Спешна медицина

Дясните и левите чернодробни пътища, оставяйки чернодробните дялове със същото име, образуват общия чернодробен канал. Ширината на чернодробния канал варира от 0.4 до 1 cm и е средно около 0.5 cm, а дължината на жлъчния канал е около 2.5-3.5 cm, а общият чернодробен канал, свързващ се с кистозната тръба, образува общ жлъчен канал. Дължината на общия жлъчен канал е 6-8 cm, ширина 0,5-1 cm

Четири секции се разграничават в общия жлъчен канал: наддуоденален, разположен над дванадесетопръстника, ретродуоденал, преминаващ зад горния хоризонтален дуоденален клон, ретропанкреатичен (зад главата на панкреаса) и интрамурален, разположен в стената на вертикалния клон на дванадесетопръстника. Дисталният жлъчен канал образува голяма дуоденална папила (по-ниска зърна), разположена в субмукозния слой на дванадесетопръстника. Основната дуоденална папила има автономна мускулна система, състояща се от надлъжни, кръгли и наклонени влакна - сфинктерът на Оди, независим от дуоденалните мускули. Панкреатичният канал е подходящ за голяма дуоденална папила, образувайки, заедно с крайната част на общия жлъчен канал, ампула на дуоденалната папила. Различните варианти на връзката между жлъчните и панкреатичните канали трябва винаги да се вземат предвид при извършване на операция на голямата дуоденална папила.

Фиг. 153. Структурата на жлъчните пътища (диаграма).

1 - ляв чернодробен канал; 2 - десния чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - жлъчен мехур; 5 - кистичен канал; б _ общ жлъчен канал; 7 - дванадесетопръстника; 8 - допълнителен канал на панкреаса (Santorin duct); 9 - голяма папила на дванадесетопръстника; 10 - панкреатичен канал (Wirsung duct).

Жлъчният мехур се намира на долната повърхност на черния дроб в малка депресия. По-голямата част от повърхността му е покрита с перитонеума, с изключение на зоната в близост до черния дроб. Капацитетът на жлъчния мехур е около 50 - 70 мл. Формата и размерите на жлъчния мехур могат да претърпят промени с възпалителни и цикатрични промени. Има дъно, тяло и шия на жлъчния мехур, който преминава в кистичния канал. Често на врата на жлъчния мехур се образува спираловидно издатина - джоб на Хартман. Кистозният канал често се влива в десния полукръг на общия жлъчен канал под остър ъгъл. Други възможности са сливането на кистичния канал: в десния чернодробен канал, в левия полукръг на общия чернодробен канал, високо и ниско сливане на канала, когато кистичният канал за дълги разстояния придружава общия чернодробен канал. Стената на жлъчния мехур се състои от три мембрани: лигавица, мускулна и влакнеста. Лигавицата на пикочния мехур образува многобройни гънки. В областта на шийката на пикочния мехур и първоначалната част на кистозната тръба, те се наричат ​​Geister клапани, които в по-дисталните части на кистозната тръба заедно със снопчета гладки мускулни влакна образуват слюнтера Lyutkens. Слизестата мембрана образува множество издатини, разположени между мускулните снопове - синусите на Рокитански - Ашоф. В влакнестата мембрана, често в областта на леглото на пикочния мехур, се намират аберантни чернодробни тубули, които не комуникират с лумена на жлъчния мехур. Криптите и аберантните тубули могат да бъдат място на забавяне на микрофлората, което причинява възпаление на цялата дебелина на стената на жлъчния мехур.

Кръвоснабдяването на жлъчния мехур се извършва през кистозната артерия, идваща към нея от страна на шийката на жлъчния мехур, с един или два ствола от собствената му чернодробна артерия или от десния й клон. Известни са и други варианти на освобождаване на кистозната артерия.

Лимфен дренаж се случва в лимфните възли на портите на черния дроб и лимфната система на самия черния дроб.

Инервацията на жлъчния мехур се извършва от чернодробния сплит, образуван от клоните на целиакия, левия блуждален нерв и десния диафрагмен нерв.

Жлъчката, която се произвежда в черния дроб и навлиза в екстрахепаталните жлъчни пътища, се състои от вода (97%), жлъчни соли (1-2%), пигменти, холестерол и мастни киселини (около 1%). Средният дебит на жлъчната екскреция от черния дроб е 40 ml / min. В интердигестивния период сфинктерът на Оди е в състояние на свиване. Когато се достигне определено ниво на налягане в общия жлъчен канал, сфинктерът на Lutkens се отваря и жлъчката от чернодробните канали навлиза в жлъчния мехур. В жлъчния мехур концентрацията на жлъчката се дължи на абсорбцията на вода и електролити. В същото време концентрацията на основните компоненти на жлъчката (жлъчни киселини, пигменти, холестерол, калций) се увеличава 5-10 пъти от първоначалното им съдържание в чернодробната жлъчка. Храна, кисел стомашен сок, мазнини, стигащи до дуоденалната лигавица, причиняват секрецията на чревни хормони в кръвта - холецистокинин, секретин, който предизвиква свиване на жлъчния мехур и едновременно релаксация на сфинктера на Оди. Когато храната напусне дванадесетопръстника и съдържанието на дванадесетопръстника отново стане алкално, секрецията на хормони в кръвта спира, сфинктерът на Оди се намалява, като предотвратява по-нататъшното преминаване на жлъчката в червата. Около 1 л жлъчка навлиза в червата на ден.

