Ракът в стомаха е най-честата неоплазма на този орган. Основата на заболяването е злокачествен тумор, който се образува в епителните клетки на лигавицата. Лезия може да се появи във всяка част на стомаха: в горната част, на кръстовището с хранопровода, средно или в долната част, когато се движи в червата. Заболяването е често срещано при хора над 50-годишна възраст, повечето от които са мъже. Младите хора и децата са категорията на населението, която е по-малко вероятно да бъде диагностицирана с рак на стомаха. Развитието на заболяването зависи и от мястото на пребиваване. Според статистиката, туморът засяга точно обитателите на града.
Патогенеза на рак на стомаха
Никой не знае точно какво се случва в организма на различни етапи на заболяването. Причината е, че самият тумор се открива само на крайните етапи и всички процеси, които се случват по-рано, са други заболявания. От тях се различават хроничен ачилия гастрит, полипоза и язва на стомаха, злокачествена анемия. В 50-60% от случаите злокачествените тумори се развиват на фона на атрофичен хроничен гастрит. Не по-малко опасно, но по-рядко, почвата за рак е болестта на Менетрия, която предхожда патогенезата на тумора в 10% от случаите.
Проследява се как се развива ракът на стомаха и може да се основава на многобройните случаи на различни хора. Фактът, който свидетелства, че язви имат склонност към злокачествени заболявания, е познат на лекарите от древни времена. На фона на хронично заболяване, което остава доброкачествено до определено време, фокусът на злокачествен растеж може да настъпи. Това е фокусът на тумора, който се причинява от злокачествеността на един от краищата на язвата. Получете най-точна информация за това чрез провеждане на хистологично изследване на резецирания стомах. Такова проучване дава възможност да се разбере колко дълго ракът на стомаха се развива в организма и какво може да се направи в даден момент във времето. Ендоскопската гастробиопсия, която е била популярна при лекарите по-рано, уви, рядко показва точни резултати за състоянието на язвата. Ако с правилен преглед се потвърди наличието на лезия, се поставя диагноза: първична язвена форма на рак.
- Първоначалният тумор е малък, има ясно определени граници. Разположен е в субмукозата на стомаха или в дебелината на лигавицата. Характеризира се с липсата на метастази.
- Вторият е злокачествен тумор, който влиза в мускулната област на стомаха, но в същото време този орган остава подвижен. В лимфните възли, които са най-близо до тумора, могат да се появят единични метастази, които се отклоняват в локалните лимфни възли.
- Третият етап - туморът се простира отвъд стените на стомаха, може да прерасне в съседни органи, като същевременно ограничава мобилността на самия орган. От него произлизат множество метастази в регионалните лимфни възли.
- Четвъртият етап - туморът достига всякакъв размер и се свързва с всички съседни органи. Характеризира се с далечни метастази.
Хистология на заболяването
Има следните форми на рак на стомаха:
- Тубуларен аденокарцином. Състои се от тубулни структури, разположени във влакнестата строма. Жлезите на тези структури съдържат слуз, което допринася за кистозна експанзия на тумора.
- Папиларен аденокарцином. Характерно е образуването на тесни или широки „вълни”, които имат форма на пръст. Те се образуват от епителни процеси на влакнеста основа. Туморните клетки имат изразена повърхностна полярна ориентация.
- Слизеста или муцинозна аденокарцином. В междуклетъчното пространство на тумора се съдържа значително количество муцин (над 50%). Самите ракови клетки могат да бъдат хаотични или във верига, заобиколени от слуз.
- Карциноми с клетъчна клетка. В този случай муцинът се съдържа в цитоплазмата на раковите клетки. Този елемент премества ядрото в периферията и го притиска, в резултат на което клетката е под формата на пръст. Такива клетки са склонни към дифузна инфилтрация, така че те могат да се придържат към съседните тъкани, които все още не са засегнати от тумора.
Сега разгледайте степента на диференциация, която се разделя на рак на стомаха. Хистологията на заболяването има следните типове:
- Добре или силно диференцирана форма се характеризира с редовни жлезисти структури. Те приличат на абсолютно здрави стомашни жлези, които се образуват от епителна тъкан.
- Ниско- или нискодиференцираният аденокарцином е единична клетка или техните клъстери. Такива формации се срещат трудно. Такъв е случаят, когато не е известно колко дълго рак на стомаха се развива в тялото и на какъв етап.
- Средно диференцираният аденокарцином е междинно положение между предишните две форми.
Колко рак на стомаха се развива?
За пет, десет, а понякога и двадесет години, раковите клетки могат да се развият в човешкото тяло. При повърхностна диагностика те не се виждат, а всяко отклонение в здравословното състояние се дължи на гастрит, язви, стомашно-чревни нарушения и други често срещани заболявания. Ясно е, че в последните етапи се появяват злокачествени клетки, когато спасяването на живота е почти невъзможно. В такива случаи най-често всичко свършва със смърт.
Колко бързо има рак на стомаха? - Около шест месеца, понякога малко повече. В такива случаи се прилага терапия, която може да удължи живота за няколко месеца. Ако е възможно да се идентифицират злокачествени тумори в началните етапи, тогава с помощта на превенцията болестта ще бъде премахната, а животът ще продължи много по-дълго.
Възстановяването и продължителната продължителност на живота след превенцията на рак на стомаха зависи от два аспекта:
- Дълбочината на проникване на злокачествени клетки в стените на стомаха.
- Наличието и размера на метастазите, които отидоха на лимфните възли и съседни органи.
Това може да се определи чрез морфологична диагноза, по време на която се открива настоящият стадий на рак (вж. По-горе). Отделно, ние отбелязваме, че при пациенти с високо диференцирани форми на аденокарцином, шансовете за възстановяване са по-високи, отколкото при хора с ниско диференцирани форми. Развитието на метастази също намалява вероятността от излекуване, тъй като те най-често достигат до белите дробове, бъбреците и черния дроб, като по този начин заразяват цялото тяло.
Първични симптоми на рак в стомаха
Ако хората забележат първите признаци на рак на стомаха веднага след началото на образуването на тумор, всички трудности с лечението на това заболяване биха могли да бъдат избегнати - така казват всички онколози. Но досега тази патология остава една от най-страшните болести. Въпреки безпрецедентния ръст на медицинските технологии, той все още се смята за неподатлив. Според статистиката ракът в половината от случаите се диагностицира на 2 и по-късни етапи.
Познаването на първоначалните симптоми на рак на стомаха ще позволи да се започне лечението и да се избегне прогресирането на заболяването.
Това се дължи преди всичко на факта, че първите симптоми на рак на стомаха се изтриват или изразяват толкова слабо, че те просто не забелязват. Ето защо диагнозата в ранните стадии в повечето случаи възниква случайно по време на рутинен преглед или при диагностика на други заболявания на стомашно-чревния тракт.
Рискови групи за рак на стомаха
Хората с диагностициран хроничен гастрит, аденоматозни полипи на червата и стомаха, както и пациенти, които някога са претърпели операция на този орган, трябва да обърнат специално внимание на тяхното здраве. Те са в основата на рисковата група за рак на този орган.
Що се отнася до язви в стомаха, беше установено, че това заболяване не винаги е в състояние да провокира дегенерацията на клетките в раковите клетки. Най-често язви се появяват върху лигавицата, която вече е променена от онкологичния процес.
Мъжете са по-склонни да развият рак на стомаха
В допълнение, има полова зависимост от рискове - при мъжете, рак на стомаха се появява 3-4 пъти по-често, отколкото при жените. Експертите обясняват това, като казват, че предпочитат вредни за храносмилателния тракт храни:
- кисели краставички и консервирани храни;
- пушени продукти, в които има много канцерогени и мазнини;
- пържени храни.
Лекарите казват, че основната причина за превръщането на клетките в рак са нарушения на правилата за здравословен начин на живот. Вероятността да станат жертва на онкологията сред феновете на бързо хранене, газирани напитки и суха храна е по-висока от тези, които имат генетична предразположеност към рак на храносмилателния тракт.
Вероятността от развитие на рак зависи от диетата
Значението на ранната диагностика на стомашната онкология
Раковият тумор не може да се развие незабавно. Ако на началните етапи е възможно да се отстранят необичайни клетки от тялото без значителни последствия, то на втория етап се развият необратими промени в тъканите - раковите клетки започват бързо да растат и да проникнат в съседните тъкани и органи.
Какво се случва с прогресията на рака на стомаха и какви са последиците за заболяването, може да се види от таблицата:
Експертите отбелязват, че няколко фактора могат да повлияят колко бързо се развива рак на стомаха при отделните пациенти. Основните катализатори на процеса на туморен растеж са нездравословната диета, лошите навици и липсата на терапия. Емоционалното състояние на човек също играе важна роля - тежкият стрес може да ускори развитието на болестта.
При някои пациенти с рак на стомаха от етап на етап може да отнеме само няколко седмици.
