Лечението на злокачествените заболявания на стомаха в повечето случаи е хирургична интервенция. От друга страна, в крайните стадии на заболяването, ако има изразена кълняемост в околните органи и тъкани, в процеса участват регионални лимфни възли, както и образуването на отдалечени метастатични огнища, радикална палиативна операция става невъзможна.
Всички радикални палиативни операции (проксимална резекция, субтотална резекция, пълна гастректомия) са тежки коремни операции. В процеса на извършване на тези операции не само тъканта на стомаха, но също и оментума (голям и малък), както и други съседни органи, засегнати от злокачествен туморен процес (далак, панкреас, черен дроб, различни части на червата) са подложени на отстраняване.
Провеждането на палиативна хирургия при пациенти с злокачествено новообразувание на стомаха прави възможно прилагането на радио- и химиотерапия, използването на индивидуални схеми на противоракови ваксини и моноклонални антитела, които като цяло осигуряват известна стабилизация по време на заболяването, увеличавайки продължителността на живота на пациента.
В кои случаи е посочена палиативна хирургия?
Диагнозата на крайния етап на злокачествения процес на стомаха се установява, когато се открие кълняемост в съседните органи, засегнат регионални лимфни възли (най-близо до стомаха) и се образуват отдалечени метастази. Хирургическа интервенция в такива ситуации се извършва при наличие на животозастрашаващи: масивно кървене, образуване на отвор в стомашната стена, тежка стеноза на горната част на стомаха, което създава значителни пречки за преминаването на храносмилателната кухина, компресията на жлъчните пътища с развитието на жълтеница.
Кървенето от туморния фокус възниква при масивно разпадане на патологичната формация или разрушителния ефект на стомашния сок върху него. Кървенето може да бъде масивно и умерено, което се проявява по различен начин в клиничната картина. Човек чувства нарастваща слабост и постоянна световъртеж (до припадък и колапс), отбелязва повръщане с примеси от прясна кръв или "утайка от кафе". При умерено кървене симптомите се увеличават в продължение на няколко дни, може би появата на течен стол, смесен с кръв или катран (мелена).
Динамиката на развитието на кървенето се определя от това, какво е унищожен в съда. Доста голям брой съдове с различен диаметър преминават по голямата и малка извивка на стомаха и няколко от тях могат едновременно да се срутят. Обикновено това усложнение се развива у дома след края на курс на специфична терапия. Ако подозирате кървене, трябва да се обадите на екипа на линейката, да поставите болния и да сложите пикочния мехур с лед в стомаха.
Интензивна грижа
В хирургична болнична обстановка се предприемат различни начини за спиране на кървенето. Интензивна терапия започва с въвеждането на хемостатични лекарства (свежа замразена плазма, маса на еритроцитите и тромбоцитите) и производството на сондата на Блекмор. В бъдеще се извършват минимално инвазивни интервенции, за да се установи мястото на кървене и възможна точна спирка.
Една от възможностите за такава интервенция е диагностична лапар-ендоскопия, подрязване и зашиване на разрушен съд, както и електро- или лазерна коагулация. Всички горепосочени техники се прилагат успешно за облекчаване на усложненията на злокачествените процеси на стомаха в европейската клиника.
Аварийна работа
Перфорацията (образуването на дупка в стената на стомаха) е едно от най-сериозните усложнения на рака на стомаха на крайния етап, което изисква спешна хирургична намеса. Чрез отвора съдържанието от стомаха влиза директно в коремната кухина, което води до развитие на дифузен възпалителен процес.
Класическите симптоми на перфорация са силна "болка" в горната част на корема; гадене и повтарящо повръщане, увеличаване на сухота в устата. При 10-15% от пациентите със злокачествен процес на стомаха се образува стеноза на пилорния или сърдечния отдел. В този случай, пациентът отбелязва нарастваща тежест в стомаха, затруднено придвижване на болуса в храната, чувство на постоянно преливане на стомаха, оригване с гниене и повръщане.
Стеноза на стомаха е опасно не само нарастващите мъчения на пациента, но и тежки нарушения на всички видове метаболизъм - воден електролит, протеини, въглехидрати. За да се възстанови физиологичният път на хранителния болус, както и да се коригират произтичащите метаболитни нарушения, често се налага гастроентеростомия.
Това е изкуствено създадена връзка на част от стомаха и долната част на червата. При сърдечна стеноза е възможна гастростомия - изкуствен отвор в коремната стена, в който се инжектира течна храна. Това до известна степен облекчава състоянието на пациента, но не подобрява качеството му на живот. В някои случаи е възможна алтернатива - инсталирането на стент, който разширява полученото стесняване.
След операцията на пациента е забранено да приема храна и дори вода за няколко дни. Необходимите водно-електролитни и енергийни разходи на тялото се попълват чрез интравенозна инфузия на различни разтвори. Всички жизнени функции се поддържат на необходимото ниво, анестезия се извършва. Важният момент е грижливо поддържане на хигиената.
- новаторска терапия;
- как да получите квота в онкологичния център;
- участие в експериментална терапия;
- помощ при спешна хоспитализация.
Палиативна хирургия за рак на стомаха
Палиативните операции при рак на стомаха включват симптоматични операции, които временно облекчават състоянието на пациентите и целят премахване на тези тежки или животозастрашаващи симптоми на рак, както и циторедуктивни операции, които значително намаляват размера на първичния тумор и метастазите, намалявайки степента на туморна интоксикация.,
- В какви ситуации се извършват палиативни операции за рак на стомаха?
При лечението на рак на стомаха основната роля все още принадлежи на хирургичния метод, но в по-късните стадии на рак на стомаха с широко разпространени лезии на околните тъкани, включващи регионални лимфни възли и наличието на отдалечени метастази, тежкото състояние на пациента не е възможно. Радикалните операции при рак на стомаха (субтотална гастректомия, гастректомия, проксимална резекция) са винаги екстензивни операции, които, в допълнение към намесата върху стомаха, са придружени от отстраняването на голям и малък омент, а при комбинирани операции съседните органи се отстраняват едновременно ( панкреас, черен дроб, напречно дебело черво, далак).
Радикалната хирургия при рак на стомаха е сериозна хирургична интервенция, която изисква значителна компенсация на телесните функции. Много пациенти са лишени от операция поради високата степен на операционен риск. Междувременно, при рак на стомаха на четвъртия етап, на фона на специфичната терапия, 5-годишната преживяемост достига 15-20%, а с развитието на високотехнологичните методи на лечение можем да очакваме по-дълга продължителност на живота на пациентите. Ето защо активно се разработват хирургични техники, които позволяват облекчаване на състоянието и значително подобряване на качеството на живот на пациенти с рак на стомаха, които не могат да претърпят радикална операция.
Извършването на палиативни операции при пациенти с рак на стомаха прави възможно провеждането на радиация и химиотерапия, въвеждането на отделни противоракови ваксини и моноклонални антитела (SU11248), което ни позволява да постигнем стабилна стабилизация на заболяването и да увеличим продължителността на живота.
- Какви са симптомите на 4-тия стадий на рак на стомаха, сигнализиращ за действителната нужда от палиативна операция?
Диагнозата на рак на стомаха 4 се установява, когато инвазивен тумор е засегнат от съседни органи, близки лимфни възли, или при наличие на метастази в отдалечени органи и тъкани. Хирургично лечение в такива ситуации се използва главно за лечение на животозастрашаващи състояния - кървене от тумора, перфорация (перфорация) на стомашната стена, стомашна стеноза с развитие на тежки водни електролитни нарушения и невъзможност за хранене, жълтеница с тумор на черния дроб и жлъчните пътища.
Кървенето от тумор по време на неговото разпадане или в резултат на излагане на стомашен сок се проявява чрез нарастваща слабост, световъртеж или дори загуба на съзнание поради понижаване на кръвното налягане, повръщане на чиста кръв (със или без съсиреци) или т.нар. за ефектите на стомашния сок върху кръвните съставки. При дългосрочна загуба на кръв, слабостта нараства постепенно в продължение на няколко дни или седмици, като в същото време видимите лигавици на устата и очите избледняват, апетитът намалява или изчезва напълно. С относително дълго (за няколко дни) кървене, може да има желание да се изчисти с изпускането на черна полутечна или течна катран (така наречена "мелена") изпражнения.
