Синдромът е недохранване

Minutricia при хроничен панкреатит: механизми на патогенеза

Трофологичният (хранителен, протеино-енергиен) дефицит (TN) или малутритията е синдром, характеризиращ се с дисбаланс между нуждите на тялото и снабдяването с хранителни вещества, който се наблюдава, когато те са недостатъчно консумирани от храната, нарушена употреба в тялото, прекомерни загуби или разходи, и и комбинации от посочените от нас причини. Малдигестията (абсолютна липса на секреция на панкреатични ензими) е типичен резултат от хроничен панкреатит (СР) на всяка етиология с дълга история, постнекротичен остър панкреатит (ОП), състояния след панкреатичен панкреатит (панкреас) или панкреатектомия на улицата с ЦП. Екзокринната недостатъчност на панкреаса (ENPZH) при пациенти със СР може да бъде придружена от стеаторея, малтритрия, както и от намаляване на качеството на живот. Средно, от момента на проявата на симптомите на CP до появата на признаци на малдигестия, преминават приблизително 8–9 години при лица с алкохолен ХІІ и повече от 15 години при пациенти с идиопатичен безалкохолен панкреатит. Ниската ефективност на консервативните мерки за облекчаване на болката в първите години на проявата на СР форми в редица пациенти показания за хирургично лечение (резекция или комбинирана с надлъжни панкреатоеюностомични техники или тотална панкреатектомия с автотрансплантация на островни клетки на панкреаса), в края на които тежестта на малдигестията се увеличава. Като се има предвид ключовата роля на панкреаса в транспортьора на храносмилателния транспорт, разумно е да се предположи, че изразеното структурно увреждане на панкреаса с дълбока функционална недостатъчност на този жизненоважен орган не може да повлияе на метаболизма на пациента поради нарушаване на нормалното храносмилане и усвояване на хранителните вещества, прогресивен дефицит на макро- и микроелементи и често съпътстващ захарен диабет (DM). Клиничната проява на явна малутриция може да се забави с месеци и години от момента, в който се появят първите симптоми на СР, което съвпада с изчерпването на депото след дълъг период на субклиничен или асимптоматичен курс, което днес представлява сериозен проблем за разработване на обективен скрининг на хранителния статус при пациенти с ЦП. Малабсорбцията на мазнини при хора с хроничен панкреатит със сигурност се смята за основата на дребните дреболии, но тежестта на TN при пациенти с КП корелира с три основни патогенетични фактора: дефицит на първични хранителни вещества, панкреатична малдигестия и малабсорбция, хиперметаболизъм. Към днешна дата можем спокойно да кажем, че развитието на хранителни дефицити и хранителен дефицит е подценен чест случай на СР. Това до известна степен се дължи на доста сложната патофизиология на менструацията при това заболяване, включително, в допълнение към малдигестията и диабета, различни диетични ограничения, особено с постпрандиална болка, специфични хранителни навици, причинени от хроничен алкохолизъм, и много други.

Издание: Consilium medicum. гастроентерология
Година на издаване: 2015
Обем: 5s.
Допълнителна информация: 2015.-N 8.-С.42-46. Библията. 35 заглавия.
Видян: 1082

Гериатричен подход в системата на здравеопазването. Синдром на сенилна астения

Сегашното здравословно състояние на населението на Руската федерация се характеризира с отрицателен естествен прираст, високи нива на инвалидност и смъртност. Налице е тенденция към намаляване на дела на остри заболявания и увеличаване на хроничните неинфекциозни патологии. Но с възрастта делът на хората, страдащи от такива хронични патологии, се увеличава значително в сравнение с пациентите на средна възраст. В същото време делът на пациентите в напреднала възраст и възраст става все по-значителен днес. При сегашните условия нараства значението на здравните услуги, които имат не само лечебна, но и профилактична насоченост за подпомагане на хората в по-възрастните възрастови групи. Една от тях е гериатричната служба.

В условията на преодоляване на икономическата криза, структурата на държавата полага много усилия за повишаване на стабилността на системата за оказване на медицинска и социална помощ на хора от по-възрастни възрастови групи. Развитието на гериатричната служба в страната е продиктувано от прогресирането на нарастване на дела на възрастната и сенилната възраст, увеличаване на честотата, клиничната картина и необходимостта от въвеждане на модифицирани интегрирани подходи към тактиката на лечение на такива пациенти.

Историята на развитието на гериатрични услуги и нормативни документи

Международна асоциация по геронтология и гериатрия (IAGG) е основана в Белгия през 1950 година. Обхватът на неговите дейности включва координиране на научните изследвания в областта на геронтологията и гериатрията, обединявайки развитието на гериатрията като медицинска специалност в националните здравни системи. Тази организация има представителство в ООН. Той гарантира правата на възрастните хора и възрастните хора и ръководи Глобалната мрежа за изследване на остаряването (GARN).

В средата на 75-те години на 20-ти век гериатриците и интернистите Б. Исак въвеждат понятието „гериатричен синдром” и очертават основните направления на синдромната гериатрична грижа. Неговите основни принципи са разширяването и подобряването на качеството на живот. Основите на специализираното гериатрично изследване (цялостна гериатрична оценка) са разработени в САЩ в средата на 20-ти век. Рубинщайн. С помощта на този преглед специалистът може да определи гериатричния статус на пациенти на възрастен и сенилен възрастов синдром, асоциирайки го с качеството на живот и психосоциалната адаптация. Всички тези данни дават възможност за разработване на такива схеми за лечение и рехабилитация, които не само могат да спрат някои прояви на болести, но и да подобрят качеството на живот и нивото на социална интеграция.

В Русия развитието на този въпрос започна през втората половина на 20-ти век. С постановленията на Министерството на здравеопазването на СССР № 347 от 19.04.1977 г. и № 1000 от 23.09.1981 г. се предвижда създаването на геронтологични помещения в местната поликлиника. Те все още функционират в ограничени количества. Заповед № 19 на Министерството на здравеопазването на РСФСР от 01.02.1991 г. „За организирането на домове за здравни грижи, хосписите и отделите за сестрински грижи в мултидисциплинарни и специализирани болници” насърчава откриването на специализирани звена за грижи за възрастни и възрастни пациенти в редица здравни заведения.