Тъй като рискът от рак на стомаха в ранен стадий е много по-нисък и шансовете за пълно възстановяване остават високи, откриването на болестта в нула или първа степен е важна задача за поддържане на нормално качество на живот при пациентите. Поради факта, че заболяването започва да се проявява твърде късно, общата статистика на рака на стомаха остава неблагоприятна.
Като лоши навици е предразполагащ фактор за рак на стомаха.
Първите признаци на тумор в стомаха
Според лекарите симптомите на рак на стомаха в ранните стадии в 90% от случаите са подобни на други заболявания на този орган поради неговата неспецифичност. Те се появяват след развитието на болестта от нулевия етап до първия, когато туморът едва започва да се развива в субмукозния слой на органа.
Първите симптоми на рак на стомаха, лекарите наричат следните прояви:
- замаяност - възниква поради недостиг на желязо и намаляване на нивото на хемоглобина в кръвта;
- умората и умората са резултат от една и съща желязодефицитна анемия;
- бледност на кожата.
Появата на безпричинна и редовна умора може да покаже развитието на рак в стомаха
От хранителните разстройства при пациент се наблюдават само периодични усещания за тежест. С поражението на стомаха причините за това явление се крият във факта, че стомашният сок се секретира в по-малки количества, има влошаване на евакуационните функции на организма. Въпреки това, дори и при адекватно лечение, симптомите на рак на стомаха, споменати по-горе, не изчезват.
Озвучените симптоми на рак на стомаха при жени на възраст над 45 години могат да бъдат объркани с прояви на менопауза, а при младите хора - с прояви на бременност.
По-късно се добавят описаните симптоми:
- увеличаване на обема на корема поради натрупването на течност в него;
- епигастрална болка, излъчвана към гърба или долната част на гърба;
- неразумни колебания на теглото;
- персистиращо нарушение на изпражненията (запек или диария).
С прогресирането на болестта болките започват да дават в гърба
Като правило, наличието на такива симптоми показва прехода на рак на стомаха към нов, по-сложен етап от терапията.
Какво става, ако има признаци на заболяване
Диференциране на болестта помага задълбочена диагноза, чиято основна задача е да се идентифицират причините за намаляване на хемоглобина в кръвта и създаването на източник на желязодефицитна анемия. Възможно е да се каже, че началният стадий на тумора на стомаха се проявява по този начин само след като е изключен:
- хронични инфекциозни и / или възпалителни заболявания, които провокират нарушение в репродукцията на червените кръвни клетки;
- физическо изтощение поради придържане към строга диета (най-често при жените);
- хронично латентно кървене;
- дефицит на някои аминокиселини, витамини и ензими;
- ефекти от дългосрочния прием на ибупрофен, аспирин и други НСПВС.
За диагнозата рак дава изпражнения за тестове
За да се установи истинска картина, изследването трябва да включва процедура за ЯМР, лабораторни изследвания на кръвта (задължително). Ако горните диагнози не са потвърдени, се провеждат допълнителни изследвания:
- диагностика за скрининг на рак;
- изследване на фекална окултна кръв;
- гастроскопия на стомаха с материал за вземане на проби за биопсия.
Те се провеждат както при жени, така и при мъже, особено ако ранните симптоми на рак не се допълват от признаци на други заболявания.
Какво се случва, ако ракът продължи напред
Ако ракът на стомаха не е идентифициран и не е потвърден, симптоматичната картина става по-тежка с течение на времето поради повишения отрицателен ефект на тумора върху тялото.
Туморният растеж води до значителна загуба на тегло
В този случай пациентът може да се появи:
- признаци на дисфункция на органи и метаболитни процеси в организма;
- симптоми на обструкция на стомаха и червата;
- отвращение към определени продукти (най-често месо);
- загуба на тегло до анорексия;
- депресивни разстройства.
Нараства и общата интоксикация на тялото, която се проявява под формата на постоянно присъствие на умора, дифузна коремна болка, повръщане и оригване. В този случай пациентите не могат да обяснят какви са били първите прояви на заболяването, тъй като много от предпоставките за тях са били наблюдавани дълго време.
Отглеждането на тумор причинява повръщане
Прогресивният рак, въпреки растежа на тумора и увреждането на лимфните и други системи, е по-труден за диагностика, тъй като в патологичния процес участват други органи.
Какво да направите, ако ракът на стомаха е потвърден
След потвърждаване на диагнозата е необходимо да се започне лечение на рак възможно най-скоро, тъй като дори лекото забавяне може да доведе до бърз растеж на тумора и преминаване на болестта в нова, по-тежка степен.
Списъкът на терапевтичните мерки зависи от етапа, на който специалистите са диагностицирали тумора:
- при поставяне на диагноза на нулевия етап, пациентите се подлагат на резекция на стомаха;
- ако се открие рак на етап 1, на пациентите се предписва курс на химиотерапия и лъчелечение, след което туморът се отстранява с част от стомаха;
Resection на стомаха - метод за лечение на рак тумор в началния етап
- хормонална терапия, лъчетерапия, както и химиотерапия са показани по време на онкологично откриване, а при липса на усложнения и противопоказания, гастректомия (пълно отстраняване на стомаха) и резекция на засегнатите регионални лимфни възли;
- при поставяне на диагноза на рак на стомаха в етапи 3 и 4, лечението се състои в поддържане на основните функции на тялото и инхибиране на туморния растеж и метастазите.
За да бъде терапията възможно най-ефективна, се препоръчва пациентите да следват препоръките на лекаря във всеки период на лечение. Важно е да се помни, че това заболяване е много коварно и ако в началния етап на растеж туморът не притеснява пациента, то на последния етап животът може да се превърне в страдание.
Можете да научите за признаците на рак на стомаха от видеото:
Скорост на развитие на рак на стомаха
Преди симптоматични и симптоматични периоди на рак
Тумор без клинични прояви обикновено се развива в продължение на достатъчно дълго време. Периодът на предклиничните прояви на злокачествено новообразувание може да съществува в продължение на няколко години, а предшестващите диспластични промени - през последните десетилетия. По този начин, изследването на предракови състояния при рак на стомаха показва, че продължителността на курса на дисплазия до появата на признаци на начален рак е 10-15 години. От момента на появата на първите ракови клетки в стомаха до клиничните прояви на тумор с тежки симптоми минават средно 7-10 години.
Туморната тъкан, както и нормалната, се състои от пролиферираща (растежна фракция или пролиферативна група) и покоящи се клетъчни субпопулации. Последните се формират от непролифериращи се клетки, временно напускащи клетъчния цикъл, запазвайки способността да се разделят (фаза G0). Например, при рак на гърдата в G0 и G2 фазите, около 5-40% от цялата клетъчна популация може да бъде запазена. Делът на туморните клетки, които са в латентен период, може да е незначителен, но тези клетки са устойчиви на химиотерапия и лъчева терапия. Наличието на такива "почиващи" клетки и последващата им пролиферация могат да се обяснят с развитието на пристъпи след значителен период от време след отстраняването на тумора и наличието на "спящи" метастази. Йонизиращите лъчения и химиотерапевтичните агенти действат главно върху фракцията на растежа, т.е. всички бързо развиващи се тумори, в които повечето от клетките са в пролиферация (левкемии, злокачествени лимфоми, хорионепителиома на матката, саркома на Юинг), са силно чувствителни към химиотерапевтични ефекти и радиация.
Скоростта на растеж на всеки специфичен тумор е индивидуална и се определя от три параметъра: продължителността на клетъчния цикъл, размера на пролиферативния басейн и броя на загубените клетки. И решаваща роля играят последните два фактора. Средното време за удвояване на размера на солидните тумори варира в широки граници, но обикновено е около 90 дни. При левкемия тази цифра може да достигне 4 дни.
Продължителността на биологичното развитие на повечето тумори е максимална в първите два етапа на рака. Въпреки това, с увеличаването на размера на инвазивния рак, неговата скорост на растеж се забавя, тъй като клетъчната смърт поради апоптоза и некроза се увеличава, поради недостатъчно кръвоснабдяване и излагане на имунологични фактори.
За да се разграничи възможното, когато няма загуби на клетки и действителната скорост на растеж на тумора, бяха предложени понятията за потенциалното и действителното време за удвояване на тумора. Данните показват, че действителният ръст на рака на гърдата е средно почти 23 пъти по-малък от този, който би могъл да бъде при отчитане на средната пролиферативна активност на туморните клетки. Загубата на клетки е до 95.5%.
Следователно, морфогенезата на тумора е доста дълъг процес, който в някои тъкани, главно епителен, се проявява с ясни морфологични промени на преходния тип от нормални към туморни клетки. Това дава време за диагностични дейности.
