Стендиране на ендоскопски жлъчен канал

Жлъчните пътища са каналите, през които жлъчката се екскретира от тялото. Това се осигурява от секреторното налягане на черния дроб. Нарушаването на тяхната работа влияе върху работата на целия организъм и изисква незабавно лечение, тъй като усложненията могат да предизвикат опасни последствия. Един от най-безопасните инвазивни методи на лечение е ендоскопското стентиране.

Какво е стендинг?

Стентирането на жлъчните пътища е метод на хирургична интервенция, при който се въвежда специален инструмент в лумена на жлъчните пътища - стента. Това ви позволява да възстановите нормалната пропускливост в канала. Необходимостта от операция възниква, ако настъпи обструкция в жлъчния канал, което води до стесняване на лумена и елиминирането на течността от тялото става трудно или невъзможно.

Стентът е инструмент за провеждане на ендоскопска процедура, която прилича на пластмасова или метална тръба. Той има специална структура, която позволява да се запази проходимостта на канала под натиска на всяка формация.

Предимства на операцията

Предимствата на този вид хирургия са следните:

те са много ефективни;
усложнения след процедурата са редки;
периодът на възстановяване е бърз и безболезнен в сравнение с традиционната хирургия;
жлъчният канал не се отстранява, функциите му се възстановяват.

Обратно към съдържанието

Показания и противопоказания за операция

На пациента се препоръчва процедурата на ендоскопско стентиране на жлъчния канал при наличие на следните заболявания:

постхолецистектомичен синдром;
метастази в чернодробната дуоденална връзка;
рак на папилата Vater;
злокачествено заболяване в дванадесетопръстника;
хроничен панкреатит;
образувания в екстрахепаталните жлъчни пътища;
кисти в панкреаса;
Синдром на Mirizzi, независимо от стадия на заболяването (ремисия или припадък);
choledocholithiasis;
нарушения на структурата на пикочните пътища, като последица от хирургическа намеса в органите, които се намират в коремната кухина.

Тези заболявания водят до нарушения на изтичането на жлъчката от тялото, което причинява такова явление като обструктивна жълтеница, която е основно основният симптом, който показва заболявания, свързани с пикочния мехур. Не се извършва ендоскопско стентиране на жлъчни пътища за такива заболявания:

чревна обструкция;
неоплазми, които кървят;
каналът се стеснява толкова много, че инструментът не може да се удължи;
наличието на голям брой сраствания в червата, с образуването на стриктури;
трудности езофагогастродуоденоскопия метод на операция (прави перкутанна процедура).

Обратно към съдържанието

Как се прави?

За да се подготви за стентоване, се предписва пълен преглед, който включва:

кръвни тестове (общо, биохимия);
коагулация;
ултразвукова диагностика;
КТ;
MR.

Внимателната диагностика помага да се определи кой конкретен стент да се използва.

Ендоскопската хирургия се извършва под обща анестезия. Използвайки FGDs, лекарят разглежда желаната област. Контрастът се въвежда в тялото, така че с помощта на рентгенови лъчи може да се контролира движението на стента. Инструментът се извършва в сгъната форма и само когато достигне правилното място, хирургът го изправя бавно. Изправянето започва с дисталната част. Пълното освобождаване на спомагателното устройство се случва за един ден. Правилното поставяне осигурява подходящо оттичане на течности.

Ако има няколко блокажи, се поставят много стентове. Има случаи, когато преди инсталирането на спомагателно устройство се извършва балонна дилатация на запушването. Така, ендоскопските процедури са по-лесни. При стентиране хирургът може да се справи максимум час. Продължителността на процедурата зависи от това къде точно е възникнала стенозата.

Възможни усложнения

Стентирането на жлъчния канал е неопасна операция и рядко причинява усложнения, но понякога се случват. Възможните отрицателни последици от операцията са следните:

развитие на панкреатит;
възпаление на жлъчния мехур (холецистит);
блокиране на стент;
нарушение на целостта на стената в жлъчния канал;
развитие на гнойни холангити;
компенсиране на спомагателно устройство;
кървене;
нарушение на целостта на дванадесетопръстника по време на операция.

Смъртта от ендоскопско стентиране е 2%.

Лечение на рак на главата на панкреаса

Панкреатодуоденальна резекция за рак на главата на панкреаса

Решението за прилагане на панкреатодуоденальна резекция се взема на базата на резултатите от клиничния преглед на пациента и методите за изследване на образи, позволяващи установяване на стадия на рак. Операцията се усложнява от ограничен достъп до панкреаса, който се намира на гърба на коремната кухина близо до жизнените органи. Само малка част от пациентите са подлежащи на резекция.

Класическият вариант на панкреатодуоденальната резекция е операцията на Уипъл, която се извършва едновременно, като се отстраняват регионалните лимфни възли, цялата дванадесетопръстника и дисталната третина на стомаха. През 1978 г. тази операция е променена, за да се запази функцията на пилора и антрама на стомаха (пилор-запазваща панкреатодуоденальна резекция). Това намалява клиничните прояви на пост-гастро-резекционния синдром и честотата на язвата, както и подобрява храносмилането. Оцеляването не се различава от това след класическата операция. За да се възстанови преминаването на жлъчката, общият жлъчен канал се анастомозира с иеюнума. Каналът на останалата част от панкреаса също анастомозират с йеюнума. Чревната проходимост се възстановява чрез дуоденоеюностомия.

Не забравяйте да проведете проучване на замразени участъци от краищата на резецираните органи.

Прогнозата се определя от размера на тумора, хистологично открит чрез инвазия на кръвоносните съдове и състоянието на лимфните възли. Най-важната хистологична картина при изследването на лимфните възли. Ако в тях няма метастази, петгодишната преживяемост е 40-50%, а при тяхната идентификация - 8%. Прогнозата зависи и от хистологичните признаци на съдова инвазия (ако бъдат открити, продължителността на живота е средно 11 месеца, а при тяхно отсъствие - 39 месеца).

Методът на избор при рак на ампула е също панкреатодуоденальна резекция. В някои случаи тези пациенти произвеждат локално изрязване на тумора (ампулектомия). При неоперабилни пациенти понякога е възможно да се постигне ремисия или да се намали размерът на раковите ампули с ендоскопска фотохимиотерапия. Този метод се състои в ендоскопско облъчване на тумор, чувствителен чрез интравенозно приложение на хематопорфирин с червена светлина (дължина на вълната 630 nm).

