от хронична рецидивираща форма, по-рядко от остра форма или предимно

Основният недостатък на тази класификация е необходимостта от информация за хистологичната структура на панкреаса, която по принцип липсва.

Cambridge 1984

Остър панкреатит е остро състояние, което обикновено се проявява чрез коремна болка, обикновено съпроводено с повишаване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината.

Лесно - няма мултисистемни нарушения

Тежко - мултисистемно увреждане и / или ранни или късни локални или системни усложнения

Флегонно-възпалителни лезии във или около панкреаса

Фалшиво локално натрупване на течност с висока концентрация на ензими вътре, в близост или далеч от панкреаса.

Абсцес - гной вътре или около панкреаса

Хроничният панкреатит е продължаващо възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с необратими морфологични промени и обикновено причиняващо болка и / или постоянно намаляване на функцията.

Marcel, 1984

Остър панкреатит

Клинично - характеризира се с остра коремна болка, придружена от повишена активност на панкреатичните ензими в кръвта, урината или в кръвта и урината. Въпреки че обикновено курсът е благоприятен, тежките пристъпи могат да доведат до шок с бъбречна и дихателна недостатъчност, което може да доведе до смърт. Остър панкреатит може да бъде един епизод или повторен епизод.

Морфологично - има градация на лезии. В случай на белодробна - перипанкреатична мастна некроза и оток, но панкреатичната некроза обикновено отсъства. Леката форма може да се развие в тежка форма с широко разпространена перипанкреатична или интрапанкреатична мастна некроза, паренхимна некроза или кръвоизлив. Лезиите могат да бъдат локални или дифузни. Връзката между тежестта на клиничните прояви и морфологичните промени понякога може да бъде незначителна. Вътрешната и външната секреция на панкреаса са намалени в различна степен и за различни периоди. В някои случаи остават белези или фалшиви кисти, но остър панкреатит рядко води до хронично развитие. Ако основната причина или усложнението (например, фалшива киста) се елиминира, структурата и функцията на панкреаса, като правило, се възстановяват.

Хроничен панкреатит -

Клинично - характеризира се с персистираща или повтаряща се коремна болка, но може да бъде безболезнена. Възможни са признаци на панкреатична недостатъчност (стеаторея, диабет).

Морфологично - неравномерна склероза с разрушаване и трайна загуба на масата на екзокринния паренхим - фокален, сегментарен или дифузен. Промените могат да бъдат придружени от сегментарни разширения на дукталната система с различна тежест. Описани са и други (стриктури на канали, интрадуктални протеинови отлагания - протеинови запушалки, камъни или калцинации. Възпалителни клетки от различен тип могат да бъдат намерени в различни количества заедно с оток, фокална некроза, кисти или псевдоцициди (с или без инфекция), които могат да комуникират с каналите По принцип, островчетата на Лангерханс са относително добре запазени и на базата на тези описания са предложени следните термини за използване:

Хроничен панкреатит с фокална некроза

Хроничен панкреатит с сегментарна или дифузна фиброза

Хроничен Calculous или калкулозен панкреатит

Ясно дефинирана морфологична форма на хроничен панкреатит е обструктивен хроничен панкреатит, характеризиращ се с разширяване на дукталната система над оклузията (тумор, белези), дифузна атрофия на ацинарен паренхим и на същия тип дифузна фиброза. Конкрециите не са типични. При тази патология функционалните промени регресират с премахването на обструкцията, докато при други форми на хроничен панкреатит необратимите морфологични промени водят до прогресивно или постоянно намаляване на външната и вътрешнокреторната функция на панкреаса.

Атланта 1992

Остър панкреатит е остър възпалителен процес в панкреаса с различно участие на други регионални тъкани и отдалечени органични системи.

Лесно - придружено от минимална органна дисфункция и плавно възстановяване. Основният патологичен феномен е интерстициалният оток на панкреаса.

Тежка - придружена от дисфункция на органи и / или локални усложнения (некроза с инфекция, фалшиви кисти или абсцес. Най-често това е проява на развитието на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с оточно ОП могат да имат клинична картина на тежка ОП.

