Перитонит, какво е това? Симптоми и лечение

Перитонитът е процес на възпаление на перитонеума. При перитонит има нарушение на функционирането на органите поради тежка интоксикация на тялото. Съединителната тъкан на перитонеума обгръща всички вътрешни органи на коремната кухина и служи като ограничител между вътрешната среда на коремната кухина и коремните мускули.

Когато е изложен на патогенни микроорганизми или химически агенти на повърхността на перитонеума, той може да отделя специални вещества, които спират този процес. Ако броят на патогенните фактори е голям, то перитонеума участва във възпаление и възниква перитонит. Перитонитът е много животозастрашаващо състояние. Когато това се случи, е необходимо спешно лечение и спешно лечение, в противен случай е възможна смърт.

Какво е това?

Перитонитът е възпаление на париеталните и висцералните листове на перитонеума, което е придружено от тежко общо състояние на тялото. Общата дефиниция не отразява напълно проблематичната патология: от гледна точка на практичен хирург абдозиите на корема трябва да бъдат изключени от общото определение. По правило перитонитът е животозастрашаващ и изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата в случай на късно или неадекватно лечение на перитонита, прогнозата е много неблагоприятна.

Причини за възникване на

Перитонитът е първичен, когато заболяването се развива в резултат на влизане на микроорганизми в коремната кухина с кръв или лимфа, и вторично, когато заболяването се развива по време на възпаление, перфорация, увреждане на органите в коремната кухина.

Възможно е да се установят следните причини, водещи до възникване на перитонит:

1. Увреждане на коремните органи;
2. Операции, извършвани върху коремните органи;
3. Хематогенен перитонит (пневмококов, стрептококов и др.);
4. Възпалителни процеси в коремните органи (апендицит, холецистит, салпингит и др.);
5. Възпалителни процеси от всякакъв произход, които не са свързани с коремните органи (флегмона на коремната стена на корема, гнойни процеси, локализирани в ретроперитонеалната тъкан).
6. Перфорации в коремните органи (стомашна или дуоденална язва с пептична язва, апендикс с гангренозен или флегмонов апендицит, жлъчен мехур с деструктивен холецистит, дебело черво с неспецифичен улцерозен колит).

Има бактериален и асептичен перитонит. Причинителите на бактериалния перитонит са както аеробни микроорганизми (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus), така и анаеробни бактерии (бактероиди, клостридии, пептококи). Перитонитът често се задейства от микробна асоциация, т.е. комбинация от няколко микроорганизми.

Асептичен перитонит се развива при контакт с перитонеума с кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, сок на панкреаса. Трябва да се отбележи, че след няколко часа микрофлората участва в патологичния процес и асептичният перитонит става бактериален.

Симптоми на перитонит

Всички симптоми, наблюдавани по време на перитонит, могат да се разделят на местни и общи. Локални симптоми възникват в отговор на дразнене на перитонеума, жлъчка, стомашно съдържание. Те включват коремна болка, мускулно напрежение на предната коремна стена, както и положителни симптоми на перитонеално дразнене, които могат да бъдат открити от лекаря по време на прегледа.

Общи симптоми се развиват на фона на интоксикация. Това са неспецифични симптоми като треска, слабост, тахикардия, гадене, повръщане, объркване. В допълнение, пациентът отбелязва не само признаци на възпаление на перитонеума, но и симптомите на основното заболяване, което е предизвикало перитонит.

Симптоми на перитонит на коремната кухина на етапи: t

1. Реактивен етап. Първоначалната фаза се характеризира с преобладаване на местните симптоми и първоначалното развитие на общото. Продължителността му е от няколко часа до няколко дни. При остър гноен перитонит продължителността му е ограничена до 24 часа. На този етап пациентът е в принудително положение, като обикновено лежи по гръб с крака, водещи към стомаха. Появяват се общи симптоми като повишена температура и сърцебиене. Температурата се причинява от жизнената активност на бактериите и проникването им в кръвта. Степента на повишаване на температурата е пряко пропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така, при стрептококов и стафилококов перитонит, температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. При туберкулоза - 38 градуса. В същото време, когато температурата се повиши, броят на сърдечните удари се увеличава. На този етап от развитието на болестта, това се дължи на треска. Известно е, че за всяка повишена степен сърцето увеличава броя на контракциите си с 8 удара в минута. Гадене и повръщане също се появяват на този етап. Езикът на пациента става покрит и сух. При изследване на пациента се открива плитко дишане. При умерена болка синдром, съзнанието е ясно, с болка шок - объркан. Също на този етап се откриват обективни симптоми на перитонеално дразнене, като симптом на Шчеткин-Блумберг.
2. Токсичен етап. Този етап продължава от 24 до 72 часа. Започва да преобладава общи симптоми, причинени от обща интоксикация, нарушен метаболизъм на водата и електролитите и метаболитни нарушения. Кръвта и лимфните токсини се разпространяват в цялото тяло. На първо място, те достигат до черния дроб и белите дробове, което води до чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Дишането става често, плитко, понякога периодично. Пациентът продължава да измъчва повръщане, повръщането става вонящо. Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водни и електролитни нарушения. Във връзка с нарушаването на съдовия тонус и промените в пропускливостта на съдовата стена (всички причинени от действието на токсини), течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състоянието на анхидрията, което се характеризира с намаляване на нивото на течността в организма. Пациентът е измъчван от жажда, която не минава при пиене. Езикът става сух, заобиколен от кафяв цвят. Намалява кръвното налягане и компенсаторът на сърдечната честота нараства до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия (ниско кръвно налягане), сърдечните тонове стават глухи и слаби. Честото повръщане води до загуба не само на водата, но и на соли на тялото. Поради хипокалиемия и хипонатриемия могат да възникнат гърчове или аритмия. Състоянието на пациента се влошава още повече, когато се развие олигурия. В този случай дневният обем на урината се намалява от нормата от 800 - 1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се екскретират в урината от тялото. Те включват урея, пикочна киселина, индикан. Въпреки това, когато олигурия, те не се показват, но остават в тялото. Това води до още по-голяма токсичност на организма. В същото време местните симптоми на перитонит се изтриват. Напрежението в мускулите изчезва и подуването на кожата го замества. В този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липсата на подвижност. Болката също спада или изчезва напълно, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина. Ако не предприемете спешни мерки, този етап може да отиде до терминала.
3. Терминален етап Развива се след 72 часа или повече от началото на заболяването. Характеризира се с дехидратация и развитие на предкоматозно състояние. Лицето на пациента на този етап съответства на хипократовите описания (facies Hippocratica). Характеристиките на такова лице се изострят, очите и бузите потъват, тенът придобива земен оттенък. Кожата става много суха и стегната до такава степен, че храмовете са притиснати. Съзнанието е объркано, пациентът най-често лежи неподвижно. Коремът е много подут, палпацията е безболезнена. Пулсът на пациента е нишковидно, прекъсващо дишане. Днес терминалният етап, разбира се, е изключително рядък. Тежестта на местните и общите симптоми на перитонит зависи от степента на разпространението му и причината за заболяването. При дифузен перитонит се наблюдава класически етапен поток. При локализирани форми симптомите не са толкова изразени.

