Книга на украинските преподаватели от далеч. Предлага се за лечение на IBS със салофалк. Ефективността на техните изследвания почти 100%!
IBS има 2/3 от населението, или 60% от населението, от които 2/3 не ходят на лекари.
Това е доказателство за инфекциозната теория (моето мнение)!
Дорофеев, Т. Д. Звягинцев, Н. В. Харченко "Заболявания на червата". Донецк 2010. 1500 копия, 532 страници.
стр.173.
Нежеланието да се пренапише книгата, но аз ще цитирам отделни вицове: Приложени към SRKashnik, избраната група (68 пациенти) salofalk!
. На 3-ия ден от лечението симетомията на метеоризма отсъства при 39,3% от пациентите, на 5-ия ден от лечението при 92,8% от пациентите. Към 10-ия ден от лечението, МЕТЕОРИЗЪМ не притеснява НИКАКВИ ПАЦИЕНТ.
..Към 3-ия ден от лечението, 28,5% от пациентите са имали нормализирани изпражнения, а до 5-ия ден от лечението стола се е върнал към нормалния си вид при 64,2% от пациентите, а до 10-ия ден от лечението всички пациенти с ИБС, които са приемали Salofalk, са нормализирали изпражненията.,
стр.174.
dark_star каза: 05/12/2012 22:21
Иглите каза: 12/05/2012 23:00
Самурай каза: 23/05/2012 01:43
Гари каза: 23/05/2012 08:31
Книга на украинските преподаватели от далеч. Предлага се за лечение на IBS със салофалк. Ефективността на техните изследвания почти 100%!
IBS има 2/3 от населението, или 60% от населението, от които 2/3 не ходят на лекари.
Това е доказателство за инфекциозната теория (моето мнение)!
Дорофеев, Т. Д. Звягинцев, Н. В. Харченко "Заболявания на червата". Донецк 2010. 1500 копия, 532 страници.
стр.173.
Нежеланието да се пренапише книгата, но аз ще цитирам отделни вицове: Приложени към SRKashnik, избраната група (68 пациенти) salofalk!
. На 3-ия ден от лечението симетомията на метеоризма отсъства при 39,3% от пациентите, на 5-ия ден от лечението при 92,8% от пациентите. Към 10-ия ден от лечението, МЕТЕОРИЗЪМ не притеснява НИКАКВИ ПАЦИЕНТ.
..Към 3-ия ден от лечението, 28,5% от пациентите са имали нормализирани изпражнения, а до 5-ия ден от лечението стола се е върнал към нормалния си вид при 64,2% от пациентите, а до 10-ия ден от лечението всички пациенти с ИБС, които са приемали Salofalk, са нормализирали изпражненията.,
стр.174.
Гари каза: 23/05/2012 08:33
Силно токсично лекарство. Много работи имат връзки, които помагат. На форума на СРК много хора го използваха. Докато всички пият добре, те спират всичко да се връща. Продължителната употреба е невъзможна и ремисиите приключват на следващия ден.
Вестник "Медицина и фармация" Гастроентерология (358) 2011 (тематичен брой)
Обратно към номера
Синдром на раздразнените черва - съвременен изглед на проблема
Автори: А.Е. Дорофеев, О.А. Д-р Расохина, Национален медицински университет. М. Горки С.В. Коваленко-Ратушняк Буковински държавен медицински университет
Днес, наред с възпалителни заболявания, функционалната чревна патология (FPC) се превръща във все по-неотложен проблем в целия свят. Данните за разпространението на ФПК са доста противоречиви. Проучванията, проведени в страни, които се различават значително по икономически, социални и етнографски показатели, показват различни честоти на ФПК от 14-22 до 38-48% [1–3]. В структурата на FPC специално място заема синдромът на раздразнените черва (IBS). Според световната статистика от 30 до 50% от пациентите, отнасящи се до гастроентеролог, страдат от ИБС [2-4].
IBS е функционално заболяване на червата, при което коремната болка и дискомфортът са свързани с движение на червата или промяна в консистенцията на изпражненията и характерно нарушение на движението на червата.
IBS е често срещано заболяване и се среща при повече от 60% от населението, а 2/3 от пациентите не търсят медицинска помощ [2, 3]. В развитите страни на Европа, Америка, а също и в Япония, допустимостта за IBS е висока, а разпространението на болестта достига 30–50% [4]. В страни като Тайланд това е 5%, а в Иран - едва 3,4% [3, 5]. Епидемиологичните проучвания сред латиноамериканците и афроамериканците в САЩ, жителите на Япония и Китай показаха, че разпространението на IBS не зависи от раса и средно 17-20%, но има разлики в честотата на различните видове IBS. Пиковата честота настъпва в младата работна възраст - 30-40 години. Социалното положение в по-голяма степен определя посещаемостта на симптомите на ИБС, отколкото пола. В западноевропейските страни, където жените са еманципирани, те имат равни права с мъжете, тяхната привлекателност за симптомите на IBS е 3-4 пъти по-висока от тази на мъжете, а в специализираните гастроентерологични клиники е 6: 1. В същото време в Индия и Шри Ланка, където жените имат нисък социален статус, съотношението на мъжете и жените със симптоми на IBS е 1: 3, 1: 4, съответно [4, 5]. След 50 години съотношението между половете се изравнява и достига 1: 1 [2, 3, 5]. Последните епидемиологични проучвания показват, че сред мъжете на възраст над 50 години IBS е също толкова често, колкото и при жените. Началото на симптомите след 60-годишна възраст поставя под въпрос диагнозата IBS [2, 4, 5]. Сред възрастните хора (65-93 години) преобладаването на ИБС е не повече от 10% [3, 5].
Въпросът за причините за IBS остава отворен. Заболяването се счита за полиетично. Въпреки сложността и двусмислието на етиопатогенезата, като цяло се признава ролята на психогенните дезадаптации, нарушенията на висцералната свръхчувствителност и нарушения на чревната подвижност при възникването на заболяването [2, 5, 7].
Състоянието на централната нервна система (ЦНС) може да бъде основно при възникването и прогресирането на ИБС. Съпътстващи функционални автономни дисфункции, афективни и тревожни, депресивни или хипохондрични нарушения се наблюдават при 75-80% от пациентите с ИБС [8]. Предразполагащият фон за развитието на ИБС са психосоциални фактори, сред които се отдава важна роля на субективната, изключително значима за отделните емоции, които причиняват пренапрежение на ВНС, и нарушаване на тяхната реализация под формата на вербално или физическо изразяване на преживявания. G. Engel (2000) предлага биопсихосоциален модел за развитието на IBS, при който има нарушение на регулацията между централната нервна система и автономната чревна нервна система. Обикновено ентеричната нервна система регулира основните функции на червата - подвижността, абсорбцията и секрецията с минимално влияние от симпатиковите и парасимпатиковите системи. Когато това се случи, настъпва аферентна стимулация на малък брой неврони на гръбначния мозък и рефлекторният регулаторен отговор се възприема без болка. По време на действието на сенсибилизиращия фактор, всяка аномалия на чревната функция предизвиква активиране на голям брой гръбначни неврони, причинявайки синдром на хипер-раздразнителност на гръбначния стълб, свързан с активирането на голям брой молекули на азотен оксид, и корективният рефлексен отговор се възприема като болезнен [9, 10]. Наличието на генетична предразположеност (невропластичност на централната нервна система, проследяване на тоничните кортикални импулси) в комбинация с ефекта на сенсибилизиращия фактор може да допринесе за формирането на дълготрайна памет за болка при някои индивиди. В бъдеще обичайните, а не прекомерни аномалии, причиняват влошаване на реакцията на болка, съответстваща на ефектите на стрес сензибилизиращия фактор. Пътят на невронното предаване на висцералната болка при пациенти с ИБС не се уврежда, а процесът на низходящо потискане на усещането за болка е нарушен (централна антиноцицептивна дисфункция) [3, 5, 9]. Така се формира синдромът на висцералната свръхчувствителност. W. Е. Уайтхед (2002) идентифицира два вида висцерална хипералгезия: понижаване на прага на възприемане на болката и по-интензивно усещане за болка при нормалния праг на възприемане на болката.
