728 x 90

Миотропни спазмолитични лекарства за лечение на някои заболявания на храносмилателната система

Един от основните проблеми, с които често се сблъскват лекарите, е необходимостта от бързо и ефективно премахване на спастични нарушения, които се срещат при много пациенти с различни заболявания на храносмилателната система, особено заболявания на стомашно-чревния тракт (ЖКТ), жлъчния мехур и жлъчните пътища. Както е известно, за да се елиминират спастичните нарушения на гладките мускули на вътрешните органи по различно време, се създават различни лекарства, често наричани миотропни спазмолитични и доста широко използвани при лечението на пациенти.

Обща информация за миотропните спазмолитични лекарства. От миотропните спазмолитични лекарства обикновено се включват лекарства (лекарства), които имат спазмолитично и съдоразширяващо действие, което се дължи на намаляване на тонуса и релаксация на гладките мускули. Механизмът на действие на тези лекарства се свежда до натрупване в клетката на цикличен аденозин монофосфат и намаляване на концентрацията на калциеви йони, което потиска връзката на актина с миозина. Тези ефекти могат да бъдат свързани с инхибиране на цитоплазмения ензим фосфодиестераза, активиране на аденилат циклаза и / или блокада на аденозиновите рецептори и др. [12]. Основната роля на спазмолитичните миотропни лекарства при лечението на пациенти е намаляването на синдрома на коремната болка.

Сред миотропните спазмолитици, използвани при лечението на различни, основно функционални заболявания на стомашно-чревния тракт, могат да се нарекат папаверин (папаверин хидрохлорид), дротаверин (дротаверин хидрохлорид, но-шпа, но-шпа форте, спазмол), мебеверин (дуспаталин), бендазол (дибазол), бенциклан (халидор), отилониев бромид (спазмолитично), оксибутинин (оксибутин), пинавиев бромид (диацел), платифилин, тримебутин, феникаберан, флавоксат.

Едно от значителните предимства на някои миотропни спазмолитици, като папаверин хидрохлорид, дротаверин хидрохлорид, използвано при лечението на стомашно-чревни заболявания, е възможността за използване на тези лекарства в терапевтични дози (за възраст и тегло на пациенти) без възрастови ограничения.

Основните индикации за предписване на миотропни спазмолитици са употребата на тези лекарства за лечение на предимно функционални заболявания на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища, за отстраняване на спазми на гладка мускулатура с различна локализация, поради различни причини. Такива разстройства са възможни при хипермоторна дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, включително функционални нарушения на сфинктера на Оди, които могат да възникнат в резултат на нарушения в тонуса на общия жлъчен канал и / или спунктура на панкреатичния дуктус, което води до нарушаване на панкреатичен сок и / или жлъчка в дуоденалната язва; червата. Спастичните нарушения на стомашно-чревния тракт могат да бъдат причинени от спастична чревна дискинезия, чревни колики, причинени от забавен газ, синдром на раздразнените черва (IBS) и в някои случаи могат да се появят по време на хроничен гастродуоденит, язва на стомаха и дуоденална язва, жлъчнокаменна болест (ICD), хроничен холецистит.

По-долу е дадена информация за миотропните спазмолитични лекарства, използвани при лечението на пациенти с различни заболявания на храносмилателната система.

Папаверин (инжектиране на папаверин хидрохлорид за 2%, таблетки папаверин хидрохлорид 0,04 g, супозитории с папаверин хидрохлорид 0,02 g) има спазмолитичен и умерен хипотензивен ефект чрез намаляване на тонуса и отпускане на гладките мускули на вътрешните органи. При лечение на гастроентерологични заболявания това лекарство се използва за елиминиране на пилороспазъм, при хипермоторна дискинезия на сфинктера на Оди, при лечение на пациенти с хроничен холецистит, спастичен колит.

Бендазол (Dibazol) има съдоразширяващо и спазмолитично действие. Ефектът от това лекарство се проявява чрез релаксация на гладките мускули на вътрешните органи и кръвоносните съдове, което води до подобряване на състоянието на пациентите.Основните показания за употребата на бендазол при лечение на стомашно-чревни заболявания: пептична язва, пилорни и чревни спазми.

Дротаверин (no-shpa, no-shpa forte, spazmol) при лечение на гастроентерологични пациенти се използва поради способността на лекарството да има спазмолитично, вазодилататорно и известно хипотензивно действие. Механизмът на действие на това лекарство е да се намали приема на йонизиран активен калций в клетките на гладките мускули чрез инхибиране на фосфодиестеразата и вътреклетъчното натрупване на цикличен аденозин монофосфат, което спомага за отпускане на гладките мускули на вътрешните органи (кардио и пилороспазъм). Ако е необходимо, лекарството може да се използва и при лечение на хронични гастродуоденити, пептична язва, стомашно-чревни заболявания (хепатитни колики), хроничен холецистит, дисфункция на сфинктера на Оди, хипермоторна билиарна дискинезия и спастична чревна дискинезия, както и за елиминиране (намаляване на интензивността) на чревните колики поради забавяне газови емисии, за лечение на проктит и за премахване на тенезми. Обичайната доза от лекарството при лечението на пациенти в зряла възраст: 1) вътре - 0,04-0,08 г 2-3 пъти дневно; 2) интрамускулно или подкожно - 2-4 ml (40-80 mg) 1-3 пъти дневно, за да се елиминират колики - бавно интравенозно в доза 2-4 (40-80 mg) ml.

Бенциклан (халидор) има спазмолитично и вазодилататорно действие. Механизмът на действие - намаляване на тонуса и двигателната активност на гладките мускули на вътрешните органи, както и местната анестетична активност. Основните индикации за употреба на лекарството са лечението на пациенти със заболявания на вътрешните органи: пептична язва, както и други заболявания, придружени от появата на спастична и / или хипермоторна дискинезия на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и / или жлъчните пътища. Лекарството обикновено се предписва 100-200 мг 1-2 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици, след това 100 мг веднъж дневно (поддържаща терапия); Максималната дневна доза е 400 mg.