Невъзможно е точно да се предскаже преходът на предраково състояние към рак при конкретен пациент, като се използват конвенционални методи за изследване, така че по-нататъшното прогнозиране е само вероятностно. Отговорът на въпроса дали туморът ще се развие при даден пациент е пряко свързан с особеностите на генетичните пренареждания в клетките. Прогнозата на неоплазма в конкретен индивид се определя не толкова от тежестта на структурните промени на предхождащите, а от наличието на генетични промени в клетките - определени комбинации от експресирани онкогени, модификаторни гени и инактивирани супресорни гени, които могат да се считат за ранен маркер на злокачествен тумор - молекулен пре-рак.
Диагнозата на ранните форми на злокачествени тумори е изключително важна. Въпреки това, откриването на злокачествени новообразувания в ранните стадии се затруднява от факта, че по-голямата част от времето на тяхното развитие е асимптоматично, а отделните симптоми се появяват при обичайни и понякога пренебрегвани форми на рак. С клинична проява при почти 2/3 от онкологичните пациенти, туморът е генерализиран още в началото на лечението, въпреки че няма клинично метастази. Успешното диагностициране на злокачествени тумори зависи от онкологичната бдителност, от задълбочеността на прегледа на всеки пациент, който посещава лекар по специалност. За идентифициране на тумори е необходимо познаване на симптомите на ранните стадии на злокачествени тумори и предракови заболявания. При трудни и неясни случаи трябва да се мисли за възможността от атипичен или сложен курс на злокачествени тумори.
Рак на стомаха
Какво е рак на стомаха?
Ракът в стомаха е най-честата неоплазма на този орган. Той представлява над 90% от всички стомашни тумори. През последните години, обаче, честотата на рак на стомаха е намаляла донякъде в някои страни, но сега, поради много високото разпространение, това заболяване е важен медицински и социален проблем. Ракът в стомаха все още е на първо място сред всички злокачествени тумори по отношение на честотата и смъртността.
Най-често ракът на стомаха се наблюдава в Япония, Финландия, Чили, Исландия. Честотата е няколко пъти по-рядка при ПАС, Мексико, страните от Екваториална Африка, Нова Зеландия. В SSA през последните 40 години годишната смъртност от рак на стомаха е намаляла от 30 на 8 души на 100 000 население. По-слабо изразено намаляване на смъртността се наблюдава в страните от Западна Европа. Причините за намаляване на смъртността от рак на стомаха са трудни за обяснение.
Рак на стомаха най-често се среща при хора на възраст над 50 години, въпреки че случаите на поява са описани при млади хора и дори при деца. След 70 години честотата на това заболяване е значително намалена. Жените страдат почти 2 пъти по-рядко от мъжете, сред пациентите преобладават градските жители.
Какво предизвиква рак на стомаха
Причините за рак на стомаха все още не са установени. Можем само да говорим за ролята на някои предразполагащи фактори за произхода на това заболяване. При определена част от пациентите е възможно да се установи наследствения характер на заболяването въз основа на откриването на случаи на рак на стомаха при няколко члена от едно и също семейство. Въпреки това, броят на случаите на фамилен характер на заболяването сред целия контингент пациенти с рак на стомаха е малък. Отбелязва се, че ракът на стомаха е по-чест при пациенти с кръвна група А (II). Ето защо ролята на генетичните фактори в произхода на рака може да бъде справедлива само за малък брой пациенти.
Географските фактори играят роля в произхода на рак на стомаха. Добре известно е, че това заболяване е по-често срещано в северните страни, отколкото в южните. Освен това има значителна разлика в честотата на рак на стомаха сред населението на северните и южните райони на същата страна (например Русия, PAS). Интересен факт е промяната в заболеваемостта при лица, емигрирали в друга държава, различаващи се по честотата на рак на стомаха сред населението. Така, сред японците, които емигрирали в SSA, честотата на рак на стомаха не е значително намалена, но децата им, които са родени в емиграцията, е много по-ниска, въпреки че надвишава тази сред американците. Трябва да се отбележи обаче, че сред хората, живеещи в същия географски район, честотата на рак на стомаха може да е различна. Така честотата на рак на стомаха сред небелата популация на CCA е значително по-висока от тази на белите, което показва определена роля на генетичните фактори, начина на живот, храненето. В Япония, където се наблюдава най-висока честота на рак на стомаха, честотата варира значително в различните региони на страната, което показва определена роля на факторите на околната среда.
Еднакво важни за произхода на рака на стомаха са диетичните фактори. В същото време, използването на прекалено гореща храна, голямо количество пушена или осолена риба и преработените мазнини се възлагат на определена роля. Също така се отбелязва връзката между появата на рак на стомаха и нередовното хранене, употребата на алкохол и пушенето. Според съвременните концепции ролята на тези фактори се признава за много ограничена и непряка. Трябва да се има предвид, че те водят до развитие на хроничен гастрит (включително атрофичен, който е предраково заболяване), срещу който се развива метаплазия на епитела и впоследствие рак на стомаха. Сравнението на аутопсиите в Япония и Северна Америка показва, че японците, които са много по-склонни да страдат от рак на стомаха, атрофичен гастрит и чревна метаплазия, заемат значително по-голяма площ от стомашната лигавица, отколкото американците, които са болни от рак на стомаха много по-рядко. Тези биопсии също потвърждават факта на по-честа поява на рак на стомаха при хора, страдащи от атрофичен гастрит, в сравнение с хора с непроменена стомашна лигавица.
Трябва обаче да се припомни, че атрофичният гастрит се наблюдава много често при възрастни и възрастни хора и при липса на стомашно заболяване. В допълнение, при редица пациенти с рак на стомаха, лигавицата около тумора не се повлиява от атрофичен гастрит.
Установено е, че при недостиг на имуноглобулини в кръвта, честотата на рак на стомаха се увеличава значително. Въпреки това е далеч от всички случаи, че етиологичната роля на имунологичния фактор в произхода на това заболяване може да бъде идентифицирана. Понастоящем все още не са получени убедителни доказателства за ролята на вирусите в онкогенезата на рака на стомаха.
Ролята на екзогенните канцерогени в произхода на злокачествените тумори на стомаха също не е установена. При експериментални условия е добре известно, че при някои животни ракът на стомаха се индуцира под влияние на редица канцерогенни вещества. Освен това беше отбелязано, че модифицираната лигавична мембрана е по-податлива на въздействието на различни канцерогенни вещества, отколкото непокътнатите.
През последните години е доказано, че при ахлорхидрия, съпътстваща атрофичен гастрит, се създават благоприятни условия за развитие в лумена на стомаха на нитрит-произвеждащи бактерии, които произвеждат различни нитросъединения (нитрозамини), които в експериментални условия предизвикват развитие на рак на стомаха. В тази връзка, теорията за появата на рак на стомаха под влияние на канцерогенни вещества е като допълнение към гастритната концепция за патогенезата на рак на стомаха.
Вероятно именно тези фактори могат да обяснят повишената честота на рак на стомашната кариера в дългосрочен план след неговата резекция за различни доброкачествени заболявания и особено за пептична язва.
В тази ситуация появата на рак може да се обясни по следния начин. Тежък дуоденогастрален рефлукс, отбелязан при почти всички пациенти след гастректомия, особено след операцията по метода на Билрот-П, води до развитие на тежък атрофичен гастрит. Във връзка с отстраняването на по-голямата част от киселинно-произвеждащата зона на стомаха се развива персистираща ахлорхидрия, която допринася за развитието на нитрит-произвеждащи бактерии и следователно натрупването на нитрозамини в лигавицата. Комбинацията от тези два фактора значително увеличава вероятността от развитие на рак на стомаха на пън. Според съвременните данни, ракът на резекционната стомашна пъшка се развива 2 до 3 пъти по-често от рака на горната част на стомаха сред не-оперираната популация от същия пол и възраст.
Патогенеза (какво се случва?) По време на рак на стомаха
Този въпрос също все още е слабо проучен. Сега можем да приемем, че е доста добре установено, че ракът много рядко се случва на фона на непроменена стомашна лигавица. Най-често на фона на предракови заболявания се развиват злокачествени тумори: хроничен ахилиев гастрит, злокачествена анемия, полипоза и стомашни язви.
Най-често ракът на стомаха се появява на фона на хроничен атрофичен гастрит, когато се нарушават регенеративните процеси и се наблюдава епителна хиперплазия (атрофично-хиперпластичен гастрит). Рискът от злокачествена трансформация на островите на хиперплазия е доста висок. Според съвременните данни до 50 - 60% от всички видове рак на стомаха се срещат на фона на предишния хроничен гастрит.
Гигантският хипертрофичен гастрит при болестта на Menetria също трябва да се дължи на предракови заболявания. Смята се, че честотата на рак на стомаха при болестта на Menetria достига 10%. Особено висок е рискът от развитие на злокачествен тумор на стомаха с злокачествена анемия, дължаща се на изразени атрофични промени и мутална епителна метаплазия. В същото време, при 6-10% от пациентите с дългосрочно проследяване се открива рак на стомаха.
