728 x 90

Класификация на панкреатита

Панкреатитът е възпалителен процес в панкреаса, в резултат на което образуваните ензими не се освобождават в дванадесетопръстника. Те остават в жлезата и имат опустошителен ефект върху нея.

Класификация на панкреатит Атланта 2007

В съответствие с най-новите иновации, класификацията на панкреатит Атланта 2007 разглежда следните форми:

  • леко остро заболяване. Тази форма на заболяването е най-известна, наблюдава се при хора с вродена патология или чувствителност към заболявания на стомашно-чревния тракт. Отсъства оток и развитие на панкреатична недостатъчност, рискът от смърт е 0,5%;
  • умерено заболяване се открива при 10% от пациентите. Рискът от смърт е 10-15%. Прояви и симптоми на умерено заболяване е киста, абсцес на жлеза и перипанкреатична инфилтрация. Понякога има органна недостатъчност, която продължава до 2 дни;
  • тежка форма е свързана с бързо нарастващо усложнение. Често това причинява органна недостатъчност и панкреасна некроза, която може да продължи повече от 2 дни. Рискът от смърт може да бъде до 50-60%. Според класификацията на Атланта 2007, тази форма на заболяването се проявява в 5% от хората.

Съвременна класификация на панкреатита

Съвременната класификация на панкреатита е създадена въз основа на Международната класификация на Марсилия, идентифицира следните групи заболявания:

  • остра форма;
  • обструктивна форма (има камъни, разширения на потока, оклузия);
  • остра рецидивираща форма (с клинично и биологично възстановяване);
  • необструктивна хронична форма на заболяването (с увреждане на функциите и анатомията на органа);
  • рецидивираща форма на хроничен характер (хронично възпаление с прояви на острата форма на заболяването с недостатъчна рехабилитация на тъканите на жлезата).

Необструктивен хроничен панкреатит има форма под формата на калциращо заболяване с натрупване на соли в областите на образуван преди това малък панкреатонекроз.

Международна класификация на панкреатита

През 2007 г. немски учени създават съвременна международна класификация на хроничната форма на заболяването. Според степента на проявление се различават остра, хронична и остра рецидивираща форма на заболяването, както и обостряне на хроничния стадий.

Като правило, хронична форма на заболяването след остро обостряне. Съществува условно разделяне между хронично обостряне и остър рецидивиращ панкреатит.

Марсилско-римската класификация на панкреатит

Класификацията Марсилия-Рим подразделя болестта на панкреаса на следните видове: t

  • калциращата форма е 45-90% от случаите. Заболяването се определя от неравномерно увреждане и се характеризира с интензивността на стенозата и атрофията на канала. Причината за патологията е липсата на секреция на липостатин, спиране появата на калцинирани соли;
  • хронична възпалителна форма. Наблюдава се атрофия на паренхима с области на фиброза;
  • хронична обструктивна форма. Заболяването се проявява с обструкция на главния панкреатичен канал. Има равномерни увреждания, отдалечени от обструктивното пространство. Основните симптоми са фиброза и атрофия на екзокринната област на органа, непромененият епител на канала, липсата на калцификации и соли в панкреаса.
  • фиброза. Перилобуларната фиброза може да се комбинира с перилобуларната форма, няма атрофия на екзокринния паренхим. Дифузна фиброза със загуба на основния обем на паренхима с активна интра- и екзокринна недостатъчност на органа.

Независими форми на заболяването, класификация на панкреатита разпределя псевдокисти и кисти, абсцеси на панкреаса.

Класификация на острия панкреатит в Атланта

Тази класификация на острия панкреатит е функционален, клиничен и морфологичен.

класификация

Класификацията се основава на местни и системни критерии, които определят тежестта на заболяването:

  • местните критерии отразяват наличието или отсъствието на
    • (пери) панкреатична некроза
      • стерилни или заразени
  • системните критерии отразяват наличието или отсъствието на
    • множествена органна недостатъчност
      • преходни или хронични

Тежестта (лека, умерена, тежка и критична) се основава на комбинация от горните критерии.

Клинични фази на панкреатит:

  • ранна (1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието или отсъствието на множествена органна недостатъчност
  • Късна (> 1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието на локални усложнения или хронична множествена органна недостатъчност

диагностика

Класификация на острия панкреатит (Atlanta 2012):

  • интерстициален едематозен панкреатит
  • некротизиращ панкреатит, който на свой ред се разделя на:
    • панкреатична паренхимна некроза
    • перипанкреатична некроза
    • панкреатична паренхимна некроза в комбинация с перипанкреатична некроза (най-често)

Всички видове некротизиращ панкреатит могат да бъдат стерилни или инфектирани; образуването на газ е основният знак, показващ инфекция с наличните методи за изобразяване.

Класификация на натрупването на течности при остър панкреатит (Atlanta 2012):

  • натрупване на течности, свързано с интерстициален едематозен панкреатит
    • остро акумулиране на перипанкреатичен флуид: през първите 4 седмици натрупване на некапсулиран флуид
    • псевдоцист: образуван след 4 седмици, капсулирано перипанкреатично или далечно натрупване на течности
  • натрупване на течност, свързано с некротичен панкреатит
    • акутно некротично акумулиране: през първите 4 седмици, некапсулирано хетерогенно не-ликвидирано (разредено) съдържание
    • ограничена некроза: образувана след 4 седмици; капсулирано хетерогенно нееквивалентно съдържание

При акутно некротично натрупване и ограничена некроза се откриват течни и некротични маси, които ги отличават от акумулирането на остри перипанкреатични течности и псевдоцисти.

В тежки случаи се препоръчва динамично наблюдение.

Термините изключват абсцес на панкреаса и паренхимна псевдоциста и от сегашната класификация.

Остра панкреатит Атланта класификация - Лечение на гастрит

Каква е класификацията на Атланта при остър панкреатит?

Най-често срещаната класификация на острия панкреатит, приета в американския град Атланта (Грузия) през 1992 година. Днес тя се ръководи от лекари от много страни. Той помага да се определи тежестта на заболяването, етапа на процеса, характера на патологичните промени, настъпващи в панкреаса, за правилно изграждане на прогноза и вземане на правилно решение за лечението.

Причини за остър панкреатит

Основният механизъм за развитие на остър панкреатит са причините за развитието на агресивно производство на панкреатични ензими и тяхното преждевременно активиране:

  • алкохол;
  • Заболявания на жлъчните пътища, често холелитиаза;
  • Нарушаване на диетата (например: ядене на мазни храни на празен стомах);
  • Абдоминална травма;
  • Увреждане на панкреаса в резултат на ендоскопски интервенции;
  • Прием на лекарства в токсични дози и тяхното въздействие върху панкреаса, например: тетрациклин, метронидазол и други;
  • Ендокринни заболявания: например, хиперпаратиреоидизъм с повишени нива на калций в кръвта, води до отлагане на калциеви соли в тубулите на панкреаса, повишено налягане в тях, което води до нарушаване на екскрецията на панкреатичен сок и след това до развитие на остър панкреатит, съгласно описания по-горе основен механизъм;
  • Инфекция (микоплазма, вирус на хепатит и други) има пряк ефект върху тъканта на панкреаса, последвана от гнойна некроза и развитието на остър панкреатит;

Класификация op - Atlanta, 1992

обикновено
бързо начало, коремна болка,
в комбинация с болезненост
палпиране до симптоми
дразнене на перитонеума, често придружено
повръщане, треска,
тахикардия, левкоцитоза, повишена
нива на панкреатични ензими в
кръв и урина.

перипанкреатична
интерстициална мастна некроза
оток, липса на некроза на панкреасната тъкан.

обширен
пери- и интрапанкреатични мазнини
некроза; некроза на паренхима и кръвоизлив,
локализиран или дифузен,
перипанкреатична флегмона,
инфектирана некроза, образование
псевдоцисти и абсцеси (обикновено
морфологично връщане към нормалното
но може да причини образуване на белези и PC);
причините за ОП са по-често екстрапанкреатични
(жлъчни, лекарствени,
постоперативно, ERCP), понякога
интрапанкреатичен (рак и хроничен)
панкреатит).

I.
Едематозен (интерстициален) ОП

II.
Панкреанонекрозата е стерилна


в)
смесен


в)
с поражението на всички отдели ПЖ

трябва
имайте предвид, че със стерилен мон е възможно
тази форма на ОП като инфилтрация, която изисква
консервативно лечение.

