Класификация на колоректален рак

Ролята на наследствеността в развитието на рак на дебелото черво не е добре разбрана. Първични генетични фактори са значими при 5-10% от пациентите.

Повишен риск от развитие на колоректален рак е идентифициран при пациенти с:

Още веднъж подчертаваме, че само откриването на рак на дебелото черво в ранните стадии позволява максимално използване на целия спектър от съвременни методи на лечение и за постигане на добри резултати. Ракът в ранните стадии може да предизвика минимум оплаквания и да се появи под прикритието на много други проктологични и хирургични заболявания. Затова своевременно се свържете с експертите.

Рак на дебелото черво - класификация на рак на дебелото черво

Понастоящем повечето изследователи разграничават 3 основни хистологични форми на рак на дебелото черво: рак на жлезата или аденокарцином (70-75% от случаите), твърд рак (до 20%) и колоиден или мукозен рак (8-17% от случаите). Според класификацията на СЗО диференциацията се диференцира чрез добре диференцирано (ниско злокачествено), средно диференцирано и злокачествено заболяване и ниско диференцирани тумори (високо злокачествено заболяване).

Международна система за класификация TNM.

Класификацията на колоректалния рак, одобрена от Министерството на здравеопазването на СССР от 08.10.80.

Рак на дебелото черво - клинична картина на рак на дебелото черво

1. Синдром на "малки признаци": появата на необичайна слабост, неразположение, нарушение на съня, раздразнителност, загуба на апетит, неприятна миризма в устата.

2. Синдром на функционални симптоми без чревни нарушения: коремна болка, стомашно-чревен дискомфорт (гадене, повръщане, оригване, абдоминално раздуване, чувство на тежест в епигастралната област).

Болката е един от най-честите и ранни признаци на рак на дебелото черво. Често интензивната болка в дясната илиачна област симулира клиничната картина на острия апендицит. Болка при рак на лявата половина е спазми в природата и обикновено се появява с чревна обструкция.
Стомашно-чревният дискомфорт се дължи на функционални нарушения на засегнатата чревна област, както и на рефлекторни нарушения на функцията на съседните органи - стомаха, жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса. Този симптоматичен комплекс е особено характерен за рак на дясната половина на дебелото черво.

3. Синдром на чревни нарушения. Клинично се проявява като запек, диария, промяна на запек и диария, подуване на корема и бучене в стомаха.
Туморната инфилтрация и свързаният с нея възпалителен процес водят до стеноза на чревната област, която се проявява чрез постоянна констипация. Повишената стагнация на чревното съдържание води до активиране на процесите на гниене и ферментация, повишаване на образуването на слуз. Това е придружено от подуване на червата, бучене в стомаха. Запекът отстъпва на обилна, зловонна табуретка.
Чревни нарушения под формата на запек, диария и тяхното редуване, подуване и тътен в корема се наблюдават главно при пациенти с рак на лявото дебело черво. Диариите, като самостоятелна характеристика, се наблюдават еднакво често с дясната и лявата странична локализация на тумора.

4. Синдром на чревна обструкция. Свиването на чревния лумен води до развитие на хронична и остра чревна обструкция, която в някои случаи може да бъде първият клиничен знак, показващ развитието на рак на дебелото черво.

5. Синдром на патологични секрети. Екскрецията на кръв при рак на дебелото черво най-често се свързва с дезинтеграцията и язвата на тумора. Тази характеристика е по-характерна за локализацията на тумора в ляво.

6. Нарушаване на общото състояние на пациентите. Още в ранните стадии ракът на дебелото черво може да се прояви като анемия без видимо кървене, общо неразположение, слабост, треска. Промяната в общото състояние е най-характерна за пациенти с рак на дясната половина на дебелото черво.

Повишаващите се температури, като независим симптом, са редки, но в някои случаи трябва да бъдат тревожни по отношение на възможен рак на дебелото черво.
Наличието на осезаем тумор рядко е първият симптом на заболяването. Обикновено се предшества от други симптоми. Въпреки това, при редица пациенти, наличието на откриваем тумор е основната причина за търсене на лекарска помощ.

Рак на дебелото черво - диагностика и лечение на рак на дебелото черво

диагностика

Рентгеновото изследване на дебелото черво е основният метод за диагностициране на рак и ви позволява да разпознаете болестта в 80-90% от случаите. Обикновено е необходимо да се използва иригоскопско изследване с въвеждането на контрастен агент (бариев сулфат).
Колоноскопията е ефективен метод за диагностициране на рак на дебелото черво, позволява ви да изследвате дебелото черво, да вземете биопсия на тумора (с последващо хистологично изследване), да откриете първоначалните форми на туморния процес, да отстраните малките доброкачествени тумори.

За да се определи степента на колоректален рак, неговите метастази и рецидиви, използвайте:

Класификация на рак на дебелото черво

Тъй като са много динамични във времето, процесите на туморен растеж и метастази диктуват необходимостта от създаване на система за поставяне.

Тази система е клинично необходима, което ви позволява да оправдаете диагностичните и лечебни програми и да разделите пациентите на сравнително точни прогностични групи.

Основното допускане в повечето етапи на класификация е, че тъй като първичният тумор се увеличава по размер, локалната туморна инвазия, метастазите в регионалните лимфни възли и отдалеченото разпространение ще се развиват като предсказани явления.