диагностика

Диагностика на абдоминален перитонит включва задълбочена история и оценка на оплакванията на пациентите. Те изясняват хроничната патология на храносмилателните органи, как започва заболяването, неговия ход, тежестта на болката и синдромите на интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече).

Методи за инструментално изследване:

• УЗИ на коремната кухина (за показания и малък таз);
• рентгенография на коремната кухина (при перфорация на язва - наличие на свободен газ, с чревна обструкция - купа Kloyber);
• лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
• пункция през задния вагинален нос (при възпалителни процеси на малкия таз);
• диагностична лапароскопия.

От лабораторни изследователски методи:

• пълна кръвна картина (растеж на левкоцити до 12,000 и повече, или намаляване на левкоцити до 4000 и по-ниски, измествайки формулата наляво, ускорявайки ESR);
• биохимични кръвни тестове (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
• изследване на урината;
• определено киселинно-алкално състояние.

При клиничен преглед се оценяват пулс (до 120), кръвно налягане (намаление), честота на дишане и корема. Палпира се коремната стена, чува се коремната кухина, определят се признаци на перитонеално дразнене.

усложнения

Зависи от усложненията на специфичен тип възпаление. Най-често срещаните са:

1. Ваксиниране на чревната обструкция - има тясна връзка с гореописаните сраствания, тъй като те водят до затруднено преместване на съдържанието на червата.
2. Интраперитонеални сраствания (анормални постоянни връзки между две възпалени области на перитонеалната повърхност, понякога могат да се появят сраствания между перитонеума и червата);
3. Интраперитонеалните и субфренни абсцеси са затворени кухини, съдържащи гной, отделени от останалата част на коремната кухина чрез сраствания. Тяхната дисекция може да бъде отправна точка за повторно възпаление на перитонеума.

Лечението се състои главно в опериране и премахване на причината за перитонеално възпаление, като подаване на стомашна язва или отстраняване на апендицит. В допълнение, лечението може да се използва под формата на антибиотици и аналгетици.

Как за лечение на перитонит?

Според съвременните концепции, един от основните фактори, определящи тежестта и неблагоприятния изход на перитонита е синдром на ендогенна интоксикация.

В началните етапи на развитие хирургичните методи се прилагат широко и успешно при радикално оздравяване на първичния фокус и коремната кухина. На първо място, не винаги е възможно да се извърши радикална реорганизация на гнойния фокус; второ, към момента на операцията възпалителният процес в коремната кухина може да придобие характер на генерализирана инфекция. Въз основа на гореизложеното, интересът на съвременната медицина към методите за отстраняване на токсични продукти от чревния лумен е разбираем.

Съвсем логично е да се увеличи ефекта на детоксикация, постигнат чрез дрениране на стомашно-чревния тракт в комбинация с ентеросорбенти. В тази връзка е оправдано търсенето на такива ентеросорбенти, които биха имали всички положителни качества на гранулираните сорбенти, но се различавали от тях чрез течливост и придобита способност да преминават през различни канали. Експерименталните данни и клиничните наблюдения показват, че ентеросорбция с използване на полифепан може да се използва в комплекс от мерки за борба с ендотоксикозата с дифузен перитонит.

С няколко изключения (ограничен перитонит от гинекологичен произход), диагнозата на острия перитонит предполага необходимостта от спешна хирургична намеса за определяне и елиминиране на източника на перитонит, санация.

Още през 1926 г. S. I. Spasokukotsky говори за необходимостта от своевременно лечение: „По време на перитонита операцията в първите часове дава до 90% от възстановяванията, на първия ден - 50%, след третия ден - само 10%”. Трябва да се отбележи, че през 1926 г. няма антибиотици, които драматично увеличават процента на възстановяване.

След операцията

В следоперативния период могат да възникнат някои проблеми, свързани с нормалното функциониране на червата, силен болен синдром, развитие на гнойни усложнения. препоръчва се:

• наблюдение на пациента, почасова оценка на дихателната честота, пулс, диуреза, централно венозно налягане, дрениране;
• инфузионна терапия с колоидни и кристалоидни разтвори;
• за топли пациенти, инфузионните среди се нагряват до телесна температура;
• белите дробове се вентилират в продължение на 72 часа, за да се осигури достатъчно кислород за органите и тъканите;
• разтвор на глюкоза се прилага чрез назогастрална тръба;
• ранно възстановяване на чревната подвижност;
• предотвратяване на болка. Наркотичните аналгетици се използват в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства. Използвайте фентанил, морфин, кеторолак.

предотвратяване

Перитонитът, като правило, е усложнение на съществуващи заболявания на коремните органи. Той често се развива на фона на апендицит, панкреатит, язва на стомаха. Целта на превенцията на перитонита е да информира населението за неговата опасност и своевременната диагностика на заболявания, водещи до него.

перспектива

Продължителността на лечението с перитонита зависи от причините за заболяването и от тежестта на курса.

Средно това е 2-4 седмици, но с широко разпространен и работещ процес, прогнозата е неблагоприятна. При период до 24 часа, прогнозата за перитонит е като цяло благоприятна, с период от повече от 24 часа, смъртността е от 20 до 90%.

