Синдром на Золингер-Елисън

Синдромът на Золингер-Елисън е комплекс от клинични прояви, причинени от прекалено динамично производство на хормонално активен гастринов тумор. Това определение се намира на повечето специализирани медицински обекти. За съжаление, тя не взема под внимание инерцията и предсказуемостта на мисленето на повечето обикновени хора, поради което синдромът на Золингер-Елисън придоби известност в неизлечимата болест, която не трябва да се лекува, а „издържа“. Проблемът, както често се случва, се крие във фразата "активен тумор", която при разбирането на мнозина е еквивалентна на необратима присъда.

Наистина е много по-лесно да се предадете и да започнете да съжалявате за себе си, отколкото да отидете на лекар и да започнете необходимото лечение. - Симптомите са добре проучени? Не уверявайте, знам, че не съм имал дълго. „Нуждаете се от специализирана диагностика и дългосрочен преглед? Какъв е смисълът да прекарваме последните дни на лекарите, по-добре да съм със семейството си. Нещо подобно често се мисли от отделни пациенти, на които е поставена диагноза онкология. А това, което е най-интересно, често се оказват правилни, „изгарящи” само за няколко месеца.

Но не ни обвинявайте за жестокост и безразличие. В крайна сметка, други пациенти, които наистина искат да живеят, след като са научили за болестта си, започват да действат. И синдромът на Золингер-Елисън се оттегля. И вместо няколко месеца, които самите алармисти "отмерили", повечето от "нормалните" пациенти живеят от години. Заплашващи симптоми? Нищо, пробийте! Нуждаете се от повече диагностика? Искам да живея за семейството си! Може ли лечението да е доста болезнено? Аз ще го понеса! Помниш старата Одеска шега: “Как е здравето ти? „Не чакайте!” Той е този, който трябва да бъде мотото на тези, които наистина не искат да се откажат.

Същността на проблема

Злокачествените новообразувания могат да се държат по различен начин. Някои тумори в една или две години на активен растеж могат при липса на ефективно лечение да изпратят пациент в хоспис. Други, напротив, се държат тихо и незабелязано, и единствената видима клинична проява е само прекомерното производство на определени хормони. Синдромът на Золингер-Елисън попада във втора категория.

Скрит тумор на стомаха или панкреаса (гастринома) започва активно да изтласква гастрина в кръвния поток (хормон, който регулира секрецията на стомашния сок). Концентрацията на солна киселина се увеличава драстично, което води до образуване на слабо лечими язви. Онова, което обикновено се случва в този случай, е лесно да се предскаже. Лекарят, виждайки очевидните симптоми на язвени поражения, предписва стандартно лечение, насочено към намаляване на концентрацията на HCl, и диагнозата е ограничена до анализ на helicobacter pylori и повърхностна гастроскопия. По очевидни причини, не е необходимо да се чака значим ефект от такава терапия и арестуваната язва се отваря отново след няколко седмици.

статистика

Подозирането на синдрома на Золингер-Елисън е доста трудно. Тази патология е много рядка: от 1 до 4 случая на 1 000 000 души годишно. Така до 1978 г. в литературата са описани не повече от 2000 случая и не е възможно да се докаже връзката на някои от тях със синдрома на Золингер-Елисън. При 85-90% от пациентите туморът, произвеждащ гастрин, се локализира в панкреаса (в областта на опашката или главата), в 10-15% в низходящата дуоденална област и много рядко (1-2% от случаите) в стомаха, далака., черния дроб или други органи.

Също така трябва да разберете, че всеки четвърти пациент не може да намери тумор, а след това синдромът на Золингер-Елисън не се обяснява с онкологични причини, а от една от проявите на множествена ендокринна аденоматоза от първия тип (MEA-1).

Размерът на тумора е сравнително малък - от 0,2 до 2 cm, характеризира се с бавен растеж, но в 10-40% от случаите се оказва доброкачествен, което значително подобрява прогнозата. Възрастовата зона на риска не е ясно определена, въпреки че най-често такава диагноза се прави за мъже от 20 до 50 години.

Най-характерният симптом на синдрома е пептична язва, обяснена от свръхпроизводството на солна (солна) киселина (среща се при 90-95% от пациентите). Тяхната локализация може да бъде различна, но в 25% от случаите дисталните 12 дуоденални и йеюнума са засегнати (да не се бърка с местоположението на самия тумор). Разликата от обичайната пептична язва или гастрит е многократният характер на увреждането, въпреки че тази характеристика е присъща само за описания синдром не си струва.

причини

Въпреки факта, че синдромът на Zollinger-Ellison (наричан по-нататък SZE) е известен в медицината повече от 50 години, все още няма надеждни теории за това какво го причинява. Най-вероятните хипотези за появата на SZE са следните:

• генетична предразположеност;
• едно от възможните усложнения от тип I ендокринна неоплазия (комбинация от аденоматоза и пептични язви на тънките черва);
• последица от въздействието на околната среда (радиационни щети, продължителен контакт с опасни химикали, живеещи в замърсени зони и др.).

симптоми

1. Стандарт за улцерозни лезии на стомаха и / или дванадесетопръстника

• тежка киселина, която слабо се облекчава от лекарства, насочени към борба с висока киселинност;
• продължително оригване, особено забележимо след хранене;
• абдоминално раздуване (производство на газ);
• гадене, не зависими от диетата;
• пристъпи на повръщане, които водят до временно облекчение (често причинено от пациенти);
• запек, придружен от продължително (често за няколко седмици) липса на изпражнения;
• загуба на тегло при запазване на добър апетит;
• немотивирана раздразнителност, хронична умора, лош сън.

2. Характерни (с големи резерви) за SZE

• тежки болезнени пристъпи в горната част на корема, обикновено настъпващи след хранене или 2-3 часа след хранене. Приемането на специфични лекарства (антибактериални средства, регулатори на киселинност, прокинетика и спазмолитици) носи само краткотрайно облекчение;
• диария с воден, обилен стол, в който има парчета несмляна храна. Въпреки това, като се има предвид по-характерната за затваряне на язва, би било уместно тук да се говори за проблеми с дефекацията, без да се уточнява техния тип;
• постоянно усещане за парене зад гръдната кост, често се бърка с проявление на гастроезофагеална рефлуксна болест, при която киселинното съдържание на стомаха се връща обратно в хранопровода.

Понякога със SZE се наблюдават признаци на стомашно-чревно кървене, но пациентите или не обръщат внимание на тях, или ги отписват от характеристиките на храната.

диагностика

Как може да се идентифицира SZE? Ако я третираме като една от проявите на пептична язва (а местните гастроентеролози понякога се различават в това „предвиждане”), тогава адекватната диагностика по принцип е невъзможна. Ето защо в този случай индивидуалният подход към всеки пациент е единствената правилна тактика на поведение. Основните мерки, които ще позволят да се определи SZE и да се предпише подходящо лечение, са следните:

Предварителен разговор с пациента

1. Изясняване на субективните оплаквания на пациента (виж списъка на възможните клинични прояви).

2. Анализ на медицински записи

• минали проблеми със стомаха;
• скрити признаци на гастрит или пептична язва;
• устойчивостта на организма към специфични лекарствени средства;
• наличието на лоши навици.

3. Съставяне на фамилна анамнеза: дали близките са имали заболявания на стомашно-чревния тракт.

Цялостна предварителна инспекция

1. Цветът на кожата

• в SZE има повишена („скандинавска”) бледност;
• ако туморът компресира жлъчния канал, са възможни клинични прояви на жълтеница.

2. Признаци на стомашно-чревно кървене.

3. Ерозия на зъбния емайл.

Лабораторни тестове и тестове

1. Определяне на нивото на гастрин в кръвта (провежда се строго на празен стомах).

2. Степента на киселинност на стомашното съдържание (признакът на SZE е рН по-малък от 2,0, а обемът на изследвания материал е повече от 140 ml).