Класификация според S.E. Dukes

Освен това, поставянето на рак на дебелото черво е най-объркващият аспект на проблема с това заболяване. SE Dukes (1932) първоначално формулира концепция, свързана с растежа и разпространението на колоректалния рак.

Тя се основава на три постулата:

1) туморът се развива локално чрез прогресивно нарастваща инвазия в чревната стена;
2) курсът на лимфогенно разпространение е предполагаемо методичен и предвидим;
3) хистологичната форма определя скоростта на растеж на тумора.

Въз основа на тази концепция, C.E.Dukes предложи да се разделят всички пациенти с колоректален рак на 3 групи:

• Група А: пациенти с тумори, които покълват само върху чревната стена и не метастазират в лимфните възли.

• Група В: пациенти с тумори, които покълват по стените на червата и се прехвърлят в околните тъкани, но не метастазират в регионалните лимфни възли.

• Група В: пациенти с тумори, които покълват около чревната тъкан и са придружени от метастази в регионалните лимфни възли.

Тази класификация до известна степен отразява последователността на развитието на рак на дебелото черво, но не взема под внимание някои варианти на това развитие. Например, няма група тумори, в които да няма покълване на всички слоеве на чревната стена, но вече има метастази в лимфните възли.

Хипотеза S.E. Херцогите не можеха да обяснят защо поне 50% от пациентите умират от продължително заболяване след пълно, както изглежда, хирургично отстраняване на тумора. В класификацията на S.E. Херцогите не са толкова важен прогностичен фактор, колкото инвазията в съседни органи. Много от класификациите са се появили при опитите да се разделят пациентите с рак на дебелото черво на по-точни прогностични групи: М. Kirklin et. Ал. (1949); V.B. Astler и F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson и H. Sosin (1978) и др.

Класификация S.A. Kholdin

В нашата страна беше използвана класификацията на СА. Holdina (1955), разработен за колоректален рак, който се предава на рак на дебелото черво.

Според тази класификация, всички пациенти с рак на дебелото черво могат да бъдат разделени на четири групи:

1. Група А - тумори, които проникват само в лигавицата, субмукозната и мускулната мембрана без метастази в регионалните лимфни възли.

2. Група Б - тумори, които растат през цялата дебелина на чревната стена с проникване в почти чревната целулоза, без метастази в регионалните лимфни възли.

3. АМ групата - тумори, които растат само върху лигавицата, субмукозата и мускулния слой, но с наличието на метастази в регионалните лимфни възли.

4. Групата на БМ - тумори, покълващи всички слоеве на стената и околните тъкани с лезии на регионални лимфни възли метастази. Както виждате, тази класификация е близо до C.E. Херцоги и в много отношения запазва своите недостатъци.

Понастоящем, по отношение на рака на дебелото черво, както и на други злокачествени новообразувания, паралелно има две клинични класификации: четиристепенните (етапите са обозначени с римски цифри I, II, III, IV) и системата TNM, разработена от специален комитет на Международния антираков съюз.

Първият класифицира рака на дебелото черво както следва:

малък ограничен тумор, локализиран в дебелината на лигавицата и субмукозния слой на чревната стена. В регионалните лимфни възли няма метастази.

а) тумор с голям размер, но заемащ не повече от полукръг на стената, който не излиза извън своите граници и не преминава към съседни органи, без регионални метастази;

б) тумор със същия или по-малък размер, но в присъствието на единични метастази в регионалните лимфни възли.

а) туморът отнема повече от полукръга на червата, покълва цялата стена или съседния перитонеум, без метастази;

б) тумор с всякакъв размер, но в присъствието на множество метастази в регионалните лимфни възли.

обширен тумор, покълване на съседни органи, с множество регионални метастази или всеки тумор с далечни метастази.

Класификация на TNM

Системата за класификация на TNM, разработена за първи път през 1953 г. и публикувана в подобрена форма през 1958, 1968, 1974 и 1978 г., се основава на обективна оценка на степента на анатомично разпространение на тумора и неговите метастази и може да бъде допълнен с данни, получени от хистопатологично изследване и (или а) хирургическа интервенция.

Класификацията на TNM се основава на данни, анализиращи състоянието на трите компонента на туморния процес: разпространението на първичния тумор (Т), състоянието на регионалните лимфни възли (N), наличието или отсъствието на отдалечени метастази (М).

Фигури, добавени към всеки от символите: за Т (от 1 до 4) - размерът и (или) локалното разпределение на първичния тумор; за N (от 1 до 3) - различни степени на метастази на регионалните лимфни възли; за М - отсъствието (0) или наличието на (1) отдалечени метастази.

Системата TNM осигурява ситуации, в които първичен тумор не се открива (MOT), няма признаци на метастази в регионалните лимфни възли (NO). В някои случаи вместо символите към символите се добавя символът "X", което означава, че по една или друга причина не е възможно да се оцени размера и локалното разпределение на първичния тумор (TX), състоянието на регионалните лимфни възли (NX), наличието или отсъствието на отдалечени метастази (MX ). Категория Ml понякога се допълва с индикации за локализация на отдалечени метастази (бели дробове - PUL, кости - OSS, черен дроб - HEP и др.).

Ако характеристиката на тези символи се дава само въз основа на клинични радиологични, ендоскопски, радионуклидни, ултразвукови изследователски методи преди лечението, тогава става дума за клиничната класификация на TNM.