Полипите (особено аденоматозните) също се считат за незадължителен предраковите. Според съвременните концепции честотата на злокачествеността им обикновено не надвишава 10%. Докладите за по-висока честота на злокачествените заболявания на стомашните полипи са свързани, очевидно, с особеностите на селекцията на пациента за изследването, профила на лечебното заведение (онкологичната болница), както и с трудностите при диференциалната диагностика на злокачествени полипи и полипоидни тумори на стомаха.
Фактът на злокачественост на стомашните язви отдавна е известен. Информация за честотата на това усложнение е много спорна. Това се дължи предимно на значителни усложнения при диференциалната диагноза между първичната язва на рака на стомаха. За злокачественото заболяване на доброкачествената язва може да се говори само когато фокусът на злокачествения растеж е разкрит в морфологично изследване на фона на хронична язва в един от нейните ръбове. При идентифициране на фокуса на злокачествеността в долната част на язвата трябва да се мисли за първичната язвена форма на рак. Трябва да се подчертае, че правилната диагноза може да бъде направена чрез внимателно хистологично изследване на резецирания стомах. Значително по-малко точна информация за честотата на злокачествените заболявания на стомашните язви може да бъде получена според ендоскопска гастробиопсия. Според съвременните концепции, честотата на злокачествените заболявания на стомашните язви е средно 7-10%, въпреки че има много съобщения за много по-ниска честота (1–2%) от това усложнение.
Трябва да се има предвид, че много пациенти с медиогастрични язви имат съпътстващ атрофичен гастрит, който също е предраково заболяване. Следователно началото на рак на стомаха при някои пациенти с язва на стомаха не е свързано с истинско злокачествено заболяване, а с развитието на тумор на фона на епителна дисплазия далеч от язвата. Някои автори смятат, че убедителни доказателства за превръщането на доброкачествените стомашни язви в рак не са представени.
Има 4 етапа на рак на стомаха:
- Етап I - малък, добре дефиниран тумор, разположен в дебелината на лигавицата и субмукозата на стомаха. В регионалните лимфни възли няма метастази.
- Етап II - туморът нахлува в мускулната мембрана на стомаха, без да покълва серозното му покритие, стомахът остава подвижен. Може да има единични метастази в най-близките регионални лимфни възли.
- Етап III - тумор със значителен размер, който се простира отвъд границите на стомашната стена, запоява или нараства в съседни органи. Мобилността на стомаха е силно ограничена. Същият тумор или по-малък тумор с множество метастази в регионалните лимфни възли.
- Етап IV - тумор с всякакъв размер и всякакъв характер в присъствието на отдалечени метастази.
По-обективна и подробна е класификацията на TNM, предложена от Международния съюз за борба с рака и одобрена от СЗО. Класификацията се основава на данни от клинични, радиологични, ендоскопски и патологични изследвания на отстраненото лекарство. Стомаха обикновено се разделя на 3 анатомични части: проксимална (горната трета), тяло на стомаха (средна трета), антрал (долна трета). Туморът трябва да се дължи на неговото разделение, в което е разположена по-голямата част от него. Като се имат предвид всички признаци, класификацията е следната.
На базата на Т (първичен тумор)
На базата на М (отдалечени метастази)
Въз основа на G (хистопатологична диференциация)
GX - степента на диференциация не може да бъде установена.
Симптоми на рак на стомаха
Клиничните прояви на рак на стомаха са много разнообразни и зависят от размера и формата на туморния растеж, неговата локализация, стадия на заболяването, както и от фона, на който е възникнала туморната лезия. В много по-малка степен клиниката зависи от хистологичната структура на тумора. Понякога на преден план излизат симптомите на усложнения от рак на стомаха (стеноза на излизане от стомаха, обилно кървене от гниещ тумор, перфорация и др.).
Обикновено можем да разграничим местните и общите прояви на болестта. Местните симптоми включват тъпа болка в горната част на корема, гадене, повръщане, оригване, загуба на апетит или дори отвращение към определени видове храна (месни ястия), тежест в епигастралната област след хранене, стомашен дискомфорт, бързо засищане по време на хранене и дисфагия. Горните клинични прояви са най-характерни за напреднал рак на стомаха. Честотата на тяхното откриване зависи преди всичко от местоположението и размера на тумора.
Чести прояви на рак на стомаха - немотивирана обща слабост, загуба на тегло, намалена работоспособност, умора, летаргия, апатия, по-рядко - раздразнителност, раздразнителност. Понякога тези симптоми са първите признаци на голямо увреждане, въпреки че те се развиват преди появата на локални прояви на рак на стомаха. Наличието на общи симптоми често показва късен етап на раковия процес.
В ранните стадии на рак на стомаха от доста време клиничните прояви на заболяването отсъстват или са леки и не причиняват сериозно неудобство на пациента. Понякога може да има симптоми, дължащи се на наличието на гастрит, полипи и други предракови състояния. Това обстоятелство е основната причина за късното посещение на пациента при лекар. Според съвременните данни до 80% от пациентите са приети в болница с напреднал стадий на рак на стомаха. Повече от 1/3 от пациентите от началото на клиничните прояви на заболяването преди операцията отнемат около година.
Въпреки това, внимателното обсъждане на пациента също позволява ранен рак на стомаха, за да се разкрият редица симптоми (макар и не патогенномонични), които да предупреждават лекаря за злокачествени лезии на стомаха. Близо 1/3 от пациентите се оплакват от умерена тъпа болка в епигастриума, влошена или настъпила след хранене, която е свързана с хроничен атрофичен гастрит при значителен брой пациенти. При първична язвена форма на рак на стомаха, често съпроводена с повишена киселинност на стомашния сок, болката може да се появи на празен стомах и да изчезне след хранене или антиациди, както при пептична язва.
По-рядко пациентите съобщават за симптоми на стомашен дискомфорт - оригване с въздух, киселини и тежест в епигастриалната област. Често срещаните симптоми при ранен рак на стомаха са много редки. Клиничните прояви на ранен рак на стомаха, като правило, не зависят от местоположението на тумора. Тази връзка се определя само при развитите форми на рак на стомаха.
Рак на пилорния стомах. Най-често се проявява с различни симптоми, дължащи се на стесняване на изхода от стомаха и нарушаване на евакуацията на съдържанието му. Най-честите симптоми са тежест, чувство за пълнота в епигастралната област след хранене. Тъй като луменът на изходния участък на стомаха се стеснява, тежестта и напрежението в горната част на корема стават постоянни и се увеличават след хранене. Характерно е и усещането за бързо пресищане след хранене. Бъркането на въздуха, а по-късно и храненето, се присъединява доста бързо. С ясно изразено нарушение на евакуацията на съдържанието от стомаха и на ферментацията на храната се появява "гнило" оригване, появява се повръщане на несмляна храна, яде се много часове (понякога 2-3 дни) преди повръщане. След повръщане поради евакуация на голямо количество съдържание, разтягащо стомаха, пациентите чувстват известно облекчение. При многократно повръщане, дължащо се на загуба на значително количество вода и електролити, се проявяват изразени нарушения на водния и електролитния баланс и KOS (дехидратация, понижен BCC, хипокалиемия, хипохлоремия, хипонатриемия, метаболитна алкалоза), изискващи адекватна инфузионна терапия.
Често срещан симптом на пилорен рак на стомаха е болката, която обикновено е постоянна, влошаваща се след хранене поради увеличаване на перисталтичната активност. В тези случаи болките имат характер на спазми, достигайки максимална интензивност малко след хранене. При пилорната локализация на рака има доста бързо прогресиране както на локалните, така и на общите симптоми на заболяването; пациентите са дехидратирани, губят тегло. В редки случаи с инфилтративна форма на растеж на тумор пилори, пациентите съобщават за липса на ситост след хранене (булимия). Това се дължи на поражението на тумора на пилоричния сфинктер, който става твърд и спира да се свива, пилорът зейна и храната бързо напуска стомаха. От известно време пациентите могат дори да наддават на тегло. По-късно, въпреки доста голямото количество храна, пациентите прогресивно отслабват, увеличават общите симптоми на раковия процес.
Метастазите в лимфните възли на хепато-дуоденалната връзка и портите на черния дроб, които се проявяват клинично под формата на обструктивна жълтеница, са характерни за препилорната локализация на рак на стомаха. Този симптом показва неработоспособност. С нарастването на тумора в панкреаса настъпва интензивна упорита болка в гърба.
При екзофитна форма на рак, симптомите на стомашна стеноза се развиват доста късно. Ултрацията на тумора често е придружена от кървене, проявява се кърваво повръщане или мелена. Много по-често се наблюдава латентно кървене от гниещ тумор, без да се проявява промяна в цвета на изпражненията или кръвта в повръщаното. Въпреки това, скритото кървене (до 50 - 70 мл на ден) бързо води до доста изразена анемия. Големите, разлагащи се раци често са придружени от субфебрилна (по-рядко фебрилна) температура. Това се дължи както на абсорбцията на протеинови продукти от дезинтегриращия тумор, така и на неговата инфекция.
