За новото лечение на жлъчнокаменната болест в ГКБ. MP Konchalovsky бе казано от началника на хирургическото отделение на клиниката, кандидат на медицинските науки S. A. Ionov.
Сергей Александрович, кой е изложен на риск?
Жлъчнокаменна болест (ICD) и хроничен Calculous холецистит се откриват при възрастни над 30-40 години и в същото време при жени 5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Усложненията на жлъчнокаменната болест, като правило, се проявяват в по-късна възраст, а по-възрастните - по-опасни за него. Като цяло този проблем е бил и остава много актуален днес. Калкулният холецистит и неговите усложнения се срещат при 20-25% от пациентите в хирургичните отделения на московските болници.
Какво заплашва това заболяване?
Усложнения JCB много разнообразни. Най-често това е остър кампулен холецистит, когато камъните блокират цервикалния сегмент на пикочния мехур или кистичния канал, предотвратявайки притока на жлъчка от жлъчния мехур. Механичната блокада бързо води до възпалителни промени в стената на жлъчния мехур, неговата гангрена и перфорация с развитието на перитонит или абсцес. Ако камъкът е бил в състояние да се промъкне по-нататък, което е придружено от пристъп на чернодробна колика, блокирането на общия жлъчен канал настъпва с развитието на обструктивна жълтеница и холангит. Това състояние изисква поетапен подход към лечението и представлява заплаха за живота на пациента.
Често, при обостряне на JCB и холангит, остър панкреатит възниква, като правило, най-тежката му форма е панкреатонекроза. Такива пациенти незабавно влизат в интензивното отделение, лечението може да се забави с месеци. Знаейки за тяхната болест, тези пациенти са наблюдавани в поликлиники от години, те имат чернодробни колики у дома, страхуват се да отидат при хирурга, те се опитват да се лекуват самостоятелно. Важно е да се знае - употребата на холеретични лекарства в този случай може само да влоши състоянието и да причини допълнителни усложнения. Само своевременно посещение на лекар и извършване на операция след цялостен преглед и облекчаване на възможни усложнения може да бъде надеждна превенция на всички горепосочени състояния.
Какви са леченията?
С клинично диагностицирана атака на жлъчнокаменна болест, клиниката на острия холецистит през първия ден на интензивно консервативно лечение. Лекарите се опитват да спрат възпалителния процес и да възстановят естествения поток на жлъчката. Извършва се и спешно ултразвуково изследване, което дава обективна информация за размера на жлъчния мехур, състоянието на стените и лумена и наличието на камъни и усложнения. Ако лечението даде положителен резултат, то продължава. Успоредно с това се провежда цялостно проучване, посочват се показанията за забавена или планирана операция.
Това е, операцията ще трябва да направя?
При наличие на деструктивни промени в стената на жлъчния мехур пациентите се оперират при спешни случаи. Видът на интервенцията се определя от соматичния статус на пациента, неговата възраст, зависи от наличието на перитонит. Спешните операции при пациенти на възраст над 80 години са изключително рискови, което често принуждава хирурзите да позволят атака с минимално инвазивни, щадящи мерки, които не решават целия проблем. Следователно е необходимо да се проучи и третира по планиран начин възможно най-рано. В настоящия етап на развитие на абдоминалната хирургия се използват нови високотехнологични, неинвазивни диагностични методи като ултразвук и ЯМР. Това позволи бързо и обективно да се установи диагнозата на JCB, да се оцени степента на възпалителните промени в стената на жлъчния мехур и да се определи наличието на усложнения. Ако по време на изследването сте открили хроничен калкулен холецистит, това е индикация за планирана операция.
Какви видове хирургично лечение се използват в нашата болница?
GKB тях. М. П. Кончаловски е една от най-големите клиники в Москва, с дълга традиция. Тук хирургичната служба заема едно от централните места. В отдела работят опитни лекари с богата практика, отдавна установени в Зеленоград. След основен ремонт и преоборудване на операционната единица с най-новото оборудване: лапароскопски стелажи, инструменти и инструменти за видео визуализация, възможностите ни се увеличиха значително. Ние предлагаме уникални техники за лечение на жлъчнокаменна болест. Нашата идеология се състои в комбиниране на най-модерните технологии, материали и индивидуален подход към всеки пациент. За годината извършваме до 500 само планирани операции за пациенти с холецистит, основно лапароскопски достъп. Този метод позволява да се минимизират нараняванията, тъй като операцията се извършва чрез четири пробиви в коремната стена под контрола на видеокамера. С добра динамика освобождаваме пациенти за 2-3 дни. Наличието на мощна болнична база е гаранция, че в случай на каквито и да било усложнения, или идентифициране или прогресиране на други заболявания, ще получите своевременно висококвалифицирана помощ от специалист. Това отличава нашата болница от други медицински центрове.
Как да се подготвим за планирана операция?
Подготовката за планирана операция започва в клиниката по местоживеене. След преглед хирургът предписва необходимия преглед. Според неговите резултати, при липса на противопоказания за хоспитализация, пациентът се изпраща за консултация на нашите специалисти.
В консултативно-диагностичния отдел на клиниката им ГКБ. М. П. Кончаловски (бивш ГП № 65) е приет от кандидат на медицинските науки, хирург А. Н. Каншин (в петък - от 12:00 до 14:00), хирург от най-високата категория А. И. Тушнов ( във вторник - от 12:00 до 14:00 часа. Съветвам и в сряда - от 12:00 до 14:00 часа. Ние изучаваме показанията, резултатите от анализите и изследванията, вземаме решение за времето на хоспитализацията, даваме насоки. Понякога има нужда от допълнителна диагностика.
Между другото, ако пациентът не е в състояние или не желае да бъде прегледан амбулаторно, ние сме готови да проведем всички необходими изследвания в болницата в деня на хоспитализацията на търговска основа. И можете да се консултирате с нашите специалисти без направление от амбулаторията към лекуващия хирург, като подпишете договор и плащате за него. При липса на OMS политика, трябва да се свържете с нашия отдел за развитие на платените услуги. Ще Ви бъде предложена оптимална програма за преглед и лечение с всички възможни възможности. Ако желаете, можете да подобрите условията за престой в болницата в напредналите камери.
Очакваме ви в нашата болница и ще отговорите на всички ваши въпроси.
Разтваряне на камъни в жлъчката и други съвременни методи за лечение на камъни в жлъчката
Текущите нехирургични лечения за холелитиаза включват орална и контактна литолитична терапия и дистанционна литотрипсия. Тези методи позволяват да се избегне операция при пациенти с висок оперативен риск.