Ако те се допълват от хистопатологично изследване на (пост-хирургични) тумори и метастази, тогава става въпрос за PTNM система, съдържаща хистопатологичния компонент P-обозначаващ степента на увреждане на слоевете на чревната стена, също символ G, обозначаващ степента на диференциация на туморните клетки.

Трябва да се признае, че понастоящем няма достатъчно точна и общоприето определение за Т категории за рак на дебелото черво. Използваме следната нотация за този компонент.

Tin situ - тумор в лигавицата:

T1 е малък тумор (2-3 cm), който не причинява деформация на червата, но не излиза извън неговите граници.
Т2 е голям тумор, но не превишава чревния полукръг, не се простира отвъд стената.
Т3 - тумор, заемащ повече от полукръга на червата, стесняващ се и деформиращ своя лумен, покълвайки пери-чревната тъкан.
T4 - тумор от всякакъв размер, покълващ съседни органи.

Тъй като е трудно да се оцени състоянието на интраабдоминалните лимфни възли, символът N често се използва във връзка с "X".

Ако има възможност за хистологична проверка на метастазите в лимфните възли (по време на операция или по време на лапароскопия), трябва да се използват следните степени:

N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли;
N1 - единични метастази в регионални лимфни възли от първи ред;
N2 - множество метастази в регионалните лимфни възли 1-2 порядъка;
N3 - множество метастази в регионалните лимфни възли на всичките 3 колектора.

Гистолатологична категория Р се определя след операция при изследването на лекарството, както следва:

Р1 - рак, инфилтриращ само лигавицата;
Р2 - рак, инфилтриращ субмукозен слой, но не улавящ мускулната мембрана;
Р3 - рак, който инфилтрира мускулната мембрана или се простира до субсерозен слой;
Р4 е рак, който инфилтрира серозната мембрана или излиза извън него.

G - разделяне според степента на клетъчна диференциация:

G1 - аденокарцином с висока степен на диференциация на туморни клетки;
G2 - аденокарцином със средна степен на диференциация на туморни клетки (твърд, колоиден рак);
G3 - анапластичен карцином.

В литературата има отделни проучвания, които конкретно сравняват прогностичната значимост и стойността на различните фазови класификации на колоректалния рак. Както се оказа, никой от тях не е особено чувствителен към предсказването на смъртта.

Честотата на фалшиво отрицателните прогнози е сравнително висока. Системата PTNM осигурява най-ниската честота на фалшиво-отрицателни прогнози, тя ви позволява ясно да идентифицирате Т3 като "участие на съседните структури в процеса". Други системи не включват инвазия в съседни органи или мът не ясно разграничава този стадий на растеж от инвазията на парацистеалната тъкан или лигавицата.

Всички поетапни класификации са относително специфични за прогнозиране на оцеляването. Характеристиките на първичния рак, като инвазия в съседните структури, пропорционална дълбочина на проникване в чревната стена, степен на увреждане по периферията и размер, корелират с метастазите в регионалните лимфни възли.

Необходимо е да се съгласите с мнението на А.М. Ganichkina (1970), че при определяне на степента на злокачественост на тумора е важно да се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на пациента, неговата структура, възраст, функционално състояние на системите и органите, както и условията на околната среда, продължителността и естеството на протичането на заболяването.

Таблица 15.1. Разпределението на пациенти с рак на дебелото черво по етапи на заболяването

Колоректален рак

Колоректален рак, или карцином на дебелото черво, е злокачествен тумор, състоящ се от епителна тъкан и засяга слепите, дебелото черво и / или ректума, включително неговия анален участък.

преобладаване
През последното десетилетие се наблюдава прогресивно нарастване на броя на пациентите с колоректален рак, който понастоящем заема второ място (след рак на белия дроб) сред всички ракови обекти.

Всяка година в света са регистрирани над 800 хиляди нови (първични) случая на колоректален рак и 440 хиляди смъртни случая. Честотата на рак на сляпото черво и дебелото черво е достигнала 11.6 случая на 100 хил. Души сред мъжете и 9.2 на 100 хил. - при жените, и рак на ректума - 11 случая на 100 хил. Мъже и 7.1 на 100 хил. при жените.

В Германия ежегодно се диагностицират 50 хил. Души.

първични случаи на колоректален рак. Особено много хора, страдащи от колоректален рак в Дания, Ирландия и Холандия: 58-61 случая на 100 хиляди население при мъжете и 40-43 случая на 100 хиляди жени.

В Русия през последните 50 години броят на първичните случаи на колоректален рак се е увеличил със 7 пъти. Показано е, че след 10 години броят на пациентите с колоректален рак се е увеличил с 22% и достига 46 хиляди годишно.

Важно е да се отбележи, че честотата на колоректалния рак е много по-висока в индустриализираните страни на Европа и Северна Америка, отколкото в развиващите се страни от Африка, Азия и Южна Америка. В САЩ ежегодно се откриват 150 хиляди нови случая на колоректален рак, 55-60 хиляди от тях умират. До 70-годишна възраст 4.4% от мъжете и 3.2% от жените имат колоректален рак.

Във Великобритания годишната основна честота на колоректален рак е 30 хиляди, от които 17 хиляди.