Острите натрупвания на флуид се появяват в ранните стадии на развитие на ОП, които се намират вътре и извън панкреаса и никога нямат стени на гранулиране или влакнеста тъкан.

Панкреатична и инфектирана некроза - панкреатична некроза - дифузна или фокална (и) зона (и) на нежизнеспособен паренхим, който, като правило, е придружен от перипанкреатична мастна некроза. Добавянето на инфекция води до инфектирана некроза, която се придружава от рязко увеличаване на вероятността от смърт.

остра фалшива киста - сноп от панкреатичен сок, заобиколен от стени на фиброзна или гранулираща тъкан, развиващ се след атака на ОП. Образуването на фалшива киста отнема 4 седмици или повече от началото на развитието на ОП.

панкреатичен абсцес - ограничено интраабдоминално натрупване на гной, обикновено в непосредствена близост до панкреаса, съдържащо малко количество некротична тъкан или без тях, развиващо се вследствие на ОП.

В описанието на "хеморагичен панкреатит" се намира не по-малко "синоними" (18).

Неточността на нозологичните определения на формите и усложненията на острия панкреатит, която пречи на развитието на методите за тяхното лечение, беше предмет на международна конференция в Атланта (1992) (Таблици 1 и 2). В резолюцията на конференцията се препоръчва да се разграничат две форми на инфекциозни усложнения в ОП:

"Инфектирана некроза" е размножена и / или потискана бактериална инфилтрирана некротична редица от панкреас и / или ретроперитонеална тъкан, която няма отделяне от здравата тъкан. "

"Панкреатичен абсцес" (панкреатичен абсцес) е ограничено вътрешно абдоминално натрупване на гной, обикновено в близост до панкреаса, което не съдържа или съдържа малки количества некротична тъкан и се появява като усложнение от остър панкреатит. "

Трябва да се отбележи, че по дефиниция и характеристиките, установени в хода на следващите проучвания, терминът "инфектирана некроза" е много по-близо до термина "гнойно-некротичен панкреатит", широко използван в домашната литература от началото на 70-те години, отколкото до по-популярния термин на Запад. "Абсцес на панкреаса".

Участниците в конференцията в Атланта одобриха и дефиниции за „остър панкреатит“, „тежък остър панкреатит“, „лек остър панкреатит“, „акутно акумулиране на течност“, „панкреатична некроза“ и „остър псевдоцист“. Използването на термини, които позволяват двусмислено тълкуване, не се препоръчва, например, като „флегмона” и „хеморагичен”. Във вътрешната литература не открихме публикации, които да въвеждат тези дефиниции, и затова ги цитираме от материалите на Обединеното кралство насоки за лечение на панкреатит, публикувани от Глейзър Г. и Манн Д.В. 1998 г. от името на работната група на Британското общество по гастроентерология.

"Остър панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса с различни участия на други регионални тъкани или отдалечени органични системи."

„Тежък остър панкреатит (тежък панкреатит) е придружен от органна недостатъчност и / или локални усложнения като некроза (с инфекция), фалшива киста или абсцес. Най-често това е следствие от развитието на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с едематозен панкреатит могат да имат клинични признаци на сериозно заболяване. "

„Лекият остър панкреатит (лек остър панкреатит) е свързан с минимална органна дисфункция и безпрепятствено възстановяване. Преобладаващата проява на патологичния процес е интерстициалният оток на (панкреаса) жлеза.

"Острата колекция от течности - се появява в ранните стадии на острия панкреатит, се намира вътре и около панкреаса, и никога няма стени на гранулация или фиброзна тъкан."

"Панкреатичната некроза (панкреатична некроза) е дифузна или фокална зона (и) на нежизнеспоменатия паренхим на панкреаса, който (който) обикновено се комбинира с некроза на перипанкреатичната мастна тъкан."