Висцералната свръхчувствителност при пациенти с ИБС се характеризира със селективност по отношение на механичните стимули, докато възприемането на електрически, термични и химични ефекти върху чревната стена не се различава от това при здрави индивиди. Нивото на тактилна соматична аферентна чувствителност, устойчивост на електрически и термични стимули не се променят. В тази връзка, висцералната хипералгезия се счита за биологичен маркер на IBS, а балон-дилатационният тест се счита за специфичен (95%) и чувствителен (70%) метод за диагностициране на заболяването [2, 3, 5, 9, 10].
Предиктор за образуването на висцерална свръхчувствителност е взаимодействието на няколко сенсибилизиращи фактора: чревна инфекция, психосоциален стрес, физическо увреждане [10].
Серотонинергичната система има значително влияние върху развитието на IBS. Един от главните медиатори на централната нервна система е серотонин, който има свойствата на хормон и неутротрансмитер. Серотонинът има различни рецептори, които са представени от 7 вида и няколко подтипа. Преобладаващото количество серотонин - 95%, синтезирано в организма, се открива в ентерохромафиновите клетки на червата, около 2% - в мозъка и тромбоцитите [9]. В ЦНС серотониновите рецептори се идентифицират изобилно в отделния тракт, желатиновото вещество, ядрото на тригеминалния и вагусовия нерв, хипокампуса, който се характеризира като серотонинергична система на мозъка [9, 10, 13]. Серотонинергичната система на мозъка участва в регулирането на общото ниво на активност на ЦНС, двигателната активност, съня и паметта и до голяма степен определя емоционалното поведение на човек [2, 8, 9]. Въпреки значителното разнообразие на серотониновите рецептори, подобни се определят в серотонинергичната система на мозъка и стомашно-чревния тракт (GIT). На първо място, това са 5НТ3 рецептори, свързани с G-протеини [14]. Свръхпродукцията на серотонин е отговор и компенсаторна реакция на катехоламиновата активация на 5HT3 рецепторните ентерохрофинови клетки, докато се наблюдава повишаване на производството на серотонин и повишаване на вътреклетъчния калций, което може да доведе до повишаване на болковия синдром и стимулиране на перисталтиката и развитие на висцерална свръхчувствителност при пациенти със SR. Продължителното присъствие на явлението висцерална свръхчувствителност в комбинация с повишена активност на серотонинергичната система на централната нервна система може да доведе до промяна на емоционалното поведение, психологическия статус на пациентите с ИБС, развитието на депресивните им състояния.
Важна роля в развитието на ИБС имат остри и хронични заболявания на микробната биоценоза на дебелото черво. Така че, чревни инфекции, дългосрочна антибиотична терапия, неправилен режим и естество на храната и др. може да доведе до чревна дисбиоза. Устойчивите невроимунни увреждания в резултат на чревни инфекциозни заболявания могат да доведат до образуване на сензомоторни дисфункции, причиняващи симптоми на IBS. В същото време, значителни нарушения на чревната микрофлора често се срещат на заден план или придружават ИБС. Въпросът за предимството на микробиотичните промени в дебелото черво води до развитието на IBS все още е спорен въпрос. Очевидно, чревната дисбиоза може да допринесе за образуването на IBS в комбинация с други предразполагащи фактори. Промените в вегетативния статус, висцералната ноцицепция, подвижността на дебелото черво в съчетание с промените в химичния състав на химуса, лабилността на имунната система при ИБС, от своя страна, ще допринесе за нарушаване на количествения и качествен състав на чревната флора и нейния метаболизъм.
Основните метаболитни продукти на чревната микрофлора са късоверижни мастни киселини (SCFA) [15]. SCFA се синтезират от неадсорбирани полизахариди и продукти от разграждане на протеини чрез анаеробна микрофлора на дебелото черво, осигуряват трофични и енергийни функции, диференцират и регенерират епитела, йонна хомеостаза, стимулират локалния и системен имунитет, участват в рециклирането на жлъчните киселини, регулират чревната перисталтика., Увеличаването на концентрацията на мастни киселини под въздействието на анаеробна микрофлора спомага за освобождаването на серотонин [9]. Повишеното съдържание на серотонин увеличава чревната подвижност, секрецията на слуз, предизвиква болкови импулси. При чревна дисбиоза се нарушава инактивирането на биологично активни вещества, хистамин и серотонин от ензимните системи на микрофлората. Хиперпродукцията на серотонин и хистамин от бактериите на дебелото черво води до образуване на прекомерно количество токсични вещества, повишена двигателна активност, промени в автономния тонус, което влошава симптомите на ИБС [8]. В условията на променен микробен метаболизъм в червата се наблюдава повишено освобождаване на лизозим с фекалии, което притежава антихистаминови свойства, намаляване на производството на хистидаза от увредената чревна лигавица, което също води до повишаване на концентрацията на хистамин в кръвта, развитие на сенсибилизация към условно патогенна флора.
Така, чревната дисбиоза допринася за развитието и поддържането на двигателната евакуационна дисфункция, характерна за IBS, докато чревната дисфункция е предразполагащ фактор за чревната дисбиоза.
Мотилитетът на стомашно-чревния тракт се осигурява от два вида двигателна активност: сегментални и перисталтични контракции [2]. В IBS се наблюдават промени в сегменталната и перисталтичната двигателна активност в различни комбинации. Водеща роля в регулацията на свиването на гладките мускули играе нивото на калций (Са). Вкарването на Na + йони в клетката води до деполяризация и отваряне на зависими от напрежение калциеви канали, увеличаване на концентрацията на Са2 + йони в клетката. Образуването на комплекс Ca с калмодулин води до активиране на леките миозинови вериги и допринася за намаляване на гладките мускули. Въпреки това, промяна в чувствителността на контрактилния апарат към Са и активирането на хемо-контролираните канали на Са също може да доведе до развитието на мускулна контракция [7, 18]. В същото време в ИБС се наблюдава увеличаване на активността на механорецепторите, които възприемат разтягане и свиване на чревните мускули, участието на калциево-зависимите пептидни рецептори на гръбначния мозък, които играят роля при реализирането на явлението висцерална свръхчувствителност при предаването на болкови импулси [3, 7, 9].
Съдържанието на Са в серума индиректно отразява вътреклетъчното съдържание на електролити, които съставляват единна динамична система. Промяната в тяхната концентрация може да доведе до нарушаване на пропускливостта на клетъчните мембрани, промяна в поляризацията на аксоновите синапси и предизвиква състояние на хипер възбудимост на невроните [18].
Така участието на Са в инициирането на мускулна контракция и релаксация, регулирането на чревната подвижност и предаването на нервните импулси могат да повлияят на развитието на ИБС.
Относителна хипокалцемия, наблюдавана при пациенти, които са предразположени към диария, се появява, когато вътреклетъчната концентрация на Са се повиши под влияние на сигнализиращи вещества, невротрансмитери (глутамат, АТФ, инозитол-1,4,5-трифосфат, сАМР). Способността за свързване на калция има специални вътреклетъчни калций-свързващи протеини, по-специално калмодулин [18]. Калмодулин влиза в активната форма чрез свързване на четири калциеви йона и влияе върху активността на ензими, йонни помпи, компоненти на цитоскелета, свързани с модифицирането на ядрено-матричната връзка, причинена от промени в вътреклетъчната концентрация на калций [19]. Възможно е, че повишаването на вътреклетъчната концентрация на калций причинява висока пропулсивна активност на червата поради започването на мускулно съкращение с Ca / калмодулиновия комплекс. Освен това високите концентрации на калций имат цитотоксичен ефект, причиняват "преждевременна" апоптоза, както се вижда от високата интензивност на секреторните, пролиферативни процеси на чревната лигавица при пациенти с диария [18].
В същото време, относителната хиперкалциемия, наблюдавана при пациенти с преобладаващ запек, възниква, когато калций напуска вътреклетъчните си складове в извънклетъчното пространство. Така, според някои изследователи, механичното напрежение върху клетките на съединителната тъкан води до освобождаване на част от Са в междуклетъчното пространство [20]. В същото време неговата вътреклетъчна концентрация и броят на активните Са / калмодулинови комплекси намаляват, което намалява активността на мускулните контракции, полимеризацията на цитоскелетните протеини и няма цитотоксичен ефект при пациенти с ИБС с преобладаващ запек.