Палиативни интервенции за рак на главата на панкреаса

Палиативни интервенции включват налагане на байпасни анастомози и ендоскопска или перкутанна траншепатална артропластика (стентиране).

При повръщане, дължащо се на обструкция на дванадесетопръстника, се случва на фона на жълтеница, холедохоестомията и гастроентеростомията. В случай на изолирана обструкция на жлъчния канал, някои автори препоръчват да се постави гастроентероанастомоза профилактично по време на налагането на билиодигестивен анастомоза. Въпреки това, повечето хирурзи решават този въпрос въз основа на размера на тумора и дуоденалната проходимост по време на интраоперативната ревизия.

Изборът между хирургично и нехирургично лечение зависи от състоянието на пациента и опита на хирурга.

Ендоскопското стентиране е успешно в 95% от случаите (при 60% от първия опит); в същото време, смъртността в рамките на 30 дни след интервенцията е по-ниска, отколкото при прилагане на билиодигестивна анастомоза. Ако ендоскопската процедура е неуспешна, може да се извърши перкутанно или комбинирано перкутанно и ендоскопско стентиране.

Резултатите от перкутанното стентиране, смъртността, честотата на усложненията са подобни на резултатите от палиативните операции; средната продължителност на живота на пациентите след тези интервенции е съответно 19 и 15 седмици. Усложненията при стентирането включват кървене и изтичане на жлъчката. Ендоскопските ендопротезисти са по-рядко придружени от усложнения и смърт на пациенти, отколкото от перкутанно.

В 20-30% от пациентите, в рамките на 3 месеца след поставянето, пластмасовите стентове трябва да бъдат подменени поради обструкция от жлъчни съсиреци. Разтегателните метални стентове се въвеждат ендоскопски и трансдермално. Тези стентове остават проходими по-дълго от пластмасата (средно 273 и 126 дни съответно). Но, като се има предвид високата цена на такива стентове, те се инсталират главно при пациенти с неоперабилен периампуларен рак, които по време на подмяната на пластичен стент, дължащ се на блокиране, показват бавен туморен растеж и предполагат относително дълга продължителност на живота.

Стентирането на жлъчните пътища без отваряне на коремната кухина е особено показателно за пациенти в напреднала възраст от високорискови групи, които имат голям нерезективен тумор на панкреаса или обширни метастази. При по-млади пациенти с неоперабилен тумор, които имат по-дълга продължителност на живота, може да се прибегне до налагане на билиодигестивна анастомоза.

Според съвременните подходи за лечение на рак на главата на панкреаса, пациентът не трябва да умира с неразрешена жълтеница или страдащ от непоносим сърбеж.

Спомагателни лечения за рак на главата на панкреаса

Резултатите от предоперативна химиотерапия и лъчетерапия са разочароващи. В някои случаи подобрение може да се постигне чрез прилагане на радикална резекция, комбинирана рентгенова и химиотерапия. При неоперабилни тумори никакви схеми на радиация или химиотерапия не дават положителни резултати.

Блокадата на целиакия (перкутанно под рентгенологичен контрол или интраоперативен) позволява да се намали болката в продължение на няколко месеца, но в повече от половината от случаите те се появяват отново.

Видове операции на панкреаса

Операцията на панкреас е операция с повишена сложност, тъй като органът е изключително чувствителен и не е известно как ще функционира след резекция или отстраняване на тумора. Операциите се характеризират с повишен риск от смърт и развитие на застрашаващи здравето усложнения.

Възможно ли е да се работи

Възможно и необходимо е операцията да се извършва само когато не е възможно да се излекува заболяването чрез други методи, както и когато има заплаха за живота на пациента. Интервенцията в панкреаса изисква много опит и високо умение от хирурга. Преди назначаването му е необходимо стриктно да се определят доказателствата.

Какви операции се извършват на панкреаса и опасни ли са?

Има следните видове операции:

Пълна резекция. Понякога хирургът трябва да взема важни решения по време на процедурата. Интервенцията продължава най-малко 7 часа.
Междинната панкреатикомия е частично отстраняване на панкреаса. Остава само малка част от органа, разположен близо до дванадесетопръстника.
Панкреато-дуоденалната резекция е най-трудната операция. Отстраняват се панкреаса, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и част от стомаха. Назначава се в присъствието на злокачествени тумори. Голям риск от увреждане на околните тъкани, поява на следоперативни усложнения и смърт.

лапароскопия

Лапароскопските операции, използвани преди това изключително за диагностични цели, сега позволяват да се подобри състоянието на пациента с панкреатична некроза и доброкачествени тумори на панкреаса. Операцията има кратък период на възстановяване, нисък риск от усложнения. Когато се използва ендоскопски метод, достъпът до органа се осъществява чрез малък разрез, а видеоконтролът прави процедурата безопасна и ефективна.

Премахване на тумор

Елиминирането на доброкачествени тумори на панкреаса се извършва по два начина:

Операцията на Бегер. Достъпът до тялото се извършва чрез дисекция на стомашно-чревния лигамент, след което се отделя горната мезентериална вена. В горните и долните части на панкреаса се прилагат задържащи конци. След радикално изрязване на главата на органа, провлакът се повдига и отделя от горната портална вена.
Операцията на Фрея е частично отстраняване на вентралната част на главата на панкреаса с надлъжна панкреатоеююностомия.

трансплантация

Такава операция се предписва при тежък диабет. Противопоказания са същите като при трансплантацията на други органи. Панкреасът за трансплантация се получава от млад донор с мозъчна смърт. Такава операция е свързана с висок риск от отхвърляне на трансплантирания орган, поради което се извършва на фона на имуносупресивна терапия. При липса на усложнения, метаболизмът се нормализира, изчезва необходимостта от прилагане на инсулин.

Отстраняване на цели органи

Обща резекция е показана при заболявания, включващи некроза на тъкани на органи. Операцията се назначава само след задълбочен преглед на тялото, при наличие на абсолютни показания. След пълното премахване на панкреаса, пациентът ще се нуждае от прием на ензими през целия живот, прием на инсулин, спазване на специална диета, редовни посещения при ендокринолог.