Кървенето от тумора може да се развие внезапно или постепенно да се увеличи, което се определя от степента на разпространение на туморния процес и участието на големи артериални съдове, преминаващи по-малка и по-голяма изкривяване на стомаха. В много случаи пациентите с рак на стомаха са у дома по това време след края на следващия курс на радиация или химиотерапия. В очакване на „линейка“ е необходимо пациентът да се постави в леглото и да се нанесе отоплителна подложка с лед в стомаха.
В хирургичната болница лечението започва с опит да се спре кървенето с хемостатични средства и да се инсталира сонда на Блекмор, за да се спре стомашното кървене. В същото време се започва инфузия на препарати от кръвна плазма за профилактика на DIC, а при масивна загуба на кръв се извършват и трансфузии на червени кръвни клетки. Извършват се минимално инвазивни интервенции за търсене на източника на кървене и се посочва елиминирането на кървенето, за което се извършва ендоскопска интервенция, която позволява подрязване и закрепване на кървящия съд и електро- или плазмена коагулация. Всички тези методи за спиране на стомашното кървене при рак на стомаха и други усложнения на рака се използват в европейската клиника.
С неефективността на предприетите мерки за елиминиране на стомашното кървене се извършва спешна операция.
Перфорацията (перфорацията) на стомашната стена е едно от най-големите състояния, свързани с рак на стомаха в стадий 4, което изисква спешно хирургично лечение. Перфорацията на стомаха се проявява с много силна, така наречената „болка с кинжал” в горната третина на корема с гадене, повръщане, сухота в устата, може да показва появата на дупка в стомашната стена, през която стомашното съдържание влиза в коремната кухина и предизвиква тежко възпаление - перитонит.
Сериозни усложнения на рака на стомаха в 4 стадия на заболяването, които се появяват, когато голям съд е притиснат от метастатични огнища, са компресия на долната вена кава, портална вена на черния дроб, както и "обструктивна жълтеница", причинена от компресия на жлъчните пътища.
Основният симптом на "механична жълтеница" е жълтото оцветяване на кожата, склерата на очите и лигавиците поради повишаване на нивата на билирубин в кръвта (хипербилирубинемия). Високото ниво на билирубин е животозастрашаващо, тъй като води до развитие на така наречената чернодробна енцефалопатия и инхибиране на всички регулаторни центрове на мозъка. Жълтеницата е пряко противопоказание за рутинна химиотерапия и лъчева терапия. Единственият радиален метод за намаляване на високия билирубин е да се възстанови изтичането на жлъчката от черния дроб чрез рентгенова операция. Дренажът ви позволява да коригирате временно изтичане към повърхността на кожата (външен дренаж) или както отвън, така и в естествена посока към червата (външно-вътрешно дрениране). В някои случаи, когато компресията на тумора изолира няколко различни сегмента на билиарното дърво, например, както левия, така и десния дял на черния дроб, може да е необходимо да се инсталират няколко канали. След намаляване на нивото на билирубина до нормални стойности и намаляване на явленията на холангит, дренажът се заменя със стент или стентове - специални ендопротези, които поддържат жлъчния канал в отворено състояние. Извършването на едновременно дрениране и стентиране се извършва само при строги медицински показания. Най-често тези операции са разделени по време. Като цяло, дренирането и стензирането на жлъчните пътища значително подобрява качеството на живот на пациентите.
В Европейската клиника, посоката на ендобилиарните интервенции се контролира (и се изпълнява от) водещата в Русия и специалиста по КИС в тази област, ръководител на Центъра за рентгенова хирургия в Руския национален изследователски медицински университет на името на Н. И. Пирогов, професор Сергей Анатолиевич Капранов. Руското правителство в областта на науката и технологиите е за разработване на методи за лечение на обструктивна жълтеница на туморна етиология.
При 10-15% от пациентите с рак на стомаха се развива стеноза (стесняване на лумена) на сърдечния или пилоричния стомах, която изисква хирургическа интервенция. Симптомите на това състояние са затруднено преглъщане на храна с лезии на горните (сърдечни) части, тежест, преливане и повръщане на дълго изядена храна с участието на прехода от стомаха към дванадесетопръстника (пилорична стеноза).
Стенозата при рак на стомаха е изпълнена с развитието на животозастрашаващи водни електролитни нарушения и влошаване на кахексията (изтощение). За възстановяване преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, корекция и превенция на водни и електролитни нарушения при неоперабилен рак на стомаха със стеноза на пилоричното отделение се извършва операция на гастроентеростомия, т.е. налагане на фистула между стомаха и йеюнума.
За да се коригира стенозата при неоперабилен рак на проксималната (сърдечна) част на стомаха, с преход към хранопровода в случай на увреждане на храната, може да се използва стентиране на стомаха - инсталиране на специални стентове, които възстановяват нормалното преминаване на храната през стомаха към червата. Алтернативен метод за хирургично лечение е налагането на гастростомия - гастростомия - образуването на дупка в стомаха и предната коремна стена, за да се осигури силата на пациента през сондата. В резултат се намаляват симптомите на интоксикация и хранене на пациента.
- Какви други операции се извършват на етап 4 от рак на стомаха?
Рак на стомаха в повечето случаи, метастази доста рано. От органите, най-често засегнати от метастази, е необходимо да се посочат черния дроб, панкреаса, белите дробове, яйчниците (Krukenberg метастази) и перитонеума, който е покрит с множество ракови нодули, който е придружен от изтичане на течност в коремната кухина (асцит). В допълнение към факта, че метастазите могат да доведат до развитие на остри усложнения, които изискват спешна хирургична грижа (компресия на долната вена кава), те значително нарушават функционирането на засегнатите органи, значително влошават общото състояние, често придружени от непоносима болка, изискваща постоянна анестезия.
Като водещ, вкл. Перкутанна транхепатална радиочестотна аблация (RFA), техника, която причинява контролирана асептична некроза на метастатичния фокус, без да уврежда околните тъкани, се използва в чуждестранни клиники, както и в европейската клиника за лечение на метастази на рак на стомаха, особено в черния дроб. Резултатът от тази некроза е пълната смърт на клетките на туморни метастази. Когато се извършва под обща анестезия, през кожата се поставя монополярен радиоволтов електрод под ултразвуков контрол, който затопля точно желаната част на черния дроб и причинява локална некроза на метастазите. RFA може да се извърши и по време на открита операция на стомаха и коремните органи. RFA чернодробните метастази прави възможно удължаването на живота на пациента за дълго време без появата на рецидиви. Натрупали сме опит, че не провеждаме RFA за пълното елиминиране на много малки чернодробни метастази, както и при появата на нови метастатични огнища.
В отделението по интервенционна онкология и ендоваскуларна хирургия на Европейската клиника се извършва хемоемболизация на артериите, които хранят големи метастази, главно в черния дроб, за да се намали отрицателното въздействие на раковите метастази върху тялото на пациента. Прекратяването на кръвния поток в самия тумор има терапевтичен ефект. Едновременното доставяне на химиотерапевтични лекарства в туморната тъкан го унищожава отвътре, като спасява пациента от токсичния ефект на лекарството върху целия организъм.
В света се използва и такъв метод за лечение на чернодробни метастази като радио емболизация на рак на стомаха в черния дроб. Извършва се под контрола на ангиограф, използвайки интраваскуларна селективна катализа на чернодробните съдове. Емболизиращи частици с радиоактивен изотоп итрий-90 се въвеждат в съда, захранващ тумора, които продължават да действат върху тумора отвътре през следващите 64 часа след операцията. За съжаление, този метод не е наличен у нас. За тази цел, ние насочваме пациентите към клиники в Израел и Германия.
Нискотравматични чернодробни резекции, включително радиочестотна аблация на ракови метастази в черния дроб, се провеждат в нашата клиника от ученик на професор д-р мед. Юрий Иванович Патютко, заместник-началник лекар на клиниката, д-р. Андрей Львович Пилев. В допълнение, най-сложните операции се извършват от самия Юрий Иванович Патютко, ръководител на хирургическото отделение на чернодробните тумори на RCRC. Н. Н. Блохин.