Рак на проксималния стомах. За дълго време безсимптомно. Първият и най-често срещан симптом е болка в епигастралната област и зад мечовидния процес. Често болката се излъчва към лявото рамо и междупластовото пространство, в лявата половина на гръдния кош. В някои случаи, в случай на рак на сърдечната част, болката е пароксизмална по отношение на ангина, което може да е причина за диагностични грешки и забавяне при установяване на правилната диагноза. Трябва да се подчертае, че ангина болка при рак на сърдечната част на стомаха не се придружава от промени в ЕКГ.
Когато туморът се разпространи към сърдечния пръстен и коремния хранопровод, се появява дисфагия. На първо място, тя е непостоянна и се появява само в отговор на приемането на груба гъста храна. С напредването на раковия процес дисфагията става постоянна, забелязва се затруднено преминаване и течна храна, пациентите бързо се изчерпват. За разлика от доброкачествените заболявания на хранопровода, придружени от дисфагия, дисфагията при рак на стомаха напредва стабилно и сравнително бързо.
Локализацията на рака в сърдечната част на стомаха се характеризира със слюноотделяне, продължително персистиращо хълцане (дължащо се на кълняемостта на клоните на диафрагмен нерв от тумор), както и повръщане от слуз и наскоро ядене на несмляна храна („езофагеално” повръщане). Повръщането настъпва обикновено в напредналите стадии на рак на сърдечната част на стомаха в присъствието на супрастенотично разширяване на хранопровода.
Рак на тялото на стомаха. Характеризира се с доста дълъг латентен ход. Общите симптоми на заболяването излизат на преден план. Локалните симптоми се появяват доста късно, когато туморът достигне значителен размер. Често, първият симптом на рак на стомашното тяло е обилното стомашно кървене, което се проявява чрез повръщане на непроменена кръв или оцветена течност с „утайка от кафе“. Често се забелязва и Мелена. Особено интензивно е кървенето от разлагащ се тумор на по-малката кривина на тялото на стомаха поради разрушаването на левите клони на лявата стомашна артерия.
Много по-рядко се среща перфорация на раков тумор на стомаха със симптоми на остър корем, характерен за това усложнение.
Рак на по-голямата кривина и дъното (тавана) на стомаха. Дълго време също продължава без характерни клинични симптоми. Местните прояви на болестта се определят само в по-късните етапи на раковия процес. С разпространението на рака на дъното на стомаха до сърдечната му част и коремната част на езофагуса се развива дисфагия.
Поникването на рак на по-голямата кривина на стомаха в напречното дебело черво води до образуването на стомашно-чревна фистула. Клинично това усложнение се проявява под формата на диария с примес на несмляна храна, повръщане на стомашно съдържание с миризма на изпражнения. Понякога стомашен тумор, растящ в дебелото черво (без образуване на фистула), стеснява лумена му, което проявява симптоми на хронична частична (по-рядко пълна) обструктивна чревна обструкция - абдоминално раздуване, повишена перисталтика, болки в гърлото, затруднено изпускане на стомаха и газ.
Общ рак на стомаха. Наблюдава се с ендофитна форма на туморен растеж и се проявява клинично под формата на постоянна тъпа болка в епигастралната област, чувства на тежест, преливане, бързо насищане след хранене. Последната група симптоми е свързана със значително намаляване на капацитета на стомаха. При повечето пациенти се откриват и различни общи симптоми на рак на стомаха.
Рак на стомаха. Дълго време не причинява никакви клинични симптоми или се появява под прикритието на тези или други нарушения след стомашно-резекция. Очевидно това се дължи на доста високата честота на развитие на функционални нарушения на храносмилателната система след резекция на стомаха, много пациенти, които не придават значение на нововъзникналите неприятни усещания, се обръщат към лекаря за помощ още в напреднал стадий на заболяването.
Когато туморът се намира в близост до сърдечната част на стомаха, дисфагията е водещ симптом. Ако туморът се намира в зоната на стомашно-чревния анастомоза, на преден план излизат симптомите на нарушение на евакуацията от стомашния пън поради стесняване на фистулата. Често ракът засяга останалата част от стомаха, което води до бързо развитие на общите симптоми на раковия процес.
Диагностика на рак на стомаха
В ранните стадии на рак на стомаха обикновено не е възможно да се открият промени по време на обективно изследване на пациентите. Затова водещата роля в диагностиката на ранните форми на рак на стомаха принадлежи на инструменталните методи на изследване (рентгенова и гастроскопия с таргетна биопсия).
При напреднал рак, можете да идентифицирате редица промени в състоянието на пациентите, които често показват пренебрегван стадий на заболяването. Обективното изследване на тази категория пациенти има много ограничена диагностична стойност и обикновено е насочено към определяне на оперативността и избора на комплекс от допълнителни диагностични методи.
При преглед може да се открие бледност на кожата и лигавиците. Понякога цветът на кожата става земен. При пациенти със стенозиращи тумори на изходния участък на стомаха, суха кожа, наблюдава се намаляване на тургора и намаляване на слоя на подкожната мастна тъкан, което се дължи на хипохидратация. В допълнение, понякога е възможно да се определи асиметрията на корема, поради неговото подуване в горните части, и когато се изчерпи, се наблюдава повишена перисталтика на стомаха. При визуално задействане на неоперабилен рак на стомаха може да бъде открит перкусионен асцит.
При много пациенти с напреднал рак на стомаха, можете да палпирате тумор под формата на гъста формация, разположена в епигастралната област. Това най-лесно се постига при тумори на изходния участък на стомаха, при тънки пациенти. Туморите на проксималната и на тялото на стомаха са достъпни чрез палпация в положението на пациента от дясната страна. Ако туморът не е изместен от палпация, операбилността става много съмнителна. Въпреки това, този симптом не е абсолютен и при някои пациенти е възможно да се извърши радикална операция.
За да се идентифицират отдалечени метастази, е необходимо внимателно палпиране на пъпа, черния дроб, супраклавикуларните лимфни възли. Трябва да се подчертае, че ректалното (и при жените също вагинално) изследване е задължително при изследване на пациенти с рак на стомаха. Навременното откриване на отдалечени метастази (Snitsler, Krukenberg) ще ви позволи да откажете да извършвате ненужна пробна лапаротомия.
Сред инструменталните методи за диагностика на рак на стомаха, най-често срещаното рентгеново изследване.
По-точен метод за диагностициране на рак на стомаха е гастроскопия с насочена биопсия. Този метод дава възможност да се определи локализацията на тумора и неговия размер, формата на растеж, за да се установи неговата морфологична структура. За да се увеличи съдържанието на информацията в проучването, препоръчително е да се комбинира хистологично и цитологично изследване на биопсичен материал.
Доста значителни трудности при морфологичната проверка на диагнозата са установени с предимно суб-чувствителен туморен растеж. В тези случаи гастробиопсията често е недостатъчна и правилната диагноза се установява само след лапаротомия.
Гастрохромоскопията предоставя известна помощ при диагностицирането на рак на стомаха. Едновременно с това се извършва ендоскопско изследване след предварително промиване на стомашната лигавица с разтвор на метиленово синьо. По време на проучването мукозните мембрани, засегнати от туморния процес, са ясно видими, боядисани по-интензивно от багрилото от околните тъкани. Трябва да се отбележи, че същата ендоскопска картина може да се наблюдава при тежка епителна метаплазия. Въпреки това, насочената биопсия от оцветените зони на стомашната лигавица позволява да се установи правилна диагноза с висока степен на точност.
От особено значение е ендоскопското изследване при диагностицирането на ранен рак на стомаха, при което възможностите за рентгенография са до известна степен ограничени. Почти при 10% от пациентите се наблюдава мултицентричен растеж на ранен рак, поради което при тази категория пациенти са необходими много внимателни ендоскопски изследвания и висока квалификация на изследователя.
Важна роля се отдава на гастроскопията при диагностицирането на рак на стомашната каре. При малък размер на стомашния пън, пълното рентгеново изследване на лигавичното облекчение става много трудно поради бързото евакуиране на контрастната маса. В резултат на това, гастроскопията е практически единственият начин да се диагностицира рак на стомашната кариера рано. Поради късната достъпност на пациентите с това заболяване до лекаря, годишни гастроскопски изследвания са необходими 10 и повече години след претърпяване на резекция на стомаха след доброкачествено заболяване (пептична язва). В по-ранните периоди няма нужда от ре-гастроскопия, тъй като според статистиката, през този период, честотата на рак на стомашния пън е по-ниска от тази на стомаха при не-оперираната популация. След 10 и особено 20 години след операцията, рискът от рак на пънове се увеличава значително.