перитонит

Перитонитът е локално или дифузно възпаление на серозното покритие на коремната кухина - перитонеума. Клиничните признаци на перитонита са болки в корема, напрежение в мускулите на коремната стена, гадене и повръщане, забавено изпразване и газ, хипертермия и тежко общо състояние. Диагнозата на перитонита се основава на информация от анамнеза, идентифициране на положителни перитонеални симптоми, ултразвукови данни, рентгенови, вагинални и ректални изследвания, лабораторни изследвания. Лечението на перитонита винаги е хирургично (лапаротомия, санация на коремната кухина) с адекватна предоперативна и постоперативна антибактериална и детоксикираща терапия.

перитонит

Перитонитът е сериозно усложнение на възпалителни и деструктивни заболявания на коремните органи, придружен от изразени локални и общи симптоми, развитие на множествена органна недостатъчност. Смъртността от перитонит в гастроентерологията е 20-30%, а в най-тежките форми достига 40-50%.

Перитонеума (перитонеума) се формира от две серозни листовки, които преминават един в друг - висцерални и париетални, покриващи вътрешните органи и стените на коремната кухина. Перитонеума е полупропусклива, активно функционираща мембрана, която изпълнява много важни функции: резорбтивна (абсорбция на ексудат, лизисни продукти, бактерии, некротична тъкан); ексудативна (изхвърляне на серозна течност), бариера (механична и антимикробна защита на органите на коремната кухина) и др. Най-важното защитно свойство на перитонеума е способността му да контролира възпалението в коремната кухина поради фиброзна адхезия и белези, както и клетъчни и хуморални механизми.

Причини за възникване на перитонит

Етиологичната връзка при перитонита е бактериална инфекция, в повечето случаи представлява неспецифична микрофлора на стомашно-чревния тракт. Те могат да бъдат Грам-отрицателни (enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) и грам-положителни (стафилококи, стрептококи) аероби; грам-отрицателни (фузобактерии, бактероиди) и грам-положителни (еубактерии, клостридии, пептококи) анаероби. В 60-80% от случаите, перитонитът е причинен от асоциирането на микроби - по-често с Escherichia coli и Staphylococcus. По-рядко, развитието на перитонит се причинява от специфична микрофлора - гонококи, хемолитични стрептококи, пневмококи, микобактерии на туберкулоза. Следователно, за избора на рационално лечение на перитонита, бактериологичното инокулиране на съдържанието на коремната кухина с определянето на чувствителността на избраната микрофлора към антибактериални лекарства е от първостепенно значение.

В съответствие с етиологията се отличава първичен (идиопатичен) и вторичен перитонит. За първичен перитонит се характеризира с проникването на микрофлора в коремната кухина чрез лимфогенна, хематогенна или през маточните тръби. Директно възпаление на перитонеума може да бъде свързано със салпингит, ентероколит, бъбречна туберкулоза или гениталии. Първичен перитонит се среща рядко - в 1-1.5% от случаите.

В клиничната практика е много по-често срещан вторичен перитонит, който се развива в резултат на деструктивно-възпалителни заболявания или наранявания на коремната кухина. Най-често перитонит усложнява апендицит (перфорация, абсцес, гангрена), перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника 12, piosalpinks, разкъсани кисти на яйчниците, илеус, заклещване херния, остър оклузия на мезентериалните съдове, болест на Крон, дивертикулит, phlegmonous-гангренясваща холецистит панкреатит, панкреатична некроза и други заболявания.

Посттравматичният перитонит се развива поради затворени и открити увреждания на органите на коремната кухина. Причините за постоперативния перитонит могат да бъдат провалът на анастомозите, дефекти в лигатурните импланти, механично увреждане на перитонеума, интраоперативна инфекция на коремната кухина, хемоперитонеум с недостатъчна хемостаза. Отделно се разпределят карциномен, паразитен, грануломатозен, ревматоиден перитонит.

Класификация на перитонита

Според етиологията се разграничават бактериални и абактериални (асептични, токсико-химични) перитонити. Последните се развиват в резултат на перитонеално дразнене с агресивни неинфекциозни агенти (жлъчка, кръв, стомашен сок, сок на панкреаса, урина, течност от хил). Абактериалният перитонит по-скоро бързо приема естеството на микробните, поради добавянето на инфекциозни патогени от лумена на стомашно-чревния тракт.

В зависимост от характера на перитонеалния излив се разграничават серозни, фибринозни, хеморагични, жлъчни, гнойни, фекални, гнойни перитонити.

Според клиничното протичане перитонитът се разделя на остър и хроничен. Като се има предвид преобладаването на лезиите на повърхността на перитонеума, се различават различен (локален) и дифузен перитонит. Субфренни, апендикуларни, субхепатални, интер-чревни, тазови абсцеси се отнасят към вариантите на локален перитонит. За дифузен перитонит казват, когато възпалението на перитонеума няма тенденция да ограничава и изчиства границите. Според степента на перитонеално увреждане, дифузният перитонит се разделя на локално (развиващо се в една анатомична област, близо до източника на инфекция), често (обхващащо няколко анатомични области) и често (с тотална перитонеална лезия).

В развитието на перитонита е обичайно да се разграничи ранната фаза (до 12 часа), късната (до 3-5 дни) и крайната (от 6 до 21 дни от началото на заболяването). В съответствие с патогенетичните промени разграничават реактивни, токсични и терминални стадии на перитонита. В реактивния стадий на перитонит (24 часа от момента на перитонеалната лезия) се наблюдава хиперергична реакция към перитонеалното дразнене; в тази фаза местните прояви са най-изразени и общите симптоми са по-слабо изразени. Токсичният стадий на перитонит (от 4 до 72 часа) се характеризира с увеличаване на интоксикацията (ендотоксичен шок), повишаване и разпространение на общите реакции. В терминалния стадий на перитонита (по-късно от 72 часа) се наблюдава изчерпване на защитно-компенсаторните механизми и се развиват дълбоки нарушения в жизнените функции на тялото.