Abdominizatsiya

Този метод включва отстраняване на панкреаса в коремната кухина. Използва се при заболявания, включващи панкреатична некроза без топене на тъканите и образуването на кухини.

По време на операцията перитонеума се разрязва, органът се отделя от околните тъкани и се премества към задната част на оментума. След абдоминализация, спира образуването на възпалителен ексудат, токсични продукти на разлагане и сок на панкреаса в ретроперитонеалното пространство.

стентиране

Хирургията е ефективен начин да се отървете от обструктивна жълтеница. Отличава се с нисък риск от развитие на усложнения и простота при изпълнение. Стентирането на панкреатичния канал се извършва ендоскопски. По време на операцията е монтирана метална протеза, покрита с антибактериално покритие. Това намалява риска от обструкция и инфекция.

дренаж

Подобна процедура се извършва в случай на развитие на опасни последици след директна намеса. Широкото използване на дренаж поради високия риск от специфични усложнения в ранния следоперативен период. Основните задачи на операцията са навременното и пълно елиминиране на възпалителния ексудат, елиминирането на гнойни огнища.

Показания за

Причини за назначаване на панкреатична хирургия: t

остър панкреатит, придружен от разкъсване на тъкан;
развитие на перитонит;
патологични процеси, придружени от нагряване;
абсцеси;
киста, чийто растеж води до появата на силно изразена болка;
доброкачествени и злокачествени тумори;
запушване на жлъчния канал на тялото;
панкреатична некроза.

обучение

Подготовката за операцията включва дейности като:

Преглед на пациента. Няколко дни преди операцията се извършват ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, пълна кръвна картина, ултразвуково сканиране на коремните органи, КТ и ЯМР.
Премахването на някои лекарства, като антикоагуланти.
Спазване на специална диета. От яденето на храна напълно отказвайте 24-48 часа преди операцията. Това намалява вероятността от усложнения, свързани с проникването на чревното съдържание в коремната кухина.
Задаване на почистваща клизма.
Премедикация. Пациентът се прилага лекарства, които улесняват процеса на влизане в анестезия, премахване на чувството на страх и намаляване на активността на жлезите.

Операция на панкреаса

Приблизителната хирургична процедура включва следните елементи:

постановка на анестезия, въвеждане на мускулни релаксанти;
получаване на достъп до панкреаса;
проверка на тялото;
отстраняване на течност от торбата, която отделя панкреаса от стомаха;
елиминиране на повърхностните празнини;
изрязване и запушване на хематоми;
зашиване на увредени тъкани и органни канали;
отстраняване на част от опашката или главата с сегмент на дванадесетопръстника при наличие на доброкачествени тумори;
дренажна инсталация;
тъкани с наслоен шев;
налагане на стерилни превръзки.

Продължителността на операцията зависи от причината, която е станала индикация за нейното изпълнение и е 4-10 часа.

Разходи за

Приблизителни цени за хирургични интервенции в панкреаса:

резекция на главата - 30-130 хиляди рубли;
обща панкреатикоктомия - 45-270 хиляди рубли;
обща дуоденопанкоректомия - 50.5-230 хиляди рубли;
стентиране на панкреатичния канал - 3-44 хиляди рубли;
ендоскопско отстраняване на доброкачествени тумори на панкреаса - 17-407 хиляди рубли.

Постоперативен период

Постоперативното възстановяване на пациента включва следните дейности:

Останете в интензивното отделение. Етапът продължава 24 часа и включва наблюдение на жизнените показатели на тялото: кръвно налягане, ниво на кръвната захар, телесна температура.
Прехвърляне в хирургичното отделение. Продължителността на стационарното лечение е 30-60 дни. През това време тялото се адаптира и започва да функционира нормално.
Постоперативна терапия. Включва медицинска диета, нормализиране на нивата на кръвната захар, приемане на ензимни препарати, физиотерапия.
Спазване на почивка, организиране на оптимален дневен режим след освобождаване от болницата.

диета

Принципи на диетичната терапия след операция на панкреаса:

Спазване на честотата на хранене. Те ядат поне 5-6 пъти на ден.
Ограничаване на количеството консумирани продукти. Частта не трябва да надвишава 300 g, особено през първите месеци след операцията.
Консумация на достатъчно вода. Той е необходим за отстраняване на токсините и поддържане на нормално кръвно състояние.
Спазване на списъка с разрешени и забранени продукти. Отпадъци от алкохол, газирани напитки, сладкарски изделия, шоколад, кафе, консерви, колбаси.

Усложнения след операцията

Най-честите ефекти от хирургията на панкреаса са:

масивно вътрешно кървене;
тромбоза;
треска;
нарушено храносмилане (гадене и повръщане, запек, променлива диария);
присъединяването на бактериални инфекции;
образуването на фистули и абсцеси;
перитонит;
синдром на остра болка;
развитие на шок;
обостряне на диабета;
некроза на тъканите на тялото след резекция;
нарушения на кръвообращението.

Прогноза за живота

Продължителността и качеството на живот на пациента зависят от общото състояние на организма, вида на извършената операция и спазването на инструкциите на лекаря по време на възстановителния период.

Висока смъртност има панкреато-дуоденална резекция.

Резекциите на жлезите за онкологични заболявания са свързани с повишен риск от рецидив. Средното 5-годишно оцеляване след такава операция не надвишава 10%. Пациентът има всички шансове да се върне към нормалното след резекция на главата или опашката на органа при остър панкреатит или доброкачествени тумори.

Отзиви за хирургия на панкреаса

Полина, на 30 години, Киев: „Преди 2 години тя имаше операция за отстраняване на тялото и опашката на панкреаса. Лекарите оцениха шансовете за оцеляване като минимални. Размерът на останалата част от тялото не надвишава 4 см. Болницата трябваше да прекара 2 месеца инжектира антибактериални и аналгетични лекарства, ензими. След няколко месеца състоянието ми се подобри, но теглото не можеше да се получи. Следвам строга диета и приемам лекарства. "

Александър, 38 г., Чита: “За 3 години, измъчвани болки в епигастралната област, лекарите правят различни диагнози. През 2014 г. постъпва в хирургично отделение в тежко състояние, където има резекция на главата на панкреаса. Периодът на възстановяване беше труден, след 2 месеца загубих 30 кг. Аз съм на строга диета от 3 години, теглото ми постепенно се увеличава. "

Стентиране на панкреаса

Стендингът на панкреаса е ефективен метод за премахване на обструктивна жълтеница. За първи път през 1979 г. е приложен метод за лечение на рак на панкреаса със стентиране. Този метод има ниска степен на травма, както и доста проста техника на изпълнение. Въпреки това, след интервенцията, все още има голяма вероятност след шест месеца да има обтурация на протезата. За да се предотврати това усложнение в медицинската научна среда, беше решено да се използват специални метални стентове, покрити с антибактериално покритие (например сребро).