Pinaveria bromide (Ditsetel) има антиспазматично действие, избирателно блокира калциевите канали, разположени в гладкомускулните клетки на храносмилателните органи (главно в червата и жлъчните пътища). Основните индикации за употребата на това лекарство при гастроентерологични заболявания: премахване на спазъм на гладките мускули на коремните органи (чревна дискинезия и жлъчен мехур), подготовка на пациентите за рентгеново изследване на коремните органи. При лечението на възрастни пациенти, това лекарство обикновено се предписва по 1 таблетка (50 mg) 3-4 пъти на ден (до 6 таблетки, ако е необходимо) с храна (пийте много вода).

Платифилин има антиспазматично действие, блокира М-холинергичните рецептори, има пряк релаксиращ ефект върху гладките мускули; разширява кръвоносните съдове, понижава тонуса на гладките мускули на жлъчните пътища, жлъчния мехур и бронхите. Основните показания за употребата на платифилин при лечение на гастроентерологични заболявания: елиминиране на спазъм на гладките мускули при пептична язва, чревни и чернодробни колики, дисфункция на сфинктера Оди и болка при синдром на хроничен панкреатит, хипермоторна жлъчна дискинезия. Методи на употреба: за спазми на гладките мускули (облекчаване на болката) - подкожно 1-2 ml 0,2% разтвор; по време на лечението, през устата, преди хранене, с 0,003-0,005 g (за деца 0,0002-0,003 g) 2-3 пъти дневно в продължение на 15-20 дни; по-високи дози: единични - 0.01 g, дневно - 0.03 g

Оксибутинин (оксибутин) има антихолинергични (М-холиноблокируващи) и пряко спазмолитично действие върху гладките мускули на вътрешните органи, благодарение на този ефект елиминира спазмите и понижава тонуса на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт, жлъчката и пикочните пътища. Назначава се вътре, преди хранене; дози се подбират индивидуално, при възрастни обикновено 5 mg не повече от 2-3 пъти дневно.

Сред миотропните спазмолитици, създадени за нормализиране на функциите на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища, мебеверин (duspatalin) наскоро стана по-често при лечението на пациенти, което се дължи предимно на неговата доста висока терапевтична ефикасност. Очевидно, това се дължи на особеностите на механизма на неговото въздействие върху организма на пациенти с функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Механизмът на действие на дуспаталин се свързва, от една страна, с блокадата на натриевите канали на клетъчната мембрана, което води до забавяне на постъпването на натриеви и калиеви йони в клетката, което от своя страна води до намаляване на ефективността на мускулното съкращение на гладките мускули; от друга страна, с блокада на попълване на калиевото депо от извънклетъчното пространство, което води до ограничаване на освобождаването на калий от клетката и съответно предотвратява развитието на хипотония. Ефектът на дуспаталин се дължи на спазмолитичния ефект, който позволява да се елиминират симптомите на хипертонични разстройства на жлъчните пътища, което води до премахване на болката в десния хипохондрий, при значителна част от пациентите - и до елиминиране на гадене и газове. Според авторите на някои публикации [4, 8], мебеверин, който има селективен ефект върху сфинктера на Оди, е 20-40 пъти по-ефективен от папаверин по отношение на способността му да релаксира сфинктера на Оди и 30 пъти повече от спазмолитичния ефект на платифилин [6, 7]. Способността на duspatalin [1] да нормализира моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника позволява тя да се използва не само при лечение на функционални нарушения на стомашно-чревния тракт, IBS или сфинктер на дисфункцията на Oddi, но и в комплексната терапия на пациенти с пептична язва и нейните усложнения, както и при лечение на стомашно-чревни заболявания ( както преди операцията, така и по различно време след него), по време на обостряне на хроничния панкреатит. При лечение на пациенти, duspatalin обикновено се прилага перорално, 20 минути преди хранене, 1 капсула (без дъвчене) 2 пъти дневно (сутрин и вечер).

Един от лекарствата, които имат селективен спазмолитичен ефект върху сфинктера на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, както и на холеретичния ефект, е гимекромон (Odeston). Едновременното спазмолитично и холеретично действие на това лекарство допринася за изпразването на интрахепаталните и интрахепаталните жлъчни пътища от жлъчката и преминаването й в лумена на дванадесетопръстника. Сред другите характеристики на действието на това лекарство върху тялото на пациентите, често се отбелязва също, че той не влияе върху секреторната функция на храносмилателните жлези и процеса на чревна абсорбция, намалява стомашно-чревната подвижност и кръвното налягане [5]. Основните показания за употребата на Odeston при лечение на пациенти: дисфункция на сфинктера на Oddi на жлъчен и панкреатичен тип, хроничен холецистит, холангит; когато е необходимо, след хирургично лечение на пациенти за заболявания на жлъчния мехур и / или жлъчните пътища. Обикновено, Odeston се предписва 200-400 мг на ден 30 минути преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 2-4 седмици. Миотропните спазмолитични лекарства са сравнително често използвани в лечението на пациенти с функционални нарушения на жлъчните пътища, сред които наскоро се различават (римски критерии II, 1999) дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди, някои от които са представени по-долу.

Дисфункция на жлъчния мехур. Нарушаването на функционалното състояние на жлъчния мехур се проявява чрез нарушена моторна функция, предимно изпразване, както и повишена чувствителност към разтягане. Съществуват първични билиарни дисфункции, които се основават на развитието на функционални нарушения на билиарната система, нарушения на неврохуморалните регулаторни механизми, произтичащи от нарушения в потока на жлъчните и / или панкреасни секрети в дванадесетопръстника при липса на органични пречки и вторична дискинезия на жлъчните пътища и комбинирани промени в жлъчния мехур, сфинктера на Оди или при различни заболявания на коремните органи [9].

Синдром на постхолецистектомия. Често в медицинската практика се подчертава т. Нар. Синдром на постхолецистектомия, който обикновено включва различни патологични състояния, които се срещат при някои пациенти в различно време след холецистектомията. Опитите на авторите на някои публикации за намаляване на синдрома на постхолецистектомията само до дисфункцията на сфинктера Оди, които са настъпили след операцията, очевидно не са оправдани. Диагнозата на постхолецистектомичния синдром може да се разглежда само като индикативна (предварителна) диагноза за общопрактикуващите лекари, работещи в амбулаторни условия, където не винаги е възможно да се изследват напълно пациентите. Развитието на този синдром се основава на различни нарушения, които трябва да бъдат открити по време на изследването на пациентите: конкрементите на общия жлъчен канал, които не са били открити по време на хирургично или ендоскопско лечение; следоперативни стриктури на жлъчните пътища, заболявания на съседните органи, появата или прогресията на сфинктера на Оди, които са настъпили преди операцията и, евентуално, неразпозната дуоденална хипертония или дисфункция, и които също могат да повлияят тонуса на общия сфинктер и само сфинктера на панкреатичния канал или сфинктера на общия жлъчен канал. По време на прегледа трябва да се помни, че след извършване на холецистектомия, вероятността от дисфункция на сфинктера на Оди се увеличава, което до голяма степен се дължи на повишаване на налягането в жлъчната система.