III.
Инфектирана некроза на панкреаса

Каква е тежестта на острия панкреатит? Как да ги дефинираме?

  • По-малко от 3 точки - лесен поток. Прогнозата е благоприятна. Вероятността за смърт е не повече от 1%.
  • 3 - 5 точки - тежък курс. Вероятността за смърт е 10-20%.
  • 6 точки или повече - тежък курс. Вероятността за смърт е 60%.

Има ли остър панкреатит при деца? Как се проявява?

Остър панкреатит възниква не само при възрастни, но и при деца.

  • Аномалии на панкреатичните канали, жлъчния мехур и жлъчните пътища, дванадесетопръстника.
  • Тъмна коремна травма.
  • Червеи (например аскаридоза).
  • Преяждането.
  • Провал на диетата.
  • Хранене пикантни, мазни, чипс, бисквити с подправки, сода, "бързо хранене" продукти.
  • Нарушаване на развитието на съединителната тъкан.
  • Хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза).
  • Затлъстяването.
  • Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с дисфункция на панкреаса и други жлези на външната секреция и белите дробове.
  • Различни инфекции.

В детска възраст остър панкреатит обикновено се проявява в лека форма. Принципите на диагностика и лечение се различават много малко от тези при възрастните.

Стандарти за диагностика и лечение

  1. Аускултация на коремната стена: установени са специфични симптоми за остър панкреатит:

КОГА
ОСТРА ХОЛЕКИЯ

катарална
холецистит К 81.0.

phlegmonous
холецистит К 81.0.

гангренозен
холецистит К 81.0.

рязък
холецистит с холедохолитиаза К 80.4.

рязък
безкостен холецистит К 81.0.

задължителен
лабораторни тестове

цялостен
кръвен тест.

цялостен
анализ на урина.

билирубин
и неговите фракции.

ALT,
AST, урея, общ протеин.

група
кръв, Rh.

ултразвук
коремната кухина.

FGS
или рентгеноскопия на стомаха.

проучване
жлъчката от жлъчния мехур в следоперативния период
период на паразитоза.

блокада
кръгъл лигамент на черния дроб (въведен е rr
новокаин 0,25% при 2,0-2,5 cm над пъпа
средна линия в количество от 280-300 ml под
локална анестезия) или перирефалка
блокада (ако има противопоказания за това
1-ви).

вливане
терапия до 2000 ml:

2.1.
разтвор на глюкоза 10% - 400 ml, инсулин 10 U, rr
KS1 7.5% - 30.0;


2.2.
Рингер Рингер - 800 мл;

2.3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml интравенозно капково 1 път на ден
ден.

platifillin
0.2% - 1.0 3 пъти подкожно;

Nospanum
2 ml 3 пъти интрамускулно.

4.
За да се предотврати следоперативното лечение
усложнения антибиотична терапия
цефазолин 2 g интравенозно 30 минути преди това
операции и 1 g след 8 и 16 часа (по време на
Цефазолин 1,0 g интравенозно
капково и 2-3 дни след операцията
Цефазолин 1,0 g 3 пъти интрамускулно,
или cefoxime 1,0 g 2 пъти интрамускулно).

хирургически
тактика с неефективността на консерватора
терапия.


Най-
2 - 3 часа покаже бърз
лечение.

при
без деструктивни форми на остър холецистит
холедохолитиаза, обструктивна жълтеница
- холецистектомия с дренаж
коремната кухина (тубули).

при
наличие на остър холецистит със симптоми
обструктивна жълтеница, холедохолитиаза
- холецистектомия с интраоперативен
холангиография (при липса на условия
за холеграфия - интраоперативен
холангиоманометрия - средна
налягане на пълнене 80-120 mm вода
след натиск на прохода - 120-180 mm.
водна колона). Ако налягането при преминаване
над 180 mm воден стълб и на разположение
дилатация на общия жлъчен канал
повече от 0,8 cm се нуждаят от ревизионна тръба 3 mm
сонда с палпиране на канала на сондата.
Ако има повлияно смятане
в ампулата на главната дуоденална папила,
показан трансдуоденал
папилосфинктеропластика (ако е налична)
квалифициран хирург) в обратна посока
случай на външен дренаж
жлъчен канал, последван от
насочване на пациента към проектното бюро за
ендоскопска папиллосфинктеротомия
след 1,5-2 седмици.

3.
При наличие на холедохолитиаза -
холедохолитотомия, при липса на
гнойни холангити - холедоходуоденальна анастомоза.

Ако има гнолен холангит -
холедохолитотомия с външен дренаж
общ жлъчен канал. В постоперативното
период на извършване на фистулография
7-12 дни след операцията, ако не
подозрения за остатъчен холедохолитиаз,
дренаж от канала се отстранява не по-късно от
по-малко от 1 месец след операцията, но може би
почистване за 10-14 дни.

при
диагностициране на терминална стриктура
разделяне на общия жлъчен канал и
показана е дилатация на канала над 1,0 cm
налагане на холедоходуоденальна анастомоза,
с канал по-малък от 0.6 см и наличност
признаци на стриктура - покритие на CDA
непрактично по-добро изтичане
излизат през пъна на киста
канал. Ако е поставена диагноза
остатъчен холедохолитиаз - пациентът
изпрати на ОКБ за ендоскопски
отстраняване на папилотомия и камъни,
след освобождаване на пациента от CRH (10-20
ден). Не отстранявайте дренажа от канала!
Закрепете здраво кожата с две
лигатури!

при
идентифициране на остра безмозъчна
холецистит със симптоми на остър оток
панкреатит с напрегната жлъчка
пикочен мехур, жлъчна хипертония -
холецистектомия с външен дренаж
общ жлъчен канал. Премахване на дренаж
10-14 дни след облекчаване на симптомите
панкреатит, след контрол
фистулография. Анализ на тройно вземане
жлъчката от дренаж да се изключи
описторхоза в следоперативната
период от време.

6.
Ако се открие гангренозен холецистит
с паравезиална инфилтрация,
образуване на паравезисен абсцес
- холецистектомия с подложка
тампон (също
в случай на нестабилна хемостаза).

K
Vinsloyev дупка да донесе
Двоен лумен дренаж (за активен
аспирация), дренажна тръба в кухината
малък таз. Изходът с тампон трябва да се прокара
контра-възприятие, а не чрез постоперативна
рана.

при
положителна динамика след проведената
горните консервативни събития
в пълно хирургично лечение
-холецистектомия рутинно
без освобождаване от болницата. При наличност
коморбидност: хипертония
II-III заболяване
Чл., Коронарна болест на сърцето, стенокардия FC II-III,
PICS, Затлъстяване II-III
изпрати до бюрото.

Стандарти за диагностика и лечение

Ако има признаци на остър панкреатит, е необходимо спешно да се повика линейка за хоспитализация на пациента в хирургическото отделение, където ще бъдат проведени всички необходими лечебни методи, в зависимост от тежестта на заболяването и наличието на усложнения.

Лечение на остър панкреатит

  • Анестезия: поради силна болка, въвеждането само на болкоуспокояващи не позволява да се елиминира, затова се извършват различни видове блокади (сакроспинална новокаинова блокада, периренална, епидурална анестезия с въвеждане на анестетика чрез катетър) с интравенозно приложение на болкоуспокояващи (трамадол, баралгин и др.);
  • За подобряване на микроциркулацията: използвани интравенозни разтвори (Reopoliglyukin, Gemodez и др.);
  • Корекция на дефицит на вода и електролити: се извършва с помощта на интравенозно приложение на разтвори, съдържащи сол (NaCl, KCl и др.);
  • Премахване на признаци на шок (ниско налягане): се извършва с помощта на интравенозно инжектиране на разтвори (Poliglukina, Албумин и др.);
  • Намалено производство на панкреатични ензими: статини (соматостатин), протеазни инхибитори (Contrikal, Gordox). Антисекреторни лекарства (Kvamatel, омепразол) се използват за неутрализиране на стомашното съдържание, тъй като солната киселина е мощен стимулатор на панкреатичната секреция;
  • Премахване на излишните ензими от организма: извършва се с помощта на принудителна диуреза, след интравенозно приложение на разтвори се предписва диуретик (Lasix); плазмен обмен;
  • Профилактика на гнойни усложнения и перитонит: извършва се с помощта на широкоспектърни антибиотици (ципрофлоксацин, имипенем, метронидазол и др.);

Хирургично лечение на остър панкреатит

Приблизително 10-15% от пациентите, при които остър панкреатит е преминал в стадия на гнойни усложнения, се нуждаят от хирургично лечение. Извършва се под обща анестезия с интубация на белите дробове, а зоните на некроза се отстраняват от панкреаса (мъртва тъкан).