Хирургични заболявания. Кузин, М., Шкроб, О.С. и др., 1986.

Особености на структурата и хода на заболяванията на жлъчните пътища

Уважаеми читатели, жлъчните пътища (жлъчните пътища) изпълняват една важна функция - те носят жлъчката в червата, която играе ключова роля в храносмилането. Ако по някаква причина не достигне периодично дванадесетопръстника, има пряка заплаха за панкреаса. В крайна сметка, жлъчката в тялото ни елиминира свойствата на пепсина, които са опасни за този орган. Той също така емулгира мазнините. Холестеролът и билирубинът се елиминират чрез жлъчката, тъй като те не могат да бъдат изцяло филтрирани от бъбреците.

Ако каналите на жлъчния мехур са непроходими, цялата храносмилателна система страда. Острата блокировка причинява колики, които могат да доведат до перитонит и спешна операция, частична обструкция нарушава функционалността на черния дроб, панкреаса и други важни органи.

Нека поговорим за факта, че това е особено в жлъчните пътища на черния дроб и жлъчния мехур, защо те започват да извършват лоша жлъчка и какво да правят, за да избегнат неблагоприятните ефекти от такава запушване.

Анатомия на жлъчния канал

Анатомията на жлъчния канал е доста сложна. Но е важно да го разберем, за да разберем как функционира жлъчният тракт. Жлъчните пътища са интрахепатални и екстрахепатални. Вътре в тях има няколко епителни слоя, чиито жлези отделят слуз. Жлъчният канал има жлъчна микробиота - отделен слой, който образува общност от микроби, които предотвратяват разпространението на инфекцията в органите на жлъчната система.

Интрахепаталните жлъчни канали имат система на дървовидна структура. Капилярите преминават в сегментарните жлъчни канали и на свой ред попадат в лобарните канали, които вече образуват общия чернодробен канал извън черния дроб. Той влиза в кистичния канал, който отстранява жлъчката от жлъчния мехур и образува общ жлъчен канал (choledoch).

Преди да влезе в дванадесетопръстника, общият жлъчен канал влиза в екскреторния канал на панкреаса, където се комбинира във флакона с хепато-панкреаса, който се отделя от сфинктера на Оди от дванадесетопръстника.

Заболявания, причиняващи запушване на жлъчните пътища

Заболяванията на черния дроб и жлъчния мехур по един или друг начин засягат състоянието на цялата жлъчна система и причиняват запушване на жлъчните пътища или патологичното им разширяване в резултат на хроничния възпалителен процес и стагнацията на жлъчката. Болести като холелитиаза, холецистит, ексцесии на жлъчния мехур, наличието на структури и белези провокират обструкция. При това състояние пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ.

Следните заболявания причиняват запушване на жлъчните пътища:

• кисти на жлъчните пътища;
• холангит, холецистит;
• доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса и органите на хепатобилиарната система;
• белези и стриктури;
• жлъчнокаменна болест;
• панкреатит;
• хепатит и цироза на черния дроб;
• хелминтни инвазии;
• увеличени лимфни възли на чернодробната врата;
• операция на жлъчните пътища.

Повечето заболявания на жлъчната система причиняват хронично възпаление на жлъчните пътища. Това води до удебеляване на стените на лигавицата и стесняване на лумена на дукталната система. Ако на фона на такива промени камъкът навлезе в канала на жлъчния мехур, камъкът частично или напълно покрива лумена.

Жлъчката стагнира в жлъчните пътища, което води до тяхното разширяване и влошаване на симптомите на възпалителния процес. Това може да доведе до емпиема или воднянка на жлъчния мехур. За дълго време човек страда от незначителни симптоми на запушване, но накрая започват да се появяват необратими промени в лигавицата на жлъчните пътища.

Защо е опасно

Ако жлъчните пътища са блокирани, е необходимо да се свържете с специалисти възможно най-скоро. В противен случай ще има почти пълна загуба на черния дроб от участие в детоксикация и храносмилателни процеси. Ако с времето не се възстанови проходимостта на екстрахепаталните или интрахепаталните жлъчни пътища, може да се получи чернодробна недостатъчност, която да бъде съпроводена с увреждане на централната нервна система, интоксикация и да стане силно коматозна.