С разпространението на туморния процес - разпространение на стомашни туморни метастази в перитонеума (т.нар. Перитонеална карциноматоза), течността може да се натрупва в коремната кухина. Това състояние се нарича асцит, това е доста болезнено за пациента. По принцип, тя се причинява от механична пречка за реабсорбцията на течност от коремната кухина, която обикновено се извършва много интензивно (до 1,5 литра на ден) и запушени лимфни съдове. При метастатични лезии на чернодробния паренхим, развитието на асцит се основава и на обструкцията на венозния отток на кръвта.
Дисрегулацията на водно-солевия метаболизъм допринася за възникването и увеличаването на асцита. В зависимост от обема на течността в коремната кухина се появяват тези или други нарушения и оплаквания. До 1 литър асцитична течност обикновено може да се открие само с ултразвук. По-голям брой се проявява с увеличаване и деформация на корема, който във вертикално положение на пациента изглежда увиснал, а в хоризонтален разрез „жаба”. С увеличаване на количеството течност увеличава усещането за тежест и тъпа болка в корема. След това се появяват затруднения в дишането, гадене, оригване, необичайно изпражнение, нарушено уриниране, намаляване на количеството на отделената урина и образуване на пъпна херния.
Когато течността стане повече от 5 литра и повече компресия на вътрешните органи, нарушение на екскурзията на диафрагмата, увеличаването на интраабдоминалното налягане води до преместване на органите в гръдната кухина, причинявайки дихателна недостатъчност и нарушаване на нормалния кръвен и лимфен поток. Това създава благоприятни условия за бързи и обширни метастази на тумора. Въпреки това, едновременното отстраняване на голямо количество асцитична течност може да доведе до тежки усложнения, затова в европейската клиника за дрениране на асцит се използват съвременни методи на лапароцентеза с използването на специални помпи за постепенно и дозирано отстраняване на серозна течност.
В същото време се провежда инфузионна терапия за корекция на водни и електролитни нарушения, инфузия на албумин, колоидни и обемни заместващи разтвори. За да се предотврати появата на асцит, след първичната евакуация на асцитната течност, ние активно използваме цитотоксични лекарства, т.е. лекарствени вещества, които намаляват обема на ефузията и по-бавното натрупване на течности, включително интракавитарна употреба на лекарството. Вътребочната хемотерапия е ефективна в 40-60% от случаите и ви позволява да поддържате положителния ефект на перитонеалната пункция за повече от 2 месеца. Лапароцентезата се извършва под ултразвукова навигация и, ако е необходимо, се завършва чрез поставяне на дренаж за дълготрайна евакуация на течност.
Катетрите, използвани в нашата клиника, не ограничават естествената физическа активност и осигуряват възможността пациентът да се върне към обичайните си дейности. В случай на огнеупорни и масивни асцити са възможни палиативни операции (инсталиране на перитонеовенусен шънт, частична деперитонизация на стените на коремната кухина, оментохепатофренопекси и др.). При такъв интегриран подход, процедурата на лапароцентеза трябва да се извърши 2-3 пъти по-малко, отколкото при класическата перфорация на перитонеалната кухина.
- Доколко оправдани са интервенциите в етап 4 на рак на стомаха, защото те не водят до излекуване?
Философията на медицинското обслужване в европейската клиника е, че пациентът трябва винаги да се опитва да помогне. Човешкият живот е безценен и трябва да бъде разширен възможно най-дълго, като същевременно се запази възможно най-високото качество на живот. Трябва да се предприемат интервенции в късен стадий на рак, включително на 4-тия стадий на рак на стомаха, тъй като те могат значително да подобрят качеството на живот на пациентите, да намалят интоксикацията и тежестта на болката, да удължат живота и способността да общуват със семейството и приятелите си за значителен период от време. Например, перитонектомията в комбинация с хипертермична интраабдоминална химиотерапия при пациенти с перитонеална карциноматоза при рак на стомаха може да увеличи продължителността на живота до 18 месеца. При изолирани изолирани метастази на рак на стомаха в черния дроб, неговата резекция позволява да се постигне 5-годишна преживяемост при 18–34% от пациентите.
За лечение на рак на стомаха 4 в катедрата за палиативна и симптоматична терапия (хоспис) се използват всички възможни начини за лечение на ракови пациенти: всички видове химиотерапия, лъчева терапия, която позволява да се намали болката, както и палиативна операция. За да се улесни прилагането на лекарства, е възможно имплантиране на венозни и артериални пристанищни системи за химиотерапия, провеждат се регионални интраартериални инфузии на химиотерапевтични лекарства и локална терапия.
- Необходима ли е специална подготовка за палиативна операция?
Разбира се, поради тежестта на заболяването, нашите пациенти се нуждаят от особено внимателна подготовка и управление на следоперативния период. Обикновено, предоперативната подготовка се състои от общо укрепващо лечение, инфузионна терапия с протеинови препарати, физиологичен разтвор и колоидни разтвори, витамини и използване на тонизиращи препарати. Съществуват методи за предоперативна инфузионна подготовка, позволяващи да се намали загубата на кръв по време на операцията, те се използват активно в нашата клиника. Като правило, пациентите се нуждаят от свръх-ограничение - въвеждането на хранителни вещества с висока енергийна стойност.
В следоперативния период за няколко дни се изключва приемането на храна и вода през устата. Необходимите количества течност и хранителни вещества се попълват чрез интравенозни инфузии на хранителни разтвори с инсулин, витамини, както и кръвни и протеинови препарати. На пациента се предписват антибиотици, средства за лечение на сърцето, лекарства и кислород. Важен компонент е внимателната грижа, дихателните упражнения, внимателното наблюдение на следоперативния период. В бъдеще правилното балансирано разделяне на храненето, вземането на необходимите лекарства и грижите за болните са от първостепенно значение.
Съвременни подходи за палиативно лечение на рак на стомашно-чревните органи Текст на научна статия по специалността Медицина и здравеопазване
Анотация на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа е Ненарокомов А. Ю., Мудри А. Ю., Иванов А. И.
Прегледът на литературата е посветен на актуалното състояние на проблема за палиативното лечение на злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт.
Свързани теми в областта на медицинските и здравните изследвания, автор на научната работа е А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Мудри, А. Иванов,
Съвременни аспекти на палиативното лечение на стомашно-чревния рак
Злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт.
Текст на научната работа на тема "Съвременни подходи за палиативно лечение на рак на органите на стомашно-чревния тракт"
ВОЛГОГРАДСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
тримесечно научно-практическо списание
Б. И. Петров, академик на РАМН главен редактор -
М. Стаценко, професор
А. Р. Бабаева, проф. А. Г. Бебуришвили, професор
А. А. Воробьев, професор
В. В. Дмитриенко, професор
Б. В. Юра, доцент
М. Ю. Капитонова, професор (научен редактор)
В. В. Клаучек, професор
Н. И. Латишевская, проф. В. Б. Мандриков, проф. И. А. Петрова, професор
Б. И. Сабанов, проф. Л. В. Ткаченко, професор
В. В. Туркина (изпълнителен секретар)
А. Б. Зборовски, академик на РАМН
| L. I. Katelnitskaya 1, Професор
Н. Н. Седова, професор
A. A. Spasov, Corr. РАМН (Волгоград)
Б. П. Туманов, професор (Москва)
А. К. Косуров, професор (Санкт Петербург)
Г. П. Котелников, академик на РАМН (Самара)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Саратов)
Б. А. Батурин, професор (Ставропол)
ЮЛИ - СЕПТЕМВРИ 2008
СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ПАЛИАТИВНАТА ЛЕЧЕНИЕ НА ОРГАНИ НА РАК
А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Уайз, А. Иванов
Катедра по онкология с курс по онкология, Волгоградски държавен медицински университет и Волгоградски регионален клиничен онкологичен диспансер № 1.
Прегледът на литературата е посветен на актуалното състояние на проблема за палиативното лечение на злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт.