Диета след остър панкреатит

В първите 3-5 дни на пациента се предписва диета от 0, което означава - глад. От втория ден е необходимо да се пие алкална вода (Боржоми, Есетуки № 4) в големи количества, до около 2 литра на ден.

За 3-5 дни се допускат течни каши (с изключение на пшеница). За 5-6 дни можете да добавите към диетата леки супи с ниско съдържание на мазнини, кефир, чайове, постни риби и други.

Храната трябва да бъде топла (не гореща или студена), фино разделена, полутечна консистенция.

Международна класификация на панкреатит

Международна класификация на панкреатит

Липсата на подходяща за клинична употреба класификация доведе до свикването на първата международна конференция в Марсилия (1963), инициирана от Сарлес Х. Работата на международната група от експерти по панкреатология беше първата международна класификация, която включваше предимно клинични категории. Тя се отличаваше с простота и получи широко признание в чужбина. Само 20 години по-късно, с оглед на по-нататъшното задълбочаване на идеите за остър панкреатит, стана необходимо да се преразгледа на международни конференции в Кеймбридж през 1983 г. и отново в Марсилия през 1984 г.

International Marseilles (1963) класификация на панкреатит

В съответствие със споразуменията, приети на тази конференция, се разглеждат 4 форми на панкреатит: остър, рецидивиращ, хроничен и хроничен.

Таблица 1. Разделяне на форми на панкреатит в съответствие с решенията на международните конференции

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАНКРЕАТИТ

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Остър панкреатит

Рецидивиращ панкреатит

Хроничен рецидивиращ панкреатит

Хроничен панкреатит

Остър панкреатит

флегмон

фалшива киста

абсцес

Хроничен панкреатит

Marcel, 1984

Атланта 1992

Остър панкреатит

Хроничен панкреатит

Остър панкреатит

стерилна некроза

инфектирана некроза

абсцес на панкреаса

остра фалшива киста

Международните класификации се отличават не само от рубрикацията на спектъра на форми на панкреатит, но и от техните определения, дадени в Таблица 2.

На конференцията в Кембридж фокусът на участниците беше върху характеризирането на анатомичните структури на панкреаса при хронични лезии на този орган, методите за тяхната идентификация и обективна оценка, както и прилагането на данните за категоризиране на патологичното състояние.

Участниците в конференцията в Кеймбридж не можеха да формулират определение за междинно-рецидивираща форма, но отбелязаха, че остър панкреатит може да се повтори и че пациент с хроничен панкреатит може да изпита влошаване.

В Кеймбридж и Марсилия (1984) клиничните описания на острия панкреатит са сходни по съдържание. В Кеймбридж дефиницията за тежък ЕП въведе понятието „системен отказ” - „недостатъчност на органни системи”. Нито една от тези конференции не е разработила дефиниции за усложненията на острия панкреатит, които отговарят на нуждите на клиничната практика.

През 1988 г. Г. Глейзър Г. формулира основните проблеми, класификацията на ОП:

Морфологичните промени не винаги дават надеждна индикация за вероятния резултат;

Макроскопската или рентгенологична семиотика на панкреатичните лезии не винаги отговарят на хистологични промени и бактериологични данни;

Обективните критерии за разграничаване между "леки" и "тежки" ОзВ, отразяващи "системни нарушения", нямат точност и степенуване на интензивността на тези нарушения, както като цяло, така и системно;

Определенията за локални усложнения не използват ясно дефинираните термини "абсцес" и "заразени акумулации на течности".

В същото време конференциите в Марсилия и Кеймбридж определиха „промяна на етапите“ в панкреатологията и преди всичко в класификациите на острия и хроничния панкреатит. На мястото на многоцветния „калейдоскоп” от термини, претеглени, съгласувани критерии от международни групи експерти, бяха предложени критично определени категории, предопределящи избора на подход за лечение на тези заболявания.

Трябва да се признае, че тези класификации все още са далеч от съвършените, не познати на местните автори, което се улеснява от недостатъчна информация за тях в панкреатологичната литература на руски език.

Опитът за отстраняване на тези недостатъци е направен от Глейзър Г. в предложената от него съвременна клинико-морфологична класификация, която отговаря на принципите, използвани от международните експертни групи.

Анализът на класификацията на острия панкреатит показва, че най-противоречивата точка в тях е дефинирането на гнойни форми. За техните характеристики са използвани 12 термина. Объркването се влошава от добавянето на термините “първичен” и “вторичен”, опит за отчитане на морфологичните и топографско-анатомичните варианти на инфекциозната патология на панкреаса, тежестта на клиничния ход в ранните стадии на заболяването, размера и местоположението на абсцесите, разпределението на групите с различни начини на инфекция в патологичния фокус. От друга страна, терминологичният „калейдоскоп” е причинен от промяна в свойствата на патологията, увеличаване на нейната честота, разнообразие и тежест, в зависимост от естеството на лечението в ранните стадии на заболяването.

Таблица 2. Определения на форми на панкреатит в съответствие с решения на международни конференции

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАНКРЕАТИТ

Marcel, 1963

При две остри форми от страна на панкреаса се приема пълно възстановяване на структурата и функцията. Хронизирането на панкреатит след тях е малко вероятно, въпреки че е възможно

При две хронични форми в структурата на панкреаса се наблюдават персистиращи промени, но са възможни обостряния. Хроничният панкреатит може да се развие от хронична рецидивираща форма, по-рядко от остра форма или предимно

Основният недостатък на тази класификация е необходимостта от информация за хистологичната структура на панкреаса, която по принцип липсва.

Cambridge 1984

Остър панкреатит е остро състояние, което обикновено се проявява чрез коремна болка, обикновено съпроводено с повишаване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината.

Лесно - няма мултисистемни нарушения

Тежко - мултисистемно увреждане и / или ранни или късни локални или системни усложнения

Флегонно-възпалителни лезии във или около панкреаса

Фалшиво локално натрупване на течност с висока концентрация на ензими вътре, в близост или далеч от панкреаса.

Абсцес - гной вътре или около панкреаса

Хроничният панкреатит е продължаващо възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с необратими морфологични промени и обикновено причиняващо болка и / или постоянно намаляване на функцията.

Marcel, 1984

Остър панкреатит

Клинично - характеризира се с остра коремна болка, придружена от повишена активност на панкреатичните ензими в кръвта, урината или в кръвта и урината. Въпреки че обикновено курсът е благоприятен, тежките пристъпи могат да доведат до шок с бъбречна и дихателна недостатъчност, което може да доведе до смърт. Остър панкреатит може да бъде един епизод или повторен епизод.

Морфологично - има градация на лезии. В случай на белодробна - перипанкреатична мастна некроза и оток, но панкреатичната некроза обикновено отсъства. Леката форма може да се развие в тежка форма с широко разпространена перипанкреатична или интрапанкреатична мастна некроза, паренхимна некроза или кръвоизлив. Лезиите могат да бъдат локални или дифузни. Връзката между тежестта на клиничните прояви и морфологичните промени понякога може да бъде незначителна. Вътрешната и външната секреция на панкреаса са намалени в различна степен и за различни периоди. В някои случаи остават белези или фалшиви кисти, но остър панкреатит рядко води до хронично развитие. Ако основната причина или усложнението (например, фалшива киста) се елиминира, структурата и функцията на панкреаса, като правило, се възстановяват.

Хроничен панкреатит -

Клинично - характеризира се с персистираща или повтаряща се коремна болка, но може да бъде безболезнена. Възможни са признаци на панкреатична недостатъчност (стеаторея, диабет).