В допълнение към установяването на диагнозата на рак на стомаха и неговата морфологична проверка, лекарят е изправен пред важната задача да определи степента на раковия процес и оперативността на пациента. За тази цел (обикновено с развит рак) се използват ултразвук на коремните органи, компютърна томография и лапароскопия.
Ултразвукът може да определи метастазите в черния дроб и наличието на асцитна течност. Морфологично потвърждение на метастатичното чернодробно увреждане може да се получи чрез перкутанна пункция на тумора под ултразвуков контрол, последвано от цитологично изследване на материала. С по-малка степен на точност, този изследователски метод може да определи увеличаването на ретроперитонеалните лимфни възли, свързани с метастази.
Ултразвукът на коремните органи е доста широко разпространен. Методът е доста прост, неинвазивен, отнема малко време, затова е препоръчително да се използва като рутинна диагностична процедура за изследване на пациенти с рак на стомаха.
По-подробно, отколкото при ултразвук, може да се получи информация (включително разпространението на тумора в съседните органи) чрез компютърна томография. Този метод също така позволява насочена пункция на тумор в черния дроб. Съвпадението на предоперативните компютърно-томографски данни и данните за интраоперативната ревизия на коремните органи достига 90 - 95%. Въпреки това компютърната томография, въпреки високата си диагностична стойност, се извършва само в специализирани големи болници и диагностични центрове, което е свързано с високата цена на оборудването.
С помощта на лапароскопията е възможно да се инспектира предната повърхност на стомаха, да се определи туморното покълване на неговото серозно покритие, както и да се проверят предните горни и долни повърхности на черния дроб, далака, яйчниците, където могат да се открият метастази, и да се идентифицират асцити. Лапароскопията е единственият изследователски метод, който може да открие перитонеална карциноматоза и да вземе материал за морфологично изследване от туморни скрининг.
Други начини за диагностициране на разпространението на рак на стомаха - радионуклидно сканиране на черния дроб, ангиография (целиакография), абдоминална лимфография са неинформативни в сравнение с изброените по-горе методи и сега рядко се използват в клиниката.
Диференциална диагноза. Най-големи трудности възникват при диференциалната диагноза между язвени форми на рак на стомаха и доброкачествени язви. Техните клинични прояви (особено при малки размери на язви) са много сходни. Същите симптоми се проявяват и при рак на стомаха, и при пептична язва, макар и с различна честота. Във връзка с запазването (или дори увеличаване) на киселинно-продуциращата функция на стомаха при пациенти с първичен язвен рак често се наблюдават пептични болки в епигастралната област. Само при големи размери на злокачествени язви на стомаха се наблюдават общите симптоми на раковия процес.
Симптомите на злокачествени стомашни язви, описани в литературата, са достатъчно подробни (промени в естеството на болката, загуба на апетит, поява на слабост, загуба на тегло и т.н.) далеч не се наблюдават при всички пациенти. Следователно, трябва да се признае, че няма ясни, надеждни клинични критерии, които да могат надеждно да разграничат язвен карцином или злокачествена язва от доброкачествена язва.
Изследването на киселинността на стомашния сок няма независима диагностична стойност. Единствено откриването на персистиращ хистамин, устойчив на хистамин, позволява на пациента да приеме злокачествен характер на язвата с висока степен на вероятност.
Рентгеновата и ендоскопската картина при злокачествени и доброкачествени язви често са много сходни. Следователно водещата роля в диференциалната диагноза е морфологичното изследване на биопсичен материал. В допълнение, лекарите често се фокусират върху ефективността на противоязвената терапия и степента на белези на язвата.
Трябва да се отбележи, че последният критерий е много ненадежден, тъй като последните проучвания са доказали възможността за заздравяване на злокачествени язви на стомаха.
Следователно единственият надежден и надежден критерий за диференциалната диагноза на злокачествените и доброкачествени язви на стомаха трябва да се разглежда като морфологично изследване на биопсични проби. За да се увеличи съдържанието на информацията в проучването с гастроскопия, е необходимо да се вземат най-малко 4 - 6 фрагмента от тъканите от краищата и дъното на язвата. С отрицателен резултат от гастробиопсия, е препоръчително да се повтори 2 - 3 пъти гастробиопсия. След белези на язвата трябва да се извърши и след-язвена биопсия. Само такъв подход позволява с максимална степен на точност да се направи диференциална диагноза между злокачествена и доброкачествена язва на стомаха. В някои случаи е необходимо да се прибегне до операция (стомашна резекция) като последен диагностичен метод.
Определени трудности възникват и при диференциалната диагноза между полипоиден рак и доброкачествен стомашен полип. Клиничните прояви, радиологичните и ендоскопските признаци на тези заболявания са много сходни, поради което единственият начин за диференциална диагноза е гастробиопсията. Вярно е, че положението тук е по-малко сложно, отколкото в диференциалната диагноза на стомашни язви, тъй като полипоидни слизести мембрани могат да бъдат отстранени чрез гастроскоп. Морфологичното изследване на цялото лекарство позволява в почти всички случаи да се установи правилната диагноза.
В диференциалната диагноза на рак на стомаха и доброкачествени заболявания на този орган (различни форми на хроничен гастрит, туберкулоза, сифилис и др.), Гастроскопията с целева гастробиопсия играе водеща роля. При специфични възпалителни процеси може да се получи допълнителна ценна информация чрез серологично изследване на кръвта на пациента.
За съжаление, повечето пациенти с рак на стомаха се диагностицират много късно, когато шансовете за успех на хирургичното лечение са много малки. Това се дължи главно на късното насочване на пациентите към лекаря, недостига на клиничните симптоми в началото на развитието на заболяването и в по-малка степен на медицински грешки, дължащи се на подценяване на оплакванията на пациента и неоправдан отказ от ендоскопско изследване.
През последните три десетилетия най-големите успехи в ранната диагностика на рак на стомаха са постигнати в Япония поради масовия скрининг на населението чрез гастрофлуорография и гастроскопия. Първите, които ще бъдат изследвани, са лица от „рискова група”, които страдат от язва на стомаха, хроничен гастрит, полипи, както и лица, които са имали злокачествени тумори в семейството. По време на тези изследвания честотата на откриване на ранен рак на стомаха достигна 40–60%. Според статистиката средно 2% от изследваните по време на масови изследвания на индивиди са имали рак на стомаха. В CCA, Европа, включително и в нашата страна, честотата на ранно откриване на рак (от общия брой пациенти с диагностициран рак на стомаха) е 5–15%. Интензивното развитие на ендоскопското оборудване, отбелязано през последните години, използването на широки програми за масов скрининг на населението (особено в региони с висока честота на рак на стомаха) ще направи възможно през следващите години значително да се увеличи честотата на откриване на ранни форми на рак на стомаха и по този начин да се увеличи ефективността на хирургичното лечение на това заболяване.
Лечение на рак на стомаха
Лечението на рак на стомаха е само оперативно. Понастоящем други ефективни методи не съществуват, затова ракът на стомаха е абсолютно индикация за операция. Абсолютно противопоказание за операцията е IV етап на заболяването (при липса на тежки усложнения на заболяването - перфорация, обилно кървене, стеноза, когато човек трябва да извършва палиативни интервенции). Относителните противопоказания за операцията включват различни сериозни заболявания на жизненоважни органи с декомпенсация на функционалното им състояние. В зависимост от тежестта на функционалните нарушения, те могат да се разглеждат като абсолютни противопоказания.
Повечето пациенти, особено тези с напреднал рак, се нуждаят от предоперативна подготовка, която трябва да се осъществи по време на предоперативния преглед. Предоперативната подготовка е насочена основно към коригиране на откритите нарушения на хомеостазата, както и при разпознаване и лечение на свързани заболявания. Особено интензивно трябва да бъде набор от мерки при пациенти със стенозиращи тумори на изходната секция или сърдечната част на стомаха, придружени от тежки нарушения на водно-електролитния метаболизъм, КОС, кръвосъсирващата система. В същото време водеща роля играе масивна инфузионна терапия, насочена към попълване на волемични, водни електролити, протеинови нарушения и промяна на CBS. Пациентите с анемия се нуждаят от многократни кръвопреливания.
Много пациенти на възраст и възраст на възраст преди операцията изискват редица терапевтични мерки, насочени към подготовка на дихателната и сърдечно-съдовата система за предстоящата анестезия и хирургическа интервенция.
Хирургичните процедури, извършвани при рак на стомаха, се разделят на радикални и палиативни. Радикалната хирургия е възможна само при липса на метастази в отдалечени органи и лимфни възли, които не са достъпни за хирургично отстраняване (пара-аортна, в мезентерията на тънките черва и др.). В цялата група оперирани пациенти 60-65% имат метастази в лимфните възли, а при 10-15% има недостъпни за отстраняване хирургични лимфни възли. Средната степен на резектабилност е около 60 - 70%. При ранен рак на стомаха, метастазите в регионалните лимфни възли са редки (при 5-8% от пациентите), а в недостъпни възли практически няма такива случаи. Следователно, резектабилността с ранен рак достига 100%. Именно в тази група пациенти има добри незабавни и дългосрочни резултати.