Характеристиките на болестите в по-възрастните възрастови групи, като полиморбидност, дългосрочен ход на заболяването, скритата клинична картина, заличаването на тежестта на процеса, променящата се фармакокинетика и фармакодинамиката на лекарствата, принудителната полипрагмазия, липсата на подходяща медицинска помощ и много други, доведоха до появата на нова специалност „лекар”. - geriatr "(Заповед на Министерството на здравеопазването и Министерството на отбраната на Руската федерация № 33 от 16.02.1995 г.). След появата на тази заповед специализирани медицински и социални отдели започнаха да се отварят в много региони на страната за хора от по-възрастни възрастови групи и хора с увреждания. Появяват се центровете за геронтология и гериатрия, започват да се създават научни общества на гериатрията и геронтолозите. Указ на Президента от 13.06.1996 г. № 833 “За Федералната целева програма“ По-старо поколение ””, Правителствено постановление № 1090 от 28 август 1997 г. и Заповед на заместник-министъра на здравеопазването на Руската федерация “Секторна изследователска програма“ Мониторинг на здравето и методи за рехабилитация на по-старото поколение ” Препоръките на СЗО по проблемите на по-възрастните възрастови групи стимулират активизирането на научната дейност и работата на медицински и социални институции за превенция, ранна диагностика и лечение на заболявания, той най-често се развива при пациенти в напреднала възраст. Заповед № 337 от 27 август 1999 г. на Министерството на здравеопазването на Руската федерация "За номенклатурата на специалностите в здравните заведения на Руската федерация" е специализирана в "гериатрия" (040122.03) по специалности, които изискват подробно и задълбочено проучване.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация издаде Заповед № 297 от 28 юли 1999 г., „За подобряване на организацията на медицинското обслужване на лицата от възрастните и възрастните хора в Руската федерация”. Основната разпоредба на този закон е да се увеличи обемът и качеството на медицинските и социални грижи за пациенти от по-възрастни възрастови групи, да се разработят нови научни изследвания в областта на геронтологията, гериатрията и превенцията на преждевременното стареене.

Организацията на руските гериатрични и геронтологични конгреси играе съществена роля в развитието на гериатричните услуги. През 2004 г. на един от тези конгреси се формира Научно медицинско дружество на геронтолозите и гериатрията. През годините на своята работа бяха организирани конгреси на геронтолози и гериатрици от Русия, Европейски конгрес на геронтолозите в Москва, конгреси на научното дружество на геронтолозите и гериатрите.

Последните нормативни документи са Заповед на правителството на Руската федерация № 164-р от 5 февруари 2016 г., Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 41405 от 14 март 2016 г. Първият документ одобри стратегията за действия в интерес на по-старото поколение, а втората предписа процедурата за оказване на медицинска помощ помощ за профила на гериатрията.

Изискването на световната гериатрия в съвременното общество е запазването на достойнството на лицата от по-възрастните възрастови групи. Целта на гериатричните грижи е да се намалят клиничните прояви на гериатрични синдроми, да се идентифицира локалният невролог в даден индивид и да се извърши профилактика за предотвратяване на повишаване на тежестта на заболяването. Концепцията за гериатрични услуги, разработена от Международната асоциация по геронтология и гериатрия, включва синдромен подход, предоставяне на медицинска и социална помощ при идентифициране на гериатрични синдроми, предотвратяване развитието на синдрома на сенилна астения.

Синдром на сенилна астения

Гериатрията днес се фокусира върху предоставянето на медицински и социални грижи на пациенти от по-възрастни възрастови групи, които имат не само хронични заболявания, но и гериатрични синдроми. Разграничават се около 63 гериатрични синдрома: нарушено ходене и обща двигателна активност, мендренцитен синдром, тревожно-депресивен синдром, падащ синдром, намаление на когнитивните способности, уринарна инконтиненция, нарушено зрение и загуба на слуха, пролежки. Всички тези синдроми могат да доведат до развитие на сенилна астения, която е централната концепция на съвременните гериатрични услуги.

Frailty е физиологичен синдром, който се развива при възрастни и възрастни хора и се характеризира с намаляване на резервите и устойчивостта към стреса, в резултат на което се намалява функцията на няколко физиологични системи, които причиняват уязвимостта на човека към заобикалящата я реалност. С други думи, сенилната астения е характеристика на здравословното състояние на пациент на възраст и възраст, който отразява необходимостта от грижи.

Синдромът на сенилна астения включва комбинирано увреждане на следните системи на тялото: мускулно-скелетна, имунна и невроендокринна. В тази връзка се развива синдромът на малутритията, т.е. намаленото хранене, синдром на саркопения, който се характеризира с развитие на мускулна слабост и поява на синдром на падане, намаляване на интензивността на метаболитните процеси и физическата активност. Всички тези процеси водят и до намаляване на когнитивните функции, нарушаване на морала и развитие на зависимост от други хора в ежедневния живот, което от своя страна води до натрупване на инволютивни увреждания, увреждане на много органи и системи на фона на полиморбидността, намаляване на резервния капацитет на организма, постепенно намаляване на функциониране на организма и началото на увреждане или смърт поради минимални вътрешни или външни влияния. При влошаване на симптомите на сенилна астения се развива пълна неподвижност, постоянна уринарна инконтиненция, чести състояния на делириум, изразени промени в храненето с развитие на метаболитна ацидоза, степента на социална активност намалява до минимум. Синдром на недохранване, намаляване на метаболитния индекс и синдром на саркопения, както и намаляване на физическата активност - всичко това е затворен патогенетичен кръг за формиране на сенилен синдром на астения. Той може да бъде свързан с други външни или вътрешни патогенни фактори, което води до влошаване, увреждане и дори смърт.

Разпространението на сенилен синдром на астения е доста голямо и варира от 6,9% до 73,4% от пациентите. Русия остава една от най-необлагодетелстваните страни по отношение на разпространението на този синдром.

Сред етиологичните фактори за развитието на сенилна астения са:

• генетично предаван фенотип (Fried-like);
• набор от придобит дефицит на функции срещу полиморбидност (подобни на Rockwood).

Откриване на сенилен синдром на астения при пациенти в напреднала възраст и старческа възраст се извършва с традиционна диагностика и гериатрично изследване. Традиционната диагностика включва събиране на анамнестични данни и оплаквания с идентифициране на големи гериатрични синдроми (нарушена ходене и обща двигателна активност, откриване на когнитивен дефицит, синдром на мускулно-скелетен синдром, саркопения, ниво на независимост в ежедневието), изследване на системи и органи, лабораторни и инструментални изследвания за идентифициране резервен капацитет на организма (откриване на имунно възпаление, метаболитни нарушения).

