При рак на стомаха се извършват два вида палиативни операции. При първия вид интервенция операцията, без да се елиминира лезията, е насочена към подобряване на храненето и общото състояние на пациента. Такива операции са байпас анастомоза между стомаха и тънките черва - гастроеюностомия, гастро-и иеюностомия. При втория тип операция, първичният туморен участък или метастазите се отстраняват. Такива операции включват палиативни резекции, палиативна гастректомия и отстраняване на метастази.
Гастроентеростомия (налагане на гастроентеростомия)
Стомашно-чревната анастомоза се наслагва с неоперабилен рак на стомашния изход и тази операция е най-честата палиативна интервенция. Смисълът на операцията е да се създаде фистула между стомаха и йеюнума. Понастоящем се извършва задната-задната обструкция, или по-рядко задната - предна обструкция гастроентеростомия. В първия случай, през отвора в мезентерията на напречното дебело черво, задната стена на стомаха се отстранява и се свързва с анастомоза към кръга на тънките черва. Във второто изпълнение, веригата на червата се извършва пред напречното дебело черво, прилага се към предната стена на стомаха и се свързва с нея с фистула. На 8–10 cm под гастроентероанастомозата, интер-чревната броуновска анастомоза обикновено се наслагва.
Операцията се използва при неоперабилен рак на проксималния стомах и хранопровода, съпроводен от нарушение на проходимостта. Предложени са повече от сто модификации на тази операция. Най-разпространена гастростомия от Кадер и Вицел.
Чревната фистула или ентеростома налагат да се осигури храненето на пациента с рак на стомаха и да се създаде проходимост на храносмилателния тракт. Операцията се извършва и с обширни лезии на стомаха с нарушена проходимост и невъзможност да се наложи гастростома. Такава операция е единственият начин да се помогне на неработен пациент с рак на резецирания стомах. По-често се създава изкуствена фистула в първоначалната част на червата (иеюностомия).
Въпреки това, йеуностомията не е популярна сред хирурзите. Това се дължи на факта, че въвеждането на сондата, която значително стеснява лумена на червата, причинява стагнация и създава условия за изтичане на чревно съдържание.
Палиативните резекции принадлежат към втория тип палиативни операции. Тези операции се извършват главно, когато е невъзможно напълно да се премахнат метастазите в лимфните възли или органи, когато първичният тумор бъде отстранен. Палиативната резекция на стомаха се извършва главно с цел повишаване на ефективността на последващата радиотерапия и химиотерапия.
Противопоказания за палиативна резекция са: метастази в перитонеума, мезентерия, омент, асцит; отдалечени метастази в костите, мозъка, белите дробове и т.н., общото общо състояние на пациента.
Палиативното отстраняване на основния фокус може да намали масата на тумора и по този начин да намали неговия токсичен ефект върху тялото на пациента, да елиминира източника на обструкция и кървене, което позволява на пациента да живее известно време с метастази. Извършват се предимно палиативни резекции с цел по-нататъшна химиотерапия и лъчетерапия, а байпасните анастомози, стомашно-чревната и еуностома улесняват прилагането на медикаментозно лечение, тъй като пациентът, отслабен от глад, не може да издържи лечението. Подобряването на състоянието на пациента след започване на хранене през стомата по-късно ще позволи химиотерапия. Техниката на такива операции е същата като обичайната резекция на стомаха, но без да се отстраняват лимфните възли или метастази, химиотерапията в чиста форма се използва само при неоперабилни форми на рак. Опитите за удължаване на живота на тези пациенти с използването на монохимиотерапия показват ефективността на 5-флуороурацил и флуорафур. 5-Флуороурацил се прилага интравенозно в размер на 15 mg / kg през ден в обща доза за курс на лечение от 4-5 g. Ftorafur се предписва на 30 mg / kg интравенозно или перорално, като се препоръчва дневната доза да се раздели на 2 дози. Повторните курсове за химиотерапия се провеждат в рамките на 4-6 седмици.
Химиотерапията позволява частична регресия на тумора при 20-30% от пациентите. Средната продължителност на живота на пациентите, подложени на палиативна дистална стомашна резекция по време на химиотерапията, е 23,3 ± 3,6 месеца, а ако не се прилага химиотерапия, то е само 12,9 ± 2,8 месеца.
Превантивна химиотерапия може да се извърши при радикално оперирани пациенти с рак на стомаха. Допълнително лечение с 5-флуороурацил в доза от 15 mg / kg през ден (общо 3 g) се предписва 1 и 3 месеца след радикална операция. Това лечение намалява честотата на пристъпите и метастазите.
Химиотерапията с изброените лекарства може да бъде придружена от редица странични ефекти, сред които основно значение има инхибирането на кръвообращението (особено на белите кълнове и тромбоцитите) и увреждането на лигавиците на стомашно-чревния тракт. В тези случаи е ограничена възможността за продължително лечение или използването на високи дози.
Хирургия на стомаха
(495) -506 61 01
Стомашна хирургия i Палиативна хирургия за рак на стомаха
Палиативна хирургия за рак на стомаха
При напреднали форми на рак на стомаха, в зависимост от специфичната клинична ситуация, пациентът може да се извърши една от двете възможности за палиативни операции. Първият вид интервенция не елиминира лезията и има за цел да подобри храненето и общото състояние на пациента чрез налагане на заобикаляне между стомаха и тънките черва. В същото време се формира гастроентероанастомоза и се извършват пациенти с гастростомия, което улеснява провеждането на лекарствена терапия, тъй като пациентът е изтощен и отслабен поради гладуване и пациентът не е в състояние да издържи на лечението. В действителност, техниката на такива операции е подобна на обичайната резекция на стомаха, но не включва отстраняване на лимфни възли и / или метастази.
Вторият вид операции включва изрязване на първичната туморна лезия или метастази чрез прилагане на палиативни резекции, палиативна гастректомия и отстраняване на метастазите. Той също така ви позволява да разчитате на повишаване на ефективността на последващата лъчетерапия и химиотерапия.