Стентирането на холедоха на панкреаса се извършва ендоскопски. Преди операцията се извършва ретроградна холангиопанкреатография (RCP). Под контрола на специален холедохоскоп се извършва самостоятелно разширяващ се жлъчен стент чрез дуоденоскоп към холедоха през голяма дуоденална папила. След като е вътре в холедоха, той напълно изправя лумена си, като по този начин предотвратява образуването на туморна стриктура. Трябва да се помни, че само с необходимите инструменти и оборудване, както и с цялостен ендоскопски подход, лечението е най-ефективно.

Рак на главата на панкреаса и стендиране на холедох

Ракът на главата на панкреаса от онколозите се определя като злокачествено новообразувание, характеризиращо се с агресивен курс и неблагоприятна прогноза. Често се случва, че болестта се открива само в по-късните етапи на развитие, когато използването на хирургични методи на лечение става невъзможно. Това влошава прогнозата на такъв тумор със способността му да напредва бързо и да метастазира в други органи. Това заболяване се наблюдава предимно от хора над 65 години, а при мъжете по-често се диагностицира. Ракът на главата на панкреаса съгласно ICD 10 е обозначен с код C25.0.

Причините за образуването и формите на проявата на тумора

Стив Джобс умира от рак на панкреаса

Злокачествен тумор в панкреаса е причинен от излагане на редица фактори, както външни, така и вътрешни. Първите експерти включват:

нездравословна диета;
злоупотреба с алкохол;
дълго пушене;
работа в опасни производства.

Вътрешни фактори включват патология на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Аденомът или кистата в панкреаса се разглеждат от експертите като предраково състояние.

Импулсът за развитието на патологията може да бъде:

жлъчнокаменна болест;
постхолецистектомичен синдром;
захарен диабет;
хроничен Calculous холецистит.

Всички симптоми на рак на панкреаса са разделени на 2 групи - ранни и прогресивни. Първите често са пренебрегвани, тъй като са невидими за пациента. Първоначалните признаци на рак на панкреаса и първите симптоми се изразяват в появата на болка и дискомфорт в областта на епигастриума, които не са свързани с приема на храна. Болката често се появява и се увеличава през нощта и може да се дава в гърба. Пациентът има такива прояви като запек, подуване на корема, слабост.

Също така се случва, че по-нататъшното протичане на заболяването се характеризира със силна загуба на тегло без видима причина. След хранене се появява чувство на тежест в епигастралната област.

В активната фаза на онкологичното заболяване клиничните симптоми се увеличават. Но основните признаци на рак на панкреаса са болки в епигастриума и жълтеница, което е следствие от компресията на жлъчния канал и стагнацията на жлъчката.

В последния етап ракът на панкреаса може да се определи от симптомите на проявата и външния вид на пациента:

жълт оттенък на лигавиците и кожата;
силен болезнен сърбеж;
чести кръвотечения от носа;
силно разширен черен дроб.

Като често усложнение се открива обструктивна жълтеница с тумор на главата на панкреаса. Нейната основна проява е жълтеността на лигавиците и кожата. Причината е нарушение на нормалния поток на жлъчката от жлъчните пътища. Механизмът за развитие на този симптом е както следва:

Полученият тумор расте в стената на холедоха, стеснява лумена на канала. Това предизвиква затруднения в изтичането на жлъчката и ако луменът е напълно блокиран, жлъчната секреция изобщо не се появява.
В случай на нарушение на перисталтиката на жлъчните пътища в резултат на увреждане на нейната мускулна тъкан, се наблюдава частично припокриване на общия жълтъчен канал.

Тежестта на обструктивната жълтеница с тумор на главата на панкреаса се оценява от стойностите на билирубина в кръвта. Неговото намаляване е основен приоритет и необходима мярка за подготовка на пациента за по-нататъшна терапия.

Дренажен холедох

За да се възстанови изтичането на жлъчката от чернодробните канали с оглед на стриктурата на общия жлъчен канал, те се източват. Тази процедура се извършва чрез рентгенови и / или ултразвукови наблюдения в експлоатационни условия.

Има няколко метода за дрениране на жлъчните пътища с обструктивна жълтеница:

открит;
вътрешното;
комбинирани (външни-вътрешни).

Външният метод на дрениране предполага, че изтичането на жлъчката ще се изведе през външен приемник, инсталиран отвън. В това положение на сондата може да се наблюдава влошаване на храносмилателния процес поради факта, че цялата жлъчка е отстранена, а с нея и всички вещества, необходими за този процес. Пациентът трябва да приема специализирани препарати от жлъчката през устата.

Вътрешен дренаж на жлъчните пътища - инсталиране на дренаж в лумена на предварително затворения канал и потока на жлъчката в естествена посока през този дренаж. В този случай дренажът играе ролята на стент.

Комбинираният метод включва външно-вътрешен дренаж, при който по-голямата част от жлъчката преминава в дванадесетопръстника, а остатъците отиват във външния приемник.

Метод на хирургично лечение

Билиодигестивна анастомоза - жлъчният канал и 12 дуоденума са хирургично свързани с общата фистула. Там ще изчезне жлъчката. Технически, това се прави чрез прекъсване на общия жлъчен канал на мястото на образуване на препятствие и зашиването му в една от петличките на тънките черва. В резултат се възстановява проходимостта на жлъчката и се елиминират симптомите на обструктивна жълтеница.

Ендоскопски ретрограден дренаж се използва и за дистална стеноза в жлъчните пътища. Чрез ендоскопа, инсталиран в червата, той се катетеризира ретроградно през папилата холедох. Освен това, както при антеградния достъп, през засегнатия участък преминава метална струна, по която стентът се поставя и имплантира.