Радикалните хирургични интервенции включват субтотална резекция на стомаха (дистално и проксимално) и гастректомия. Най-честата операция е дисталната субтотална резекция на стомаха, която е свързана с преобладаващата локализация на рака в изходната част на стомаха. Независимо от размера, формата, растежа и хистологичната структура на тумора, операцията на избор, когато ракът е локализиран дистално на ъгъла на стомаха, е неговата субтотална резекция. Тази операция може да се извърши и с малък екзофитен тумор на долната трета на тялото на стомаха. В този случай, във всички случаи обемът на отстранената част на стомаха е същият. Линията на резекция по по-малката кривина минава с 1 - 2 см под езофагеално-стомашния кръстопът по протежение на по-голямата кривина - на нивото на долния полюс на далака. Нагоре от макроскопично определена граница на екзофитен тумор, линията на гастректомията трябва да бъде на разстояние 5–7 cm, за ендофитни и смесени тумори, 8–10 cm, а в дисталната посока стомахът е отрязан от дуоденума на 2–3 cm под пилора. Ако тези принципи не се следват, за да се определят границите на отстранената част на стомаха в останалите части от него (в лимфните канали), е възможно да се запазят метастатичните клетки, което отрича радикализма на цялата хирургична интервенция. При големи ракови заболявания на антрама е необходимо спешно морфологично изследване на проксималната част на резекцията на органите. Когато туморните клетки са открити тук, хирургията се разширява до гастректомия.
При извършване на радикална операция е задължително да се премахнат големи и малки оментуми, регионални лимфни възли, където може да има ракови метастази. За дистална гастректомия е необходимо да се отстранят всички лимфни възли, разположени по протежение на главната и незначителна изкривявания на стомаха, както и ретро- и парапилорични, паракардиални и стомашно-панкреатични връзки.
Непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт след гастректомия се възстановява с помощта на анастомозата на гастро-кръстосване на Billroth-P. Най-често използваният метод за образуване на стомашно-чревна анастомоза според Hofmeister - Finsterer. Очевидно е, че е по-подходящо да се използва стомашно-чревната анастомоза в руу-инвалидизирана лупа. С този метод на образуване на анастомоза се изключва жлъчния рефлукс в стомаха на стомаха, което е един от най-важните фактори за развитието на атрофични и диспластични процеси в лигавицата.
Завършването на гастректомията с анастомоза на Billroth-I е непрактично, тъй като с развитието на метастази в областта на главата на панкреаса, стомашно-чревната фистула бързо се компресира и се развива "висока" обструкция, която изисква хирургическа интервенция. Когато анастомоза от Billroth II това не се случи. Клиничното използване на анастомозата на стомаха на Billotroth I е оправдано само за малки екзофитни тумори (I - II стадий), разположени в областта на ъгъла на стомаха или долната трета на тялото му, когато е малко вероятно наличието на метастази в ретро и паралелни ориенталски лимфни възли.
През последните години в страната и чужбина се използват различни уши (UKL, UTO, NJKA и др.) За извършване на гастректомия, която позволява извършване на операция при по-асептични условия, както и съкращаване на продължителността. Всичко това допринася за значително намаляване на честотата на следоперативните гнойни усложнения. Въпреки това, хардуерният шев най-често се използва при затваряне на пъна на дванадесетопръстника и зашиване на по-малката кривина на стомашния пън, докато образуването на стомашно-чревната анастомоза, която повечето хирурзи предпочитат да извършват ръчно.
Средната смъртност след дистална субтотална резекция на стомаха е 2 - 7%. Основната причина за нежеланите резултати са различни интраабдоминални гнойни усложнения. Подобряването на хирургичната техника, използването на приспособления за закрепване, профилактичната употреба на антибиотици, ранната релапаротомия и интензивното лечение при лечение на гнойни усложнения значително намаляват следоперативната смъртност.
За рак на тялото на стомаха и неговата проксимална част е показана гастректомия. В случай на разпространение на тумора към хранопровода, хирургичната интервенция се допълва с резекция на коремния хранопровод. За да направите това, използвайте комбинирания левостранен торакоабдоминален достъп, който позволява значително да се подобри видимостта на мобилизацията на проксималния стомах, долната трета на хранопровода и образуването на езофагеално-чревната анастомоза. При гастректомия стомахът се отстранява заедно с лигаментния апарат и съседните лимфни възли. Както при гастректомията, препоръчително е да се извърши спешно морфологично изследване на тъканите по протежение на линията на проксималния стомашен разрез на хранопровода по време на гастректомия.
Най-често езофагоеюналният анастомоза се образува ръчно, като се използват атравматични игли за първия ред на конците. Най-надеждни са така наречените инвагинационни анастомози, при които първият ред бода е напълно потопен в серозно-мускулни шевове в "съединител" от проксималната зона, анастомозиран с хранопровода на тънките черва. Много хирурзи у нас и в чужбина използват устройства за телбод (PKS-25 и др.) По време на образуването на езофаго-интестиналната анастомоза, предимствата на които са посочени по-горе.
Съществуват много различни техники за образуване на анастомоза на хранопровода и червата. От тях, както изглежда, най-целесъобразно е да се използва техниката за формиране на анастомозата на цикъла на тънките черва, изключен по Roux. Тази техника почти напълно елиминира възможността за развитие на алкален рефлуксен езофагит, който често се наблюдава, когато анастомозата се прилага между хранопровода и тънкото черво, като край към страна. В допълнение, при тази техника рядко се появяват цикатрични стриктури на анастомозата, изискващи продължително бужиране или дори многократна хирургична интервенция.
Гастроектомията е значително по-сложна хирургична интервенция, отколкото резекция на стомаха, тя изисква известни умения и значителен опит в стомашната хирургия от оператора. Смъртността след тази операция е средно 10-15%. Основната причина за такава висока смъртност е провалът на шевовете на лошо-чревна анастомоза. В тази връзка, единственият начин да се намали постоперативната смъртност по време на гастректомия е да се подобри технологията на образуване на езофаго-интестиналната анастомоза.
За малки, често екзофитни тумори на сърдечната част на стомаха се използва субтотална проксимална резекция на стомаха с резекция на крайния хранопровод. Като достъп се използва торакотомия на лява страна в седмото-осма междинна област или тораколапаротомия. Както при гастректомията, хранопровода трябва да бъде кръстосан не по-близо от 3 cm за екзофитен и 5 cm за инфилтративни тумори. Впоследствие се образува анастомоза между хранопровода и останалата част от антрама. Смъртността при проксималната резекция е почти същата като при гастректомия, което се обяснява с доста високата честота на несъстоятелност на езофагусто-стомашната анастомоза, травматична хирургия.
През последните години проксималната резекция на стомаха се използва рядко според много строги показания, главно при ранен рак на сърдечната част на стомаха. Това се дължи на факта, че проксималната резекция на стомаха, извършена с напреднал рак, е по-ниска от гастректомията в онкологичния радикализъм, а постоперативните смъртност и качеството на живот на пациентите след двете операции са приблизително еднакви.
При хирургичното лечение на ранен рак на стомаха е необходимо спазване на всички онкологични принципи, какъвто е случаят с напредналите операции при рак. Въпреки това, при лечението на тази категория пациенти има някои особености. Далеч не винаги по време на операцията точното локализиране на тумора може да се определи визуално и чрез палпация. За тази цел се използват транс-стомашна трансилуминация, интраоперативна гастроскопия, по-рядко гастротомия. По-обещаващо е предоперативното маркиране на тумор с спирала. В навечерието на операцията или сутринта в деня на неговото изпълнение пациентът получава гастроскопия и инжектира разтвор на китайски труп в лигавицата в областта на тумора. По време на операцията, черното петно се вижда ясно през серозното покритие на стомаха, разположено в проектираната област на тумора.
Въпреки много малкия размер на ранен рак, границите на резекцията на стомаха и отстраняването на лимфните възли са същите като при напреднал рак. Правенето на икономична резекция и още повече клиновидната форма на отказ от отстраняване на жлезите и регионалните лимфни възли при ранен рак е неприемливо поради високия риск от рецидив на заболяването.
Съществуват значителни трудности при хирургичното лечение на рак на стомашната кариера, което се дължи предимно на късното диагностициране на това заболяване. Обикновено по-малко от половината пациенти могат да извършват радикална операция. Изборът на операция е екстирпацията на пъна на стомаха. Използването на резекция на стомашния пън дори и с достатъчно голям размер и малък тумор е непрактично поради ниската онкологична радикалност. Постоперативната смъртност по време на екстирпация на стомашния пън достига 15-20%.