3. Секретен тест. Този пептиден хормон (секретин) стимулира производството на биологично активни вещества, които подпомагат разграждането на храната. Същността на метода се състои в интравенозно приложение на секретин и последващ контрол на нивото на гастрин в кръвта. Признак на опасност е увеличаване на нивото му до 200 pc / ml или повече.

4. Анализ на наличието в тялото на helicobacter pylori (специфичният метод на провеждане не е от значение).

Инструментални изследвания

1. ЕГДС - езофагогастродуоденоскопия (изследване на вътрешната повърхност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с оценка на състоянието им). Ако е необходимо, лекарят може да вземе проба от тъкан по време на процедурата за последващ лабораторен анализ.

2. Импеданс-pH-метрия (точно измерване на съпротивлението между няколко електрода, вмъкнати в хранопровода).

3. УЗИ на коремните органи (в повечето случаи е възможно да се определи наличието на гастриноми).

4. САА - селективна абдоминална ангиография (минимално инвазивна процедура за вземане на кръв от панкреатични вени за идентифициране на гастрин).

5. КТ (компютърна томография) или ЯМР (магнитен резонанс) се използват за изясняване на предварителната диагноза или иначе, когато други изследователски методи не са достатъчно ефективни.

лечение

На първо място, трябва да се разбере, че SZE терапията като такава, без да се вземат предвид причините, които я причиняват, е малко вероятно да бъде ефективна. С други думи, ако лекарят започне да се справя със симптомите на синдрома, а не с неговата основна причина (хормон-произвеждащ тумор), нищо добро за пациента няма да дойде от него. От друга страна, симптоматичното лечение, насочено към облекчаване на състоянието на пациента, е малко вероятно да се счита за ненужно или ненужно, но само ако не замества борбата с неоплазма.

Но ако решите, че намаляването на концентрацията на солна киселина в стомаха и намаляването на нейното производство са идентични понятия, тогава ще направите голяма грешка. Първата е чисто симптоматична терапия, която вече споменахме. Пациентът ще се почувства облекчен, нивото на болка ще бъде намалено, но когато ефектът от лекарствата спре, ситуацията ще се върне към изходната точка. Също така, не трябва да забравяме, че с течение на времето ефективността на лекарствата ще намалее, поради което, за да се постигне необходимото действие, е необходимо да се увеличи дозата.

В случаите, когато консервативното лечение е неефективно (или ако изследването разкрие злокачествения характер на гастриномите), пациентът се нуждае от операция за отстраняване на тумора със задължителен курс на химио- и лъчетерапия. Няма да навлизаме в подробности за лечението на ракови пациенти (тази тема е твърде обширна), но отново искаме да ви напомним, че в борбата срещу злокачествените тумори най-важният фактор, влияещ върху оцеляването, е времето. И колкото по-скоро пациентът получи необходимата помощ, толкова по-големи са шансовете за възстановяване.

Най-ефективни лекарства в SZE

• Н2 рецепторни блокери (ранитидин). Препоръчителната концентрация е 2-5 пъти по-висока от тази за „обикновена“ пептична язва. Честотата на приложение - на всеки 3-6 часа и с течение на времето, дозата се увеличава.
• Инхибитори на протонната помпа (ланзопразол, омепразол). Те ви позволяват да поддържате нивото на киселинност на безопасно ниво за здравето без значителни странични ефекти, въпреки че при продължителна употреба ефективността на двата лекарства може да намалее.

перспектива

Злокачественият характер на гастриномите и високата вероятност за метастази не означават, че пациентите с SZE са обречени. Освен това своевременното и радикално отстраняване на първичния тумор осигурява 5-годишна преживяемост от 70-80%, което се счита за много, много достоен резултат в онкологията.

Ако хирургичната намеса е невъзможна поради някаква причина (възраст на пациента, чернодробни метастази, нисък отговор на химиотерапия), процентът на преживяемост от 4-5 години, макар и намален до 50-80%, все още остава един от най-високите в сравнение с други видове тумор. А смъртоносният изход идва не от гастринома като такава, а от тежки улцерозни лезии на храносмилателния тракт. Следва логично заключение: с подходящо медицинско обслужване и внимателно (!) Спазване на всички препоръки на лекуващия лекар, перспективите на пациента са далеч от най-лошото.

Възможни усложнения

• Перфорирана (перфоративна) язва с бързо развитие на тежко възпаление на коремните органи. Това състояние изисква незабавна (!) Оперативна намеса и времето минава за минути.
• Значително намаляване на долната част на хранопровода поради излагане на стените на силно концентрирана солна киселина. Ако такова усложнение не се открие навреме, прогнозата за оцеляване значително се влошава.
• Устойчиво стомашно-чревно кървене.
• Прогресивна загуба на тегло, която понякога води до пълно изчерпване (кахексия), което кара пациентите да бъдат хранени през епруветка. Желанието да се сведе до минимум болката е разбираемо, но пациентите трябва да разберат, че силната повреда прави терапията изключително неефективна.
• Постоянното промиване на калия (това се случва в случай на тежка диария) може да доведе до сериозни нарушения в работата на сърдечно-съдовата система, а след това кардиологичните ще бъдат добавени към гастроентерологичните симптоми. В резултат хирургичната намеса става невъзможна и шансовете за успешен резултат от лечението бързо намаляват.
• Метастазите на първичния тумор могат да доведат до увреждане на други органи и системи (почти невъзможно е да се помогне на такива пациенти при сегашното ниво на развитие на лекарството).
• Прогресивната чернодробна недостатъчност често завършва с пълния неуспех на този най-важен орган и пълното увреждане на пациента. Само трансплантация на черен дроб може да му помогне в този случай, но цената на такава операция и многото години на изчакване на подходящ донор правят прогнозата изключително неблагоприятна.

предотвратяване

Поради неясни причини за ЕЕН, все още няма ефективни методи за неговото предотвратяване и всички препоръки на лекарите се свеждат до следните общи превантивни мерки:

1. Спазване на принципите на хранене

• пълно отхвърляне на бързи храни и газирани напитки;
• ограничаване на консумацията на мазни, пушени, пържени и пикантни храни, както и кафе.

2. Годишни профилактични прегледи от гастроентеролог. Никой няма да спори с факта, че гастроскопията е задължителна в този случай - процедурата е неприятна. Но е по-добре да страдате веднъж годишно, отколкото да се оплаквате от лошия си късмет и да съжалявате за изгубените възможности.

3. Отказ от лоши навици (алкохол, пушене). Мнозина се уверяват, че няма да има много щети от няколко чаши бира или цигара, пушена с приятел, но веднага щом такива “оптимисти” са информирани от диагнозата SZE, настроението им се променя драстично. Особено този съвет е от значение за тези, които са изложени на риск.

4. Нормализиране на психо-емоционалното състояние. Всяко напрежение, нервно претоварване и конфликти могат да предизвикат образуването на тумор. Повярвайте ми, твърдението, че всичките ни болести са от нервите, е много по-близо до истината, отколкото си мислите.

Синдром на Золингер-Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison е комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата на пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, придружени от редовна диария. Това заболяване е кръстен на лекарите, които през 1955 г. откриват връзката между тайната на панкреаса, високото киселинно производство на стомашния сок и образуването на пептични язви. За разлика от класическата клинична картина със синдрома на Золингер-Елисън, терапията против язва е неефективна. След това обмисляме какво причинява болестта и какъв вид лечение изисква.

Гастринома - синдром на Zollinger-Ellison

Известният в момента фактор, който причинява синдрома на Золингер-Елисън, е гастрин-произвеждащ тумор (гастринома), който се характеризира с клинична триада: хиперсекреция на солна киселина, рецидивиращи пептични язви, тумор на панкреаса (американският доктор Р. Золингер го описва в своите писания и Е. Алисън).

Туморът, който причинява симптомите на синдрома на Золингер-Елисън, в 15% от случаите е локализиран в стомаха, в други записани примери - в главата или опашката на панкреаса. В тази връзка, увеличаване на производството на стомашен сок, солна киселина и ензими, които заедно води до развитието на пептични язви, които не са податливи на лечение. Повечето пациенти имат дуоденални язви, но често в стомаха и йеюнума, и като правило, патологичните образувания са множествени.