Дисфункция на сфинктера на Оди. Чрез дисфункция на сфинктера на Оди, доброкачествено клинично състояние на не-калкулозната етиология по-често се нарича нарушение на преминаването на жлъчката и панкреасната секреция на нивото на общия жлъчен канал и канала на Вирсунг. Добре известно е, че при нормални условия свиването на жлъчния мехур се свързва с тонуса и подвижността на сфинктера на Оди - свиването на жлъчния мехур става паралелно с намаляване на тонуса на сфинктера на Оди и неговото отваряне. Функционални нарушения на жлъчните пътища са една от възможните причини за развитието на дисфункция на сфинктера на Оди и / или остър и хроничен панкреатит, и съответно клинични прояви, често свързани с лезии на различни органи на панкреатодуоденальната зона. Дисфункцията на сфинктера на Оди (първичен или вторичен) е най-честата причина за т.нар. Жлъчен панкреатит.

Хроничен панкреатит. Това заболяване се характеризира с хроничен прогресиращ ход с развитие на фокална некроза в панкреаса на фона на сегментарна фиброза и функционална панкреатична недостатъчност с различна тежест [2, 3]. Прогресирането на хроничния панкреатит води до появата и развитието на атрофия на жлезистата тъкан, фиброза и подмяна на клетъчните елементи на панкреатичния паренхим с съединителна тъкан. В класификациите на хроничния панкреатит, създаден от етиологични основания, заедно с други варианти на това заболяване, се различават хроничен алкохолен и хроничен жлъчен панкреатит. Една от причините за развитието на хроничен жлъчен панкреатит е дисфункцията на сфинктера на Оди, която трябва да се има предвид при изследване на пациенти и предписване на лечение.

Антиспазматични лекарства при лечение на панкреатодуоденальна зона. Известни са принципите и възможностите за консервативно лечение на пациенти с различни заболявания на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт, както и използването на спазмолитични миотропни лекарства и употребата на други лекарства. По-специално, прокинетиците (домперидон, метоклопрамид) обикновено се използват за възстановяване на двигателната функция на жлъчния мехур (при отсъствие на калций), спазмолитични миотропни лекарства (дротаверин, мебеверин, химекромон [11] за дискинезия на жлъчния сфинктер) урсодезоксихолова киселина (Ursosan) [14], за намаляване на висцералните нарушения и възпалителни промени - нестероидни противовъзпалителни средства и трициклични антидепресанти в ниски дози [13].

При лечение на пациенти с дисфункция на сфинктера на Оди, основно свързано с повишаване на тонуса му, често има проблеми с избора на най-оптималния вариант на лекарствено лечение на пациенти, включително пациенти, които преди са били подложени на холецистектомия. Изолирането на два варианта на клинични прояви в случаите на дисфункция на сфинктера на Оди - с жлъчна болка и панкреатична болка - позволява по-смислен подход при селекцията на терапията. Напоследък в лечението на пациенти с дисфункция на сфинктера на Оди, за да се намали подвижността и тонуса на сфинктера, все повече се използва мебеверин (duspatalin).

Лечението на пациенти с хроничен панкреатит е насочено главно към елиминиране на основните прояви на заболяването, които най-често включват наличието на повече или по-малко персистираща коремна болка, а по-късно се появяват и след това непрекъснато увеличават честотата и интензивността на заболяването и функционалното увреждане. панкреаса, както и за предотвратяване на усложнения. Освен това, изборът на възможности за лечение за конкретни пациенти до голяма степен зависи от етапа на патологичния процес, включително наличието или отсъствието на функционална недостатъчност на панкреаса, както и тези или други усложнения. За да се постигне терапевтичен ефект, насочен към премахване на болката при хроничен панкреатит, при комплексното лечение се използват таблетни форми на папаверин, дротаверин (дротаверин хидрохлорид, но-шпа, но-спа форте, спазмол), мебеверин (дуспатплин), както и употребата (парентерално). въвеждане) на метамицин натрий (баралгин) или 2% разтвор на папаверин.

Основните цели на лечението на пациенти с ИБС са премахване на коремната болка, газове, смущения в изпражненията, психо-емоционални и неврологични нарушения, при които е от съществено значение дълготрайното функционално нарушение на изпражненията (диария или запек). При лечението на пациенти с ИБС с преобладаващ запек, приложението на дротаверин хидрохлорид е 0,04 g 3-4 пъти дневно, 0,01 g бускоспан 3-4 пъти дневно, спазъм 0,04 g 3 пъти дневно, 0,05 g 3 пъти дневно или duspatalin 0,2 g 3 пъти дневно в продължение на 2–6 седмици [10]. Значително предимство на мебеверин (duspatalin), използван при лечението на пациенти с IBS, е способността да се елиминират коремните болки и газове, нормализиране на стола (при наличие на запек или диария), липсата на вероятност за чревна атония. Повече информация. Наред с миотропните спазмолитици, релаксиращите (облекчаване на гладките мускулни спазми) на лекарствата от стомашно-чревния тракт традиционно се наричат ​​М-холинолитични лекарства, често използвани в комплексното лечение на пациенти за елиминиране (намаляване на интензивността) болка и симптоми на диспепсия, чийто главен ефект е оказване на невротропния ефект (блокиране на процеса на предаване на нервните импулси в вегетативните ганглии и нервните окончания). Сред неселективните спазмолитици с миотропно действие върху гладките мускули, хиосцин бутилбромид (Buscopan) се използва 10 mg 2 пъти дневно за премахване на стомашни спазми, черва и жлъчни пътища; със симптоматична терапия на дискинезия на стомашно-чревния тракт, IBS - пинавериа бромид (дицетел) 50 mg 3 пъти дневно или в терапевтични дози платифилин, метоциниев бромид (метацин), лекарства за деконгестант и др. (gastrotsepin). За съжаление, вероятността от странични ефекти налага да се ограничи времето на приемане на тези лекарства.