А блокиране на жлъчния канал може да се появи веднага след пристъп на жлъчна колика https://gelpuz.ru/zhelchnaya-kolika на фона на движението на камъни. Понякога обструкцията настъпва без никакви предишни симптоми. Хроничен възпалителен процес, който неизбежно възниква по време на дискинезия на жлъчните пътища, холелитиаза, холецистит, води до патологични промени в структурата и функционалността на цялата жлъчна система.

В същото време, жлъчните пътища са разширени, те могат да съдържат малки камъчета. Жлъчката спира да се влива в дванадесетопръстника в точното време и в правилното количество.

Емулсията от мазнини се забавя, метаболизмът се нарушава, ензимната активност на панкреаса намалява, храната започва да гние и ферментира. Стагнацията на жлъчката в интрахепаталните канали причинява смъртта на хепатоцитите - чернодробните клетки. Жлъчните киселини и директният активен билирубин, който провокира увреждане на вътрешните органи, започват да се вливат в кръвния поток. Абсорбцията на мастноразтворимите витамини на фона на недостатъчния поток на жлъчката в червата се влошава и това води до хиповитаминоза, дисфункция на кръвосъсирващата система.

Ако в жлъчния канал остане голям камък, той веднага затваря лумена. Има остри симптоми, които сигнализират за сериозните последствия от обструкцията на жлъчните пътища.

Как се проявява запушването на канала

Много от вас вероятно вярват, че ако жлъчните пътища са запушени, симптомите веднага ще бъдат толкова остри, че няма да можете да ги понасяте. Всъщност клиничните прояви на блокиране могат постепенно да нарастват. Много от нас имаха неудобни чувства в десния хипохондрий, който понякога продължи дори няколко дни. Но ние не бързаме с тези симптоми на специалисти. И така нарастваща болка може да означава, че жлъчните пътища са възпалени или дори камъни.

При влошаване на дукталната проходимост се появяват допълнителни симптоми:

• остри поясни болки в десния хипохондрия и корема;
• пожълтяване на кожата, поява на обструктивна жълтеница;
• обезцветяване на изпражненията на фона на липсата на жлъчни киселини в червата;
• сърбеж на кожата;
• потъмняване на урината поради активното елиминиране на директния билирубин през филтъра на бъбреците;
• тежка физическа слабост, умора.

Обърнете внимание на симптомите на обструкция на жлъчните пътища и заболявания на жлъчната система. Ако на началния етап на диагнозата, за да промените естеството на силата, можете да избегнете опасни усложнения и да запазите функционалността на черния дроб и панкреаса.

Диагностика на заболявания на жлъчните пътища

Заболяванията на билиарната система се лекуват от гастроентеролози или хепатолози. Трябва да се свържете с тези специалисти, ако имате оплаквания от болка в десния хипохондрия и други характерни симптоми. Основният метод за диагностициране на заболявания на жлъчните пътища е ултразвук. Препоръчва се да се гледа на панкреаса, черния дроб, жлъчния мехур и каналите.

Ако специалистът открие стриктури, тумори, разширяване на общата жлъчна и дуктална система, ще бъдат определени следните тестове:

• ЯМР на жлъчния канал и цялата жлъчна система;
• биопсия на съмнителни места и неоплазми;
• фекалии на копрограма (откриване на ниско съдържание на жлъчна киселина);
• биохимия на кръвта (повишен пряк билирубин, алкална фосфатаза, липаза, амилаза и трансаминази).

При всички случаи се предписват изследвания на кръвта и урината. В допълнение към характерните промени в биохимичното изследване, с дуктална обструкция, удължаване на протромбиновото време се наблюдава левкоцитоза с изместване в ляво, намалява броят на тромбоцитите и еритроцитите.

Характеристики на лечението

Тактиката на лечение на патологиите на жлъчните пътища зависи от съпътстващите заболявания и степента на оклузия на дукталния лумен. В острия период се предписват антибиотици и се извършва детоксикация. В това състояние сериозната хирургична намеса е противопоказана. Специалистите се опитват да се ограничат до минимално инвазивни методи на лечение.

Те включват следното:

• холедохолитотомия - операция за частично изключване на общ жлъчен канал, за да се освободи от камъни;
• стентиране на жлъчните пътища (поставяне на метален стент, който възстановява проходимостта на канала);
• дрениране на жлъчните пътища чрез поставяне на катетър в жлъчните пътища под контрола на ендоскоп.

След възстановяване на проходимостта на дукталната система, специалистите могат да планират по-сериозни хирургични интервенции. Понякога блокирането е провокирано от доброкачествени и злокачествени новообразувания, които трябва да бъдат отстранени, често заедно с жлъчния мехур (с кампулен холецистит).