Морфологично - неравномерна склероза с разрушаване и трайна загуба на масата на екзокринния паренхим - фокален, сегментарен или дифузен. Промените могат да бъдат придружени от сегментарни разширения на дукталната система с различна тежест. Описани са и други (стриктури на канали, интрадуктални протеинови отлагания - протеинови запушалки, камъни или калцинации. Възпалителни клетки от различен тип могат да бъдат намерени в различни количества заедно с оток, фокална некроза, кисти или псевдоцициди (с или без инфекция), които могат да комуникират с каналите По принцип, островчетата на Лангерханс са относително добре запазени и на базата на тези описания са предложени следните термини за използване:

Хроничен панкреатит с фокална некроза

Хроничен панкреатит с сегментарна или дифузна фиброза

Хроничен Calculous или калкулозен панкреатит

Ясно дефинирана морфологична форма на хроничен панкреатит е обструктивен хроничен панкреатит, характеризиращ се с разширяване на дукталната система над оклузията (тумор, белези), дифузна атрофия на ацинарен паренхим и на същия тип дифузна фиброза. Конкрециите не са типични. При тази патология функционалните промени регресират с премахването на обструкцията, докато при други форми на хроничен панкреатит необратимите морфологични промени водят до прогресивно или постоянно намаляване на външната и вътрешнокреторната функция на панкреаса.

Атланта 1992

Остър панкреатит е остър възпалителен процес в панкреаса с различно участие на други регионални тъкани и отдалечени органични системи.

Лесно - придружено от минимална органна дисфункция и плавно възстановяване. Основният патологичен феномен е интерстициалният оток на панкреаса.

Тежка - придружена от дисфункция на органи и / или локални усложнения (некроза с инфекция, фалшиви кисти или абсцес. Най-често това е проява на развитието на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с оточно ОП могат да имат клинична картина на тежка ОП.

Острите натрупвания на флуид се появяват в ранните стадии на развитие на ОП, които се намират вътре и извън панкреаса и никога нямат стени на гранулиране или влакнеста тъкан.

Панкреатична и инфектирана некроза - панкреатична некроза - дифузна или фокална (и) зона (и) на нежизнеспособен паренхим, който, като правило, е придружен от перипанкреатична мастна некроза. Добавянето на инфекция води до инфектирана некроза, която се придружава от рязко увеличаване на вероятността от смърт.

остра фалшива киста - сноп от панкреатичен сок, заобиколен от стени на фиброзна или гранулираща тъкан, развиващ се след атака на ОП. Образуването на фалшива киста отнема 4 седмици или повече от началото на развитието на ОП.

панкреатичен абсцес - ограничено интраабдоминално натрупване на гной, обикновено в непосредствена близост до панкреаса, съдържащо малко количество некротична тъкан или без тях, развиващо се вследствие на ОП.

В описанието на "хеморагичен панкреатит" се намира не по-малко "синоними" (18).

Неточността на нозологичните определения на формите и усложненията на острия панкреатит, която пречи на развитието на методите за тяхното лечение, беше предмет на международна конференция в Атланта (1992) (Таблици 1 и 2). В резолюцията на конференцията се препоръчва да се разграничат две форми на инфекциозни усложнения в ОП:

"Инфектирана некроза" е размножена и / или потискана бактериална инфилтрирана некротична редица от панкреас и / или ретроперитонеална тъкан, която няма отделяне от здравата тъкан. "

"Панкреатичен абсцес" (панкреатичен абсцес) е ограничено вътрешно абдоминално натрупване на гной, обикновено в близост до панкреаса, което не съдържа или съдържа малки количества некротична тъкан и се появява като усложнение от остър панкреатит. "

Трябва да се отбележи, че по дефиниция и характеристиките, установени в хода на следващите проучвания, терминът "инфектирана некроза" е много по-близо до термина "гнойно-некротичен панкреатит", широко използван в домашната литература от началото на 70-те години, отколкото до по-популярния термин на Запад. "Абсцес на панкреаса".

Участниците в конференцията в Атланта одобриха и дефиниции за „остър панкреатит“, „тежък остър панкреатит“, „лек остър панкреатит“, „акутно акумулиране на течност“, „панкреатична некроза“ и „остър псевдоцист“. Използването на термини, които позволяват двусмислено тълкуване, не се препоръчва, например, като „флегмона” и „хеморагичен”. Във вътрешната литература не открихме публикации, които да въвеждат тези дефиниции, и затова ги цитираме от материалите на Обединеното кралство насоки за лечение на панкреатит, публикувани от Глейзър Г. и Манн Д.В. 1998 г. от името на работната група на Британското общество по гастроентерология.

"Остър панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса с различни участия на други регионални тъкани или отдалечени органични системи."

„Тежък остър панкреатит (тежък панкреатит) е придружен от органна недостатъчност и / или локални усложнения като некроза (с инфекция), фалшива киста или абсцес. Най-често това е следствие от развитието на панкреатична некроза, въпреки че пациентите с едематозен панкреатит могат да имат клинични признаци на сериозно заболяване. "

„Лекият остър панкреатит (лек остър панкреатит) е свързан с минимална органна дисфункция и безпрепятствено възстановяване. Преобладаващата проява на патологичния процес е интерстициалният оток на (панкреаса) жлеза.

"Острата колекция от течности - се появява в ранните стадии на острия панкреатит, се намира вътре и около панкреаса, и никога няма стени на гранулация или фиброзна тъкан."

"Панкреатичната некроза (панкреатична некроза) е дифузна или фокална зона (и) на нежизнеспоменатия паренхим на панкреаса, който (който) обикновено се комбинира с некроза на перипанкреатичната мастна тъкан."

“Острата псевдоциста (Acute pseudocyst) е колекция от панкреатичен сок, заобиколен от стена от фиброзна или гранулирана тъкан, която се появява след пристъп на остър панкреатит. Образуването на фалшива киста продължава 4 седмици или повече от началото на острия панкреатит. "

Практическото значение на решенията на конференцията в Атланта се състои в това, че дадените определения се отнасят до патологични състояния, които са „възлови точки” на терапевтични, тактически и диагностични алгоритми. "Дефиниции" включват само най-важните - отличителните свойства на понятието - неговите дискриминанти, за да идентифицират какви диагностични методи са насочени.

Тази международна класификация ни позволява да формираме по-хомогенни групи в контролирани проучвания, по-ясно да оценим резултатите от лечението и превантивните мерки и да разработим методи за прогнозиране, лечение и предотвратяване на усложнения.

Ревизирана класификация на острия панкреатит в Атланта

Ревизираната класификация на острия панкреатит в Атланта е международната мултидисциплинарна класификация на тежестта на острия панкреатит, която беше предложена за първи път през 1991 г. в Атланта. Международна работна група през 2012 г. промени предишната класификация на острия панкреатит, за да актуализира терминологията и да предостави проста функционална, клинична и морфологична класификация.

класификация

Класификацията се спира по местни и системни критерии, които определят тежестта на заболяването:

  • местните критерии отразяват наличието или отсъствието на
    • (пери) панкреатична некроза
      • стерилни или заразени
  • системните критерии отразяват наличието или отсъствието на
    • множествена органна недостатъчност
      • преходни или хронични

Тежестта (лека, умерена, тежка и критична) се основава на комбинация от тези критерии.

Освен това се разграничават клинични фази на панкреатита:

  • ранна (1-ва седмица): в която тежестта се основава на наличието или отсъствието на множествена органна недостатъчност
  • Късна (> 1-а седмица): при която тежестта спира по наличието на локални усложнения или хронична множествена органна недостатъчност

диагностика

Класификацията в Атланта разделя острия панкреатит на:

  • интерстициален едематозен панкреатит
  • некротизиращ панкреатит, който на свой ред се разделя на:
    • панкреатична паренхимна некроза
    • перипанкреатична некроза
    • панкреатична паренхимна некроза в комбинация с перипанкреатична некроза (най-често)

Всички видове некротизиращ панкреатит могат да бъдат стерилни или инфектирани; образуването на газ е основният знак, показващ инфекция с наличните методи за изобразяване.

Тактиката на лечение в късния етап силно зависи от морфологичните критерии. По този начин ролята на рентгенолога е да отрази правилно тези морфологични критерии.

В съответствие с настоящото преразглеждане на класификацията в Атланта се отличават следните течни акумулации, съпътстващи острия панкреатит [4,5]:

  • натрупване на течности, свързано с интерстициален едематозен панкреатит
    • остро акумулиране на перипанкреатичен флуид: през първите 4 седмици натрупване на некапсулиран флуид
    • псевдоцист: образуван след 4 седмици, капсулирано перипанкреатично или далечно натрупване на течности
  • натрупване на течност, свързано с некротичен панкреатит
    • акутно некротично акумулиране: през първите 4 седмици, некапсулирано хетерогенно не-ликвидирано (разредено) съдържание
    • ограничена некроза: образувана след 4 седмици; капсулирано хетерогенно нееквивалентно съдържание

Острото некротично натрупване и ограничената некроза съдържат течни и некротични маси, което ги отличава от акумулирането на остра перипанкреатична течност и псевдоциста, но в тежки случаи се препоръчва динамично наблюдение.