Способността да се постигне спазмолитичен ефект позволява използването на нитроглицерин за бързо премахване на спазма на гладката мускулатура на сфинктера на Оди и съответно за премахване на внезапната остра болка. По-бавното настъпване на аналгетичния ефект, но по-дълго действие се характеризира с нитросорбид. Всичко това дава възможност да се използват тези лекарства в началния етап на цялостна краткосрочна терапия за дискинезия на сфинктера на Oddi (вероятността от странични ефекти ограничава продължителността на употреба на тези лекарства).

Така, може да се отбележи, че развитието на функционални разстройства на жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт се основава на различни патогенетични механизми. За да се подобри ефективността на лечението на пациентите, ако е необходимо, е препоръчително да се използват миотропни спазмолитични лекарства като част от комплексната терапия, включително за премахване на силно изразения синдром на коремната болка.

При избора на някои лекарства е необходимо във всеки случай да се вземат предвид не само показанията за тяхното използване, но и възможността за използване на различни дози от тези лекарства (тяхната терапевтична ефикасност). Освен това трябва да се вземе предвид възможността за комбиниране на тези лекарства (при предписване на две или повече лекарства), съществуващи противопоказания, вероятност от усложнения и странични ефекти, индивидуална поносимост на някои лекарства, както и тяхната цена, особено в тези случаи. когато се предполага, че лечението на пациенти се извършва в амбулаторни поликлинични условия.

Препарати за остеохондроза: мускулни релаксанти и спазмолитици

Остеохондрозата измъчва много хора по света и всяка година все по-млади. Неправилно хранене, начин на живот, липса на достатъчна физическа активност - само част от факторите, водещи до развитието на болестта. Мускулните релаксанти са лекарства, които не са били използвани преди за остеохондроза. Тяхната основна функция е да отслабят мускулния тонус на скелета. Доскоро тези лекарства бяха използвани само от анестезиолози, когато беше необходимо да се премахне мускулния тонус по време на операцията.

Видове мускулни релаксанти

Има два вида от тези лекарства, които се различават по специфичните ефекти върху рецепторите.

  1. Деполяризиращи мускулни релаксанти.
  2. Неполяризиращи лекарства.

По отношение на тяхното въздействие, те могат да бъдат разделени на средства за централно действие и лекарства с периферно влияние. Първата група облекчава мускулните спазми, но не влияе върху предаването на импулси. Вторият (кураре и др.) Прекъсва нормалното предаване на импулси в синапсите и отпуска мускулите. По време на експозицията тези лекарства се разделят на много кратки (само седем минути), къси (до двадесет минути), средни (повече от половин час) и дълготрайни (повече от четиридесет минути).

Защо се нуждаем от мускулни релаксанти с остеохондроза

Това заболяване е придружено от постоянен, нездравословен щам на скелетните мускули. Когато заболяването едва започва да се развива, мускулите се напрягат в засегнатата област, предпазват и обездвижват болезнената част на гръбначния стълб. Когато процесът се забави, мускулните спазми се увеличават, болката се увеличава. Ето защо, заедно с болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства, лекарите предписват мускулни релаксанти.

Препаратите с остеохондроза премахват напрежението от този ред, поради което намаляват болката. Всичко това води до възстановяване на активността и мобилността на пациента. За да имат лекарствата желаният ефект, те трябва да се приемат без прекъсване в продължение на няколко седмици.

Списък с лекарства

Ако лекарят предпише мускулни релаксанти като остеохондроза, неговият избор не е голям, защото списъкът на лекарствата не е твърде дълъг. Само три елемента, които облекчават спастичността и премахват болката, се считат за най-ефективни: баклофен, сирдалуд и по-добре познатата мидокалм. Трябва да се помни, че във всеки случай е невъзможно да се вземат мускулни релаксанти на свой собствен риск, дозировката им се предписва само от лекаря, като се фокусира върху индивидуалните характеристики на пациента, неговия стадий на заболяването и отличителните черти на тялото.

В случай, че терапията вече е предписана, лечението не трябва да се прекъсва, а лекарствата се приемат, докато болката изчезне напълно. Обикновено това отнема около шест месеца. Често се предписват заедно с лекарства, аналгетици, мануална терапия, упражнения, масаж, физиотерапия, така че ефектът да е по-силен. Често мускулните релаксанти се предписват точно, когато пациентът не може да предпише нестероидни средства срещу възпаление. Мускулните релаксанти са лекарства, които дават много добри резултати при остеохондроза, а списъкът на положителните ефекти е доста впечатляващ. Въпреки това, има противопоказания.

Противопоказания за прием

Много противопоказания за мускулни релаксанти. При много пациенти в хода на приема се появяват слабост, неприятно гадене, тежко замаяност, дори повръщане, проблеми с кръвното налягане и тежки крампи. Тези лекарства не трябва да се приемат от хора, страдащи от хронична бъбречна недостатъчност, болест на Паркинсон, епилепсия. Мускулните релаксанти са противопоказани и при пептична язва, проблеми със стомашно-чревния тракт, атеросклероза.

спазмолитици

Често се използват и спазмолитици с остеохондроза. Те спомагат за облекчаване на напрежението в мускулите, облекчават общото напрежение и подреждат кръвообращението в засегнатия район. В резултат на това пациентът се чувства много по-добре, болката изчезва. Има няколко разновидности на тези лекарства.

  1. Антиспазмолитици, които подобряват кръвообращението. Те включват "Eufillin", широко използван "No-shpa", "Complamin", "Trental", "Nikovirin", никотинова киселина и други от същата серия. Те трябва да се приемат много внимателно, особено ако пациентът има ниско кръвно налягане, има хронични съдови заболявания, сърдечни проблеми и тежко кървене.
  2. Антиспазмолитиците с остеохондроза се приемат и за укрепване на стените на кръвоносните съдове. Те се наричат ​​ангиопротектори. Те включват калциев глюконат, пантотенат и калциев хлорид, същата никотинова киселина, лекарства "Ескузан", "Троксевазин", "Аскорутин".