И по ред, и за друг подход има съответен списък с индикации и ограничения. Най-честата палиативна интервенция в тази категория пациенти е създаването на стомашно-чревен анастомоза при неоперабилен рак, разположен в изходната секция на стомаха. Смисълът на този вид операция е налагането на фистула между стомаха и йеюнума. На настоящия етап лекарите често произвеждат задната или задната гастроентеростомия, а по-рядко предната или предната гастроентеростомия. В първия случай, хирургът през дупката в мезентерията на напречната черва премахва задната стена на стомаха и го свързва с цикъла на тънките черва, а във втория - държи чревната верига пред напречната черва, след това го прилага към предната стена на стомаха и се свързва с нея. На разстояние 8-10 см под гастроентероанастомоза, за да се подобри евакуацията на съдържанието на храносмилателния канал, като правило, те допълнително образуват между-чревна кафява анастомоза.
Гастростомията се лекува в случай на нарушение на пропускливостта на храната при наличие на неоперабилен рак на хранопровода и проксималния стомах. Към днешна дата лекарите разполагат с повече от сто различни модификации на тази операция, но методите на Кадер и Вицел са най-често срещани. Ако е невъзможно да се създаде гастростомия, пациенти с големи злокачествени лезии на стомаха, свързани с нарушена проходимост, налагат ентеростомия или чревна фистула. Подобна операция е единственият начин за облекчаване на състоянието на пациента, който има неоперабилна форма на резециран рак на стомаха.
Палиативни резекции са показани главно, когато първичният тумор е елиминиран и не е възможно напълно да се отстранят метастазите в лимфните възли или органи. Противопоказания за този подход са случаите, когато онкологичният процес включва перитонеума, мезентерия, салник, костна система, мозък, бели дробове или асцит.
Палиативното изрязване на първичната лезия прави възможно да се намали обема на тумора и по този начин да се намалят неговите токсични ефекти върху тялото на пациента, както и да се премахне причината за запушване и източник на кървене, позволявайки на човека да живее известно време с метастази.
(495) 506-61-01 - най-добрите клиники в стомашната и дуоденалната хирургия
Лечение на рак на стомаха в Израел
Ракът на стомаха е клинична диагностична програма под личния надзор на проф. Илан Рон и д-р Грийнберг с точна диагноза и изграждане на оптимален протокол за лечение в клиниката Sourasky, Тел Авив. Прочетете повече
Диагностика и лечение на заболявания на стомаха в Германия
Гастроентерологично изследване в Германия в центъра на Диагностика - Дюселдорф. Прочетете повече
Бариатрична хирургия в Германия
Хирургично лечение на затлъстяването в Германия в един от най-големите медицински центрове в Европа - клиника St. Martinus в Дюселдорф. Клиниката се ръководи от проф. Д-р Матиас Шлензак. Прочетете повече
Палиативна хирургия
След отстраняване на неоплазма, засегнатите от раковите клетки области се повлияват от химиотерапия. Палиативните операции са особено важни в случаите, когато туморът е неоперабилен и е възможно само намаляване на масата и обема, както и в присъствието на голям брой метастази или невъзможност за отстраняване на източника на заболяването. Палиативната хирургия за рак на стомаха е необходима мярка, която се препоръчва за запазване на живота на пациента и за създаване на най-удобни условия за него.
Симптоми, за които се препоръчва палиативна хирургия
Палиативната хирургия се извършва, когато не е възможно да се отстрани туморът или органът. Това може да се дължи на огромния размер на тумора, разпространението на метастазите или тежкото общо състояние на пациента. В някои случаи са необходими палиативни операции, за да се осигури жизнената активност на организма.
Най-често процедурите от този вид се използват, когато прогнозата за лечение е разочароваща и болестта продължава да се развива. Онкологът заключава, че палиативната интервенция е необходима за рак на стомаха, когато неоплазма засяга близките лимфни възли, тъканите и органите и в тях растат метастази. При тези условия се извършва операция, за да се избегнат ситуации, които могат да застрашат живота на пациента:
перфорация на стомашната стена;
с увреждане на черния дроб и жлъчните пътища.
Необходимостта от палиативна операция при рак на стомаха става очевидна, когато пациентът започне да изпитва мъчителни болки, отваря се кървене или се появява перфорация на стомаха, започва повръщане или храна не преминава в дванадесетопръстника.
Палиативната хирургия, в зависимост от естеството на интервенцията, може да бъде разделена на три категории:
гастроентероанастомоза - процедура, при която здравата част на стомаха и тънките черва са свързани и по този начин се възстановява дейността на храносмилателната система;
гастростомия, по време на която хирургът отваря стомашната стена и създава отвор за електрозахранването.
В действителност е невъзможно да се предскаже колко ефективно ще бъде палиативното лечение. Тя може да намали страданието на пациента и ефекта на тумора върху тялото, но е невъзможно да се каже със сигурност колко дълго ще се забавят негативните ефекти, ако заболяването прогресира. Пример за такава ситуация е, когато туморът има достатъчно голям размер и метастазите се разпространяват в отдалечени тъкани.
Подготовка за палиативни грижи и рехабилитационен период
Палиативната хирургия изисква отделен подход, специален фокус и концентрация на вниманието на лекарите, не само поради сложността, но и с оглед на факта, че тя се провежда на един от последните и най-сериозни етапи на заболяването. В такива ситуации всяко погрешно движение може да бъде фатално.
Палиативната хирургия за рак на стомаха е изключително сериозна процедура, независимо от нейната цел. Както всяка друга хирургическа намеса в дейността на тялото, тази операция изисква психологическа подкрепа и пълно притежаване на цялата информация за нейното прилагане. Много е важно хирургът да не говори само за алгоритъма на действието, а тактично да обясни на пациента важността на операцията, нейното въздействие върху хода на заболяването и изрази възможните последствия.
Като физиологична подготовка се провежда общо укрепващо лечение, което включва насищане на организма с протеинови, солеви и колоидни разтвори, както и витамини. Пациентите също се инжектират с вещества с висока енергийна стойност. Има специални методи за физиологично обучение, които могат да намалят загубата на кръв по време на операцията. Като подготвителни мерки може да се приложи химическа или лъчева терапия за намаляване на размера на тумора.