Термините панкреатичен абсцес и паренхимна псевдокиста са напълно оттеглени от настоящата класификация.

Международна класификация на острия панкреатит (Атланта, 1992) - актуални тенденции в ревизията Текст на научна статия за специалността "Медицина и здравеопазване"

Анотация на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа е Спароу А.В., Литвин А.А., Хоха В.М.

Обзорната статия описва настоящите тенденции в преразглеждането на класификацията на острия панкреатит (Атланта, 1992). Анализирани са всички раздели от третия преглед на класификацията, извършена от международна работна група. Ревизираната класификация на острия панкреатит се сравнява с определенията от 1992 г. (Атланта), както и с класификацията, използвана в домашната панкреатология. Отбелязани са достойнствата и недостатъците на ревизираната международна класификация на острия панкреатит, а в литературния преглед е представена класификация на съвременния панкреатит (Atlanta, 1992). Всички раздели на третата ревизия на класификацията на панкреатита от Международната работна група подлежат на анализ. Ревизираната класификация на панкреатита се сравнява с класификацията от 1992 г. (Атланта), както и с класификацията. Разгледани са предимствата и недостатъците на преразгледаната класификация на панкреатита.

Свързани теми в медицинските и здравните изследвания, автор на научната работа са А. Воробей, А. Литвин, В. Хоха,

Текст на научната работа на тема “Международна класификация на острия панкреатит (Атланта, 1992) - актуални тенденции в ревизията”

В ПОМОЩ НА ПРАКТИЧЕСКИ ЛЕКАР

AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

МЕЖДУНАРОДНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ (АТЛАНТА, 1992) - СЪВРЕМЕННИ ТЕНДЕНЦИИ

ГУО “Беларуска медицинска академия за следдипломно обучение”, Гомелска регионална клинична болница 2, Градска болница № 3 в Мозир, Република Беларус

Обзорната статия описва настоящите тенденции в преразглеждането на класификацията на острия панкреатит (Атланта, 1992). Анализирани са всички раздели от третия преглед на класификацията, извършена от международна работна група. Ревизираната класификация на острия панкреатит се сравнява с определенията от 1992 г. (Атланта), както и с класификацията, използвана в домашната панкреатология. Отбелязани са предимства и недостатъци на одитираната международна класификация на острия панкреатит.

Ключови думи: остър панкреатит, класификация, Атланта

Прегледът на литературата представя съвременните тенденции в преразглеждането на класификацията на панкреатита (Атланта, 1992). Всички раздели на третата ревизия на класификацията на панкреатита от Международната работна група подлежат на анализ. Ревизираната класификация на панкреатита се сравнява с класификацията от 1992 г. (Атланта), както и с класификацията. Разгледани са предимствата и недостатъците на преразгледаната класификация на панкреатита.

Ключови думи: остър панкреатит, класификация, Атланта

През последните десетилетия редица класификации на острия панкреатит (ОП) са предложени от различни симпозиуми и конгреси (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rome, 1988) [1, 2, 3, 4]. Разбира се, началото на съвременния етап в пънкатологията е Международният симпозиум по остър панкреатит, проведен на 11-13 септември 1992 г. в Атланта (САЩ), където са разработени клинично обоснованата класификационна система ОП и принципите на нейното лечение. В резултат на това, преди 17 години, в резултат на съгласието на 40 водещи панкреалолози по света, беше препоръчана класификация за употреба в клиниката, въз основа на идентифицирането на интраабдоминални и системни усложнения на ОП, като се има предвид развитието на възпалителния, деструктивен процес в панкреаса, тежестта на заболяването [4, 5]. ]. На конференция в Атланта

Предложени са дефиниции за остър панкреатит, неговата тежест, органна недостатъчност и локални усложнения: остра акумулация на течности, панкреатична некроза, псевдоцист и панкреатичен абсцес. Тази класификация е първият опит да се въведе хомогенност в дефиницията на клиничната тежест и различните усложнения на острия панкреатит [6, 7].

На работна среща в Атланта (САЩ) през май 2001 г. резултатите от почти десетилетия опит по този въпрос бяха обобщени. Членовете на работната група отново преразгледаха принципите за класификация и препоръките за лечение на ОП с определяне на нивата на доказателства за всяка от препоръките. На Международния конгрес на гастроентеролозите в Банкок през 2002 г. [8] препоръките бяха съответно изменени, а документът в окончателната резолюция

Препоръката се препоръчва за включване в работните протоколи за периода до 2007 г., преди преразглеждането им на следващия конгрес.

В момента по инициатива на M.G. Създадена е Sarr (САЩ), международна работна група по третата ревизия на класификацията на ОП (Работна група по класификация на острия панкреатит). Тази група включва представители на повечето европейски страни, САЩ, Канада под формата на национални панкреатологични общества и асоциации. Авторите на тази статия са членове на Международната асоциация по панкреатология (МАП) и Европейския клуб по пънк-реатология (ЕПК), участвали в последните международни конференции на тези общества - Лодз (Полша, 2008), Сегед (Унгария, 2009). На тези конференции бяха обсъдени въпроси за преразглеждане на международната класификация на ОП (Атланта, 1992). Ето защо считаме, че е възможно да запознаем читателите с актуалните тенденции в преразглеждането и унифицирането на класификацията на ОП. Като се има предвид, че националната панкреатология има своите утвърдени класификационни дефиниции за остър панкреатит, ще се опитаме да извършим критичен анализ на съвременните тенденции в преразглеждането на международната класификация на ЕП, приета в Атланта през 1992 година.

Така че досега международната класификация на ОП, приета в Атланта през 1992 г., е единствената класификация на ОП, широко използвана от лекари от различни специалности по света [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Въпреки това, през последните години, поради натрупването на знания за патофизиологията на ОП и появата на нови методи за изследване, редица автори са идентифицирали недостатъци в класификацията, приета в Атланта [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Последната литература по тази тема показва, че някои понятия не се препоръчват

в Атланта, например, "флегмона" (флегмона), "заразена псевдоциста" (заразена псевдоциста), "хеморагичен панкреатит" (хеморагичен панкреатит) са широко използвани от практикуващите. Освен това през последните години се появиха нови термини като "организирана панкреатична некроза" (организирана некроза на панкреаса), "некрома" (некрома), "ограничена некроза на панкреаса" (некроза със стени) и др. [7, 24, 25, 26].

Общите подходи за преразглеждане на международната класификация на ЕП от работната група остават същите - оптималната класификация трябва да отговаря на следните критерии: 1) да позволява прогнозиране на всеки пациент въз основа на тежестта на патологичния процес (прогностичен стойностен критерий); 2) да улесни определянето на адекватна индивидуална терапия въз основа на прогнозата (критерий за терапевтична стойност); 3) може да се използва на практика в клиниката без необходимост от допълнително осигуряване на диагностично оборудване или специалисти (критерий за клинична практичност); 4) да се позволи на различни лекари да определят тежестта на заболяването по същия начин въз основа на най-обективните параметри (критерий за интериндивидуална възпроизводимост) [27].

Класификацията, предложена на конференцията в Атланта, САЩ (1992), се основава на пет критерия [6]: 1) клинично развитие; 2) морфологична картина на възпалителния процес; 3) етиологичен фактор; 4) лабораторни показатели с тяхната прогнозна оценка; 5) разпространението на патологичния процес според компютърната томография. Таблица 1 показва международната класификация на острия панкреатит (Atlanta, 1992) [4].