е фатално; в Холандия - 8400 случая на колоректален рак, 4400 от тях умират. В Япония през последните 20 години (1990–2010 г.) броят на първичните случаи на колоректален рак се е увеличил 2,5 пъти, особено в първите случаи на колоректален рак в големи градове и индустриални центрове. Така, в Москва от 1996 до 2001 г. (над 5 години), първичната честота на колоректален рак се увеличава 1.5 пъти: от 19.6 на 30 случая на 100 хиляди жители, а смъртността - 2 пъти: от 9.1 до 19,5 на 100 хиляди

В европейските страни и в САЩ първичните случаи на колоректален рак са регистрирани с честота 50-75 на 100 хил. Популации, а в Русия през последните 10 години (2000-2010 г.) всяка година се диагностицират 40-46 хил. Пациенти с колоректален рак. Докато в развитите страни колоректалният рак е по-често локализиран в дебелото черво, отколкото в директното съотношение 2: 1, в развиващите се страни това съотношение е 1: 1. По този начин проблемът с колоректалния рак наскоро се превърна в един от най-належащите медицински и социални проблеми, изискващи най-голямо внимание на изследователите.

Кратко анатомично и физиологично есе
Дебелото черво е дисталната част на червата, която започва от илеоцекалния сфинктер (клапан Bauhinia) и завършва с анален отвор. Общата дължина на дебелото черво е 1.5-2 м. Дебелото черво се вписва в коремната кухина. Разграничава три основни раздела: сляпото черво с червеобразен процес, разположен под "сливането" в дебелото черво на илеума; дебелото черво и ректума. Колонът, от своя страна, е разделен на възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво и има два завоя (чернодробна и далачна). Сигмоидната колона (промонториум) преминава в ректума. Ректумът (ректумът) се намира в тазовата кухина, има дължина 15-16 cm и завършва в областта на чатала. Няма гаустра и няма мезентерия на сигмоидния дебел. В ректума има анус (анус), долна ампула (3-6 см от нея), среда (7-11 см) и горна (12-15 см). Задната повърхност на ректума повтаря хода на сакрума и опашната кост. Общата дължина на аналния канал е 1.5-4 см. Горната му част е покрита с преходен епител (50% от туморите на аналния канал са плоскоклетъчен карцином). Аналната част се състои главно от мускулните елементи, които образуват аналния сфинктер, който изпълнява обтураторната функция, като осигурява задържането на фекалии и газове. Разграничава вътрешния гладък мускул сфинктер, който е заобиколен от външен сфинктер, състоящ се от набраздени мускули.

Колонът има три мембрани:
1) лигавица с субмукозен слой;
2) мускул;
3) серозно.

В субмукозния слой са съдове, които захранват дебелото черво и се намират подмукозен нервен сплит (Мейснер). Интермускулният нервен сплит (Auerbachi) е локализиран между външните и вътрешните мускулни слоеве, а субсерисният нервен сплит е разположен между мускулите и серозните мембрани. Общият капацитет на дебелото черво 2-5 литра.

Лигавицата на колона образува кръгови гънки; в него са положени чашкови клетки, произвеждащи слуз. Тя е покрита с цилиндричен епител и няма вълни. Тук е усвояването на вода и електролити и образуването на изпражнения.

Мускулната мембрана на дебелото черво се състои от два слоя: твърд вътрешен (кръгъл) и външен (надлъжен), образуващи 3 ленти (taeniae) 1 см ширина, които "набръчкват" дебелото черво, образувайки множество хаустри - заливни подобни издатини.

Голяма част от дебелото черво се намира интраперитонеално; само задните повърхности на неговите възходящи и низходящи части, както и дясното и лявото огъване са локализирани ретроперитонеално, което създава условия за покълване на колоректалния рак в ретроперитонеалната мазнина, в дванадесетопръстника и панкреаса. В дебелото черво, повече в лявата му част, има мастни суспензии (appendices epiploicae).

На границата на тънкото и дебелото черво се намира Vorolius илеоцекален сфинктер (клапан Bauhinia), който регулира пренасянето на чревното съдържание от малкото към дебелото черво и предотвратява движението му в обратна посока. Сфинктерът се състои от кръгообразно разположени гладки мускулни влакна и е сгъвка, която има формата на сгънати устни, обърнати към стесната част към дебелото черво. По време на преминаването на съдържанието на тънките черва в дебелото черво, сфинктерът редовно (на всеки 30-60 s) се отваря, като преминава 10-15 ml в дебелото черво. В дебелото черво последната фаза на хидролиза на погълнатата храна се осъществява главно благодарение на ензимите на тънките черва и (отчасти) сока на дебелото черво, съдържащи малко количество ензими (катепсин, пептидаза, липаза, амилаза, нуклеаза, алкална фосфатаза) и фосфолипиди. Укрепването на секрецията на дебелото черво се осъществява под въздействието на механична стимулация на мукозната му мембрана. През деня от тънките черва в дебелото черво влиза до 1,5-2 литра съдържание. След изсмукване на вода и електролити през ануса, на ден се отстраняват 150-200 г екскретирани изпражнения. Сигма навлиза в ректума под остър ъгъл, предотвратявайки връщането на фекални маси в сигмоидния дебел.