Консервативните методи за лечение на холелитиаза имат сериозни недостатъци: по-специално, при рецидивите често се случват след спиране на лечението. Тези методи са показани при по-малко от 10% от пациентите с клинични прояви на жлъчнокаменна болест.
Орална литолитична терапия
За разтваряне на камъни в жлъчката се използват урсодезоксихолова киселина и ценодезоксихолова киселина. Те се предписват на пациенти с холестеролни камъни, при които операцията е свързана с висок риск. И двете лекарства намаляват холестерола в жлъчката и повишават неговата разтворимост, а урсодезоксихоловата киселина също инхибира кристализацията на холестерола.
Тъй като тези лекарства не действат върху пигментни камъни, такова лечение се извършва само за пациенти с необичайни камъни.
Преди лечението трябва да се извърши холецистография; в случай на нефункциониращ жлъчен мехур, пероралната литолитична терапия е безсмислена, тъй като лекарствата няма да се вливат в лумена му.
Chenodeoxycholic киселина е по-евтина от ursodeoxycholic киселина, но е хепатотоксичен и причинява диария. Комбинираната терапия с тези лекарства е по-евтина, причинява по-малко странични ефекти и е не по-малко ефективна от монотерапията с която и да е от тях. Най-хубавото е, че пероралната литолитична терапия помага на пациенти, които не са със затлъстяване с плаващи камъни с диаметър по-малък от 1 см. В продължение на една година повече от 70% от тези пациенти разтварят камъни.
Дори при непълно разтваряне на камъните повечето пациенти спират жлъчните колики. Честотата на рецидивите през първите 5 години е около 10% годишно; Ползите от поддържащата терапия не са доказани. Новообразуваните камъни са малки и обикновено се проявяват клинично.
Свържете се с литолитична терапия
Мощни лекарства, които разтварят холестерола, като третичен метил бутил етер и етил пропионат, могат да бъдат инжектирани директно в жлъчния мехур; в същото време почти 100% от холестеролните камъни се разтварят. Основният недостатък на този метод е необходимостта от перкутанна катетеризация на жлъчния мехур под контрола на ултразвук или флуороскопия.
Третичният метил бутилов етер е по-токсичен и летлив, отколкото етил пропионат; може да увреди дуоденалната лигавица и, когато се абсорбира, да предизвика сънливост и хемолиза. С помощта на автоматичните дозатори можете да намалите контакта на лекаря и пациента с веществото и неговото изтичане от жлъчния мехур. Големите камъни се разтварят напълно след няколко часа. Ако е възможно да се подобрят методите за прилагане на лекарства, този метод може да се използва при пациенти в тежко състояние, при които хирургичното лечение е невъзможно.
Дистанционна литотрипсия
Отдалечената литотрипсия е почти същата като при уриниращите камъни. Вълните, генерирани от генератора, се предават на жлъчния мехур под контрола на ултразвук. В същото време, препарати от жлъчни киселини се предписват за разтваряне на получените фрагменти от камъни и подобряване на потока на жлъчката.
Ефективността на литотрипсията на разстояние не е една и съща: вероятността за успех е най-висока при всички с изключителни единични камъни с диаметър по-малък от 2 cm.
Нормалната подвижност на жлъчния мехур е необходима за изхвърлянето на каменни фрагменти. За големи камъни теоретично е по-добре да се комбинира литотрипсия с орална литолитична терапия, отколкото да се използва някой от тези методи, но литотрипсията е свързана с висок риск от усложнения. Малки парченца камък могат да попаднат в кистозната или обща жлъчна тръба и да предизвикат запушване.
В рамките на 6 месеца след литотрипсията, билиарните колики настъпват при 1,5%, остър холецистит при 1,0% и остър панкреатит при 1,5% от пациентите. Високата цена на оборудването прави този метод недостъпен за много лечебни заведения, поради което далечната литотрипсия не се използва толкова широко, колкото се очаква.
"Разтваряне на камъни в жлъчката и други съвременни методи за лечение на жлъчнокаменна болест" - член от секция Хепатология
Съвременни принципи на хирургичното лечение на жлъчнокаменната болест
Хирургичното лечение на холелитиаза (МКБ) все още е основният метод за премахване на холелитиаза и неговите усложнения.
Трябва да се подчертае, че за разлика от развитите страни от Западна Европа, където по-голямата част от операциите се извършват за неусложнена холелитиаза, в Русия повече от 50% от пациентите са оперирани за остър холецистит и неговите усложнения, което е неизбежно придружено от значителен брой следоперативни усложнения и относително висока смъртност.
Разнообразието на съвременните методи за лечение на холелитиаза и неговите усложнения (литолитична терапия, литотрипсия, ендоскопски методи, малка хирургия за достъп, традиционна хирургия и др.) Затруднява индивидуалния избор на лечение на заболяването във всеки отделен случай.
Хирургично лечение на жлъчнокаменна болест.
В арсенала на хирурга, работещ с различни форми на JCB, днес има три основни технологии:
1) традиционна холецистектомия от достъп до средна линия или наклонена лапаротомия;
2) видео лапароскопска холецистектомия;
3) холецистектомия от мини-достъп с помощта на комплекта инструменти Mini-Assistant.
Последните два метода обикновено се наричат „операции с малък достъп“ или „минимално инвазивни операции“.
Традиционната холецистектомия може да се извърши от горната средна, коса напречна и коса под-ребрата на Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen и др. във всички форми на JCB, които изискват хирургично лечение. В същото време се осигурява широк достъп до жлъчния мехур, екстрахепаталните жлъчни пътища, черния дроб, панкреаса, дванадесетопръстника.
Възможна е инспекция и палпиране на почти всички органи на коремната кухина и ретроперитонеално пространство. Цялата програма за одит и интервенции на екстрахепаталните жлъчни пътища е осъществима.
Недостатъците на метода включват:
• оперативна травма, водеща до катаболична фаза на следоперативния период, чревна пареза, нарушена дихателна функция, ограничаване на физическата активност на пациента;
• значителен брой ранни и късни ракови усложнения, по-специално - следоперативни вентрални хернии;
• значителен козметичен дефект;
• дълъг период на постоперативна рехабилитация.
Основните разпоредби на операцията за малък достъп. Хирургия с малък достъп (CID) е по-широко понятие от лапароскопската хирургия и включва получаване на информация за мястото на прилагане на терапевтичен ефект по какъвто и да е начин - рентгенологично, чрез ултразвук или CT, чрез мини-достъп, видео ендоскопски и др.