Клинични критерии за остър пънк

Международна класификация на острия панкреатит (Атланта, 1992) [4]

Тежък панкреатит

(тежък остър панкреатит)

Панкреатит с лека тежест (лек остър панкреатит)

Множествени нарушения и / или усложнения: панкреатична некроза, абсцес, псевдоцист

Минимални прояви на органна дисфункция

Шок, респираторни, бъбречни,

метаболитна, чревна недостатъчност, коагулопатия

Бърз, положителен ефект при провеждане на инфузионна терапия

Панкреонекроза, изключително рядка - интерстициален панкреатит

Интерстициален оток на панкреаса (PJ). По-рядко - микроскопска некроза

Остри течни образувания (AGL) (колекции на остра течност)

Панкреонекроза: стерилен (СП) (стерилен и инфектиран некроз на панкреаса)

Остър псевдоцист

Панкреатичен абсцес (ПА) (абсцес на панкреаса)

FRAs се образуват в панкреаса или близо до панкреаса в ранните стадии на заболяването, а не в ранните стадии на заболяването

ограничена от стена на гранулация и фиброзна тъкан

Местни или дифузни петна

нежизнеспособна панкреатична тъкан в комбинация с перипанкреатична некроза

Ограничена гранулация или влакнеста стена, натрупване на сок на панкреаса

Интраперитонеално ограничено натрупване на гной близо до панкреаса, съдържащо минимални или несъдържащи зони на некроза, които са резултат от остър панкреатит или увреждане на панкреаса.

OZhO характерен за тежки форми при 30-50% от пациентите. Повече от 50%

пациентите спонтанно регресират. Проверено чрез ултразвук и КТ

При динамично контрастиращо КТ се откриват неконтрастни зони на панкреаса, надвишаващи повече от 30% от панкреаса или повече от 3 cm.

Не съдържа стени. Може да има бактерии. Време за развитие - по-малко от 4 седмици от началото на заболяването

Мастната некроза може да се стопи и да се различава от псевдоциста чрез наличието на плътно, вискозно съдържание без

перипанкреатичната некроза е трудна за ензими; за разлика от абсцес

Типични ултразвукови и КТ знаци

Образува се на 4-та седмица от началото

Наличието на стената. По правило съдържанието на кисти е стерилно.

PA се формира в резултат на ограничена некроза

болести с клинична картина на последващото й топене

системна възпалителна реакция

и инфекция. Това ЗП се различава от ПР

Реатитът, записан в резолюцията на Atlanta Symposium (1992), са следните: обикновено бързо начало, коремна болка, съчетана с болка при палпация, до симптоми на перитонеално дразнене, често съпроводено с повръщане, треска, тахикардия, левкоцитоза, повишени нива на панкреатични ензими в кръв и урина. Съгласно морфологичните критерии за леки (не-тежки) форми на ОП, характерна е некрозата на перинкреатичната мастна тъкан и интерстициалния оток. За тежки форми, екстензивна пери- и интрапанкреатична мастна некроза, некроза на паренхима и хеморагия, локализирана или дифузна, перипанкреатична флегмона, инфектирана некроза, образуване на псевдокисти и абсцеси са присъщи [4].

Според водещи панкреатолози важни аспекти, които трябва да бъдат отразени в одитираната международна класификация на ОП са следните: 1) оценка на клиничната тежест на острия панкреатит с възможното разпределение на повече от две (интерстициална - лека (лека),

некротично - тежко ОП (тежко) и три форми (средно умерена форма на ОП (умерен остър панкреатит); 2) по-точно използване на термини във връзка с перипанкреатични натрупвания, съдържащи течни и / или твърди маси, с преобладаване на панкреатична некроза или перипанкреатична тъкан; ; 3) определяне на разликите между „изолирана перипанкреатична некроза” и „ограничена панкреатична некроза”; 4) признаване, че в ранен стадий на заболяването няма връзка между клиничната тежест на болестта и морфологичните промени в панкреаса и перипанкреатичната тъкан [28]. В допълнение, общоприето е да се изолират два различни пика на смъртност, единият в ранен стадий на заболяването (през първата - втората седмица) и другият, 2-6 седмици след началото на заболяването, което отразява две различни клинични фази на ОП. Двуфазното разделение на ОП също не е отразено в международната класификация на ОП (Атланта, 1992) [28].

Таблица 2 показва сравнението.

Остър панкреатит - сравнение на класификационните схеми

Класификация ОП-Атланта, 1992

ОП класификация - международна работна група, 2009

Интерстициален (едематозен) панкреатит

(интерстициален едематозен панкреатит) Некротизиращ (некротизиращ) панкреатит

Панкреоренекроза с перипанкреатична некроза (панкреатична некроза с перипанкреатична некроза)

Изолирана панкреатична некроза (панкреатична паренхимна некроза) (само за панкреатична некроза)

Изолирана перипанкреатична некроза (перипанкреатична некроза) (само перипанкреатична некроза)

Класификационните схеми на Атланта (1992 г.) и международната работна група (2009 г.) [28].

Материалите на работната група за преразглеждане на международната класификация на ОП (Атланта, 1992) изясняват предишните и посочват нови концепции за хода и патофизиологията на ОП [28]. В момента schi-

Разбираемо е, че ОП има две фази: ранна (в рамките на 1-2 седмици) и втора фаза (по-късно 1-2 седмици). В първата фаза тежестта на заболяването се определя от органна недостатъчност, която продължава повече от 2 дни (“персистираща” органна недостатъчност). Органната недостатъчност е следствие от системно възпаление

сравнение на класификационни схеми (продължение)

ОП класификация - международна работна група, 2009

(4 седмици от началото (> 4 седмици от началото на заболяването)

болести) Псевдоциста на панкреаса (панкреатична псевдоциста)

(псевдоцист на панкреаса) Ограничена некроза (WON) **

Панкреатонекроза с перипанкреатична некроза

абсцес (панкреатична некроза с перипанкреатична некроза)

(абсцес на панкреаса) - стерилен

(панкреатична паренхимна некроза) (само за панкреатична некроза)

Изолирана перипанкреатична некроза (некроза

перипанкреатично фибри) (само перипанкреатична некроза)

Забележка. * Острите акумулиращи течности обикновено имат повишена активност на амилаза / липаза.

** Не може да има повишена активност на амилаза / липаза

отговор на тъканна некроза и не е задължително да съответства на разпространението на некротичния процес. По правило в тази фаза няма локални или системни инфекциозни усложнения на ОП. Във втората фаза тежестта на състоянието се причинява от персистираща органна недостатъчност, дължаща се на усложнения от панкреатит, които се развиват в паренхима на жлезата или перипанкреатичните тъкани. Във втората фаза заболяването е или разрешено (едематозен панкреатит без некроза), или прогресира и преминава в дълъг (няколко седмици или месеци) некротизиращ процес - некротизиращ панкреатит [28].

От гледна точка на международна работна група, с двуфазен курс на ОП, “ранните” клинични и “късни” морфологични класификации са оптимални. Ранните клинични и късни морфологични класификации не трябва да се свързват един с друг. Клиничната класификация трябва да се използва в първата фаза на заболяването (от първа до втора седмица от началото на ОП). Морфологичната класификация в допълнение към клиничните прояви на ОП се препоръчва да се използва във втората фаза на ОП (обикновено по-късно от първата или втората седмица на заболяването) [28].

Клинична класификация (1-2 седмици от началото на ОП)

1. Определяне на остър панкреатит. Клиничната дефиниция на острия панкреатит, с или без хроничен панкреатит, изисква едновременно наличие на два от три признака: 1) коремна болка, характерна за остър панкреатит (остър пристъп на постоянна епигастрална болка, често излъчвана към гърба); 2) нивото на кръвната амилаза и / или липаза е не по-малко от 3 пъти по-високо от нормалното; 3) промени характеристика

за остър панкреатит по ултразвук или КТ с контраст.

2. Определяне на началото на заболяването. Началото на ОП е времето на коремна болка (не времето на приемане в болницата). Интервалът между началото на болката в корема и приемането в болницата трябва да бъде отбелязан точно в медицинската документация.

3. Определяне на тежестта на острия панкреатит. Определянето на тежестта на ОП също се основава на разпределението на две фази на заболяването - ранно и късно. При третата ревизия на класификацията на ЕП се запазва разделянето на две степени на тежест - лека, не тежка ОП (лека) и тежка ОП (тежка).

Според препоръките на международната работна група, определянето на тежестта на ОП през първите две седмици на заболяването трябва да се основава повече на клиничните, отколкото на морфологичните параметри. Тежък остър панкреатит се диагностицира при наличие на персистираща органна недостатъчност, която продължава повече от 48 часа, въпреки интензивното лечение на заболяването или при смъртта на пациента.