“Острата псевдоциста (Acute pseudocyst) е колекция от панкреатичен сок, заобиколен от стена от фиброзна или гранулирана тъкан, която се появява след пристъп на остър панкреатит. Образуването на фалшива киста продължава 4 седмици или повече от началото на острия панкреатит. "

Практическото значение на решенията на конференцията в Атланта се състои в това, че дадените определения се отнасят до патологични състояния, които са „възлови точки” на терапевтични, тактически и диагностични алгоритми. "Дефиниции" включват само най-важните - отличителните свойства на понятието - неговите дискриминанти, за да идентифицират какви диагностични методи са насочени.

Тази международна класификация ни позволява да формираме по-хомогенни групи в контролирани проучвания, по-ясно да оценим резултатите от лечението и превантивните мерки и да разработим методи за прогнозиране, лечение и предотвратяване на усложнения.

Класификация на острия панкреатит в Атланта

Тази класификация на острия панкреатит е функционален, клиничен и морфологичен.

класификация

Класификацията се основава на местни и системни критерии, които определят тежестта на заболяването:

• местните критерии отразяват наличието или отсъствието на
  • (пери) панкреатична некроза
    • стерилни или заразени
• системните критерии отразяват наличието или отсъствието на
  • множествена органна недостатъчност
    • преходни или хронични

Тежестта (лека, умерена, тежка и критична) се основава на комбинация от горните критерии.

Клинични фази на панкреатит:

• ранна (1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието или отсъствието на множествена органна недостатъчност
• Късна (> 1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието на локални усложнения или хронична множествена органна недостатъчност

диагностика

Класификация на острия панкреатит (Atlanta 2012):

• интерстициален едематозен панкреатит
• некротизиращ панкреатит, който на свой ред се разделя на:
  • панкреатична паренхимна некроза
  • перипанкреатична некроза
  • панкреатична паренхимна некроза в комбинация с перипанкреатична некроза (най-често)

Всички видове некротизиращ панкреатит могат да бъдат стерилни или инфектирани; образуването на газ е основният знак, показващ инфекция с наличните методи за изобразяване.

Класификация на натрупването на течности при остър панкреатит (Atlanta 2012):

• натрупване на течности, свързано с интерстициален едематозен панкреатит
  • остро акумулиране на перипанкреатичен флуид: през първите 4 седмици натрупване на некапсулиран флуид
  • псевдоцист: образуван след 4 седмици, капсулирано перипанкреатично или далечно натрупване на течности
• натрупване на течност, свързано с некротичен панкреатит
  • акутно некротично акумулиране: през първите 4 седмици, некапсулирано хетерогенно не-ликвидирано (разредено) съдържание
  • ограничена некроза: образувана след 4 седмици; капсулирано хетерогенно нееквивалентно съдържание

При акутно некротично натрупване и ограничена некроза се откриват течни и некротични маси, които ги отличават от акумулирането на остри перипанкреатични течности и псевдоцисти.

В тежки случаи се препоръчва динамично наблюдение.

Термините изключват абсцес на панкреаса и паренхимна псевдоциста и от сегашната класификация.

Остър панкреатит

Остър панкреатит (ICD-10: K85) е остро възпаление на панкреаса.

Съдържанието

Етиология и патогенеза

• Описано е наблюдение на панкреатична некроза, което се развива в отговор на ендоскопското наблюдение на каналите на черния дроб и панкреаса с въвеждането на рентгеноконтрастно средство. [2]

Класификации на панкреатита

Шалимов С.А. et al. (1990)

• Едематозен панкреатит:
  • серозен;
  • серозен хеморагичен.

• Некротичен панкреатит:
  • хеморагичен (малък фокален, широкофокусен, общо-общ);
  • мастна тъкан (малко фокално, голямо фокално, общо-субтотално);
  • смесени (малки фокални, големи фокални, общо-субтотални).

• Гнойни панкреатити:
  • първичен гнойник;
  • вторичен гноен;
  • обостряне на хроничен гноен панкреатит.

Ако е възможно да се определи преобладаването на един от видовете хеморагична или мастна некроза, то е показано с преобладаване на хеморагична или мастна некроза.