В резултат на това, пациентът е хирургическа полза, която причинява минимална болка, давайки възможност за бързо възстановяване на активността и инвалидността, изискващи кратък болничен престой. KMD се характеризира с широки индикации, мултидисциплинарен подход, водеща роля на специални умения и специфично оборудване.
CMD е подходящ не само за клинично прости ситуации, но и за лечение на тежки форми на заболяването при възрастни и възрастни хора.
Основните предимства на минимално инвазивните операции включват:
• ниска травма (липса на голям следоперативен белег);
• бърза пост-анестетична рехабилитация на пациенти;
• значително намаляване на болничния престой;
• по-малка нужда от наркотични аналгетици (чрез намаляване на интензивността на болката в следоперативния период);
• намаляване на периода на възстановяване;
• добър козметичен ефект;
• намаляване на броя на следоперативните усложнения и смъртността;
• по-малко имуносупресия, особено при имунологично компрометирани пациенти;
• намаляване на риска от следоперативни сраствания.
В напредналите клиники до 95% от стомашно-чревната хирургия и нейните усложнения се извършват с видео лапароскопия или минилапаротомия.
Видео лапароскопска холецистектомия (VLHE) се извършва по-често с неусложнени форми на JCB или в ранните стадии от развитието на усложнения (до 48 часа от развитието на остър холецистит). По-скъпа и технически зависима операция, извършвана при пневмоперитонеумни условия (карбоксиперитонеум).
По време на операцията е възможно да се инспектират всички органи на коремната кухина
По принцип показанията за видео лапароскопска холецистектомия (VLHE) не трябва да се различават от традиционните, тъй като задачата на тези операции е същата - премахване на жлъчния мехур. Въпреки това, използването на VLHE има редица ограничения.
• хроничен Calculous холецистит;
• холестероза на жлъчния мехур, полипоза на жлъчния мехур;
• асимптоматична холецистолитиаза;
• остър холецистит (до 48 часа от началото на заболяването);
• хроничен камъни холецистит.
Противопоказания:
• изразени кардиопулмонални нарушения;
• дифузен перитонит;
• възпалителни промени в предната коремна стена;
• късна бременност;
• затлъстяване от 2-3 градуса;
• остър холецистит след 48 часа от началото на заболяването;
• изразени белезно-възпалителни промени в шийката на жлъчния мехур и хепато-дванадесетичния лигамент;
• рак на жлъчния мехур;
• билио-храносмилателни и билобиални фистули;
• некоригирани нарушения на кървенето;
• механична жълтеница;
• предварително прехвърлени операции на горния етаж на коремната кухина.
Нежелани реакции на тялото към пневмоперитонеум:
• тромботични усложнения - флеботромбоза в долните крайници с риск от тромбоемболия на белодробната артерия, в резултат на повишено вътреабдоминално налягане, положението на пациента с повдигнат главен край;
• ограничаване на екскурзията на белите дробове с пневмоперитонеум;
• рефлексно инхибиране на двигателната активност на диафрагмата в следоперативния период, поради прекомерното му разтягане;
• нарушаване на порталния кръвен поток.
Изброените противопоказания са достатъчно относителни: противопоказания за налагане на пневмоперитонеум са нивелирани чрез извършване на VLHE с ниско вътрешно коремно налягане или чрез повдигане на безгазови технологии; подобряването на операционната техника позволява да се работи на достатъчно високо ниво на безопасност в случай на изразени Cicatricial и възпалителни промени, синдром на Mirrori, билио-храносмилателни фистули.
Появява се все повече информация за възможностите на видеолапароскопската хирургия за застойна сърдечна недостатъчност. По този начин подобряването на хирургичните техники и появата на нови технологии и инструменти значително намаляват списъка на противопоказанията.
Минилапаротомия с елементи на "отворена" лапароскопия.
През 1903 г. руският хирург гинеколог Д.О. Ott изследва коремните органи чрез малък разрез в задния вагинален отвор, използвайки дълги кукички на огледалата и рефлектор за глава като източник на осветление. До 1907 г. той извършва някои операции върху тазовите органи, като използва описаната техника.
Именно този принцип - малък разрез на коремната стена и създаването на много по-голяма зона в коремната кухина, достъпен за адекватно изследване и манипулация - е в основата на техниката на минилпротомия с елементи на „отворена” лапароскопия според М.И. Prudkovu.
Основата на комплекта инструменти Mini-Assistant е прибиращо устройство с формата на пръстен, комплект кукички за огледала и система за осветление. Промяната на ъгъла на наклона на огледалото, фиксирана с помощта на специален механизъм, с разрез от 3-5 см, може да се получи в подпехотното пространство - област на адекватна инспекция и манипулация, достатъчна за извършване на холецистектомия и интервенции на каналите.
Направен е разрез на коремната стена, на около 2 см вдясно от средната линия, от ребрата, вертикално надолу с дължина 3-5 см. Важно е да влезете в коремната кухина отдясно на кръговия лигамент на черния дроб. Основният етап от операцията е монтирането на куки за огледало и осветление. Повечето от грешките и незадоволителните референции за метода са резултат от невнимание към този етап на операцията.
Ако огледалата са монтирани неправилно, няма пълна фиксация на прибиращото устройство и адекватно осветление - манипулациите са трудни и опасни, хирургът започва да използва допълнителни, несвързани инструменти и всичко това завършва в най-добрия случай с прехода към традиционната лапаротомия.
С правилното инсталиране на комплекта в субхепатичното пространство, зона се отваря за проверка и манипулации, много по-голяма от размера на разреза на предната коремна стена.
Подборът на елементи от триъгълника Кало се различава от традиционния в техниката на изпълнение само с необходимостта от дистанционно управление и невъзможността да се вкара ръка в коремната кухина. Особеността на инструментите се състои в преместването на работната им част спрямо дръжката, така че ръката на хирурга да не покрива хирургическото поле.
Основните правила за извършване на отворена лапароскопска холецистектомия (OLHA):
• при избора на елементи на шийката на жлъчния мехур е необходимо ясно да се види стената на ОГП;
• разпределените тубулни структури не могат да бъдат лигирани и кръстосани преди пълното им идентифициране;
• ако в рамките на 30 минути от началото на изхвърлянето на жлъчния мехур от възпалителния инфилтрат или Cicatricial сраствания, анатомичната връзка остава неясна, прави се преход към традиционна холецистектомия.
• хроничен калкулен холецистит, асимптоматична холелитиаза, полипоза на жлъчния мехур;
• остър кампулен холецистит;
• холецистолитиаза + холедохолитиаза, неразрешена ендоскопски;
• технически трудности в VLHE.