Ключови думи: палиативно лечение, стомашно-чревен тракт, рак на хранопровода, рак на стомаха, рак на дебелото черво.
СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ НА ПАЛЛИАТИВНАТА ЛЕЧЕНИЕ НА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИЯ РАК
А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Мудрий, А. Иванов
Злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт. Ключови думи: палиативно лечение, гастроинтестинален тракт, рак на хранопровода, рак на стомаха, колоректален рак.
Злокачествените тумори на стомашно-чревния тракт в повечето страни по света заемат едно от водещите места в структурата на раковите заболявания. Така, в Русия, сред десетте най-често срещани човешки тумора, ракът на стомаха, дебелото черво и хранопровода заема съответно II, IV и VI място. Повече от половината пациенти с злокачествени новообразувания на органите на стомашно-чревния тракт по време на първоначалното посещение при лекар имат напреднал стадий на заболяването. Борбата за удължаване на живота на тези пациенти в условията на задоволително качество е неотложната задача на съвременната онкология [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Развитието на хирургическите техники и развитието на последните десетилетия на водещите фармацевтични компании в света до известна степен подобриха ситуацията с палиативното лечение на пациенти с общи и разпространени форми на рак на основните места, но състоянието на палиативните грижи все още е далеч от задоволително [3, 9, 22, 25, 39 ].
В съвременната литература няма ясно разграничение между палиативно и симптоматично лечение на пациенти с рак. Цялата медицинска общност ясно определя радикалното лечение като лечение, насочено към пълно отстраняване на тумора и излекуване на пациента. В същото време, някои автори на методите на палиативно лечение
включват борбата с болката и премахването на чревната обструкция и органо-нодалната хирургия на фона на метастатичния процес. Подобни различия в интерпретацията на основните понятия водят до несъответствия в подходите за лечение на пациенти с злокачествени новообразувания и често до невъзможност за сравняване и анализиране на получените резултати [3].
В клиниката по онкология на Волгоградския държавен медицински университет се наблюдава следната степен на тактически подход към лечението на онкологично болни:
РАДИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ - пълно отстраняване на основния фокус с цел клинично излекуване на злокачествено новообразувание.
ПАЛЛИАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - отстраняване на първичния тумор на фона на отдалечени метастази, за да се намали масата на злокачествените клетки за предотвратяване на фатални усложнения и създаване на условия за антитуморна терапия.
СИМПТОМАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ - лечение, насочено към подобряване на качеството и продължителността на живота, премахване на усложненията на заболяването, без да се засяга основния фокус и метастази (колостоми и байпасни анастомози при колоректален рак, гастростомия при езофагеален рак).
По този начин, палиативното лечение предполага задължителен ефект върху туморите и (или) метастазите му и решава следните задачи:
1. Елиминиране или предотвратяване на животозастрашаващи усложнения от рак: кървене, дезинтеграция и перфорация на тумора, развитие на стеноза и др.
2. Осигуряване на стабилно състояние на пациента за полихимиотерапия.
3. Намаляване на размера на тумора и инхибиране на неговото развитие чрез последваща полихимиотерапия и лъчева терапия.
4. Подобряване на качеството и удължаване на живота на пациента.
Един от основните елементи на палиативното лечение на пациенти с общи форми на злокачествени новообразувания е хирургичен метод, който може да се използва самостоятелно, но по-често е компонент на комбинираното лечение. Наред с факта, че операцията е единственият начин да се елиминират усложненията на рака, този метод носи задачата на циторедукцията [1, 12, 18].
Въпросът за циторедукцията през последните години беше широко дискутиран, но все още не е стигнал до една единствена концепция, дори в терминологията. Самата дума "редукция" се отнася до намаляване на размера на орган и по отношение на тумор - намаляване на туморната маса. За първи път терминът започва да се използва от гинеколози за обосноваване на възможността за частично премахване на тумор на яйчниците с последваща химиотерапия и лечение. Този термин се разпространява по-късно до лечението на колоректални неоплазми и заболявания на други места, когато туморът не е напълно отстранен. Както и да е, смисълът на циторедуктивните операции е да се отстрани туморът колкото е възможно по време на дисеминирано разпространение с задължителна последваща химиотерапия [12, 27].
Ракът на хранопровода традиционно причинява значителни трудности при определянето на тактиката на лечение по отношение на неговите общи форми. Повечето пациенти с рак на хранопровода (70-85%) са неработоспособни по време на приема в хирургичната болница поради разпространението на туморния процес, сериозни асоциирани заболявания или отслабено състояние, причинено от стенотичния характер на тумора, което води до дисфагия и нарушен протеин, мазнини, въглехидрати и водно-електролитен метаболизъм [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Сложните анатомични взаимоотношения на този орган, предимно възрастната възраст на пациентите и тежкото състояние на пациентите по време на приема са силни ограничаващи фактори за лечението. Това води до факта, че в преобладаващия брой клиники основният акцент се поставя върху провеждането на консервативни мерки (лекарство, радиация или химио-лъчева терапия), както и върху премахването на основните усложнения на рака, особено дисфагия [10, 22].
Досега отдалечената радиационна терапия беше основният метод за палиативно лечение
лечение на рак на хранопровода. По принцип за тези цели се използва Co60 гама лъчение или ускорителна емисия на ускорители с енергия на лъча от 4–45 MeV в статичен или мобилен режим. За съжаление, само 20-40% от пациентите имат локален ефект. Използването на модифицирани методи за дистанционно облъчване (разделен курс, използване на радиомодификатори и радиопротектори) също не доведе до значително подобрение на резултатите от лечението, тъй като увеличаването на дозовото натоварване е ограничено от толерантността на околните здрави тъкани и води до увеличаване на броя на радиационните усложнения. При условия на традиционно фракциониране (2 Gy дневно, 5 пъти седмично), за постигане на забележим клиничен ефект е необходима доза от най-малко 45 Gy. Както показва практиката, по-голямата част от пациентите в тази група не издържат на пълния курс на лечение поради общото отслабено състояние [10, 25].
Брахитерапията като метод на интралуминално (контактно) облъчване осигурява много по-висока фокална доза в тумора, отколкото в съседните тъкани и органи. Въвеждането на ходещ източник на брахиотерапия в клиничната практика дава известна надежда за повишаване на ефективността на палиативната лъчетерапия при рак на хранопровода. Местният терапевтичен ефект на брахитерапията в комбинация с дистанционно облъчване се наблюдава при 56-71% от пациентите със стенозен рак на хранопровода, а средната продължителност на живота на пациентите е 13 месеца.
В същото време, в резултат на използването на комбинирана лъчева терапия, повечето пациенти (до 80%) развиват усложнения. Най-често (30% и повече) се срещат езофагити с различна тежест, както и цикатрични стриктури (5-30%). Много по-рядко е образуването на езофагеално-трахеални или хранително-водно-бронхиални фистули (5-10%). Кървенето и перфорацията са изключително редки [10].
Палиативна химиотерапия с 5-флуоро-урацил, метатрексат, адриамицин, блеомицин, митотомицин С, цисплатин в моно режим обикновено причинява ремисия до 2-4 месеца ремисия при незначителен брой пациенти. Използването на комбинирани режими на химиотерапия потенцира частичната регресия на тумора при 15-40% от пациентите. В същото време се наблюдава увеличаване на честотата и тежестта на страничните ефекти на полихимиотерапията: потискане на хемопоезата, стомашно-чревни нарушения, стоматит, езофагит. Според литературата, най-оптималното съотношение за безопасност / ефикасност се наблюдава при използване на комбинация от 5-флуороурацил и цисплатин, което води до потискане на туморното развитие в 25-40% от случаите [9, 27].
Някои успехи са постигнати с използването на химиолучево лечение, при което 2/3 от пациентите са имали 50% регресия на тумора. Важно е и фактът, че при използването на чи
Миопатичното лечение може да бъде намалено с 2-3 пъти по-голямо натоварване от радиация, необходимо за половината регресия на тумора. Изследването на ефективността на ендоскопското интратуморно приложение на цитотоксични лекарства заслужава сериозно внимание. В предварителните резултати е отбелязано намаляване на дисфагията, нарастване на средното време до прогресия и оцеляване на пациентите [9, 27, 50].
