Ректална фистула - причини, симптоми, усложнения и лечение

Фистулите на ректума са каналите, които комуникират органната кухина с околните тъкани. Появата на свистели пасажи не може да се счита за норма, тъй като външният им вид винаги показва разрушителен процес в областта на ректалната област.

Видове фистула

Фистулите на ректума са класифицирани по няколко признака.

от локализация

• Пълна (външна) фистула. Образуванията имат два отвора, единият от които е локализиран в стената на ректума, а вторият отива към повърхността на кожата на ректалната област.
• Непълна (вътрешна) фистула. Fistulous пасажи имат един вход и завършват сляпо в тъканта около червата.

Във връзка с аналния сфинктер

• Вътрешна гръбначна фистула. Фистула преминава през краищата на аналния пръстен, локализира се в подкожния слой. Образованието няма последици, следователно се счита за най-простата възможна патология.
• Трансфинктерна фистула. Патологичното течение се формира в областта на сфинктера и се разпространява до влакното. В повечето случаи с тази формация се образуват допълнителни гнойни джобове и разклонения. Развитието на заболяването е съпроводено с образуване на белег в тъканите около ректума.
• Екстрафинктерна фистула. Образованието не засяга външния анален сфинктер и се намира дълбоко в подкожния регион. Външният отвор на фистулата се отваря върху кожата на перинеума.

Според тежестта на заболяването

• I степен (лесно). В ректума се формира директен фистулен пасаж. В околните тъкани няма гнойни инфилтрати, признаци на рубцови промени.
• II степен (средно). В областта на вътрешния отвор на фистулата се формират рубцови промени, понастоящем няма гнойни инфилтрати.
• III степен (тежка). Образованието се характеризира с развитието на възпалителен некротичен процес, без промени в тъканите.
• IV степен (много тежка). Фистулата има широк вътрешен отвор, заобиколен от цикатрични промени. В тъканта около образуването на гнойни кухини или инфилтрати се образуват, които могат да се разпространят в големи площи на коремните влакна.

Причини за образуване

• остър или хроничен парапроктит;
• последствия от ректална хирургия;
• туберкулозно увреждане на храносмилателната система;
• Болест на Crohn;
• дивертикуларно заболяване на червата и възпаление на патологични процеси (дивертикулит);
• специфични инфекции (сифилис, хламидия, HIV инфекция и СПИН, актиномикоза);
• напреднал курс на хемороиди;
• раждане при жени (разкъсване на родовия канал, раждане при тазово представяне, използване на акушерска помощ, продължително раждане);
• рак на ректума в крайната фаза;
• в редки случаи - фистули от ятрогенния произход (нарушение на техниката на гинекологичните манипулации).

симптоми

• образуване на кожен дефект в ануса или перинеума;
• необичайно отделяне на кръв или кръв;
• неприятната миризма на тези емисии;
• болезненост в областта на раната;
• зачервяване и мацерация на кожата на аналната област;
• при палпация - забележимо уплътняване в ректалната област, което е фистула, изпълнена с изпражнения;
• влошаване на общото състояние на пациента - обща слабост, безсъние, раздразнителност, при тежка форма е възможна субфебрилна температура (до 38 ° C);
• нарушение на освобождаването от отговорност на стола, в по-късните етапи - нарушение на уринирането.

диагностика

• Обща инспекция. При изследване на аноректалната област, проктологът може да открие един или повече изходни отвори на фистулата, които имат неправилни ръбове. От дефекти на кожата може да се екскретират изпражнения или ихор. Палпацията разкрива плътна формация в областта на дупката. Това предполага наличието на фистула и поставя предварителна диагноза.
• Sigmoidoscopy. Диагностичната техника включва инспекция на кухината на ректума и дебелото черво. По време на диагностиката може да се открие вътрешен свистящ отвор.
• Колоноскопия. Ендоскопското изследване се използва и за вътрешно изследване на червата и за откриване на дефект в стената на лигавицата. Диагностиката с колоноскопия е по-информативен от сигмоидоскопията.
• Фистулография. Диагнозата е рентгено-контрастно изследване на свищящия курс. В патологичната форма се въвежда бариева суспензия, последвана от серия от радиологични изображения. Това ви позволява да оцените пропускливостта на свистения ход, да откриете допълнителни разклонения и гнойни джобове.
• Компютърна томография (КТ). Изследването се отнася до допълнителни диагностични техники, които се използват в сложни диагностични случаи. Компютърната томография позволява визуализиране на аноректалната област в слоеве, което е важно за изясняване на локализацията на фистули и гнойни течове, които трябва да бъдат елиминирани от параректалната тъкан.
• Общ и биохимичен анализ на кръвта. Провеждат се проучвания за оценка на общото състояние на пациента и за откриване на възможни противопоказания за провеждане на подходяща терапия.