заключение

Лечението на остеохондроза изисква интегриран подход, който може да бъде предписан само от лекар след цялостен преглед на пациента. И миорелаксантите, и спазмолитиците са много сериозни лекарства, които в никакъв случай не могат да се приемат самостоятелно.

Фармакологична група - миотропни спазмолитици

Подгрупите се изключват. се даде възможност на

препарати

  • Комплект за първа помощ
  • Онлайн магазин
  • За компанията
  • Свържете се с нас
  • Контакти на издателя:
  • +7 (495) 258-97-03
  • +7 (495) 258-97-06
  • E-mail: [email protected]
  • Адрес: Русия, 123007, Москва, ул. 5-а линия, 12.

Официалният сайт на групата RLS ®. Основната енциклопедия на наркотици и аптечен асортимент на руския интернет. Справочник на лекарствата Rlsnet.ru предоставя на потребителите достъп до инструкции, цени и описания на лекарства, хранителни добавки, медицински изделия, медицински изделия и други стоки. Фармакологичен справочник включва информация за състава и формата на освобождаване, фармакологично действие, показания за употреба, противопоказания, странични ефекти, лекарствени взаимодействия, метод на употреба на лекарства, фармацевтични компании. Наръчникът с лекарства съдържа цени за лекарства и продукти на фармацевтичния пазар в Москва и други градове на Русия.

Прехвърлянето, копирането, разпространението на информация е забранено без разрешението на RLS-Patent LLC.
Когато се цитират информационни материали, публикувани на сайта www.rlsnet.ru, се изисква препратка към източника на информация.

Ние сме в социалните мрежи:

© 2000-2018. РЕГИСТЪР НА МЕДИИТЕ РУСИЯ ® RLS ®

Всички права запазени.

Търговското използване на материали не е разрешено.

Информация, предназначена за здравни специалисти.

Методи за лечение на болка за болкоуспокояващи

Съвременните методи за лечение на болка включват използването на различни обезболяващи средства, които са класифицирани според принципа на тяхното действие. Най-често използваните нестероидни противовъзпалителни средства. По-рядко използвани лекарства спазмолитици. Мускулните релаксанти са още по-малко популярни. Каним ви да разберете какви болкоуспокояващи съществуват.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Известно е, че възпалението е един от най-честите патологични процеси, които съпътстват курса или формират основата на много голям брой различни заболявания, от остри респираторни инфекции до тежки хронични ставни заболявания. Аналгетичният ефект на нестероидните противовъзпалителни средства се дължи главно на потискането на синтеза на простагландини от арахидонова киселина чрез инхибиране на активността на ензима циклооксигеназа в периферните тъкани и структурите на централната нервна система (ЦНС).

Когато се използва?

Ако в патогенезата на болковия синдром водеща роля играят механизмите на възпалението, тогава най-подходящо в този случай е употребата на лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства.

Примери: ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, лорноксикам, декскетопрофен, нимесулид и др., Както и различни комбинирани продукти на основата на ибупрофен, парацетамол и др.

Фармацевтът на бележката. В момента нестероидни противовъзпалителни лекарства - най-широко използваните в медицината групи лекарства. В световен мащаб повече от 30 милиона души са принудени да ги вземат през цялото време, 300 милиона - поне за кратко.

Според някои данни в Русия делът на нестероидните противовъзпалителни средства заема 30% от фармацевтичния пазар. При лечението на ноцицептивна болка, тези лекарства без рецепта излизат на преден план. Високото ниво на консумация на нестероидни противовъзпалителни средства се дължи на наличието в тази група на няколко важни терапевтични ефекти (аналгетични, противовъзпалителни и антипиретични) и широк спектър от показания за употреба. Прочетете повече за правилата за използване на нестероидни противовъзпалителни средства.

Местни анестетици

Ограничаването на наличието на ноцицептивна информация в централната нервна система може значително да намали болката. Това може да се постигне с използването на различни локални анестетици, които не само предотвратяват сенсибилизацията на ноцицептивните неврони, но и нормализират микроциркулацията в областта на увреждането, намаляват възпалението и подобряват метаболизма. Наред с това местните анестетици отпускат набраздените мускули, елиминират патологичното мускулно напрежение, което е допълнителен източник на болка.

Чрез локални анестетици се включват вещества, които причиняват временна загуба на чувствителност на тъканите в резултат на блокирането на импулсите в нервните влакна.

Когато се използва?

За повърхностна, инфилтрационна или регионална анестезия за различни медицински (стоматологични, хирургически и др.) Манипулации. Примери: Новокаин, лидокаин, бупивакаин, артикан и др.

Антиконвулсанти или антиконвулсанти

Дългогодишното дразнене на ноцицепторите или периферните нерви води до развитие на периферна и централна чувствителност (хипер-възбудимост), която се проявява чрез повишена чувствителност към болка (хипералгезия). Антиконвулсантите ефективно блокират ектопичните импулси в периферните нерви и патологичната хиперактивност в централните ноцицептивни неврони.

Когато се използва?

Препаратите от тази група излизат на преден план в случай на неврогенни болкови синдроми: диабетична полиневропатия, постгерпетична невралгия и др.

Примери: прегаблин, габапентин, ламотригин, валпроати и др.

Подготовката на тази група се избира от лекаря. Аптечна рецепта.

антидепресанти

Лекарят предписва антидепресанти и лекарства от опиоидната група, за да засили антиноцицептивния ефект. При лечението на болкови синдроми основно се използват лекарства, механизмът на действие на които е свързан с блокирането на обратното поемане на моноамини (серотонин и норепинефрин) в централната нервна система. Аналгетичният ефект на антидепресантите също може да се дължи отчасти на косвения аналгетичен ефект, тъй като подобряването на настроението (тимолептичен ефект) благоприятно влияе върху оценката на болката и намалява усещането за болка. В допълнение, антидепресантите потенцират действието на наркотичните аналгетици, повишавайки техния афинитет към опиоидните рецептори.

Когато се използва?

За лечение на хронични болкови синдроми в онкологията, неврологията и ревматологията.

Примери: венлафаксин, дулоксетин, имипрамин и др.

Подготовката на тази група се избира от лекаря. Аптечна рецепта. Прочетете повече за едновременния арсенал за облекчаване на болката.