Слизестата мембрана на колона постоянно колонизира огромен брой микробни асоциации, които съставляват нейната резидентна микрофлора (17 семейства, 45 рода, 400-500 вида). Повечето от тях са облигатни анаероби (бифидобактерии, бактероиди и др.) - до 90%; други 8–9% са факултативни аероби (лактобацили, висококачествена Е. coli, ентерококи и др.). Делът на факултативната и преходна микрофлора (клостридии, клебсиела, протеус, стафилококи и др.) Е не повече от 1-2%. По-голямата част от микробиота на дебелото черво, която има способността да се прилепва, се намира в близост до стената, образувайки микроколонии, защитени от външни влияния от био-филм на екзополизахарид-муцин. По-малка част от микроорганизмите остава в лумена на дебелото черво. Връзката на микроорганизма с микробиозата на дебелото черво е изградена на принципа на взаимност. На всеки 2-4 дни се осъществява пълно обновяване на епитела на колона (колоноцитите): той постоянно се отхвърля и „изхвърля” в кухината на дебелото черво заедно с микробиологични микроколонии, разположени на повърхността му, които съставляват 30-50% от изпражненията.

Нормобиоценоза на дебелото черво осигурява редица важни функции за макроорганизма: колонизационна резистентност, имунологична защита; участва в метаболитни процеси, синтезира някои витамини, медиатори и много други. и др.

С подтискане на еубиозата на дебелото черво (антибиотици; остри чревни инфекции и др.) В дебелото черво започват да се размножават, а след това доминират условно патогенни и патогенни микроорганизми - развива се колонална дисбиоза с различна степен. Подвижността на дебелото черво е представена от малки и големи движения на махалото и перисталтични контракции на гладките мускули, осигуряващи смесване и повишаване (преминаване) на фекални маси през дебелото черво. Дебелото черво се намалява с честота 8-16 пъти / мин, а ректумът - 24-25 пъти / мин.

Има:
• чести, но слаби съкращения от тип I с амплитуда от 6-12 cm вода. Чл., С продължителност 5-12 сек;
• силни и дълги съкращения от тип II с амплитуда от 12-15 см вода, с продължителност 45-120 сек;
• тонични контракции от тип III с амплитуда на водния стълб 3-10 cm, с продължителност 15 s.

Перисталтичните вълни могат да се комбинират с анти-перисталтични. Моторната функция на дебелото черво се регулира от интрамурални нервни плексуси и извънредно разположени автономни ганглии. Моторният апарат на колона се контролира от пейсмейкъри - пейсмейкъри, които генерират бавни потенциали. При патологични процеси в дебелото черво (включително колоректален рак) се развиват моторни дисфункции на дебелото черво (хипер и хипомоторни; тахи и брадиаритмии, хипер и хипотонични), създаващи условия за хроничен запек и копростаза, които се основават на функционални разстройства и органични процеси, включително колоректален рак.

Съществуват също хормонални механизми за регулиране на подвижността на дебелото черво: чревни хормони (мотилин стимулира подвижността; соматостатинът и енкефалините го инхибират), както и системи за сигнализиране на серотонин и миогенни механизми, действащи чрез спонтанно възникваща гладка мускулна активност, както и в отговор на разтягане. и химични дразнители. Актът на дефекация е произволен акт: натрупването в ампулата на ректума, който действа като естествен резервоар, изпражненията предизвиква рефлекс при дефекация при достигане на определено ниво на налягане (40-50 см воден стълб). Произволен акт на дефекация се осъществява под контрола на мозъчната кора с участието на хипоталамуса и лимбичните структури. Центърът на дефекацията е локализиран в областта на централната предна извивка на мозъка. Принудителната дефекация е възможна благодарение на първичната рефлекторна дъга, която е затворена в лумбосакралния гръбначен мозък.

В акта на дефекация участват: вътрешни и външни анални сфинктери, които рефлексивно се отпускат, когато ректумът е разтегнат от фекални маси, както и контракции на диафрагмата и коремните мускули, намаляване на обема и увеличаване на налягането в коремната кухина до 200-220 cm вода. Чл. Имунната система на дебелото черво е представена от отделни лимфни фоликули, съдържащи имунокомпетентни клетки (Т и В лимфоцити) и интегрирани лимфоцити, способни да модулират имунните отговори и стимулират синтеза на секреторни имуноглобулини А (sIgA) от плазмени клетки, които изпълняват важни защитни функции в дебелото черво,

класификация
Етиологията на колоректалния рак все още не е изяснена.

Патогенезата се различава:
• наследствен фамилен нелипозен колоректален рак (синдром на Линч);
• наследствен колоректален рак при фамилна аденоматоза;
• спорадичен (не наследствен) колоректален рак.

Делът на наследствените форми на колоректален рак е не повече от 4-6%, а спорадичен колоректален рак - 94-96%.

От естеството на растежа на колоректален карцином се различават:
• екзофитна форма на колоректален рак;
• ендофитна форма на колоректален рак;
• смесена (с форма на чинийка) форма на колоректален рак, характеризираща се с комбинация от двете предишни форми. Екзофитният колоректален рак расте предимно в лумена на дебелото черво; това е рохкав, лесно уязвим тумор, който е със значителни размери; често се усложнява от кървене, но рядко запушва лумена на дебелото черво. Локализира се по-често в дясната, по-широка част на дебелото черво.

Ендофитният колоректален рак се разпространява главно в дебелината на стената на дебелото черво, което води до относително бързо свиване на лумена и забавяне на фекалната маса. Локализира се обикновено в левите, по-тесни участъци.

Хистологичната структура на колоректалния рак се разделя на:
• аденогенна;
• плоскоклетъчен (неговата честота от 10 години, колоректален рак се развива в 9%,> 20 години - при 30%,> 25 години - при 50%, а при липса на първичен склерозиращ холангит - при 2, 5 и 10%, съответно.