Хирургично лечение

Основният метод за лечение на ректусни фистули е хирургична. Може да се използва консервативно лечение, но само като съпътстваща терапия, подготвяйки пациента за операция.

Строго е забранено да се използват народни средства, вместо да се търси лекарска помощ.

Гнойно възпаление, което се налага по време на образуването на фистула, може да се разпространи в околните тъкани, да увреди коремните органи и малкия таз. Следователно заболяването изисква задължителна медицинска интервенция, която трябва да се направи възможно най-скоро.

Процедура за намеса

Обемът и радикалността на операцията зависи от степента на патологичния процес. Обикновено процедурата включва следните стъпки:

1. Осигуряване на достъп до свистящия проход.
2. Изрязване на тъканно патологично образуване.
3. Ревизия на заобикалящата тъкан на предмет гнойни ивици и джобове.
4. Отстраняване на откритите кухини.
5. Монтаж на дренаж.
6. Пластична хирургия на вътрешния отвор на фистулата с помощта на мукозно-мускулна клапа.
7. Шиене на външния отвор.

Операцията се извършва след като пациентът е задължен да бъде хоспитализиран. В повечето случаи за анестезия се използва обща анестезия, местната анестезия не е ефективна при тази интервенция.

Постоперативна рехабилитация

Правилното управление на рехабилитационния период намалява риска от следоперативни усложнения. Прилага се превръзка на постоперативната рана на пациента, специална хемостатична гъба и вентилационна тръба, която се вкарва през ануса в ректума. Ден след интервенцията се прави превръзка, тръбата се отстранява. По време на лигирането на следоперативната рана се изисква.

За сложни фистули с голям брой гнойни джобове, затварянето на кожата не се извършва веднага след операцията. Необходимо е да се извърши втори преглед на кухината на раната седмица след интервенцията. Ако не бъдат открити нови патологични промени, тогава се извършва затваряне на раната. Процедурата се извършва и под обща анестезия.

През първите няколко седмици след операцията пациентът е в отделението, където се лекува за превръзки. Манипулацията на раната може да причини силна болка, така че по време на процедурата се използват локални аналгетици - гелове или мехлеми. По време на рехабилитационния период на пациента се присвояват специални седалки с билкови отвари или други лекарства. Такива процедури помагат да се спре болката и да се ускори заздравяването на раните.

Диета след операция

Няколко часа след операцията пациентът не трябва да приема нищо вътре, след като му е позволено да пие. През първите 2-3 дни можете да използвате само вода или кефир, както и някои варени ориз. Пиенето на диета е необходимо, така че пациентът да не може да образува украсен стол. Фекалните маси могат да заразят постоперативната рана, водеща до рецидив на заболяването. Следователно използването на твърди храни през този период е ограничено.

В бъдеще пациентът трябва да премине към правилно хранене:

• препоръчва се да се приемат храни 5-6 пъти на ден в малки количества;
• трябва да бъдат изключени от диетата всички твърде дебел и пържен;
• не яжте топли и студени храни, придържайте се към нормалната температура;
• забранени газирани напитки, пикантни и пушени ястия;
• Препоръчително е да се включи в храната голям брой зеленчуци и плодове, които са богати на фибри;
• трябва да ядете повече ферментирали млечни продукти, което допринася за нормализирането на характера на изпражненията и възстановяването на нормалната чревна моторика.

Възможни усложнения

• цикатрични промени в чревната стена;
• кървене от храносмилателната система;
• недостатъчност на анален сфинктер, придружена от фекална инконтиненция;
• злокачествено (злокачествено) тъкан ректална фистула.

Прогнозата при пациенти с повърхностни фистули обикновено е благоприятна, след операция има постоянна ремисия на заболяването. При наличие на дълбоки фистули с наличието на гнойни течове, рискът от усложнения е значително увеличен, особено при късно лечение.

Ректална фистула: симптоми, лечение

Появата на ректална фистула - патологично съобщение между чревния лумен и околните тъкани - в 95% от случаите е усложнение на лошо лекувания парапроктит, придружено от възпаление на тъканта, разположена около червата. Такова образуване съществува най-малко няколко месеца и продължава с фазите на обостряне и ремисия, когато уплътняването в резултат на възпаление намалява по размер.