Хирургичният метод за палиативно лечение на пациенти с напреднал рак на хранопровода е до голяма степен насочен към елиминиране на основното усложнение на това заболяване, дисфагия. Това се постига или чрез формиране на байпас анастомоза, или чрез извършване на палиативна операция, периодично събуждане на стриктура, реканалация на стриктурата с високоенергийна лазерна или фотодинамична терапия, поставяне на стент в зоната на стриктура, образуване на гастростомия или комбинация от различни комбинации от изброените дейности [19, 21, 26, 28, 46].
Проксималните резекции и гастректомиите с резекции на хранопровода от комбинирания достъп трябва да бъдат насочени към палиативни операции от този списък, като се стреми да сведе до минимум пула на тумора и по този начин да създаде предпоставки за цялостно лечение. В литературата, с която разполагаме обаче, перспективата за извършване на такива операции се счита за изключително ниска. Повечето от публикациите анализират резултатите от “принудителните” палиативни операции при откриване на туморни елементи на границата на резекцията. По този начин въпросът за осъществимостта и осъществимостта на извършване на палиативни резекции на хранопровода по принципни причини в момента не е напълно разрешен [21, 26, 47].
Разпространението на гастростоми като метод за премахване на дисфагия се дължи на липсата на значителни изисквания за анестезия и относителна лекота на изпълнение при повечето хирурзи. Смята се, че гастростомията винаги ще запази водещата си стойност. Данните от редица автори обаче твърдят, че безопасността на този метод е очевидна, а броят на следоперативните усложнения и смъртността е напълно сравним с тези след големи и травматични операции и варира от 5 до 40%. Освен това самата процедура за неестествена храна е трудна за възприемане от пациентите, което води до психо-емоционална дезадаптация [21, 28, 47, 48, 50].
Понастоящем повишеното внимание в клиничната онкология за възстановяване на проходимостта на хранопровода при пациенти с неоперабилен рак се обръща към стентиране (ендопротезиране) на стенотичния регион. Според редица автори, в сравнение с палиативните методи за лечение на такива пациенти, които съществуват днес, езофагеалното естериране е по-безопасно и по-лесно.
За пациента непосредственият клиничен ефект е по-изразен, а продължителността на ремисия значително надвишава тази за други палиативни методи: стриктуриране, балонна хидродинамична терапия, стриктурна реканализация с високоенергиен лазер или фотодинамична терапия [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Понастоящем сред разнообразието от стентове има три основни вида:
1) твърди тръбни стентове;
2) саморазширяващи се гъвкави стентове;
3) стенти с памет на формата.
В съвременната литература не сме се срещали с публикации, които ни позволяват да преценим недвусмисленото предпочитание за избора на типа стентове. Така, твърдите ендопротези имат най-ниска цена, но тяхната инсталация е свързана с относително голям брой усложнения - 25,1—40,5%. За самостоятелно разширяващ се стент най-често срещаното усложнение е непълно разкриване - 30-40% от случаите. Непромазаните протези са по-добре фиксирани към стената на хранопровода, но в 16-66% от случаите покълват с тумор, което изисква коагулация на рецидив или задържане на тумора. Покритите стентове обикновено предотвратяват навлизането на тумора, но се характеризират с по-честа миграция, когато се поставят в сърдечната област на стомаха, наблюдавани в 8-12% от случаите. Характерна негативна характеристика на ендопротезите с памет на формата е невъзможността да се контролира степента на тяхното разкриване, което в 15-38% от случаите може да доведе до разкъсване на тумора. Високата цена на саморазширяващите се стентове и стентове с памет на формата не им позволява да бъдат широко използвани в практиката [4, 19, 20, 21, 46, 60].
В Волгоградския регионален клиничен онкологичен диспансер № 1 (VOCOD) се използва агресивен хирургичен подход, който съчетава активна тактика за палиативно отстраняване на обикновен езофагеален рак при компенсирани пациенти, както и стентиране на туморни стриктури при изтощени и изтощени пациенти. В момента имаме опит в извършването на 46 палиативни резекции на хранопровода с 13% смъртност и 116 случая на ендопротезиране (включително 16 от трансплевралния достъп) със смъртност от 2,5% [40].
Основният и практически единственият метод за радикално лечение на рак на стомаха остава хирургическа интервенция, която е възможна само при 32-35% от пациентите с I и II етап на заболяването. В други случаи, по време на диагностицирането, това е често срещан туморен процес. В този случай делът на разпространения рак е от 50 до 90% от случаите. За съжаление, в тази категория пациенти лечението често се свежда до изявление за факта на пренебрегвана болест или симптоматична хирургия, насочена към премахване на
животозастрашаващи усложнения: стеноза, кървене, перфорация, дисфагия. В същото време петгодишната преживяемост на тази категория пациенти не надвишава 4%, средната продължителност на живота е (4.5 ± 1.5) месеца. [13, 36, 37, 51].
Разочароващите резултати от лечението на напреднал рак на стомаха определиха нуждата да се намерят нови начини за решаване на този проблем. Основната тенденция в съвременната клинична онкология в светлината на решението на поставената задача е разширяване на показанията в полза на палиативни операции с помощта на техниката на агресивни хирургични интервенции, насочени към най-пълното отстраняване на първичния тумор и неговите метастази. Такива хирургични интервенции могат да удължат живота на пациента, да предотвратят фатални усложнения като кървене от тумора, перфорация, дисфагия и изходна стеноза. Чрез елиминиране или намаляване на болката тези операции подобряват качеството на живот на пациентите. Тъй като са циторедуктивни, тези операции създават благоприятни условия за последващото химиолучево лечение [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
През последните няколко десетилетия мненията за осъществимостта и възможните обеми на палиативни операции претърпяха значителни промени. В средата на 20-ти век се счита, че отстраняването на орган е противопоказано при локално неотстранен рак и наличието на далечни метастази. Изключение прави прилагането на гастректомия като принудителна мярка за кървене, дезинтеграция на тумора, перфорация. Палиативната резекция на гастректомия и палиативна проксимална субтотална резекция се разглеждат като операции с необосновано висок риск и дълго време техният опит е ограничен до единични наблюдения [14, 25, 26, 48, 56].
В момента честотата на палиативните резекции, според различни автори, е от 5 до 20%, което показва липсата на консенсус по този въпрос. Често причината за отказ от стомашна резекция или гастректомия са единични чернодробни метастази, латерални лимфни възли, мезентерия на напречното дебело черво, ограничено разпространение на перитонеума, метастази в други органи на коремната кухина [13, 33, 37, 39, 57].
Подкрепяме мнението на мнозинството от авторите за неоснователността на този подход при лечението на пациенти с дисеминиран рак на стомаха. Опитът на нашата клиника, базиран на резултатите от 170 палиативни резекции на стомаха, гастректомия и по-големи операции, ни позволява да говорим недвусмислено в полза на активен хирургичен подход. След постигането на стабилни незабавни резултати, ние насърчаваме комбинирани палиативни операции с резекция на съседни органи с тяхното вторично участие в туморния процес [42].
Според много изследователи усложнения след палиативни операции се наблюдават в 5.1–40%, а смъртността след палиативни интервенции варира от 4 до 31.6% и не надвишава тази при радикалните операции. В същото време, палиативната хирургия може да удължи живота средно на 13.9 месеца, а някои пациенти живеят повече от 5 години [13, 27, 38].
При VOCOD смъртността след палиативни резекции на стомаха не надвишава 1,5%, след гастректомия - 1,6%, след трансплеврална и комбинирана резекция не сме получили нито един фатален изход [41, 42].
Има положителен опит в хирургичното лечение на пациенти с рак на стомаха с разпространение на перитонеума. Анализът на литературата от последните години позволява с висока степен на сигурност да се признае валидността на извършване на палиативни интервенции в тази категория пациенти до гастректомия с едновременно субтотална перитонектомия. Това позволява в някои случаи да се отстранят всички видими за окото метастази и да се създадат най-благоприятните условия за последващо медицинско лечение [52, 53, 57].