Симптоми на перитонит

В реактивния период на перитонита са отбелязани коремни болки, чиято локализация и интензивност се определят от причината за възпалението на перитонеума. Първоначално болката има ясна локализация в областта на източника на възпаление; може да излъчва до рамото или супраклавикуларната област поради дразнене на нервните окончания на диафрагмения гнойно-възпалителен ексудат. Постепенно болките се разпространяват по корема, стават не-закаляващи, губят ясна локализация. В крайния период, поради парализа на нервните окончания на перитонеума, болният синдром става по-малко интензивен.

Характерните симптоми на перитонита са гадене и повръщане на стомашно съдържание, което в началния стадий възниква рефлексивно. В по-късните периоди на перитонит еметичната реакция се причинява от чревна пареза; смес от жлъчката се появява в повръщане, след това в чревното съдържание (фекално повръщане). Поради изразена ендотоксемия се развива паралитична чревна обструкция, клинично проявяваща се със забавено изпразване и не-преминаване на газ.

При перитонит, дори на най-ранен етап, външният вид на пациента привлича вниманието към себе си: страдащо изражение на лицето, слабост, бледност на кожата, студена пот, акроцианоза. Пациентът приема принудително положение, което облекчава болката - най-често от страна на гърба или с гръб, притиснати в стомаха. Дишането става повърхностно, температурата е повишена, хипотония, тахикардия 120-140 удара. на минута, което не съответства на субфебрилното състояние.

В терминалния стадий на перитонита състоянието на пациента става изключително трудно: съзнанието е объркано, понякога се наблюдава еуфория, чертите на лицето са заострени, кожата и бледите лигавици имат жълтеникава или цианотична сянка, езикът е сух и е покрит с тъмен цвят. Коремът е подут, с палпация на малко болезнено, с аускултация, чува се "смъртна тишина".

Диагностика на перитонита

Палпируемият коремен преглед показва положителни перитонеални симптоми: Шеткина-Блумберг, Воскресенски, Медел, Бърнстейн. Перкусията на корема по време на перитонита се характеризира с притъпяване на звука, което показва излив в свободната коремна кухина; Auscultive картина позволява да се говори за намаляване или отсъствие на чревен шум, симптом на "смъртно мълчание", "падане капка", "пръски шум" се чува. Ректално и вагинално изследване с перитонит дава възможност да се подозира възпаление на перитонеума на малкия таз (pelvioperitonitis), наличието на ексудат или кръв в Douglas пространството.

Проучвателна рентгенография на коремната кухина при перитонит, причинена от перфорацията на кухите органи, показва наличието на свободен газ (симптом „сърп”) под диафрагмения купол; с чревна обструкция, намерени са купи от Клойбер. Косвени рентгенологични признаци на перитонит са високи стойности и ограничена екскурзия на диафрагмения купол, наличието на излив в плевралните синуси. Свободна течност в коремната кухина може да се определи чрез ултразвук.

Промените в общия анализ на кръвта при перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR) показват гнойна интоксикация. Лапароцентеза (пункция на коремната кухина) и диагностична лапароскопия са показани в случаи, които са неясни за диагностика и позволяват да се прецени причината и естеството на перитонита.

Лечение на перитонит

Идентифицирането на перитонита е основа за спешна хирургична интервенция. Тактиката на лечение на перитонита зависи от неговата причина, но във всички случаи операцията следва същия алгоритъм: показана е лапаротомия, изолация или отстраняване на източника на перитонит, интра- и постоперативна рехабилитация на коремната кухина и декомпресия на тънките черва.

Оперативният достъп за перитонит е средната лапаротомия, която осигурява визуализация и достигане на всички части на коремната кухина. Елиминирането на източника на перитонит може да включва зашиване на перфорираното отваряне, апендектомия, налагане на колостома, резекция на некротична част на червата и др. Извършването на всички реконструктивни интервенции се отлага за по-късна дата. За интраоперативно отстраняване на коремната кухина се използват разтвори в обем 8-10 литра, охладени до + 4-6 ° С. Декомпресия на тънките черва се осигурява чрез поставяне на назогастроинтестинална сонда (назоинтестинална интубация); оттичане на дебелото черво се извършва през ануса. Операцията за перитонит е завършена чрез поставяне на дрениране на хлоровинил в коремната кухина за аспирация на ексудат и интраперитонеално приложение на антибиотици.

Постоперативно лечение на пациенти с перитонит включва инфузионна и антибактериална терапия, назначаване на имуномодулатори, левкоцитни трансфузии, интравенозно приложение на озонирани разтвори и др. За антимикробната терапия на перитонита често се използва комбинацията от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол.

За да се стимулира перисталтиката и да се възстановят функциите на стомашно-чревния тракт, се препоръчва прилагането на антихолинестеразни медикаменти (неостигмин), ганглиоблокатори (димеколония йодид, бензогексония), антихолинергици (атропин), калиеви препарати, физиотерапия (електростимулация на червата, диадинамична терапия).

Прогноза и превенция на перитонита

Успехът на лечението с перитонит зависи до голяма степен от продължителността на операцията и от пълнотата на следоперативната терапия. Смъртността при дифузен перитонит достига 40% или повече; смъртта на пациентите идва от гнойна интоксикация и множествена органна недостатъчност.

Тъй като повечето перитонити са вторични, тяхната профилактика изисква своевременно откриване и лечение на основната патология - апендицит, язва на стомаха, панкреатит, холецистит и др. Профилактиката на следоперативния перитонит включва адекватна хемостаза, саниране на коремната кухина, проверка на жизнеспособността на анастомозите по време на коремни операции.

Причини и симптоми на перитонит на коремната кухина

Заболяване, което развива възпаление в коремната кухина, се нарича перитонит (латински перитонит). Процесът е придружен от тежко общо състояние на пациента. С такава диагноза е необходимо да се осигури спешна медицинска помощ. Прогнозата при липса на терапия е отрицателна. За да се предотвратят усложнения, се препоръчва да се извърши цялостен преглед, да се консултира с хирург, специалист по инфекциозни заболявания и гастроентеролог.