В тази статия можете да научите за причините, видовете, методите за диагностика, лечение и профилактика на ректума. Тази информация ще ви помогне да разберете същността на това проктологично заболяване и ще можете да зададете въпроси на Вашия лекар.

Ректалната фистула е хронично заболяване. Първоначалният му етап протича под формата на остро възпаление на коремните фибри, придружено от топене на околните тъкани и освобождаване на гной. Впоследствие, този фокус се скъсва в кухината на червата, стените на патологичното съобщение се уплътняват (т.е. образува се фистула) и гнойът започва да се откроява през ректума.

Това проктологично заболяване провокира много неприятни симптоми у пациента, които влияят на общото здравословно състояние поради развитието на обща интоксикация на организма. При липса на навременно лечение фистулата може да доведе до разрушаване на аналния сфинктер и инконтиненция на фекални маси. По-опасно усложнение на това заболяване може да стане рак на ректума.

причини

В повечето случаи се образува ректална фистула поради гнойното възпаление на параректалното влакно, а външният му вид показва, че вече е налице остър или хроничен парапроктит. Причините за образуването на фистули са както следва:

• забавен достъп до лекар с развитие на парапроктит;
• неправилно лечение;
• неправилна операция за отстраняване на абсцес, придружена само от отваряне и оттичане на абсцеса без назначаване на правилно подбрана антибиотична терапия.

Самият парапроктит е по-често провокиран от смесена флора:

• Е. coli;
• стафилококи;
• стрептококи.

В по-редки случаи, гнойното възпаление се причинява от такива специфични инфекциозни агенти като патогени на туберкулоза, сифилис, хламидия, актиномикоза или клостридии.

Също толкова важно при създаването на предпоставките за появата на парапроктит и фистула е състоянието на имунитет. При много пациенти, остър или хроничен парапроктит се появява без образуването на фистула в ректума, но ако имунната система се провали, те се образуват. Причините за такива нарушения на отбранителната система на човешкия организъм могат да бъдат следните:

• специфични инфекциозни заболявания;
• нарушени изпражнения: чести запек или диария;
• остри и хронични чревни инфекции;
• анамнеза за чревни заболявания: ентерит, болест на Крон, хемороиди, пукнатини на ануса, папилит, проктит, криптит, рак на червата и улцерозен колит.

вид

Всяка ректална фистула се състои от външен и вътрешен отвор (или повреден анален крипт) и свистящ пасаж. В действителност, това образуване е тръба с два кухи края (формата му може да е различна). Външният отвор на фистулата се образува на различни места: в червата, във влагалището, върху кожата около ануса или задника.

В зависимост от броя на отворите, ректалната фистула може да бъде:

• пълна - има две дупки, разположени върху кожата и аналната крипта (т.е. ректумът комуникира с външната среда);
• непълна - такава фистула се различава от пълна, тъй като има само външен отвор в ректалната лигавица, а вътрешният курс е сляпо нарушен в дебелината на параректалната тъкан (някои експерти са склонни да смятат, че непълната фистула е само междинен етап до образуването на пълна фистула);
• вътрешен - двата отвора на фистулата се отварят в ректума.

В зависимост от зоната на вътрешния фистулен отвор на повърхността на стената на ректума, непълните фистули се разделят на:

В зависимост от мястото на локализация спрямо аналния сфинктер, всички фистули на ректума се разделят на:

1. Вътрешно гръбначно (или подкожно лигавично маргинално). Вътрешният отвор на такива фистули е локализиран върху чревната крипта, а външният - в близост до ануса. Ходът на такива фистули има права форма.
2. Transsfinkteralnye. Фистулите на такива образувания съдържат гнойни джобове, разклоняващи се в коремната тъкан и рубцови промени, причинени от гнойно сливане на тъканите. Каналите на такива фистули преминават през повърхностната, подкожна или дълбока част на сфинктера.
3. Ekstrasfinkteralnye. Такива ректални фистули се отварят в областта на криптите и техният ход протича около външния сфинктер. Инсултът с фистула е синусов и съдържа гнойни джобове и белези. В някои случаи тези фистули имат форма на подкова, а не две, а няколко дупки.