Противопоказания за OLHE:
• необходимостта от ревизия на коремната кухина;
• дифузен перитонит;
• некоригирани нарушения на кървенето;
• цироза на черния дроб;
• рак на жлъчния мехур.
Ползи от OLHE от мини достъп:
• минимална травма на предната коремна стена;
• Адекватен достъп до жлъчния мехур и обструктивна язва
• способността да се извършват интервенции на оперираната корема;
• способността да се извършват операции в 2-ри и 3-ти триместър на бременността;
• липса на пневмоперитонеум;
• значително намаляване на усложненията от рани;
• бърза рехабилитация в следоперативния период;
• кратък период на обучение във връзка с операционната технология, близка до традиционната;
• относително ниска цена на оборудването.
Минилапаротомията с елементи на „отворена” лапароскопия, извършена с помощта на инструменталния комплект Mini-Assistant, позволява висока степен на надеждност и безопасност за извършване на холецистектомия при почти всички форми на калкулен холецистит, за провеждане на интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища, включително:
• проверка и измерване на външния диаметър на ОЖП;
• трансилуминация на наддуоденальния клон на ОЖП;
• интраоперативен ултразвук;
• интраоперативна холедохоскопия през кистичния канал.
При наличие на индикации, холедохотомия, отстраняване на камъни и холедохоскопия, изследване на крайния участък на ИСА с калибрирани буги, е възможна ревизия на каналите с катетър с надуваем маншет.
При комбинация от холедохолитиаза и стриктура на крайния участък на OGD или MDP, може да се извърши фибробъоденоскопия по време на операция и може да се извърши ендоскопски контролиран антеград или ретрограден PST, технически е възможно да се наложи холедоходуоденальна холедохоентероанастомоза. Холедохотомията може да бъде завършена с първичен шев на канала, дренажа на Kerr или Halstead и др.
Сравнителна оценка на непосредствените и дългосрочните резултати на VLHE и OLCE от мини-достъп предполага, че двата метода на работа са напълно съпоставими по отношение както на нивото на травма, така и на качеството на живот на оперираните пациенти. Методите не само се конкурират, но и взаимно се допълват в голяма степен; по този начин OLCE може да се използва в случай на трудности, възникващи в FCAE, и позволява операцията да бъде завършена в минимално инвазивен начин.
Усложнения на холецистектомията и интервенции на каналите.
Кървенето по време на холецистектомията се появява, когато кистозната артерия или жълтото легло са повредени. В допълнение към заплахата от масивна загуба на кръв, кървенето от кистозната артерия е опасно с допълнителната травма на жлъчните пътища, когато се опитва да ги спре в условия на неадекватна експозиция.
Повреда на кухите органи на етапа на холецистектомия е възможна и най-честата причина за това са сраствания, неспазване на правилата за коагулация и визуален контрол на вкарването на инструменти в зоната на действие. "Опасни" щети са най-опасни.
Увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища - има доста ясна връзка между броя на извършените операции и честотата на нараняванията.
Обикновено всички причини за усложнения при извършване на операции върху жлъчния мехур и извънпеченочните жлъчни пътища могат да се разделят на три групи:
1) опасна анатомия - разнообразие от анатомични варианти на структурата на ИТД;
2) опасни патологични промени - остър холецистит, склероатрофичен жлъчен мехур, синдром на Мириззи, цироза на черния дроб, възпалителни заболявания на дванадесетопръстника;
3) опасна операция - неправилно теглене, водещо до неадекватна експозиция, спиране на кървенето "сляпо" и др.
Хирургично лечение на холедохолитиаза.
След като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCPG) е разкрила холедохолитиаза, изследването вече не е диагностично, то става лечебно чрез извършване на ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPST), литотрипсия, литоекстракция.
• Малките камъни могат да бъдат отстранени, без да се повреди OBD.
• В повечето случаи е необходимо PCE, преди камъните да бъдат отстранени или те да се оттеглят спонтанно.
• камъните, по-малки от 1 см, по правило се отклоняват спонтанно в рамките на 48 часа.
• Камъните с диаметър над 2 см обикновено изискват литотрипсия или химично разтваряне (камъни от холестерол).
• Ако ендоскопската корекция е невъзможна, се налага хирургична интервенция.
Усложненията на EPST възникват в 10% от случаите:
• кървене - 2%;
• перфорация на дванадесетопръстника - 1%;
• холангит - 1%;
• панкреатит - 2%;
• перфорация на ОЖП - по-малко от 1%;
• често срещани усложнения на ендоскопията, свързани с горния стомашно-чревен тракт - 2%;
• смъртност - 1%.
Процедурата е противопоказана при пациенти с коагулопатия.
Най-добрият начин за излизане от ситуацията с холедохолитиаза е разрешаването му чрез ендоскопско ръководство (ERPHG и EPST), последвано от холецистектомия.
Въпреки това, холедохолитиазата не винаги е податлива на ендоскопска корекция, а след това се извършва оперативно ръководство с интервенция върху екстрахепаталните жлъчни пътища, които, в зависимост от ситуацията, могат да бъдат завършени с първичен шев на ОЖД, външен или вътрешен дренаж на ОЖП.
Лапароскопското лечение на холедохолитиаза, въпреки добрите резултати, е технически трудно, невъзможно във всички ситуации, освен това остава скъпо и не е достъпно за всички болници.
Алтернатива на лапароскопичното, запазвайки всички предимства на минимално инвазивните операции, са операции от мини-достъп, които ви позволяват да извършите целия набор от диагностични и хирургични интервенции за холедохолитиаза.
Въпреки това, основният метод ("златен стандарт") за холедохолитиаза все още остава традиционната намеса.
Неговите отрицателни страни са:
• по-изразена болка синдром;
• по-дълъг период на възстановяване;
• по-висок процент на усложнения.
Интраоперативно може да се извърши:
• литотрипсия (лазерна или електрохидравлична);
• холедохоскопия;
• antegrade EPST - ефективност 95-100%;
• с неефективността на тези процедури може да се извърши балонна дилатация на сфинктера на Оди, докато рискът от развитие на панкреатит е 3%, а ефективността на достъпа през кистозната тръба - 85-95%.
Операцията се състои в холедохотомия, извличане на камъни от лумена и се допълва от външен (Т-образен дренаж на ОЖП) или вътрешен дренаж (холедоходооденостомия, холедохоейюностомия). В определени ситуации операцията може да бъде завършена с основния шев на ОЖП.