Етиология на възпалението

Според статистиката, остър перитонит е по-често диагностициран при деца, които лекарите свързват с изостаналата имунна система. Възрастните са по-засегнати от гнойни и хронични перитонити. Всяка форма на патология се проявява с тежко усложнение на възпалителни и деструктивни заболявания на коремните органи. В същото време се появяват изразени общи и местни признаци. Развива се мулти-органна недостатъчност. Смъртният изход се диагностицира в 20-30% от случаите.

Основната причина за заболяването е бактериална инфекция. По-често перитонитът се причинява от стафилокок с Е. coli. По-рядко, причинителят на процеса е гонококи, пневмококи, стрептококи. Лечението се извършва въз основа на резултатите от бактериологичното засяване на съдържанието на перитонеума.

Като се има предвид етиологията са първичен, вторичен и третичен перитонит. Основните форми на заболяването се характеризират с проникване на микроби в коремната кухина. Те се откриват в 1,5% от случаите. Възпалението на перитонеума се развива на фона на салпингит, ентероколит, бъбречна туберкулоза. На практика експертите са по-склонни да диагностицират вторичен перитонит. Те се развиват в резултат на деструктивно-възпалителни патологии и коремни увреждания.

Третичната форма възниква поради инфекция на перитонеума на фона на слаб имунитет или пълно изтощение на тялото след нараняване, операция. Заболяването усложнява хода на стомашната язва, апендицит, синдром на Крон, панкреатит, холецистит. Посттравматичният тип е свързан със затворено и открито перитонеално увреждане. Етиология на следоперативния перитонит:

• механично увреждане на перитонеума;
• неуспех на анастомозите;
• дефектни лигатури;
• инфекция;
• hemoperitoneum.

Отделно, лекарите обмислят случаи на рак, грануломатозни, паразитни и ревматоидни форми на заболяването.

Видове патологии

Като се има предвид етиологията, възпалителният процес е бактериален и бактериален по природа. Последните форми се развиват на фона на дразнене на кухините с агресивни неинфекциозни агенти, включително кръв, жлъчка, урина. Абактериалният перитонит се развива бързо като микробна форма. Това се дължи на присъединяването към възпалението на инфекцията от лумена на храносмилателния тракт.

По естеството на перитонеалния излив, хирурзите разграничават следните видове заболяване:

Като се има предвид проявата на клиничната картина, перитонитът е остър и хроничен. Според разпространението на възпалителния процес патологията се проявява в локална и дифузна форма.

Според разпространението на лекарите излъчват локален, широко разпространен, широк перитонит. В първия случай възпалението се случва в една част на перитонеума. Разграничаването (наличието на абсцеси) и неразграничената форма (липса на граници на възпаление) може да бъде диагностицирано. В обща форма се образуват до пет възпалително-патологични области в различни части на кухината. Обширният перитонит е съпроводен с пълно поражение на перитонеума.

Стъпки на процеса

Заболяването протича в 3 етапа. Реактивният етап продължава 12 часа. През този период инфекцията прониква в коремната кухина. Развива се локална възпалителна реакция с натрупване на оток, хиперемия и ексудат. Предексудатът е серозен и след това гноен.

Следващият етап е токсичен. Продължава 3-5 дни. Бактерии, инфекции и протеинови продукти проникват в кръвта и лимфните системи. Инхибира активността на червата, стомаха. Диагностицира се хемодинамично нарушение. Появяват се признаци на ендотоксинов шок. Други симптоми на перитонит при възрастни и деца включват:

Стартирана токсична фаза допринася за развитието на перикардит, миокардит.

На третия терминален етап телесната температура на пациента се повишава. Освен това, втрисане, ниско налягане, бърз пулс. Нарушаване на черния дроб. Количеството гликол с амоняк се увеличава в кръвта. Мозъчните клетки са засегнати. Фазата продължава 21 дни.

Клинична картина

Перитонитът засяга общото състояние на жените, мъжете и децата. При циркулаторна дисфункция се диагностицира хиповолемия. То е придружено от високо налягане, бърз пулс. След определен период налягането се връща към нормалното. Съществува висок риск от развитие на тахикардия.

Перитонитът има отрицателен ефект върху храносмилателния тракт. В отговор на възпаление се развива чревна атония. Нарушена циркулация на кръвта и дразнене на нервната система, диагностицирана пареза на стомашно-чревния тракт. Това допринася за появата на хиповолемия. Кисело-алкален баланс е нарушен, голям обем течност се отлага в лумена на червата. Протеин, вода, електролитен баланс е нарушен.

Перитонеалните симптоми в късен етап се проявяват с хипоксия, белодробна перфузия, проблемна белодробна функция и миокард. Когато възпалението страда от нервната система. Пациентът има спазми, хипотония, хиповолемия, хипоксия на чернодробната тъкан. Реактивната фаза е придружена от коремна болка. Първоначално синдромът е локализиран в областта на възпалението.

Болката може да излъчва в ръката. Постепенно тя се разпространява през корема, губейки ясна локализация. Влакнести, първични, екстензивни и други форми на перитонит са придружени от гадене, повръщане. Тези признаци се появяват рефлексивно. В последната фаза се развива реакция на повръщане на фона на чревната пареза. В повръщаното има жлъчка. Опасното състояние за живота на пациента е фекално повръщане. Това може да доведе до ендотоксикоза, паралитична чревна обструкция.

На всеки етап от заболяването лекарят обръща внимание на външния вид на пациента:

• слабост;
• бледа кожа;
• студена пот;
• akrozianoz.

За да се намали прага на болката, пациентът се опитва да намери оптималната позиция. Дишането става плитко, температурата се повишава до 40 градуса. Хипотония се развива с тахикардия. На крайния етап състоянието на пациента е изключително трудно: объркване, еуфория, заострени черти, бледа кожа, сух език с тъмен цвят. Стомахът е подут.

Диагностични методи

При възпаление и увреждане на перитонеума, проявата на симптомите показва пълна диагноза. Преди лекарят изследва историята, интервюира пациента. След това се извършва палпиращ преглед. За перкусия на корема с въпросната болест има изливане в свободната коремна кухина. Според аускултативната картина лекарят разкрива или констатира липсата на чревен шум.

