Панкреатична недостатъчност и нейното лечение

П. Щербаков, д-р медицински науки, проф.
Научен център по детско здраве, Руска академия на медицинските науки, ръководител. курса по детска гастроентерология и интраскопия на HFC на РСМУ

Храносмилането е процес на превръщане на сложните хранителни структури в по-проста форма, в която те могат да се абсорбират в червата. Всяка промяна в храносмилането причинява нарушение в храненето, което може да доведе до недостиг или натрупване на наднормено тегло. Нарушения на храносмилането, наречени диспепсия, съпътстват много заболявания на стомашно-чревния тракт и други органи и поради това често се срещат в ежедневната клинична практика.

Диспепсията най-често се причинява от небалансирана диета с твърде много въглехидрати или мазнини. В нарушение на процесите на храносмилането страда ензимна система, и на първо място - на панкреаса.

Има първична и вторична панкреатична недостатъчност.

Първична панкреатична недостатъчност се проявява при тежки заболявания на панкреаса - кистозна фиброза на панкреаса, нарушена проходимост на панкреатичния канал, хроничен панкреатит и др.

В клиничната практика, вторична или относителна, панкреатичната недостатъчност е по-честа, причинена, по правило, от поглъщането на необичайна храна, прекомерното му количество или временни нарушения във функционирането на панкреаса.

Панкреатичната недостатъчност ограничава абсорбцията на храната и може да доведе до нарушаване на абсорбцията. Клинични прояви на дисфункция на панкреаса са промени в апетита, гадене, повръщане, тътен в корема, газове, стеаторея.

В случай на панкреатична недостатъчност се използват различни лекарства, съдържащи ензими. Традиционно се използва за този панкреатин - лекарство, направено от панкреаса на домашни животни. Историята на употребата на панкреатин датира от началото на този век, когато на пациентите е предписан прах, приготвен от сух панкреас от говеда. При условия на интензивно образуване на киселина в стомаха, тя е частично инактивирана и лекарството няма желания терапевтичен ефект.

Освен това, с развитието на фармацевтичната индустрия и познаването на механизма на храносмилането, се появяват нови форми на лекарства, съдържащи панкреатин под формата на таблетки, покрити таблетки, защитни покрития и микросфери, поставени в капсула.

Понастоящем ензимните препарати, използвани в клиничната практика, трябва да отговарят на определени изисквания:

• нетоксичен;
• добра поносимост;
• липса на значими нежелани реакции;
• оптимално действие в диапазона на рН 5-7;
• устойчивост на солна киселина, пепсин и други протеази;
• съдържанието на достатъчен брой активни храносмилателни ензими;
• имат дълъг срок на годност.

В зависимост от състава му, ензимните препарати могат да се разделят на няколко групи:

1. Екстракти от стомашната лигавица, основната активна съставка на които е пепсин (абамин, ацидинпепсин).
2. Панкреатични ензими, представени от амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон).
3. Комбинирани ензими, съдържащи панкреатин в комбинация с компоненти на жлъчката, хемицелулозата и други допълнителни компоненти (дигестивна, празнична, панцинорна форте, ензистална).

Всички тези лекарства съдържат ензими на панкреаса, но те не са взаимозаменяеми. Различни групи от тези лекарства имат ясни и строги индикации за употреба. Ако нарушите тези указания и правила за допускане, можете не само да не постигнете желания резултат, но и да предизвикате различни нежелани реакции.

Първата група ензими е насочена главно към компенсиране на нарушения в активността на стомашната лигавица. Пепсин, катепсин, пептидази, съдържащи се в техния състав, разграждат почти всички естествени протеини. Тези лекарства се използват главно при хипоациден гастрит; те не трябва да се предписват за заболявания, свързани с повишено киселинно производство.

Повечето от лекарствата, включени в групата на панкреатичните ензими и регулиращи предимно функцията на панкреаса, се използват както за лечение (със значителни нарушения на храносмилателния процес и образуването на панкреатичен сок), така и за профилактични цели. Дори и в рамките на една и съща група лекарства се различават в количествения състав на техните компоненти.

Разликата в структурата на панкреатичните ензими оправдава разнообразието на тяхната клинична употреба. Въвеждащият амилазата комплекс разлага нишестето и пектините до прости захари - захароза и малтоза. Под въздействието на липаза се получава хидролиза на мазнини, протеазите ускоряват процеса на разцепване на протеини и пептиди. Част от протеазата трипсиноген под влиянието на ентерокиназа на тънките черва се активира в трипсин. Под влиянието на активен трипсин се наблюдава ретро-инхибиране на панкреатичната секреция в горната част на тънките черва (инхибиране с повишена температура). В резултат на това се осигурява аналгетичният ефект на панкреатиновите препарати.

Високоактивните ензими (CREON®) се използват по-често за изразени лезии на панкреаса, системни заболявания, за лечение на вторична панкреатична недостатъчност, както и за кистозна фиброза. Лекарството мезим-форте®, съдържащо 4200 IU амилаза, 3500 IU липаза и 250 IU протеази, е по-често предписвано за корекция на краткотрайни и малки панкреатични дисфункции, най-често срещаните в ежедневната медицинска практика.

Мезим-форте таблетката е покрита със специална глазурова покритие, което предпазва компонентите на препарата от агресивните ефекти на киселата среда на стомаха.

В клиничната практика най-често срещаното "гранично" състояние - нарушения на панкреаса, придружаващи различни заболявания на горния храносмилателен тракт (VOPT) или възникващи с грешки в храната, преяждане. В същото време, пациентите правят субективни оплаквания за някакво неразположение, случайно гадене и тежест в стомаха след хранене. Подобни симптоми се появяват при преяждане, хранене с необичайна „непозната” храна. Особено често това се случва при хора, които са на почивка далеч от обикновените места на пребиваване. Нова диета, нов минерален състав на водата и храни причиняват нарушаване на храносмилането. След 20-30 минути след хранене понякога може да настъпи краткотрайна болка или пресоване в областта на пъпната връв. В допълнение, може да има краткосрочно разрушаване на изпражненията под формата на неговото омекотяване, появява се метеоризъм. Въпреки това, при обективно клинично и лабораторно изследване на всякакви изразени промени, като правило, не се определя. Именно в тези случаи е необходимо използването на средно активни панкреатични ензими. Използването на средно активни панкреатични форми, като мезим-форте, е напълно оправдано в много клинични ситуации, ефектът от тяхната употреба надхвърля риска от странични ефекти.

В урината на пациентите, използващи високи дози панкреатични ензими, се наблюдава повишено съдържание на пикочна киселина. Hyper-ypyrozypiya насърчава утаяването на пикочна киселина в тубуларния апарат на бъбреците, създава условия за развитие на уролитиаза. При пациенти с кистозна фиброза, които използват високи дози панкреатични ензими за дълго време, може да се развие интерстициална фиброза.

Експерименталната работа върху животни показва, че интратубуларното отлагане на кристалите на пикочната киселина може да доведе до запушване на бъбречните тубули, увреждане на основната мембрана. Полученото възпаление може да продължи дълго време и може да доведе до трансмисионна склероза на бъбреците.