До 30% от пациентите, претърпели холедохотомия, се нуждаят от вътрешен дренаж. Диаметърът на холедоходуодено- или холедохоеюностазата не трябва да надвишава 2,5 cm.
Своевременната хирургия, основана на използването на минимално инвазивни технологии, провеждана по планиран начин в условията на висококвалифицирана медицинска институция преди развитието на усложнения, води до значително подобрение на резултатите от лечението на ГХБ, което значително подобрява качеството на живот на пациентите.
Алгоритъмът на хирургическата тактика в JCB, виж фиг. 1.
Фиг. 1. Алгоритъмът на хирургическата тактика в JCB
Руски лекар
Влезте с uID
Каталог на артикулите
Жлъчнокаменна болест (ICD) е заболяване, причинено от образуването на камъни в жлъчния мехур или жлъчните пътища, както и възможно нарушение на проходимостта на каналите поради блокиране с камък.
Епидемиология. GCB засяга до 10% от възрастното население на развитите страни. Това заболяване е по-често при жените и в някои етнически групи (например в северноамериканските индийци); вероятността му нараства с възрастта.
Така в САЩ 20% от хората над 65-годишна възраст имат камъни в жлъчката и всяка година повече от 500 000 американци се подлагат на холецистектомия.
Други фактори, които увеличават вероятността от камъни в жлъчката, затлъстяване и наличието на JCB в семейната история. Все още има необясними различия в честотата на GCB: в Ирландия GCB има средно 5%, а в Швеция - 38% от жителите.
При 80-85% от пациентите с камъни в жлъчката се определят холестеролните камъни. Те съдържат повече от 60% холестерол.
Останалите 20-15% от пациентите разкриват пигментни камъни. Те често се развиват на фона на хемолитична и сърповидно-клетъчна анемия, цироза на черния дроб и жълтеница.
Етиология. Стагнация на жлъчката, увеличаване на концентрацията на жлъчни соли. Стагнацията на жлъчката се насърчава от бременността, заседналия начин на живот, хипомоторната дискинезия на жлъчните пътища, храните, които са бедни на мазнини.
Важен фактор е възпалението; възпалителния ексудат съдържа голямо количество протеинови и калциеви соли. Протеинът може да се превърне в ядрото на камъка, а калцийът, комбиниран с билирубин, формира окончателния вид на камъка.
Патогенеза.
Има 4 вида камъни:
1) холестерол камъни, съдържащи около 95% холестерол и малко билирубин вар;
2) пигментни камъни, състоящи се предимно от билирубин вар, холестерол в тях по-малко от 30%;
3) смесени камъни от холестерол-пигмент-вар;
4) варовикови камъни, съдържащи до 50% калциев карбонат и някои други компоненти.
GCB е комплекс от симптоми, който включва не толкова образуване на камъни, колкото признаци на типична билиарна колика.
Патогенезата на последното е насърчаване на камъни, спазми и обструкция на жлъчните пътища.
Камъните, разположени в дъното и тялото на жлъчния мехур, обикновено не се проявяват клинично („безшумни“ камъни - 25-35% от лицата на двата пола след 65-годишна възраст се оказват „носители“ на такива камъни).
Клинична картина.
Билиарната колика е синдром, характеризиращ се с внезапна остра болка в десния хипохондрий, излъчващ се до дясната ключица, до дясната ръка, до гърба, придружена от гадене, повръщане.
При повръщане може да има жлъчка, оттук и чувството за изключително горчив вкус в устата.
При продължителна болка и запушване се развива сърбеж на кожата, появява се малко жълтеникавост.
Възможни са симптоми на перитонеално дразнене.
При запушване на кистозната тръба може да се образува възпаление, воднянка на жлъчния мехур.
При наличие на възпаление може да се развие холангит, холангиохепатит, с непълна обтурация - билиарна цироза.
С забавянето на камъка в общия жлъчен канал, е възможно запушване на панкреатичния канал с образуването на остър панкреатит, включително тези, свързани с рефлукса на жлъчката в панкреаса.
При изследване на пациент може да се намери уголемен жлъчен мехур, но той може да бъде сбръчкан, понякога практически няма съдържание в него.
Като правило, при такива пациенти черният дроб е увеличен, мек, болезнен при палпация.
Има редица симптоми.
Симптом Ортнер: болка при подслушване по ръба на десния крайбрежен арк.
Симптом Мърфи: повишена болка при натискане на коремната стена в проекцията на жлъчния мехур по време на дълбок дъх.
Симптом Кера: също с палпация в точката на жлъчния мехур (в ъгъла, образуван от крайбрежната дъга и края на мускула на ректуса на корема).
Симптом Захариин: също и при подслушване в точката на пресичане на десния ректус с крайбрежната дъга.
Симптом Mussi: болка при натискане между краката на десния sternocleidomastoid мускул (phrenicus-симптом се причинява от облъчване на болка в диафрагмен нерв, който участва в инервацията на капсулата на черния дроб и жлъчния мехур).
Симптом на Бекман: болезненост в дясната орбитална зона.
Симптом Yonasha: същото в тилната точка вдясно.
Симптом Майо - Робсън: болезненост, когато се натисне в областта на ъгъла на превишението на цената.
Диагноза.
Камъните се откриват чрез рентгенови и ултразвукови изследвания.
Използват се холецистография, интравенозна холеграфия, радионуклидни сканирания на жлъчния мехур.
Ако има съмнение за тумор, с обструктивна жълтеница с неизвестен произход, съпътстващо увреждане на черния дроб - фибродуоденопан-креатохолангиография, лапароскопия и лапароскопска холецистохолна ангиография.
Лабораторни тестове: високо ниво на билирубин, увеличаване на съдържанието на жлъчни киселини, признаци на възпалителен процес в кръвта по време на обостряне на калкулен холецистит.
Ако има запушване на жлъчния канал, няма уробилин в урината, възможно е рязко увеличаване на секрецията на жлъчна киселина.
Лечение.
Изисква строга диета.
Препоръчва се: месо (пиле, заек, пуйка), варена риба, яйчен белтък, прясно некиселинно извара, мляко, кефир, кисело мляко, зърнени храни, зеленчуци, плодове, без зрели и кисели.
Бял и сив хляб. Бисквити сухи. Паста, фиде. Вегетариански супи със зеленчуци, зърнени храни.
Масло не повече от 30-40 г, същия зеленчук.
Заквасена сметана не е кисела, само с храна - 2-3 ч. Л.
Херингата е напоена.