Един от факторите, регулиращи физиологичните процеси на кухина, париетална и вътреклетъчна храносмилане, е ензимното осигуряване на стомашно-чревния тракт. Промяната в нивото на ензимите е един от маркерите на морфофункционалното състояние на органите на храносмилателния тракт. Стомашно-чревни ензими, по-специално амилаза, започват да се синтезират вече в устната кухина, което до голяма степен определя състоянието на абсорбция в червата. Общата серумна амилолитична активност се състои от 60% слюнка амилаза и 40% панкреатична амилаза (AMP) [18]. PAM присъства в кухината на тънките черва и в адсорбираното състояние на повърхността на гликокаликсните структури на чревната лигавица [18]. Ензимите, свързани с чревна мембрана (гама-глутамилтрансфераза, алкална фосфатаза) са разположени в областта на апикалната повърхност на четката на ентероцитната граница, където се синтезират, директно ензимна активност и обратен захват. Промените в активността на ензимите, дължащи се на чревна дисбиоза, могат да допринесат за развитието на висцерална свръхчувствителност, дискоординация на стомашно-чревната подвижност, която намалява защитните свойства на лигавицата и може да се прояви с минимални промени на клетъчно ниво и клинично съответства на синдрома на раздразненото черво.
Хистоморфологичните проучвания на биопсичен материал в IBS, заедно с нормалната структура, показват минимални промени в лигавицата на дебелото черво (SOTK): слабо подуване на лигавицата, увеличаване на диаметъра на капилярите, скъсяване и разширяване на криптите, повишено съдържание на слуз в тях, леко повишаване на бокалните клетки и лека клетъчна инфилтрация [21]., 22]. Наличието на минимални промени в SOTC е свързано с намаляване на пролиферативната активност, увеличаване на апоптозата на епителните клетки [21–23]. Тези морфологични промени могат да покажат ролята на възпалението в патогенезата на IBS. Нарушенията на ензимния статус, неефективността на ензимната хидролиза на хранителни вещества, може би, са патогенетични връзки на комплекса на синдрома на раздразненото черво. Независимо от факта, че задължително критерий за определяне IBS диагноза е липсата на морфологичен субстрат от червата, с напредването на dysbiotic процеси на морфологични промени в епитела могат да бъдат проследени в лигавицата: понижено serotoninprodutsiruyuschih ЕС-клетки, което допринася за инхибиране на перисталтиката, увеличаване на броя на помощни клетки инфилтриращи епителния слой на еозинофили, неутрофили, лимфоцити, плазмени клетки, стромални фибробласти. Намалява броят на лабораторно произвеждащите хистамин, което води до оток и по-нататъшно инфилтриране на съединителната тъкан чрез клетъчни елементи [22]. Може би това показва включването на имунните механизми в патогенезата на заболяването, допринася за формирането на клинични видове IBS, рефрактерни на лекарствената терапия.
Така, сега IBS се счита за биопсихосоциално заболяване с генетична предразположеност, разстройство на взаимодействието в мозъчно-чревната система, с нарушение на вегетативния и хормоналния баланс, проявяващо се в промени в чревната мотилитет и секреция, висцерална хипералгезия.
Критериите за диагностика и лечение постоянно се преразглеждат и допълват. Така за първи път A. Manning et al. (1978) идентифицира 6 симптома, залегнали в римските критерии през 1988 г. (Таблица 1).
Освен това, според класификацията на F. Weber и R. McCallum (Rome Criteria II, 1999), три функционални типа IBS са идентифицирани в съответствие с доминиращия симптом: с преобладаване на запек, с преобладаване на диария и преобладаване на коремни болки и газове. Въпреки това, липсата на патогномонични критерии и диагностични стандарти доведе до инерционна употреба в медицинската практика на диагнози като чревна дисбиоза, хроничен ентероколит, спастичен дебело черво, слизести колики, спастични и атонични колити и др. За да се оптимизират терапевтичните и диагностични подходи към FPC, Международната работна група за подобряване на диагностичните критерии за функционални заболявания на стомашно-чревния тракт (многонационални работни стомашно-чревни нарушения) разработи нови разпоредби. Според критериите от Рим III, приети през 2006 г., е обичайно да се разграничават следните варианти: синдром на раздразнените черва, функционални (диария, запек, подуване) и неспецифично функционално разстройство (нарушение) на червата [1, 3, 5, 6]. IBS се третира като повтаряща се коремна болка / дискомфорт, смущаваща най-малко 3 дни на месец в продължение на най-малко 3 последни месеца в комбинация с поне два от следните симптоми:
1) намаляване на интензивността след дефекация;
2) комуникация с промените в честотата на изпражненията;
3) връзка с промяна във формата (консистенция) на изпражненията.
В същото време общата продължителност на заболяването преди поставянето на диагнозата трябва да надвишава 6 месеца, а не 12 месеца, както се смяташе по-рано (Рим II). Предложено е да се разграничат следните подтипове на IBS: IBS с констипация (IBS-C), IBS с диария (IBS-D), смесена форма (IBS-M) и недиференцирана (неутрална) форма на IBS. В същото време, "изолираното" чревно раздуване, което не е съпроводено с коремна болка / дискомфорт и абнормно изпражнение, не е IBS. На практика обаче IBS и функционалното подуване често се комбинират, което е разбираемо от гледна точка на доказаната сходство на техните патогенетични механизми [3].
Новото ръководство на Световното гастроентерологично общество, прието през 2009 г., е важно допълнение към критериите от Рим III. Фокусира се върху етиопатогенетичните фактори на развитието на IBS и се прави опит да се допълни класификацията в зависимост от основната причина за IBS. Според новите препоръки се предлага да се откроят следните тригери за ИБС: пост-инфекциозен IBS, IBS, индуциран от грешка в храната (свързана с употребата на определени храни), предизвикана от стрес IBS. В допълнение, ръководството предлага възможността за използване на класификацията на IBS за водещия синдром на базата на клинични данни:
- с преобладаване на чревна дисфункция;
- с преобладаване на болка;
- с преобладаване на газове.
Това дава възможност да се направи по-подробна диагноза за пациент с ИБС, като същевременно характеризирането на предразполагащите фактори за развитието на заболяването изисква по-нататъшно проучване и детайлност.
Според нашите данни не винаги е възможно да се посочи водещият фактор в развитието на IBS. Повечето пациенти (58,3%) имат комбиниран ефект от няколко предразполагащи факта (Таблица 2). В същото време, стрес-индуцираната IBS се наблюдава при повечето пациенти (40.8%) и не повече от 30% от пациентите са свързани с прехвърлени чревни инфекции. В същото време, наличието на хронична урогенитална инфекция допринася за появата на IBS и периодично обостряне на заболяването при значителен брой пациенти (35,6%).
Тежестта на симптомите, естеството на заболяването и прогнозата до голяма степен зависят от характеристиките на личността и психологическия статус на пациента. В тази връзка е обичайно да се разграничават 2 групи пациенти с ИБС - „не-пациенти” и „пациенти”. „Не пациенти” имат симптоми на ИБС, но никога не са търсили медицинска помощ или са преминали курс на преглед и лечение веднъж, те представляват най-многобройната група - 85–90% [3, 5]. Като правило, тези хора не обръщат внимание на симптомите на заболяването или се адаптират добре към него, самостоятелно се справят със симптомите на IBS по време на обостряне, а болестта не оказва значително влияние върху качеството на живот.