Симптомите на синдрома на Золингер-Елисън

Външно, симптомите на синдрома на Золингер-Елисън приличат на обикновена пептична язва, т.е. има изразена болка в епигастриума по време на палпацията, локална болка в язвата, но за разлика от язва на дванадесетопръстника или стомашна язва, тази болест не е податлива на конвенционално лечение.

Основните признаци на синдрома на Золингер-Елисън са болки в горната част на корема. Ако язвата се локализира в стомаха, дискомфортът се увеличава половин час след хранене, ако в дванадесетопръстника, той става по-забележим на празен стомах, а след ядене спада. Както бе споменато по-горе, дори продължителното симптоматично лечение на синдрома на Золингер-Елисън (анти-язвена терапия) няма ефект. В същото време може да се наблюдава възпаление на лигавицата на хранопровода, в резултат на което неговият лумен се стеснява.

В допълнение, характерният симптом на синдрома на Золингер-Елисън е постоянна киселини и кисело оригване. Излишната солна киселина навлиза в тънките черва, увеличава подвижността и забавя абсорбцията, в резултат на което изпражненията стават изобилни, воднисти с голямо количество мазнини и пациентът бързо губи тегло за кратък период от време.

В случай на злокачествено развитие на заболяването, в черния дроб могат да се появят туморни образувания, поради което този орган се увеличава значително по размер.

Диагностика на синдрома

Тъй като външните симптоми на синдрома на Золингер-Елисън са много подобни на пептичната язва, задачата на диференциалната диагноза е да потвърди или изключи наличието на тумор. Рентгеновите лъчи и ендоскопията ще разкрият наличието на язви, но не и тумор, който е основната причина. Синдромът на Zollinger-Ellison се индикира с повишено съдържание на гастрин в кръвта (до 1000 pg / ml спрямо 100 pg / ml при пептична язва). Друга отличителна черта е киселинността на главната тайна от повече от 100 mmol / h. В диагнозата си струва да се пази, ако язвата е множествена, или ако язвите са разположени доста необичайно.

Ако имате тези признаци, можете да назначите изследване с ултразвук, компютърна томография и особено селективна коремна ангиография, която ще визуализира тумора.

Лечение на синдрома на Золингер-Елисън

Гастринома със синдром на Zollinger-Ellison е потенциално злокачествена формация и може да бъде предписано радикално или консервативно лечение за неговото елиминиране. В първия случай се извършва пълно изрязване на гастринома с допълнително изследване на вътрешните органи за метастази. По правило към момента на операцията те са доста често срещани и само в 30% от операциите това води до пълно излекуване. Тъй като язви се възстановяват бързо, стомашната резекция е неефективна. Консервативното лечение на синдрома на Золингер-Елисън включва лекарства, които потискат производството на солна киселина, което, с оглед на вероятната рецидив на язви, се приемат във високи дози и се предписват по правило за цял живот.

Ако при синдрома на Золингер-Елисън се диагностицира злокачествен неоперабилен характер на гастринома, се предписва химиотерапия. Но тъй като туморът расте бавно, прогнозата е по-добра, отколкото при други злокачествени тумори. Смъртният изход не се дължи на самия тумор, а поради усложненията от обширни язви.

Синдром на Золингер-Елисън (панкреас гастринома): какво е, причини, диагноза, лечение

Синдромът на Золингер-Елисън е патологично състояние, причинено от наличието на функционално активен тумор на островчетата Лангерханс от панкреаса (гастриноми). Това е рядко заболяване, при което туморът в излишък произвежда хормона. Патологията е реална заплаха за човешкия живот. Когато се появят първите признаци на заболяването, трябва незабавно да се консултирате с лекар за навременна диагностика и подходящо лечение.

Гастринома е панкреатичен аденом, който произвежда излишък от полипептиден хормон гастрин. Под неговото влияние се увеличава броят на париеталните клетки на стомаха и се увеличава секрецията на солна киселина, което води до образуване на дефекти на лигавицата на стомашно-чревния тракт - пептични и дуоденални язви. Те са трудни за лекарствена терапия и са придружени от персистираща диария. Язви на атипична локализация имат дълъг ход и често се повтарят.

Гастринома в повечето случаи се локализира в панкреаса, малко по-рядко в стомаха, дванадесетопръстника и лимфните възли, разположени в близост до жлезата. От гледна точка на морфологията, туморът е със заплетена структура, тъмночервен, жълтеникав или сив цвят, закръглена форма и гъста текстура без прозрачна капсула. Размерът на гастриномите често варира от 1-3 mm до 1-3 cm в диаметър. Повечето от гастрина принадлежи към злокачествени новообразувания. Те се характеризират с бавен растеж и метастази в регионалните лимфни възли и съседни органи.

Гастриномите са разделени на единични и множествени. Първите са винаги локализирани в панкреаса, като последните са по-често проявление на множествена неоплазия с лезии в другите ендокринни жлези на тялото.

За първи път патология е описана от двама учени в средата на миналия век - Золингер и Алисън. При пациентите са открити трудно излекувани язви в горния GI тракт, висока киселинност на стомашния сок и тумор на островния апарат на панкреаса. Учените са установили тясна патогенетична връзка между язвата на лигавицата и хормоналните вещества, произведени от този тумор. Благодарение на работата, извършена от Золингер и Елисън, синдромът получи името си.

Синдромът на Zollinger-Ellison се нарича също улцерогенен синдром на улцерозен диатеза. Това е доста рядка стомашно-чревна патология, която се развива предимно при мъже на възраст 20-50 години. Патологичната диагностика се състои в идентифициране на гастринемия, провокационни тестове, ендоскопия, траншепатална ангиография, рентгенова, ултразвукова, томография. Пациентите със синдрома на Золингер-Елисън преминават хирургично и лекарствено лечение: премахват гастринома, провеждат антипролиферативна и симптоматична терапия. Те се предписват лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок, както и химиотерапия. Синдромът на Золингер-Елисън е много опасна болест. Късната диагноза и неадекватната терапия водят до смърт на пациентите.

причини

Директната причина за заболяването е неоплазма на панкреаса. В изключително редки случаи тя може да бъде локализирана в стомаха или в различни части на червата. Гастрино-произвеждащият тумор понякога се проявява като множествена аденоматоза.

Причините и механизмите на образуване на гастриноми в момента не са напълно изяснени. Съществува генетична теория за появата на тумор, според който болестта се наследява от майка на дете. Генните мутации причиняват неконтролиран растеж на патологично променени клетки.

Обикновено G-клетките произвеждат гастрин, който насърчава хиперсекреция на солна киселина, чийто излишък причинява подкиселяване на стомашното съдържание и потиска производството на гастрин. Солна киселина на принципа на обратната връзка става инхибитор на хормоналната секреция. При синдрома на Золингер-Елисън този процес не се контролира, което води до постоянна хипергастринемия. Хипергастринемията е също проявление на тиреоиден тумор, бъбречна липома, карциноид, езофагусов лейомиом. Производството на огромно количество гастрин стимулира секрецията на стомашна киселина. Повишената киселинност е причината за образуването на стомашни язви, които не са податливи на лечение срещу язва.

Рисковата група за синдрома на Золингер-Елисън включва:

• опитни пушачи
• възрастни хора
• пациенти с диабет или хроничен панкреатит,
• хора с наднормено тегло
• неспазване на хранителния режим,
• с наследствена предразположеност към тази патология.

Видео: за концепцията за синдром на Zollinger-Ellison

Клинична картина

Синдромът на Золингер-Елисън в началните етапи на практика не се проявява. Единственият симптом на заболяването е постоянна диария, причинена от хиперсекреция на солна киселина.