В зависимост от степента на сложност на структурата, екстрасфакторната ректална фистула е:

• I - не съдържат гнойни джобове и белези, имат относително прав лумен и малък вътрешен отвор;
• II - във вътрешния отвор има белези;
• III - на вътрешния отвор няма белези, но в тъканите на фибрите има възпаление с гноен характер;
• IV - вътрешният отвор на фистулата е разширен, има белези, възпалителни инфилтрати и гнойни джобове в околните тъкани.

В зависимост от времето на образуване на ректума фистула може да бъде:

симптоми

Проявите на ректалната фистула зависят от местоположението на фистулата с гнойно съдържание и от състоянието на имунната система, което ще определи тежестта на проявите на такава патологична формация.

След претърпяване на парапроктит при пациент:

• болки в ануса;
• има отвор, от който се освобождава гной (следи от него ще се виждат върху прането и / или дрехите).

Понякога, заедно с гнойното отделяне, има тумор на кръв, който се появява поради увреждане на кръвоносните съдове. Ако фистулата няма външен изход, тогава пациентът има само болка и / или отделяне от ректалния или вагиналния лумен.

Появата на влага и гной в областта на слабините води до накисване и възпаление на кожата. Поради такива промени пациентът се оплаква от следните симптоми:

• неприятна миризма;
• зачервяване на кожата;
• обрив (понякога);
• усещане за парене и сърбеж в областта на слабините.

След отваряне на фистулата болката става по-слабо изразена. Болният синдром е по-интензивен в тези моменти, когато човек дефекатира, седи, ходи, внезапно става от стола си или кашля. При уриниране пациентът има по-силно парене в областта на кожата на слабините, тъй като веществата в урината предизвикват още по-голямо дразнене на увредената кожа.

На фона на отваряне на фистулата в лумена на вагината, жените често развиват възпалителни заболявания на пикочните и репродуктивните системи:

При липса на навременно лечение могат да бъдат засегнати по-силно анатомично разположени органи: уретери, бъбреци, фалопиеви тръби и яйчници.

При мъжете ректалната фистула може да засегне нервите и гениталиите. В такива случаи, в допълнение към развитието на възпалителни заболявания на тези структури, пациентът показва признаци на нарушена потенция.

След обостряне симптомите на ректалната фистула стават почти скрити или проявите на заболяването изчезват напълно за определен период от време. Рецидиви възникват в резултат на запушване на свищния лумен с некротични маси или гранулации. Това развитие на заболяването може да предизвика образуването на абсцес, който по-късно може да се отвори сам. След оттичане на гнойния фокус, симптомите му се елиминират напълно - болката става едва забележима, а количеството на гнойния разряд намалява значително. Въпреки това, след пълното излекуване на кухината, симптомите се появяват отново след известно време.

На фона на натрупване на гной пациентът има признаци на обща интоксикация:

• треска (до 40 ° C);
• слабост;
• прекомерна раздразнителност;
• нарушения на съня;
• загуба на апетит и др.

По време на ремисия пациентът не променя общото си здравословно състояние и ако е в състояние внимателно да спазва правилата за лична хигиена, тогава не се появяват обостряния за дълъг период от време. Този факт обаче не трябва да води до отлагане на посещението на лекар за по-късно, тъй като всяко хронично заболяване може да доведе до различни негативни последици.

Възможни усложнения

За продължителни периоди ректалната фистула може да причини:

• Деформация на аналния сфинктер и промени в състоянието на мускулите около този анатомичен регион. В резултат на това пациентът развива дефицит на ректален сфинктер.
• В някои случаи възпалителните и некротичните процеси, протичащи в същата област, причиняват растеж на съединителна тъкан (т.е. белези) и стесняване на аналния канал.
• Най-сериозното усложнение на ректалната фистула може да бъде рак на тази част от червата.

диагностика

В диагностичния план, проведен за идентифициране на ректалната фистула, в допълнение към прегледа и интервюто с лекар, се включват различни видове инструментални изследвания.

След интервюиране на пациента и изясняване на някои подробности от неговите оплаквания, проктологът изследва пациента в специален стол. По време на прегледа лекарят обръща внимание на следните точки:

1. Определете външния отвор с пълна фистула. Когато се открие, се прилага натиск върху зоната около отворения свистящ проход с пръсти. В такива случаи от отвора се освобождава ексудат от лигавица или гноен характер.
2. Откриване на два външни свисти. При преглед на областта на слабините лекарят може да открие две дупки в кожата, от които се секретира тайната. В такива случаи се прави предполагаема диагноза на подкова фистула на ректума.
3. Откриване на множество външни фистични отвори. Ако в областта на слабините се открият повече от 2 свищящи пасажа, лекарят може да заключи, че болестта е причинена от специфични инфекции и предписва допълнителни изследвания за тяхното идентифициране и по-нататъшно лечение.