Ако се подозира пелвиоперитонит, се извършва вагинална и ректална диагностика. Ако перитонитът възникне като усложнение след изваждане на зъбите, ще се изисква консултация със зъболекар. С поражението на коремната кухина е рентгеново изследване. Перфорацията на репродуктивните органи показва наличието на свободен газ, натрупан под диафрагмата.

За определяне на течността в кухината се определя ултразвук. Ако резултатите от кръвните изследвания са се променили показатели, включително ESR, гноен интоксикация е налице в тялото на пациента. При неясна етиология е показана диагностичната лапароскопия, лапароцентеза.

Принципи на терапията

В случай на перитонит се предписва лечение, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, хода и етиологията, наличието на усложнения, степента на увреждане на организма. Схемата на терапията включва хоспитализация, хирургично лечение, употреба на лекарства, диетична терапия. Ако има съмнение за перитонит от всякаква форма, пациентът е хоспитализиран. Това решение ви позволява да предотвратите последващото развитие на болестта, появата на септичен шок.

Преди лечението на пациента, лекарят се определя с режим на лечение. Тъй като възпалението е съпроводено с абсцес, адхезията на съседните органи, перитонитът често се елиминира чрез операция. Целта е да се премахне източникът на заболяването и абсцес, за да се елиминират перфорациите. Показана е средна лапаротомия, за да се получи достъп до засегнатите области.

Основните хирургични методи за лечение на перитонита:

• зашиване;
• резекция;
• отстраняване на апендицит;
• използването на колостомия;
• декомпресия и дренаж.

По време на операцията патологичната течност се отстранява от перитонеума под формата на гнойна маса, жлъчка и изпражнения. След манипулацията лекарят установява специални канали. Те осигуряват аспирация на ексудат и въвеждане на антибиотици в кухината. След операцията се предписва лекарствена терапия. Предотвратява развитието на усложнения от перитонит.

На втория ден след интервенцията се разрешава парентерално хранене на пациента. Обемът на инфузионната терапия варира от 50 ml / 1 kg телесно тегло на ден. Ако се възстанови чревната перисталтика, пациентът се нахранва ентерално. Хранителната смес се прилага чрез проба през носа и устата. Ако динамиката е положителна, червата са нормални, преминавайки към естествена диета.

Това решение се взема от лекаря за 5-6 дни след операцията. Според инструкциите, трябва да следвате нискокалорична диета. Менюто включва лек бульон с месо, зеленчуково пюре, желе. Постепенно увеличава калоричните ястия. До 2-3 пъти на ден лекарят изследва следоперативната рана. Обръща се внимание на чистотата на превръзката и степента на намокряне. При смяна на превръзки се спазват правилата на антисептиците. Дренажната тръба трябва да е в първоначално положение.

Списък с лекарства

Основният причинител на перитонита е бактериална инфекция. За неговото елиминиране на пациента се предписва антимикробно лекарство. Ако се открие бактерия, се препоръчва прилагането на антибиотик. Изборът му зависи от формата на болестта, патогена. По-често лекарите спират бактериалната инфекция, като предписват една от комбинациите от антибиотици:

• цефалоспорини 3 + 4 поколения;
• карбапенем + метронидазол;
• карпепенем + клиндамицин.

Основните антибиотици за перитонит включват лекари от групата на цефалоспорините.

В допълнение, схемата включва комбинирани средства (Amoxacillin + Clavulanate). Ако се открие резистентност на Staphylococcus aureus, на пациента се предписва Zyvox, ванкомицин. Степента на експозиция на антибиотика зависи от състоянието на пациента. Лекарят коригира режима на лечение след дешифриране на резултатите от микробиологичните лабораторни изследвания.

При откриване на гъбична инфекция се приема антимикотично лекарство (флуконазол, итраконазол). При сепсис пациентът губи вътреклетъчна течност до 18% от 100%. За да се възстанови скоростта, инфузионен инфузионен разтвор на полиион с ниска концентрация. В този случай лекарите се придържат към съотношението от 100 мл на 1 кг тегло.

Ако не е възможно да се спре дехидратацията, преживяемостта на пациента ще се приближи до нула. Това се дължи на нарушение на метаболитните процеси. Инфузионна терапия за перитонит със сепсис е показана от първия ден на лечението. В същото време лекарите възстановяват баланса между киселините и електролитите. Необходимо е да се попълни CPA.

Допълнителни процедури

За изчистване на организма от токсини, които патогените секретират, е показана детоксикационна терапия. Тя включва пречистване на кръвта, плазмофереза, ултравиолетово и лазерно облъчване, лимфо-сорбция, хемодиализа. За да се почистят органите на храносмилателния тракт, ентеросорбцията се извършва от Polysorb, Smecta и Активен въглерод.

Целта на терапията с перитонит включва елиминиране на хипоксията. Нормализиране на тъканното дишане е интравенозното инжектиране на озониран разтвор. По този начин тялото е наситено с кислород, което допринася за нормализирането на лимфата и кръвообращението. Метаболитният процес също се възстановява, стимулира се имунитетът. Срещу тези явления се подобрява общото състояние на пациента.

За стимулиране на перисталтиката, нормализиране на работата на храносмилателния тракт, се посочват следните лекарства:

1. Атропин.
2. Неостигмин.
3. Benzogeksony.
4. Калиеви препарати.

В същото време се извършват физиотерапевтични манипулации, включително електростимулация на червата.

Ако е необходимо, на пациента се предписва преливане на левкоцитна маса. Доктор Амиксин, Виферон, Линекс, витамини от различни групи, НСПВС (Нимесил, Ибупрофен) освобождава пациента от имуномодулаторите.

Традиционната терапия за перитонит се извършва под наблюдението на лекар. Съвременните експерти смятат, че болестта не се поддава на лечение с билки и инфузии. Придържайки се към тази терапия, пациентът губи само време. В този случай самата патология напредва. Можете да използвате лед преди пристигането на линейката, за да облекчите коремната болка. Предварително студено увити в плат. Болният синдром се елиминира с компрес от терпентин и растително масло.