Като се има предвид, че след операцията, пациентът е лишен от устната храна в продължение на няколко дни, за да даде възможност на тъканите да се възстановят, необходимата за тялото течност и храна се доставят от капсули. Палиативната хирургия може да отнеме от един до няколко часа в зависимост от степента на трудност. Когато се използват, се използва обща анестезия. Специално внимание в случай на палиативна операция на стомаха се изисква от състоянието на пациента при потапяне в сън и при напускане, тъй като отслабеното тяло може да реагира внезапно на анестезия.
По време на операцията лекарят прави разрез в предната коремна стена, изследва засегнатата тъкан, отстранява част от тумора, премахва я изцяло или премахва органа в зависимост от целта на процедурата и съгласието на пациента и неговите близки. Хирургът изследва коремната кухина за наличието на метастази в отдалечени органи и тъкани, с наличието на които той може да направи някои прогнози. Палиативната хирургия за рак на стомаха не е необходима, за да се излекува пациентът, тъй като на етапа на заболяването, при което се прилага, е почти невъзможно, но за да се облекчи състоянието му и да се създадат необходимите условия за жизнената активност на организма.
След приключване на операцията хирургът третира раната, зашива с синтетични нишки и фиксира тъканта за бързо възстановяване. За възстановяване след лечение и изключване на възможни инфекциозни заболявания, на пациента се предписват кислород, антибиотици и сърдечни лекарства. След операцията много хора изпитват проблеми с дишането, тъй като увредената тъкан не позволява на пациента да диша или киха напълно. За да се премахне този дискомфорт, лекарите препоръчват дихателни упражнения.
Пациентите, които преживяват операция за рак на стомаха, се предписват специална диета, която се основава на баланса на продуктите и веществата, съдържащи се в тях. Храната трябва да се поставя на малки порции, да се състои от предписаната храна и да се наблюдава във времето. След палиативна операция за рак на стомаха, пациентът трябва да следва някои препоръки:
Носете коремна превръзка. Пациентът е облечен със специален колан, изработен от еластична материя, която ще поддържа коремните мускули.
Отказ от физическа активност, което може да доведе до херния.
Ако е възможно, избягвайте кихането и кашлицата, което също може да доведе до следоперативна херния.
На пациента се препоръчва внимателно да следи активността на червата и редовността на стола. Необходимо е да се избегне възможността за запек и дори при най-малкото подозрение да се консултирате с лекар. Запекът причинява силно натоварване на корема и също допринася за образуването на херния. Те също могат да предизвикат рефлуксна реакция като гастрит, възпаление на лигавиците и рефлукс на преработени храни.
След отстраняване на стомаха или част от тумора се извършва химиотерапия или лъчева терапия, което ще намали риска от рецидив и обостряне на рака.
Пациентите са строго забранени за слънчеви бани, физиотерапия, както и баня и сауна.
Най-строгата диета се избира от онколога заедно с диетолога и трябва внимателно да се наблюдава. Това ще помогне на храносмилателната система да се чувства комфортно и постепенно да възстанови работата си.
Палиативна хирургия за рак на стомаха
Лечението на злокачествените заболявания на стомаха в повечето случаи е хирургична интервенция. От друга страна, в крайните стадии на заболяването, ако има изразена кълняемост в околните органи и тъкани, в процеса участват регионални лимфни възли, както и образуването на отдалечени метастатични огнища, радикална палиативна операция става невъзможна.
Всички радикални палиативни операции (проксимална резекция, субтотална резекция, пълна гастректомия) са тежки коремни операции. В процеса на извършване на тези операции не само тъканта на стомаха, но също и оментума (голям и малък), както и други съседни органи, засегнати от злокачествен туморен процес (далак, панкреас, черен дроб, различни части на червата) са подложени на отстраняване.
Провеждането на палиативна хирургия при пациенти с злокачествено новообразувание на стомаха прави възможно прилагането на радио- и химиотерапия, използването на индивидуални схеми на противоракови ваксини и моноклонални антитела, които като цяло осигуряват известна стабилизация по време на заболяването, увеличавайки продължителността на живота на пациента.
В кои случаи е посочена палиативна хирургия?
Диагнозата на крайния етап на злокачествения процес на стомаха се установява, когато се открие кълняемост в съседните органи, засегнат регионални лимфни възли (най-близо до стомаха) и се образуват отдалечени метастази. Хирургическа интервенция в такива ситуации се извършва при наличие на животозастрашаващи: масивно кървене, образуване на отвор в стомашната стена, тежка стеноза на горната част на стомаха, което създава значителни пречки за преминаването на храносмилателната кухина, компресията на жлъчните пътища с развитието на жълтеница.
Кървенето от туморния фокус възниква при масивно разпадане на патологичната формация или разрушителния ефект на стомашния сок върху него. Кървенето може да бъде масивно и умерено, което се проявява по различен начин в клиничната картина. Човек чувства нарастваща слабост и постоянна световъртеж (до припадък и колапс), отбелязва повръщане с примеси от прясна кръв или "утайка от кафе". При умерено кървене симптомите се увеличават в продължение на няколко дни, може би появата на течен стол, смесен с кръв или катран (мелена).
Динамиката на развитието на кървенето се определя от това, какво е унищожен в съда. Доста голям брой съдове с различен диаметър преминават по голямата и малка извивка на стомаха и няколко от тях могат едновременно да се срутят. Обикновено това усложнение се развива у дома след края на курс на специфична терапия. Ако подозирате кървене, трябва да се обадите на екипа на линейката, да поставите болния и да сложите пикочния мехур с лед в стомаха.
Интензивна грижа
В хирургична болнична обстановка се предприемат различни начини за спиране на кървенето. Интензивна терапия започва с въвеждането на хемостатични лекарства (свежа замразена плазма, маса на еритроцитите и тромбоцитите) и производството на сондата на Блекмор. В бъдеще се извършват минимално инвазивни интервенции, за да се установи мястото на кървене и възможна точна спирка.
Една от възможностите за такава интервенция е диагностична лапар-ендоскопия, подрязване и зашиване на разрушен съд, както и електро- или лазерна коагулация. Всички горепосочени техники се прилагат успешно за облекчаване на усложненията на злокачествените процеси на стомаха в европейската клиника.