Фактът, че съществува възможност за развитие на хиперурикозурия, трябва да се има предвид при други заболявания, когато се предписват ензимни препарати, особено в педиатричната практика. По време на проявата на цьолиакия, с атрофия на тънкочревната лигавица в кръвта на пациентите, обменът на пуринови бази драстично се променя с натрупването на високи концентрации на пикочна киселина и увеличаване на екскрецията му. При тези условия, употребата на лекарства с високо съдържание на ензими може да допринесе за развитието на съпътстващо увреждане на бъбреците. В този случай, добър ефект върху нормализирането на абдоминалното храносмилане е получен чрез прилагане на мезим-форте в комбинация с елиминационна диета.

Комбинираните препарати, съдържащи компоненти на жлъчката и хемицелулазата (festal®), създават оптимални условия за бързо и пълно разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати в дванадесетопръстника и йеюнума. Хемицелулазата, която е част от празничната, подпомага разделянето на растителните влакна в лумена на тънките черва, нормализирането на чревната микрофлора.

Лекарствата се предписват за недостатъчна екзокринна функция на панкреаса в комбинация с патология на черния дроб, жлъчната система, в нарушение на дъвченето, заседналия начин на живот, краткосрочните грешки в храната. От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателните органи ограничава широкото използване на тези комбинирани лекарства. Така при пациенти с комбинация от хиперкинетичен тип билиарна дискинезия с хипофункция на панкреаса, дуоденогастрален рефлукс, прилагането на ензимни препарати, които съдържат компоненти на жлъчката, може да доведе до влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства също не трябва да се предписва на пациенти с високо съдържание на билирубин в кръвта, признаци на чревна обструкция. Неправилното и неразумно предписване на празник при пациенти с бързо изпражнения може да предизвика диария.

Наличието на компоненти на жлъчката, пепсина и аминокиселините хидрохлориди (Panzinorm®) в допълнение към панкреатичните ензими осигурява нормализиране на храносмилателните процеси при пациенти с хипоациден, или анациден, гастрит. При тези пациенти обикновено са засегнати функциите на панкреаса, жлъчката и жлъчката. Въпреки това, пациентите с повишена киселинно-формираща функция на стомаха не са оправдани от назначаването на лекарства, съдържащи компоненти на стомашния сок. Използването на панзинорм при хиперациден гастрит, пептична язва повишава активността на протеолитичните ензими, повишава киселинността на стомаха, което може клинично да се прояви с такъв инвалидизиращ симптом като киселини.

Така всяка група ензимни препарати има свои собствени, строго ограничени индикации за употреба. Употребата и предписването на лекарства по показания в тази рамка допринасят за нормализирането на процесите на храносмилането и подобряването на състоянието на пациента. Неправилното използване на различни групи ензими допринасят за дискредитирането на тези лекарства, липсата на положителен ефект или дори влошаването на състоянието на пациента.

Статия, публикувана в списание "Фармацевтичен бюлетин"

Панкреатична недостатъчност и нейното лечение

П. Щербаков, д-р медицински науки, проф.
Научен център по детско здраве, Руска академия на медицинските науки, ръководител. курс по детска гастроентерология и
интраскопия на HFC на РСМУ

Разлагането на храната е процес на обръщане на сложни структури.
по-прост начин, по който те могат да усвоят
червата. Всяка промяна в храносмилането причинява хранително разстройство
може да доведе до дефицит или натрупване на наднормено тегло. разстройства
храносмилането, наречено диспепсия, придружава много заболявания
стомашно-чревния тракт и други органи и затова често се срещат в
ежедневната клинична практика.

Диспепсията е най-често причинена от небалансирана диета с твърде много
въглехидрати или мазнини. В нарушение на процесите на храносмилането страда
ензимна система, и преди всичко - на панкреаса.

Има първична и вторична панкреатична недостатъчност.

Първична панкреатична недостатъчност възниква при тежки заболявания.
панкреас - кистична фиброза на панкреаса, нарушения
проходимост на панкреатичния канал, хроничен панкреатит и др.

В клиничната практика, средно или относително, е по-често
панкреатична недостатъчност, причинена, като правило, от необичайно
храна, излишното количество или временни нарушения в функционирането
панкреаса.

Панкреатичната недостатъчност ограничава усвояването на храната и може да доведе до това
нарушена абсорбция. Клинични прояви на смущения
Панкреаса са промени в апетита, гадене, повръщане, тътен
стомах, метеоризъм, стеаторея.

В случай на панкреатична недостатъчност, различни лекарствени
продукти, съдържащи ензими. Традиционно използван за този панкреатин -
лекарство, приготвено от панкреаса на домашни животни. История на
използването на панкреатин се отнася до началото на този век, когато болните
назначен прах, приготвен от сух панкреас от голям
едър рогат добитък. При условия на интензивно образуване на киселина в стомаха,
неговото частично инактивиране и лекарството не е имало желания терапевтичен ефект.

Освен това, с развитието на фармацевтичната индустрия и познаването на механизма
храносмилателни процеси, появяват се нови форми на лекарства, съдържащи панкреатин.
таблетки, дражета, гранули със защитно покритие и поставени микросфери
капсула.

В момента ензимните препарати, използвани в клиничната практика,
трябва да отговарят на определени изисквания:

• нетоксичен;
• добра поносимост;
• липса на значими нежелани реакции;
• оптимално действие в диапазона на рН 5-7;
• устойчивост на солна киселина, пепсин и други протеази;
• съдържанието на достатъчен брой активни храносмилателни ензими;
• имат дълъг срок на годност.

В зависимост от неговия състав, ензимните препарати могат да се разделят на
няколко групи:

1. Екстракти от стомашната лигавица, основната активна съставка
   което е пепсин (абамин, ацинпепсин).
2. Панкреатични ензими, представени от амилаза, липаза и трипсин
   (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, креон).
3. Комбинирани ензими, съдържащи панкреатин в комбинация с
   компоненти на жлъчката, хемицелулозата и други допълнителни компоненти (смилане,
   празнична, панцинормна, ензистална).

Всички тези лекарства съдържат панкреатични ензими, но те
не са взаимозаменяеми. Различни групи от тези лекарства са ясни и
строги указания за употреба. В случай на нарушение на тези указания и правила за допускане
Възможно е не само да не се постигне желания резултат, но и да се предизвика различен
нежелани реакции.

Първата група ензими е насочена главно към компенсиране на нарушенията
активност на стомашната лигавица. Пепсинът, съдържащ се в тях,
пептидази разграждат почти всички естествени протеини. Тези лекарства
използва се главно при хипоациден гастрит; те не трябва да се определят
при заболявания, свързани с повишено образуване на киселина.

Повечето от лекарствата, включени в групата на панкреатичния ензим и
регулираща предимно функцията на панкреаса, се използва като за
лечение (със значителни нарушения на процеса на храносмилане и образование
сок на панкреаса) и с превантивна цел. Дори и в рамките на една
групи лекарства се различават по количествен състав на техните компоненти.