Последици, превенция, прогноза

Ранните усложнения са характерни за перитонит, който се проявява в острата фаза при липса на съвременна терапия. Такива условия са животозастрашаващи. Често се развива токсичен или инфекциозен шок, колапс, кървене, сепсис, гангрена на храносмилателния тракт, оток на ГМ и белите дробове. Дългосрочните ефекти на перитонита включват появата на интраабдоминални сраствания, безплодие при жените, абсцес между червата, вентрална херния, чревна пареза.

Под превенция на перитонита лекарите разбират следното:

• своевременна борба с различни патологии, за да се предотврати прехода им към хроничната форма;
• храни, богати на витамини;
• отхвърляне на вредни продукти.

Успехът на терапията зависи от времето на провеждане на операцията. Смъртните случаи при болестта са 40% или повече. Пациентите умират от гнойна интоксикация. Тъй като повечето форми на перитонит са вторични, тяхната превенция се състои в навременна диагностика и лечение на основното заболяване - апендицит, язва, холецистит. За предотвратяване на развитието на постоперативен перитонит, хемостаза се посочва санация на коремната кухина.

Симптоми и лечение на перитонит

Перитонитът е възпаление на перитонеума. Заболяването се разглежда в рамките на концепцията за "остър корем", който се характеризира с коремна болка и мускулно напрежение на предната коремна стена. Въпреки факта, че с всяка изминала година методите на лечение стават все повече и повече, перитонитът не става по-малко опасен. Смъртността при перитонита все още е доста висока. Така че, с локален перитонит, смъртността е 4-6%, а при дифузната - повече от 45%.

Причини за възникване на peritoint

Перитонеума е серозна мембрана, която покрива коремните органи. Перитонеума, който облицова вътрешната стена на корема, се нарича париетална, а повърхността на органите се нарича висцерална. Общата площ на перитонеума е приблизително 2 m 2.

Перитонеума има абсорбционен капацитет, който е определен като резорбтивна функция. В същото време тя има способността да освобождава течност, както и фибрин в коремната кухина - това е ексудативна функция. Обикновено тези процеси са балансирани и коремната кухина съдържа само малко количество течност между листата на перитонеума. По време на патологичното състояние се активират процеси на ексудация, поради което в коремната кухина може да се натрупа голямо количество течност.

Перитонитът се случва първичен, когато заболяването се развива в резултат на проникване на микроорганизми в коремната кухина с кръвен или лимфен поток, и вторичен, когато заболяването се развива с възпаление, перфорация, увреждане на органите в коремната кухина.

Възможно е да се установят следните причини, водещи до възникване на перитонит:

1. Възпалителни процеси в коремните органи (апендицит, холецистит, салпингит и др.);
2. Перфорации в коремните органи (стомаха или дванадесетопръстника при пептична язва, апендикс при гангренозен или флегмонен апендицит, жлъчен мехур при деструктивен холецистит, дебелото черво при неспецифичен улцерозен колит);
3. Увреждане на коремните органи;
4. Операции, извършвани върху коремните органи;
5. Хематогенен перитонит (пневмококов, стрептококов и др.);
6. Възпалителни процеси от всякакъв произход, които не са свързани с коремните органи (флегмона на коремната стена на корема, гнойни процеси, локализирани в ретроперитонеалната тъкан).

Има бактериална и асептичен перитонит. Причинителите на бактериалния перитонит са както аеробни микроорганизми (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus), така и анаеробни бактерии (бактероиди, клостридии, пептококи). Перитонитът често се задейства от микробна асоциация, т.е. комбинация от няколко микроорганизми.

Асептичен перитонит се развива при контакт с перитонеума с кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, сок на панкреаса. Трябва да се отбележи, че след няколко часа микрофлората участва в патологичния процес и асептичният перитонит става бактериален.

Видове перитонит

В зависимост от разпространението на възпалителния процес се разграничават такива форми на перитонит:

• Местен (заема един анатомичен отдел на коремната кухина);
• Разпространение (участват 2-5 анатомични участъка на коремната кухина);
• Общо (участват шест или повече анатомични части на коремната кухина).

Също така е важно да се вземе предвид вида на ексудата. Така че, в зависимост от естеството на ексудата, се различават такива форми на перитонит:

• серозен;
• фибринозно;
• гнойна;
• хеморагичен;
• жлъчния
• фекална;
• Смесени.

Перитонитът е остър и хроничен. Хронична болест по-често при системни инфекции на организма (сифилис, туберкулоза). Остър перитонит протича в три фази: реактивен, токсичен, терминален.

Първият етап (реактивен) се записва през първите 12-24 часа от заболяването. През този период настъпва подуване на перитонеума, ексудация със загуба на фибрин. В клиничната картина местните симптоми на заболяването са особено изразени.

Вторият етап (токсичен) се развива за 24-72 часа. През този период се повишава токсикоза, в резултат на което общите симптоми на интоксикация преобладават над местните.

Третият етап (терминален) се развива след 72 часа. Този период се характеризира с тежка интоксикация.

Симптоми на перитонит

Всички симптоми, наблюдавани по време на перитонит, могат да се разделят на местни и общи. Локални симптоми възникват в отговор на дразнене на перитонеума, жлъчка, стомашно съдържание. Те включват коремна болка, мускулно напрежение на предната коремна стена, както и положителни симптоми на перитонеално дразнене, които могат да бъдат открити от лекаря по време на прегледа. Общи симптоми се развиват на фона на интоксикация. Това са неспецифични симптоми като треска, слабост, тахикардия, гадене, повръщане, объркване.

В допълнение, пациентът отбелязва не само признаци на възпаление на перитонеума, но и симптомите на основното заболяване, което е предизвикало перитонит.

Симптоми на първия етап на перитонит

Първите признаци на перитонит са постоянна, а не намаляваща болка в корема, която се влошава от промяната на позицията на тялото. Следователно, пациентът лежи по гръб или отстрани с коленете, донесени в стомаха и се опитва да не се движи отново. Локализацията на болката зависи от местоположението на патологичния процес в перитонеума.