1. Болестен синдром Тъй като язви се образуват, силни болки се появяват в напълно нехарактерни места, които се контролират слабо от лекарства. Болката в горната част на корема е много устойчива и интензивна. Това се случва след хранене, на празен стомах или известно време след хранене. Болката при хипохондрия често излъчва към гърба.
2. Диспепсия. Пациентите имат киселини в стомаха, кисело оригване, парене в гърдите, загуба на апетит, гадене, повръщане на стомашно съдържание в разгара на болковия синдром.
3. Разстроено столче. Диарията се причинява от поглъщането на излишната солна киселина в червата, повишавайки нейния двигател и отслабвайки функциите на засмукване. Столът е обилен, полуобразен, воден, с фрагменти от несмляна храна и мастни включвания. Стеаторея е чест симптом на синдрома, причинен от инактивация на липаза. Диарията е постоянна или периодична. Той се среща при 50% от пациентите, а в 20% е единственият признак на заболяването.
4. Злокачествената гастринемия се проявява със значително намаляване на телесното тегло, включително изчерпване на тялото, кървене от стомашно-чревния тракт, нарушено киселинно-алкално и водно-електролитно равновесие.
5. Много пациенти развиват симптоми на езофагит.
6. Възможен е уголемен черен дроб.

Когато туморът се намира в главата на панкреаса, болестта се проявява със сърбеж на кожата, болезнени усещания в десния хипохондрия, мазни изпражнения, метеоризъм. Признаци на увреждане на опашката или тялото на органа са: спленомегалия, спад в индекса на телесна маса, болка от лявата страна под ребрата.

Язви в синдрома на Золингер-Елисън имат свои собствени характеристики. Те са доста големи, многобройни и трудни за лечение на лечение на язвата.

Честите усложнения на патологията са:

• перфорация на язва и перитонит,
• кървене от храносмилателния тракт,
• запояване на язвата със съседните органи,
• Свиване на тялото
• рецидив на язви след операция,
• изчерпване на тялото
• сърдечна дисфункция
• метастази гастриноми.

диагностика

Гастроентеролозите анализират историята на заболяването, оплакванията на пациента, историята на живота, семейната история. Специално внимание трябва да се обърне на рефрактерния характер на язвите към терапията против язва, тяхната множественост, честите пристъпи, необяснима диария, хиперкалциемия, липсата на инфекция с Helicobacter pylori и връзката с употребата на НСПВС. Тогава лекарят провежда обективно изследване, по време на което разкрива бледността на кожата или неговата жълтеност. По време на палпацията те проявяват изразена болка в епигастралната област.

Тъй като симптомите на заболяването са неспецифични и подобни на други заболявания на стомашно-чревния тракт, е необходимо да се извършат специални изследвания за правилна диагноза. Инструменталните и лабораторни диагностични методи ви позволяват да потвърдите или отхвърлите предполагаемата диагноза.

Клиничният материал за лабораторна диагностика на заболяването е кръвта и стомашния сок на пациента. В кръвта се определя концентрацията на хормона гастрин и нивото на киселинност в стомашния сок. С тази патология и двата показателя ще бъдат увеличени. За да се диференцира синдромът на Zollinger-Ellison и стомашната язва, е необходимо да се определи наличието на вредната бактерия Helicobacter pylori при хората. За да направите това, проведете кръвен тест, изпражнения, респираторен тест, цитология. Съдържанието на фекали се изследва за индикаторите за копрограма.

Инструменталните методи за диагностика на патологията включват: езофагогастродуоденоскопия, стомашна радиография, КТ и ЯМР, селективна ангиография. Тези изследователски методи позволяват да се потвърди наличието на тумор на панкреаса, да се определи неговия размер и точна локализация. За откриване на метастази се извършва рентгенография на гръдните органи, ендоскопска ултрасонография, сцинтиграфия с радиоактивни изотопно-маркирани соматостатинови аналози и радиоизотопно костно сканиране.

гастринома при КТ

лечение

Хората със синдром на Zollinger-Ellison се лекуват в гастроентерологичния или хирургически отдел на болницата. При наличие на злокачествен тумор пациентите се хоспитализират в онкологичния диспансер.

Пациентите с гастринома трябва да следват определен режим и диета. Диетичните ястия се организират в зависимост от състоянието на пациента. Целта на диетичната терапия е да се намали дразненето на стомашно-чревния тракт, да се намали възпалението, да се ускори заздравяването на язви. Яжте трябва да бъде дробно до 6 пъти на ден. Храната трябва да бъде задушена, варена, изпечена и консумирана в изтъркан вид.

Консервативната терапия е насочена към бързото заздравяване на язви, намаляване на киселинността на стомашния сок, предотвратяване на рецидив. Пациентите обикновено се предписват следните лекарства: Омепразол, Ранитидин, Фамотидин, Платифилин, Пирензепин, Гастроцепин, Октреотид. Всички тези лекарства принадлежат към различни фармакологични групи, но имат един-единствен ефект - противоязвена и антипролиферативна. Тъй като рискът от рецидив на язви е много висок, тези лекарства се предписват за живот във високи дози.

Хирургичното лечение се състои в отстраняване на потенциално злокачествен тумор. В идеалния случай, туморът трябва да се отстрани напълно, което ще осигури най-благоприятната прогноза. След операцията материалът се изпраща на хистология, с помощта на която се изяснява доброто качество на тумора. Ако формацията е поставена по такъв начин, че да не може да бъде достигната, възможно е отстраняването на част или на целия орган. Пациентите посочват отстраняване на стомаха. В този случай туморът не се отстранява. Гастринът няма ефект върху органа и симптомите на болестта вече не се появяват.

надлъжна дуодентомия, отстраняване на гастринома

1. Енуклеация - отстраняване на гастринома без разрези на черупката.
2. Панкреатодуоденальна резекция - отстраняване на част от панкреаса и дванадесетопръстника.
3. Дистална резекция на панкреаса.
4. Субтотерална резекция на панкреаса.
5. Селективна емболизация на гастролинома.
6. Резекция на стомаха.
7. Тотална гастректомия.
8. Лапароскопията е често срещано явление, което не изисква пълно отваряне на коремната кухина, без да оставя белези, което намалява риска от кървене и усложнения.
9. При наличие на метастази в черния дроб се извършва неговата резекция.

След операцията на пациента се предписва витамин В12 и специални калциеви добавки.

Често пациентите търсят медицинска помощ, когато вече има метастази във вътрешните органи. В такива случаи пълно излекуване след операция може да се постигне само при 30% от пациентите.

Химиотерапията се използва широко при наличие на злокачествено новообразувание. Той инхибира туморния растеж. Но дори и това лечение не гарантира благоприятен изход. Пациентите се предписват комбинация от лекарства - стрептозоцин, флуороурацил, доксорубицин.

Прогноза и превенция

Прогнозата на патологията зависи от хистологията на неоплазма, неговото местоположение и наличието на метастази. В повечето случаи прогнозата е сравнително благоприятна. Това се дължи на бавния растеж на тумора и присъствието на съвременния фармацевтичен пазар на огромен брой лекарства, които намаляват стомашната секреция.

Прогнозата за 5-годишно оцеляване зависи от първоначалното здравословно състояние на пациента, прилагания метод на лечение, наличието на метастази във вътрешните органи. Смъртта настъпва, когато се появят тежки язвени поражения.

За да се избегне развитието на патология, експертите препоръчват да се спазват следните правила:

• ям правилно
• редовно посещавам гастроентеролог,
• веднъж годишно да се подложи на ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт,
• борба с лошите навици
• избягвайте стреса и конфликтните ситуации.

Синдром на Золингер - Елисън

Синдромът на Золингер-Елисън е симптоматичен комплекс, причинен от наличието на гастрин-произвеждащи тумори на панкреаса или дванадесетопръстника, хиперхиперсекреция на солна киселина в стомаха и нейния улцерогенен ефект върху лигавицата на стомашно-чревния тракт. Заболяването се проявява със симптоми на язва: болка, диария, киселини, оригване и стомашно-чревно кървене. Диагнозата на синдрома на Золингер-Елисън се основава на определяне на нивото на базалния гастрин, данни от ендоскопски и рентгенови изследвания, ултразвук, КТ, селективна ангиография. Лечението на синдрома на Zollinger-Ellison може да включва отстраняване на гастринома, пълна гастректомия, ваготомия, приемане на Н2-блокери, m-холинолитици, инхибитори на протонната помпа, химиотерапия.