Аварийна работа
Перфорацията (образуването на дупка в стената на стомаха) е едно от най-сериозните усложнения на рака на стомаха на крайния етап, което изисква спешна хирургична намеса. Чрез отвора съдържанието от стомаха влиза директно в коремната кухина, което води до развитие на дифузен възпалителен процес.
Класическите симптоми на перфорация са силна "болка" в горната част на корема; гадене и повтарящо повръщане, увеличаване на сухота в устата. При 10-15% от пациентите със злокачествен процес на стомаха се образува стеноза на пилорния или сърдечния отдел. В този случай, пациентът отбелязва нарастваща тежест в стомаха, затруднено придвижване на болуса в храната, чувство на постоянно преливане на стомаха, оригване с гниене и повръщане.
Стеноза на стомаха е опасно не само нарастващите мъчения на пациента, но и тежки нарушения на всички видове метаболизъм - воден електролит, протеини, въглехидрати. За да се възстанови физиологичният път на хранителния болус, както и да се коригират произтичащите метаболитни нарушения, често се налага гастроентеростомия.
Това е изкуствено създадена връзка на част от стомаха и долната част на червата. При сърдечна стеноза е възможна гастростомия - изкуствен отвор в коремната стена, в който се инжектира течна храна. Това до известна степен облекчава състоянието на пациента, но не подобрява качеството му на живот. В някои случаи е възможна алтернатива - инсталирането на стент, който разширява полученото стесняване.
След операцията на пациента е забранено да приема храна и дори вода за няколко дни. Необходимите водно-електролитни и енергийни разходи на тялото се попълват чрез интравенозна инфузия на различни разтвори. Всички жизнени функции се поддържат на необходимото ниво, анестезия се извършва. Важният момент е грижливо поддържане на хигиената.
- новаторска терапия;
- как да получите квота в онкологичния център;
- участие в експериментална терапия;
- помощ при спешна хоспитализация.
Онкология в Русия
Лечение на рак
Палиативна хирургия за рак на стомаха
Ефективността на лечението на злокачествени заболявания на стомаха зависи от стадия на заболяването, хистологичната структура на тумора, разпространението му и навременността на започнатата терапия.
В случай на лечение на злокачествен тумор в ранните стадии, преживяемостта на пациента варира от 90%, десетгодишна - 75%. За съжаление в 50% от случаите ракът на стомаха се диагностицира още на по-късните етапи. В резултат на това радикална операция е показана само в 30-40% от всички случаи на заболяването.
В случай на неоперабилни тумори на стомаха, лекарите използват палиативна хирургия, насочена не към лечение на неоплазма и неговите метастази, а към подобряване на качеството на живот на пациента. Палиативната операция помага за стабилизиране на състоянието на пациента и удължава живота му.
Като правило, палиативни операции при рак на стомаха могат да намалят токсичния ефект върху тялото на тумора и да намалят масата на неоплазма. В допълнение, по време на операцията, кървенето и обструкцията се елиминират, което позволява на пациента да живее с метастази.
В повечето случаи, палиативната хирургия на стомаха е единственият начин да се подобри качеството на живот на пациента.
Палиативна хирургия на рак на стомаха: показания
Такива операции се препоръчват при следните условия:
Късен ІV стадий на рак на стомаха, при който има увреждане на съседни органи, лимфни възли и има отдалечени метастази в тъканите и органите;
с жълтеница, която се проявява с увреждане на черния дроб и жлъчните пътища;
с перфорация на стомашните стени, кървене от тумора, стеноза, неспособност на нормалния процес на хранене;
при компресия чрез метастази на съдове и канали.
Палиативна хирургия на рак на стомаха: видове
1. Операции, насочени към подобряване на общото състояние на пациента без отстраняване на лезии, както и с цел подобряване на храненето. Първият вид операции включват:
гастростома;
gastrojejunostomy;
eyunostomiyu.
2. Вторият тип включва операции, извършени за отстраняване на метастази и първични огнища на тумори. Те включват:
палиативна гастректомия;
палиативна резекция;
отстраняване на метастази.
Палиативна хирургия на стомаха: видове
Гастроентеростомия. Целта на операцията е да се създаде фистула между стомаха и йеюнума, чрез налагане на стомашно-чревна анастомоза. Често изпълняват зад едната страна гастроентеростомия, в редки случаи - предна фронтална. Този вид операция се използва в случай на неоперабилен тумор на изходната част на стомаха.
Гастростомия. Проведени с неоперабилен рак на проксималния хранопровод и стомаха, придружен от нарушаване на пропускливостта на храната. В повечето случаи гастростомията се извършва според Witzel и Kader.
Enterostomy. Провеждане на налагането на чревна фистула, за да се осигури проходимостта на храната през храносмилателния тракт. Също така операцията се извършва при невъзможност за налагане на гастростомия и обширни лезии на стомаха. В повечето случаи в първоначалната част на червата се създава фистула.
Палиативна хирургия за рак на стомаха: подготовка и следоперативен период
Пациентите са в тежко състояние преди извършване на палиативни операции за рак на стомаха. Задължително се изисква предоперативна подготовка. Тя включва:
курс на общо укрепваща терапия;
инфузионна терапия с колоидни и физиологични разтвори, както и протеинови препарати.
Първо, след операцията, пациентът трябва да откаже да приема вода и храна. Необходимото количество хранителни вещества и течности се прилага на пациента интравенозно. Предписан е и кислород, антибиотици, медикаменти за сърцето и обезболяващи.
Концепцията за радикални и палиативни операции
Радикалната хирургия за рак включва пълното отстраняване на злокачествен тумор. Въпреки факта, че за диагностициране на злокачествени новообразувания, лекарите в болницата Юсупов използват съвременни методи за изследване, които се извършват с помощта на оборудване от водещи световни производители, често е възможно да се установи истинският стадий на тумора само чрез операция. Ако няма технически възможности за пълно премахване на раков тумор, онколозите извършват палиативна операция.
Палиативната намеса не е радикална операция. По време на палиативна хирургия хирурзите не отстраняват напълно тумора. Нерадикалната палиативна операция в болница Юсупов се потвърждава чрез хистологично изследване. След палиативни операции пациентите се нуждаят от специализирана грижа. Лекари и медицински сестри, които познават всички особености на хода на раковите заболявания в Клиниката по онкология. Те осигуряват професионална грижа за пациентите след палиативна хирургия.