Гериатричното изследване (цялостна гериатрична оценка) е набор от диагностични мерки, които са по-фокусирани върху изследването на социалния статус, рисковете от намаляване на качеството на живот и социалната активност. Целта на това изследване е идентифициране на гериатрични синдроми, които влияят върху степента на тежест на синдрома на сенилна астения.

На базата на гериатричен преглед е създадена компютърна програма „Оптимизация на грижата за гериатрия в зависимост от степента на сенилна астения”. Програмата се състои от 5 части: идентифициране на степента на способност за движение, идентифициране на степента на недохранване (синдром на храненето), оценка на когнитивните нарушения, оценка на морала на пациента, оценка на степента на независимост в ежедневието. При откриване на степента на способност за придвижване се използва скалата на “Оценка на физическата активност при възрастни” - Оценка на функционалната мобилност при пациенти в напреднала възраст; при идентифициране на степента на недохранване (синдром на малутритията) се използва въпросникът за мини хранителна оценка (MNA). Когнитивните способности се оценяват с помощта на въпросника за изследване на мини-психичното състояние (мини-ментален тест или мини-ментално изследване), който е обичаен метод за скрининг и оценка на тежестта на деменцията. Според въпросника за скалата за морал на Филаделфия моралният статус се оценява, което ви позволява да определите степента на удовлетвореност от себе си и живота си, професионалните и други постижения, степента на помирение с факта на старостта. Скалата Бартел се използва за оценка на степента на независимост на пациента от външна помощ в ежедневния живот. Комбинацията от тези данни дава възможност да се идентифицира тежестта на сенилен астения синдром при пациент на възраст и възраст, и допринася за разработването на оптимални нелекарствени методи за рехабилитация на такива пациенти.

При лечението на сенилен синдром на астения е необходимо да се определят водещите гериатрични синдроми, медицински и социални рискове от тяхното възникване, както и да се включи пациентът в изпълнението на програми за осигуряване на немедикаментозни гериатрични грижи. Различават се профилактичните мерки, контролът върху приема на храна, повишаването на физическата активност, предотвратяването на атеросклеротични промени, намаляването на социалната изолация, облекчаването на болката, систематичните медицински прегледи.

Организиране на гериатрични услуги за по-възрастни възрастови групи

Известно е, че повече от 85% от пациентите на възрастна и сенилна възраст получават медицинска помощ в амбулаторни клиники. Поликлиники играят основна роля в осигуряването на рехабилитация и профилактика. Въпреки това, не всеки пациент на възрастна или възрастна възраст трябва да се наблюдава от гериатрик. Подборът на пациенти за осигуряване на специализирани гериатрични грижи се определя от наличието на гериатрични синдроми и риска от развитие на синдром на "сенилна астения". С помощта на въпросници и скали за специализирано гериатрично изследване се идентифицират синдромите, които най-много ограничават жизнената активност.

заключение

Гериатричната служба като специализиран вид медицинско и социално подпомагане със своите научни разработки (сенилна астения, гериатрични синдроми, специализирани гериатрични изследвания) е в начален етап на развитие и формиране.

Синдромът на сенилна астения е последният етап от процеса на стареене на човешкото тяло. В съвременната гериатрия това е основната концепция, чрез която е възможно да се предотврати развитието на гериатрични синдроми. При вече развития синдром на сенилна астения е необходимо да се обвържат всички възможни здравни и социални мерки за максимална социализация на гериатричния пациент.

Протеин-енергиен дефицит при заболявания на панкреаса

Панкреасът в човешкото тяло играе важна роля. Той произвежда около 20 ензима, които участват в храносмилателните процеси. Следователно, очевидно е, че болестите на този орган ще доведат до намаляване на неговата екзокринна функция, което ще доведе до значителни нарушения в храносмилането и развитието на малдигестия, малабсорбция и трофологичен дефицит. А навременната диагностика на тези синдроми и ранното лечение е необходимо, за да се избегнат патологични промени в други органи.

Форми на дефицит на протеин

Протеин-енергийният дефицит на панкреаса заема основно място сред проявите на патологията на този орган. Има три основни форми на заболяването: маразъм, квашиокор и смесен вариант.

Маразъм е състояние, което се характеризира с липса на енергия, придружено от липса на протеин. При хроничен панкреатит тази форма на патология произтича от факта, че пациентът е на диета с изключение или строго ограничаване на протеиновите продукти. По правило това се случва със силен болен синдром, когато храненето е придружено от повишена болка или с неправилни препоръки за хранене. Смята се, че маразмът като недохранване е нормална реакция на адаптация към стреса. Диагностицирането на тази форма става чрез антропометрични измервания.

Квашиоркор е резултат от нарушена адаптивна реакция и липса на протеин във вътрешните органи. Причината за тази патология ще бъде развитието на mallutricia, т.е. липсата на екзогенни хормони, които панкреасът произвежда. И най-често, kwashiorkor се случва, когато алкохолни лезии на тялото и хроничен алкохолен панкреатит формира, когато патологията на жлезата се утежнява от нарушение на диетата и неспазване на диетата (в такива случаи често се наблюдава комбинация от kwashiorkor и маразъм). Диагностицира се, като правило, чрез показатели за протеинов метаболизъм в биохимичен анализ.

При смесената форма на белтъчно-енергиен дефицит има недостиг на периферни и висцерални протеини. Най-често се развива в случаи на изразено увреждане на екзокринната функция на жлезата при отсъствие на пълна заместителна терапия.

Характеристика на формата

Клиничните форми на недостатъчност се различават в комбинацията от симптоми и лабораторни признаци:

1. Наличието на синдром на оток е характерно за маразма и не е характерно за квашиоркор;
2. Увеличеният черен дроб не е на първо място и е наличен при втория вариант на патологията;
3. Промените в кожата и косата са характерни и за двете форми;
4. Второто увреждане на органите и системите не се случва с първия вариант, а второто се случва;
5. За двата варианта е характерно намаляване на антропометричните данни;
6. Признаци на панкреатична болест се откриват и в лабораторните данни:

• Маразъм се характеризира с леко понижение на концентрацията на протеини, глюкоза и ТТХ в кръвната плазма, намаляване на хемоглобина и хематокрита в общия кръвен брой, повишаване на серумната концентрация на свободни мастни киселини, инсулин, соматостатин и кортизон;
• За повишаването на серумния соматостатин, рязкото повишаване на нивото на свободните мастни киселини са характерни квашиоркор, а протеините, плазмената глюкоза и хемоглобин с хематокрит в общия кръвен брой са значително намалени. Нивата на TSH и кортизона обикновено са в нормалните граници.