Разликата в структурата на панкреатичните ензими оправдава тяхното разнообразие
клинично приложение. Амилазата, постъпваща в комплекса, разгражда нишестето и пектините
до прости захари - захароза и малтоза. Под влиянието на липаза настъпва
хидролиза на мазнини, протеазите ускоряват процеса на разцепване на протеини и пептиди.
Част от протеаза трипсиноген под въздействието на ентерокиназа тънка
червата се активират в трипсин. Под влияние на активния трипсин в горната част
В тънките черва се наблюдава ретро-инхибиране на панкреатичната секреция.
жлези (инхибиране на фендбек). В резултат на това тя осигурява
аналгетичен ефект на панкреатиновите препарати.

Силно активни ензими (CREON®) се използват по-често за маркирани лезии.
панкреас, системни заболявания, за лечение на вторична
панкреатична недостатъчност, както и кистозна фиброза. Лекарство мезим-форте®,
съдържащи 4200 IU амилаза, 3500 IU липаза и 250 IU протеази, по-често назначени
за коригиране на краткотрайни и незначителни дисфункции на панкреаса,
най-често срещана в ежедневната медицинска практика.

Мезим-форте таблетката е покрита със специална глазура, която предпазва
компоненти на лекарството от агресивните ефекти на киселата среда на стомаха.

В клиничната практика най-често срещаното "гранично" състояние -
нарушения на панкреаса, съпътстващи различни
заболявания на горния храносмилателен тракт (VOPT) или настъпили в
грешки в храната, преяждане. В същото време, пациентите правят субективни оплаквания.
някои гадене, понякога гадене, тежест в стомаха след
храна. Подобни симптоми възникват при преяждане, приемане на необичайно „непознато“
храна. Това е особено често при хора, които са на почивка далеч от
обикновени места на пребиваване. Нова диета, нов минерален състав на водата и продуктите
причиняват нарушения в храносмилането. След 20-30 минути след хранене понякога
може да настъпи краткотрайна болка или пресоване в пъпната връв
област. В допълнение, може да има кратка разбивка на изпражненията под формата на
появява се неговото омекотяване, метеоризъм. Въпреки това, с една обективна клинична и
лабораторно изследване на маркирани промени, като правило, не
определя от Именно в тези случаи използването на средно ниво
панкреатични ензими. Използване на средно активни панкреатични форми,
например, мезим-формат, е напълно оправдан в много клинични ситуации, ефектът
употребата им надхвърля риска от странични ефекти.

В урината на пациентите, използващи високи дози панкреасни ензими, има
високо съдържание на пикочна киселина. Хипер-ypykozypy насърчава
утаяване на пикочната киселина в тубуларния апарат на бъбреците, създава условия за
развитие на уролитиаза. При пациенти с кистозна фиброза, продължителна употреба
високи дози панкреатични ензими могат да се развият интерстициално
фиброза.

Експериментална работа върху животни показва, че интратубуларното отлагане
Кристалите на пикочната киселина могат да доведат до запушване на бъбречните тубули,
увреждане на мембраната в основата. Полученото възпаление може да продължи
в продължение на дълъг период от време и води до тъканна склероза
бъбреците.

Фактът от възможността за развитие на хиперурикозурия трябва да се има предвид, когато други
заболявания, когато се предписват ензимни препарати, особено при деца
практика. През периода на проявление на цьолиакия, с атрофия на лигавицата на тънката
червата в кръвта на пациентите, които драстично променят обмена на пуринови бази с натрупването
високи концентрации на пикочна киселина и увеличаване на екскрецията му. При тези условия
използването на лекарства с високо съдържание на ензими може да помогне
развитие на съпътстващо бъбречно увреждане. В този случай, добър ефект върху
нормализиране на абдоминалното храносмилане, получено чрез прилагане на мезим-форте
комбинация с елиминационна диета.

Комбинирани препарати, съдържащи компоненти на жлъчката и хемицелулазата (festal®), t
създават оптимални условия за бързо и пълно разграждане на протеини, мазнини и др
въглехидрати в дванадесетопръстника и йеюнума. Хемицелулаза, която е част от
празнично, спомага за разделянето на растителните влакна в лумена на тънките
червата, нормализиране на чревната микрофлора.

Лекарства, предписани поради липса на екзокринна функция на панкреаса
жлези в комбинация с патология на черния дроб, жлъчна система, в нарушение на
дъвкателна функция, заседнал начин на живот, краткотрайни грешки
храна. От друга страна, комбинацията от лезии на храносмилателните органи ограничава
широко използване на тези комбинирани лекарства. Така че, при пациенти с
комбинация от хиперкинетичен тип жлъчна дискинезия с хипофункция
администриране на панкреатичен дуоденогастрален рефлуксен ензим
лекарства, които съдържат компоненти на жлъчката, могат да доведат до
влошаване на състоянието на пациента. Тази група лекарства също не може да бъде предписана
пациенти с високо съдържание на билирубин в кръвта, признаци на чревна
обструкция. Неправилно и необосновано назначаване на празник при пациенти с
Грубите изпражнения могат да предизвикат диария.

Наличието на комбинирани препарати в допълнение към панкреатичните ензими
жлези на компоненти на жлъчката, пепсина и аминокиселините хидрохлориди (panzinorm®)
осигурява нормализиране на храносмилателните процеси при пациенти с хипокиселина, или
анацид, гастрит. При тези пациенти функциите обикновено са засегнати.
панкреас, жлъчно образуване и жлъчна екскреция. Въпреки това, пациентите с
повишената киселинно-формираща функция на стомаха не е оправдана от назначението
препарати, съдържащи компоненти на стомашния сок. Използване на Panzinorm®
с хиперациден гастрит, пептичната язва повишава активността
протеолитични ензими, повишава киселинността на стомаха, което клинично може
се проявяват в такъв инвалидизиращ симптом като киселини.

Така всяка група ензимни препарати има своя собствена, строго
ограничени показания за употреба. Използването и назначаването на лекарства
показанията в тази рамка допринасят за нормализирането на процесите на храносмилането
и за подобряване на състоянието на пациента. Неправилно използване на различни групи
ензими допринасят за дискредитацията на тези лекарства, липсата на положителни
или дори влошаване на състоянието на пациента.

Статията е публикувана в списание "Pharmaceutical"
Бюлетин "

Ензимен дефицит на панкреаса

Ензимна панкреатична недостатъчност - ограничена секреция или ниска активност на панкреатичните ензими, което води до нарушено разцепване и абсорбция на хранителните вещества в червата. Тя се проявява с прогресивна загуба на тегло, метеоризъм, анемия, стеаторея, полифекалия, диария и полихиповитаминоза. Диагнозата се основава на лабораторни методи за изследване на външната секреция на панкреаса, извършване на копрограма, определяне на нивото на ензимите в изпражненията. Лечението включва лечение на основното заболяване, нормализиране на хранителните вещества в организма, заместване на панкреатичните ензими, симптоматично лечение.