Действие на мускулни релаксанти

Днес е доказано, че мускулните спазми са значителен фактор, засилващ ноцицептивната болка. Продължителният стрес уврежда кръвоснабдяването на мускулната тъкан, развиват се хипоксия и ацидоза, освобождават се медиатори на възпалението, което допълнително увеличава чувствителността към болка. Мускулните спазми не само се превръщат в допълнителен източник на болка, но и образуват порочен кръг, който осигурява хронична болка. Действието на мускулните релаксанти чрез релаксиращи миоцити ви позволява да облекчите болката.

Когато се използва?

Мускулните релаксанти са показани в случаите, когато постоянният мускулен спазъм допринася за образуването на болка, например при патологията на опорно-двигателния апарат.

Съвместното прилагане на мускулни релаксанти и нестероидни противовъзпалителни средства повишава аналгетичния ефект, намалява дозата на нестероидните противовъзпалителни средства и по този начин намалява риска от стомашно-чревни странични ефекти (особено в случай на продължителна терапия).

Примери: тизанидин, толперизон, флупиртин (в неговите фармакологични ефекти, неопиоиден аналгетик на централното действие, който има аналгетичен и мускулно-релаксиращ ефект).

Антиспазматични лекарства

Миотропните спазмолитични лекарства са група от средства, които отпускат мускулите на гладките мускулни органи (пикочните и жлъчните пътища, стомашно-чревния тракт и др.), Намалявайки болката, свързана с спазъм. Спазъм е универсален патогенетичен еквивалент на коремна болка. Ако дълго време се наблюдават спазми и коремна болка, защитната функция на спазъм се превръща в увреждаща.

Когато се използва?

В случай на спастична коремна болка при заболявания на стомашно-чревния тракт, урологични и гинекологични заболявания.

Примери: дротаверин, мебеверин, пинавери бромид.

Ако се подозира остра коремна болка, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства е противопоказана, тъй като може да повлияе на адекватната диагноза. Въпреки това, спазмолитици, въпреки че имат изразено обезболяващо действие, нормализира функционирането на органа, без да пречи на механизмите на болка. За разлика от ненаркотичните и опиоидните аналгетици, те не представляват значителна заплаха от "заличаване" на симптомите при тежки органични поражения (маскиране на картината и затруднения при проверката на диагнозата).

Нестероидни противовъзпалителни средства: препоръчваме компетентно

Всяко увреждане на живата тъкан, независимо дали е свързано с нараняване, остро трофично нарушение, инфекциозно или асептично възпаление, се проявява с болка. Най-важният клас лекарства с доказан аналгетичен ефект са нестероидни противовъзпалителни средства. Те се предписват за лечение на състояния, свързани с болка, възпаление, треска. Най-често нестероидните противовъзпалителни средства се използват за лечение на заболявания на опорно-двигателния апарат - както остри наранявания, като тези, свързани с травма, така и хронични възпалителни или дегенеративни лезии на ставите и околните тъкани. Днес е доказано, че в еквивалентни дози всички нестероидни противовъзпалителни лекарства имат подобна ефикасност. Въпреки това, при по-близък подбор на лекарството за анестезия трябва да се ръководи от поставените цели в зависимост от очаквания ефект.

Цел 1. Намаляване на болката

Най-честите причини са главоболие, дисменорея, зъбобол, посттравматична болка (с леки наранявания), остра болка в шийната или лумбалната област.

Като обезболяващо средство обикновено се използват ибупрофен, парацетамол, кетопрофен, декскетоприн, кеторолак, тъй като аналгетичният ефект на тези лекарства преобладава над противовъзпалителния ефект. Аналгетичните дози от нестероидни противовъзпалителни лекарства обикновено не се различават от противовъзпалителните лекарства, но като аналгетици те се предписват по-често веднъж или в малък курс от 3-5 дни. Когато приемате нестероидни противовъзпалителни средства за облекчаване на болката, посетителят на аптека обикновено трябва бързо да развие аналгетичен ефект, така че му препоръчваме бързодействащо лекарство.

Цел 2. Облекчаване на възпалението.

Най-честите причини: дълготраен болков синдром при ставни заболявания (артрит, спондилоартропатии и др.).

Ако болката е причинена от ревматични заболявания, трябва да се предписват нестероидни противовъзпалителни средства с изразена противовъзпалителна активност като диклофенак, нимесулид, лорноксикам, напроксен, индометацин, мелоксикам или целекоксиб. Когато се използват нестероидни противовъзпалителни средства, особено когато се замества едно лекарство с друго, трябва да се има предвид, че развитието на противовъзпалителния ефект изостава от времето на аналгетиката. Последното се наблюдава в първите часове, а противовъзпалително след 10-14 дни редовен прием. По този начин, в случай на продължително приемане, посетителят трябва да препоръча най-безопасните нестероидни противовъзпалителни средства, които ще предизвикат минимални нежелани ефекти.

Странични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства

Основното отрицателно свойство, което причинява страничните ефекти на нестероидните противовъзпалителни средства, е високият риск от нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт. При 30-40% от пациентите, получаващи нестероидни противовъзпалителни средства, се наблюдават диспептични нарушения, при 10-20% - ерозия и язва на стомаха и дванадесетопръстника, при 2-5% - кървене и перфорация. В момента се подчертава специфичен синдром - гастродуоденопатия. Това се дължи само отчасти на локалния увреждащ ефект на нестероидните противовъзпалителни средства върху лигавицата на храносмилателния тракт и се дължи главно на инхибиране на циклооксигеназния изоензим (СОХ) -1 в резултат на системно действие на лекарствата. Следователно, гастротоксичността може да възникне при всеки път на прилагане на нестероидни противовъзпалителни средства.

Лекарствата, които селективно и силно селективно инхибират СОХ-2, осигуряват по принцип по-добра поносимост в сравнение с лекарства, които почти еднакво потискат активността на СОХ-1 и СОХ-2 (класически неселективни НСПВС).

Механизмът на действие на НСПВС

Механизмът на действие на НСПВС е свързан с инхибиране на СОХ - ензим, под действието на който се образуват простагландини от арахидонова киселина. Доказано е, че простагландините, макар да не са активни медиатори на болка, увеличават чувствителността на ноцицепторите към други болкови стимули в увредената тъкан.