Морфологичният рисков фактор за колоректален рак при улцерозен колит може да бъде наличието на изразени диспластични промени в епителните клетки на дебелото черво, които в 43% от случаите са свързани с развитието на инвазивен колоректален рак. В 90% от случаите, развитието на спорадичен колоректален рак се предшества от аденоматозни полипи, развивани в напреднала възраст, които са предиктори на злокачествена трансформация.

Някои автори разграничават триада от рискови фактори на колоректалния рак:
1) аденоматозни полипи;
2) старост;
3) наследствена предразположеност и предлагат техния модел на канцерогенеза в дебелото черво:
- мутация на тумор-супресивния ген на аденоматозен полип;
- мутация на p53 гена и делеция на 18q, като краен етап на карциногенеза в дебелото черво.

Всички генни мутации, участващи в развитието на спорадичен колоректален рак, също присъстват по време на карциногенеза при пациенти с улцерозен колит, но честотата на тяхното откриване в тях е много по-малка.

Клинична картина
Късната диагноза на колоректален рак е свързана със значителен интервал между началото на заболяването и първите му клинични прояви. Това обяснява късното лечение на пациентите към лекарите. Въпреки това, дори и след появата на първите признаци на заболяването (кръв в изпражненията, коремна болка, забавено изпразване на червата и др.), 50% от пациентите отиват при лекар само след 6 месеца, а 22% - след 12 месеца. Лекарите диагностицират колоректален рак в рамките на 2 седмици след лечение само в 5,2%, след 6-12 месеца - при 28,3%, след 1 година или повече - в 32,5% от случаите. При първоначалната циркулация диагнозата колоректален рак се установява само в 37%.

Основната причина за късната диагностика на колоректалния рак е липсата на онкологично внимание на лекарите, които дори не предписват основни изследвания за откриване на колоректален рак. Пациентите най-често се обръщат към терапевта (52,3%), отколкото към хирурга (41,7%), но дори и в 53% от случаите те дори не им дават цифрово ректално изследване и сигмоидоскопия.

Основните клинични прояви на колоректален рак могат да бъдат групирани, както следва:
• забавяне на евакуационната функция на дебелото черво (хроничен запек), до частична чревна обструкция;
• чревно кървене (скрита кръв в изпражненията или чревно кървене);
• тенезъм (фалшиво желание за дефекация) - главно когато ракът се намира в сигмоидната или ректума;
• коремна болка (с чревна обструкция, поникване на рак в съседните тъкани, развитие на перифокален възпалителен процес);
• палпиране на тумора чрез коремната обвивка (или по време на дигитален преглед на ректума);
• анемия (в резултат на скрито или открито чревно кървене), често с десен рак на дебелото черво;
• загуба на тегло (в късните стадии на колоректален рак - с карциноматоза и наличие на отдалечени метастази).

Няма специфични, патогномонични симптоми на колоректален рак. Допълнителни симптоми на колоректален рак. С частична чревна обструкция и тежка интоксикация се появяват: анорексия, гадене и повръщане, оригване; чувство на тежест и пълнота, метеоризъм, постоянен запек, понякога променлива диария.

Когато колоректалният рак засяга сигмоидната и ректума, в изпражненията има примес на кръв (75-90%), понякога слуз и гной. При активация се появява усещане за непълно изпразване на ректума, наличие на чуждо тяло. В късните стадии на колоректалния рак пациентите бързо губят тегло, анемията, общата слабост и бързата умора нарастват.

Наблюдава се обективен преглед в по-късните стадии на колоректален рак: бледност на кожата и видими лигавици, увеличаване на обема на корема и палпиране на сегментите на дебелото черво - палпиращо туморно образуване. При метастази в черния дроб се определя хепатомегалия, плътен, нодуларен черен дроб; увеличаване на ингвиналните лимфни възли, по-рядко - надключични и аксиларни.

Проучване на пръста на ректума (в положение на коляното на лакътя на пациента) в 25% от случаите позволява палпация на тумора в дисталните й области под формата на гъста формация, стесняваща лумена му; определяне на степента на лезията, подвижността (или неподвижност) на тумора, състоянието на целулозата на таза и тазовите лимфни възли откриване на кръв по ръкавицата.

В някои случаи колоректалният рак се усложнява от масивно кървене, нарушена чревна проходимост, перифокално възпаление, перфорация на дебелото черво. При прогресивна стеноза на дебелото черво се появява интермитентна коремна болка с различна интензивност, увеличаваща се след всяко хранене, симптоми на частична обструктивна чревна обструкция. Синхронният рак се развива в 4-6% от случаите в други части на дебелото черво.

диагностика
В допълнение към клиничния преглед се използват различни лабораторни и инструментални методи за диагностициране на колоректален рак, чието информационно съдържание варира значително.

Ранната диагностика на колоректален рак може да се установи само при случайна сигмоидоскопия при 2-3% от асимптоматичните пациенти. Навременното диагностициране на колоректален рак затруднява дългия период на скрит или маскиран курс. Най-достъпните и информативни скринингови методи за диагностициране на колоректален рак са тестове за окултна кръв в изпражненията.