Ензимен дефицит на панкреаса

Ензимната недостатъчност на панкреаса е една от разновидностите на хранителната непоносимост, която се развива на фона на потискането на екзокринната панкреатична активност. Не е възможно да се оцени честотата на екзокринната недостатъчност на панкреаса в популацията, тъй като практически не се провеждат проучвания за това състояние, а честотата на откриване на дефицит на ензими е много по-висока от, например, хроничния панкреатит. Въпреки това, липсата на производство на панкреатични ензими е сериозно състояние, което може да доведе до изразено изтощение и дори до смърт на пациента при липса на адекватно лечение. Практическите изследвания в областта на гастроентерологията са насочени към разработване на съвременни ензимни препарати, които могат напълно да заменят екзокринната функция на панкреаса и да осигурят нормалния ход на храносмилателните процеси.

Причини за дефицит на панкреатични ензими

Недостатъчността на екзокринната функция на панкреаса може да бъде вродена (генетичен дефект, който нарушава или блокира секрецията на ензими) и придобива; първични и вторични; относителна и абсолютна. Първична панкреатична недостатъчност е свързана с увреждане на панкреаса и подтискане на неговата екзокринна функция. При вторичната форма на патологията ензимите се произвеждат в достатъчни количества, но в тънките черва се инактивират или не се осъществява тяхното активиране.

Причините за образуването на първична панкреатична недостатъчност включват всички видове хроничен панкреатит, рак на панкреаса, кистозна фиброза, мастна дегенерация на панкреаса с наднормено тегло, хирургия на панкреаса, синдром на Йохантон, синдром на Йохантон, синдром на Йоханза. Патогенетични механизми на екзокринна панкреатична недостатъчност включват атрофия и фиброза на панкреаса (като следствие от обструктивно, алкохолен, или calculouse nekalkuleznogo панкреатит, атеросклероза, свързани с възрастта промени, системно недохранване, диабет, хирургични интервенции на панкреаса, мосидероза); панкреатична цироза (е резултат от някои форми на хроничен панкреатит - сифилитичен, алкохолен, фиброкалкулен); панкреатична некроза (смърт на част или на всички клетки на панкреаса); образуване на камъни в каналите на панкреаса.

Вторичен ензимен дефицит на панкреаса се развива с поражението на лигавицата на тънките черва, гастринома, операции върху стомаха и червата, инхибиране на ентерокиназната секреция, белтъчен и енергиен дефицит и патология на хепатобилиарната система.

Абсолютната ензимна недостатъчност на панкреаса е причинена от инхибиране на секрецията на ензими и бикарбонати на фона на намаляване на обема на паренхима на органа. Относителната недостатъчност е свързана с понижение на сока на панкреаса в червата поради запушване на лумена на панкреатичния канал с камък, тумор, белези.

Симптоми на недостатъчност на панкреатичните ензими

В клиничната картина на ензимния дефицит на панкреаса е най-важен синдромът на малдигестията (потискане на храносмилането в чревния лумен). Неразградени мазнини, попадащи в лумена на дебелото черво, стимулират секрецията на колоноцитите - образуват се полифекалия и диария (течни изпражнения, увеличени в обем), изпражненията имат неприятна миризма, сив цвят, повърхността е мазна, лъскава. В изпражненията могат да се видят непроварени бучки храна.

Малдигестията на протеините води до развитие на белтъчно-енергиен дефицит, проявяващ се с прогресивна загуба на тегло, дехидратация, недостиг на витамини и микроелементи, анемия. Продължителната загуба на тегло е силно повлияна от спазването на диета с ограничаване на мазнините и въглехидратите, както и от страха от хранене, който се формира при много пациенти с хроничен панкреатит.

Нарушения на стомашната подвижност (гадене, повръщане, киселини в стомаха, чувство на препълване на стомаха) могат да бъдат свързани както с обостряне на панкреатита, така и с медиирания ефект на екзокринната панкреатична недостатъчност поради нарушена стомашно-чревна регулация, развитие на дуоденогастрален рефлукс и др.

Диагностика на дефицит на панкреатични ензими

Специални тестове (сонда и безплодни), често комбинирани с ултразвук, рентгенови и ендоскопски методи, са от първостепенно значение за откриване на дефицит на панкреатични ензими. Сондовите техники са по-скъпи и причиняват дискомфорт на пациентите, но резултатите от тях са по-точни. Тестовете без тръби са по-евтини, по-лесно се прехвърлят от пациентите, но позволяват да се определи панкреатичната недостатъчност само със значително намаляване или отсъствие на ензими.

Тестът за секретин-холецистокинин с директна сонда е златен стандарт за диагностициране на недостатъчност на панкреатичните ензими. Методът се основава на стимулирането на панкреатичната секреция чрез прилагане на секретин и холецистокинин, последвано от вземане на няколко проби от дуоденално съдържание с интервал от 10 минути. Получените проби изследват активността и скоростта на панкреатичната секреция, нивото на бикарбонати, цинк, лактоферин. Обикновено увеличаването на обема на секрецията след теста е 100%, а повишаването на нивото на бикарбонатите е поне 15%. Ензимната недостатъчност на панкреаса е показана чрез увеличаване на обема на секрецията под 40%, липсата на повишаване на нивото на бикарбонатите. Възможни са фалшиво положителни резултати при диабет, цьолиакия, хепатит, след резекция на част от стомаха.

Тестът за индиректна сонда на Лунд е подобен на предишния метод, но панкреасната секреция се стимулира чрез въвеждане на пробната храна в пробата. Това изследване е по-лесно за провеждане (не изисква инжектиране на скъпи лекарства), но резултатите от него до голяма степен зависят от състава на тестовата храна. Възможен е фалшив положителен резултат, ако пациентът има диабет, целиакия и гастростомия.

В основата на безкамерните методи е въвеждането в организма на определени вещества, които могат да взаимодействат с ензими в урината и серума. Изследването на метаболитни продукти от това взаимодействие дава възможност да се оцени екскреторната функция на панкреаса. Бензирамид, панкреато-лауринов, йодолиполен, триолеинов и други методи се отнасят до тестовете безондови.

Освен това е възможно да се определи нивото на секреция на панкреаса по индиректни методи: според степента на абсорбция на плазмените аминокиселини от панкреаса, чрез качествен анализ на копрограмата (съдържанието на неутрални мазнини и сапун ще се повиши на фона на нормалните нива на мастни киселини), количествено определяне в изпражненията на мазнини, фекални химотрипсини и трипсини еластаза-1.

Използват се инструментални диагностични методи (рентгенография на коремни органи, ЯМР, КТ, ултразвук на панкреаса и хепатобилиарната система, ЕРХП) за идентифициране на основните и свързаните с тях заболявания.

Лечение на дефицит на панкреатични ензими

Лечението на екзокринната панкреатична недостатъчност трябва да бъде комплексно, включително корекция на хранителния статус, етиотропна и заместителна терапия, симптоматично лечение. Етиотропната терапия е насочена главно към предотвратяване на прогресията на смъртта на паренхима на панкреаса. Корекция на хранителното поведение е да се изключи употребата на алкохол и тютюн, да се увеличи количеството на протеините в храната до 150 g / ден, да се намали количеството на мазнините поне два пъти повече от физиологичната норма, като се приемат витамини в терапевтични дози. При тежка умора може да се наложи частично или пълно парентерално хранене.