Синдром на Золингер - Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison се причинява от развитието на хормонално активен тумор на панкреаса или дванадесетопръстника, който произвежда излишно количество гастрин, което води до повишено киселинно производство в стомаха и развитие на пептични и дуоденални улцерации.

Гастриновите тумори (гастриноми) принадлежат към аденомите на ендокриноподобните клетки на APUD системата и са представени от единични или многобройни възли с тъмно червен цвят с кръгла (яйцевидна) форма, плътна консистенция, малък размер (обикновено от 0,2 до 2 cm). В синдрома на Золингер-Елисън гастриномите са преобладаващо локализирани в тялото или опашката на панкреаса, около една трета в дванадесетопръстника или перипанкреатичните лимфни възли (рядко в стомаха, далака, черния дроб). Две трети от гастрина са злокачествени тумори, растат бавно, метастазират главно в регионалните и надключичните лимфни възли, черния дроб, далака, медиастинума, перитонеума и кожата.

За синдром на Zollinger-Ellison, наличието на многобройни язви в горната част на стомашно-чревния тракт атипична локализация (например, в дисталната част на дванадесетопръстника, в йеюнума), с дълъг ход и чести пристъпи. Синдромът на Золингер-Елисън е рядка патология в гастроентерологията (около 4 случая на 1 милион души), среща се главно при мъже на възраст между 20 и 50 години.

Причини за появата на синдрома на Золингер-Елисън

Основната причина за синдрома на Zollinger-Ellison е постоянна, неконтролирана хипергастринемия, причинена от наличието на гастрин-продуциращи тумори на панкреаса или дванадесетопръстника. Почти една четвърт от пациентите със синдром на Золингер-Елисън показват многобройна ендокринна аденоматоза тип I, с увреждане не само на панкреаса, но и на хипофизата, щитовидната и паращитовидната жлези и надбъбречните жлези.

Понякога синдромът на Zollinger-Ellison може да бъде свързан с хиперплазия на G-клетки, произвеждащи гастрин на antrum. Обикновено, секрецията на гастрин от G-клетките се регулира чрез механизъм с отрицателна обратна връзка (инхибиторът е освобождаване на солна киселина). Производството на тумор на гастрин в синдрома на Золингер-Елисън не се регулира изобщо, което води до неконтролирана хипергастринемия.

Симптомите на синдрома на Золингер-Елисън

При синдрома на Золингер-Елисън, тежка язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника може да бъде открита атипична локализация, толерантна към противоязвено лечение. Клиничните симптоми на синдрома на Золингер-Елисън са устойчиви, интензивни болки в горната част на корема, обилни, полуобразни или воднисти изпражнения, съдържащи големи количества мазнини (диария и стеаторея), продължителна киселини и оригване, езофагит, езофагеална стриктура. Диарията се причинява от подкисляване на съдържанието на йеюнума, повишена перисталтика, развитие на възпаление и нарушена абсорбция.

Злокачественият характер на синдрома на Zollinger-Ellison може да означава значително намаляване на телесното тегло. При синдрома на Золингер-Елисън има тенденция за развитие на деструктивни процеси и усложнения (перфорация и стомашно-чревно кървене).

Диагностика на синдрома на Золингер - Елисън

Трудностите при ранната диагностика на синдрома на Золингер - Елисън са свързани с наличието на симптоми, подобни на обичайната пептична язва. Палпацията разкрива изразена болка в епигастриума, локална болка в язвата (положителен симптом на Мендел).

Диференциалната диагностична стойност при синдрома на Золингер-Елисън има изследване на нивото на базалния гастрин в серума и показателите за стомашна секреция с изпълнението на функционални тестове със стандартизиран хранителен товар или интравенозно приложение на секретин, глюкагон, калциеви соли. За синдрома на Золингер - Елисън, за разлика от обичайната пептична язва, е характерно значително увеличение на нивото на гастрин в кръвта (до 1000 pg / ml или повече) и скоростта на потока на свободна солна киселина (4-10 пъти). Специфичен за синдрома на Золингер-Елисън е тест със секретин, при който въвеждането на което води до повишаване нивата на гастрин при повечето пациенти (с нормални дуоденални язви, концентрацията му намалява). Подобен ефект се причинява от стрес тест с глюкагон и калциев глюконат.

Диагнозата на синдрома на Золингер - Елисън се допълва от инструментални методи на изследване. Подозрение на синдром на Zollinger - Ellison може да бъде причинено от наличието на многобройни улцерозни лезии и необичайно място на язви, разкрити чрез рентгенография на стомаха и FGDS. Ултрасонографията на коремната кухина и КТ позволява визуализация на тумора на панкреаса, а при злокачествен гастринома е възможно значително разширяване на черния дроб и наличие на туморна формация. Най-информативният, но технически по-труден метод за диагностициране на синдрома на Золингер-Елисън е селективна коремна ангиография с определяне на нивото на гастрин в панкреатичните вени.

Синдромът на Золингер - Елисън се диференцира с тежка цикатризация и често повтарящи се язви на горния GI тракт, целиакия, тумори на тънките черва, с хипергастринемия с хипертиреоидизъм, гастрит, пилорична стеноза, В12 дефицитна анемия.

Лечение на синдрома на Золингер-Елисън

Радикален метод за лечение на синдрома на Золингер-Елисън е пълното премахване на гастринома с провеждане на оптично-оптична диафоскопия на дванадесетопръстника и латерална дуоденотомия с пълна ревизия на лигавицата. Често, по време на операцията, в различни органи се откриват метастази на гастринома, поради което пълно излекуване след такава операция е възможно само при 30% от пациентите.

Ефективността на стомашната резекция с проксимална селективна ваготомия или пилоропластика със синдром на Zollinger-Ellison е ниска, поради факта, че язви могат да се възстановят много бързо. Понастоящем широко използваната тотална гастректомия е показана само при липса на резултат от консервативно лечение и сложно протичане на язвения процес.

Като консервативна медицинска практика за синдрома на Золингер - Елисън се използват лекарства, които намаляват отделянето на солна киселина: хистамин Н2 рецепторни блокери (ранитидин, фамотидин), понякога в комбинация със селективни m-холинолитици (платифилин, пирензепин), инхибитори на протонната помпа (омепразол, лансопразол). ). Лекарствата могат да се предписват за цял живот поради високия риск от рецидив на язвата, дозите им са по-високи, отколкото при лечението на конвенционалната пептична язва и зависят от нивото на базалната секреция на солна киселина. За злокачествени и неоперабилни гастриноми се използва химиотерапия (комбинация от стрептозоцин, флуороурацил и доксорубицин).

Прогноза за синдрома на Золингер - Елисън

Прогнозата за синдрома на Золингер - Елисън е малко по-добра от тази за други злокачествени тумори и е свързана с неговия бавен растеж: 5-годишно преживяване дори при наличие на чернодробни метастази е 50-80%, след радикални операции - 70-80%. Смъртта може да бъде причинена не от самия тумор, а от усложнения от тежки улцерозни лезии.

Синдром на Золингер - Елисън

Синдром Zollingera-Ellison (улцерогенен аденом на панкреаса, гастринома) е тумор на островния апарат на панкреаса, характеризиращ се с повишена секреция на гастрин, която активира секрецията на големи количества солна киселина от стомаха. Това се дължи на появата на пептична язва на дванадесетопръстника и стомаха, която не е податлива на лечение и е придружена от персистираща диария.

Съдържанието

Синдромът възниква в резултат на тумор, разположен в главата или опашката на панкреаса (85% от случаите). В 15% от случаите туморът се локализира в стомаха или е проява на множествена ендокринна аденоматоза (множествена ендокринна неоплазия). Развитието на пептични язви, устойчиви на лечение, е свързано с повишено производство на стомашен сок и съответно солна киселина и ензими.