От една страна, простагландините се синтезират в почти всички клетки на тялото и участват в регулирането на редица физиологични функции: агрегация на тромбоцитите, съдов тонус, гломерулна филтрация на бъбреците, стомашна секреция и много други процеси. Синтезът на тези простагландини възниква под влиянието на COX-1.

От друга страна, простагландините участват в развитието и поддържането на възпалителния процес и потенцират ефектите на други възпалителни медиатори. Тези простагландини се образуват под влиянието на СОХ-2.

Напоследък COX-3, наскоро открит в мозъка и притежаващ антипиретичен ефект, стана известен.

НСПВС инхибират СОХ изоензимите в различна степен.

Класификация на НСПВС

Класификацията на НСПВС включва различни групи лекарства с отделни механизми на действие:

  • Неселективни инхибитори на СОХ-1 и СОХ-2
  • Ацетилсалицилова киселина (в дози от 1-3 g). Ибупрофен. Кетопрофен. Кетопрофен. Пироксикам. Лорноксикам. Диклофенак и няколко други НСПВС
  • Селективни СОХ-2 инхибитори
  • Meloxicam. нимезулид
  • Силно селективни инхибитори
  • СОХ-2
  • Целекоксиб. рофекоксиб
  • Селективни СОХ-3 инхибитори
  • Парацетамол. метамизол

За правилата за допускане

Всеки нов пациент за този пациент трябва да бъде предписан първо в най-ниската доза. С добра поносимост за 2-3 дни увеличава дневната доза. Терапевтичните дози на НСПВС са в широк диапазон, а през последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на единичните и дневните дози на лекарства, характеризиращи се с най-добро поносимост (ибупрофен), като същевременно се запазват ограниченията върху максималните дози на ацетилсалицилова киселина, индометацин, фенилбутазон, пироксикам. При някои пациенти терапевтичният ефект се постига само при използване на много високи дози НСПВС (необходимо е медицинско наблюдение!).

При продължителна курсова работа (например при ревматология), НСПВС се приемат след хранене.

За да се получи бърз аналгетичен или антипиретичен ефект, за предпочитане е да им се предпише 30 минути преди или 2 часа след хранене с 1 / 1-1 чаша вода. След като сте приели 15 минути, препоръчително е да не си лягате, за да предотвратите развитието на езофагит.

В случай на тежка сутрешна скованост е препоръчително да се приеме бързо абсорбиращи се НСПВС възможно най-скоро (веднага след събуждане) или да се предпишат дългодействащи лекарства през нощта.

Антиспазмолитици: класификация, механизми на действие, списък на популярните лекарства

Всеки човек поне веднъж в живота си се е сблъсквал с един от видовете отбранителна реакция на тялото към негативните фактори на вътрешната и външната среда - спастична болка. Това се дължи на намаляването на гладката мускулна тъкан, която присъства в почти всички жизнени системи: храносмилателната, екскреторната, мускулно-скелетната и др.

Често, спазматична болка се появява, когато се появи опасна патология, нарушения на нервната система или хормонални промени при мъжете и жените. Спазъм може да бъде засегнат като един мускул и няколко групи. По време на този процес, притока на кръв към свитата тъкан е строго ограничен. Това увеличава синдрома на болката.

За да се отървете от болезненото намаляване на гладката мускулна тъкан, медицинските специалисти предписват лекарства за целенасочено действие - спазмолитици.

Антиспазмолитици: класификация, списък на най-популярните лекарства.

Антиспазмолитиците са лекарства, чийто основен ефект е да намалят броя и интензивността на спазмите и да премахнат причинената от тях болка. Те са първия избор за синдром на коремната болка (коремна болка).

В зависимост от естеството на спастичната реакция, върху която действат тези лекарства, спазмолитиците се разделят на следните групи:

  1. Невротропни спазмолитици (М-холинолитици). Те не позволяват на нервния импулс да се предава чрез вегетативната нервна система. Мускул, който не е получил физиологична или патологична команда да се свие от мозъка, се отпуска доста бързо. Освен това те могат да имат допълнителен антисекреторни ефект. В зависимост от механизма на действие, М-холинолитиците се разделят на следните групи:
    • невротропни спазмолитици на централно и периферно действие. Те включват лекарства, съдържащи екстракт от атропин и беладона;
    • m-холинолитици на периферното действие. Те включват препарати от хиосцин (Бускопан), метоциниев бромид и прифирия бромид;
    • антиспазмолитично централно действие. Тази класификация включва дифацил, апрофен и други лекарства със сходни активни вещества.
  2. Миотропни спазмолитици. Засяга процесите, протичащи директно в свивания мускул. Понякога спазъм е последица от липсата или излишъка на различни субстанции, необходими за нормалното функциониране на мускулните влакна, както и поради ензимната и хормоналната активност, например, при предменструалния синдром при жените. Веществата, съдържащи се в миотропните спазмолитици, не позволяват мускулните влакна да се свиват, да заемат затворено положение и да се свиват рязко и интензивно. Групата на миотропните спазмолитици включват лекарства от следните видове:
    • неселективни антагонисти на калциевите канали - пинавериа бромид, отилониев бромид (спазмун), верапамил;
    • инхибитори на фосфодиестераза - папаверин, дротаверин (no-spa), бенциклан;
    • блокери на натриевите канали - мебеверин;
    • ксантинови производни - теофилин, аминофилин, аминофилин, дибазол;
    • аналози на холецистокинин - гимекромон;
    • нитратни лекарства, използвани в областта на кардиологията - нитроглицерин, изосорбид динитрат, еринит, нитроспрей, нитроксид.
  3. Също така съществуват комбиниран спазмолитик, комбиниране на различни активни лекарствени вещества. В резултат на това лекарството не само може да намали интензивността на спазмите и да отпусне гладката мускулна тъкан, но и да облекчи синдрома на болката с помощта на аналгетичен компонент. Тези лекарства включват беналгин, спазмалгон, седалгин-нео.
  4. Често се използва като спазмолитични лекарства. инфузии и отвари от лечебни билки, съдържащи вещества, които могат да повлияят на свиваемостта на вътрешните органи. В народната медицина се използват цветя, плодове и листа от липа, малина, бузина, глог, вратига, жълт кантарион. Комплексът от активни съставки в тези билки помага за нормализиране на тонуса на гладката мускулна тъкан и подобрява кръвообращението.