Основният метод за лечение на дефицит на панкреатични ензими е през целия живот заместване на ензимите от храната. Показания за ензимна заместителна терапия за панкреатична недостатъчност: стеаторея със загуба на повече от 15 g мазнини на детонация, прогресивен протеин-енергиен дефицит.

Най-ефективни днес са микрогранулирани ензимни препарати в киселоустойчива обвивка, затворена в желатинова капсула - капсулата се разтваря в стомаха, създавайки условия за равномерно смесване на лекарствените гранули с храната. В дванадесетопръстника, при достигане на ниво на рН 5,5, съдържанието на гранулите се освобождава, осигурявайки достатъчно ниво на панкреатични ензими в дуоденалния сок. Дозировките на лекарствата се подбират индивидуално, в зависимост от тежестта на заболяването, нивото на секреция на панкреаса. Критериите за ефективността на заместителната терапия и адекватността на дозите на ензимните препарати са повишаване на теглото, намаляване на газове и нормализиране на изпражненията.

Прогнозата за панкреатична недостатъчност се определя от тежестта на основното заболяване и степента на увреждане на панкреатичния паренхим. Предвид факта, че ензимната недостатъчност на панкреаса се развива със смъртта на значителна част от тялото, прогнозата обикновено е съмнителна. Възможно е да се предотврати развитието на това състояние чрез навременна диагностика и лечение на заболявания на панкреаса, отказ от приемане на алкохол и пушене.

Вторична панкреатична недостатъчност

Разлагането на храната е разделяне на по-сложни хранителни структури на по-прости, лесно смилаеми в червата. Дори и малки промени в процеса на усвояване на храната могат да доведат до недостиг или натрупване на наднормено тегло. Като правило, проблемите, свързани с храносмилането, са придружени от заболявания на стомашно-чревния тракт, така че те често се срещат в клиничната практика.

Диспепсия, или нарушение на храносмилателната функция, най-често причинява небалансирана диета с излишък от мазнини и въглехидрати. Преди всичко, поради нарушението на храносмилателните процеси, негативният ефект засяга ензимната система и панкреаса.

В природата има първична и вторична панкреатична недостатъчност. Причината за първичната панкреатична недостатъчност са тежки заболявания на панкреаса, като: панкреатит на хронична форма, панкреатична фиброза и непълна пропускливост на панкреатичния пасаж.

В медицинската практика по-често се наблюдава 2-пан панкреатична недостатъчност, причината за която е прекомерният прием на храна или неговата „необичайност”.

Вторичната панкреатична недостатъчност е по-често срещана в педиатричната практика. Неговата диагноза често е трудна поради неясните симптоми при използване на инструментални методи. Ето защо, за правилна диагноза и своевременно адекватно лечение, лекарите трябва да използват целия арсенал от инструменти, с които разполагат. Когато вторичната панкреатична недостатъчност се локализира в епигастриума, самите болки обгръщат или облъчват към лявата раменна лопатка, гърба или хипохондрия. Често болката е придружена от нарушение на стола и симптоми на чревна диспепсия, както и бучене и подуване на корема. С диария, изпражненията са пенливи, течни, изобилни, светложълти на цвят, поради високото съдържание на мазнини. Отличителна черта на гаденето при стомашна диспепсия е, че тя не носи облекчение.

Панкреатичната недостатъчност води до ограничаване на абсорбцията на храната, което също може да доведе до нарушаване на абсорбционните процеси.

Историята на разработването на лекарства на базата на панкреатин.

При лечение на панкреатична недостатъчност се използват препарати, съдържащи ензими. Традиционният ензим е панкреатин, който е лекарство на базата на панкреаса на животни, обикновено домашни. Историята на панкреатина датира от началото на двадесети век, когато на пациентите беше даден прах на сух добитък на прасе от сух добитък. Въпреки това, поради високото ниво на образуване на киселина в стомаха, лекарството е инактивирано и загуби някои от своите терапевтични свойства.

В процеса на по-нататъшното развитие на фармакологичната индустрия и познаването на процесите на храносмилането започнаха да се появяват нови форми на лекарства. Панкреатинът съдържа форма на дражета, таблетки, гранули и микросфери, поставени в капсула със защитна обвивка.

Изисквания, на които трябва да отговаря лекарството със съдържание на панкреатин:

• Липса на токсини;
• Добра поносимост;
• Липса на разрушителни странични ефекти;
• Действието на лекарството трябва да бъде в диапазона от 5-7 рН;
• Устойчивост на солна киселина и други протеази;
• Дълъг срок на годност;
• Лекарството трябва да бъде с високо съдържание на активни храносмилателни ензими;

В момента, в зависимост от състава на ензимните препарати се разделят на няколко групи:

• Панкреатични ензими (трипсин, амилаза, липаза);
• Екстракти на базата на стомашна лигавица (пепсин);
• Комбинирани ензими. Те съдържат панкреатин с хемицелулоза и компоненти на жлъчката.

Вторичната хронична недостатъчност на панкреаса се лекува от всичките три групи ензими, но всяка от групите има строги и ясни индикации за употреба, които ще обсъдим по-долу.

Екстракти на базата на стомашна лигавица.

Като правило, тяхното действие компенсира нарушенията на стомашната лигавица. Пептидази, пепсин и катепсин в състава разграждат естествените протеини, което спомага за абсорбцията им в организма. Препаратите на базата на екстракти се използват главно за гастрит и не се препоръчват за заболявания, причинени от високо киселинно производство.

Ензими на панкреаса.

Препаратите в тази група регулират изпълнението на функциите на панкреаса. Те се използват както за лечение, така и за профилактични средства. Разликите в структурата на ензимите допринасят за разнообразието на тяхната медицинска употреба. По този начин, липазата ускорява хидролизата на мазнините, амилазата разгражда пектините и нишестето, протеазите подпомагат разцепването на пептиди и протеини и активният трепсин има аналгетичен ефект.

Комбинирани лекарства.

Те създават благоприятни условия за пълно и ефикасно разцепване на въглехидрати, протеини и мазнини в дванадесетопръстника, като допринася за стабилизирането на чревната микрофлора, както и за разделянето на растителните влакна.

Показания за употреба:

• чернодробна патология с недостатъчност на функцията на външната секреция на панкреаса;
• заседнал начин на живот;
• дъвкателна дисфункция;

Лекарствата в тази група не трябва да се предписват на пациенти с повишени нива на билирубин в кръвта и признаци на чревна обструкция, тъй като злоупотребата с тези лекарства, като празнична, води до развитие на диария.

Така всяка от групите ензимни препарати има само свои собствени, строго указани индикации за приложение. Предписването на лекарства при преразпределение на показанията допринася за нормализирането на храносмилането и възстановяването на пациента. Неправилното предписване на тези устройства води до тяхната дискредитация и липсата на положителен ефект, както и в най-лошото развитие на ситуацията и до неблагоприятни последици от влошаването на общото здраве на пациента.