Етапи на изследване на белтъчно-енергийния дефицит

Има четири етапа на диагноза:

1. Медицинска история и изясняване на оплакванията на пациентите. Оказва се, че интервалът от време, за който е имало загуба на маса; колко е загубил теглото си пациентът; режимът и естеството на храната преди загуба; има ли промяна в навиците; имаше апетитни смущения; дали има по-ранни епизоди на загуба на тегло.
2. Външен преглед и физически преглед. На този етап, измерването на антропометрични показатели. За оценка на състоянието на мастните резерви и протеините на скелетните мускули използвайте:

• Индексът на телесна маса е телесното тегло, изразено в килограми, разделено на квадрата на височината, измерен в метри. Използва се достатъчно широко. Нормалните стойности на този индикатор са в диапазона от 20-25.9, цифрите 19-19.9 показват намаляване на телесното тегло. Характеристиките на хипотрофията ще бъдат следните данни: 1 степен - 17.5-18.8; 2 степен - 15.5-17.4; 3 градуса - под 15,5
• Измерване на кожната гънка (нейната дебелина). Изследването се провежда в областта на бицепса и трицепса, под лопатките, в областта на илиачния гребен, върху бедрата и корема.
• Оценка на размера на крака, бедрото и рамото.
• Определяне на обиколката на раменните мускули. Измерени в сантиметри и изчислени като разлика между обиколката на рамото (в сантиметри) и дебелината на кожната гънка, измерена в милиметри над мускулите на трицепса, умножена по индекса 0.314. Намаляването на този показател при мъжете под 23 cm, при жените - по-малко от 21 cm, показва липса на мускулни протеини в организма.

3. Изчисления. На този етап очаквайте:

• Телесна мастна маса;
• Телесно тегло без мазнини;
• Общото количество мастна тъкан и нейното относително съдържание в тялото (делът на възрастен е от 15 до 20%);
• Индекс на бедрата и талията, който се изчислява чрез разделяне на дължината на обиколката на талията, измерена в метри, по дължината на бедрото, изразена в метри. Този индикатор показва естеството на разпределението на мастните резерви в тялото (коремна или глутеофеморална);
• Индексът на трохантера, който се изчислява чрез разделяне на височината на пациента по дължината на крака. Скоростта е 1,9 - 2,0, намаление с по-малко от 1,9 показва липса на андрогенни хормони по време на пубертета. Увеличение с повече от 2,0 показва наследствен излишък на хормони;
• Размерът на разходите за енергия на човека.

4. Оценка на хранителния статус от клинична гледна точка. Има определение за клас хранене:

• Умерено увреждане (група А) се характеризира с намаляване на телесното тегло до 10%, отсъствие на диспептични прояви и наличие на диария до 5 пъти на ден;
• Явно нарушение на хранителния статус (клас В) се характеризира с намаляване на телесното тегло с 10-20% от дължимото, наличието на промяна в теглото през последните 12 месеца, диария до 10 пъти на ден. Диспептичен синдром, проявяващ се с гадене.
• Клас С (ясно изразени промени) - намаляване на телесното тегло с 20-30%, намаление на теглото през последната година, особено изразено през последния месец. Също така се характеризира с гадене, повръщане и наличие на диария от 10 пъти на ден.

Лабораторна диагностика на панкреаса и неговата патология

Оценете ключовите показатели, които ви позволяват да определите нивото на хранителните дефицити. Тези параметри характеризират неспецифичния имунитет на човешкото тяло, тъй като намаляването на протеина в кръвта е един от основните рискови фактори, допринасящи за намаляване на резистентността към инфекциозни заболявания.

Лека степен на патология се характеризира с намаляване на нивото на албумин в серума от 35-30 g / l, трансферин 2.0-1.8 g / l, намаляване на лимфоцитите в общата кръвна проба 1800-1500 * 109 / l, размерът на кожната реакция до антигени до 15-10 mm, Адекватността на протеиновото хранене (PABP) се намалява до 85-80%, коефициентът на креатининов растежен индекс (KRI) е 90-80%.

Средната степен на недостатъчност се характеризира със следните показатели: албумин ниво 30-25 г / л, трансферин 1,8-1,6 г / л, лимфоцити 1500-900 * 109 / л, размер на кожната реакция 10-5 мм, PABP 80-70%, KRI 80- 70%.

Тежката патология на храненето се характеризира с промени: съдържанието на серумен албумин е по-малко от 25 g / l, трансферинът е по-малък от 1,6 g / l, лимфоцитите са по-ниски от 900 * 109 / l, кожната реакция е по-малка от 5 mm, PABP и CRI е под 70%.

Адекватността на протеиновото хранене се изчислява чрез разделяне на азотния атом, измерен в грамове, на количеството на общия азот в урината (също и в грамове). Дивидентът се умножава по 100%. Нормалната стойност на този параметър е 85-90% и е показател за адекватно снабдяване с протеини.

Индексът на креатининовия растеж се изчислява по следния начин: действителната екскреция на креатинин, изразена в mg / ден, се разделя на идеалната екскреция на креатинин (mg / ден) и се умножава по 100%. Нормата при мъжете е 22 mg / kg, а при жените - 19 mg / kg.

Също така, за оценка на хранителния статус, като се използва измерването на плазмените нива на общите и ретинол-свързващите протеини, карнитин, съдържанието на микроелементи, витамини и минерали, концентрацията на червените кръвни клетки и хемоглобина в общия кръвен тест. Всички горепосочени показатели характеризират групата на висцералните протеини.

Инструментални методи

От специалните методи за диагностика на белтъчния дефицит се използват:

• Рентгеново (за изследване на костната плътност);
• Компютърна томография;
• Денситометрия на лумбалния отдел на гръбначния стълб (определяне на минерализацията на костите).