Втората, малка по големина група (10-15%) се състои от т.нар. „Пациенти” с ИБС [3, 5]. Това са хора, които често посещават лекари от различни специалности, трудно се лекуват, често подлежат на инвазивни диагностични процедури и хирургически интервенции. Отбелязва се, че тези пациенти често имат обременена психосоциална история (физическа, сексуална злоупотреба, смъртоносни сътресения и др.), Съпътстваща психопатология и се нуждаят от лечение от психоневролог. При пациенти с ИБС качеството на живот и способността за работа се намаляват по същия начин, както при пациенти, страдащи от тежка органична патология, със задоволително общо състояние, добър външен вид и без признаци на прогресия на заболяването. При такива пациенти патологичните телесни усещания в повечето случаи не се ограничават само до коремните, а често и до други органи и системи. Характерно е добавянето на главоболие от вида на “затягащия обръч” или “кола”, забит в главата, пронизващи болки в областта на сърцето, замаяност, припадъци, изтръпване на ръцете и краката на истеричните “ръкавици” и “чорапи” [2, 3, 5] ]. Пациенти с ИБС се отличават с изобилие от съпътстващи и съпътстващи екстра-чревни симптоми. Пациентите могат да бъдат разделени на 3 групи:
1. По-голямата част (87-90%) от пациентите съобщават за симптоми на комбинирана стомашно-чревна патология - чувство на тежест в епигастриума, гадене, оригване, киселини, тежест и повтарящи се болки в десния хипохондрий, горчив вкус в устата и др., Които са най-често причинени от комбинирана функционална патология на храносмилателния тракт тракт - недразнителна диспепсия, дискинезия, функционални нарушения на хранопровода и жлъчните пътища и др.
2. Около 50% от пациентите се оплакват от вегетативни и неврологични заболявания: главоболие, неудовлетвореност от вдъхновение, чувство за кома в гърлото, сърцебиене, кардиалгия, охлаждане на крайниците, сън и апетит, лумбална болка, често уриниране, ноктурия и други видове дизурия, дисменорея, импотентност, умора и др.
3. При 15-30% от пациентите, по-често от групата на пациентите с ИБС, се наблюдават различни невропсихиатрични нарушения: депресия, синдром на тревожност, различни фобии, истерия, хипохондрия и др. [2, 3, 5, 12, 24].
Епизодични обостряния на болка и нарушения на дефекацията в комбинация с патологични телесни усещания могат да възникнат на фона на пристъпите на паника (спонтанни или ситуативно причинени пристъпи на страх с тежки вегетативни нарушения). Симптоматологията, като правило, възниква остро на обществено място: магазин, метро, транспорт, на улицата, докато отиваш на работа. В редица случаи се страхува от инконтиненция на чревни газове или принуждаване за присъединяване, което е съпроводено с формиране на защитно поведение: отказ да се пътува в обществения транспорт, традиционни многократни посещения в тоалетната преди да излезе навън, до чувство за пълно изпразване на червата, предварително проучване на местата на обществените тоалетни по пътя.
Друга особеност на пациентите с ИБС е слушането на процесите на храносмилането и прекомерната фиксация на "патологичните процеси" в стомашно-чревния тракт. Недоволството от отрицателните резултати от диагностичните проучвания, недоверието в надеждността на тестовете и мнението на лекарите, които се съмняват в наличието на каквато и да е органична болест, водят до опитите да се постави диагноза въз основа на информацията, получена от популярната литература, и да се направят нелекарствени методи и самолечение. Устойчивото желание да бъдат изследвани във връзка със страховете от онкопатология, хелминтни инфекции се комбинират с едностранно тълкуване на промените в благосъстоянието: запек, леко намаляване на телесното тегло се интерпретира като "оклузия", хелминтна инвазия, ракова кахексия. По скалата на тежестта на експозицията, предложена от Drossman et al. През 1999 г. е разработена класификация на IBS в зависимост от тежестта на протичането на заболяването (Таблица 3).
Характерна промяна в режима на хранене: с напредването на заболяването, пациентите постепенно елиминират все повече и повече храна от диетата, и ако на началните етапи на заболяването диетата е подбрана в съответствие с препоръките на лекарите, тогава, при отсъствие на достатъчен положителен ефект от лечението, храната ще по-малко рационално. Изборът на диети от пациентите се извършва самостоятелно, често в противоречие с препоръките на лекарите, в зависимост от тежестта на дискомфорта след използване на определени продукти или въз основа на данни от популярната литература, съветите на приятелите. В същото време пациентите мотивират сложната диета от факта, че всяко незначително отклонение от преобладаващия модел на хранене е придружено от рязко увеличаване на коремната болка, газове, чувство за подуване и необичайно изпражнение. Подобна селективност се наблюдава по отношение на лекарствата.
Неприятните абнормални коремни усещания не винаги имат характер на болка, те често се характеризират с необичайни и неясни или претенциозни формулировки, използвани от пациентите, за да ги опишат (чувство за пронизване, усукване, обръщане, блокиране, пробиване, свиване), придобиване на характер на сенестепатия [2, 5] Фиг. 1).
Характерна преморбидна характеристика на пациенти с ИБС е симптоматична лабилност с акцент върху функциите на стомашно-чревния тракт. Краткосрочните промени в честотата на изпражненията, усещането за компресия, избухване, тътен в коремната област възникват на фона на емоционално значимо събитие (изпити в училище, церемониални събития, производствени проверки) и преминават без следа след преустановяване на стресовия фактор [2, 3].
Коремната болка е задължителен симптом на IBS и има широк диапазон на интензивност: от лек дискомфорт, поносима болка до тежка постоянна болка в спазми и дори непоносима остра болка, имитираща клиничната картина на чревни колики. В същото време болката често е неспецифична и спастичната болка се съчетава с дифузна, болка, извиване, болка при печене. По-често болката се локализира в долната част на корема, в лявата илиачна област. В същото време болшинството от болните са с комбиниран, непостоянен миграционен характер с разпространение на болка по дебелото черво. Болките са забелязани по време на активната будност и не се притесняват през нощта. Болката, като правило, се влошава преди акта на дефекация, е придружена от повишена чревна подвижност, императивно желание за дефекация или, обратно, чрез понижаване на изпражненията и намаляване след изпразване на червата. Характерни са синдромите на “чернодробни и слепоосни ъгли”, свързани с разтягане на чревната стена с газ - излъчващи болки в дясната и лявата хипохондрия, придружени от газове и намаляващи след изпускане на газове. Коремните болки и / или дискомфорт се характеризират с дълъг ход, тенденция към рецидиви, често с ниска ефикасност на симптоматичната терапия. Зависимостта на симптомите върху приема на храна се наблюдава при половината от пациентите с ИБС (интензификация на симптомите при 44,7%, според нашите данни). Характерът на храната влияе на появата на болковия синдром: най-често пресни зеленчуци и плодове, кафе, мляко, газирана минерална вода при такива пациенти причиняват обостряне на симптомите на заболяването, което причинява IBS пациенти да следват индивидуална диета и могат да доведат до загуба на тегло. Периодите на обостряне са най-често свързани с нарушение на диетата, стресови фактори, преумора и др.
Комбинацията от коремна болка и / или дискомфорт с промяна в честотата и формата на изпражненията е необходим критерий за поставяне на диагноза IBS и е свързана с нарушен транзит на чревно съдържание. В Рим Критерий III (2006), за разлика от критериите за второ преразглеждане, се препоръчва да се използва класификацията на IBS въз основа на преобладаващия характер на председателството. Скалата на Bristol помага да се оцени консистенцията на изпражненията и да се определи варианта на IBS (Таблица 4) [6].
Бристол мащаб разглежда времето на преминаване на чревно съдържание от 10 часа или по-малко до 100 часа или повече. Първите два вида съответстват на най-голямото транзитно време и показват запек, 6-ти и 7-ми тип се наблюдават с най-краткото транзитно време и клинично отговарят на диария.
Нормалното общо транзитно време е 40-60 часа и съответства на тип 4. Римските критерии III позволяват да се изясни вариантът на IBS с различни комбинации от различни видове изпражнения при пациент за диференциран подход към терапията:
- 1-ви тип IBS - (IBS с запек) - вариант с констипация (честотата на твърди / груби изпражнения ≥ 25% движения на червата и мека / водна е нормата> IBS с диария (6,18 ± 1,12> 10,51 ± 2), 50 >> 19.85 ± 3.61 mg / g. В същото време, има многопосочни промени в концентрацията на отделните мастни киселини: увеличаване на относителното съдържание на оцетна киселина, намаляване на дела на пропионовите и маслените киселини.