Към въпроса за панкреатита

PL Щербаков, д-р, професор
Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Болестите на панкреаса са сред най-често срещаните лезии на храносмилателната система. Сред пациентите преобладават жените. Това очевидно е свързано с по-висока честота на холелитиаза (холелитиаза) и нарушения на метаболизма на мазнините. Значителна част от пациентите са възрастни и възрастни хора, но в последно време панкреатичните лезии стават все по-чести при деца от различни възрасти. В момента има различни препоръки и стандарти за управление на пациенти с панкреатит. Най-известни са критериите на Atlanta 1992 [1] и Consensuns, приети през 1999 г. в Santroni [2], с преразглеждане през 2003 г.

Сред възпалителните заболявания на панкреаса се различават остър и хроничен панкреатит. Причините за панкреатичните лезии са разнообразни. По-специално, те включват: обструкция на панкреатичния канал, излагане на наркотици или токсично отравяне с различни вещества, метаболитни нарушения на самия панкреас, както и други органи и системи, инфекциозни и паразитни заболявания, съдови нарушения и наранявания.

Остър панкреатит е полиетично заболяване. Основата на острия панкреатит е ензимното увреждане на панкреаса, което е автокаталитично по природа. Има две групи причини за заболяването. Първата група включва фактори, които причиняват затруднението на изтичането на панкреатичен сок по панкреатичните канали и в резултат водят до рязко увеличаване на налягането в тях, с развитието на хипертензивно-дуктална форма на остър панкреатит. Втората група се състои от фактори, водещи до първично увреждане на ацинарни клетки с развитието на първично-ацинарна форма на заболяването.

Остри лезии на панкреаса могат да възникнат, когато се приемат различни медикаменти като метилдопа, 5-аминосалицилати, азатиоприн, циметидин, фуросемид, метронидазол, тетрациклини, когато паренхимът на панкреаса се препълва с рентгенови контрастни вещества по време на инструментални ендоскопски изследвания. В допълнение, причините за острия панкреатит при възрастни и деца могат да бъдат метаболитни нарушения, по-специално хипертриглицеридемия - хиперлипидемия тип I, IV или V.

От инфекциозните заболявания най-честите причини за панкреатит са вирусни заболявания (цитомегалия, херпес, хепатит А, В, С), бактериални (микобактериоза, лептоспироза), гъбични лезии (криптококи, кандида) и паразитни инвазии (аскариди запушват лумена) канал на панкреаса или пневмоцистоза).

Хроничният панкреатит е дългосрочно, обикновено прогресивно възпалително заболяване на панкреаса. В същото време се развива фокално или дифузно разрушаване на тъканта на жлезата с постепенното му заместване с съединителна тъкан. Основните етиологични фактори за развитието на хроничния панкреатит са същите като при острия панкреатит, които директно увреждат ацинарни елементи или допринасят за повишаване на налягането в панкреатичните канали, но са по-продължителни и по-малко интензивни.

В съответствие с критериите на Атланта, правилната диагноза на острия панкреатит трябва да бъде установена при всички пациенти в рамките на 48 часа след приема (препоръчителна степен C). Етиологията на острия панкреатит трябва да се определи в най-малко 80% от случаите и не повече от 20% трябва да се класифицира като идиопатична (препоръчителна степен B) [3].

Ако причината за заболяването не може да бъде установена, трябва да се говори за идиопатичен хроничен панкреатит.

Според повечето проучвания около половината от случаите на остър панкреатит са причинени от камъни в жлъчката, 20-25% са свързани със злоупотреба с алкохол. Групата "идиопатична" включва пациенти, които не са установили никаква очевидна причина за развитието на това състояние [4]. Диагнозата на идиопатичния панкреатит не може да бъде установена без целенасочено търсене на камъни в жлъчката. Необходим е поне два пъти ултразвуково изследване. След едно отрицателно ултразвуково изследване, най-чувствителният диагностичен тест за наличието на камъни в жлъчката е многократно ултразвуково сканиране, което разкрива камъни, които може да са пропуснати [5].

Появата на ендоскопски ултразвук и магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) разшири обхвата на наличните тестове за установяване на причината за остър панкреатит. В такива ситуации, EUS може да открие микролитиаза в жлъчния мехур или жлъчния канал и MRCP може да открие повечето камъни в канала, както и аномалии на самите канали, като например, бифуркация на панкреаса. EUS е също така точен и по-безопасен от ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за откриване на общи камъни на жлъчните пътища.

Тестването на жлъчката може да бъде единственият начин за идентифициране на пациенти с рецидивиращ остър панкреатит, дължащ се на микролитиаза. Ductal manometry (използва се за идентифициране на дисфункцията на сфинктера на Oddi) може да има значителен риск по отношение на обострянето на острия панкреатит и трябва да се извършва само в специализирани звена. Необходимо е внимателно подбиране на пациенти за манометрия [6]. За да се определи естеството на развитието на панкреатит, е необходимо да се проведат изследвания за съдържанието и нивото на плазмените липиди и концентрацията на калций в кръвта. Ранните и конвалесцентни титри на антитела на вируси (паротит, Coxsackie В4 и други) могат също да идентифицират възможна причина за остър панкреатит, въпреки че не се дава специфична терапия. Необходимо е да се обмисли възможността за наличие на съпътстваща неоплазма или хроничен панкреатит и да се изследва съответно пациентът.

В таблицата са представени проучвания, необходими за определяне на етиологичните фактори, които причиняват остър панкреатит, в зависимост от стадия на заболяването, както и анамнестични данни за изключване на други причини за остър панкреатит.

Необходими са изследвания за определяне на фазата на заболяването

Предварителна ICB
Консумация на алкохол
Фамилна история *
Употреба на наркотици
Преди това се прехвърлят вирусни заболявания

Панкреатични плазмени ензими
Тестове за чернодробна функция
Ултразвуково изследване на жлъчния мехур

Липиди на кръвната плазма
Калций на кръвната плазма
Титри на антитяло към вируси
Повторно ултразвуково изследване на жлъчните пътища
MRCP (магнитно-резонансна холангиопанкреатография)
CT (спирална или наслоена съгласно протокола за панкреаса)

Допълнителни проучвания (обикновено използвани при рецидивиращ идиопатичен остър панкреатит)

Повторете ултразвука
Ендоскопски ултразвук
Автоимунни маркери
Rhpg с жлъчен анализ за наличието на жлъчни кристали и
цитологично изследване на панкреаса
Манометрия на сфинктер оди
Функционални тестове за панкреас за изключване на хроничен панкреатит

* Генетичен анализ е показан, ако има един или повече от следните елементи в семейната анамнеза: остър панкреатит, повтаряща се коремна болка при неизвестна диагноза, панкреатичен карцином или захарен диабет тип 1. Променено от препоръките на Световната асоциация [7].

Продължителната дисфункция на панкреаса може да доведе до развитие на хронични промени, които се проявяват като хроничен калциен панкреатит, хроничен възпалителен панкреатит или хроничен обструктивен панкреатит.