Изключени: яйчни жълтъци, пържени, мазни, пресни сладкиши, кремове, шоколад, сметана, пикантни, пикантни, рязко кисели и солени храни и продукти.
По-голямата част от пациентите са подложени на операция.
За облекчаване на болката, на Novigan се показва приема на 1-2 таблетки до 4 пъти на ден.
Novigan е комбинирано лекарство със силен аналгетичен и спазмолитичен ефект.
Консервативното лечение е насочено към разтваряне на камъни.
За целта използвайте лекарства, съдържащи фено- или урсодезоксихолова киселина.
Показания за генотерапия:
- наличието на чисти камъни от холестерол, т.е. рентгеново отрицателно, без калций;
- функциониращ жлъчен мехур, т.е. напълнен с контрастно лекарство по време на холецистография, обемът на жлъчните камъни не трябва да надвишава 30% от обема на пикочния мехур за по-пълен контакт на HDCA с холестеролов камък; Тази обработка е особено показана за плаващи камъни;
- наличието на камъни с диаметър не повече от 1-2 cm;
- нетрайно съществуване на камъни от холестерол, тъй като в противен случай в състава им се натрупват минерални соли, което затруднява разтварянето на холестерола (периодът на откриване на камъни в жлъчката не трябва да надвишава 2-3 години).
Противопоказания за назначаване на хенотерапия:
- “инвалид”, нефункциониращ жлъчен мехур (поради блокиране на кистичния канал, лекарството не попада в него);
- наличието на големи камъни (с диаметър повече от 1-2 см), пигмент и варовик, тъй като те практически не се разтварят;
- жълтеница (механична, паренхимна, хемолитична), тъй като пречи на терапевтичния ефект на CDHA;
- функционална недостатъчност на черния дроб и повишена активност на аминотрансферазите в кръвта;
- увреждане на бъбреците (лекарства HDHA се екскретират с урината);
- наличието на признаци на патология на стомашно-чревния тракт, особено придружен от диария, тъй като лекарствата HDHA могат да причинят или засилят последното; в присъствието на ентероколит, в допълнение, абсорбирането и приемането на лекарството в жлъчката е нарушено;
- бременност, тъй като е възможно вредното въздействие на лекарството върху плода.
Използват се следните лекарства: хенодеоксихолова киселина (хенофалк, хенодиол, хенохол, урсофал).
Началната доза от 750-1000-1500 mg (в зависимост от телесното тегло) на ден, за 2 дози (вечер - максималната доза).
Курсът на лечение е от 4-6 месеца до 2 години.
Комбинирано лекарство - литофалк, 1 таблетка съдържа 250 mg уродезоксихолична и ченодезоксихолова киселини, 2-3 таблетки дневно.
Други методи. Ровахол, състоящ се от 6 циклични монотерпени (метол, ментол, пинен, костол, камен и цинеол) в зехтин. Назначава се по 1 капсула на 10 kg телесно тегло на ден.
Продължителността на лечението е същата като тази на жлъчните киселини.
Литогенността на жлъчката се намалява и когато се приема лекарството Liobil 0,4-0,6 g 3 пъти на ден след хранене с курс на лечение от 3-4 седмици до 2 месеца.
Литогенността на жлъчката намалява, когато се взема фенобарбитал или зексорин (300-400 mg / ден в продължение на 3-7 седмици).
Лекарствени продукти от растителен произход: препарати от пясъчно безсмъртниче, обикновена вратига, мента, царевична коприна и др.
В някои случаи е показана екстракорпорална литотрипсия. Показания: анамнеза за чернодробни колики, радиолуциден единичен камък с диаметър до 30 мм или до 3 радиолюбивни камъка със същата обща маса, визуализация на жлъчния мехур с орална холецистография, идентификация на жлъчни камъни с ултразвук. Възможен литотрипсичен лазер.
Операцията на избор при хирургичното лечение на JCB е холецистектомия под контрола на лапароскоп.
Лечение на обостряне на калкулен холецистит (според “Стандарти за диагностика и лечение”). Включва предписването на антибактериални лекарства и симптоматични средства.
Като антибактериално средство се използва едно от следните лекарства: Ципрофлоксацин (индивидуален режим), обикновено през устата 500 mg 2 пъти дневно (а в някои случаи еднократната доза може да бъде 750 mg, а мултиплицирането на приложението 3-4 пъти дневно).
Продължителността на лечението е от 10 дни до 4 седмици.
Таблетките трябва да се поглъщат цели, на празен стомах, измити с малко количество вода.
Според показанията терапията може да започне с интравенозно инжектиране на 200 mg 2 пъти дневно (за предпочитане капково).
Доксициклин, през устата или интравенозно (капково) се предписва на 1-ви ден от лечението 200 mg / ден и следващите дни - 100-200 mg / ден в зависимост от тежестта на клиничното протичане на заболяването.
Честота на приемане (или в / в инфузия) - 1-2 пъти дневно. Продължителността на лечението е от 10 дни до 4 седмици.
Цефалоспорини, като Fortum, Kefzol или Claforan, в / т, 2.0 g на всеки 12 часа, или 1.0 g на всеки 8 часа.
Курсът на лечение е средно 7 дни.
Сестрин перорално в 960 mg 2 пъти дневно с интервал от 12 часа (или IV капково в размер на 20 mg / kg триметоприм и 100 mg / kg сулфаметоксазол на ден, честотата на приложение е 2 пъти), продължителността на лечението е 2 седмици.
Трябва да се приготви разтвор за интравенозна инфузия ex tempore и 5-10 ml (1-2 ампули) септрин, съответно 125-250 ml разтворител (5-10% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид).
Продължителността на лечението с антибактериални средства включва следоперативния период.
Изборът на антибактериално лекарство се определя от много фактори. Важно е да не се използват лекарства, които имат хепатотоксичен ефект.
В случай на гноен процес, изборът на лекарство е меронем (500 mg IV капково на всеки 8 часа).
Симптоматични средства, както и антибактериални средства, се предписват в предоперативния период за пълна подготовка за операцията: домперидон (мотилиум), цисаприд (координация) - 10 mg 3-4 пъти дневно или дебридат (тримебутин) - 100-200 mg 3-4 веднъж дневно, или метеоспазмил 1 капсула 3 пъти дневно.
Дозите, схемите и лекарствата със симптоматичен ефект се определят от много фактори, като се взема предвид индивидуалният подход към тяхното назначаване.
Ако е невъзможно да се вземе лекарството вътре в лекарството със симптоматичен ефект, то се предписва парентерално (например, папаверин хидрохлорид или не-силоз 2 ml 2% разтвор в / т 3-4 пъти дневно).