Увеличаването на съотношението на оцетна киселина може да бъде свързана с остър интензификация на аеробни микроорганизми Представители на патогенните и условно патогенни чревната микрофлора (Enterobacter SPP., Citrobacter SPP., Ешерихия коли, Corynebacterium SPP., Streptococcus фекалии, Staphylococcus SPP., Pseudomonas SPP., Bacillus SPP., Campylobacter и др.). Активирането на аеробите в дебелото черво е свързано с инхибиране на анаеробната популация (лактобацили, бифидобактерии, бактероиди, пептистоптококи, еубактерии, фузобактерии, пропионобактерии и др.) И отразява дълбокия дисбаланс на микробиоценоза, тъй като нормално има анаеробараби и анаороби и т.н.
Ниски концентрации на пропионова киселина могат да се дължат както на намаляване на активността и изобилието на анаеробна флора в червата, така и на повишена абсорбция на пропионат. Градиентът на рН на лигавицата и серозната мембрана, в дисталното черво, равен на 6,8 / 7,4, допринася за увеличаване на абсорбцията на пропионат [17]. Следователно, намаляването на градиента на рН, причинено от микробиотичните промени, ще допринесе за увеличаване на проникването на йонизираната форма на пропионат в клетката, неговото подкисляване, активиране на Na + -H + топлообменника и навлизане на Na + в клетката, което води до пасивно разпространение на H2O в клетката. В допълнение, маслената киселина също стимулира абсорбцията на Na + в дисталната тъкан, което може да наруши процесите на секреция и реабсорбция и да промени реологичните свойства на слузта [17]. В допълнение, пропионат и бутират са способни да индуцират контрактилна активност на гладките мускули поради ефекта върху киселинно-чувствителния калций-зависим миогенен механизъм [15].
Бутиратът има способността да повлиява епителните диференциации и процесите на клетъчен растеж, като блокира клетъчния цикъл в началото на G1 фазата, което води до промени в апоптозните клетки, като кондензация на хроматин и ядрена хипоплоидия [17]. Апоптоза не се наблюдава в присъствието на инхибитори на калмодулин [19], което потвърждава куриерската функция на калмодулин в реакциите на апоптоза, предизвикани от повишаване на нивото на маслена киселина и вътреклетъчната концентрация на Са. Очевидно е, че промяната в нивото на маслена киселина в чревното съдържание при пациенти с ИБС ще повлияе на интензивността на пролиферативните, секреторни процеси в дебелото черво.
При изследване на относителното съдържание на изо-киселини и съотношението на съдържанието на изо-киселини / късоверижни мастни киселини с неразклонена верига (SiCn / Cn) се наблюдава свръхпроизводство на изо-киселини, което се обяснява с увеличаване на активността на аеробната микрофлора, която има най-висока протеолитична активност. Увеличаването на протеолизата на мукусните пептиди ще се отрази в намаляване на вискозитетните характеристики на слузта, повишената й секреция при пациенти с IBS. Отбеляза се изместването на анаеробния индекс (AI), отразяващ редокс потенциала на интралуминалната среда, към областта на леко отрицателните стойности в сравнение с нормата. Това също показва промяна в състава на чревната микрофлора, дължаща се на превключване на метаболизма на епителните клетки от цикъла на Кребс към активиране на хексозен монофосфатен шунтиране [16], което се отразява в промяната на С2 - С4 киселинния профил.
Повишена метаболитна активност на аеробната микрофлора с увеличаване на дела на оцетната киселина и намаляване на пропорцията на пропионова и маслена киселини е типично за пациенти с IBS с преобладаващ запек и е съпроводено с намаляване на секреторната и контрактилна активност на дебелото черво. АИ се изместват към ниско-отрицателни стойности, което води до увеличаване на производството на токсични кислородни видове, активиране на процесите на липидна пероксидация. На този фон започва активното производство на условно патогенни щамове на аеробни микроорганизми, „аеробизацията“ на околната среда. Такива промени характеризират стресовото въздействие върху чревния епител, което води до нарушаване на редокс потенциала в епителната зона, чревния лумен. Промените в производството на изоациди при пациенти с IBS с констипация и корелацията им с SCFA бяха повишени, което се обяснява и с повишаване на активността на аеробната микрофлора с изразени протеолитични свойства (Е. coli, фекалните стрептококи се считат за най-силни протеолитици) и повишават вискозитетните характеристики на мукус [15, 16 ].
За ИБС с преобладаване на диария е характерно увеличаване на пропорцията на пропионова и маслена киселини с рязко намаляване на съотношението оцетна киселина, което съответства на увеличаване на анаеробния спектър на микрофлората и води до повишаване на секреторната функция на епитела и чревната пропулсивна активност. AI изместен рязко отрицателни стойности от нормалното, което води до активиране на анаеробна гликолиза, инхибиране на жизнените облигатни анаеробни чрез блокиране на крайните ferredoksinosoderzhaschih ензими и активирането на опортюнистични щамове на анаеробни бактерии, по-специално щамове на опортюнистични Bacteroides, Clostridium, Klebsiella. В същото време, за разлика от пациентите с IBS с констипация, в която преобладава аеробната флора, мастните киселини, произведени от анаеробни бактерии, потискат способността на фагоцитите ефективно да се борят с бактериите и причиняват неутрофилна парализа. Непълната фагоцитоза може да е следствие от намаляване на производството на свободни радикали от кислород от фагоцитите [26]. Стойностите на съотношението на изоацидите и съотношението на изоацидите / късоверижните неразклонени мастни киселини (SiCn / Cn) при пациенти с IBS тип 2 са ниски, което се характеризира с увеличаване на анаеробната активност (от рода Bacteroides spp.), Която има слаба протеолитична активност и повишена екскреция на слуз с фекални маси.
При предписване на индивидуална терапия на пациенти с ИБС е необходимо да се вземе предвид вида на ИБС, клиничните и психологически характеристики на пациентите, както и протичането на заболяването и неговия ефект върху качеството на живот на пациента, допълнителни данни от изследването (ниво на серотонин, серумно ниво на калций и кала). Предложени са много групи лекарства за лечение, нито една от които, за съжаление, не е универсална и не предотвратява рецидивите на симптомите [1, 3, 12, 24]. От една страна, това значително намалява качеството на живот на пациентите, а от друга - стимулира търсенето на нови подходи към терапията.
Един от основните въпроси е психосоциалната адаптация. Лекарят трябва да информира пациента за естеството на заболяването, прогнозата, която ще засегне в голяма степен коя група пациент ще бъде в групата на „пациентите” или „не-пациентите” с IBS, и до голяма степен върху ефективността на терапевтичната програма и прогнозата на заболяването.
Търсенето продължава за основна патогенетична терапия на ИБС, а през последните години привлича вниманието на изследователите към употребата на мезалазин при такива пациенти. В патогенезата на всички форми на IBS, присъствието на възпалителни елементи в червата играе определена роля и тяхното елиминиране може да бъде ключов аспект в патогенетичната терапия на тези пациенти. Като илюстрация представяме нашите собствени данни за ефективността на ниските дози месалазин (салофалк) при пациенти с ИБС.
Изследвани са 68 пациенти с различни форми на IBS (22 мъже, 46 жени). Средната възраст на пациентите е 41,6 ± 0,4 години. Всички пациенти са разделени в 2 групи: 1-ва група (n = 40) се състои от пациенти с различни форми на IBS, които са получили стандартна терапия, втората група (n = 28) в допълнение към основната терапия получава месалазин в доза от 1000 mg / ден за 14 дни. Групите се формират чрез случайна извадка и не се различават значително една от друга.
Всички пациенти бяха диагностицирани с IBS клинично въз основа на препоръките на международна експертна среща (Римски критерии III, 2006). В допълнение, динамиката на оплакванията и субективните промени в общото състояние са оценени на визуална аналогова скала преди лечението и на 3-ти, 5-ти, 10-ти и 15-ти ден от лечението. В допълнение към общия клиничен преглед, всички пациенти преди и след лечението са провеждани ендоскопско изследване на дебелото черво, при което се оценяват промените в лигавицата, съдовата структура, наличието на слуз, промените в хемороидите.