заключение

Оценката на хранителния дефицит е важна в клиничната практика, тъй като често липсата на телесно тегло е симптом на хроничен панкреатит при липса на класически характерни симптоми като болка в епигастриума, диспептичен синдром, стеаторея и др. възпаления на жлезата имат дефицит на телесно тегло с индекс по-малък от 18. Освен това мъжете преобладават главно, което може да се обясни с факта, че те са по-характерни за алкохолната форма на времето тяло eniya. При хроничен панкреатит ще има (като признаци) намаляване на процента на мастната тъкан, намаляване на слоя на подкожната мастна тъкан и загуба на мускули. По правило тези симптоми са характерни за маразма. За квашиоркор основният клиничен признак е мек оток без протеини.

Синдромът е недохранване

Забележка. PPV и NPV - положителни и отрицателни прогностични фактори с увеличаване на азотния баланс.

5. Как тялото използва енергия? Какви са клиничните показатели за потреблението на енергия?

Енергията е необходима на организма, за да поддържа жизненост, работа и растеж на органи и тъкани при децата. Енергията се освобождава главно по време на окислението на въглехидрати, мазнини и протеини, които влизат в организма с храна.
Енергийна стойност
Въглехидрати 4,0 kcal / g Протеин 4,0 kcal / g Декстроза с интравенозно приложение 3,4 kcal / g Мазнини 9,0 kcal / g
Показатели за консумация на енергия
Общо потребление на енергия (WEM) = остатъчна консумация на енергия (OSRE) + термичен ефект от приема на храна (TEC) + енергия, изразходвана за физическа активност (EFA)
WEM е равна на базалната (основна) консумация на енергия (BDT) (приблизително 20 kcal / kg; може да се изчисли с помощта на специални уравнения на регресия, като уравнението на Harris-Benedict (Harris-Benedict)), като се вземат предвид характеристиките на основното заболяване (често 25-30 kcal) / kg или 1.0-1.5 х BDT) или измерени чрез индиректна калориметрия.
TEP е 10% от OSRE, ако храната се приема в типичен болусен режим и незначителна, ако храната се приема непрекъснато. EFA е много променлив показател. При хоспитализирани пациенти, EFA обикновено е 5–30% от BDT.
Стойността на BDT се определя главно от основната телесна маса на пациента.
(НТА). Когато консумацията на енергия се изчислява с помощта на стандартни уравнения, телесната маса, използвана за изчисления, е много важна. При пациенти с оток или при пациенти със затлъстяване, действителните стойности на ОМТ ще се различават леко; следователно, сухото тегло при наличие на оток и коригирано тегло при пациенти със значително затлъстяване трябва да се изчислява, както следва: 0,25 х (действително тегло - регулируемо тегло) + коригирано тегло.
Коригираната маса на пациентите се изчислява по таблиците на Metropolitan Life (1983).
Понастоящем може директно да се измери OSRE чрез индиректна калориметрия с метаболитна карта. Необходимо е да се изчисли консумираната енергия от физическата активност на организма и да се добави към OSRE. Използването на метаболитна карта също ви позволява да изчислите РК (дихателен, или дихателен, коефициент). Респираторен коефициент се изчислява по формулата: RK = Vco₂/ Vo₂. Респираторен коефициент от 0,7 показва лоша оксидация на мазнините; дихателен коефициент 1,0, - за лошото окисление на въглехидратите. Стойностите на дихателния коефициент между тези цифри показват смесено окисление. Стойността на дихателния коефициент над 1,0 предполага, че образуването на мазнини от въглехидрати надхвърля окислението на мазнини, т.е. има излишък на хранителни вещества към тялото. Използването на метаболичната карта прави изчисленията малко по-лесни; трябва да се имат предвид значителните индивидуални различия в потреблението на енергия и ограничената роля на предсказуемите формули.

6. Опишете видовете орални диети, които най-често се използват в клиничната практика.

Нормалната течна диета осигурява на организма течности и хранителни вещества във форма, която изисква минимално храносмилане, не стимулира функционалната активност на стомашно-чревния тракт и почти всички се абсорбират без образуване на фекалии. Тази диета (600 калории) съдържа 150 г въглехидрати, 15 г протеини, 1 г мазнини и малко количество витамини и минерали. Такива течни диети са хиперосмоларни. За да се намалят страничните ефекти на стомашно-чревния тракт, тези хранителни смеси трябва или да се разреждат с вода, или да се приемат по-бавно. Ако нуждата от такава обикновена течна диета продължава повече от 3 дни, диетологът трябва да въведе различни добавки в диетата на пациента.
Пълна течна диета често се използва като "преходна" диета между нормална течна диета и твърда храна. Може да се използва и при пациенти, които не могат да дъвчат или поглъщат храна, както и при пациенти със запушване в стомаха или частична чревна обструкция. По правило такава диета (2000 калории) съдържа около 340 грама въглехидрати, 70 грама протеин и 85 грама мазнини. Диетата се компенсира за всички хранителни вещества, с изключение на фибри (особено ако към тази диета се добавят специални добавки с висок протеин). Пациенти с непоносимост към лактоза трябва да въведат специални добавки. Освен това, повечето пациенти не понасят значителни количества мазнини, съдържащи се в тази диета. Диетологът може, ако е необходимо, да направи подходящи промени в тази диета. Трябва да се направи постепенен преход към солидна диета, като се направят необходимите промени и допълнения към пълноценна течна диета.
Най-трудно е да се хранят пациенти след стомашни операции. В допълнение към анорексията, те могат да страдат от ранно засищане, бавно възстановяване на функциите на стомашно-чревния тракт и продължително застояване на стомаха или, обратно, от бързото изпразване на стомаха и развитието на дъмпингов синдром. Тези пациенти са изложени на риск от развитие на абнормна абсорбция на желязо, калций, витамин D, магнезий и витамин В₁₂. В стандартна диета за пациенти след гастректомия, количеството захар, количеството на приетата храна, количеството течност и твърди вещества трябва да бъдат ограничени, но между храненията такива пациенти се препоръчват да се пие и да се яде малко количество храна.

7. В какви ситуации на пациентите се предписва парентерално хранене?