Характерът на отделянето от фистулата е по-често гноен. Обикновено те са жълти на цвят и нямат изразена неприятна миризма.

Ако образуването на ректална фистула е причинено от причинителя на туберкулоза, то изхвърлянето от фистулата има течна консистенция, а при актиномикоза е малка и оскъдна. Появата на кръв или кървава секреция може да означава увреждане на кръвоносните съдове или развитие на рак. В такива случаи на пациента се възлагат допълнителни изследвания за потвърждаване или опровергаване на процеса на злокачественост на фистулата.

В случай на непълни фистули на ректума, пациентът има само вътрешно свистящо течение и може да се открие само при провеждане на проктологично изследване. За да направи това, лекарят може да извърши тест с пръст.

За да се оцени структурата на фистулата, тя се изследва с помощта на специален хирургически инструмент. Това изследване позволява да се определи:

• форма;
• дължина;
• местоположението на свистелия пасаж по отношение на ануса;
• наличието на рубцови промени и / или гнойни джобове.

За да се определи местоположението на външния свист в някои клинични случаи, се извършват аноскопия и тестове с багрила (например метиленово синьо). Дори ако такива диагностични процедури не предоставят желаните клинични данни, се извършва фистулография за откриване на свист. Това рентгеново изследване се извършва с помощта на багрила (например, водоразтворимо или маслено йодно съединение).

В допълнение към горните диагностични методи, на пациента се назначава ректороманоскопия. С помощта на това проучване лекарят може:

• оценява състоянието на лигавицата на ректума;
• откриване на признаци на възпаление;
• откриване на тумори.

Понякога, за да се изключат други заболявания на ректума, на пациента с бариева суспензия, инжектирана в чревния лумен, се предписва иригоскопия.

В трудни клинични случаи се извършва сфинктерометрия, която позволява да се оцени състоянието на сфинктера, който може да бъде повлиян от възпалителни и гнойни процеси. Ако е необходимо, се препоръчва ултразвуково изследване или КТ за пациент с ректална фистула.

За оценка на тежестта на цялостното здраве на пациента се провеждат следните лабораторни тестове:

За изключване на погрешни диагнози се прави диференциална диагноза за пациенти със следните заболявания:

• епителен кокусов преход;
• аректална тъканна киста;
• рак на ректума;
• остеомиелит на тазовите кости.

лечение

Терапевтичните мерки в борбата с ректалната фистула в преобладаващата част от случаите са неефективни и водят само до хроничността на възпалително-гнойния процес, който причинява образуването на фистула. Ето защо лечението на такова заболяване трябва да бъде само радикално, т.е. хирургично.

След началото на ремисия, извършването на хирургична операция е ирационално, тъй като на този етап лекарят няма да види ясни насоки, по които да изхвърля тъканите.

• Планираните интервенции могат да се извършват с появата на абсцес - абсцес на ректума. За тази цел, хирургът го отваря и оттича.
• След това на пациента се възлага масивна антибиотична терапия, насочена към елиминиране на причинителя на заболяването. Изборът на лекарства зависи от причината за образуването на фистула, а антибиотиците се въвеждат не само орално и парентерално, но и под формата на разтвори за промиване на отводнителната система, създадена по време на операцията.
• За да се ускори началото на необходимия терапевтичен ефект и при липса на противопоказания, на пациента се предписва физиотерапия (UVR и електрофореза).

След елиминиране на всички остри възпалителни процеси, пациентът извършва следната операция. За отстраняване на фистулата могат да се извършват различни видове хирургични интервенции, насочени към дисекция или пълно изрязване на фистулната тъкан. Ако е необходимо, по време на операцията, лекарят може да извърши:

• затваряне на сфинктера;
• дрениране на гнойни джобове;
• изместване на мускулно-лигавицата или лигавицата на тъканите за пълно затваряне на формирания вътрешен ход на ректалната фистула.

Изборът на интервенция зависи от клиничния случай. Често пълният обхват на операцията става известен, след като е започнал, т.е. след като хирургът може визуално да оцени локализацията на фистулата, наличието на тюлени и гнойни течове, тежестта на увреждащите лезии в параректалната област.