Проблемът с разширени лимфодисекции за палиативни резекции на стомаха и гастректомия остава спорен. Ако по време на радикална хирургия, разширената дисекция на лимфните възли подобри дългосрочните резултати, то тогава целесъобразността на разширената палиативна операция все още е предмет на обсъждане. Повечето изследователи са склонни да мислят за възможността за извършване на дисекция на лимфни възли с ограничено разпространение на перитонеума и липсата на метастази в черния дроб, което прави възможно увеличаването на средната продължителност на живота до 23,6 месеца в сравнение с 11 месеца за дисекция на лимфни възли по-малка от D2 [57].
Палиативното медикаментозно лечение на пациенти с метастатичен рак на стомаха е сложен клиничен проблем. Основната гама лекарства, използвани в този случай, включват флуоропиримидини (5-флуороурацил, UFT, капецитабин), антрациклинови антибиотици (доксорубицин, епирубицин), лекарства, съдържащи платина (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин), митомицин С, етопозид [16, 17, 27, 35].
Независимо от факта, че в момента няма лекарствено средство, което да лекува тумор или да дава висок процент на обективни отговори с увеличаване на преживяемостта, са получени данни, които позволяват да се препоръча палиативно медицинско лечение на тази категория пациенти. Така, въз основа на мета-анализ на 12 рандомизирани проучвания, беше отбелязано предимството на химиотерапията за лечение на симптоматично оцеляване (5 месеца срещу 10). В същото време нито една от цитостатиците, използвани в изследванията, не е имала ясни предимства пред останалите [59].
Според други автори, по-оптимистични резултати са получени при използване на комбинация от доцетаксел, оксалиплатин, иринотекан с флуоропиримидинови производни, както и интраперитонеално приложение на лекарства [49, 51].
Колоректалният рак заема едно от водещите места в структурата на раковите заболявания в Русия и света. Късното обжалване на пациентите с това заболяване води до факта, че вече на етапа на диагнозата при 20-60% от пациентите се откриват отдалечени метастази. Резултатите от лечението на тази категория пациенти са слабо удовлетворени и по-малко от 10% от пациентите изпитват 5-годишен етап [1, 2, 15, 27, 40, 54].
В същото време биологичните особености на злокачествените тумори на дебелото черво: бавен растеж, по-късно сравнен с тумори на други места, метастази, както и успехите на съвременната фармацевтична индустрия, позволиха да се очертаят начини за преодоляване на този проблем [30, 38].
Показателно е, че извършването на палиативни операции за напреднал колоректален рак не засяга структурата на следоперативните усложнения и следоперативната смъртност. Имаме собствени данни за 147 палиативни резекции на дебелото черво при различни модификации с обща смъртност от 0,8%. Това е сравнимо с резултатите от екстензивните радикални операции, извършвани в повечето ракови клиники [5, 7, 23, 43].
Анализ на световната литература показва нарастващ интерес към проблема за комбинираното лечение на пациенти с метастатичен рак на дебелото черво и ректума. Важен елемент от тази посока е преходът към позицията на агресивна хирургична интервенция върху туморния процес с цел постигане на възможно най-висока циторедукция. До последното десетилетие е натрупан значителен хирургически опит при извършване на палиативни операции с единични (от 1 до 4) метастази в черния дроб, което прави възможно постигането на 5-годишна преживяемост при 17-20% от пациентите. Това обстоятелство даде възможност да се пристъпи към обсъждане на показанията за палиативно хирургично лечение при откриване на множество метастази [5, 7, 27, 34, 40].
Също така няма категоричен отговор на въпроса за осъществимостта и степента на изпълнение на едновременна резекция на черния дроб при нейното метастатично увреждане. Някои автори са склонни да мислят за необходимостта от премахване на основната туморна лезия с последващо въздействие върху метастатичния процес чрез други методи: системна или селективна химиотерапия, химиоемболизация, микровълново разрушаване и др. Според други автори, тактиката на избор е максималното хирургично отстраняване на туморните лезии. Честотата на постоперативните усложнения при тези операции варира от 15 до 65%, което е сравнимо с резултата
радикални операции на татами. Според Г. И. Воробьов и др., След едноетапно отстраняване на първичния тумор и метастатичните възли, до 23.7% от пациентите живеят в черния дроб повече от 2 години, а 18.6% от пациентите под 5 години [1, 7, 39].
Показанията за извършване на палиативни операции при метастази в белите дробове, техните двустранни лезии с екстрапулмонални и екстрахепатални огнища на заболяването не са ясно идентифицирани. Смята се, че при нежелани форми на отдалечени мета-стадии (перитонеална карциноматоза, яйчникови метастази, далечни лимфогенни метастази), възможностите за хирургично лечение са ограничени. Пациентите с мултивиселарна метастатична лезия имат сложен клиничен проблем [15, 16, 27, 54].
Извършването на циторедуктивни операции позволява повишаване на двугодишната преживяемост с 3.9 пъти, което е значително по-добро от резултатите от симптоматичните интервенции. Ниската петгодишна преживяемост изисква клиницистите да търсят нови подходи за лечение на пациенти с метастатичен колоректален рак. Основната посока за подобряване на резултатите от лечението на тази категория пациенти е използването на комбиниран метод с използването на лекарства от ново поколение [5].
Съвременното медицинско лечение на пациенти с напреднал рак на дебелото черво се основава на използването на 5-флуороурацил и левковорин. Значителен пробив в лечението на тази категория пациенти е постигнат с въвеждането в клиничната практика на химиотерапевтични лекарства с изразена антитуморна активност. На първо място, става въпрос за иринотекан (CPT-11) и оксалиплатин. Друг ключов момент в цитостатичната терапия е синтеза на аналози на 5-флуороурацил, способен да имитира непрекъснатата му инфузия: UVT, капецитабин, орзела (комбинация от UVT и левковорин).
Използването на комбинирани режими на химиотерапия на базата на иринотекан (FOLFIRY, ILF) и капеци-табин (FOLFOX 4,6, XELOX) като първа линия на полихимиотерапията позволи средната преживяемост да бъде увеличена от 6 на 18 месеца. Кръстосаните сравнения на тези схеми показват тяхната идентичност по отношение на токсичност, поносимост и ефикасност срещу разпространен колоректален рак.
От безспорен интерес е използването на целенасочена терапия (целеви). Последните проучвания показват несъмнената ефикасност на бевацизумаб (Avastin), инхибитор на рецептора на епидермалния растежен фактор, цетуксимаб и целекоксиб, инхибитор на циклооксигеназа, по отношение на колоректалния рак с техните комбинации с основните антитуморни схеми [9, 15, 17, 24, 29, 54, 55].
Тези данни несъмнено позволяват да се потвърди необходимостта и целесъобразността от въвеждане и усъвършенстване на методите за палиативно лечение на злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт на базата на комбинация от хирургичен, лекарствен и / или радиационен компонент.
1. Барсуков Ю. А, Алиев В. А, Черкес В. Л. и др. // Вестник РОНТС им. Н. Н. Блохин РАМН. - 2007. - №3. - T. 18. - стр. 15-18.
2. Бердов Б. А., Евдокимов Л. В., Почуев Т. П., Неволски А. А. // Колопроктология. - 2002. - №2. - С.5-9.
3. Биктимиров Т. З. Медико-психологически и социокултурни основи на онкологичната клиника и палиативната медицина: авторски абстрактни дисертации., Dr. med Науките. - СПб., 1999. - 40 с.
4. Булигин В.В. Диагностика и лечение на синдром на дисфагия: авторски абстрактни дисертации., Dr. med Науките. - Воронеж, 2007. - 42 с.
5. Вашакмадзе Л. А., Трахтенберг А. Х., Хомяков В. М. и др. // Руски онкологичен вестник. - 2007. - № 5. - стр. 4-8.
6. Воробьев Г. И., Жученко А.П., Капулер Л. Л., и др. // Руски онкологичен вестник. - 2005. - №1. - стр. 4-8.
7. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Шелигин Ю. А., и др. // Руски онкологичен вестник. - 2003. - № 4. - стр. 4 —7.
8. Галлингер Ю. И., Годжело Е. А. Хирургична ендоскопия на хранопровода. - М., 1999. - 273 с.