Парентералното хранене трябва да се предписва в следните ситуации:
1. Ако е невъзможно да се получи висококалорична протеинова диета за 7-10 дни за пациенти, които преди това не са имали нарушения в храненето или са имали леки заболявания.
2. Пациенти с повишен метаболизъм или повишен катаболизъм с невъзможност да получат високо калорична протеинова диета за повече от 4 дни.
3. Пациенти със симптоми на умерена и тежка малнутриция.
4. Изтощени и в много тежко състояние за деца, при които е невъзможно да се извърши пълноценно ентерално хранене.

8. Какви формулировки се използват за ентерално хранене?

Специални хранителни препарати са разработени за пациенти с дихателна недостатъчност, захарен диабет, травма, сепсис и дисфункции на имунната система. Въпреки това, специални проучвания показват, че няма значителни предимства пред тези хранителни състави пред традиционните.

9. Какви предпазни мерки трябва да се спазват при използване на задължително ентерално хранене? Какви усложнения могат да възникнат?

Аспирация. Аспирацията е най-сериозното усложнение на принудителното ентерално хранене. Честотата на аспирация зависи от състоянието на пациента; най-голям риск от неговото развитие съществува при пациенти, при които е невъзможно да се защитят дихателните пътища или със застой и препълване на стомаха. За да се избегне появата на аспирация, трябва да повдигнете главата на леглото, да не въвеждате хранителни вещества с болус; Хранителните смеси трябва да попадат зад пилорната пулпа или в йеюнума.
Механични усложнения. Механичните усложнения на принудителното ентерално хранене включват дразнене на назофаринкса и устните, синузит, образуване на язви в хранопровода и ларинкса, изместване и блокиране на хранителната сонда. За принудително ентерално хранене трябва да се използва тънка сонда (с диаметър по-малък от 10 F) със сигурен накрайник. Преди въвеждането на сместа проверете позицията на сондата. Преди и след въвеждането на лекарствени и хранителни смеси сондата се промива с 20-30 ml вода. По време на хранене е необходимо също периодично да се промива сондата с дестилирана вода, разтвор на папаин или панкреатични ензими и натриев бикарбонат.
Усложнения на стомашно-чревния тракт. 1. Гадене, повръщане, подуване на корема, стагнация в стомаха (повече от 150 ml), пневматоза на тънките черва. Необходимо е да се извърши сондата за пакета Treitz; инжектирайте разтвори непрекъснато, а не под формата на болус; започване на въвеждането на смеси при ниска скорост (20-25 ml / h), постепенно увеличаване; поддържат леглото с повдигнат главен край поне за 30 °; понякога можете да използвате прокинетика (лекарства, които повишават чревната подвижност); въвеждане на изотонични разтвори и смеси с ниско съдържание на мазнини; Да не се хранят пациенти с нестабилни хемодинамични параметри. 2. Диария (нейната етиология често е многофакторна) и инфекциозни усложнения. Необходимо е да се изследва изпражненията на Clostridium difficile, до известна степен да се модифицират входящите смеси (например, разредени хиперосмоларни разтвори). Започнете въвеждането на решения трябва да бъде с бавна скорост, постепенно увеличаване; хипертонични разтвори, разредени с вода. За да се избегне микробно замърсяване на хранителни разтвори, е необходимо да се използва стерилно оборудване за хранене. Не е необходимо да се въвеждат хранителни смеси като болус, а също и да се използват студени смеси. Ако е необходимо, панкреатичните ензими могат да се добавят към хранителната среда, както и да се променят хранителните смеси до пептиди, аминокиселини, без мазнини или съдържащи фибри. Ако се използват триглицериди със средна дължина на веригата, те трябва да се прилагат бавно. Ако е необходимо, извършете корекция на тежка хипоалбуминемия (когато съдържанието на албумин е по-малко от 20-25 g / l).
Метаболитни усложнения. При въвеждането на определени течности, минерали, глюкоза и триглицериди се развиват метаболитни усложнения. Трябва да използвате подходящите хранителни формулировки, да ги въвеждате постепенно, постоянно да следите лабораторните параметри, избягвайки прекомерното въвеждане на хранителни смеси. Трябва също да използвате различни специални добавки и да ограничите въвеждането на вода.

10. В кои случаи се използва ентеростомия за ентерално хранене вместо сонда? Какъв тип ентеростомия е най-предпочитан за тази цел?

В случаите, когато принудителното ентерално хранене се извършва за повече от 4-6 седмици, предпочитаният начин за въвеждане на хранителни смеси е ентеростомия. В много случаи, перкутанна ендоскопска гастростомия (ПЕГ) замени традиционните методи за налагане на гастростомия. В този случай се намаляват разходите и времето на операцията. Непосредствените и дългосрочни резултати от операцията са приблизително същите като при традиционните методи за смесване на гастростоми. Усложненията (честотата на които достига приблизително 5-10%) включват изместване на тръбата, непоследователност на бода върху червата, нарастване на раната, стомашно-чревно кървене и фасциит. Сериозни усложнения се срещат доста рядко. Въвеждането на хранителни разтвори в йеюнума, за разлика от това в стомаха или дванадесетопръстника, избягва аспирацията. Използването на J-тръба по време на PEG е технически доста трудно и не винаги е възможно. При пациенти с висок риск от развитие на аспирация или при заболявания на горния стомашно-чревен тракт, традиционният начин за извършване на йеюностомия е най-добрият начин за въвеждане на тръбата за хранене в йеюнума.

11. Избройте основните видове парентерално хранене.