Международна класификация на острия панкреатит (Атланта, 1992)

Принципите се основават на фазата на развитие на деструктивния процес, като се вземат предвид локализацията и естеството на инфекцията на некротичните тъкани на панкреаса, ретроперитонеалното пространство и коремната кухина. Въз основа на клинични, патологични и диагностични критерии:

Лек панкреатит

Той няма периоди на поток, тъй като завършва в рамките на няколко часа заедно с острата фаза.

• Едематозен панкреатит.
• Абортен некротизиращ панкреатит.

Тежък панкреатит

• Панкреатогенен шок. (Основна статия: Панкреатичен шок)
• Асептична некроза:
  • фокусно,
  • общ.
• Заразена некроза:
  • абсцес на панкреаса,
  • панкреатогенна флегмона.
• Резултати от панкреатит:
  • остатъчни натрупвания на парапанкреатичен флуид;
  • компресия, деформация и стриктура на отделителната система на панкреаса;
  • индуративен панкреатит (вж. Хроничен панкреатит);
  • pseudocyst;
  • външна и вътрешна фистула.

Клинична и морфологична класификация на острия панкреатит (2000)

Предложен IX Всеруски конгрес на хирурзите (Савелиев В.С. и др., 2000). Тя се основава на разбирането на поетапната трансформация на зоните на некротично разрушаване и развитието на усложнения в зависимост от разпространението и естеството на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан под влияние на ендогенен и екзогенен фактор на инфекцията.

1. Панкреатит едематозен (интерстициален).

2. Панкреатит некротичен (NP) стерилен:

• по характер на некротични лезии:
  • мазнини,
  • хеморагичен,
  • смесена;
• разпространението на лезиите:
  • малък фокус,
  • голям фокус;
• Локализация:
  • с лезия на главата,
  • тяло,
  • опашка,
  • всички части на панкреаса.

3. Панкреатит некротичен (NP), инфектиран.

Усложнения при остър панкреатит:

• Парапанкреатична инфилтрация.
• Панкреатогенен абсцес.
• Перитонит: ензимен (бактериален).
• Септична флегмона на ретроперитонеално влакно: парапанкреатична, параколна, периренална, тазова.
• Арозивно кървене.
• Механична жълтеница.
• Псевдоцист: стерилен, инфектиран.
• Вътрешни и външни фистули на стомашно-чревния тракт (GIT).

морфология

Морфологичният модел, открит при аутопсията, зависи от етапа на процеса или от неговата форма. Има отокен панкреатит и хеморагичен. Все още не е решено дали да се разгледат тези варианти като стадии или форми на панкреатит. Морфологично, тези опции се различават драстично.

Едематозен панкреатит

Клинично по-лесно. Панкреасът е донякъде уголемен, гъст и без хиперемия, която се забелязва по време на операцията от хирурзите, но изчезва след смъртта. Този етап (или форма) рядко свършва смъртоносно.

Хеморагичен панкреатит

Некротизиращият хеморагичен панкреатит обикновено се появява при аутопсия. Вече при външното изследване на трупа може да има признаци за него. Това са екхимоза по страничните повърхности на корема, леко синкаво-кафеникаво оцветяване на кожата в близост до пъпа. Понякога се забелязва лека жълтеница. Стомахът често е подут. При отваряне в коремната кухина обикновено се открива малко кално, често кърваво изливане. В капсулата на панкреаса, в ретроперитонеалното пространство, в оментума, в мезентерията много жълтеникаво-бели, сухи, ясно ограничени, неправилни петна, понякога се сливат в по-големи полета. Това е характерна морфологична характеристика на панкреатита - некроза на мазнините, осапунване на мазнини (калций, натрий, магнезиеви соли на мастни киселини). Същата некроза понякога се среща в отдалечени места, където има мастна тъкан - в подкожната тъкан, костния мозък.