(след втората седмица от началото на заболяването)

Във втората фаза на заболяването тежестта се определя от наличието на персистираща органна недостатъчност, дължаща се на развитие на усложнения на ОП, предимно инфекциозни. В тази фаза се препоръчва морфологичен подход към класификацията на ОП, който се основава предимно на КТ данни [29]. В момента международна работна група предлага протокол (алгоритъм) за морфологична и КТ диагностика на ЕП. Критериите за тежък остър панкреатит са

наличие на некроза и / или инфекция при пациенти с ОП. Международната работна група препоръчва класифициране за наличие на некроза на панкреатичен паренхим

Морфологични критерии за остра

с или без перипанкреатична некроза или с изолирана перипанкреатична некроза без некроза на паренхима на панкреаса (Таблици 3 и 4).

панкреатит (1-2 седмици от заболяването)

Интерстициален (едематозен) панкреатит

Панкреонекроза в комбинация с перипанкреатична некроза

Панкреатична паренхимна некроза

- заразена перипанкреатична некроза (изолирана)

Класификация на острия панкреатит на базата на КТ данни (1-2 седмично заболяване)

КТ критерии Локализация и разпространение на некроза

Некроза на панкреатичния паренхим не е неизвестна 50%

Перипанкреатична некроза не е неизвестна 1. Разпространение 2. Локализация

има 1. Локализация:

Панкреатична / неизвестна - перипанкреатична 2. Характеристики на течности:

перипанкреатичен остър - хомогенен

натрупване на течност - нехомогенно

3. Наличие на добре дефинирани стени

4. Наличието на ниво газ и течност в зоната некроза

3. Разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища

4. Тромбоза на порталната вена

5. Разширени вени на хранопровода и стомаха

6. Артериален псевдоаневризъм

9. Разпространение на възпаления в стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво, бъбреците

10. Некроза на стената на дебелото черво

11. Признаци на хроничен панкреатит

Международната работна група за преразглеждане на класификацията на ОП (Атланта, 1992) счита, че следните подходи към принципите за диагностика и класификация на ОП са фундаментални [28].

1. КТ с контраст в момента е най-добрият метод за визуализация на ОП. ЯМР може да замени КТ в специализирани центрове с опит в прилагането на това проучване. Ако има характерни коремни болки и нивото на амилаза / липаза е по-малко от 3 пъти по-високо от нормалното, са необходими КТ данни с контраст, ултразвук или ЯМР, за да се потвърди диагнозата на ОП. Ако диагнозата на острия панкреатит се основава на болка в корема и повишено ниво на амилаза / липаза, но няма признаци за тежка форма на заболяването, то може да не е необходимо томографско сканиране с контраст за пациента.

2. През първата седмица на заболяването пациентите трябва временно да бъдат класифицирани като тежки форми на ОП при синдром на системна възпалителна реакция (SIRS) за повече от 48 часа или при развитие на органна недостатъчност. AHSS може да се установи, ако има два или повече критерия за системен възпалителен отговор. В първата фаза на заболяването остър панкреатит се определя като тежък за развитието на персистираща органна недостатъчност (персистираща повече от 48 часа) и / или смърт на пациент. Лека (лека) форма на остър панкреатит в първата фаза на заболяването се определя от липсата на органна недостатъчност или нейната продължителност не надвишава 48 часа.

3. Следните параметри трябва да се вземат предвид при пациенти с остър панкреатит: коморбидност, възраст, индекс на телесна маса, хематокрит, APACHE II, скали за тежест на EP, ниво на CRP. В клиничната практика може да се използва

Използват се и други критерии и маркери на ОП: индекс на гравитацията на КТ, концентрация на пептид, активиращ трипсиноген в урината (активиращ трипсиноген пептид), ниво и LDH, прокалцитонин, протеин А амилоид, SARAR-B, IL-6 и други маркери на острата фаза на увреждане.

4. Нивата на амилазна и липазна активност са важни за диагностицирането на остър панкреатит, но те не са клинично значими за определяне на тежестта на острия панкреатит.

5. Индивидуалните характеристики на хода на заболяването не винаги позволяват правилното и навременно откриване на наличието на персистираща органна недостатъчност или панкреатична некроза. Въпреки това е по-добре да се правят грешки в по-лошо и да се лекуват пациентите с тежка форма на ОП.

6. Неуспехът на органите се счита за устойчив, ако признаците на неуспех (една или повече) от органовите системи на пациента се фиксират поне веднъж за два последователни дни.

7. За установяване на феномена на органна недостатъчност е достатъчно да се оценят три системи: дихателна, сърдечно-съдова и уринарна. Международната работна група препоръчва използването на скалата на Маршал - MODS [30].

Международната класификация на ОП (Атланта, 1992) все още не е широко разпространена в страните от ОНД. Изследване на хирургични училища в Руската федерация, проведено от Б. Saveliev et al., През 2000 г. [31] показват, че препоръките на авторитетния международен симпозиум са пренебрегнати от почти половината от изследваните хирурзи. Само 53% от респондентите го използват в ежедневната клинична практика. Сред хирурзите, които се придържат към други класификации, мнозинството (63%) използват добре доказаната класификация Б. Савелиева и др., (1983)

[32] и 6% от респондентите - класификация S.A. Shalimov et al., (1990) [33]. Неочаквано беше установено, че 12% от респондентите не се придържат към общоприетите класификации [31].

В домашната хирургия, разделянето на „стерилен” и „инфектиран” панкреанекроза все още не е общоприето. Очевидно това се дължи на трудностите при диференциалната диагноза на тези фундаментално различни тактики на лечение за ОП форми. Домашните хирурзи често използват термина гноен панкреатит. В класификацията на международната работна група акцентът в тълкуването на панкреатичната инфекция се е променил до известна степен, формите на инфекция, които се развиват на фона на ОП, и специфичните за това заболяване инфекции са станали по-ясно разграничени. Преди това повечето учени съчетават всички инфекциозни усложнения, които се развиват при пациенти с ОП. Днес заразеният панкреанекроза, заразената киста и панкреатичният абсцес се считат за форми на панкреатична инфекция [34].

Инфектираната панкреасна некроза (PI) е най-ранната от гледна точка на появата на форма на панкреатична инфекция. PI се характеризира с възпроизвеждане и проникване на микроорганизми в некротични тъканни области около панкреаса, които често се срещат в ретроперитонеалното пространство с най-тежко протичане на ОП. PI има тенденция към непредсказуемо широко разпространение в пространството на задните колела, поради липсата на естествени анатомични бариери. Инфектираната панкреатонова роза може да се развие в периоди от 3 дни до 8 седмици след появата на първите клинични симптоми на ОП, но в повечето случаи се диагностицира в тези дни.

Първите 2 седмици от болестта [35, 36].

Панкреатичен абсцес (PA) е локализирана форма на инфекция на ретроперитонеалното пространство, което се развива в самата жлеза или в околните тъкани. Подобно на инфектирана некроза на панкреаса, се образува абсцес в резултат на некротичен панкреатит. Обаче, в този случай процесът е ограничен до капсула, образувана от гранулационна тъкан и съседни органи [36].

Понастоящем терминът "инфектирана фалшива киста" е включен в третата ревизия на ОП класификацията. Разделянето от PA е условно, фалшивата киста, съдържаща гной, по-често се разглежда като абсцес на панкреаса. Ако по време на операцията микроорганизмите се открият при пациент без очевидни признаци на инфекция в относително лекото съдържание на фалшивата киста, то се счита, че е инфектиран [28].

В международната класификация на ОП (Атланта, 1992) няма такива усложнения като острия панкреатит като парапан-креатит и ретроперитонеална флегмона. В последното издание на международната класификация на ОП тези термини, възприети в страните от ОНД, се наричат: ограничена перипанкреатична некроза (стенирана перипанкреатична некроза) (Таблица 2) [28]. Също така няма аналози в международната класификация на ОП такива термини, които обичайно се използват от домашни практикуващи като остра хеморагична и мастна панкреонекроза [7, 32].

В националната литература няма единно общоприето име за тежка форма на остър панкреатит, панкреанекроза. Сред хирурзите от страните от ОНД се е появил терминът „остър деструктивен панкреатит“, който няма аналози в чуждестранната литература. В последващото

В отечествената литература термините „некротизиращ (некротизиращ) панкреатит”, които са директен превод на най-често използваните в чуждестранната литература, некротизиращ панкреатит, са по-често използвани в домашната литература.