Вродените нарушения на активността на панкреаса, които по-късно могат да се проявят чрез развитие на възпалителна реакция, са свързани с автозомно доминантни аномалии на гена или хромозома 7G, свързан с рак на главата на панкреаса.

Нарушаването на активността на панкреаса, което по правило не е съпроводено от възпалителна реакция, но с определени клинични симптоми, се нарича панкреатична недостатъчност.

Има първична и вторична панкреатична недостатъчност. Първична панкреатична недостатъчност се развива поради въздействието на т.нар. не модифицируеми фактори, които човек (пациентът или самият лекар) не могат да повлияят и влияят. Те включват заболявания като кистозна фиброза на панкреаса, вродено увреждане на панкреатичния канал, синдром на Shwachman, изолиран дефицит на липаза, изолиран трипсинов дефицит, наследствен рецидивиращ панкреатит.

В клиничната практика вторичната или относителната панкреатична недостатъчност (панкреатопатия) е по-често срещана, причинена, по правило, от поглъщането на необичайна храна, прекомерното му количество или временни нарушения на функционирането на панкреаса. Вторичният дефицит може да бъде придружен от различни възпалителни заболявания на горния храносмилателен тракт (VOPT).

Клинични прояви на панкреатична недостатъчност са признаци на нарушена панкреатична активност - коремна болка, промени в апетита (намаляване или пълно изчезване), гадене, тътен в корема, газове и газове, стеаторея. Интензивността и тежестта на тези симптоми зависи от степента на увреждане на панкреаса.

Диагнозата на вторичната панкреатична недостатъчност често може да представлява значителна трудност поради неяснотата на клиничните симптоми, незначителните промени с инструменталните методи на изследване. Ето защо, за правилната диагноза и навременното назначаване на адекватно лечение, лекарят трябва да използва целия арсенал от инструменти, с които разполага. В случай на панкреатична недостатъчност, болките се локализират в епигастриума, левия хипохондрий или се обграждат, излъчвайки се в лявото подребрие, под лявата лопатка, в гърба. Болката може да бъде пароксизмална и постоянна, те се усилват след преяждане, ядат мазни, пикантни и пържени храни, алкохол. Топлината увеличава болката, употребата на студ намалява. Болката едва ли е спряна от лекарства. Болките отшумяват донякъде, когато пациентът е принуден да стои - коляно-лакът, седнал, наведен напред, легнал на една страна с колене, привлечени към гърдите му. Болният синдром е придружен от симптоми на чревна диспепсия и разстройства на изпражненията, докато пациентите се оплакват от подуване и тътен в корема, може да има запек и диария. Столът с диария е обилен, течен, пенлив, светложълт на цвят, поради голямото количество мазнини. Има и признаци на стомашна диспепсия - гадене и повръщане, което не носи облекчение.

В случай на панкреатична недостатъчност се използват различни лекарства, съдържащи ензими. Традиционно за това се използва панкреатин - лекарство, приготвено от панкреаса на животни [8]. Обаче, при условия на интензивно образуване на киселина в стомаха, настъпва частичното й инактивиране и лекарството не води до очакваното терапевтично действие. Впоследствие, с развитието на фармацевтичната индустрия, се запознаха с механизма на храносмилането, появяват се нови форми на препарати, съдържащи панкреатин под формата на таблетки, покрити таблетки, защитни покрития и микросфери, поставени в капсула.

Понастоящем ензимните препарати, използвани в клиничната практика, трябва да отговарят на определени изисквания:

• нетоксичен;
• добра поносимост;
• липса на значими нежелани реакции;
• оптимално действие в диапазона на рН 5-7;
• устойчивост на солна киселина, пепсин и други протеази;
• съдържанието на достатъчен брой активни храносмилателни ензими;
• дълъг срок на годност [9].

В зависимост от фазата на развитие на патологичния процес могат да се разграничат четири форми на остър панкреатит: остър интерстициален, съответстващ на фазата на оток (серозен, хеморагичен, серозен и хеморагичен), остра некроза, изразяваща фазата на образуване на некроза (с или без хеморагичен компонент); инфилтративно-некротично и гнойно-некротично, съответстващо на фазата на топене и секвестиране на некротични огнища.

За да се улесни избора на тактика на лечение, се различават обемът на инфузионната терапия и правилната интерпретация на формата на панкреатит, лека, умерена и тежка степен на интоксикация.

Лека степен (обикновено се наблюдава при серозен оток на панкреаса) се характеризира със задоволително общо състояние на пациента, лека болка в епигастриума, гадене, единично повръщане, без симптоми на перитонеално дразнене, непроменен цвят на кожата, честота на пулса в рамките на 88–90 удара / мин, нормална или леко повишено кръвно налягане (BP), голям брой уроамилаза, ниска активност на трипсин и липаза, запазен или леко намален обем на кръвта (BCC) (дефицит 7–15%), ennym левкоцитоза, subfebrile температура.

Средната степен на интоксикация (наблюдавана при малка фокална некроза на жлезата) се проявява с персистираща епигастрална болка, която не изчезва с използването на спазмолитици и аналгетици, бледност и цианотична кожа, повтарящо се повръщане, мускулно напрежение в епигастриалната област, пулс до 100-110 удара / мин. понижение на кръвното налягане под първоначалното ниво, повишено периферно налягане и намаляване на централното венозно налягане (CVP), голям брой уроамилаза, ранна висока активност на трипсин и липаза, намаляване на нивото на калциевите йони Това се дължи на високото съдържание на сиалови киселини, намаление на ОЦК (дефицит 16–35%), намаляване на диурезата, повишаване на телесната температура до 38 ° С.

Тежка степен на интоксикация (възниква при широко разпространена некроза на жлезата) се характеризира с тежко общо състояние на пациента, силна болка в епигастралната област, агонизиращо повръщане, рязко бледа или цианотична кожа, често жълтеница, поява на симптоми на перитонит, честота на пулса над 120 удара / мин, спад в нивото t Кръвно налягане и СVР, понижение на уроамилаза, трипсин и липазна активност, ниво на калциеви йони, ниска диуреза, до пълна анурия, рязко намаляване на BCC (дефицит от 36-50%), висока температура, значително разрушаване ИЕМ сърце, черен дроб, бял дроб, бъбреци.

От самото начало оперативен метод, предложен от германския хирург Корбе през 1894 г., преобладава при лечението на остър панкреатит, но високата смъртност (90–100%) дори по това време я прави сдържана за лечение на този метод [10]. На 5-ия Всеруски конгрес на хирурзите академик В.С. Савелиев (1978) подчертава, че понастоящем е признат предимно консервативен метод за лечение на остър панкреатит. Тактиката на лечение обаче се диктува главно от формата на заболяването. Ако интерстициалният и некротичният панкреатит е от решаващо значение, навременното провеждане на консервативна терапия и, в по-малка степен, операция и с инфилтративно-некротично, е необходимо само консервативно лечение, тогава гнойно-некротичната форма изисква задължителна хирургична интервенция.