Общата резекция се извършва с помощта на микрохирургически инструменти, под контрола на ендоскоп. Лекарите премахват жлъчния мехур чрез малки пункции, така че операцията не е съпроводена с обилна загуба на кръв и дълъг период на рехабилитация.

По време на холецистектомията хирургът трябва да оцени проходимостта на дукталната система. Ако камъните или стриктурите останат в жлъчните пътища след отстраняване на пикочния мехур, в постоперативния период могат да се появят силни болки и аварийни състояния.

Премахването на камъни по определен начин спестява други органи от унищожаване. И канали, включително.

Не трябва да изоставяте операцията, ако е необходима и заплашва цялата жлъчна система. От стагнацията на жлъчката, възпалението, размножаването на инфекциозните патогени засяга целия храносмилателен тракт и имунната система.

Често човек започва да отслабва рязко и да се чувства болен на фона на болести на канала. Той е принуден да ограничи дейността, да изостави любимата си работа, защото постоянните болезнени атаки и здравни проблеми не позволяват да се живее напълно. И операцията в този случай предотвратява опасните последствия от хронично възпаление и стагнация на жлъчката, включително злокачествени тумори.

Терапевтична диета

За всякакви заболявания на жлъчните пътища, предписана диета номер 5. Това предполага изключване на мазни, пържени храни, алкохол, газирани напитки, ястия, които провокират образуването на газ. Основната цел на такова хранене е да се намали повишеното натоварване на жлъчната система и да се предотврати остър ход на жлъчката.

При липса на силна болка можете да ядете по обичайния начин, но само ако не сте злоупотребили с забранени храни в миналото. Опитайте се да се откажете напълно от транс-мазнини, пържени храни, пикантни храни, пушени меса, смесени храни. Но в същото време храната трябва да бъде пълна и разнообразна. Важно е да се яде често, но на малки порции.

Народна медицина

За да се прибягва до лечение на народни средства, когато жлъчните пътища са запушени, е необходимо с изключително внимание. Много рецепти на основата на билки имат силен холеретичен ефект. Използвайки тези методи, рискувате собственото си здраве. Тъй като не е възможно да се почистват жлъчните пътища с билкови препарати без риск от развитие на колики, не трябва да експериментирате с билки у дома.

Първо се уверете, че няма големи камъни, които могат да причинят запушване на дукталната система. Ако използвате choleretic билки, дават предимство на тези, които имат лек ефект: лайка, шипка, ленени семена, безсмъртниче. Предварително все едно, консултирайте се с Вашия лекар и направете ултразвук. Не трябва да се шегувате с холеретични форми, ако има висок риск от запушване на жлъчните пътища.

Това видео описва метод за нежно почистване на жлъчния мехур и канали, които могат да се използват у дома.

Жлъчни канали

Жлъчни канали. Общи характеристики

Жлъчни канали - система от канали, предназначени за изтичане на жлъчката в дванадесетопръстника от жлъчния мехур и черния дроб. Иннервацията на жлъчните пътища се извършва с помощта на клоните на нервния сплит, разположени в областта на черния дроб. Кръвта идва от чернодробната артерия, изтичането на кръв се извършва в порталната вена. Лимфните потоци се насочват към лимфните възли, които се намират в порталната вена.

Движението на жлъчката в жлъчните пътища се дължи на секреторното налягане, упражнявано от черния дроб, както и на двигателната функция на сфинктерите, жлъчния мехур и тонуса на стените на жлъчните пътища.

Структурата на жлъчния канал

В зависимост от дислокацията, каналите се разделят на екстрахепатални (ляв и десен хепатален канал, чернодробни общи, жлъчни и кистични пътища) и интрахепатални. Чернодробният жлъчен канал се образува поради сливането на две странични (ляво и дясно) чернодробни пътища, които отстраняват жлъчката от всеки чернодробен лоб.

Кистичният канал, от своя страна, произхожда от жлъчния мехур, след което, сливайки се с общата чернодробна, образува обща жлъчка. Последният се състои от 4 части: наддуоденален, ретропанкреатичен, ретродуоденал, интрамурален. Отваряйки се в дуоденалната патела на Vater, интрамуралната част на общия жлъчен канал образува отвор, където панкреасните и жлъчните пътища образуват така наречения хепато-панкреатичен флакон.