След операцията пациентът трябва да спазва всички препоръки на лекаря:

• да приемате предписани лекарства и лаксативи;
• ограничаване на физическата активност и разширяването му само след консултация с лекар;
• да се придържат към специална диета за предотвратяване на запек, влошаване на следоперативния период и намеса в заздравяването на постоперативната повърхност на раната.

Пълното оздравяване на тъканите след отстраняване на фистулата се случва за около 20-30 дни, а при дълбоки фистули или фистули със сложен курс, този период може значително да се увеличи.

Възможни усложнения след хирургично отстраняване на ректума могат да бъдат:

• недостатъчност на анален сфинктер;
• повтаряща се ректална фистула.

Вероятността за тяхното възникване до голяма степен зависи от правилността на избора и провеждането на конкретен метод на хирургическа намеса, спазването на препоръките на лекаря в следоперативния период и нивото на квалификация на хирурга.

перспектива

Прогнозата за ректална фистула зависи от тежестта на заболяването:

• Като правило, след навременното и успешно отстраняване на интраспиналните и ниските транссфинктерни фистули, пациентът се възстановява напълно и няма сериозни усложнения.
• При дълбоки транссфинктерни и екстрафинктерни фистули, след интервенцията, често се случват рецидиви.
• По-негативни прогнози се наблюдават при дълготрайна ректална фистула.

Образуването на гнойни джобове и стриктури значително намалява шансовете за бързо и пълно възстановяване на пациента.

предотвратяване

Основните превантивни мерки, които предотвратяват образуването на фистула, са насочени към предотвратяване на парапроктит:

1. Правилно проектиране на менюто и контрол на запек.
2. Своевременно лечение на заболявания на червата и други органи на храносмилателната система.
3. Намаляване на броя на психо-емоционални и физически стрес.
4. Да се ​​отървем от лошите навици.

Кой лекар да се свърже

Ако изпитвате болка в ануса и освобождаването от гноен или сукровично естество, трябва да се свържете с проктолога. След извършване на прегледа и интервюиране на пациента за изясняване на диагнозата, лекарят ще предпише редица лабораторни и инструментални изследвания; сондиране на фистуларния тракт с контрастни изследвания, аноскопия, ректороманоскопия, ултразвук, КТ и др. Ако пациентът подозира туберкулоза или сифилис, пациентът се нуждае от консултация с туберкулоза или венеролог.

Фистулата на ректума влияе не само върху благосъстоянието, но и върху качеството на живот на пациента. Това заболяване на ректума се случва хронично и при липса на модерно и правилно лечение може да доведе до проблеми с фекално отделяне, фекална инконтиненция, гнойни усложнения и злокачествено заболяване на ректалната тъкан и параректални фибри.

Трансфер "Диалози с лекар", въпросът за "Фистула на ректума":

Fistula rectum

Фистула ректум - хронична форма на парапроктит, характеризираща се с образуването на дълбоки патологични канали (фистули) между ректума и кожата или параректалните влакна. Фистулите на ректума се проявяват с кърваво-гнойни или кървави секрети от дупката в кожата близо до ануса, локален сърбеж, болка, мацерация и дразнене на кожата. Диагностика на ректалната фистула включва наблюдение на патологични пасажи, аноскопия, фистулография, сигмоидоскопия, иригоскопия, ултразвуково изследване, сфинктерометрия. Хирургично лечение, включващо различни методи за изрязване на ректума, в зависимост от местоположението му.

Fistula rectum

В основата на образуването на ректалната фистула е хронично възпаление на аналната крипта, интерфингално пространство и параректална тъкан, което води до образуването на свистения ход. В същото време, засегнатата анална крипта едновременно служи като вътрешен свистящ отвор. Протичането на ректума фистула, повтарящ се, инвалидизиращ пациент, придружен от локална реакция и общо влошаване на състоянието. Продължителното присъствие на фистула може да доведе до деформация на аналния сфинктер, както и до увеличаване на вероятността от развитие на рак на дебелото черво.

Класификация на фистулата на ректума

Чрез броя и локализацията на отворите, ректалните фистули могат да бъдат пълни и непълни. При пълна фистула входът е разположен на стената на ректума; изходът е върху повърхността на кожата около ануса. Често, с пълна фистула, има няколко входа, които се сливат в дълбочината на съедните влакна в един канал, чийто изход се отваря по кожата.