При по-голямата част от пациентите, локализирани в дванадесетопръстника, по-рядко се срещат в стомаха и йеюнума. Често има многобройни язви на стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума.

Клиничните прояви на болестта са болки в горната част на корема, които имат едни и същи закономерности по отношение на приема на храна, както при обичайната язва на дванадесетопръстника и язва на стомаха, но за разлика от тях са много устойчиви, те са много интензивни и не подлежат на противоязвена терапия.

Характеризира се с упорити киселини и оригване. Важен симптом е диария, дължаща се на поглъщането на малки количества солна киселина в тънките черва и, като резултат, подвижността на тънките черва и забавянето на абсорбцията. Столът е обилен, воден, с много мазнини. Може би значително намаляване на телесното тегло, което е характерно за злокачествена гастринемия.

Язва на стомаха и дванадесетопръстника със синдром на Zollinger-Ellison не може да се лекува дори при продължително подходящо лечение. Много пациенти изпитват езофагит, понякога дори с образуването на стесняване на хранопровода. Палпиране се определя силна болка в горната част на корема, и областта на проекция на долната част на стомаха, може да има положителен симптом на Мендел (местна болка в проекцията на язвата). В случай на злокачествено развитие на заболяването е възможно образуването на тумор в черния дроб и значителното му увеличение.

Рентгеновото и ендоскопското изследване разкриват язва, която не се различава от язва в нормална язва на дванадесетопръстника.

Относителните лабораторни критерии за синдрома на Золингер-Елисън са:

• хипергастринемия (съдържанието на гастрин в кръвта е до 1000 pg / ml и повече, при обичайна пептична язва не надвишава горната граница на нормата - 100 pg / ml);
• киселинността на основната тайна е повече от 100 mmol / h.

Представянето на тумора се извършва с помощта на ултразвук, компютърна томография, селективна абдоминална ангиография. Методът на селективна коремна ангиография с вземане на кръв от панкреатичните вени и определението за гастрин в него има най-голямото информационно съдържание.

Хирургично лечение: отстраняване на потенциално злокачествен тумор.

Консервативен: намаляване на базалната секреция на солна киселина до ниво под 10 meq / h, предписване на инхибитор на протонната помпа - лансопразол (30-160 орално) или пантопразол (80 mg / ден орално). По-добре е да се използва инхибитор на протонната помпа с възможно най-ниско лекарствено взаимодействие или езомепразол (последното поколение на инхибиторите на протонната помпа с най-висока бионаличност). (вътре 20-120 mg / ден.).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ZALLINGER - ELLISON

За статията

Автор: Okhlobystin A.V. (ГБОУ ВПО "Първи Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия)

За справка: Охлобистин А.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ZOLLINGER - ELLISON // BC. 1998. №7. 4

Синдромът на Zollinger-Ellison (SZE) е клинична проява на хипергастринемия, причинена от гастрин-продуциращи тумори на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване трябва да бъде изключено при пациенти с трудно търкащи, често повтарящи се язви, особено след хирургично лечение на пептична язва при пациенти с езофагит, диария и загуба на тегло. SZE може да бъде компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1. Пълно премахване на гастринома е невъзможно при 70-70% от пациентите, което изисква от тях да проведат масирана непрекъсната антисекреторна терапия под контрола на ендоскопията и нивото на стомашна секреция.

Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) се причинява от гастрин-продуциращ тумор на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване често трябва да се повтаря, особено когато става въпрос за пациенти с езофагит, диария, загуба на тегло. Той не може да бъде напълно отстранен от тялото на стомашната секреция.

AV Охлобистин, Катедра по вътрешни болести Пропедевтика 1 Лут. Факултетен MMA тях. IM Сеченов (ръководител - академик на Руската академия на медицинските науки, проф. В. Т. Ивашкин)

А.В.Охлобистин, катедра "Вътрешна пропедевтика", (ръководител - проф. В.И.Ивашкин, академик на Руската академия на медицинските науки), първи терапевтичен факултет, Московска медицинска академия "И. М. Сеченов"

През 1955 г. R.M. Zollinger и E.H. Елисън описва синдром, който се проявява с тежка хипергастринемия, стомашна хиперсекреция и пептични язви в горния стомашно-чревен тракт. Хипергастринемия при това заболяване се свързва с наличието на хормонално активен тумор, гастриноми.
Според статистиката разпространението на синдрома на Золингер-Елисън (SZE) е от 0,1 до 4 на 1 милион население, но реалната честота на заболяването е много по-висока, което е свързано със значителна диагноза. Известно е, че правилната диагноза се установява от пациента средно 5-7 години след появата на първите симптоми. Пациентите със SZE съставляват до 1% от всички пациенти с дуоденални язви [1, 2].

Нормално, регулирането на гастриновата секреция се дължи на отрицателен механизъм на обратна връзка: освобождаването на солна киселина инхибира работата на G-клетките на антрама, който секретира гастрин. Въпреки това, солната киселина не влияе върху производството на гастрин от тумора, което води до неконтролирана хипергастринемия.
Появата на стомашно-чревни язви в SZE не е свързана с Helicobacte r pylori инфекция. Честотата на тази инфекция при пациенти с гастриноми е 23% (10% с активна инфекция), което е значително по-ниско в сравнение с общата популация и пациентите с язвена болест [3].
Гастриномите са APUD-клетъчни аденоми (Kulchitsky клетки). Туморите обикновено образуват и секретират не само гастрин, но и други хормони: панкреатичен полипептид, соматостатин, адренокортикотропен хормон, глюкагон, инсулин, вазоактивен чревен пептид (ВИП), но най-често ефектът от тези вещества не се проявява клинично. Туморите могат да бъдат единични или, по-често, множествени, с размери от 2 до 20 mm. При преобладаващото мнозинство от пациентите (около 80%) туморите се намират в така наречения "триъгълник на гастрина", който формира панкреаса (тяло и опашка), дванадесетопръстника и свързването на кистозния и общия чернодробен канал [4, 5]. Традиционно, SZE се описва като ендокринен тумор на панкреаса, но около една трета от гастрина се намира в стената на дванадесетопръстника или перипанкреатичните лимфни възли. В допълнение, туморите могат да бъдат локализирани в портата на далака и в стената на стомаха [2].
Таблица 1. Провокативни тестове за откриване на SZE [2, 10, 21]

Гастриномите при 2/3 от случаите могат да бъдат злокачествени, но тяхната хистологична хетерогенност често затруднява разграничаването на злокачествен и доброкачествен тумор [5]. При светлинна микроскопия, туморите могат да бъдат подобни на карциноидните, особено ако се развиват от тънките черва или стомаха. Злокачествените гастриноми обикновено растат бавно. Метастази се срещат в регионалните лимфни възли, черния дроб, както и в перитонеума, далака, костите, кожата, медиастинума.
Схема 1. Диагностика на множествена ендокринна аденоматоза от 1-ви тип [2].

Приблизително 80% от пациентите с SZE имат изолирани (спорадични) гастриноми. При 20% от пациентите гастриномите са компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (синдром на Vermere, MEN-1) [5]. При повечето от тези пациенти, в допълнение към гастринома, се наблюдават паратиреоидна хиперплазия и серумни нива на калций. В допълнение, множествената ендокринна аденоматоза може да се прояви с тумори или хиперплазия на панкреатични островни клетки (а-клетъчна клетка, глюкагон, ВИпома), надбъбречна кора, хипофиза и щитовидната жлеза (Фигура 1). В 47% от случаите туморът е злокачествен, най-често метастазира в черния дроб.

Най-важният симптом на гастринома, който се наблюдава при 90 - 95% от пациентите, е появата на язви на стомашно-чревния тракт. При около 75% от пациентите, язви се появяват в проксималната дуоденум и стомаха. Язви могат да бъдат локализирани в дисталната част на дванадесетопръстника, йеюнума (до 25% от случаите). Язвите обикновено са единични, но могат да бъдат множествени, особено с локализация след булбар. Клиничните симптоми на язви, които възникват по време на гастринома, наподобяват проявите на обща пептична язва, но персистиращата коремна болка, която не е лесно податлива на конвенционалната противоязвена терапия, е характерна за SZE. Язви често се появяват, развиват се усложнения: кървене, перфорация, стеноза. Усложненията при язви са тежки и са основната причина за смъртта на пациентите. Приблизително половината от пациентите развиват езофагит [1, 2, 4].
Схема 2. Ситуации, при които трябва да се изключи наличието на SZE [2].