Ако няма възможност за ендоскопски достъп, се прилага перкутанен траншепатален дренаж. Пункционна игла с диаметър 1 mm се държи дълбоко в кожата под контрола на рентгенови и ултразвукови изследвания, трябва да попадне в разширения жлъчен канал. Проверете това, като въведете контраст. Освен това, с помощта на проводник, се поставя и монтира дренажна тръба с няколко отвора.

На настоящия етап се дава предимство на антеградния перкутанен (рентгенов) метод. Този метод ви позволява да извършите контрастно изследване на цялото жлъчно дърво, да използвате по-широк арсенал от инструменти, да имате по-добра подкрепа и точност на стента и др.

Стендиране на холедох

Снимка на стентове за жлъчен канал и холедох

След елиминиране на симптомите на обструктивна жълтеница, след процедурата по дрениране се извършва стентоване на стриктурата на холедоха. Това е минимално инвазивна интервенция за разширяване на стеснения лумен на жлъчния канал чрез поставяне на жлъчен стент. Това е недеформирана микрорамка под формата на куха тръба. Неговата цел е да осигури свободния поток на жлъчката в дванадесетопръстника.

Монтирани са два вида стентове: пластмасови или метални. Пластмасови (пластмасови) стентове имат по-ниска цена, но техният недостатък е необходимостта от честа смяна, експлоатационният живот е не повече от 4 месеца; въпреки това, подмяната често е технически неизпълнима. Металните стентове са предимно саморазширяващи се - метална мрежа от нитинол се открива на мястото на имплантацията. Те са определени за по-дълго време, понякога завинаги. За ендопротезирането на холедоха се използват следните видове метални стентове:

Стентовете също се различават по диаметър и дължина. Подходящо прилягане е в съответствие с размера на стриктурата. По функционалност, стентовете се класифицират в:

антимиграция - те се променят лесно и променят формата си;
елуиран - с лекарствено покритие, което се освобождава с течение на времето;
биоразградими - способни да се самопоглъщат.
protivogiperplazivnye.

Често се използват стент-присадки - метални рамки, покрити с непропусклива обвивка. В този случай, туморът не може да расте вътре в стента през неговата мрежа.
Процедурата по стентиране възстановява проходимостта на жлъчния канал. Извършва се след отводняване и стабилизиране на нивото на билирубина. Операцията се осъществява чрез трансхепатичен достъп, на който е инсталиран дренаж. Въвежда се специален проводник, който се провежда през стриката, върху него може да се държи балон, който при достигане на стриктурата го разширява, за да установи стента.

Стентирането на жлъчните пътища в тумора на панкреаса се извършва с помощта на рентгенови лъчи, чрез които се контролира напредването на стента. Рентгеновото лъчение е йонизиращо, но съвременните ангиографски комплекси имат много ниска доза радиация, не трябва да се страхувате от него.

Антеградно и ретроградно стентиране

В практиката на лечение на обструктивна жълтеница се използват няколко метода за установяване на стент в стеснен сегмент на жлъчния канал. Това перкутанно (антеградно) и ендоскопско (ретроградно) стентиране.

Перкутанното стентиране се извършва чрез поставяне на метален дилататор в жлъчния канал. Тази процедура се предшества от перкутанна чернодробна холангиография. Това е инвазивно изследване на жлъчните пътища чрез въвеждането на рентгеновия контраст в тях. Като такова се използва йодосъдържащо вещество. Той се вкарва през иглата за пункция в посока на портата на черния дроб. Инсталирането се извършва в лумена на жлъчния интрахепатален канал. След инжектирането на контрастно вещество се вземат рентгенови лъчи. Това определя проходимостта на жлъчните пътища.

Choledoch стент - флуороскопия

В резултат на антеградно или перкутантно транхепатално стентиране жлъчката ще премине безпрепятствено в дванадесетопръстника. Анестезия в този случай не се изисква. Тази процедура се извършва на няколко етапа:

перкутанна траншепатална пункция на жлъчния канал, провеждана под контрола на ултразвук;
въвеждане на контрастно средство за идентифициране на местоположението на стриктурата;
С помощта на проводника и балона се разширява мястото на свиване
специален низ се вкарва през жлъчния канал в дванадесетопръстника и по него се поставя интрадуктален стент;
временно се вкарва външен дренаж в жлъчния канал.

Снимка на стелд на холедох при дуоденоскопия

Една седмица след стента се извършва фистулография - рентгеново изследване за оценка на състоянието на инсталирания стент. За да се направи това, контрастното вещество се инжектира в жлъчния канал през отвора за дрениране. След това, ако всичко е нормално, временният дренаж се премахва.

Ендоскопското стентиране включва въвеждането на специален дилататор в канала през стомашно-чревния тракт. За да направите това, направете фиброгастродуоденоскопия (FGDS) под контрола на рентгенов апарат. Извършва се папилосфинктеротомия. В тръбата на ендоскопа се вкарва проводник, през който стентът се избутва при сгъване. Достигайки до мястото на стесняване на жлъчния канал, дилататорът се отваря като чадър. Стентирането помага да се предотврати повторното формиране на стриктурите. Продължителността на процедурата е около 1 час и всички манипулации се извършват под обща анестезия.

видео

Диагностични методи

Снимка на стент на холедох

Има някои трудности при идентифицирането на разглежданата болест - при рак на панкреаса, симптомите и проявите в ранен стадий на туморно образуване са подобни на други патологии на стомашно-чревния тракт и затова пациентът забавя лечението с лекар. Диагностичните методи включват изследване на пациента и вземане на анамнеза, лабораторни и инструментални методи.

Особено място в диагностиката на обструктивна жълтеница, причинена от рак на главата на панкреаса, принадлежат рентгенохирургичните методи. Тази перкутанна траншепатална холангиография и ангиография. Холангиографията е изследване на жлъчния канал чрез директно инжектиране на контрастно вещество през игла. С помощта на този метод се оценява колко пълни и разширени са жлъчните пътища.

Възможна и ангиография на чревното тяло. Чрез ангиография се установява изместване и свиване на чревната артерия. Ракът на главата на панкреаса се характеризира с такива ангиографски признаци като пълно затваряне на лумена на определено място (оклузия) или стесняване на артерията, наличие на атипични съдове, удължаване на кистозната артерия, натрупване на контрастен агент в издатината на главата на панкреаса.