За обективизацията на ендоскопските промени и за оценка на тежестта на промените в лигавицата на дебелото черво, наличието на възпаление в него по време на ендоскопия е проведено цитологично изследване. Материалът се получава чрез изстъргване с абразивна четка от подозрителни области на лигавицата на дебелото черво. Полученият материал се поставя върху предметно стъкло и се оцветява по метода на Папенхайм със смес от лазур-еозин [26]. Скрапите оценяват наличието на кръвни елементи, микрофлора, епителни клетки, както и тежестта на пролиферативните, дистрофичните, дегенеративни промени.
Резултатите се обработват по метода на вариационната статистика. Статистическата обработка на данните беше извършена като се използва t-тест на Student.
Клиничните прояви при пациенти с различни форми на ИБС не се различават от описаните в литературата [12, 24]. От 68 изследвани пациенти, IBS с преобладаване на диария е открита при 21 (30,9%) пациенти, като преобладава констипацията - при 24 (35,3%), смесен тип IBS е открит при 16 (23,5%) пациенти, недиференцирани диагноза при 7 (10,3%) пациенти.
Въпреки клиничните различия в формите на IBS, всички изследвани пациенти преди лечението се оплакват от коремна болка, абнормна изпражнения и метеоризъм с различна тежест. 64 (94.1%) пациенти се оплакват от намаление или липса на апетит, киселини в стомаха, отваряне на въздух, тежест в епигастралната област. Симптомите на астения - слабост, умора и главоболие - са установени при 58 (85,2%) пациенти. Психоневрологични нарушения (нарушения на съня, лошо настроение, тревожност, апатия, депресия) са били наблюдавани при 60 (88,2%) пациенти.
По време на ендоскопското изследване преди лечението, нито един пациент с IBS не показа груби промени в лигавицата на дебелото черво. Освен това, при 48 (70.5%) пациенти картината на лигавицата на дебелото черво отговаря на нормата, след което при 20 (29.5%) са установени минимални ендоскопски промени. Тези промени се характеризират с фокална гладкост на съдовата структура, умерена хиперемия на лигавицата на дебелото черво, както и повърхностни катарални феномени на лигавицата, леко подпухналост със слуз. В допълнение, 31 (45.6%) от пациентите с ИБС са показали промени в хемороидалните възли с различна тежест, а при 22 (32.3%) пациенти е отбелязан силен болен синдром по време на ендоскопия.
При анализа на цитологичния материал на лигавицата на дебелото черво преди лечението, най-често се откриват различни клетъчни елементи, както и епителни клетки. Преди лечението, единични левкоцити се откриват при 44 (64,7%) пациенти най-често при остъргване на лигавицата на дебелото черво, докато единични макрофаги се откриват по-рядко при 12 (17,6%) пациенти. Почти една трета от пациентите с ИБС при цитологично изследване са изолирани единични червени кръвни клетки. При 40 (58,8%) пациенти с ИБС цитологично изследване са установени единични плоскоклетъчни епителни клетки. Трябва да се отбележи, че една трета от пациентите с ИБС показват дегенеративно-дистрофични промени в епителните клетки в комбинация с ядрен лизис в тях. В допълнение, половината от пациентите с ИБС в остъргването са имали чревна флора, която е била доминирана от коки, открити при 27 (39.7%) пациенти, смесена флора - при 7 (10.3%) пациенти, а мицел от дрожди-подобни гъби е намерен в 10 ( 14,7%) пациенти с IBS.
Така, естеството и тежестта на ендоскопските промени, клетъчният състав на цитологичния материал при пациенти с IBS преди терапията показват наличие на минимално възпаление на лигавицата на дебелото черво при остри екзацербации на IBS, което служи като патогенетична обосновка за използването на противовъзпалителна терапия при такива пациенти.
На фона на намаляване на болката при пациенти с ИБС, метеоризмът изчезва, което се наблюдава по-бързо при пациенти, приемащи салофалк. Още на третия ден от лечението симптомите на метеоризъм отсъстват при 11 (39,3%) пациенти, приемащи салофалк, и само при 2 (5,0%) от пациентите в контролната група. На 5-ия ден от лечението 26 (92,8%) пациенти, приемащи салофалк и половината от пациентите в контролната група, не са имали подуване. Към 10-ия ден от лечението, газове не безпокоят нито един пациент, независимо от вида на лечението.
Клиничното подобрение с намаляване на болката и изчезването на метеоризма при пациенти с IBS по време на терапията се комбинира с нормализиране на изпражненията. Към третия ден от лечението 8 (28.5%) пациенти, приемащи салофалк, са имали нормализирани изпражнения, а до 5-ия ден от лечението, изпражненията са се нормализирали при 18 (64,2%) от тази група. Трябва да се отбележи, че най-бърза нормализация на изпражненията при пациенти с ИБС, които са приемали салофалк, е наблюдавана при пациенти с ИБС с преобладаване на диария и смесен тип ИБС, докато по-късно са отбелязани пациенти с недиференциран IBS и IBS с преобладаване на нормализирани изпражнения. В контролната група, след третия ден от лечението, нормализиране на изпражненията не е установено при нито един пациент и до 5-ия ден изпражненията се връщат към нормалното само при един пациент. < 0,001). К 10-му дню лечения у всех больных СРК, принимавших салофальк, отмечена нормализация стула, в то время как на 15-й день лечения у 4 (10,0 %) пациентов контрольной группы нормализации стула не наступало.
Трябва да се отбележи, че подобрение на апетита, прекратяване на главоболие, изчезване на астения, диспептични оплаквания при пациенти, приемащи салофалк, са наблюдавани от третия ден на лечението, докато в контролната група е наблюдавана положителна динамика от 5-ия ден на лечението, в същото време. в края на курса на лечение, по-голямата част от пациентите и в двете групи не са имали тези симптоми.
Така, употребата на салофалк при пациенти с ИБС води до по-бърза клинична динамика, която се изразява в изчезването на болка, газове, по-бързо нормализиране на изпражненията, особено при пациенти с диария и смесен тип ИБС.
Едно повторно ендоскопско проучване показва, че пациентите с ИБС показват положителна ендоскопска динамика след терапия, но по-слабо изразена в сравнение с динамиката на клиничните промени. След лечение със салофалк, 5 (17.9%) пациенти и 9 (22.5%) пациенти в контролната група остават фокална хиперемия на лигавицата на дебелото черво с изглаждане на съдовия модел, което може да показва липса на ендоскопска ремисия при тези пациенти.
При провеждане на повторно цитологично изследване е установено, че след лечение при пациенти с лигавица на дебелото черво на дебелото черво, левкоцитите и еритроцитите започват да се появяват по-рядко, а флората е значително по-рядко срещана. Въпреки това, епителните клетки се срещат със същата честота, въпреки че тежестта на дистрофичните промени в тях донякъде намалява, броят на епителните клетки с ядрен полиморфизъм и ядрената дистрофия намалява. Трябва да се отбележи, че няма значими разлики между групите пациенти с ИБС. Очевидно, за да се постигне ендоскопска и цитологична ремисия при пациенти с ИБС, е необходима по-продължителна употреба на месалазин, което не само може да допринесе за стабилизиране на ремисия, но и да служи като основа за предотвратяване на нови екзацербации на ИБС.
Така, използването на салофалк при пациенти с различни форми на IBS е ефективно. Употребата на салофалк допринася за по-бърза положителна клинична динамика, която се изразява в по-бързото изчезване на болката и газове, нормализиране на изпражненията. На фона на терапията, някои пациенти с ИБС поддържат ендоскопски и цитологични промени, което води до по-дълго предписване на салофалк при такива пациенти.
В момента традиционната терапия на пациенти с ИБС е симптоматично лечение, чиито основни области са корекцията на болката, нарушената функция на червата и психо-емоционалната сфера [1, 3, 5].
Един от основните симптоми на заболяването е болка, облекчаването на която при много пациенти може да бъде придружено от намаляване на тежестта на диария, запек, газове. За облекчаване на болката при ИБС се използват М-холинолитици, блокери на калциевите канали, μ-опиоидни рецепторни антагонисти, 5-хидрокситриптаминови антагонисти (5-НТ3, 5-НТ4), холецистокининови антагонисти.