С кълняемостта на тумора в съседните органи (черен дроб, тяло и опашка на панкреаса, дебелото черво), но при липса на отдалечени метастази, показана е ефективността на комбинираните операции. Заедно със стомашна резекция или гастректомия се отстранява една или друга част от засегнатия орган. Понякога е необходимо да се ресектира едновременно 2 - 3 органа. В момента тези операции са твърдо установени в арсенала от хирургични методи за лечение на рак на стомаха и вече не водят до дискусии за осъществимостта на тяхната клинична употреба. Постоперативната смъртност с комбинирани интервенции е малко по-висока, отколкото при конвенционалната гастректомия или гастректомия, така че най-квалифицираните хирурзи трябва да ги изпълнят.
Резултатите от хирургичното лечение на рак на стомаха зависят от стадия на развитие на тумора, неговата големина, форма на растеж, хистологична структура и дълбочина на стомашната стена. Най-високата 5-годишна преживяемост се отбелязва след операции за ранен рак на стомаха. Според японските изследователи, които имат най-голям опит в оперативните интервенции за ранен рак, 5-годишната преживяемост достига 94–98%, а 10-годишният - 91– 96%, а резултатите са по-добри с лезии на лигавицата и при липса на метастази на лимфни възли. Рецидивите на заболяването са свързани с недостатъчно обемно отстраняване на стомаха и непълно отстраняване на регионалните лимфни възли.
Резултатите от лечението при пациенти с по-късни стадии на рак на стомаха са много по-неблагоприятни. Петгодишната преживяемост сред пациентите, претърпели хирургична намеса при рак на етап III, е обикновено 20-30%, а според някои данни дори по-ниска.
През последните години най-големите успехи в лечението на рак на стомаха са постигнати в Япония поради по-ранна диагноза на това заболяване и по-широко изрязване на лимфните възли, съседни на стомаха. В началото на 60-те години японските онколози разработиха единна програма, която регулира подходите за хирургично лечение на рак на стомаха по отношение на стандартизацията на хирургичната техника.
Отстраняването на лимфните възли, разположени по дълбочината на целиака, общите чернодробни и далачни артерии, хепатодуоденальният лигамент и репропанкреатичните лимфни възли зад главата на панкреаса, по-честата употреба на гастректомия, включително комбинирана, повишава резектабилността до почти 90%, значително повиши 5-годишната преживяемост. В тази връзка интересни данни. Според техните данни, в Япония 5-годишната преживяемост за I стадий рак на стомаха е 98%, II е 85%, а III е 52%, докато в Европа тези цифри са съответно 70 от болестта; 30; 7%. Такава значителна разлика в резултатите от хирургичното лечение на рак на стомаха, авторите обясняват с по-радикално премахване на перигастралните лимфни възли от японски хирурзи.
За съжаление, съвременните химиотерапевтични лекарства са неефективни от гледна точка на подобряване на резултатите от лечението на пациенти с рак на стомаха. Понастоящем за тази цел се използват флуоридни производни на антиметаболитната група (5-флуороурацил, фторфур). Най-малко токсичното лекарство е ftorafur, което дава значително по-малък брой нежелани реакции. По-ефективно е използването на комбинации от различни противоракови лекарства. Все още обаче не е постигнат значителен успех в клиничната им употреба. Въпреки това, по-нататъшното търсене на нови химиотерапевтични средства изглежда много обещаващо в проблема за комплексното лечение на рак на стомаха.
Радиационното лечение на злокачествени тумори на стомаха поради ниска ефективност също има много ограничена употреба и се използва само в специализирани големи онкологични болници при пациенти с III и IV стадий. По-благоприятни резултати са наблюдавани при пациенти с карцином на сърдечната част на стомаха (особено в случай на плоскоклетъчен рак, който е податлив на облъчване).
Сред палиативните операции най-често се извършва гастроентеростомия. Като задължителна мярка тази интервенция се извършва при 10-15% от общия брой на оперираните пациенти. Гастроентеростомията е показана за неоперабилен рак, стенотичен изходен участък на стомаха, за да се възстанови преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, корекция и превенция на водни и електролитни нарушения. Постоперативната смъртност достига 15% главно поради високата смъртност сред възрастните хора. Средната продължителност на живота на пациентите след гастроентеростомия е 7–9 месеца.
При неоперабилен рак на проксималния стомах със симптоми на дисфагия се извършва гастростомия или иеюностомия за последващо ентерално хранене на пациента чрез епруветка. Постоперативната смъртност при тези операции е доста висока, достигайки 20-30% и е свързана с ракова кахексия, тежки съпътстващи заболявания при възрастни и възрастни хора, както и усложнения от самата операция. Средната продължителност на живота след гастро-и ентеростомия е около 4-6 месеца.
Като се имат предвид тъжните последици от тези операции, както и значителна психологическа травма за пациент, който е обречен да яде през стомаха или еуностомия до края на живота си, тези видове хирургични интервенции рядко се извършват според много строги показания.
Байпасните анастомози при неоперабилен рак на проксималния стомах (езофагофондостомия, езофагоеюностомия), които са много популярни в близкото минало, са доста технически сложни операции, придружени от висока следоперативна смъртност и не увеличават значително продължителността на живота на пациентите в сравнение с гастро-и еюностомията, въпреки че подобряват качеството живот на пациента. В тази връзка понастоящем тези операции рядко се извършват.
Палиативните операции включват така наречените палиативни резекции на стомаха. Тези операции обикновено се извършват с различни усложнения от неоперабилен рак на стомаха (обилно кървене, перфорация, стеноза на пилора) с техническа възможност за отстраняване на тумора в здрави тъкани при пациенти на средна възраст без тежки съпътстващи заболявания. Понякога се извършва палиативна резекция на стомаха в случай на неусложнен неоперабилен рак на стомашния изход при млади и пациенти на средна възраст при липса на съпътстващи заболявания и увереност на хирурга в толерантността на пациента за такава обширна интервенция. Постоперативната смъртност с палиативна гастректомия обикновено е по-висока, отколкото при планираната радикална гастректомия, но пациентите живеят малко по-дълго, отколкото след пробна лапаротомия или гастроентеростомия. В тази връзка, прилагането на палиативна гастректомия, според строгите индикации, е доста разумно.
Извършването на гастректомия или проксимална гастректомия като палиативна операция не е оправдано поради значителната травма на тези операции, много висока следоперативна смъртност и ниска ефективност по отношение на удължаване живота на пациентите.
Прогноза. При повечето пациенти с рак на стомаха прогнозата е лоша. Само много малка част от пациентите, претърпели радикална операция, могат да бъдат излекувани от това ужасно страдание. Както вече бе отбелязано, редица фактори влияят на резултатите от хирургичното лечение, и преди всичко - на етапа на заболяването. 5-годишната преживяемост е няколко пъти по-висока при пациенти с ранен рак на стомаха. Един от най-важните фактори, влияещи върху дългосрочните резултати от операцията, е наличието на метастази в регионалните лимфни възли. Сред пациентите, при които не са открити регионални метастази по време на операцията, 5-годишната преживяемост е 2 до 3 пъти по-висока, отколкото при пациенти с лезии на коремните лимфни възли.
Кълняемостта на серозната обвивка на стомаха, както и съседните органи и тъкани, оказва голямо влияние върху прогнозата. В тези случаи перспективите за трайно излекуване на пациентите са много съмнителни. Клиничните наблюдения на местни и чуждестранни хирурзи показват, че най-добрите дългосрочни резултати се наблюдават при пациенти с екзофитна форма на туморен растеж с висока хистологична диференциация (аденокарцином). Прогнозата при пациенти с ендофитни тумори и недиференциран рак е много по-лоша. В тези случаи 5-годишната преживяемост рядко надвишава 5% от общия брой на радикално оперираните.
Поради такива неприятни резултати от хирургичното лечение на рак на стомаха, както и развитието на различни сериозни пост-стомашно-резекционни (и особено пост-гастректомични) функционални и метаболитни нарушения при много пациенти, само много малка част от оперираните се връщат към работа. По-голямата част от пациентите стават инвалиди.
Превенция на рака на стомаха
Профилактика на рак на стомаха. Състои се главно в навременното откриване и лечение на предракови заболявания (хроничен ахилия гастрит, пептична язва, стомашни полипи). Тази категория пациенти е обект на динамично проследяване с използване на съвременни инструментални методи на изследване. Важна роля се отдава на провеждането на масови профилактични прегледи с използване на рентгенови и ендоскопски методи, предимно при лица в риск за развитие на рак на стомаха. В същото време е възможно да се идентифицират не само различни предракови заболявания, но и ранни форми на рак на стомаха. Това се дължи на по-ранна диагноза на рак на стомаха, можете да разчитате на подобряване на дългосрочните резултати от хирургичните интервенции. За съжаление, у нас успехът в организирането и провеждането на масови превантивни прегледи остава много скромен, въпреки че има известен напредък в сравнение с предходните десетилетия.