Заболявания на жлъчния канал

Жлъчните канали са податливи на различни заболявания, като най-честите от тях са:

• Жлъчнокаменна болест. Характерно е не само за жлъчния мехур, но и за каналите. Патологично състояние, което най-често е склонно към пълнота. Състои се в образуването на камъни в жлъчните пътища и пикочния мехур поради стагнация на жлъчката и в нарушение на метаболизма на определени вещества. Съставът на камъните е много разнообразен: той е смес от жлъчни киселини, билирубин, холестерол и други елементи. Често камъните в жлъчния канал не причиняват значителен дискомфорт на пациента, поради което пренасянето им може да продължи години наред. В други ситуации камъкът е способен да блокира жлъчните пътища, увреждайки стените им, което води до възпаление на жлъчните пътища, което е придружено от чернодробни колики. Болката се локализира в областта на десния хипохондрий и връща назад. Често придружени от повръщане, гадене, повишена температура. Лечението на жлъчните пътища при образуването на камъни често включва диета, основана на консумирането на храни, богати на витамини А, К, D, с ниско съдържание на калории и с изключение на храни, богати на животински мазнини;
• Дискинезия. Често срещано заболяване, при което двигателната функция на жлъчните пътища е нарушена. Характеризира се с промяна в налягането на жлъчката в различни части на жлъчния мехур и каналите. Дискинезиите могат да бъдат както самостоятелни заболявания, така и съпътстващи патологични състояния на жлъчните пътища. Симптомите на дискинезията са чувство на тежест и болка в горната дясна част на корема, която се появява 2 часа след хранене. Може да се появят и гадене и повръщане. Лечение на жлъчния канал с дискинезия, причинено от невротизъм, извършено с помощта на средства, насочени към лечение на неврози (главно корен на валериана);
• Холангит или възпаление на жлъчните пътища. В повечето случаи се наблюдава при остър холецистит, но може да бъде и самостоятелно заболяване. Проявява се под формата на болка в десния хипохондрия, треска, обилно пот, често придружена от гадене и повръщане. Често жълтеница възниква на фона на холангит;
• Холециститът е остър. Възпаление на жлъчните пътища и жлъчния мехур поради инфекция. Подобно на коликите, то е придружено от болка в десния хипохондрий, повишаване на температурата (от субфебрилитет до високи стойности). В допълнение, има увеличение на размера на жлъчния мехур. Като правило се появява след тежка храна от мазни храни, пиене на алкохол;
• Холангиокарцином или рак на жлъчния канал. Интрахепаталните, дисталните жлъчни пътища и тези, разположени в областта на чернодробната порта, са податливи на рак. Като правило, рискът от развитие на рак се увеличава с хронично протичане на редица заболявания, включително кисти на жлъчните пътища, камъни в жлъчните пътища, холангит и др. Симптомите на заболяването са много разнообразни и могат да се проявят като жълтеница, сърбеж в областта на канала, треска, повръщане и / или гадене. и други. Лечението се извършва чрез отстраняване на жлъчните пътища (ако размерът на тумора е ограничен до вътрешния лумен на каналите), или ако туморът се разпространи извън черния дроб, се препоръчва отстраняване на жлъчните пътища със засегнатата част на черния дроб. В същото време е възможна трансплантация на чернодробни донори.

Методи за изследване на жлъчните пътища

Диагностика на заболявания на жлъчните пътища се извършва с помощта на съвременни методи, описания на които са представени по-долу:

• интраоперативен халедоно- или холангиоскопия. Методи, подходящи при определяне на холедохотомията;
• Ултразвукова диагностика с висока степен на точност показва наличието на камъни в жлъчните пътища. Методът също помага да се диагностицира състоянието на стените на жлъчните пътища, техния размер, наличието на камъни и др.
• дуоденалната интубация е метод, който се използва не само за диагностични цели, но и за лечение. Състои се от въвеждането на дразнители (като правило, парентерални), стимулиращи контракциите на жлъчния мехур и отпускането на сфинктера на жлъчния канал. Напредъкът на сондата през храносмилателния тракт причинява секреция и жлъчка. Оценката на тяхното качество заедно с бактериологичния анализ дава представа за наличието или отсъствието на конкретно заболяване. Така че, този метод ви позволява да изучавате моторната функция на жлъчните пътища, както и да идентифицирате запушването на камъните на жлъчните пътища.

Какво е и как функционира системата на жлъчните пътища при хората?

Жлъчните пътища са важен транспортен път за чернодробна секреция, осигурявайки изтичането му от жлъчния мехур и черния дроб в дванадесетопръстника. Те имат своя собствена специална структура и физиология. Заболяванията могат да засегнат не само самия ZH, но и жлъчните пътища. Има много нарушения, които нарушават функционирането им, но съвременните методи за наблюдение ви позволяват да диагностицирате и лекувате заболявания.

Характеристики на жлъчните пътища

Билиарният тракт - колекция от тубуларни тубули, по които се евакуира жлъчката в дванадесетопръстника от жлъчния мехур. Регулирането на мускулните влакна в стените на каналите се осъществява под действието на импулси от нервния сплит, разположен в черния дроб (десен хипохондрий). Физиологията на стимулацията на жлъчните пътища е проста: когато дуоденалните рецептори се дразнят от действието на хранителни маси, нервните клетки изпращат сигнали към нервните влакна. От тях до мускулните клетки навлиза импулсът на свиване и мускулатурата на жлъчните пътища се отпуска.