За диагностични цели се предписва и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). С този метод се определя степента на увреждане на главата на жлезата от тумора и неговата връзка с жлъчните пътища. ERCP се извършва чрез инжектиране на контрастно средство и резултатите се оценяват на рентгенова снимка.

Обща терапевтична тактика и прогноза на заболяването

Хирургични, радиологични, химиотерапевтични и комбинирани методи се използват за лечение на пациенти с злокачествен тумор на главата на панкреаса. Предпочитание се дава на операцията. Ако заболяването е открито в ранните стадии, тогава се извършва панкреатодуоденальна резекция. Такава операция включва отстраняване на тъканта на заобикалящите съдове и регионалните лимфни възли на панкреаса.

Илюстрация на рак на главата на панкреаса

При пациенти с напреднало заболяване се извършва палиативна операция - туморът не се отстранява, но такава интервенция може да облекчи симптомите и да подобри качеството на живот на пациента. По-специално, възможно е да се премахне жълтеницата, да се коригира чревната подвижност, да се възстанови функционирането на панкреаса и да се облекчи болката.

Лечението на рак на панкреаса в Германия се извършва в специални клиники с участието на различни специалисти. Около 20% от всички видове рак на този орган се лекуват хирургично. Ако туморът се намира в главата на жлезата, тогава немските хирурзи предпочитат хирургията на Уипъл. Неговата особеност е, че заедно с тумора се премахват жлъчния мехур и долната част на жлъчния канал, както и дванадесетопръстника и, ако е необходимо, част от стомаха.

При лечението на рак на панкреаса в Израел терапевтичните тактики включват такива иновативни методи като:

емболизация;
нано нож;
аблация;
тетрагенова терапия.

В Русия всички тези методи се предлагат в големи центрове, главно в Москва, където, наред с други неща, има и метод на хемоемболизация в арсенала на лекарите.
В рак на панкреаса лечение на народни средства, най-вероятно, няма да помогне за възстановяване от това заболяване. Рецепти за алтернативна медицина могат да помогнат за облекчаване на някои симптоми, например, някои рецепти могат да помогнат да се отървете от токсините в тялото и да даде сила. В допълнение, те са в състояние да облекчат болката до известна степен. Но не бива да се надяваме на нетрадиционни и популярни методи, тъй като окупацията им прекарва време, туморът напредва и често пациентът идва при лекаря още в напреднал стадий.

При злокачествен тумор на главата на панкреаса прогнозата е лоша. Това се дължи на почти асимптоматичния ход на заболяването в ранните стадии на развитие и късното посещение на лекар. Ракът на главата на панкреаса в повечето случаи се диагностицира късно, когато болестта достигне неизлечима фаза, т.е. нелечима.

При рак на панкреаса има висока смъртност. Това се дължи на факта, че болестта е много агресивна. Ако се диагностицира в началния етап, когато туморът е оперативен, шансовете за възстановяване нарастват. Но най-често това злокачествено заболяване се открива на последния етап. Ако рак на панкреаса е етап 4, колко пациенти живеят зависи от няколко фактора: броя на метастазите, интензивността на синдрома на болката, ефективността на химиотерапията, тежестта на интоксикацията. При активна поддържаща терапия около 5% от пациентите на този етап на заболяването имат процент на оцеляване от повече от година.

При рак на панкреаса прогнозата почти винаги не е в полза на пациента. Пълно излекуване на това заболяване се случва много рядко.

КТ. Хроничен панкреатит, стентиране на панкреатичния канал.

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0003.jpg?itok=3Q1CK2I7

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0005.jpg?itok=QLvY32GS

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0007.jpg?itok=nVQgrCTT

Аз не "животно" - какъв вид живот?

Не, но ми хареса версия.
Здравейте Валентин!

Не е вярно, но добра версия също си струва нещо.

Не, но ми хареса версия.
Здравейте Валентин!

Необходимо е да се мисли, че “това” се вижда ясно на обичайната рентгенография на коремната кухина?

Да, това е видимо. Но в този случай обичайната рентгенография няма да има диагностична стойност.

mojet opuxol podjeludocnoy jelezi

Не! Без тумор на панкреаса.

Ходене само по главния канал. И може би калкулозен панкреатит с такъв камък преследвач?

или kalcificiruyushiy pankreatit с мелки кистами

Нещо в Wirsung. Стент? Отводняване? Странно е, че не можете да видите лумена. Много интересно, какво е ИТ.

Nelas - благодаря за публикацията. Беше в него и звучеше ключови думи!

Не разбирам защо ви благодаря. Виждам само признаци на калкулозен панкреатит. Наистина ли е Calcinate в Wirsung !?

Не, вероятно още дренаж. Може би камъчета.

И ако стентът е покълнат и напълно заличен?

Това е панкреатичен стент, поставен правилно, отглеждан 12pc в лумена, но покълнал всички.

С уважение, S.N. възвишение

"Давайки всички смисъл и съвършенство единствено на Бога, вие се избавяте от бездната на беда." Джон Уитбърн.

Като всяко чуждо тяло, особено без специално покритие - съединителна тъкан.

На коя "сол" Ca?

Да, вероятно. Стентът служи като "матрица".

Ум, интересно се оказва. Преди всичко, благодаря за коментарите, вече сме много близо до верния отговор. На второ място - нека да се спекулира за "покълнали" - как определи, че стента "покълнали" -. Има ли някакви признаци на „поникване“ в представените образи? И накрая, ако нещо покълне с нещо, особено ако е Wirsung стент, това означава, че има тумор. Има ли някакви признаци на тумор на панкреаса? Освен това, изследването е родно, без контрастиране.

Възможно е такъв прозорец да бъде избран, че луменът да не се вижда. И всъщност - стентът е нормален и инсталиран по обичайния начин. Но какво ще кажеш - интересно е. Може би IPMN.

С уважение, S.N. възвишение

Не казах нито дума за онкологията. Грешен ли е изразът "покълване на съединителната тъкан"? Или ще бъде по-точно да се каже "депозити на фибрин, соли и т.н., с последваща организация"?

Виждате ли това на КТ? Ако видите поникване в съединителната тъкан - пишете! Но след това ме научи как точно да определям съединителната тъкан върху КТ (или други техники за изобразяване)!