Първата основна разлика между различните видове парентерално хранене е начинът, по който се прилага хранителното вещество. За тази цел можете да използвате както периферни, така и централни вени. Изборът на мястото на въвеждане на хранителни разтвори се определя в зависимост от осмоларността на инжектираната смес, очакваната продължителност на лечението (по-малко от или повече от 10 дни), състоянието на вените на пациента и поносимостта на течността.
Приблизително 75-85% от енергийните и протеиновите нужди на пациентите могат да бъдат попълнени при провеждане на периферно парентерално хранене (през периферна вена) до 2.4-3.0 литра на ден. В същото време, приложените разтвори съдържат намалено количество декстроза и по този начин имат по-ниска осмоларност, равна на приблизително 600-900 mOsm / l. Хепарин или хидрокортизон могат да се използват за намаляване на риска от флебит.
Пациентите, които трябва да инжектират големи количества хранителни вещества, течности или да изискват продължително парентерално хранене, се нуждаят от достъп до една от централните вени. Този тип парентерално хранене се нарича пълно или централно парентерално хранене. Съществуват и специални устройства за провеждане на дългосрочно и краткотрайно парентерално хранене, включително въвеждане в периферните вени на катетри за централни вени. Съставът на разтворите за парентерално хранене може да бъде много различен. Могат да се използват пълноценни хранителни смеси с добавена мазнина или мазнината се прилага отделно чрез Y-образен катетър или в периферна вена. Освен това, всеки метод има своите предимства и недостатъци.
Мултивитаминните добавки за стандартни разтвори за парентерално хранене при възрастни съдържат всички известни витамини, с изключение на витамин К, които, ако е необходимо, могат да се добавят към хранителни разтвори. Минералните добавки за възрастни (Multitrace-5) съдържат цинк, мед, хром, селен и манган. При продължително парентерално хранене можете да използвате и други минерални добавки (Multitrace-7), които освен горните микроелементи съдържат и йод и молибден. Значението на някои микроелементи за нормална жизнена активност се установява по следния начин: при липсата им в разтвори за пълно парентерално хранене, пациентите развиват различни клинични симптоми и лабораторни аномалии, а когато се добавят тези микроелементи, всичко се нормализира.
Съставите за пълно парентерално хранене обикновено не съдържат желязо. При повечето пациенти, особено при мъжете, няма нужда от допълнителни инжекции с желязо при провеждане на краткотрайно парентерално хранене с липиди. Пациентите, при които парентералното хранене се извършва дълго време, особено децата (те не могат да приемат достатъчно ентерално желязо), е необходимо да се въведат различни добавки, съдържащи желязо в състава на разтворите за парентерално хранене. Интравенозното приложение на такива добавки е свързано с повишен риск от развитие на грам-отрицателни гнойни усложнения, хемосидероза и алергични реакции, включително анафилактичен шок с фатален изход.
Установено е, че обичайната доза витамин D (5 μg ергокалциферол), добавена към разтворите за пълно парентерално хранене, може да бъде един от факторите за развитието на метаболитни костни промени по време на продължително хранене.

12. Назовете възможните усложнения на парентералното хранене.

Сред тях са пневмоторакс, венозна тромбоза, тромбоемболия, изкълчване на катетъра и излизане от съда, развитие на гнойни усложнения и сепсис, различни метаболитни нарушения, гастроинтестинална атрофия и патология на черния дроб и жлъчните пътища. Вероятността от гнойни усложнения, свързани с въвеждането на катетър, нараства с увеличаване на диаметъра на катетъра (от единичен до троен). За да се предотврати развитието на гнойни усложнения, е необходимо да се следват всички асептични правила при въвеждане на катетър във вената и извършване на правилно хранене. В допълнение, положението на катетъра във вената е винаги задължително. Количеството хранителни разтвори, които трябва да се инжектират, трябва постепенно да се увеличава и периодично да се следи за някои показатели (например лабораторни). Тъй като голямо количество хранителни вещества, включително декстроза, могат лесно да се дават на пациентите по време на пълно парентерално хранене, пациентите, които гладуват дълго време, могат да получат така наречения синдром на „свръххранене” или „преяждане” (въвеждане на излишък от хранителни вещества и сол и серумни концентрации на К, Р и, евентуално, Mg). Прекомерният прием на енергия, особено под формата на декстроза (повече от 4-6 mg / kg / min) при пациенти под стрес, може да доведе до хипергликемия, повишено образуване на СО₂ и мастна дегенерация на чернодробната тъкан. Прекомерният прием на дълговерижни мазнини (повече от 1,5 g / kg / ден или при скорост на захранване повече от 0,1 g / kg / h) може да надвишава скоростта на абсорбция и екскреция от тялото и по този начин да повлияе функциите на ретикуло-ендотелната система.

13. Кои са допълнителни или „скрити” източници на енергия?

Трябва да се помни, че по време на перитонеална диализа или по време на продължително функциониращи артериовенозни мембрани за хемодиализа се абсорбира значително количество глюкоза (приблизително 30-50%). В допълнение, декстроза, използвана за други интравенозни инфузии, както и липиди на седативния препарат "пропофол" (енергийната му интензивност е 1,1 kcal / ml) са допълнителни източници на енергия.

14. Защо ентералното хранене е за предпочитане пред парентералното?

Метаболизмът и използването на хранителни вещества се проявяват по-ефективно, когато се прилагат директно в стомашно-чревния тракт, а не парентерално. При ентерално хранене се стимулира образуването на секреторния IgA и адхезията на бактериите към чревната лигавица може да бъде намалена или предотвратена. Също така, ентералното приложение на хранителни вещества, за разлика от парентералното, може да доведе до намаляване на бактериалната транслокация в стомашно-чревния тракт, намаляване на пропускливостта на мукозата за макромолекули, намаляване на вероятността от развитие на септични усложнения (свързани с намиране на катетър в съда) и органна недостатъчност. Повечето хранителни смеси за ентерално приложение съдържат глутамин. Хранителните смеси, съдържащи фибри, водят до образуването на мастни киселини с къси вериги, които поддържат растежа на микрофлората в тънките и дебелите черва. При пациенти с травма или стрес, катаболитният отговор може да бъде намален и пролиферацията на клетките на лигавицата се увеличава с ранно ентерално хранене. Очевидно при провеждане на ентерално хранене няма усложнения, свързани с позицията на катетъра във вената. В допълнение, цената на ентералното хранене е по-ниска. Пациентите (особено с дебелото черво), на които се дава пълно парентерално хранене дълго време, често развиват чернодробна недостатъчност. Следователно, когато функцията на червата е запазена и можете безопасно да приложите ентерално хранене, винаги използвайте този начин!

15. 56-годишен мъж с бяла кожа е висок 5 фута и 6 инча (- 1 м 65 см) и тежи 210 паунда (

95,1 kg) е на изкуствена вентилация на белия дроб в продължение на 2 дни след операцията. Той има треска, получава успокоителни лекарства. Изчислете енергийните му нужди.