Движението на секрети в жлъчните пътища се осъществява под действието на натиск, упражняван от дяловете на черния дроб - това се улеснява от функцията на сфинктерите, наречени моторни, жлъчния мехур и тоничното напрежение на стените на съда. Голямата чернодробна артерия подхранва тъканите на жлъчните пътища, а изтичането на бедна на кислород кръв се появява в системата на порталната вена.

Анатомия на жлъчния канал

Анатомията на жлъчните пътища е доста сложна, защото тези тръбни образувания са малки, но постепенно се сливат, образувайки големи канали. В зависимост от това как се намират жлъчните капиляри, те се разделят на екстрахепатални (чернодробна, обща жлъчна и кистична) и интрахепатална.

Началото на кистозната тръба се намира в основата на жлъчния мехур, който, като резервоар, съхранява излишните секрети, след което се слива с чернодробния, образува се общ канал. Кистозният канал, излизащ от жлъчния мехур, се разделя на четири части: наддуоденальни, ретропанкреатични, репродуцирани и интрамурални канали. Излизайки в основата на дуоденалната папила на Fater, мястото на голям жлъчен съд образува отвор, където каналите на черния дроб и панкреаса се трансформират в хепато-панкреатична ампула, от която се секретира смесената тайна.

Чернодробният канал се образува от сливането на две странични клони, пренасящи жлъчката от всяка част на черния дроб. Кистозните и чернодробните тубули ще се вливат в един голям съд - общ жлъчен канал (choledoch).

Голяма дуоденална папила

Говорейки за структурата на жлъчните пътища, не е възможно да не си припомним малката структура, в която те ще паднат. Основната дуоденална папила (DC) или зърното на зърното е полусферично сплескано кота, разположено на ръба на гънките на лигавичния слой в долната част на DC, на 10-14 см над него е голям стомашен сфинктер - пилор.

Размерите на зърната Vater варират от 2 mm до 1,8–1,9 cm височина и 2–3 cm широчина. Тази структура се формира от сливането на жлъчката и екскреторните пътища на панкреаса (в 20% от случаите те не могат да се свържат и тръбите, които се простират от панкреаса се отварят малко по-високо).

Важен елемент на главната дуоденална папила е сфинктерът на Оди, който регулира потока на смесена секреция от жлъчката и панкреатичния сок в чревната кухина и не позволява чревното съдържание да навлезе в жлъчните канали или панкреатичните канали.

Патология на жлъчните пътища

Има много заболявания на жлъчните пътища, те могат да се появят отделно или болестта ще засегне жлъчния мехур и неговите канали. Основните нарушения включват следното:

• обструкция на жлъчния канал (холелитиаза);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• неоплазми (холангиокарцином).

Хепатоцитът отделя жлъчката, състояща се от вода, разтворени жлъчни киселини и някои метаболитни отпадъци. С навременното отстраняване на тази тайна от резервоара, всичко функционира нормално. Ако има застой или твърде бърза секреция, жлъчните киселини започват да взаимодействат с минерали, билирубин, утайка, създавайки отлагания - камъни. Този проблем е характерен за пикочния мехур и жлъчните пътища. Големите камъни блокират лумена на жлъчните съдове, като ги увреждат, причинявайки възпаление и силна болка.

Дискинезията е дисфункция на моторните влакна на жлъчните пътища, при която има рязка промяна в налягането на секрецията по стените на кръвоносните съдове и жлъчния мехур. Това състояние е независимо заболяване (невротичен или анатомичен произход) или придружава други нарушения, като възпаление. За дискинезия се характеризира с появата на болка в десния хипохондрия след няколко часа след хранене, гадене, а понякога и повръщане.

Холангит - възпаление на стените на жлъчните пътища, може да бъде отделно разстройство или симптом на други заболявания, например холецистит. Пациентът проявява възпалителен процес с треска, втрисане, изобилие от пот, болки в десния хипохондрия, липса на апетит, гадене.

Холециститът е възпалителен процес, включващ пикочния мехур и жлъчния канал. Патологията има инфекциозен произход. Заболяването протича в остра форма и ако пациентът не получава навременна и висококачествена терапия, тя става хронична. Понякога с постоянен холецистит е необходимо да се отстранят стомашно-чревния тракт и част от неговите канали, тъй като патологията предпазва пациента от нормален живот.

Новите израстъци в жлъчния мехур и жлъчните пътища (най-често се случват в холедоха) са опасен проблем, особено когато става въпрос за злокачествени тумори. Рядко се провежда лекарствено лечение, като основната терапия е хирургична намеса.

Методи за изследване на жлъчните пътища

Методи за диагностични изследвания на жлъчните пътища помагат за откриване на функционални нарушения, както и за проследяване на появата на тумори по стените на кръвоносните съдове. Основните методи за диагностика включват следното:

• ултразвук;
• дуоденална интубация;
• интраоперативен холедо - или холангиоскопия.