Несъгласията между хирурзите на страните от ОНД относно интерпретацията на различни термини и свързаната с тях лечебна тактика на ОП се доказват с въпросите, поставени за обсъждане на последния XVI Международен конгрес на хепатологичните хирурзи на страните от ОНД (Екатеринбург, 16-18 септември 2009 г.): връзката между понятията "тежък панкреатит, инфектирана некроза (инфектирана панкреасна некроза)" и "гнойни усложнения при тежък панкреатит (панкреатична некроза)"; 2) пътищата на развитие на заразената (панкреатогенна) некроза (нагряване и прогресивно гнойно сливане или разделяне и резорбция) и тяхното влияние върху избора на хирургическа тактика; 3) избор на хирургически ползи за инфектиран (гноен) оментобурзит, панкреатичен абсцес и прогресивно нагряване на зоната на панкреатогенната некроза (панкреатогенна флегмона) [37].

Така международната класификация на острия панкреатит (Atlanta, 1992) не отразява напълно цялото разнообразие на хода на панкреатичната некроза и не винаги може да бъде основа за вземане на решения в клиничната практика. Освен това международната класификация на ОП вече е малко остаряла [7, 16, 38]. Следователно е необходимо да се продължи развитието на по-напреднала класификационна система с преразглеждане на първата, като се вземат предвид познанията за недостатъците и достойнствата на създадените по-рано класификации. В нашата страна има панкреато-логическо училище, богато на добри традиции. На нас ни се струва

Участието на беларуските учени на панкреатологията в работата на международната група по преразглеждането на класификацията на ЕП (Atlanta, 1992). Изисквания за съвременната класификация на ОП, известни [7]. Класификацията на ОП трябва изцяло да отразява етиологията, тежестта на курса, патогенезата, тежестта на атаката, клиничните особености на острия панкреатит, наличието и естеството на усложненията и некротичните лезии при остро възпаление на панкреаса. Трябва да е удобно в практическото приложение, да позволи да се оптимизира лечението на пациенти с остър панкреатит, да се определи естеството и продължителността на консервативната терапия, обема и времето на хирургичните интервенции, както и да се предскаже хода на заболяването и неговия резултат.

1. Sarles, H. Предложение, прието от участниците в Симпозиума, Марсилия, 1963 / H. Sarles // Bibl. Gastroenterol. - 1965. - Vol. 7. - С. 7-8.

2. Сарнер, М. Класификация на панкреатита / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - стр. 756-759.

3. Singer, M. V. Преработена класификация на панкреатит. Доклад от Втория международен симпозиум за класификация на панкреатита в Марсилия, Франция, 28-30 март 1984 г. / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Гастроентерология. - 1985. - Vol. 89. - стр. 683-685.

4. Брадли, Е. Л. III. Клинично базирана система за класифициране на панкреатит. Резюме на Международния симпозиум по остър панкреатит, Атланта, Ga, 11-13 септември 1992 г. / Е. L. III. Брадли // Арх. Surg. - 1993. - Vol. 128. - с. 586-590.

5. Брадли, Е. Л. III. Клинично базирана система за класифициране на панкреатит / Е. L. III. Bradley // Ann. Чир. - 1993. - Vol. 47. - с. 537-541.

6. Мамчич, В. И. Поглед към класификацията на острия панкреатит / В. И. Мамчич, В. И. Паламарчук, А. И. Тарахонич // Анален хирург. Hepatology. -1998. - V. 3, № 3. - с. 332-337.

7. Класификацията на панкреатита в Атланта / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - С. 6-21.

8. Насоки за управление на

панкреатит. World Congress of Gastroenterology, 2002 / J. Toouli [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - том. 17. - Доп. 1.

9. Британско общество по гастроентерология. Насоки на Обединеното кралство за лечение на панкреатит // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Доп. 2. - С. 1-13.

10. Комитет за лечение на трактни пациенти. Лечение на остър панкреатит // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2.

11. Диагностика, обективна оценка на тежестта и лечение на панкреатит. Консенсусна конференция в Санторини / C. Dervenis [et al.] // Int. J. Pancreatol.

- 1999. - Vol. 25. - стр. 195-210.

12. Ръководство на IAP за хирургично лечение на панкреатит / W. Uhl [et al.] // Панкреатология. -2002. - Vol. 2. - стр. 565-573.

13. Основания за доказателства клинични практики панкреатит: предложения / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - том. 9. - С. 413-422.

14. JPN насоки за лечение на панкреатит: оценка на тежестта на панкреатит / M. Hirota [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - С. 33-41.

15. JPN насоки за лечение на панкреатит: епидемиология, етиология, естествена история и прогнозни резултати за панкреатит / M. Sekimoto [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - С. 10-24.

16. Banks, P.A. Практическите параметри на Американския колеж по гастроентерология. Практически указания остър панкреатит / P.A. Banks, М. L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - С. 2379-2400.

17. Организирана панкреасна некроза: ендоскопски, радиологични и патологични характеристики на отделна клинична единица / Т. Х. Барон [et al.] // Панкреас. - 1999. - том. 19. - С. 105-108.

18. Dervenis, C. Доказателствена оценка на тежестта и лечението на панкреатит / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.

19. Описание на компютърната томография и некротизиращия панкреатит с класификацията на Атланта: изследване на споразумението за интеросервис / M.G. Besselink [et al.] // Панкреас. - 2006. - Vol. 33. - С. 331-335.

20. Затлъстяването увеличава тежестта на острия панкреатит: оценка и корелация с възпалителния отговор / G.I. Papachristou [et al.] // Панкреатология. - 2006. -Vol. 6. - стр. 279-285.

21. Събиране на панкреатична течност преди интервенция: t

оценка с MR образна диагностика в сравнение с CT и US / D. E. Morgan [et al.] // Радиология. - 1997. - Vol. 203. - стр. 773-778.

22. Субакутна панкреасна некроза / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - с. 279-286.

23. Веге, С. панкреатит: време за преразглеждане на класификацията в Атланта / S. S. Vege, S. T. Chari // Гастроентерология. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Към актуализация на класификацията в Атланта: панкреатит: преглед на нови и изоставени термини / T.L. Bollen [et al.] // Панкреас. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.

25. Описание на перипанкреатичните колекции при тежък остър панкреатит, използвайки морфологични термини: Международно проучване на споразумението за интеросервиз / H. C. van Santvoort [et al.] // Панкреатология. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.

26. Оценка на риска от остър панкреатит / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. - P. 137-150.

27. Sachs, M. Pour стандартна класификация панкматити Aig ^ s предвиждан sous l'angle хирургически / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Vol. 130. - P. 539544.

28. Преразглеждане на класификационния панкреатит в Атланта. Работна група по класификация на острия панкреатит, 9 април 2008 г. [Електронни ресурси].

- 2009. - Режим на достъп: http://pancreasclub.com/ resources / AtlantaClassification.pdf /. - Дата на достъп: 08/06/2009.

29. Остър панкреатит: стойност на КТ: установяване на прогноза / E.J. Balthazar [et al.] // Радиология. - 1990.

- Vol. 174. - С. 331-336.

30. Marshall, J.C. Оценка на множествена органна дисфункция (MOD) / J.C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Vol.

31. Панкреонекроза: актуални въпроси на класификацията, диагностиката и лечението (резултати от проучване на хирургични клиники на Руската федерация) / В.С. Савелиев [и др.] // ^ nsilium medicum.

- 2000. - том 2, № 7. - С. 34-39.

32. Савелиев, Б. С. Остър панкреатит / В. С. Савелиев, В. М. Буянов, В. Ю. Огнев. - М.: Медицина, 1983. - 240 с.

33. Шалимов, С. А. Остър панкреатит и неговите усложнения / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Киев: Наукова думка, 1990. - 224 с.

34. Профилактика, откриване и управление на инфектирана некроза при тежък панкреатит / O.J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - Vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Тежък панкреатит: патогенетичните аспекти и прогностичните фактори / I. A. Al Mofleh // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5. - 675-684.

36. Време и влияние на вирусите остър панкреатит / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - Vol. 96, N. 3. - 267-273.

37. Актуални проблеми на хирургичната хепатология: Програма XVI Стаж. Конгрес на хепатологичните хирурзи в страните от ОНД, Екатеринбург, 16-18 септември 2009 г. [Електронен ресурс]. - 2009. - 36 с. - Режим на достъп: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-programma_new16.pdf /. - Дата на достъп: 10/01/2009.

38. Медицинско становище на института AGA панкреатит. Американска гастроентерологична асоциация (AGA) Институт за управление на острите панкреати клинична практика и икономика

комисия; Институт AGA Управителен съвет // Гастроентерология. - 2007. - Vol. 132, No. 5. - P. 20192021.