Хемокултният тест (Greegor-Veber Hemoccult-test) се основава на определянето на пероксидазната активност на хемоглобина (Hb) в изпражненията, като се използва проба с гуаяка. Когато това се случи, е показана пероксидазната активност, която дава възможност да се открият Hb, миоглобин, хем и не-хемепероксидази в изпражненията на изпражнения със специални готови картонени опаковки. Пробите от изпражненията се изследват за 3 дни при спазване на диетичните ограничения: изключване от хранителния режим на храни, съдържащи пероксидаза (месо, сурови зеленчуци - репички, ряпа и др.), Както и добавки на желязо и аскорбинова киселина. Чувствителността на метода е 53-82%.

Имунохимичен тест за окултна кръв в изпражненията се извършва с използвани антитела към човешкия Hb глобин (хемаглутинационен метод). За разлика от теста за хемокок, този метод не отговаря на наличието на нечовешка пероксидаза, съдържаща се в зеленчуците и плодовете, и следователно не изисква спазване на диетата, което опростява изследването. Това са методи за скрининг.

Има и други лабораторни методи за диагностициране на колоректален рак:
• тест за хемопорфирин, който се основава на реакцията на флуоресценция на декарбоксилирани порфирини;
• Определяне на скоростта на клетъчна пролиферация чрез изследване на някои ядрени протеини (Ki-67, PCNA, ДНК полимераза). Индексът на пролиферация на PCNA (пролифериращ клетъчен ядрен антиген) и Ki-67 могат да служат като критерии за прогноза на колоректален рак, както е показано от свръхекспресия на PCNA.
• определяне на фекален калпротектин, калций-свързващ протеин, открит в цитоплазмата на неутрофили, активирани макрофаги и моноцити. Чувствителността на метода е 10 ng / ml и СА 19-9> 37-40 U / ml. Диагностичната стойност има 10-кратно увеличение на СЕА и 3-кратно СА 19-9. Освен това, увеличаването на СЕА може да служи като индикатор за рецидив на колоректален рак след операция, а СА 19-9 показва риска от смърт. Като скрининг методи за диагностициране на колоректален рак, те са неподходящи, тъй като нарастват в други места на рак, както и при улцерозен колит и болест на Крон.
• ДНК тестването в изпражненията се основава на факта, че колоректалният рак е заболяване на натрупани мутации, които са концентрирани в ракови тъкани и могат да бъдат открити в изпражненията. Панелът ДНК маркер включва APC, k-ras и р53 мутации; Чувствителността на метода е 52%, специфичност - 94%.

Инструментални диагностични методи
При диагностицирането на колоректален рак, гъвкава (фиброоптична) и твърда сигмоидоскопия се използват за откриване на тумора в долния дебел, установяване на неговата локализация, дължина, модел на растеж (екзо- и ендофитен) и извършване на насочена биопсия за хистологично изследване. Вместо биопсия, отпечатъците от петна могат да бъдат взети от повърхността на тумора, като се използва паралелен тампон за цитологично изследване върху слайд (диагнозата съвпада с 95,6%)).

Колонофиброскопия - алтернативен скрининг за колоректален рак; извършва се веднъж с интервал от време 5 години; комбинирано с таргетна биопсия (чувствителност на метода - 95%). Това е скъпо проучване, което изисква специална подготовка на червата; Възможни са усложнения (кървене - 0,3%, перфорация - 0,1%, особено при пациенти на възраст над 60 години). Биопсията причинява голяма травма на тумора. Виртуалната колоноскопия включва компютърна томография с анализ на трансформирания образ, подобен на този, получен от оптичен колоноскоп. Трансабдоминалната и ендоскопската ултрасонография показва наличието на маса в коремната кухина, огнища (метастази) в черния дроб и лимфните възли, разпространението на колоректалния рак в околните органи (неинвазивен метод).

Компютърната томография ви позволява да уточните степента на туморна инвазия, наличието на метастази в регионалните лимфни възли (19-67%), в черния дроб (90-95%). Иригоскопията и графиката запазват диагностичната си стойност; те позволяват да се определи локализацията на тумора, дължината на лезията, нейното разпадане, покълването в съседните органи и тъкани, усложнения (фистула, абсцеси, чревна обструкция, перфорация). При екзофитен туморен растеж се проявява дефект на запълване с неправилни контури, стесняване на лумена на дебелото черво, злокачествен релеф на лигавицата, супрастенотична дилатация на дебелото черво. Използвайте двоен контраст, мултипроекционно рентгеново изследване.

лечение
Хирургичното лечение на колоректален рак включва радикално отстраняване на първичния тумор с дрениращата си лимфна система. Същността на хирургическата намеса при резекция на засегнатия сегмент на дебелото черво (тумор, мезентерия и участва в туморния процес на орган или тъкан). При резекция на сегмент на дебелото черво, засегнат от рак, е необходимо да се оттегли от ръба на тумора в проксималната посока с 10-12 cm, в дисталната - с 3-5 cm. регионални лимфни възли; участие в туморния процес на съседни органи и тъкани.

Преди операцията на пациентите се предписват осмотични лаксативи: полиетиленгликол (forlax, Fortrans; 15% магнезиев сулфат: 1 супена лъжица 6-8 пъти на ден), а също и течен парафин (по 30 мл) 2-3 пъти / ден. Някои автори препоръчват използването на 3 литра разтвор за промивка (волемичен слабително) 18-20 часа преди операцията. За борба с висококачествената чревна инфекция и дисбиоза на дебелото черво редица хирурзи препоръчват приемането на чревни антисептици и антибиотици (ципрофлоксацин, рифаксимин) в началото на операцията и в следоперативния период. Характерът на операцията трябва да бъде индивидуализиран: резекция на сегмента на дебелото черво, засегнат от рак; лява или дясна хемиокселктомия с трансверзоктална анастомоза; субтотална резекция на дебелото черво; сигмоидектомия с десморектална анастомоза и др.