Ултразвуковото изследване ви позволява да откривате отлагания в жлъчния мехур и канали, а също и да посочва неоплазми в стените им.

Дуоденалната интубация е метод за диагностициране на състава на жлъчката, при който се инжектира парентерално в пациент стимул, който стимулира свиването на жлъчния мехур. Методът позволява да се открият отклонения в състава на чернодробната секреция, както и наличието на инфекциозни агенти в него.

Структурата на каналите зависи от местоположението на дяловете на черния дроб, общият план наподобява разклонена дървесна корона, тъй като много малки се вливат в големи съдове.

Билиарни канали - транспортна магистрала за чернодробна секреция от резервоара (жлъчния мехур) в чревната кухина.

Има много заболявания, които нарушават функционирането на жлъчните пътища, но съвременните изследователски методи могат да открият проблема и да го излекуват.

Жлъчния мехур. Жлъчни канали.

Жлъчният мехур, vesica fellea (билируса), е резервоар с форма на торбичка за жлъчката, която се произвежда в черния дроб; има продълговата форма с широки и тесни краища, а ширината на мехурчето от дъното до врата постепенно намалява. Дължината на жлъчния мехур варира от 8 до 14 см, ширината е 3-5 см, капацитетът достига 40-70 см 3. Има тъмнозелен цвят и сравнително тънка стена.

В жлъчния мехур се разграничава дъното на жлъчния мехур, фундус vesicae felleae, най-дисталната и най-широка част от него, тялото на жлъчния мехур, corpus vesicae felleae, е средната част и шията на жлъчния мехур, collum vesicae felleae, е проксималната тясна част, от която везикула е проток ductus cysticus. Последният, свързан с общия чернодробен канал, образува общ жлъчен канал, ductus choledochus.

Жлъчният мехур лежи върху висцералната повърхност на черния дроб в ямата на жлъчния мехур, fossa vesicae felleae, която разделя предната част на десния лоб от квадратния лоб на черния дроб. Дъното му е насочено напред към долния край на черния дроб на мястото, където е разположена малката филе, и се издава отдолу; шийката на матката пред вратата на черния дроб и лежи заедно с кистозната тръба при дупликация на хепатодуоденальния лигамент. На кръстопътя на тялото на жлъчния мехур в областта на шията обикновено се образува завой, така че шията лежи под ъгъл към тялото.

Жлъчният мехур, намиращ се в ямата на жлъчния мехур, е в непосредствена близост до него с горна, неперитонеална повърхност и е свързан с влакнестата мембрана на черния дроб. Свободната му повърхност, обърната надолу в коремната кухина, е покрита със серозно листо на висцералната перитонеум, което преминава към пикочния мехур от съседните области на черния дроб. Жлъчният мехур може да бъде разположен интраперитонеално и дори да има мезентерия. Обикновено мехурче, издаващо се от черния дроб, се покрива с перитонеум от всички страни.

Структурата на жлъчния мехур.

Структурата на жлъчния мехур. Стената на жлъчния мехур се състои от три слоя (с изключение на горната екстраперитонеална стена): серозна мембрана, туника serosa vesicae felleae, мускулна мембрана, tunica muscularis vesicae felleae и лигавица tunica mucosa vesicae felleae. Под перитонеума стената на пикочния мехур е покрита с тънък, насипен слой от съединителна тъкан - подсерозната основа на жлъчния мехур, tela subserosa vesicae felleae; върху екстраперитонеалната повърхност, тя е по-развита.

Мускулният слой на жлъчния мехур, tunica muscularis vesicae felleae, се образува от един кръгъл пласт на гладките мускули, сред които има и снопчета надлъжно и косо разположени влакна. Мускулният слой е по-слабо изразен в дъното и по-силно в шията, където директно преминава в мускулния слой на кистозната тръба.

Лигавицата на жлъчния мехур, tunica mucosa vesicae felleae, е тънка и образува многобройни гънки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, което й придава вид на мрежа. В областта на шията лигавицата образува няколко косо разположени спирални гънки, plicae spirales. Слизестата мембрана на жлъчния мехур е облицована с единичен епител; има жлези в областта на шията в субмукозата.

Топография на жлъчния мехур.

Топография на жлъчния мехур. Дъното на жлъчния мехур се прожектира върху предната коремна стена в ъгъла, образуван от страничния ръб на десния коремен мускул на корема и края на десния край на ребрата, което съответства на края на IX реберния хрущял. Синтопичната долна повърхност на жлъчния мехур е в непосредствена близост до предната стена на горната част на дванадесетопръстника; отдясно е в непосредствена близост до десния завой на дебелото черво.

Често жлъчката е свързана с дванадесетопръстника или с дебелото черво от перитонеалната гънка.

Кръвоснабдяване: от жлъчната артерия, a. cystica, клони на чернодробната артерия.