Непълната фистула на ректума се характеризира с наличието само на входа на и сляпо завършва в същата тъкан. Въпреки това, в резултат на гнойните процеси, протичащи по време на парапроктит, често се появява непълна фистула, която се превръща в пълна. Според мястото на локализация на вътрешния отвор на стената на ректума, има фистули на предната, задната и страничната локализация.

Според местоположението на свищящия тракт по отношение на аналния сфинктер, ректалната фистула може да бъде интраспинална, трансфинктерална и екстрафинктерна. Intrasphincter (маргинален подкожно-субмукозен) ректални фистули, като правило, имат директен фистулен преход с външен отвор, излизащ близо до ануса, и вътрешен, разположен в една от криптите. В случай на фистули на транссфинктерна локализация, фистулният канал може да бъде разположен в подкожната, повърхностна или дълбока част на сфинктера. В същото време, свистелите пасажи често са разклонени, с наличието на гнойни джобове в влакното, изразен белег в околните тъкани.

Екстрафинктерално разположена ректална фистула обгръща външния сфинктер, отварящ се с вътрешен отвор в областта на криптите. Обикновено те са резултат от остър парапроктит. Фистулата е дълга, усукана, с гнойни ивици и белези, може да има подкова и няколко свистели отвори.

Екстрафинктерните фистули на ректума се различават по степен на трудност. Фистулите от 1-ва степен имат тесен вътрешен отвор и сравнително прав ход; липсват хем, инфилтрати и абсцеси в целулозата. В случай на фистули от 2-ра степен на сложност, вътрешният отвор е заобиколен от белези, но няма възпалителни промени. Екстрафинктерните фистули от 3-та степен се характеризират с тесен вътрешен отвор без белези, но с наличието на гнойно-възпалителен процес в влакното. При 4-та степен на сложност, вътрешният отвор на ректалната фистула се увеличава, заобиколен от белези, възпалителни инфилтрати, гнойни течности в тъканта.

Причини за фистула на ректума

В проктологията около 95% от ректалните фистули са резултат от остър парапроктит. Инфекцията, проникваща дълбоко в стените на ректума и околните тъкани, причинява образуването на периректален абсцес, който се отваря, образувайки фистула. Образуването на ректална фистула може да бъде свързано с неподходящия характер на подхода на пациента към проктолога, нерадикалния характер на операцията при парапроктит.

Фистулите на ректума могат също да имат посттравматичен или постоперативен произход (поради резекция на ректума). Фистулите, свързващи ректума и влагалище, са по-често резултат от раждане (с тазово представяне на плода, разкъсвания на родовия канал, използване на акушерска помощ, продължително раждане и др.) Или сложни гинекологични интервенции.

Образуването на ректалната фистула е често срещано при пациенти с болест на Crohn, дивертикуларно заболяване на червата, рак на ректума, ректална туберкулоза, актиномикоза, хламидия, сифилис, СПИН.

Симптоми на ректума фистула

Когато ректален фистула пациент забележи на кожата на перианалната област наличието на рана - свистящ ход, от който Ichor и гной периодично петна прането. В тази връзка, пациентът е принуден да сменя често подложките, да измива чатала, да прави заседналите вани. Изобилие от изпускане от свищящото течение причинява сърбеж, накисване и дразнене на кожата, придружено от лоша миризма.

Ако ректалната фистула е добре изцедена, болният синдром е лек; Силна болка обикновено се появява с непълна вътрешна фистула, дължаща се на хронично възпаление в дебелината на сфинктера. Повишена болка е отбелязана по време на дефекацията, с преминаването на фекална бучка в ректума; след продължително заседание, при ходене и кашлица.

Фистулите на ректума имат вълнообразен ток. Настъпва обостряне в случай на запушване на свищящия ход чрез гранулираща тъкан и гнойно-некротична маса. Това може да доведе до образуване на абсцес, след спонтанното отваряне на което изчезнат остри явления: отделянето от раната и болката намалява. Въпреки това, пълното излекуване на външния отвор на фистулата не настъпва и след известно време острите симптоми се възобновяват.

По време на периода на ремисия, общото състояние на пациента не се променя, а с внимателна хигиена качеството на живот не страда много. Въпреки това, продължителният курс на ректалната фистула и постоянното обостряне на заболяването може да доведе до астения, влошаване на съня, главоболие, периодично повишаване на температурата, намаляване на работоспособността, нервност, намаляване на ефикасността.