Характерна особеност на това заболяване е диария, която се среща при 30-65% от пациентите. При 25–40% от пациентите диарията е първият симптом, а при 7–18% е единственият. Силно изразена хиперсекреция на солна киселина води до увреждане на лигавицата на йеюнума, което причинява повишена подвижност на тънките черва, повишена секреция на калиеви йони и забавя абсорбцията на натрий и вода. При ниски стойности на рН, панкреатичните ензими (по-специално, липазите) се инактивират и жлъчните соли се утаяват с увредено образуване на мицели. В резултат на това намалява абсорбцията на мазнини и моноглицериди, настъпва стеаторея и загуба на тегло.
Схема 3. Тактика на управление на пациенти със SZE [2]

Метастази към регионални лимфни възли се развиват при 1/3 от пациентите със SZE. Метастомите на гастринома в черния дроб се откриват при 10–20% от пациентите още при първоначалното лечение, а по-късно се появяват костни метастази. Наличието на чернодробни метастази обикновено определя лоша прогноза за пациента, но Елисън описва и няколко пациенти с чернодробни метастази, които са живели 15 до 20 години след тотална гастректомия. При пациенти след успешна резекция на тумора или ако не е намерен тумор по време на операцията, 10-годишната преживяемост е 60–100%. При неоперабилен тумор 5-годишното преживяване е 40%. Преживяемостта на пациенти с множествена ендокринна аденоматоза тип 1 обикновено е по-висока, отколкото при пациенти с изолиран SZE. Това е свързано с по-ярки клинични симптоми, което води до по-ранна диагноза и началото на антисекреторна терапия [5].

SZE трябва да се подозира при всички пациенти с тежък езофагит (3-4 тежест на Sawari-Miller), особено при тези, които страдат от дуоденални язви или диария с неизвестен произход (Фигура 2). Наличието на SZE в стомашните язви е малко вероятно: такива язви се наблюдават при по-малко от 5% от пациентите с гастриноми.
От голямо значение за диагнозата е аспирационното изследване на стомашната секреция: при пациенти със SZE, базалното производство на солна киселина за 1 час (BAO) е 15 meq / h или повече. Понякога BAO превишава 100 meq / h. След операция за язва на стомаха или дванадесетопръстника, нивото на BAO> 5 meq / h е диагностично. Стойността на BAO повече от 15 meq / h се среща само в 10% от пациентите, страдащи от пептична язва, докато в SZE - при 70% от пациентите. Друга характерна особеност е, че в случая на SZE, базалното производство на солна киселина е 60% или повече от максимума (MAO). Въпреки това, трябва да се помни, че при пациенти с пептична язва и здрави индивиди може да се наблюдава както високо киселинно образуване, така и малка разлика между базалното и максималното производство на солна киселина.
В случая на SZE, нивото на серумния гастрин е повишено: при 70% от пациентите той надвишава 100 pg / ml при определяне на радиоизотопния метод на гладно и може да достигне 450 000 pg / ml. Въпреки това, повишаването на нивото на серумния гастрин може да се наблюдава при такива заболявания като злокачествена анемия, хроничен атрофичен гастрит, феохромоцетози и бъбречна недостатъчност след продължителна резекция на тънките черва. Понякога (в по-малко от 1% от случаите) в случай на язва на дванадесетопръстника, хипергастринемията може да се появи поради хиперфункция и / или хиперплазия на G-клетките на антрама. В този случай при провеждане на биопсия се установява увеличение на съдържанието на гастрин в лигавицата на антрама. Нивото на гастрин над 250 pg / ml се счита за диагностично за SZE, безусловно - повече от 1000 g / ml.
В случаите, когато се наблюдава висока стомашна секреция, но нивото на серумния гастрин е в диапазона от 100 до 1000 pg / ml, диагнозата на гастринома трябва да се потвърди с провокативни тестове. Тестове, проведени със секретин, калций или стандартна закуска. При провеждане на тестове с секретин, Kabi-secretin се прилага интравенозно в доза 2 единици / kg / h; Нивото на гастрин се измерва два пъти преди инжектирането и след това на всеки 5 минути в продължение на 30 минути (друг вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20 минути след инжектирането). Проба с калций се провежда както следва: 10% разтвор на калциев глюконат се прилага интравенозно за период от 3 часа при доза от 5 mg Ca / kg / h; Гастринът се определя преди въвеждането на калций и на всеки 30 минути в продължение на 4 часа.Калциевият тест е по-опасен за пациента в сравнение с секретиновия тест, поради което не се препоръчва да се извършва като първичен тест. При провеждане на тестове със стандартна закуска, активността на гастрин се определя на празен стомах и на всеки 15 минути за 1,5 часа след хранене.
SZE се характеризира с рязко увеличаване на съдържанието на гастрин след въвеждането на калциев разтвор, парадоксално нарастване след инжектиране на секретин и след тестова закуска няма увеличение на гастрин с повече от 50% (Таблица 1). Най-голямата диагностична стойност е тестът със секретин. Той е положителен при 87% от пациентите със SZE. Показание за калциев тест е отрицателен секретинов тест (13% от пациентите с SZE). За съжаление, калциевият тест може допълнително да разкрие само 4% от пациентите с гастриноми. Така, при 9% от пациентите с SZE, двата провокативни теста са отрицателни.
За да се избере подходящата тактика за лечение, от решаващо значение е да се определи дали един гастрином е изолиран или съществува в рамките на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (виж диаграма 1). В последния случай по-голямата част от пациентите са обременени с фамилна анамнеза, настъпва първи хиперпаратироидизъм и едва след това гастринома. Описани са обаче пациенти, при които признаците на хиперпаратироидизъм се появяват години след появата на развита клинична картина на SZE. Диагностицирането на спектъра на хормоните, рентгеновата снимка на турското седло, компютърната томография на хипофизната жлеза ще помогне за установяването на диагнозата.
Не по-малко трудно, отколкото лабораторната диагноза на гастринома, е да се установи неговата локализация. Това се дължи на малкия размер на гастрин. Тумор, по-малък от 1 mm, може да бъде злокачествен и метастазира в регионалните лимфни възли, черния дроб [6]. Обикновено е трудно да се открие тумор с размер по-малък от 1 см. Алгоритъмът за изследване на пациент за идентифициране на локализацията на гастринома включва:
• ултразвуково изследване на коремните органи;
• компютърна томография на коремната кухина;
• ангиография на черния дроб / панкреаса.
В допълнение, ендоскопски ултразвук, трансилуминация по време на диагностична лапаротомия и интраоперативен ултразвук могат да открият 80% от туморите с размер 1 см или повече, които се намират в триъгълника с гастрин. Сканирането на скелета прави възможно идентифицирането на костните метастази.