Тя няма да публикува случай на онкология (IPMT) без правилно завършено проучване, т.е. многофазен КТ с болусен контраст. Правилната диагноза може да бъде направена въз основа на информацията, предоставена на публикуваните изображения.

Кажете на Марио и това изследване не е направено адекватно, следвайки коментара ви?

Не, не виждам. Просто теоретизирам и предполагам възможни случаи. В края на краищата, има форум за това. Аз самият съм просто учещ и ще бъда щастлив само ако ме поправят, и ще обясня какво е възможно и какво е невъзможно, какво е видимо и какво не се вижда.

Уважаеми колеги, просто исках да изясня, че не е правилно да се пише „покълнало“, когато няма признаци за нарушаване на изтичането или „обгръщането“, „поникването“ на стента с тумор (особено в този случай няма тумор). Считам, че в радиационните заключения, които даваме на професионални уебсайтове, трябва да бъдем много внимателни по отношение на терминологията, много колеги четат постове и могат да правят погрешни заключения за себе си.

Така пациентът е 34-годишен пациент мъж, в анамнеза - 16 епизода на остър панкреатит (!). Пациентът е претърпял ERCP, при който са открити две стриктури на Wirsung канал в главата на панкреаса (доброкачествена стриктура на Wirsung канал). На представените от мен образи хетерогенната структура на панкреаса се определя с хиподензирани области в областта на тялото / опашката и наличието на паренхимни калцификации. в). Тази картина показва хроничен панкреатит. В областта на главата се визуализира стент (a), монтиран в канала Virunga, със свободен край в лумена на дванадесетопръстника. Такова положение на стента е правилно. В момента единствената адекватна терапия за доброкачествени стриктури на панкреатичния канал (и за някои тумори, които излизат от канала или я запушват при резекция не е възможна) е ендоскопски стент на канал, който осигурява нормалното изтичане на панкреатичната секреция в червата.

Стентиране на главния панкреатичен канал при лечение на остър панкреатит, възникващ след ендоскопски ретроградни интервенции

Проф., D.M.N. Shapovalyants S.G.
Чл. п. е., к. т. н. Будзински С. А.,
Проф., D.M.N. Fedorov E.D.,
Доц. Д-р Mylnikov A.G.,
орди. Котиева А. Ю.
Руски национален медицински изследователски университет на името на Н. И. Пирогов: Отделение по болнична хирургия №2 на ЛФ, Катедра по хирургия за гастроентерология и ендоскопия (ръководител - проф. С. Г. Шаповалянц)
Градска клинична болница № 31 (гл. Доктор - Р. А. Маслова)
Москва

Ендоскопските ретроградни транспапиларни интервенции заемат силно място в лечението на пациенти с заболявания на жлъчните пътища и панкреатичната дуктална система.

Притежавайки висока клинична ефикасност, тези широко използвани интервенции, въпреки многократно потвърдената малка травма, все още имат редица сериозни и понякога фатални усложнения, които се срещат според литературата в 1-10% от случаите. Те включват: кървене от ендоскопска папиллосфинктеротомия (EPPS) или virsunggotomy (BT), перфорация на дуоденалната стена (PD), остър холецистит, възходящ холангит, проксимална и дистална миграция на стентове и редица други патологични състояния.

Въпреки това, едно от най-големите и, за съжаление, често срещани усложнения е развитието на остър пост-манипулационен панкреатит, който се появява в 1-3% от случаите по време на операциите за холедохолитиаза и в 5-30% от случаите при ендоскопски ретроградни интервенции срещу папилостеноза. В тези случаи основният патофизиологичен фактор в развитието на острия панкреатит (ОП) е появата на оток на интервенционната област в проекцията на устата на главния панкреатичен канал (GLP), което затруднява изтичането на сока на панкреаса и е отправна точка за развитието на ОП. Лечението на тази категория пациенти отнема време, продължително и скъпо. Ето защо стентирането на GPP в края на ретроградната интервенция на главната дуоденална папила (MDP) се използва широко по света за предотвратяване на OP при пациенти, които са изложени на висок риск за неговото развитие. Според общоприетите концепции, рискът от развитие на остър пост-манипулационен панкреатит се увеличава с наличието на редица фактори или тяхната комбинация. В същото време се споделят фактори, свързани директно с ендоскопската интервенция и не са свързани с нея. Първата група обикновено се отнася до представянето на балонната папилодилация, атипичния (неканулативен) характер на EPST, голям брой опити за канюлиране на MDP и редица други. Втората група включва наличието на пациенти с папилостеноза или дисфункция на сфинктера на Oddi, женски пол, неразширен жлъчен канал, млада възраст и непроменени показатели според биохимичния кръвен тест.

Нагласите към спешни ендоскопски ретроградни интервенции, които позволяват да се реши проблемът с нарушаването на изтичането на панкреатичните секрети и да прекъснат по-нататъшното проявление на клиничните и лабораторно-инструментални прояви на остър пост-манипулационен панкреатит в ранните етапи на неговото възникване, далеч не са еднозначни. Повечето западни експерти се противопоставят на повтаряща се ендоскопска интервенция в условия на развил се остър артефактичен панкреатит, въпреки че тази гледна точка не се подкрепя от резултатите от сериозни клинични проучвания.

Цел на изследването
Ретроспективно се оценяват резултатите от ендоскопското ретроградно стентиране на GPP при лечение на ОП, възникващи след ендоскопски транспапиларни интервенции.

Материали и методи От 01/01/2009 до 01/01/2013, 1948 в нашата клиника бяха проведени ретроградни ендоскопски интервенции на билиарното дърво и дукталната система на панкреаса. В същото време, общият брой на усложненията е 23 (1.18%), сред които следоперативното кървене от областта на EPST или BT възниква в 4 (0.2%) случая, ретродуоденальната перфорация - в 3 (0.15%), а OP се появява в 16 (0.8%) пациенти.

В същото време смъртните случаи са в 3 случая (0.15%), а сред пациентите с развит пост-манипулационен панкреатит са 15 (93.75%) жени и 1 (6.25%) мъже. Средната възраст е 60.25 ± 12.57 години. Показания за ендоскопски интервенции в тази група пациенти във всички случаи са обструктивна жълтеница, причинена от: папилостеноза в 8 (50%) случая (включително в комбинация с холедохолитиаза в 2 случая), изолирана холедохолитиаза при 3 (18.75%) ) случаи, парапапиларни дитвертикули - също в 3 (18,75%) наблюдения (включително в комбинация с холедохолитиаза и папилостеноза според 1 наблюдение) и рестеноза на района, извършвана преди това EPST при 1 (6,25%) пациент.