Показания за палиативна хирургия
Операцията по палиативен рак се извършва, ако туморът е чувствителен към химиотерапия или лъчева терапия. В такива случаи онколозите от болницата Юсупов отстраняват възможно най-много тумор или метастази и впоследствие предписват консервативна терапия. Палиативната хирургия е част от комбинираното лечение на злокачествени тумори. Тя позволява не само да се спре растежа, но и да се постигне в много случаи пълно обратното развитие на огнищата на злокачествен тумор, възстановяване на работоспособността и удължаване на живота на пациентите в продължение на много години.
Всъщност, палиативните операции са представени от два основни вида хирургични интервенции. Първият тип включва палиативни операции, които премахват усложненията, причинени от тумор (лигиране на съдове по тяхната дължина при кървене, налагане на билиодигестивни анастомози или байпас на чревни анастомози, трахеостомия, колостомия или гастростомия при неоперабилни тумори на съответните органи). Целта на операциите от този тип е да възстановят жизнените функции на организма: дишане, хранене, кръвообращение, изхвърляне на чревното съдържание, жлъчни пътища. Техните онколози от болницата Юсупов се изпълняват в спешен и спешен ред.
Вторият вид палиативни операции е палиативно отстраняване на злокачествена неоплазма или палиативна резекция. Този вид операция се различава от първата по това, че премахва част от туморната тъкан (първичен тумор или метастази). Палиативни резекции се извършват в два случая.
Първото показание за палиативна резекция е неоплазма, която е чувствителна или относително чувствителна към облъчване или лекарствено лечение при конвенционални или чувствителни модифициращи условия. В такива случаи хирурзите отстраняват по-голямата част от тумора, първичния тумор и неговите метастази, така че допълнителното антитуморно лечение е насочено към останалата по-малка част от туморната тъкан.
Такива операции са оправдани при следните видове рак: t
- семинома на тестиса;
- рак на яйчниците;
- недиференцирани локално напреднали, метастатични и рецидивиращи форми на саркоми на меките тъкани;
- дезинтегриращ голям тумор на гърдата;
- рак на гърдата след недостатъчно успешно предварително проведено специално лечение.
Вторият индикатор за палиативна резекция в онкологията е заплахата от усложнения или вече развити усложнения от рак. Такива хирургични интервенции са предназначени за предотвратяване на животозастрашаващи усложнения. В някои случаи, с реална заплаха за развитие на животозастрашаващи усложнения, палиативната резекция е оправдана дори с отдалечени туморни метастази.
Напоследък в онкологията, във връзка с усъвършенстването на лечебните и радиационните методи, се разширяват показанията за палиативна хирургия. Лекарите от болницата Юсупов вземат колективно решение за осъществимостта и ефективността на палиативната интервенция на заседание на експертния съвет, в който участват преподаватели и лекари от най-висока категория.
Палиативна хирургия за рак на стомаха
Благодарение на използването на палиативна хирургия, онколози от болница Юсупов са постигнали високи резултати за подобряване на качеството на живот при пациенти с напреднал рак на стомаха. Методите на палиативната хирургия постоянно се развиват и подобряват. Това ви позволява да постигнете значително подобрение в състоянието на пациентите.
Палиативната хирургия на стомашните хирурзи на онкологичната клиника се препоръчва при следните условия:
- в четвъртия стадий на рак на стомаха, когато злокачественият тумор засяга съседни органи и близки лимфни възли, се откриват отдалечени метастази;
- непосредствена заплаха за живота на пациента: перфорация на стомашните стени, кървене от неоплазма, стеноза;
- невъзможност за нормално хранене;
- жълтеница, която се появява в случай на увреждане на черния дроб или жлъчните пътища;
- притискане на големи съдове с метастази.
При рак на стомаха онколозите от болницата Юсупов извършват два вида палиативни операции. Първата група хирургични интервенции е насочена към подобряване на храненето и стабилизиране на общото състояние на пациента. В този случай лезиите не се отстраняват. Този тип палиативни операции включват гастроентероанастомоза, гастростомия и йеюностомия.
Хирургични интервенции от втория тип се извършват с цел отстраняване на първичен тумор или метастази. Този вид хирургия включва палиативна резекция, палиативна гастректомия и отстраняване на метастазите. Най-често те се извършват с цел повишаване на ефективността на последващото противораково лечение.
Палиативна хирургия за рак на ректума
Пациентите с четвърти етап на ректален карцином често развиват усложнения, които изискват палиативна операция. Палиативната хирургия включва отстраняване на първичния тумор с останалите отдалечени метастази. Отстраняването на първичния туморен участък намалява раковата интоксикация, премахва или предотвратява чревната обструкция, намалява скоростта на по-нататъшно обобщение на туморния процес. При обширни метастази, перитонеален карцином, тежки съпътстващи заболявания е трудно да се извърши палиативна операция.
Симптоматичната операция за колоректален рак е колостомия. Хирурзите от онкологичната клиника извършват тази операция, когато неоплазми, които не се отстраняват, са застрашени от обструкция или ако се е развила чревна обструкция. Понякога онколозите налагат колостомия при пациенти с тумор, който може да бъде отстранен, но това не може да се направи поради наличието на противопоказания за радикална операция.
Най-често за рак на ректума онколози налагат двойноцифрен сигмомомет. При анатомични затруднения, свързани със сраствания или къса мезентерия, участието на сигмоидния дебел в туморния процес се използва чрез трансверстомия. След изключване на преминаването на изпражненията през ректума, засегнат от злокачествен тумор, рискът от кървене и възпаление намалява. Ако възпалителният процес около тумора се създава, за да го спре. След радикална операция стомата се затваря хирургично.
Палиативна хирургия за рак на яйчниците
Палиативната хирургия за рак на яйчниците се извършва в по-късните стадии на заболяването, при наличие на метастази. Ако патологичният процес проникне в други области на таза или коремната кухина, онколозите от болницата Юсупов се опитват да премахнат максималното количество туморна тъкан. Тази палиативна операция се нарича циторедукция. След операцията лекарите предписват химиотерапия. Химиотерапевтичните лекарства унищожават оцелелите сегменти на рака.