Усложнени ректални фистули, които съществуват дълго време, често са съпроводени с тежки локални промени - деформация на аналния канал, цикатриални промени на мускулите и недостатъчност на аналния сфинктер. Често, в резултат на ректума фистули, пектеноза се развива - белези на стените на аналния канал, което води до неговото стриктура.

Диагностика на фистула на ректума

Разпознаването на ректалната фистула се основава на оплаквания, клиничен преглед и инструментален преглед (измерване, извършване на оцветяване, фистулография, ултразвук, ректороманоскопия, иригоскопия и др.).

С пълна фистула на ректума върху кожата на перианалната област, външният отвор е забележим, с натиск върху който се освобождават слуз и гной. Фистули, които се появяват след остър парапроктит, като правило, имат едно външно отваряне. Наличието на две дупки и тяхното разположение в ляво и дясно на ануса ви позволява да мислите за подкова фистула на ректума. Множество външни отвори са характерни за специфични процеси.

В случай на парапроктит, изхвърлянията от фистулата обикновено са котенце, жълто и без мирис. Ректалната туберкулоза е придружена от изтичане на обилно изтичане на течност от фистулата. В случай на актиномикоза, секрециите са оскъдни, малки. Наличието на кървава секреция може да послужи като сигнал за злокачествено заболяване на ректума. В случай на непълна вътрешна фистула на ректума, има само вътрешен отвор, следователно наличието на фистула се установява чрез ректално цифрово изследване. При жените е задължително да се проведе гинекологичен преглед, който позволява да се изключи наличието на вагинална фистула.

Пробирането на ректалната фистула помага за установяване на посоката на свистите, разклоняването му в тъканите, наличието на гнойни джобове, съотношението на курса към сфинктера. Определянето на дължината и формата на патологичния канал, както и локализацията на вътрешния свищен отвор се определя при извършване на аноскопия и проба с багрило (разтвор на метиленово синьо). С отрицателна проба с или в допълнение към боята е показана фистулография.

Всички пациенти с ректума фистули се подлагат на сигмоидоскопия, която позволява да се оцени състоянието на ректалната лигавица, да се идентифицират тумори и възпалителни промени. Иригоскопия с бариева клизма при диагностицирането на ректалната фистула има спомагателна диференциална стойност.

За да се оцени функционалното състояние на аналния сфинктер с рецидивиращи и дълготрайни фистули на ректума, се препоръчва сфинктерометрия. В комплексната диагноза ректална фистула ултрасонографията е изключително информативна. Диференциалната диагноза на ректалната фистула се извършва с аректални кисти, остеомиелит на тазовите кости, епителен копчиков канал.

Лечение на фистула на ректума

Радикално лечение на ректална фистула е възможно само оперативно. По време на ремисия, при затваряне на свистелите отвори, операцията не е възможна поради липсата на ясни видими забележителности, възможността за нерадикално изрязване на фистулата и увреждане на здрави тъкани. В случай на обостряне на парапроктит се отваря абсцес и се елиминира гнойното: предписват се масивна антибиотична терапия, физиотерапия (електрофореза, ултравиолетова радиационна терапия), след което се извършва операция в „студен” период.

В случай на различни видове ректални фистули, дисекция или изрязване на фистулата в ректалния лумен, може да се извърши допълнително дисекация и дрениране на гнойни ивици, зашиване на сфинктера, движение на мукозната или мускулно-лигавична клапа за затваряне на вътрешния свист. Изборът на метода се определя от локализацията на свищящия ход, от степента на рубцови промени, наличието на инфилтрати и гнойни джобове в аректалното пространство.

Следоперативният курс може да бъде усложнен от повтаряща се ректална фистула и недостатъчност на анален сфинктер. За да се избегнат такива усложнения, се позволява адекватен избор на хирургични техники, навременност на предоставянето на хирургически ползи, правилно техническо изпълнение на операцията и отсъствие на грешки в управлението на пациента след интервенцията.

Прогноза и превенция на ректалната фистула

Интрасфинктерните и ниските транссфинктерни фистули на ректума обикновено са податливи на постоянно лечение и не водят до сериозни усложнения. Дълбоките транссфинктерни и екстрасфинктерни фистули често се повтарят. Дълго съществуващи фистули, усложнени от белези на ректалната стена и гнойни ивици, могат да бъдат придружени от вторични функционални промени.

Предотвратяването на образуването на ректална фистула изисква своевременно лечение на парапроктит, изключване на фактори на травма на ректума.