Острият панкреатит се развива след изолирано EPST в 7 (43,75%) случая след EPST, последвано от литоекстракция в 5 (31,25%) случая, както и след EPST с допълнителен BT при 3 (18,8%) пациенти. В същото време е извършен атипичен EPST при 5 пациенти (33.3%). В друг 1 (6,25%) случай остър панкреатит възниква на фона на неуспешен опит за канюлиране на MDP за ERCP.

Остър панкреатит, при по-голямата част от пациентите от проучваната група, се развива през първите 12 часа след първични ендоскопски ретроградни интервенции - в 11 (68,75%) случая. В същото време клиничната картина на острия панкреатит се появява след 12-24 часа в 3 (18.75%) случая, а на 2-ия ден след първичния EPST - само при 2 (12.5%) пациенти.

Основните клинични прояви, които са довели до съмнение за развитието на остър панкреатит в непосредствения постоперативен период, са: изразена болка в епигастриалната област и десен горен квадрант с облъчване на гърба, повтарящо повръщане, хипертермия. Диагнозата на острия панкреатит е потвърдена с лабораторни и инструментални методи на изследване (значително повишаване на амилазата от 882 до 12036 единици / л при всички 16 (100%) пациенти, характерни промени в абдоминалния ултразвук при 13 (81,3%)) (Фиг. 1), КТ на коремната кухина - при 8 (50%) пациенти (фиг. 2).

резултати:
Най-рано след началото на клиничната картина на острия пост-манипулационен панкреатит (до 18 часа от проявата на клиниката, но не повече от 1–1,5 дни от първичната ретроградна интервенция) в 11 (68,8%) случая се опитахме да направим ендоскопско стентиране на GLP. В 4 (25.0%) случая, дължащи се на леки клинични прояви на ОП, е решено да се въздържа от извършване на повторна ендоскопска интервенция и пациентите са получили консервативно лечение в размер на: инфузионна, антибактериална, антисекреторна, спазмолитична, симптоматична терапия.

В друг 1 (6.3%) случай, като се има предвид фулминантния характер на развилия се остър панкреатит и крайната тежест на пациента, беше решено да се въздържат от извършване на ретроградно панкреатично стентиране в полза на интензивна консервативна терапия с последваща хирургична намеса.

Техниката на стензирането на панкреаса е следната. При извършване на дуоденоскопия, ние оценявахме състоянието на EPST или MDP областта след предварително проведена ендоскопска ретроградна намеса (фиг. 3).

След това те се стремяли да извършват селективно катетеризация на устата на GPP. Тази манипулация обикновено се усложнява от наличието на изразен оток на тази зона. Ние се фокусирахме върху типичното разположение на устата на GPP в проекцията на пост-папиломатомния сайт. По правило устието на Wirsung канал е локализирано по-долу и вдясно от устата на общия жлъчен канал, което след извършване на EPST обикновено не е трудно да се определи.

Канюлата във всички случаи се извършва с помощта на пластмасов проводник (фиг. 4).

В случай на успешно завършване на GPP катетеризацията, за да се избегне контрастиране на GLP на фона на развитие на остър панкреатит, в редица случаи - 4 пациента - местоположението на инструментите се проверява под рентгенов контрол (RG) в зависимост от характеристичната посока на струнния проводник. Въпреки това, в 5 случая, за да се определи точно местоположението на проводника, прибягнахме до панкреатография чрез въвеждане на малко количество контрастно вещество (1.5–2 ml), разредено с диоксидин в съотношение 3: 1 в лумена на GLP. Във всички случаи на панкреатограма се определя наличието на умерена панкреатична хипертония (фиг. 5).

След това се поставя пластмасов стент по протежение на струна с помощта на тласкач, за да се възобнови адекватното изтичане на сока на панкреаса, така че проксималният край на стента да е 20–25 mm над устието на GPP, а дисталните 10-15 mm да излизат в дуоденалния лумен ( Фиг. 6 А, В). След адекватно монтиране на панкреатичния стент, във всички случаи се наблюдава обилен поток от вискозен сок на панкреаса.

Фиг. 6. Завършване на инсталацията на панкреатичен стент (А - RG картина, B - ендо-снимка). При извършване на панкреатично-дуоденальна протеза ние използвахме панкреатични стентове Olimpus и WilsonCook с диаметър 5 и 7 Fr и дължина от 3 до 5 cm.

Възможно е да се извърши замяна на Wirsung канал в 9 (81,8%) от 11 наблюдения, което позволява възстановяването на адекватно изтичане на сока на панкреаса и води до възстановяване на пациентите във всички случаи. В останалите 7 случая (включително в 2 случая при пациенти с неуспешен опит за стентиране на панкреаса), пациентите са лекувани с консервативна терапия. В същото време, в 2 случая, поради неефективността на консервативното лечение и прогресивното протичане на заболяването, са извършени хирургични интервенции в размер на некрозестеректомия. Смъртността в групата пациенти, при които не е извършено или не е извършено стентиране на панкреаса, е 28,6% (2 случая от 7).

Панкреатичните стентове бяха отстранени от пациентите в рамките на 5 до 12 дни след тяхното инсталиране. След екстракция на стентове не са идентифицирани усложнения.

заключение
Според нашите данни, ендоскопски GPP стентиране, проведено възможно най-рано от развитието на клиниката за остър пост-кардиоваскуларен панкреатит, е технически осъществимо в 81,8% от случаите. Панкреатичното стентиране е ефективен компонент на комплексното лечение - във всички случаи, след завършване на GLP стентирането, има изразен положителен клиничен ефект с последващо възстановяване на пациентите. В същото време, смъртността в групата пациенти, при които не е извършено или не е извършено стентиране на панкреаса, е 28,6%. Получените резултати налагат по-задълбочен анализ на използването на ранното спешно стентиране на GPP не само за профилактика, но и за лечение на остър панкреатит, възникнал след ендоскопски ретроградни интервенции.