Понякога ракът на яйчниците напълно блокира червата и води до развитие на обструкция. В някои случаи, хирурзите от клиниката по онкология отстраняват част от червата. Ако заболяването е засегнало органа и го е блокирало, създайте изкуствен отвор за екскрецията на изпражненията - колостомия.
В случай, че пропускливостта на уретерите е нарушена, урината се нагрява в бъбреците. Техният обем се увеличава, функцията на органа се нарушава. За да се възстанови изтичането на урина, онколозите поставят вътрешен стент в уретера или нанасят нефростом. Много жени с рак на яйчниците развиват асцит, натрупване на течност в коремната кухина. В асцит хирурзите извършват парацентеза (пункция на коремната кухина) или инсталират дългосрочен катетър.
Ако има технически възможности, онколозите допълнително премахват всички или повечето от тумора и предписват химиотерапия. В някои случаи първо се извършва лечение с цитостатици, а след намаляване на обема на тумора се отстранява останалата част. В следоперативния период химиотерапията се извършва отново. Такава операция се нарича междинна или интервална циторедукция.
Посъветвайте се с лекар, като се обадите в болница Юсупов, където онколозите индивидуално избират палиативна хирургия за рак. Палиативната хирургия може да подобри качеството на живот на пациента и да увеличи продължителността му.
Палиативна хирургия за рак на стомаха
Палиативните операции при рак на стомаха включват симптоматични операции, които временно облекчават състоянието на пациентите и целят премахване на тези тежки или животозастрашаващи симптоми на рак, както и циторедуктивни операции, които значително намаляват размера на първичния тумор и метастазите, намалявайки степента на туморна интоксикация.,
- В какви ситуации се извършват палиативни операции за рак на стомаха?
При лечението на рак на стомаха основната роля все още принадлежи на хирургичния метод, но в по-късните стадии на рак на стомаха с широко разпространени лезии на околните тъкани, включващи регионални лимфни възли и наличието на отдалечени метастази, тежкото състояние на пациента не е възможно. Радикалните операции при рак на стомаха (субтотална гастректомия, гастректомия, проксимална резекция) са винаги екстензивни операции, които, в допълнение към намесата върху стомаха, са придружени от отстраняването на голям и малък омент, а при комбинирани операции съседните органи се отстраняват едновременно ( панкреас, черен дроб, напречно дебело черво, далак).
Радикалната хирургия при рак на стомаха е сериозна хирургична интервенция, която изисква значителна компенсация на телесните функции. Много пациенти са лишени от операция поради високата степен на операционен риск. Междувременно, при рак на стомаха на четвъртия етап, на фона на специфичната терапия, 5-годишната преживяемост достига 15-20%, а с развитието на високотехнологичните методи на лечение можем да очакваме по-дълга продължителност на живота на пациентите. Ето защо активно се разработват хирургични техники, които позволяват облекчаване на състоянието и значително подобряване на качеството на живот на пациенти с рак на стомаха, които не могат да претърпят радикална операция.
Извършването на палиативни операции при пациенти с рак на стомаха прави възможно провеждането на радиация и химиотерапия, въвеждането на отделни противоракови ваксини и моноклонални антитела (SU11248), което ни позволява да постигнем стабилна стабилизация на заболяването и да увеличим продължителността на живота.
- Какви са симптомите на 4-тия стадий на рак на стомаха, сигнализиращ за действителната нужда от палиативна операция?
Диагнозата на рак на стомаха 4 се установява, когато инвазивен тумор е засегнат от съседни органи, близки лимфни възли, или при наличие на метастази в отдалечени органи и тъкани. Хирургично лечение в такива ситуации се използва главно за лечение на животозастрашаващи състояния - кървене от тумора, перфорация (перфорация) на стомашната стена, стомашна стеноза с развитие на тежки водни електролитни нарушения и невъзможност за хранене, жълтеница с тумор на черния дроб и жлъчните пътища.
Кървенето от тумор по време на неговото разпадане или в резултат на излагане на стомашен сок се проявява чрез нарастваща слабост, световъртеж или дори загуба на съзнание поради понижаване на кръвното налягане, повръщане на чиста кръв (със или без съсиреци) или т.нар. за ефектите на стомашния сок върху кръвните съставки. При дългосрочна загуба на кръв, слабостта нараства постепенно в продължение на няколко дни или седмици, като в същото време видимите лигавици на устата и очите избледняват, апетитът намалява или изчезва напълно. С относително дълго (за няколко дни) кървене, може да има желание да се изчисти с изпускането на черна полутечна или течна катран (така наречена "мелена") изпражнения.
Кървенето от тумора може да се развие внезапно или постепенно да се увеличи, което се определя от степента на разпространение на туморния процес и участието на големи артериални съдове, преминаващи по-малка и по-голяма изкривяване на стомаха. В много случаи пациентите с рак на стомаха са у дома по това време след края на следващия курс на радиация или химиотерапия. В очакване на „линейка“ е необходимо пациентът да се постави в леглото и да се нанесе отоплителна подложка с лед в стомаха.
В хирургичната болница лечението започва с опит да се спре кървенето с хемостатични средства и да се инсталира сонда на Блекмор, за да се спре стомашното кървене. В същото време се започва инфузия на препарати от кръвна плазма за профилактика на DIC, а при масивна загуба на кръв се извършват и трансфузии на червени кръвни клетки. Извършват се минимално инвазивни интервенции за търсене на източника на кървене и се посочва елиминирането на кървенето, за което се извършва ендоскопска интервенция, която позволява подрязване и закрепване на кървящия съд и електро- или плазмена коагулация. Всички тези методи за спиране на стомашното кървене при рак на стомаха и други усложнения на рака се използват в европейската клиника.
С неефективността на предприетите мерки за елиминиране на стомашното кървене се извършва спешна операция.
Перфорацията (перфорацията) на стомашната стена е едно от най-големите състояния, свързани с рак на стомаха в стадий 4, което изисква спешно хирургично лечение. Перфорацията на стомаха се проявява с много силна, така наречената „болка с кинжал” в горната третина на корема с гадене, повръщане, сухота в устата, може да показва появата на дупка в стомашната стена, през която стомашното съдържание влиза в коремната кухина и предизвиква тежко възпаление - перитонит.