9. Гарин А.М. / / IX руски онкологичен конгрес. - 2005.
10. Гафтон Г. И., Щербаков А. М., Егоренков В. В., Гелов фонд В. М. // Практическа онкология. - 2006. - № 2. - В. 7. - с. 77-83.
11. Григорянти А. А. Лазерна терапия в комплексното лечение на неоперабилни пациенти с рак на хранопровода и проксимален рак на стомаха: Дис., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - Ташкент, 1989.
12. Гринев М. В. Циторедуктивна хирургия. - М.: Хипократ, 2003. - 92 с.
13. Давидов М. И. // Руско списание. Гастроентерология и хематология. - 1997. - № 1. - Т. 7. - стр. 35—38.
14. Злокачествени тумори: клинични насоки / Ed. Н. Н. Петрова и С. А. Холдина. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2 - стр. 573-577.
15. Жученко А. П., Калганов И. Д., Филон А. Ф., Тотиков М. З. // Колопроктология. - 2004. - №2. - стр. 35-40.
16. Калганов И.Д. Палиативно лечение на обичайните форми на рак на дебелото черво: авторска абстрактна дис., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - М., 1999. - 26 p.
17. Карасева В.В., Жерлов Г.К., Лазарев А.Ф., и др. // Руски онкологичен вестник. - 2004. - №5. - 28-30.
18. Касаткин В.Ф., Кийт О.И., Захарова Н.П. и др. // Палиативна медицина и рехабилитация. - 2004. - № 1. - стр. 15-18.
19. Коробкин С. А. Комбинирана химиотерапия на дисеминиран рак на стомаха: дис., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - М., 2005. - 145 с.
20. Кувшинов Ю. П., Поддубни Б. К., Ефимов О. Н. и др. Oncol. - 2000. - № 3. - Т. 2. - с. 72-78.
21. Луцевич Е. В., Празников Е. Н., Мешков В. М и др. //
5-ти Моск. Intern. Конгрийв. чрез ендоскоп. hir. на дисертациите. - М., 2001. - С. 109-110.
22. Мамонтов А.С., Соколов В.В., Верещагин В.Г. мед. и рехабилитация. - 2003. - № 2. - с. 88—89.
23. Ненарокомов А.Ю. Първите резултати от комбинираното палиативно лечение на рак на дебелото черво / IV конгрес на онколозите и рентгенолозите от ОНД. Материали на конгреса: Баку, 28 септември - 1 октомври 2006 г. Баку: NTSO МЗ Азербайджанска република, 2006. - стр. 167.
24. Новиков Г. А., Осипова Н. А., Прохоров Б. М. // Руски онкологичен вестник. - 2001. - №2. - стр. 49-52.
25. Нориманов М.Н., Базин И.С., Мамедов Ф.Ф. и др. - 2001. - №2. - Том 3. - стр. 74-79.
26. Обща онкология: Ръководство за лекарите / Ed. Напалкова. - Л.: Медицина, 1989. - с. 571-573.
27. Орлова Р.В. // Практическа онкология. - 2005. - Том 6, № 1. - С. 33—42.
28. Петерсон Б. Й. Рак на проксималния стомах. - М.: Медицина, 1962. - 214 с.
29. Петров В.П., Лазарев Г.В., Рожков А.Г., и др. // Руски онкологичен вестник. - 2003. - № 4. - стр. 7-9.
30. Петрова Е. Н. // Бюлетин на хирургията. - 1955. - Т. 75, № 6. - стр. 94—98.
31. Резолюция на Всеруската конференция „Съвременни възможности за хирургично, комбинирано и комплексно лечение на колоректален рак” (Перм, 24–25 септември 2003 г.) // Руски онкологичен вестник. - 2004. - №2. - стр. 56.
32. Коледа А. I. Първични радикални и палиативни операции за колоректален рак, усложнен от обструктивна чревна обструкция: автореф., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - Казан, 2002. - 22 с.
33. Соколов В.В., Мамонтов А.С., Чисов В.И. и др. //
6-ти Моск. Intern. Конгрийв. чрез ендоскоп. hir. на дисертациите. - М., 2002. - с. 355-356.
34. Соколов, В.В., Филоненко Е.В., Карпова Е.С., и др., Palliat. мед. и рехабилитация. - 2003. - № 2. - с. 91.
35. Соловьев В. И. // Руски онкологичен вестник. - 2004. - №4. - стр. 37-40.
36. Тарасов В. А., Побегалов Е. С., Виноградова М. В. и др. // Практическа онкология. - 2005. - Том 6, № 2. - стр. 92-102.
37. Трахтенберг А. Х., Паршин В. Д., Пикин О. В. // Руски онкологичен вестник. - 2005. - №4. - с. 18-21.
38. Тюляндин С. А. // Практическа онкология. - 2001. - № 3 (7) (септември). - стр. 44-51.
39. Чисов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В. и др. // Руски онкологичен вестник - 2003. - № 6. - С. 4-7.
40. Щербаков А.М. Клиничното значение на ендоскопската ендоскопска хирургия при лечение на пациенти с неоперабилен рак на хранопровода: автореферат., Dr. med Науките. - СПб., 2006. - 42 с.
41. Хвастунов Р. А., Уайз Ю., Шерешков А. Ю. и др. // Въпроси от клиничната онкология: Coll. Scien. Известия / Изд. Проф. Р. А. Хвастунова. - Волгоград: издателство VolSMU, 2005. - С. 117-123.
42. Хвастунов Р. А, Ненарокомов А. Ю., Иванов А. И. // Онкология: теория и практика. - 2004. - № 2-3. - стр. 80-82.
43. Елмурадов Л. Палиативна резекция и екстирпация за колоректален рак: Дис., СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Науките. - М., 1988. - С 98-109.
44. Ярема И.В., Колобов С.В., Традофилов М.М. // Руски онкологичен вестник. - 2004. - №3. - стр. 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F., et al. // Радиология. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Онколог. - 2005. - Vol. 10. - С. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., et al. // Gastroenterol. - 1997. - В. 35. - №. 4. - С. 277-283.
48. Buset М, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Vol. 55. - с. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Vol. 120. - С. 170-172.
50. Bisgaard, Т., Wojdemann, М., Heindorff, H., et al. // Ендоскопия. - 1997. - Vol. 29. - С. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J.H., Hyung, W.J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Анализ на оцеляването на алиативно резецирания стомашен карцином. По процедурата
41-ия Международен конгрес по рак на стомаха. - Ню Йорк, САЩ, 2001 г. - Abst. 289.
54. Chung С. С., Leong H.T., Choi C. Y. C. // Ендоскопия. - 1994. - № 26. - с. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. Ал. // World J.Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Онколог. - Vol. 12. - стр. 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - С. 23-30.
58. Eliason Е. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72. - стр. 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. // Хепатогастроентерология. - 1998. - Vol. 45. -P 1922-1929.
60. Козарек Р. А. Употреба // Гастроентеролог. - 1994. - Vol. 2. - стр. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Стомашен рак. - 2002. - том. 5. - С. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, Е. J., et al. Гастроинтест ендос. - 2007. - Vol. 65, No. 4. - С. 592-601.
ДИАГНОСТИЧНО, ТАКТИЧНО И ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРНАТА ТЕХНИЧЕСКА ТОЛСТОКИЧЕЧНОЧНО ПЕРМИСМ: СЪВРЕМЕННО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА
С. С. Маскин, Я. В. Наделенк, А. М. Карсанов
Съвременните подходи за диагностициране на обструкцията на дебелото черво се основават на цялостна оценка на клинични, лабораторни, радиологични, сонографски данни, които представляват критериите за класификация за степента на обструкция на дебелото черво. На настоящия етап е оправдано използването на едно- и двуетапни операции, разширяването на показанията за операции с първични, първично забавени и забавени анастомози. С въвеждането на минимално инвазивни технологии в операцията на обструкция на дебелото черво, тактиката може да бъде преразгледана, за да се разширят показанията за извършване на декомпресионни операции на първия етап в случай на суб- и декомпенсирана обструкция.
Ключови думи: чревна обструкция, хирургично лечение.