Лечение на пациенти със SZE

При изолирани гастриноми с установена локализация се извършва резекция на тумора. Това е възможно при 20% от пациентите с изолирани гастриноми. Основните показания за хирургично лечение са: установено място на тумора, липса на множествена ендокринна аденоматоза тип 1, метастази. Въпреки това, дори при такива пациенти, след резекция на тумора, ремисия в рамките на 5 години се наблюдава при по-малко от 30% от случаите [7, 8]. Следователно за повечето пациенти със SZE е необходимо симптоматично лечение: облекчаване на симптомите на заболяването и постигане на белези на дуоденални и йеюнални язви с помощта на антисекреторна терапия.
При пациенти след частична резекция на стомаха или ваготомия се наблюдава по-тежко протичане на SZE. Според Zollinger най-лошата операция за SZE е частична резекция на стомаха. След такива операции е необходимо да се проведе още по-активна антисекреторна терапия.
Мощната непрекъсната антисекреторна терапия под постоянен контрол с помощта на ендоскопия и изследване на стомашната секреция е основният компонент на консервативното лечение на пациенти със SES. За да направите това, използвайте две групи лекарства: блокери Н ₂ -хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа. Преди появата на тези лекарства единственият начин да се потисне стомашната секреция е да се извърши тотална гастректомия [4, 9].
Блокатори H ₂ -рецепторите трябва да се предписват в доза от 2 до 5 пъти по-висока, отколкото при язва на дванадесетопръстника [1, 10]. По-специално, ранитидин, използван в доза от 1,5 - 9 g / ден. Лекарствата трябва да се приемат по-често: на всеки 4-6 часа [13]. Според препоръките на Националния институт по здравеопазване (САЩ) задачата на терапията ₂-блокери е намаляването на BAO до по-малко от 10 meq / h. За съжаление, с помощта на H₂-блокери, дори и във високи дози, е трудно да се постигне този показател (който може да не е достатъчен, за да разкъса язвата и да отслаби езофагита). Освен това в повечето случаи е необходимо годишно увеличение на дозата [11, 12]. Следователно, в момента, блокерите Н₂ -рецепторите се използват само за интравенозно приложение по време на хирургични интервенции, в следоперативния период и когато е невъзможно да се приемат перорални лекарства [2].
Инхибиторите на протонната помпа (омепразол и лансопразол), които блокират крайния етап на секрецията на солна киселина, имат по-силен и продължителен антисекреторни ефект в сравнение с Н ₂ -блокери. Използвайки тези лекарства, BAO може лесно да се намали до ниво от 10 meq / h, и обикновено е възможно да се достигне ниво от не повече от 2 meq / h. Използването на инхибитори на протонната помпа не изисква увеличаване на дневната доза с течение на времето, освен това, дозата често може да бъде намалена донякъде [13].
Омепразол и лансопразол имат същата ефикасност [14]. Лансопразолът обаче има по-голям брой места на свързване в париеталната клетка, което обяснява неговата малко по-висока активност при експериментални условия [15, 16]. Клиничните проучвания с използване на 24-часово рН-измерване показват, че омепразол (в доза 20-160 mg / ден) и лансопразол (в доза 30-165 mg / ден) при пациенти със SZE имат подобен рН профил и средно ниво на рН през деня (съответно 1.8 - 6.4 единици и 2.1 - 6.4 единици) [17, 18]. Въпреки наличните публикации, дневната доза инхибитори на протонната помпа може да се прилага в една стъпка, като се разделя на две дози, което повишава ефективността на терапията [2].
Пациентите със SZE изискват внимателен подбор и контрол на терапията. Целта на терапията при неоперативните пациенти с неусложнен SZE е да се намали BAO под 5 meq / h. Пациенти с езофагит или след операция на стомаха (с изключение на тотална гастректомия) се нуждаят от по-изразено потискане на производството на стомашна киселина (до BAO по-малко от 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Началната доза е 60 mg / ден омепразол или лансопразол [19]. След това лекарството се "титрира": дневната доза на всеки 1 до 2 седмици се увеличава с 20 до 30 mg под контрола на изследването на стомашната секреция, докато се достигне желаното ниво на BAO. Изследването на стомашната секреция се извършва около 1 час преди приемането на следващата доза от лекарството. За да се оцени адекватната честота на прием, желателно е да се извърши 24-часов рН-метър [21]. В бъдеще, контролни тестове, включително EGD и стомашно наблюдение, се провеждат след 3 месеца. Липсата на рецидив на язви по време на този период може да показва потенциално резекторен тумор. Динамичното наблюдение на пациентите (клинично проучване, ендоскопска гастродуоденоскопия, стомашна интубация) се извършва 2-4 пъти през първата година, след това 2 пъти годишно. Ако BAO е нула и MAO е под 5 meq / h, е възможно внимателно намаляване на дозата, но ако MAO е равна или по-голяма от 5 meq / h, дозата на лекарството трябва да се остави непроменена [2].
Невъзможността да се спази предписаната схема на лечение или редовното проследяване е индикация за тотална гастректомия. Пациентите със SZE обикновено толерират такава операция добре, но в бъдеще се нуждаят от интрамускулно приложение на витамин В12, желязо, калций [21].
Дори и при внимателно клинично наблюдение, протичането на SZE е непредсказуемо и трудно се контролира с помощта на антисекреторни лекарства. Има случаи на перфорация на язви и кървене след тотална гастректомия, при пациенти с киселинно производство по-малко от 1 meq / h [2]. Такива ситуации могат да предотвратят системната ендоскопия.
За гастриномите с метастази, освен провеждането на антисекреторна терапия или тотална гастректомия, прилагането на стрептозоцин и 5-флуороурацил намалява размера на тумора и намалява нивото на серумния гастрин [21].
Наличието на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 изисква предимно отстраняване на паращитовидните жлези. При някои пациенти след тази операция се нормализира нивото на гастрин и стомашна секреция [2, 10, 21].
Така при повечето пациенти със SZE хирургично лечение не може да се извърши. Тези пациенти се нуждаят от продължаваща терапия с инхибитори на протонната помпа под контрола на ендоскопия и изследване на стомашната секреция.

1. Ръководство за гастроентерология: в три тома / Под редакцията на общ Ф.И. Комарова и А.Л. Grebeneva. V.1 Заболявания на хранопровода и стомаха / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин и др. - М.: Медицина, 1995. - С. 672: Ил.
2. Hirschowitz B.I. Синдром на Золингер-Елисън: патогенеза, диагностика и управление. Амер. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Изследвания на взаимовръзката между синдрома на Золингер - Елисън, Helicobacter pylori и терапията с инхибитори на протонната помпа. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Патобиология и управление на хипергастрина и синдром на Золингер-Елисън. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Синдром на Zollinger-Ellison: Клинична картина, патология, диагностика и лечение. В: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Пептична язвена болест и други свързани с киселини нарушения. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Дуоденални микрогастриноми, свързани със синдрома на Золингер - Елисън. Хепато-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, М., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Актуален подход към лечението на туморен процес при пациенти с гастринома. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Лечебна резекция при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison: Резултати от 10-годишно проспективно проучване. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Синдромът на Золингер - Елисън: колективен хирургически опит. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 7: Пер. от английски / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al., M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Синдром на Zollinger-Ellison. В: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Стомахът. Лондон: Чърчил Жив камък, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Проспективно проучване на ефикасността и безопасността на лансопразол в синдрома на Zollinger-Ellison. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz D.C., Pisegna J.R., Fishbeyn V.A., et al. Използваните в момента дози омепразол от синдрома на Zollinger - Ellison са твърде високи. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Проспективно проучване на дългосрочната ефикасност и безопасност на лансопразол при пациенти със синдром на Zollinger-Ellison. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. инхибитор на протонната помпа AG 1749 в изолирани кучешки париетални клетки. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Стойни рН стойности след 15 mg и 30 mg лансопразол и 20 mg омепразол. Gastroenterology 1994; 106: А172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Сравнителна ефективност на лансопразол и омепразол при 24-часово измерване на интрагастралната рН в 9 случая на синдрома на Золингер - Елисън. Gastroenterology 1992; 102: А151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Медицинско лечение на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, които са имали предишна стомашна хирургия: Проспективно проучване. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Клиничен ход на нехирургично лекувания синдром на Zollinger-Ellison. В: Mignon M, Jensen RT, eds. Ендокринни тумори на панкреаса, vol. 23. Базел, Швейцария: S. Karger AG, 1995: 360-71. Граници в гастроинтестиналните изследвания.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Рефлуксен езофагит при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ed. - In-Chief, Fletcher A. J.: Ръководството на Merck за диагностика и терапия. Изследователски лаборатории на Merck. 16-то изд. Rahway, NJ, 1992.

Елиминирането на инфекцията с Helicobacter pylori чрез намаляване на честотата на рецидиви на язви.