Смятан оптимално насочване myotropic спазмолитици - селективни блокери L1,2 напрежение зависими калциеви канали чревни гладки мускули (mebeverine хидрохлорид, pinaveriuma бромид), които селективно действат върху дисталния колон, който гарантира, че не вазодилататор и антиаритмични ефекти, свързани с други блокери на калциевите канали. В същото време наличието на прокинетичен ефект позволява употребата на тези лекарства при пациенти с диария и при пациенти с констипация. Механизмът на действие на прокинетиката се дължи на активирането на холинергични рецептори (инхибитори на холинестеразата), блокада на централни или периферни допаминови рецептори. На фона на прокинетичния ефект, блокадата на централните рецептори може да има редица странични ефекти: екстрапирамидни реакции, хиперпролактинемичен ефект. В същото време, селективните блокери на периферните допаминови рецептори не проникват в кръвно-мозъчната бариера и засягат само контрактилния апарат на стомашно-чревния тракт [27].
Избраното лекарство за лечение на пациенти с IBS с преобладаване на диария е агонист на μ-опиоиден рецептор (лоперамид хидрохлорид). Лекарството намалява тонуса на стената и секреторната активност на червата, бърза задвижваща контракция, има блокиращ ефект върху миоцитните калциеви канали, намалява чувствителността на ректалната стена към разтягане, повишава тонуса на аналния сфинктер. Описаните ефекти водят до забавяне на движението на изпражненията, увеличаване на прага на възприемане на болката, за подобряване на контрола на дефекацията.
Ако пациентът има леко увеличение на честотата на изпражненията, е възможно използването на ентеросорбенти - калциев карбонат, активен въглен, диоктаедричен смектит. Въпреки това, антидиарейният ефект на тези лекарства се появява не по-рано от 3-5 дни [27, 28].
В близкото минало, стимулантните лаксативи, бисакодил, сена и натриев пикосулфат са широко използвани за лечение на запек. За съжаление, растителният произход на много лаксативи от тази група често определя предпочитанията им към пациентите за самолечение. С увеличаването на продължителността на употребата им, ефективността на лечението намалява. След 5 години неконтролирана употреба само 50% от пациентите реагират на същите лаксативи, а след 10 години само 11% реагират [27, 28]. По-голямата част от пациентите, приемащи стимулантни лаксативи, са отбелязали увеличение на коремната болка. Наблюдава се меланоза на лигавицата, а при една трета от пациентите се образува "инертна" колона [27-29]. Лаксативи, съдържащи антрахинони (сена, кора от зърнастец) се доставят в дебелото черво в неабсорбирано състояние и причиняват епителни клетъчни увреждания, нарушена абсорбция, секреция и подвижност. Повредени епителни клетки се намират под формата на апоптотични клетки в пигментираната лигавица на дебелото черво, причинявайки меланоза на дебелото черво. Пациентите с меланоза имат повишен риск от развитие на карцином. В тази връзка, в някои европейски страни, употребата на стимулантни лаксативи вече е ограничена, тяхната краткотрайна употреба може да се счита за безопасна само когато е необходима мярка, а физиологичните методи за нормализиране на моторно-евакуационната функция на червата се считат за неуспешни [27-29].
Като се има предвид, че един от основните патогенетични механизми в развитието на ИБС е нарушение в системата на серотонинергично предаване на импулси по нервните влакна на нивото „чревно - мозъчно - чревно”, както и ролята на серотонина в регулирането на подвижността, висцералната чувствителност и чревната секреция, понастоящем от най-обещаващите групи лекарства за патогенетично лечение на ИБС са точно серотонергични. Стимулирането на серотонинови 5-НТ4 рецептори от агонисти усилва производството на невротрансмитери с последващо предаване на импулса към моторни възбудителни и инхибиторни неврони. Дистално до мястото на експозиция на невротрансмитерите, настъпва релаксация на гладките мускули на червата и проксимално тяхното едновременно свиване. По този начин 5-НТ4 рецепторите са отговорни за перисталтичната активност на гладките мускули на червата. Като се има предвид този механизъм, агонистите на 5-НТ4 рецептора могат да се използват при функционален констипация, идиопатичен запек, инертно дебело черво и IBS с констипация.
В същото време, първоначална мярка при лечението на пациенти с ИБС с преобладаващ запек е увеличаването на диетичното съдържание на диетични фибри - неферментиращи се полизахариди: пектин, дъвка, метилцелулоза, хемицелулоза, лигнин, хитин и др. [1, 30]. Поради тяхната абсорбираща способност, те регулират осмотичността, консистенцията и масата на изпражненията и ускоряват чревната перисталтика. Диетичните влакна се използват като субстрат за хранене на ендогенна анаеробна микрофлора, увеличаване на нейната численост, както и осигуряване на производство на мастни киселини, активиране на местния имунитет и антибактериален ефект, енергийно снабдяване и регулиране на епителната диференциация, поддържане на йонния състав и обмен на газ [1, 15, 28]. Те свързват и улавят мастни киселини с физиологично слабително действие и ги доставят в дебелото черво. Пациенти, страдащи от запек, обикновено използват недостатъчно количество растителни влакна, както и течности. Средният дефицит на компонентите на растителните влакна е около 30 г на ден [1]. За да се попълни това количество фибри, е необходимо да се консумират до 1,5 кг хляб от пълнозърнесто брашно, зеле и ябълки, което е много трудно [1, 29]. В същото време, използването на 30–40 g лекарствени продукти, съдържащи хранителни влакна - пшенични трици, микрокристална целулоза, препарати от агар-агар, ламинария, ленено семе и живовляк, покриват адекватно този дефицит [1]. Различният химичен състав причинява някои различия в механизма на действие, а при липсата на ефект от някои препарати от диетични фибри, резултатът може да се постигне с използването на други средства от тази група. При пациенти с IBS, mukofalk може да се препоръчва като симптоматично лекарство, регулиращо чревната мотилитет. Лекарството съдържа голямо количество диетични фибри от растителен произход, което има положителен ефект върху метаболизма на флората на дебелото черво, допринасяйки за синтеза на мастни киселини. Лекарството също има сорбционен ефект, което води до неговото използване при пациенти не само IBS с констипация, но и други форми на заболяването. Хипохолестеролемичният ефект на лекарството, включително този, основан на сорбционната активност, не само осигурява клиничен ефект при пациенти с IBS в комбинация с коронарна болест на сърцето и артериална хипертония, но също така намалява нивата на холестерола при такива пациенти.
Ако обогатяването на диетата с баластни вещества и използването на бактериални препарати се окаже недостатъчно, е възможно предписването на осмотични лаксативи. При постоянен запек следващата стъпка към нормализиране на изпражненията може да бъде добавянето на прокинетика. Най-добре е да се избягва употребата на солени лаксативи в ИБС, тъй като те могат да увеличат болковия синдром [1, 29]. Осмотичните лаксативи са безопасни както при краткосрочна, така и при продължителна употреба. Редица лекарства от тази група се използват за кратко, ако е необходимо, за да предизвикат бързо изпразване на червата (например, за да се подготви пациент за ендоскопско изследване - ендопалк).
Диетичните фибри и осмотичните лаксативи се комбинират добре помежду си и дозата на двете може да бъде намалена при комбинирано лечение. Също традиционно при запек се използват еубиотици и пробиотици. В последните проучвания е доказана ефективността на някои пробиотици при лечението на различни видове IBS [16, 22, 23]. Това предполага, заедно с прекия ефект върху микробния състав, наличието на "неконвенционални" механизми на положителния ефект на пробиотиците в IBS. Към днешна дата съществуват доказателства за способността на Lactobacillus acidophilus да индуцира експресията на μ-опиоидни и канабиноидни ентероцитни рецептори, което причинява морфиноподобен аналгетичен ефект [30]. Доказана е и възможността за нормализиране на цитокиновия профил (съотношението IL-10 / IL-12) и имуномодулация (ниво Th-1) при лечение на пациенти с IBS с бифидобактерии и млечнокисели бактерии [22, 30].