По време на прегледа на пациента, лекарят може да идентифицира напрежението на мускулите на предната коремна стена. При перитонит има положителни симптоми на перитонеално дразнене. Така че, за да се определи симптом Shchetkina-Blumberg, трябва бавно да натиснете върху стомаха, фиксира ръката за няколко секунди, а след това рязко се оттегли. Ако в този момент има остра болка, тогава човек има перитонит.

Симптомът на Мендел се определя от перкусия (подслушване) на цялата корема. Според реакцията на пациента, лекарят може не само да определи увеличаването на болката, но и локализацията на патологичния процес.

От общите симптоми, пациентът има висока температура, тахикардия, високо кръвно налягане, сухи лигавици и гадене при повръщане.

Симптомите на втория етап на перитонит

През този период болката в корема може да стане по-слабо изразена. Напрежението на мускулите на предната коремна стена, както и симптомите на перитонеално дразнене са налице, но стават по-слабо изразени. Симптоми като забавено изпразване, газове, абдоминално раздуване, причинено от чревна пареза, излизат на преден план. Има обилно повръщане със зловонна миризма.

Увеличени генерализирани симптоми на интоксикация. Увеличава се сърдечната честота на пациента (над 120 удара в минута), понижава се кръвното налягане. Температурата се повишава, езикът и лигавицата на устата са сухи, а чертите на лицето са заострени.

Симптомите на третия етап на перитонит

Интоксикацията става още по-изразена. На фона на дехидратация, кожата на пациента става бледа, чертите на лицето са заострени, лигавицата на устата и езика са сухи. Сърцебиенето и ниското налягане продължават и дишането става чести, плитко.

Коремът е подут, перисталтиката липсва, наблюдава се обилно повръщане на стомашно и чревно съдържание.

Поради тежка интоксикация страда нервната система: пациентът е или адинамичен, и след това попада в еуфория. Може да има объркване, делириум.

диагностика

С симптомите на "остър корем" се провеждат следните проучвания:

• Кръвен тест - белязан левкоцитоза, както и преминаване към лявата левкоцитна формула;
• Ректално и вагинално изследване позволява откриване на изразената болезненост на ректалната стена или вагинален свод, причинена от дразнене на тазовата перитонеума с перитонеална възпалителна ексудация;
• Рентгеново изследване на коремните органи - позволява да се определи потъмняването на коремната кухина, дължащо се на натрупания в него ексудат;
• Абдоминален ултразвук - позволява да се открие наличието на свободна течност.
• Лапароцентеза (пункция на коремната кухина) - позволява да се изследва съдържанието на коремната кухина;
• Лапароскопия - извършва се, когато има съмнение в диагнозата.

Лечение на перитонит

Лечение на перитонит - оперативно. Целта на хирургичното лечение е да се елиминира причината, която е довела до развитието на перитонит, както и отводняването на коремната кухина.

Последователността на хирургичните процедури за перитонит е както следва:

1. Провеждане на предоперативна подготовка (почистване на стомашно-чревния тракт, анестезия);
2. Лапаротомия (отрязване на предната коремна стена на корема);
3. Елиминиране на източника на перитонит (отстраняване на апендикс, жлъчен мехур, резекция на язвата, затваряне на стените на органа);
4. Саниране на коремната кухина (промиване с антисептични разтвори);
5. Чревна декомпресия;
6. Въвеждане на дренаж в коремната кухина;
7. Зашиващи рани.

Прогнозата за възстановяване е по-добра, колкото по-рано беше извършена операцията. Оптимална операция в първите часове на заболяването. Оперативната интервенция, извършена няколко дни след появата на първите симптоми, значително намалява шансовете на пациента за възстановяване. Следователно, когато появата на болка в корема не може да се колебае, спешно трябва да се консултирате с лекар.

В допълнение, лечението на перитонита се допълва с лекарства. Целта на лекарственото лечение е елиминиране на патогенната микрофлора, както и корекция на метаболитни нарушения. Използвайте следните групи лекарства:

• Антибиотици - най-често се използват широкоспектърни антибиотици (гентамицин, сигмамицин, бензилпеницилин, ампицилин, цефтриаксон);
• Средства за детоксикация (10% разтвор на калциев хлорид);
• Инфузионни разтвори (5% и 25% глюкозни разтвори, хемодези, разтвори на Рингер, разтвори на Hartmann);
• Колоидни лекарства и протеинови кръвни продукти (плазма, албумин, протеин);
• Диуретици (фуросемид, манитол);
• НСПВС (ибупрофен, парацетамол);
• Антиеметични лекарства (метоклопрамид);
• Антихолинестераза (прозерин) - използва се за предотвратяване развитието на чревна пареза.

Моля, обърнете внимание: в случай на болка в корема, не се предписвайте да приемате обезболяващи. Това ще доведе до факта, че симптомите на болестта ще станат по-слабо изразени и съмнителни, поради което за лекаря ще бъде трудно да определи правилната диагноза.

Постоперативни грижи

След операцията е важно да се продължи лечението, за да се предотврати появата на усложнения.

На втория ден след операцията започва парентералното хранене. Обемът на инфузионната терапия е приблизително 50-60 ml на килограм телесно тегло на ден. При възстановяване на чревната подвижност отиват на ентералното хранене: въвеждането на хранителни смеси с помощта на сондата през устата и носа. Съставът на смесите и продължителността на такова хранене се определят от лекаря.

С положителна динамика, възстановяването на нормалното функциониране на червата преминава към естествена диета. Това обикновено се случва не по-рано от петия ден след операцията. Трябва да следвате нискокалорична диета. През този период се препоръчва да се ядат постно месо, бульон, зеленчуково пюре, желе и компоти. Постепенно увеличавайте приема на калории, като добавяте месо, яйца, млечни продукти. Не можете да ядете богат бульон, пушени меса, подправки, сладкиши, шоколад, кафе, газирани напитки, боб.

Няколко пъти на ден е необходимо да се огледа следоперативната рана, да се обърне внимание на чистотата на превръзката, степента на накисване. Превръзката трябва да се сменя редовно. При промяна на превръзката трябва да спазвате правилата на антисептиците и да предотвратите изместване на дренажната тръба.

Валери Григоров, лекар

Общо мнения, 39 views