Понякога, когато синдром на изразена болка се използва при инжектиране на баралгин (5 ml).
За предотвратяване на образуването на нови камъни се препоръчва да се ограничи енергийната стойност на храната, консумацията на съдържащи холестерол продукти (мазнини, яйца), назначаването на растителни влакна, пшенични трици и зеленчуци.
Съвременни методи за лечение на жлъчнокаменна болест
През последните години честотата на холелитиаза или калкулен холецистит се е увеличила значително - от него страдат до 25% от възрастните. Заболяването се развива постепенно. Жлъчката се натрупва в жлъчния мехур, течност, произвеждана от черния дроб, която помага на тялото да обработва мазнините. Понякога малко парче холестерол се втвърдява и след това събира върху себе си други частици, които се намират в пикочния мехур - така се образуват камъните. Но жените страдат от това заболяване много по-често от мъжете. Защо се случва това? Отговорът на всеки интересен въпрос ще научите от тази статия.
Когато камъните попаднат на жлъчните пътища, стените на жлъчния мехур се разтягат, причинявайки остра болка, наречена жлъчна колика. Първоначално се усеща в десния хипохондрий, след което се локализира в жлъчния мехур. Болката се увеличава, когато жлъчката се опитва да проникне в канала. По време на атака може да се появи треска и повръщане. Ако жлъчният канал е блокиран, пожълтяването на кожата и очите е възможно. Освен това възпаление се случва в жлъчния мехур, който се диагностицира като остър холецистит.
В зависимост от тежестта на заболяването, изберете един от следните методи за отстраняване на камъни в жлъчката:
1. операция или холецистектомия, при която жлъчката се отстранява. Показанията за такава операция са големи камъни, чести чернодробни колики;
2. литотрипсия ударна вълна или пиезоелектрична - с помощта на ултразвукова терапия, камъните се смачкват до размер от 1-2 мм, което може да остави тялото самостоятелно. Но при твърде големи камъни (над 2 см) този метод е неприемлив;
3. химичен метод, когато камъните се разтварят под действието на хонодезоксихолични и урсодезоксихолови киселини. Този метод е много дълъг;
4. Лапароскопията е най-ефективният метод, когато камъните се отстраняват през малка дупка в коремната кухина. Пациентът се възстановява бързо след такава процедура.
5. ендоскопия - използва се, ако камъните блокират жлъчния канал. Процедурата се извършва с ендоскоп, вмъкнат в хранопровода, и е много болезнен.
6. физиотерапия и психотерапия - придържане към строга диета в комбинация с билкова медицина.
Всяко смачкване на камъни е противопоказано при пациенти със счупен жлъчен мехур, с множество калцинирани и големи камъни, в нарушение на кръвосъсирването и бременни жени.
Човек, който някога е бил изправен пред жлъчнокаменна болест. необходимо е да се спазват почти всички жизнени диетични храни, както и начинът на работа и почивка, ходене и физическа терапия.
Съвременни методи на лечение
Изборът на лечение за пациенти с жлъчнокаменна болест се определя от клиничното протичане на заболяването.
Методите за лечение на заболяванията могат да бъдат разделени на 3 групи:
o Консервативно и нелекарствено лечение - диетична терапия и хенотерапия.
o Минимално инвазивно лечение.
o Хирургично лечение.
Пациентите с холелитиаза без обостряне се предписват на диета № 5, с обостряне на кампусния холецистит - диета № 5а. Прочетете повече: Терапевтично хранене при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
Генотерапията е използването на лекарствена перорална литолиза с препарати от жлъчни киселини от холестерол без калцирани единични камъни, с размер не повече от 15 mm (със запазена контрактилна функция на жлъчния мехур).
Индикации за генотерапия
§ Пациентите не са съгласни с операцията.
Пациенти с висок операционен риск - старост, съпътстващи заболявания.
§ Функциониращ жлъчен мехур
§ Холестеролови камъни (рентгенографски отрицателни), потвърдени от компютърна томография, единичен камък с диаметър под 10 mm. По-големите камъни са предварително фрагментирани с литотрипсия.
§ Наличие на калцирани калциди в пикочния мехур (коефициент на затихване при КТ по-малко от 70 единици Hounsfield).
Пациентът има съзнателно желание да провежда лечение за дълго време и знае, че ако лечението бъде спряно, са възможни рецидиви.
§ Противопоказания за използване на хенотерапия
§ усложнена холелитиаза, включително остра и хронична холецистит (при пациента е показана бърза рехабилитация на жлъчните пътища и холецистектомия).
§ "Инвалидиран" жлъчен мехур.
§ Чести жлъчни колики.
§ Обостряне на стомашна язва или 12 бр.
Съпътстващи чернодробни заболявания - остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб.
§ Карцином на жлъчния мехур
§ Наличие на пигментирани и калцирани холестеролни калцивиди в жлъчния мехур.
§ Плоскости с диаметър, по-голям от 15 mm.
§ Многобройни камъни, заемащи повече от 50% от лумена на жлъчния мехур.
Препарати от жлъчни киселини (производни на дезоксихоловата киселина) се използват за разтваряне на калкулацията:
§ Урсодезоксихолова киселина (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
UDCA киселина инхибира абсорбцията на холестерол в червата и спомага за трансфера на холестерол от камъни в жлъчката.
UDCA се предписва орално в доза от 10 mg / kg / ден веднъж цяла доза вечер преди лягане, измиване с течности (вода, чай, сокове, мляко).
Chenodeoxycholic киселина (CDCA).
CDCA инхибира синтеза на холестерол в черния дроб и също така допринася за разтварянето на холестеролните камъни.
HDCA се прилага перорално в доза от 15 mg / kg / ден веднъж цяла доза вечер преди лягане, пиене на течности (вода, чай, сокове, мляко).
Продължителността на лечението с едно от тези лекарства варира от 6 до 24 месеца при продължителна употреба.
Поради факта, че точките на приложение на действието на тези киселини са различни, комбинираната употреба на тези лекарства е най-ефективна, но в този случай всяко лекарство се използва в по-ниска доза от обикновено (перорално CDCA 7-8 mg / kg / ден + UDCA орално 7-8 mg). / kg / ден веднъж вечер).
Преди лечението пациентът трябва да бъде информиран за честотата на рецидивиране на образуването на камъни след края на лечението, което е около 50%, както и продължителността на терапията, достигаща 2 години.