Доказана е ефективността на бифидобактериите, лактобацилите и сахаромицетите при лечението на IBS, но като се вземе предвид разнообразието не само на видовете, но и на щамовете на тези микроорганизми, са необходими по-нататъшни изследвания за всеки от пробиотиците [23]. Микроорганизмите имат способността да се прикрепят към рецепторите на адхезия на червата и да останат в червата в жива форма до 7-10 дни. Бифидумът и лактобацилите са слаби газови производители и могат да намалят ефекта на газове. Те също така инхибират растежа на патогенни и условно патогенни микроорганизми (E.coli, H.influenzae, Campilobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori) чрез потискане на тяхната адхезия към дисфункционалните клетки, Helicobacter pylori, поради потискане на тяхната пролиферация на клетките, както и наличието на хромогенни организми, патогенни микроорганизми.
Доказана е способността на лактобацилите да активират имунната система. Подобно на други лактобацили, Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus acidophilus, според доклада на СЗО (2002), имат „ненадминат запис за безопасна употреба“, така че продължителността на такова лечение не е ограничена [22, 23]. Препоръчва се употребата на пробиотици в комбинация с диетични фибри.
За да се намали метеоризма, се вижда използването на хелатори, пеногасители, прокинетици, ензимни препарати или комбинации от тях.
Като се има предвид тясната връзка на функционалната патология на стомашно-чревния тракт с психопатологичните нарушения при ИБС, се препоръчва комбинираното използване на психотропни лекарства и лекарства за нормализиране на двигателната функция на дебелото черво. Полиморфизмът на психичните разстройства определя показанията за използване на всички основни класове психотропни лекарства - анксиолитици, антидепресанти и невролептици. В същото време, изборът на средства за психофармакологична корекция трябва да се разглежда от гледна точка на влиянието върху соматичните функции и липсата на нежелани лекарствени взаимодействия със соматотропните лекарства. При пациенти с ИБС с преобладаване на запек са показани повече антидепресанти със селективен серотонергичен ефект (флуоксетин, сертралин) с стимулиращ ефект върху подвижността на дебелото черво [9, 10, 28]. Традиционните трициклични антидепресанти в тези случаи са по-малко предпочитани поради изразените антихолинергични ефекти, които могат да изострят тежестта на запек. При комбинирани тревожно-депресивни състояния е препоръчително да се използват антидепресанти с най-ясно изразен анксиолитичен ефект (пароксетин, тианептин) [9, 10]. Ако IBS в структурата на соматичната депресия се проявява с преобладаване на диария, то напротив, по-целесъобразно е да се използват антидепресанти от други класове, като селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (миансерин), които нямат ясно изразени ефекти върху двигателните функции на стомашно-чревния тракт [9, 10, 28].
Като допълнение към стандартната терапия се използва комбинация от различни методи - от физиотерапевтични упражнения и физиотерапевтични процедури до хипнотерапия, недостатъчната ефективност на съществуващите лечебни методи предизвиква търсенето на нови лекарства за основното лечение на ИБС.
1. Ryss E.S. Съвременни идеи за синдром на раздразнените черва // Gastrobullet. - 2001. - № 1. - с. 10-11.
2. Джак Г.В., Заливски В.И., Степанов Ю.М. Функции на червата. - Днепропетровск: ПП “Лира” ООД, 2004. - 200 с.
3. Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром на раздразнените черва. Римски критерии III // Гастроентерология. Прикрепване към Consilium medicum. - 2007. - В. 9, № 1. - с. 11.
4. Lembo A.J., Drossman D.A. Съвременна диагностика и управление на синдрома на раздразнените черва. - 2002. - 148 с.
5. Baranskaya E.K. Синдром на раздразнените черва: диагностика и лечение // Consilium medicum. - 2002. - том 4, № 9.
6. Longstreth G.F., eds. Функционални смущения в червата // Гастроентерология. - 2006. - 130. - 1480-1491.
7. Жуков Н.А. et al. Съвременни идеи за патогенезата на синдрома на раздразнените черва // Клинична медицина. - 2003. - № 12. - с. 7-12.
8. Дорофеева Г.Д., Бондар Л.С., Нофал Али Ним. Характеристики на вегетативния статус, нивата на серотонин и хистамин при деца с синдром на раздразненото черво; - 2001. - Том 4, № 3. - С. 59-62.
9. Клярицка І.Л., Курченко М.Г. Устойчиви подходи към синдрома на розовите черва // Нова медицина. - 2003. - № 6. - с. 34-37.
10. Бархатов В.П., Завалишин И.А. Невротрансмитерна организация на двигателните системи на мозъка и гръбначния мозък в здраве и патология // Журн. nevropatol. и психиатрия. - 2004. - № 8. - с. 77-80.
11. Drossman, D.A., Creed, F.H., Olden K.W., Svedlund, J., Toner, B.B., Whitehead, W.E. Психосоциални аспекти на функционалните стомашно-чревни разстройства // Gut. - 1999. - 4S (Suppl II). - II25-30.
12. Ивашкин В.Т., Поуектова Е.А., Белхушет С. Синдром на раздразнените черва като биопсихосоциална болест // Клинични перспективи на гастроентерологията. - 2003. - № 6. - стр. 2-9.
13. Заморски І.І., Резников О.Г. Агонисти и антагонисти серотонинови рецептори: реалност и перспективи клинично засъждане // Журн. AMS на Украйна. - 2004. - № 3. - с. 429-445.
14. Weisshaar, E., Duncer, N., Rohl, F.W., Gollnick H. Антипуритичен ефект на два различни пациенти с антагонист на рецептор 5HT3 и пациенти в хемодиализни пациенти // Exp. Dermatol. - 2004. - Vol. 13. - стр. 298-304.
15. Ardatskaya M.D. Диагностична стойност на късоверижните мастни киселини при синдром на раздразнените черва // Руско списание за гастроентерология, хепатология, колопроктология. - 2000. - № 3. - с. 36-41.
16. Ardatskaya M.D. Чревна дисбиоза // Materia Medica. - 2003. - № 2–3.
17. Binder H.J., eds. Къси верижни мастни киселини. Falk Symposium 73. - 1993.
18. Marshall V.J. Клинична биохимия: Транс. от английски - М. СПб: Боб: Невски диалект. - 2002. - 348 с.
19. Kohlman J., Rem K.G. Визуална биохимия: Транс. с него. - М.: Мир, 2000. - 469 с.
20. Кат Ю.Г. Приносът на комплекса Са2 + / Калмодулин за предаване на сигнал за механичното напрежение в съединителната тъкан // Новини от Харковския национален университет. VN Karazіna. - 2005. - Vip. 1-2. - № 709. - стр. 44-47.
21. Clouse R.E. Перикриптен еозинофилен ентероколит и хронична диария // Гастроентерол. - 1992. - № 7. - с. 168-80.
22. Григориев А.В. Стомашно-чревния тракт като местообитание на бактерии. Раздел 1. Морфология на стомашно-чревния бактериален биотоп. - Москва; Киев, 2004. - 95 с.
23. Gracheva N.M., Leontyeva N.I., Scherbakov I.T., Partin O.S. Хилак Форте в комплексното лечение на пациенти с остри чревни инфекции и хронични заболявания на стомашно-чревния тракт със симптоми на чревна дисбиоза // Consilium Medicum. Гастроентерология (Приложение). - 2004. - Том 6, № 1. - С. 18-21.
24. Избрани лекции по гастроентерология, Ed. VT Ивашкина, А.А. Sheptulin. - Москва: МЕДпрес-информ, 2001. - с. 54-82.
25. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. Метаболити на анаеробни бактерии (летливи мастни киселини) и реактивност на микроорганизма. - РПО "Светът на науката и културата", 2008.
26. Мелник А.Н. Цитоморфологична диагностика на тумори. - К.: Здоровья, 1983. - 240 с.
27. Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром на раздразнените черва // Руски вестник по гастроентерология, хепатология, колопроктология. - 2000. - том X, No.
28. Парфенов А.И. Синдром на раздразнените черва: стандарти за диагностика и лечение // Consilium medicum. - 2002. - том 4, № 7.
29. Hallmann F. Toxity на често използвани лаксативи // Med. Sci. Monit. - 2000. В. 6, № 3. - С. 618-628.
30. Lactobacillus acidophilus, ефективен за коремна болка // Nature Medicine. - 2007.