Мастната некроза в малки количества, понякога ограничавана само от тъканта на самата жлеза, се среща и в едематозната форма на панкреатит, както и след коремни операции, особено в горния етаж на коремната кухина, което се обяснява с лек травматичен (оперативен) панкреатит. Понякога при сърдечно-съдови кризи се наблюдава мастна некроза с миокарден инфаркт. В редки случаи на тежко общо 1 деструктивен панкреатит не се открива мастна некроза във фибрите.

Размерът на панкреаса е увеличен, повърхността му е с изтрити лобули и множество кръвоизливни петна, до непрекъснато накисване с кръв. Тъканта е или плътна с малък обем на лезията, или хлабава с пълна лезия на жлезата. На секция се виждат сиво-бели или жълтеникави полета на некроза, редуващи се с кръвоизливи. При тотална лезия цялата жлеза, както и ретроперитонеалното влакно се представя с мръсна кафяво-червена, понякога почти черна, широка маса с неразличима структура. Такъв тежък хеморагичен панкреатит често води до смърт, общо - почти винаги. Фокален остър хеморагичен панкреатит може да доведе до секвестиране на част от жлезата с образуването на фалшива киста в жлезата или в ретроперитонеалното пространство. Понякога се образуват външни фистули.

Фокален деструктивен панкреатит може да възникне като усложнение на бъбречната недостатъчност при тежка уремия. Остър хеморагичен панкреатит често се комбинира с холелитиаза, често с история на хроничен алкохолизъм, особено при млади мъже. Понякога заболяването се появява след тежка храна и алкохол. Дифузната некроза на панкреаса понякога се открива при смърт от хипотермия.

Класификация на атлантическия панкреатит

Класификацията е процес на координиране на понятия (или обекти) във всяка човешка дейност или области на знанието, за да се установят връзки между тези понятия (обекти) и ориентацията в тяхното разнообразие. Резултатът от този процес се нарича класификационна система или класификация.

Процесът на класификация се управлява от класификационното "дърво" (йерархия на координирани елементи) и правилата за присвояване на тези елементи към конкретен "клон на дървото".

Същият набор от обекти или понятия (например, форми на панкреатит) могат да бъдат представени под формата на различни класификационни системи, в зависимост от предварително определените свойства (обхват и основна цел на класификацията на обектите, например - избор на метод на лечение). Класификациите, предназначени за решаване на практически проблеми, могат да се различават от класификациите, предназначени за използване в учебния процес или за научни цели.

Независимо от предвидения обхват, на класификациите се налагат изисквания

• уникалността
• яснота
• удобство в практическата употреба

Като критерий за класифициране на обекти (например форми на заболяване) към определен клас се използва свързаността на множеството (хомогенност на свойствата на болестта, която е най-важна от гледна точка на практическото приложение на класификацията).

Класификацията на болестите (и / или техните форми) се разбира като определена система за разпространение и тяхното свързване в групи и класове, в съответствие с установените критерии. Има много различни подходи към класификацията на болестите. Например, патологът може да предпочете класификация, основана на различни варианти на възпалителния отговор, докато практикуващият може да се интересува предимно от естеството на болестния процес и / или от най-ефективните методи за лечение.

Значението на класификацията на болестите се определя и от факта, че тя е в основата на тяхната диагноза, в процеса на която са идентифицирани различни признаци и критерии, които позволяват даден патологичен процес да се отдаде на определен клас заболявания.

В процеса на решаване на специфични диагностични и терапевтични задачи за заболявания, характеризиращи се с фазова еволюция, последователността на развитие на усложнения, които изискват различни подходи за лечение, процесът на разпознаване (изясняване) на патологичното състояние може да изисква преход от една класификация към друга. Това важи изцяло за тежък (потенциално деструктивен) остър панкреатит.