Сериозни усложнения на рака на стомаха в 4 стадия на заболяването, които се появяват, когато голям съд е притиснат от метастатични огнища, са компресия на долната вена кава, портална вена на черния дроб, както и "обструктивна жълтеница", причинена от компресия на жлъчните пътища.
Основният симптом на "механична жълтеница" е жълтото оцветяване на кожата, склерата на очите и лигавиците поради повишаване на нивата на билирубин в кръвта (хипербилирубинемия). Високото ниво на билирубин е животозастрашаващо, тъй като води до развитие на така наречената чернодробна енцефалопатия и инхибиране на всички регулаторни центрове на мозъка. Жълтеницата е пряко противопоказание за рутинна химиотерапия и лъчева терапия. Единственият радиален метод за намаляване на високия билирубин е да се възстанови изтичането на жлъчката от черния дроб чрез рентгенова операция. Дренажът ви позволява да коригирате временно изтичане към повърхността на кожата (външен дренаж) или както отвън, така и в естествена посока към червата (външно-вътрешно дрениране). В някои случаи, когато компресията на тумора изолира няколко различни сегмента на билиарното дърво, например, както левия, така и десния дял на черния дроб, може да е необходимо да се инсталират няколко канали. След намаляване на нивото на билирубина до нормални стойности и намаляване на явленията на холангит, дренажът се заменя със стент или стентове - специални ендопротези, които поддържат жлъчния канал в отворено състояние. Извършването на едновременно дрениране и стентиране се извършва само при строги медицински показания. Най-често тези операции са разделени по време. Като цяло, дренирането и стензирането на жлъчните пътища значително подобрява качеството на живот на пациентите.
В Европейската клиника, посоката на ендобилиарните интервенции се контролира (и се изпълнява от) водещата в Русия и специалиста по КИС в тази област, ръководител на Центъра за рентгенова хирургия в Руския национален изследователски медицински университет на името на Н. И. Пирогов, професор Сергей Анатолиевич Капранов. Руското правителство в областта на науката и технологиите е за разработване на методи за лечение на обструктивна жълтеница на туморна етиология.
При 10-15% от пациентите с рак на стомаха се развива стеноза (стесняване на лумена) на сърдечния или пилоричния стомах, която изисква хирургическа интервенция. Симптомите на това състояние са затруднено преглъщане на храна с лезии на горните (сърдечни) части, тежест, преливане и повръщане на дълго изядена храна с участието на прехода от стомаха към дванадесетопръстника (пилорична стеноза).
Стенозата при рак на стомаха е изпълнена с развитието на животозастрашаващи водни електролитни нарушения и влошаване на кахексията (изтощение). За възстановяване преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, корекция и превенция на водни и електролитни нарушения при неоперабилен рак на стомаха със стеноза на пилоричното отделение се извършва операция на гастроентеростомия, т.е. налагане на фистула между стомаха и йеюнума.
За да се коригира стенозата при неоперабилен рак на проксималната (сърдечна) част на стомаха, с преход към хранопровода в случай на увреждане на храната, може да се използва стентиране на стомаха - инсталиране на специални стентове, които възстановяват нормалното преминаване на храната през стомаха към червата. Алтернативен метод за хирургично лечение е налагането на гастростомия - гастростомия - образуването на дупка в стомаха и предната коремна стена, за да се осигури силата на пациента през сондата. В резултат се намаляват симптомите на интоксикация и хранене на пациента.
- Какви други операции се извършват на етап 4 от рак на стомаха?
Рак на стомаха в повечето случаи, метастази доста рано. От органите, най-често засегнати от метастази, е необходимо да се посочат черния дроб, панкреаса, белите дробове, яйчниците (Krukenberg метастази) и перитонеума, който е покрит с множество ракови нодули, който е придружен от изтичане на течност в коремната кухина (асцит). В допълнение към факта, че метастазите могат да доведат до развитие на остри усложнения, които изискват спешна хирургична грижа (компресия на долната вена кава), те значително нарушават функционирането на засегнатите органи, значително влошават общото състояние, често придружени от непоносима болка, изискваща постоянна анестезия.
Като водещ, вкл. Перкутанна транхепатална радиочестотна аблация (RFA), техника, която причинява контролирана асептична некроза на метастатичния фокус, без да уврежда околните тъкани, се използва в чуждестранни клиники, както и в европейската клиника за лечение на метастази на рак на стомаха, особено в черния дроб. Резултатът от тази некроза е пълната смърт на клетките на туморни метастази. Когато се извършва под обща анестезия, през кожата се поставя монополярен радиоволтов електрод под ултразвуков контрол, който затопля точно желаната част на черния дроб и причинява локална некроза на метастазите. RFA може да се извърши и по време на открита операция на стомаха и коремните органи. RFA чернодробните метастази прави възможно удължаването на живота на пациента за дълго време без появата на рецидиви. Натрупали сме опит, че не провеждаме RFA за пълното елиминиране на много малки чернодробни метастази, както и при появата на нови метастатични огнища.
В отделението по интервенционна онкология и ендоваскуларна хирургия на Европейската клиника се извършва хемоемболизация на артериите, които хранят големи метастази, главно в черния дроб, за да се намали отрицателното въздействие на раковите метастази върху тялото на пациента. Прекратяването на кръвния поток в самия тумор има терапевтичен ефект. Едновременното доставяне на химиотерапевтични лекарства в туморната тъкан го унищожава отвътре, като спасява пациента от токсичния ефект на лекарството върху целия организъм.
В света се използва и такъв метод за лечение на чернодробни метастази като радио емболизация на рак на стомаха в черния дроб. Извършва се под контрола на ангиограф, използвайки интраваскуларна селективна катализа на чернодробните съдове. Емболизиращи частици с радиоактивен изотоп итрий-90 се въвеждат в съда, захранващ тумора, които продължават да действат върху тумора отвътре през следващите 64 часа след операцията. За съжаление, този метод не е наличен у нас. За тази цел, ние насочваме пациентите към клиники в Израел и Германия.