ДИАГНОСТИКА, СТРАТЕГИЯ И ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРАЛНА КОЛОНА 0BSTRUCTI0N: ПРЕДСТАВЯНЕТО НА ПРОБЛЕМА
S.S. Maskin, Y. В. Наделенк, А. М. Карсанов
Отбелязано е, че ще бъде извършен медицински преглед. При сегашното прилагане на едно- или двуфазни операции е обосновано разширяването на показанията за операции с първична, предимно забавена и забавена анастомоза. Не става въпрос за реконструкция на пациента.
Ключови думи: обструкция на дебелото черво, хирургично лечение.
Ракът на дебелото черво (TC) се нарежда на второ място след рак на белите дробове в Европа и САЩ. Проблемът с лечението на обструктивна обструкция на дебелото черво (OTN) е предимно онкологичен, тъй като в 80-90% от случаите той е причинен от колоректален рак и
червата ми [14, 46]. По-голямата част от пациентите с рак на ТК идват с различни усложнения, сред които OT се среща най-често, при 15-85% от пациентите и пълна обструкция при 15,7-53,8% от пациентите и дори при 72,5–85,9% [ 13, 41]. По-често RAT
Р. А. Хвастунов
А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Уайз, А. Иванов. СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ПАЛЛИАТИВНАТА ЛЕЧЕНИЕ НА РАК НА ЖИВОТНА И КАЧЕСТВА
С. С. Маскин, Я. В. Наделенк, А. М. Карсанов ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА И ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪЗМОЖНОСТТА НА ТУМОРНАТА ОБТУРАТИВНА ТОЛКИСТОКИЩЕЧНО:
А. Ю. Шиляев, А. И. Голубенко СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА УТЕЙНО ЛИОМИОМА
В. И. Петров, Б. Ю. Гумилевски, О. П. Гумилевская ИМУНОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА РАЗВИТИЕТО НА ХРОНИЧНАТА ДИСФУНКЦИЯ НА ТРАНСПЛАНТИРАНА БАБНИЦА
Е. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, В. В. Подолски ВЛИЯНИЕТО НА ТРАНСКРАНИАЛНАТА ЕЛЕКТРОСТИМУЛИРАНЕ НА КЛИНИЧНИ И ИМУНОЛОГИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ В ПАЦИЕНТИТЕ С ПО-НИСКИ ДЖАВНИ ПРАКТИКИ
А. А. Воробев, С. В. Поройски, И. Н. Тюренков, А. В. Воронков, В. Б. Барканов, Б. Б. Полуосмак ПОСТОПЕРАТИВНА ФУНКЦИОНАЛНА ДИСРЕГУЛИРАНЕ НА БРАДЕН И МОРФОЛОГИЧНА СУБСТРА t
П. А. Бакумов, Е. В. Богачева, Е. Н. Лихоносова ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИХИПОКСАНТИ В СЪСТАВКАТА НА КОМПЛЕКСНА ТЕРАПИЯ НА СТАБИЛЕН КАРДИЙ НА ШЛЕХ
ФАРМАКО-ЕКОНОМИЧЕСКА ЕФЕКТИВНОСТ НА ТРАНСКРАНАЛНА ЕЛЕКТРОСТИМУЛИРАНЕ НА ЕНДОРФИНЕРГИЧНИ МОЗЪЧНИ СТРУКТУРИ В КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ НА ТИП 2
О. Н. Родионова, Н. В. Трубина, Е. Ю. Реутова, Р. В. Видикер, А. Р. Бабаева, О. Е. Галченко КЛИНИЧНА ЗНАЧИМОСТ НА ОЦЕНКАТА НА НЕЙРОМЕДИАТОРИТЕ И СЪСТОЯНИЕТО НА ЦИТОКИНИТЕ
Р. А. Хвастунов ПРОСТАТ РАК
А. Ю. Ненарокомов, А. Ю. Мъдрий, А. И. Иванов СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ НА ПАЛИАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИЯ РАК
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov ДИАГНОСТИКА, СТРАТЕГИЯ И ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПРЕЧИСТВАНЕ НА ТУМОРАЛЕН КОБЛИН: НАСТОЯЩОТО ВЪПРОС НА ПРОБЛЕМА
А. Ю. Шиляев, А. И. Голубенко
СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА LEYOMYOMA UTERI
В. И. Петров, Б. Ю. Гумилевский, О. П. Гумилевская ИМУНОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА РАЗВИТИЕ НА АТРАНСПЛАНТИРАНАТА ХРОНИЧНА ДИСФУНКЦИЯ
ЕФЕКТИВНОСТ НА ХОФИТОЛА ПРИ КОМПЛЕКСНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ФЕТОПЛАКЕНТНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ В ЖЕНИТЕ, КОИТО ЖИВАТ В ОБЛАСТТА НА ЕКОЛОГИЧНАТА ПРОБЛЯМА 47
ВЪЗМОЖНОСТИ НА ТРАНСВАГИНАЛНА ЕХОКАРДИОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЛОДОВЕ С ЦИКРОВ ХИГРОМ НА ШЕЦА В 11 - 14 ПРЕДПОСТАВКИ НА БРЕМЕННОСТТА 50
А. Ю. Василиев, Д. А. Лежнев
СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА РАДИАЦИОННИТЕ МЕТОДИ В ДИАГНОСТИКАТА НА ВРЕДАТА НА МАКСИЛНО-ЛИЦЕВИ РЕГИОН
Йе. В. Фомичев, А. Т. Яковлев, В. В. Подолски ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ТРАНСКРАНИАЛНАТА ЕЛЕКТРИЧЕСКА СТИМУЛАЦИЯ НА ИМУНИНСКИЯ СТАТУС НА ИНДУСТРИИ 29 ПАЦИЕНТИ С МАНДИБУЛНИ ФРАКЦИИ 29
А. Воробьев., С. В. Поройски, И. Н. Тиуренков, А. В. Воронков, В. Б. Барканов, Б. Б. Полуосмак ПОСТОПЕРАТИВНА ФУНКЦИОНАЛНА ДИСРЕГУЛИРАНЕ НА ПЕРИТОНУМА И НЕГОВИТЕ МОРФОЛОГИЧНИ СУБСТРИ 34
П. А. Бакумов, Е. В. Богачева, Е. Н. Лихоносова ПОТЕНЦИАЛНОСТ НА АНТИХИПОКСАНТИ В ТЕРАПИЯТА НА СТАБИЛНА АНГИНА
НА ТРАНСКРАНИЛНАТА ЕЛЕКТРИЧЕСКА СТИМУЛАЦИЯ
НА МОЗКОВИТЕ ЕНДОРФИНЕРГИЧНИ КОНСТРУКЦИИ
(TES-THERAPY) В КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ
НА ПАЦИЕНТИТЕ С ТИП II ДИАБЕТ 41
0. Н. Родионова, Н. В. Трубина, Е. Ю. Реутова, Р. В. Видикер, А. Р. Бабаева, О. Е. Галченко КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА ОЦЕНКАТА
НА НЕЙРОМЕДИАТОРИ И ЦИТОКИНИ В ПАЦИЕНТИТЕ С ФУНКЦИОНАЛНО
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ РАЗСТРОЙКИ 44
ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ДОПЪЛНЕНИЕТО НА ЧОФИТОЛ ДО ОСНОВНА ТЕРАПИЯ НА ФЕТОПЛАКЕНТАЛНАТА НЕДОСТАТЪКА В ЖИВОТ ЗА БРЕМЕННИ ЖЕНИ
НА ЕКОЛОГИЧНО НЕЗАВИСИМИ РЕГИОНИ 47
УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА СЪРЦЕВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ СЪРЦЕТО НА ФЕТУС С АНОМАЛИЯ НА ХРОМОЗОМА В ПЪРВА СРЕДА НА БРЕМЕННОСТТА 50
А. Ю. Василев, Д. А. Лежнев
СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА ЕФЕКТИВНОСТТА
НА КОМПЛЕКСНАТА РАДИОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА
МЕТОДИ ЗА ПАЦИЕНТИ С МАКСИЛНО-ЛИЦЕВИ ТРАВМИ 53