Най-ранните наблюдения на острия панкреатит са описани от Alberti S. (1578), Schenk J. (1600), Tulp N. (1641), а половин век по-късно Diemerbroeck I. (1694) съобщава за смъртта на търговец от Лайден, страдащ от остър гноен панкреатит.,

Хирургът от болницата в Масачузетс Реджиналд Фиц (1889), който притежава първата призната класификация на това заболяване, отличава хеморагични, гнойни и гангренозни форми като пионер в изучаването на проблема с ОП. Въпреки факта, че предложената класификация на острия панкреатит от Фиц пренебрегва леките случаи на заболяването, тя издържа изпитанието на времето. Трябва да се отбележи, че вече в първата класификация се забелязват важни "нюанси" на инфекциозни форми на заболяването, които се различават по отношение на гнойните и некротичните компоненти. Тя позволява да систематизира по-ранни клинични наблюдения, тъй като опитите да се създаде класификация, предшестваща Fitz, бяха неуспешни. Сред тях само работата на Фридрих Н. (1878) разграничава „първични“ и „вторични“ форми на патология, които той нарича „панкреас на пияницата“, признавайки значението на алкохолизма в неговата патогенеза.

След Фиц, класификациите са предложени от Hale-White H. (1903) и Mayo-Robson A. (1904). Първата е свързана с причината за развитието на остър панкреатит с наличието на пречки пред изтичането на панкреатичните секрети, а вторият се счита за панкреатит като хронично заболяване, водещо до междинна фиброза. Майо-Робсън смята, че алкохолизмът, сифилисът, патологията на артериите или холелитиаза са причините за „вторичната“ форма на това заболяване. Погрешното твърдение за връзката на хроничния панкреатит с жлъчните камъни се повтаря от Ева Ф. през 1915 г.

Постепенното задълбочаване на идеите за остър панкреатит може да се проследи с последващите публикувани класификации, броят на които в момента наближава 100. Изследването на 50 от тях показва, че те отразяват етапите на изследване на острия панкреатит, разнообразието на неговата морфология и етиопатогенеза, нивото на развитие на диагностичните методи, разликата в изискванията, представени на класификациите от хирурзи, морфолози и терапевти, както и - промени в доминиращите понятия в хирургията и общата патология.

Авторите на най-ранните класификации се стремят да покажат цялото разнообразие от морфологични прояви на болестта и затова класификационните схеми стават все по-объркващи. което се прояви в работата на В. Л. Боголюбов. (1907). Това се дължи на липсата на разбиране на фазите на развитието на острия панкреатит и трансформацията на морфологичната картина на патологичния процес. Направени са опити за комбиниране на морфологични, клинични и етиологични категории, но морфологичният подход към класификацията на острия панкреатит до 80-те - 90-те години на ХХ век безспорно е доминиран - той е използван в 75% от публикуваните класификации. Особен интерес представлява класирането на руския хирург Мартинов А.В. (1897), в която за първи път се отразява ретроперитонеалният компонент на разрушаването на панкреатиногенната тъкан. Терминът "перипанкреатит" е включен за първи път в класификацията от Кер през 1902 г. Заслужава да се спомене и клиничната и морфологична класификация на Карно (1908 г.), в един от многобройните си раздели 10 са представени парапанкреатити от "голям абсцес" до "нагряване на разстояние". Този автор първоначално идентифицира 3 клинични форми на остър панкреатит (остър, подостра при кахексия и подостра с картина на стомашен тумор).

Класификацията на Howat H.T. (1922). Този автор идентифицира 3 фази на процеса (остра, фаза на рецидив и краен - хроничен панкреатит), обозначавайки посоката на развитие на възпалителния процес на панкреаса. Той за първи път забелязва разлики в хода на интерстициалния панкреатит, които могат да бъдат ограничени до оток на панкреаса или постепенно да се превърнат в некроза). В класификацията на Schmieden V. B и Sebening W. (1927) за пръв път се споменава "отделяне на панкреаса".