За да се изчислят енергийните нужди, бихме използвали регулируема телесна маса от 76 kg, както при пациенти с наднормено тегло (вижте въпрос 5), а изчисленият основен енергиен разход (BDT) ще бъде 1540 kcal / ден. В следоперативния период пациентът има фебрилно състояние, което увеличава основния енергиен разход с 20-30%. При хранене на пациента не се появяват термични ефекти. Докато пациентът е седиран и е на изкуствена вентилация на белите дробове, неговата физическа активност е минимална и консумацията на енергия се увеличава с допълнителни 5%. Така, изчислената обща дневна консумация на енергия от този пациент е: 1540 (BDT) + 385 (следоперативен стрес) + 77 (физическа активност) = 2000 kcal. При пациенти без стрес, въвеждането на най-малко 125-150 грама въглехидрати на ден (1,2-2,0 mg / kg / min) ще спести аминокиселини, изразходвани за глюконеогенеза, за да компенсира необходимите изисквания за глюкоза в организма. Мазнините и въглехидратите, въведени в достатъчни количества, са еквивалентни енергийни източници, които позволяват съхранението на протеините.

16. Изчислете нуждите от протеин на един и същ пациент.

Повечето здрави хора не се нуждаят от повече от 0,8 g протеин на килограм телесно тегло на ден, за да поддържат баланса на протеините (азота). Средно, хоспитализирани пациенти изискват 1,0-1,5 g протеин на килограм телесно тегло на ден, а пациентите в състояние на тежък стрес - до 1,5-2,0 г. Въвеждане на протеин в количество по-голямо от 2,0-2, 5 g / kg, може да надвишава способността на организма да изхвърля този протеин.
В нашия пример, пациентът трябва да започне да въвежда протеин в доза от 1,5 g / kg, 114 g / ден, като периодично проверява азотния баланс на пациента. Докато при пациенти с леки и умерени нива на стрес оптималното съотношение на не-протеинови калории / азот е 150: 1, при пациенти в състояние на тежък стрес това съотношение достига 100: 1. Независимо от това как планирате да попълвате енергийните разходи. при пациент (чрез прилагане само на протеинови препарати към него или при пълно парентерално хранене), трябва да се внимава да не се развие синдромът на "излишното хранене".

17. Какви са нуждите на организма от течности, витамини и минерали?

Изискванията към течности при възрастни пациенти в повечето случаи са 30-35 ml / kg. В нашия пример (виж по-горе), с телесно тегло на пациента, коригирано до 76 kg, нуждите му от течност са 2280-2660 ml / ден. Тази цифра може да варира в зависимост от състоянието на водния и електролитен баланс на организма в следоперативния период и откритата и скрита загуба на течности. Изискванията за витамини и минерали за хоспитализирани пациенти понастоящем не са известни. Като правило, клиниката използва въвеждането на 100-200% от препоръчителното дневно количество микроелементи (RAC, 1989) с ентерално хранене и дневния прием на витамини и електролити, препоръчани от Американската медицинска асоциация, с парентерално хранене. Повечето от съставите за ентерално хранене съдържат 100% RAC на микроелементи и 1200-2000 калории.

18. Как ще захранвате пациента, посочен в въпрос 15?

За изчисленията трябва да се предположи, че преди операцията пациентът е имал добър хранителен статус, по време на операцията и в непосредствения следоперативен период е бил подложен на адекватно парентерално хранене, а за 4-5 дни не е ял нищо. Тъй като пациентът е бил на изкуствена вентилация на белите дробове, той не можел да инжектира хранително вещества устно. Ако функцията на камерно-чревния тракт се възстанови и няма абсолютни противопоказания за ентералното хранене на епруветката, тогава е необходимо да се използва този метод.
Състави за ентерално хранене (с енергийни нужди на пациенти на около 2000 kcal на ден, нужди от протеини от 114 g на ден, всякакви ограничения в приема на течности и при отсъствие на бъбречна патология). При такива условия е необходимо да се използват хранителни смеси с високо съдържание на протеин (например енергиен капацитет от 1 kcal / ml и съдържание на протеин 50-60 g / l). Започнете въвеждането на смеси трябва да бъде със скорост от 20-25 ml / h, постепенно увеличаване на 80-85 ml / h. Ако се използват хранителни смеси с по-ниско съдържание на протеин, трябва да се прилагат различни протеинови добавки.
Парентерално хранене. Ако функциите на стомашно-чревния тракт на пациентите са увредени, тогава, ако има добри периферни вени и, ако е необходимо, за кратко време се извършва парентерално хранене, парентералното хранене може да се извърши през периферната вена (или периферно парентерално хранене). Въпреки това, с този метод на хранене, можете да въведете не повече от 3 литра разтвор на ден, което ви позволява да осигурите само 80% от нуждите на организма за енергия и протеини. Ако се провежда пълно или централно парентерално хранене, тогава неговото изчисление се извършва, както следва:
Протеин (g) = g / kg x kg Например, 1.5 X 76 = 114 g
Глюкоза (g) = (50-80% не-протеинов ккал): 3.4 Например, 70% X 2000: 3.4 = 412 g
Мазнини (g) = (20-50% не-протеинов ккал): 10 Например, 30% X 2000: 10 = 60 g
Обемът на въведените смеси. Минималният обем на инжектираните смеси за тези нужди трябва да бъде приблизително 2000-2100 мл на ден, което при нашия пациент е 30 мл / кг. Ако е необходимо, обемът на инжектираните смеси може да се увеличи.
Минерали. Средните изисквания за минерали, които трябва да се съдържат в приблизително 2 литра хранителни смеси (или 2000 ккал) са:
Na 60-180 meq К 80-120 meq
С1 60-180 meq Mg 12-30 meq
Са 5-15 meq P 20-30 mmol
Обикновено 2 литра хранителни смеси съдържат:
30 mEq NaCl 70 mEq Na ацетат
40 mEq KC1 10 mEq глюконат Са
16 mEq MgSO₄ 24 mmol P
Ако е необходимо, съотношението ацетат: натриев хлорид може да се промени (по-специално, в случай на метаболитна ацидоза, количеството на ацетата трябва да се увеличи и количеството на натриев хлорид да се намали). Съдържанието на други електролити може да се увеличи или намали в зависимост от предишното ниво на електролитите и нуждите на организма, както и да се увеличи количеството инжектирана сол с увеличаване на обема на хранителната смес.
Микроелементи Смесите за хранителни вещества трябва да съдържат стандартно количество мултивитамини и микроелементи.
Drugs. Към хранителния микс могат да се добавят редовен инсулин или, ако е необходимо, други съвместими лекарства (в зависимост от състоянието и нуждите на пациента).