Важно е да се помни, че съвременният човек не може да използва билките като монотерапия, само при комплексно лечение.

Механизмът на действие на спазмолитични лекарства

Основното действие на спазмолитиците осигурява способността им да влияят върху процесите на физиологично или патологично свиване на мускулните влакна. Аналгетичният ефект се постига точно чрез намаляване на броя на спастичните контракции. Това е особено забележимо на вътрешните органи, в които гладката мускулна тъкан свързва стените.

В зависимост от фармакологичната група, спазмолитиците могат да имат следните ефекти:

  • т-holinoblokatory те не позволяват да се извърши импулс върху рецептори от тип 3, разположени в области на гладки мускули и тип 1, които се намират в автономните ганглии. Липсата на капацитет спомага за отпускане на мускулната тъкан и намаляване на секреторната активност на вътрешните жлези;
  • централно действащи невротропни спазмолитици имат подобен, но по-засилен ефект. В допълнение, те могат да имат значителен седативен ефект;
  • блокери на натриевите канали и блокери на калциевите канали те не позволяват на активните вещества, които провокират спастични контракции, да влизат, да взаимодействат с рецепторите и мускулните тъкани. Това прекъсва веригата от реакции, които задействат процеса на контрактилна мускулна активност;
  • инхибитори на фосфодиестераза инхибира активността на ензима със същото име, който е отговорен за доставянето на натрий и калций в мускулните влакна. Намаляването на нивото на калция в клетката води до постепенно намаляване на честотата и интензивността на контракциите;
  • нитрати образуват различни съединения в човешкото тяло, когато те реагират с тях. Получените вещества активно синтезират цикличен гуазин монофосфат, намалявайки нивото на калций и релаксиращи клетки;
  • аналози на холецистокинин засягат главно жлъчния мехур, както и сфинктерите на пикочния мехур. Релаксирайки гладките мускулни тъкани, те помагат на жлъчната течност да се влива в дванадесетопръстника, намалява налягането в жлъчните пътища.

Показания за употреба на спазмолитици

Поради бързото и дълготрайно действие, както и сложния механизъм на действие, спазмолитиците могат да се използват в различни области:

  • с главоболие. Намаляване на спазъм на мозъчни съдове, възстановяване на нарушеното мозъчно кръвообращение, улесняване на появата на мигрена при белодробни стадии на заболяването;
  • с месечни. Помага за отстраняване на спастичните контракции на репродуктивните органи, стабилизиране на кръвните отпадъци;
  • с цистит и уролитиаза. Те намаляват тонуса на пикочния мехур, намаляват броя на желанието за уриниране, облекчават болката и възстановяват естествените отделителни процеси в организма. Намаляване на тонуса на гладките органи и пикочните пътища ускорява отстраняването на камъни в бъбреците;

В случай на цистит се препоръчва да се използват инжекционни спазмолитични средства, за да се постигне ефектът възможно най-бързо. Това е особено важно при уролитиаза.

  • комбинирани спазмолитици могат използва се за главоболие, зъбни менструални болки, травматични състоянияX;
  • с панкреатит и холецистит. Те премахват острия стадий на патологията, намаляват контрактилната дейност на органите, отслабват напрежението на вътрешните системи;
  • с бъбречни и чревни колики, съпроводено с коремна болка, нарушено изпражнение, повишено образуване на газ;
  • с гастрит. Помага за облекчаване на болката само в случай на гастрит и язвени състояния, причинени от повишена секреция на стомаха. Може да намали скоростта на секреция на стомашния сок, като дразни възпаления орган;
  • при хроничен и исхемичен колит;
  • с повишено налягане на фундуса в офталмологията;
  • с травматични и шокови състояния;
  • с хронична цереброваскуларна недостатъчност;
  • в комплекса на адаптогенна терапия с трансплантации и тъкани, както и в следоперативния период;
  • с остри инсулти, вазоспазъм (хипертония);
  • с бронхиална астма всеки генезис.

Тъй като лекарствата имат силен релаксиращ ефект, не трябва да се занимавате с дейности, които изискват постоянна концентрация на внимание по време на терапията.

Странични ефекти на спазмолитиците

Страничните ефекти, които възникват по време на приема на спазмолитици, могат да варират в зависимост от естеството на самото лекарство, начина на неговото прилагане и индивидуалната реакция на организма.

Има няколко общи ефекта, които спазмолитичните лекарства могат да имат върху организма:

  • сухи лигавици;
  • гадене, повръщане;
  • запек;
  • задържане на урина;
  • мидриаза;
  • пареза аакомодации;
  • замъглено виждане;
  • сърцебиене;
  • слабост;
  • безсъние;
  • атаксия;
  • объркване;
  • бавно действие;
  • сънливост;
  • алергични реакции;
  • намалена ефикасност и либидо;
  • главоболие;
  • нервност.

За да се намали рискът от нежелани реакции, е необходимо лекарството да се приема стриктно съгласно инструкциите в дози, препоръчани от лекар-специалист. Докато приемате спазмолитици, е много важно да контролирате физическото си състояние и да се консултирате с лекар в случай на нежелани реакции на тялото.

Особено внимание трябва да бъде, когато се използват спазмолитици като средство за намаляване на пристъпите на бронхиална астма. Постоянната релаксация на бронхите с спазмолитични средства може да доведе до натрупване на секрети в белите дробове и предизвикване на увеличаване на задръстванията в бронхите.

Премахването на лечението с спазмолитични лекарства се произвежда в няколко етапа. Внезапното прекратяване на лечението може да доведе до тежки странични ефекти и синдрома на отнемане.

Противопоказания

Приемът на спазмолитици е противопоказан в следните случаи:

  • индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството;
  • мегаколон;
  • хронично възпалително заболяване на червата в острата фаза;
  • изразена склероза на мозъчни съдове;
  • psevdomembranoz;
  • хипертиреоидизъм;
  • миастения гравис;
  • автономна невропатия;
  • Болест на Даун;
  • OCI с висока тежест с изразено отравяне на тялото;
  • всяко лекарство се използва с повишено внимание и стриктно под наблюдението на лекар при педиатрични пациенти, както и по време на бременност и кърмене.

Кузнецова Ирина, фармацевт, лекар

7,696 Общо мнения, 2 днес