При лечение на панкреатит, водещо до намаляване на панкреатичната секреция, тъй като повишената секреция на богатия на ензими панкреатичен сок, особено със значителна запушване на канала, води до прогресиране на процеса. Пациенти с тежък остър панкреатит трябва да се лекуват в интензивното отделение.

При всеки вариант на хода на остър панкреатит лечението започва с назначаването на глад, който, в зависимост от тежестта на заболяването, се предписва за 3-5 дни. В лесен процес след този период пациентите са в състояние да ядат без болка, да разширяват диетата, постепенно да се възстановяват и да не се нуждаят от допълнително лечение. При по-тежко заболяване в първите дни се извършва постоянна аспирация на стомашното съдържание и бързо се определя оптималната тактика за управление на пациента. Трябва да се отбележи, че при правилно лечение пациентите с остър панкреатит със средна тежест без развитие на панкреатична некроза и парапанкреатична флегмона могат да бъдат излекувани чрез консервативни методи.

При избора на тактика на лечение на пациенти с остър панкреатит, най-важно е да се диференцират отокните и интерстициалните форми на острия панкреатит. Показатели за некротичен процес, който е започнал, са промени в серумните концентрации на С-реактивен протеин и еластаза. Пациенти с едемна форма на панкреатит се нуждаят от консервативна терапия и динамично наблюдение, докато пациентите с панкреатична некроза се нуждаят от интензивна терапия. Изборът на тактика на управление се определя от функционалната жизнеспособност на органите и наличието на съпътстващи заболявания. Пациенти без съпътстваща органна патология и с ограничена некроза могат да бъдат лекувани консервативно, докато пациентите с множествена органна недостатъчност или прогресия на съпътстващи заболявания са кандидати за хирургично лечение.

За да се потисне панкреатичната секреция, понастоящем се използват инхибитори на протонната помпа, които трябва да се прилагат парентерално, по-специално пантопразол (Controloc®). Този представител на инхибитори на протонната помпа има най-дълго време на експозиция (до 48 часа), като осигурява надеждно блокиране на производството на солна киселина в стомаха и по този начин потиска всички ензим-формиращи реакции в панкреаса. За разлика от други представители на инхибитори на протонната помпа, пантопразол (Kontrolok®) след приложение не се метаболизира в черния дроб, като се използва цитохром Р450 и неговите коензими, затова пантопразолът не взаимодейства с лекарства, които се метаболизират в черния дроб, не може да се конкурира с тях и може в комбинация с други лекарства за лечение на панкреатит както в остър, така и в хроничен стадий. Началната дневна доза на Kontroloka е 80 mg. Ако е необходимо, дозата може да се титрува, увеличава или намалява, в зависимост от показателите за секреция на киселина в стомаха. При дози, надвишаващи 80 mg на ден, те трябва да бъдат разделени на два входа. Може би временно увеличаване на дозата на пантопразол над 160 mg, но продължителността на употреба трябва да се ограничи само до периода, необходим за адекватен контрол на киселинната секреция. Прахът се разтваря в 10 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, който се добавя към флакона. Този разтвор може да се прилага директно или след смесване с 100 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, 5% или 10% разтвор на глюкоза. Интравенозното приложение трябва да се извърши в рамките на 2-15 минути. Тези лекарства трябва да се използват в посочените по-горе дози до облекчаване на болковия синдром и елиминиране на "избягването" на ензима в кръвта, след което те трябва да се приемат през устата на половин доза за още един месец или да се заместват с антиациди като Almagel, Maalox, Phosphalugel 6. –8 пъти на ден.

Най-важният в острия период на панкреатита е премахването на водещия болков синдром, за който най-често се използва комбинацията от ненаркотични аналгетици и спазмолитици:

• Метамизол натрий вътре в 250 - 300 mg 2–3 r / дни
• или 50% разтвор в / m или / в 0.1-0.2 ml / 10 kg за облекчаване на болков синдром
• или парацетамол перорално 0.5 g 2-3 p / ден за облекчаване на болката

в комбинация с:

• хиосцин бутил бромид перорално 20 mg 3-4 p / ден, преди облекчаване на болковия синдром
• или Дротаверин вътре на 30–40 mg 3–4 r / дни
• или папаверин перорално или ректално при 15-20 mg 3-4 p / ден, преди облекчаване на болката
• или платифилин перорално или s / c 3-4 mg 2-3 р / ден преди облекчаване на болката.

В случай на силен синдром на болка е разумно да се използват наркотични аналгетици, като Promedol [11].

Панкреатит заместителна ензим терапия е насочена към премахване на нарушения на храносмилането на мазнини, протеини и въглехидрати.

Сред големия брой панкреатични ензими, използвани в гастроентерологията, предпочитание се дава на лекарства, които най-добре отговарят на съвременните изисквания:

• устойчивост на солна киселина, наличие на киселинно устойчива обвивка;
• активност на липаза не по-малко от 25,000 IU на прием, оптимално действие на ензими в диапазона на рН 5-7;
• равномерно и бързо смесване с храна, размер на микрокапсулите не повече от 2 mm;
• бързо освобождаване на ензими в дванадесетопръстника.

Традиционните панкреатични ензими под формата на таблетки или дражета, като правило, се разрушават от солната киселина на стомашния сок, което изисква увеличаване на дневната доза лекарства за корекция на екзокринната недостатъчност. Микрогранулираните ензими имат най-добър ефект [12].

Диета за панкреатит играе важна роля на всички етапи на наблюдение на пациента и се основава на механична, термична и химическа подтискане на панкреаса, потискане на хиперферментацията, намаляване на стазата в тръбите и дванадесетопръстника, намаляване на рефлексната възбудимост на жлъчния мехур.

Понастоящем е разработена нова концепция за хранителна поддръжка при панкреатит и е променено отношението към продължителността на диетата „глад“, парентералното и ентералното хранене. Доказано е, че гладуването увеличава скоростта на липолизата, причинява развитие на хиподиспротеинемия, метаболитна ацидоза, влошава дегенеративните промени в панкреаса.

Хранителната поддръжка е добро хранене чрез частично или пълно парентерално и ентерално хранене. Неговата основна цел: осигуряване на тялото с донори на енергия (въглехидрати, липиди), пластмасов материал (аминокиселини); корекция на метаболитни нарушения и възстановяване на трофологичния статус на пациента. Ранното парентерално и ентерално хранене ускорява репаративните процеси в стомашно-чревния тракт.

Алгоритъмът на хранителната поддръжка се основава на оценката на състоянието на пациента и включва етапите на парентерално, ентерално или смесено хранене и самата диетична терапия (диета номер 5Р). Медицинското хранене се разглежда като фармакотерапия на различни метаболитни нарушения и е основният начин за осигуряване на качеството на енергийно-пластичните нужди на пациента.

Ефективността на терапията с панкреатит се оценява от динамиката на болката и диспептичните синдроми, от нормализирането на нивата на ензима в кръвта и урината, от индикаторите за копрограма, фекалната еластаза и увеличаването на телесното тегло на пациента.