Лечението обикновено се понася добре, освен в случаите на диария. В същото време, дозата се намалява и след нормализиране на изпражненията отново се увеличава постепенно. При използване на CDCA, диария се развива при 30% от пациентите, а приема на UDCA - при 2%, при комбинация от две лекарства - при 5%.
По време на лечението се наблюдава повишаване на активността на чернодробните ензими (AST, ALT, GGTP) при 2-5% от пациентите, поради което през първите 3 месеца от лечението е необходимо да се следи нивото на ензимите на всеки 4 седмици.
Лечението с жлъчни киселини не служи за превенция на жлъчни колики и усложнения от жлъчнокаменна болест. Тъй като разтварянето на камъчетата настъпва средно в рамките на 18 месеца, в периода на лечението, е възможно развитието на колики и техните усложнения (оклузия на кистозната жлъчка, обструктивна жълтеница, остър холецистит, холангит, панкреатит, калцификация на калций), честотата на която не надвишава тази на пациентите не получават наркотици.
Пероралната литолитична терапия не увеличава вероятността от хирургично лечение, тъй като показанията за хирургична намеса настъпват за 1 година до 2 години след първия пристъп на жлъчните колики и при 10% от пациентите, които не са лекувани с жлъчни киселини. Рискът от неблагоприятен изход от операцията при прилагане на литолитично лечение в случаите, когато пациентът трябва да работи, не се увеличава.
Този метод е достъпен за много малка група пациенти с неусложнен курс на заболяването (не повече от 20% от пациентите).
o Минимално инвазивни методи на лечение
Минимално инвазивните методи на лечение включват използването на екстракорпорална литотрипсия на ударни вълни и директна контактна литолиза на естери на камъни.
Екстракорпоралната ударна вълнова литотрипсия (ESWL) се основава на генерирането на ударна вълна, която се фокусира в посока на камъка. В рамките на 30 ns, фокусът достига налягане 1000 пъти по-високо от атмосферното. Поради факта, че меката тъкан абсорбира малко енергия, основната му част се абсорбира от камъка, което води до неговото разрушаване. Камъкът се ръководи от ултразвуков скенер. Понастоящем методът се използва като подготвителен етап за последваща перорална литолитична терапия. В резултат на раздробяване на камъни, тяхната обща повърхност се увеличава, което рязко намалява хода на литолитичната терапия. Малките камъни се изпълняват независимо през кистозната и обща жлъчни пътища.
В Русия тези методи не се използват широко в медицинската практика.
§ Индикации за ESWL и подготовка за процедурата
§ Единични холестеролни камъни с диаметър не повече от 3 cm.
§ Многобройни камъни (не повече от 3) с диаметър 1-1,5 cm.
§ Функциониращ жлъчен мехур
§ Не се нарушава проходимостта на жлъчните пътища.
§ 2-3 месеца преди манипулирането е препоръчително да се използва HDCC.
§ Провежда се литотрипсия в положението на пациента на корема, като се използва аналгезия, като правило, в амбулаторни условия. В зависимост от състава на камъка и неговия размер е избрана мощност и брой на ударите.
§ Противопоказания за ESWL
§ Наличие на коагулопатия или антикоагулантна терапия.
§ Наличие на коремна формация по време на ударната вълна.
Странични ефекти на ESWL и лечение на пациента след процедурата
Приблизително 35% от пациентите след тази манипулация могат да развият жлъчна колика и 2% панкреатит.
§ След успешна литотрипсия се предписва поддържаща терапия на UDCA в доза 4-6 mg / kg телесно тегло, която продължава 12-24 месеца.
§ Без поддържаща терапия, рецидив на камъните в рамките на 5 години се наблюдава при 50% от пациентите.
o Хирургично лечение
Лапароскопската холецистектомия е призната сред хирургичните методи на лечение като "златен стандарт" за холелитиаза. Широко се прилага и класическата отворена холецистектомия, особено при усложнен курс на заболяването, остър холецистит, синдром на Мирица. Отворена холецистектомия от малък хирургичен подход е по-рядко използвана.
Индикации за хирургично лечение
§ Остър калкулен холецистит.
§ камъни на жлъчния канал.
§ Гангрена на жлъчния мехур.
• Хроничен Calculous холецистит с нефункциониращ жлъчен мехур.
§ Относителното показание за операция е всеки хроничен Calculous холецистит.
· Оценка на ефективността на консервативното лечение
Лечението се извършва под контрола на състоянието на камъните по ултразвук на всеки 3-6 месеца. При липса на признаци за намаляване на броя и размера на камъните след 1 година (според някои автори, след 6 месеца), лечението трябва да бъде спряно.
Ефективността на лечението е доста висока, а при правилен подбор на пациенти в 60-70% от тях, пълното разтваряне на камъните се наблюдава след 18-24 месеца. След лечението, контролният ултразвук продължава да се извършва на всеки 6 месеца. за навременна диагностика на повторение на образуването на камъни.
o Първият епизод на жлъчните колики не е показател за операция, тъй като рискът от рецидиви на колики през следващите години е нисък. При 30% от пациентите рецидивните колики не се развиват през следващите 10 години или повече. При такива пациенти рискът от развитие на усложнения от холелитиаза не е по-висок, отколкото при онези, които са оперирани след първите колики, следователно управлението на изчакване се счита за обосновано.
o При рецидивираща холелитиаза е показано оперативно лечение, тъй като рискът от усложнения и риска от смърт след повторни колики се увеличава 4 пъти.
o За усложнена холелитиаза, включително остър и хроничен холецистит, са показани бързо изчистване на жлъчните пътища и холецистектомия.
o При холецистолитиаза, около 30% от пациентите с холелитиаза могат да бъдат подложени на литолитична терапия. Перорална терапия с жлъчни киселини е показана в случаите, когато други видове лечение са противопоказани при пациенти, както и когато пациентът не е съгласен с операцията. Успехът на лечението е по-висок при пациенти с ранно откриване на холелитиаза и значително по-ниско при пациенти с дълга история на заболяването, дължащо се на калцификация на камъка. При запазена контрактилна функция на жлъчния мехур прогнозата за успеха на терапията е много по-добра.
o Едно от основните условия за ефективността на литолитичната терапия е да се определи съставът на камъните в жлъчката. Предпоставка за литолитична терапия е свободната проходимост на жлъчните пътища.
o Ефективността на лечението се контролира чрез ултразвук, който трябва да се извършва на всеки 3-6 месеца. Липсата на положителна динамика след 1 година (според някои автори 6 месеца) на терапията е основа за нейното анулиране и решението по въпроса за хирургичното лечение.