В случай на рак на ректума се извършва неговата абдомино-перинеална екстирпация и създаването на изкуствено заключващо устройство от гладката мускулатура на стената на разпръснатото дебело черво в перинеалната колостома или се използва коремна анална резекция на ректума за образуване на анатомоза на колона. При усложненията на колоректалния рак и наличието на метастази в черния дроб и други органи, има нужда от многостепенни мултиорганни операции. Наскоро лапароскопската технология с ниско въздействие на хирургичните интервенции за колоректален рак се е разпространила.

В етап II-III колоректалният рак се комбинира с хирургично лечение с адювантна химиотерапия и лъчева терапия, които намаляват риска от рецидив на колоректалния рак и развитието на тумори с друга локализация. При химиотерапия за колоректален рак те използват: 5-флуороурацил (5-FU) в единична доза от 425 mg / m2 интравенозно, интраартериално и ректално, както и левковорин в размер на 20 mg / m2 за 6 месеца след операцията и за намаляване на токсичния им ефект. интерферон а2а. Като химиотерапия за 2-рата линия се предписва Tomudex, Elaksatin, Xeloda. От новите химиотерапевтични лекарства могат да се нарекат: калецитибаин, оксалипатин, иронекан, чиято ефективност се изучава. Препоръчително е да се комбинира химиотерапия с фолиева киселина и имуномодулатори (левамизол и др.).

предотвратяване
В превенцията на колоректалния рак, обогатяването на различни ястия с диетични фибри в доза от 20-30 g / ден може да има определена стойност. Диетичните влакна абсорбират вода, набъбват, увеличават обема на фекалните маси и улесняват транзита им, като елиминират функционалния запек (64-72%) и намаляват риска от колоректален рак. Също полезна е диета, съдържаща калциев карбонат в доза от 3 g / ден за 3-4 години. Установено е, че извънклетъчният калций има антиканцерогенен ефект, активирайки чувствителни към калций рецептори и по този начин увеличаващ съдържанието на вътреклетъчен калций, който е в състояние да инхибира растежа на трансформираните клетки на дебелото черво и да стимулира тяхната диференциация. Можете да намалите риска от колоректален рак чрез добавяне на фолиева киселина (фолат) към храната в продължение на 5 години при доза от 400 mcg / ден; докато рискът от колоректален рак се намалява с 50%. Определена роля в превенцията на колоректалния рак имат антиоксидантите (витамин Е, селен и др.), Както и умерено физическо натоварване и отказване от тютюнопушенето.

За превенция на лечението на колоректалния рак се препоръчват аспирин и свързани с него нестероидни противовъзпалителни средства: пероксикам, сулиндак и др., Но те могат да причинят развитие на ерозивно-улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт. За предпочитане е да се назначават селективни лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства: целекоксиб (400 mg / ден, 6 месеца). Нестероидните противовъзпалителни лекарства блокират пътищата на метаболизма на циклооксигеназа (COX-2) и липо-оксигеназата на арахидоновата киселина и синтеза на простагландини и левкотриени, и също така инхибират ядрения фактор kB (NFkB) и р38-киназа, предотвратявайки оксидативния стрес. Смята се, че нестероидните противовъзпалителни средства индиректно инхибират активирането на канцерогените чрез инхибиране на рецепторите за пролиферация на пероксизома (пероксизома е органоид на чернодробни клетки, съдържащи каталаза и хидролитични ензими, участващи в метаболизма на пероксидни съединения).

Намаляване на риска от развитие на колоректален рак при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон 5-амино-салицилова киселина (5-АСК) лекарства: месалазин, салофалк и (по-малко) сулфас-лазин. Чрез активиране на процесите на апоптоза на злокачествени клетки, те инхибират скоростта на пролиферация от 2-6 пъти. Дозата на мезалазин 1,2 g / ден в продължение на 4-6 седмици. В същото време рискът от колоректален рак при пациенти с улцерозен колит е значително намален.

В случай на улцерозен колит, комбиниран с първичен склерозиращ холангит, се използват препарати на урсодезоксихоловата киселина за предотвратяване на колоректален рак: Ursosan, Ursofalk в доза от 10-12 mg / kg тт / ден. Урсодезоксихолевата киселина намалява съдържанието на вторични жлъчни киселини: дезоксихолична и литохолна, с токсичност и концентрацията на мастни киселини в изпражненията, които допринасят за ускорената пролиферация на клетките на лигавицата на дебелото черво, развитието на епителна дисплазия и колоректален рак. Проблемът с раковите заболявания далеч не е окончателно решение. Необходими са всеобхватни проучвания на онколози (хирурзи, морфолози), биохимици, генетици, за да се определят причините и механизмите на развитието на предракови промени в дебелото черво и колоректалния рак, както и екзогенни и ендогенни фактори, влияещи върху увеличаването на броя на колоректалните ракови пациенти през последните десетилетия. Методите за хирургично и химиотерапевтично лечение на колоректален рак и неговата превенция се нуждаят от подобрение.