Интересна е класификацията на Jones R. (1943), която отразява различни етиопатогенетични форми на остър панкреатит и включва остър панкреатит, който се развива в резултат на съдови лезии, жлъчни пътища и панкреатични пътища, патология на големите дуоденални зърна, синдром на жлъчния и дуодено-панкреатичния синдром. панкреатична жлеза.
Класификацията на Lagerlof H. (1942) е забележителна с това, че ясно разграничава формите на леко, умерено и тежко течение. Edlund Y. (1950) за първи път забелязва различията в хода на инфекциозните форми, подчертавайки „секвестрацията на панкреаса“ и „некрозата с омекотяване“. Може да се предположи, че последният термин подразбира формата, сега дефинирана като „заразена некроза”.

Класификационната схема на Celvel C. (1956) днес е интересна само защото за първи път прави разлика между “хирургични” и “терапевтични” форми на остър панкреатит.
Анализът на класификациите на острия панкреатит разкрива най-трудните и противоречиви проблеми. Едно от тях е дефиницията на гнойни форми. За характеризирането им се използват следните термини:

• "Абсцес на RV",
• "OP",
• "Апостематичен ОП",
• "Гангренясваща"
• "Гнойно хеморагично",
• "Гнойна-инфилтративния"
• "Мъртвата"
• "Гнойни"
• "Дифузно гнойно",
• "Панкреатичен сепсис"
• "Твърда гнойна некроза на панкреаса",
• "Абсцес".

Объркването се влошава от добавянето на термините “първичен” и “вторичен”, опит за отчитане на морфологичните и топографско-анатомичните варианти на инфекциозната патология на панкреаса, тежестта на клиничния ход в ранните стадии на заболяването, размера и местоположението на абсцесите, разпределението на групите с различни начини на инфекция в патологичния фокус. От друга страна, терминологичният „калейдоскоп” е причинен от промяна в свойствата на патологията, увеличаване на нейната честота, разнообразие и тежест, в зависимост от естеството на лечението в ранните стадии на заболяването.

В описанието на "хеморагичен панкреатит" се намира не по-малко "синоними" (18).

Изобилието и непоследователността на класификациите, неяснотата на дефиниране на термини за дълъг период от време са причина за недоразумения и спорове, затрудняват формирането на хомогенни групи при клиничните изпитвания на методите на лечение. Например, в публикациите на английски език терминът "абсцес" се използва за означаване на стерилна панкреасна некроза, инфектирана некроза, инфектирани фалшиви кисти или нагнетения. Терминът "флегмона на панкреаса" може да означава "стерилна инфилтрация на панкреаса" и "перипанкреатичен оток" и "дифузна гнойна инфекция" [107]. Категория "панкреатичен сепсис" в статията Vesentini S. e.a. (1993) в никакъв случай не означава обща (генерализирана) инфекция, усложняваща хода на ОП, но локална или обща "инфекция на панкреатични или перипанкреатични течности." Вътрешните автори също произволно използват тези термини, описващи гнойно-некротичен панкреатит при термините "флегмона" или "панкреатичен абсцес".

Най-трудният проблем в класификацията на панкреатита се оказа ясно разграничение между "остри" пристъпи на това заболяване, като се отчита степента на хроничност на патологичния процес.

Противоречивите въпроси за определяне на формите, тежестта на патологичния процес и неговите усложнения бяха обсъдени на четири международни консенсусни конференции в Марсилия, Кеймбридж и Атланта, които разработиха международните класификации на това заболяване.

Международна класификация на панкреатит

Липсата на подходяща за клинична употреба класификация доведе до свикването на първата международна конференция в Марсилия (1963), инициирана от Сарлес Х. Работата на международната група от експерти по панкреатология беше първата международна класификация, която включваше предимно клинични категории. Тя се отличаваше с простота и получи широко признание в чужбина. Само 20 години по-късно, с оглед на по-нататъшното задълбочаване на идеите за остър панкреатит, стана необходимо да се преразгледа на международни конференции в Кеймбридж през 1983 г. и отново в Марсилия през 1984 г.

International Marseilles (1963) класификация на панкреатит

В съответствие със споразуменията, приети на тази конференция, се разглеждат 4 форми на панкреатит: остър, рецидивиращ, хроничен и хроничен.

Таблица 1. Разделяне на форми на панкреатит в съответствие с решенията на международните конференции