Нискотравматични чернодробни резекции, включително радиочестотна аблация на ракови метастази в черния дроб, се провеждат в нашата клиника от ученик на професор д-р мед. Юрий Иванович Патютко, заместник-началник лекар на клиниката, д-р. Андрей Львович Пилев. В допълнение, най-сложните операции се извършват от самия Юрий Иванович Патютко, ръководител на хирургическото отделение на чернодробните тумори на RCRC. Н. Н. Блохин.
С разпространението на туморния процес - разпространение на стомашни туморни метастази в перитонеума (т.нар. Перитонеална карциноматоза), течността може да се натрупва в коремната кухина. Това състояние се нарича асцит, това е доста болезнено за пациента. По принцип, тя се причинява от механична пречка за реабсорбцията на течност от коремната кухина, която обикновено се извършва много интензивно (до 1,5 литра на ден) и запушени лимфни съдове. При метастатични лезии на чернодробния паренхим, развитието на асцит се основава и на обструкцията на венозния отток на кръвта.
Дисрегулацията на водно-солевия метаболизъм допринася за възникването и увеличаването на асцита. В зависимост от обема на течността в коремната кухина се появяват тези или други нарушения и оплаквания. До 1 литър асцитична течност обикновено може да се открие само с ултразвук. По-голям брой се проявява с увеличаване и деформация на корема, който във вертикално положение на пациента изглежда увиснал, а в хоризонтален разрез „жаба”. С увеличаване на количеството течност увеличава усещането за тежест и тъпа болка в корема. След това се появяват затруднения в дишането, гадене, оригване, необичайно изпражнение, нарушено уриниране, намаляване на количеството на отделената урина и образуване на пъпна херния.
Когато течността стане повече от 5 литра и повече компресия на вътрешните органи, нарушение на екскурзията на диафрагмата, увеличаването на интраабдоминалното налягане води до преместване на органите в гръдната кухина, причинявайки дихателна недостатъчност и нарушаване на нормалния кръвен и лимфен поток. Това създава благоприятни условия за бързи и обширни метастази на тумора. Въпреки това, едновременното отстраняване на голямо количество асцитична течност може да доведе до тежки усложнения, затова в европейската клиника за дрениране на асцит се използват съвременни методи на лапароцентеза с използването на специални помпи за постепенно и дозирано отстраняване на серозна течност.
В същото време се провежда инфузионна терапия за корекция на водни и електролитни нарушения, инфузия на албумин, колоидни и обемни заместващи разтвори. За да се предотврати появата на асцит, след първичната евакуация на асцитната течност, ние активно използваме цитотоксични лекарства, т.е. лекарствени вещества, които намаляват обема на ефузията и по-бавното натрупване на течности, включително интракавитарна употреба на лекарството. Вътребочната хемотерапия е ефективна в 40-60% от случаите и ви позволява да поддържате положителния ефект на перитонеалната пункция за повече от 2 месеца. Лапароцентезата се извършва под ултразвукова навигация и, ако е необходимо, се завършва чрез поставяне на дренаж за дълготрайна евакуация на течност.
Катетрите, използвани в нашата клиника, не ограничават естествената физическа активност и осигуряват възможността пациентът да се върне към обичайните си дейности. В случай на огнеупорни и масивни асцити са възможни палиативни операции (инсталиране на перитонеовенусен шънт, частична деперитонизация на стените на коремната кухина, оментохепатофренопекси и др.). При такъв интегриран подход, процедурата на лапароцентеза трябва да се извърши 2-3 пъти по-малко, отколкото при класическата перфорация на перитонеалната кухина.
- Доколко оправдани са интервенциите в етап 4 на рак на стомаха, защото те не водят до излекуване?
Философията на медицинското обслужване в европейската клиника е, че пациентът трябва винаги да се опитва да помогне. Човешкият живот е безценен и трябва да бъде разширен възможно най-дълго, като същевременно се запази възможно най-високото качество на живот. Трябва да се предприемат интервенции в късен стадий на рак, включително на 4-тия стадий на рак на стомаха, тъй като те могат значително да подобрят качеството на живот на пациентите, да намалят интоксикацията и тежестта на болката, да удължат живота и способността да общуват със семейството и приятелите си за значителен период от време. Например, перитонектомията в комбинация с хипертермична интраабдоминална химиотерапия при пациенти с перитонеална карциноматоза при рак на стомаха може да увеличи продължителността на живота до 18 месеца. При изолирани изолирани метастази на рак на стомаха в черния дроб, неговата резекция позволява да се постигне 5-годишна преживяемост при 18–34% от пациентите.
За лечение на рак на стомаха 4 в катедрата за палиативна и симптоматична терапия (хоспис) се използват всички възможни начини за лечение на ракови пациенти: всички видове химиотерапия, лъчева терапия, която позволява да се намали болката, както и палиативна операция. За да се улесни прилагането на лекарства, е възможно имплантиране на венозни и артериални пристанищни системи за химиотерапия, провеждат се регионални интраартериални инфузии на химиотерапевтични лекарства и локална терапия.
- Необходима ли е специална подготовка за палиативна операция?
Разбира се, поради тежестта на заболяването, нашите пациенти се нуждаят от особено внимателна подготовка и управление на следоперативния период. Обикновено, предоперативната подготовка се състои от общо укрепващо лечение, инфузионна терапия с протеинови препарати, физиологичен разтвор и колоидни разтвори, витамини и използване на тонизиращи препарати. Съществуват методи за предоперативна инфузионна подготовка, позволяващи да се намали загубата на кръв по време на операцията, те се използват активно в нашата клиника. Като правило, пациентите се нуждаят от свръх-ограничение - въвеждането на хранителни вещества с висока енергийна стойност.
В следоперативния период за няколко дни се изключва приемането на храна и вода през устата. Необходимите количества течност и хранителни вещества се попълват чрез интравенозни инфузии на хранителни разтвори с инсулин, витамини, както и кръвни и протеинови препарати. На пациента се предписват антибиотици, средства за лечение на сърцето, лекарства и кислород. Важен компонент е внимателната грижа, дихателните упражнения, внимателното наблюдение на следоперативния период. В бъдеще правилното балансирано разделяне на храненето, вземането на необходимите лекарства и грижите за болните са от първостепенно значение.