Жлъчни канали.

Екстрахепаталните жлъчни пътища са три: общ чернодробен канал, ductus hepatic communis, кистичен канал, ductus cysticus и общ жлъчен канал, ductus choledochus (билирис).

Общият чернодробен канал, ductus hepaticus communis, се образува при врата на черния дроб в резултат на сливането на десния и левия чернодробни пътища, ductus hepatic dexter et sinister, като последните се формират от гореописаните интрахепатални канали. канал от жлъчния мехур; по този начин, общ жлъчен канал, ductus choledochus.

Кистозният канал, ductus cysticus, има дължина около 3 cm, диаметърът му е 3-4 mm; вратът на мехура образува два завоя с тялото на мехура и с кистичния канал. След това, в състава на хепатодуоденальния лигамент, каналът се насочва от горе вдясно до дъното и леко наляво и обикновено се слива под остър ъгъл с общия чернодробен канал. Мускулната мембрана на кистозния канал е слабо развита, въпреки че съдържа два слоя: надлъжен и кръгов. По време на кистозния канал мукозната мембрана образува спирална гънка, plica spiralis, на няколко завоя.

Общ жлъчен канал, ductus choledochus. поставени в хепато-дванадесетичния лигамент. Това е директно продължение на общия чернодробен канал. Дължината й е средно 7-8 см, понякога достига до 12 см. Има четири части на общия жлъчен канал:

1. разположени над дванадесетопръстника;
2. разположен зад горната част на дванадесетопръстника;
3. разположена между главата на панкреаса и стената на низходящата част на червата;
4. в непосредствена близост до главата на панкреаса и преминаващ през него през стената на дванадесетопръстника.

Стената на общия жлъчен канал, за разлика от стената на общите чернодробни и кистични пътища, има по-изразена мускулна мембрана, образуваща два слоя: надлъжен и кръгъл. На разстояние 8-10 мм от края на канала, кръговият мускулен слой се удебелява, образувайки сфинктера на общия жлъчен канал, m. sphincter ductus choledochi. Лигавицата на гънките на жлъчните пътища не се образува, с изключение на дисталния участък, където има няколко гънки. В субмукозата стените на непеченочните жлъчни пътища съдържат лигавичните жлези на жлъчните пътища, glandulae mucosae biliosae.

Общият жлъчен канал се свързва с панкреатичния канал и се влива в общата кухина - панкреатична ампула, ampulla hepatopancreatica, която се отваря в лумена на низходящата част на дванадесетопръстника, папила дуоден мажор, на 15 см от пилора на стомаха. Размерът на ампулата може да достигне 5 × 12 mm.

Видът на проточен поток може да варира: те могат да се отворят в червата с отделни отвори, или един от тях може да се влее в другия.

В областта на главната папила на дванадесетопръстника устата на каналите е заобиколена от мускули - това е сфинктер на хепато-панкреатичната ампула (сфинктер на ампулата), m. сфинктер ампула hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). В допълнение към кръговите и надлъжните слоеве има отделни мускулни снопчета, които образуват наклонен слой, който обединява сфинктера на ампулата със сфинктера на общия жлъчен канал и сфинктера на панкреатичния канал.

Топография на жлъчния канал. Екстрахепаталните канали се поставят в хепато-дванадесетичния лигамент заедно с общата чернодробна артерия, нейните клони и порталната вена. На десния край на лигамента е общата жлъчен канал, отляво е общата чернодробна артерия, а по-дълбоко от тези образувания и между тях е порталната вена; освен това, между връзките на лигаментите лежат лимфните съдове, възли и нерви.

Разделянето на собствената чернодробна артерия в дясното и лявото чернодробно разклонение се осъществява в средата на дължината на лигамента, а дясната чернодробна клон, нагоре, преминава под общия чернодробен канал; мястото на тяхното пресичане от дясното чернодробно разклонение на артерията на жлъчния мехур, a. cystica, която отива надясно и нагоре в областта на ъгъла (процепа), образувана от сливането на кистозната тръба с общия чернодробен канал. След това артерията на жлъчния мехур преминава през стената на жлъчния мехур.

Иннервация: черен дроб, жлъчен мехур и жлъчни пътища - plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. Vagi).

Кръвоснабдяване: черен дроб - a. hepatica propria, а неговият клон е a. cystica се приближава към жлъчния мехур и неговите канали. В допълнение към артерията, v. portae, събиране на кръв от неспарени органи в коремната кухина; преминавайки през системата на интраорганни вени, оставя черния дроб чрез vv. hepaticae. вливащи се в v. cava низши. Венозната кръв тече от жлъчния мехур и неговите канали в порталната вена. Лимфата се отстранява от черния дроб и жлъчния мехур в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Ще се интересувате от това:

Диаграма на жлъчния канал

Двустепенни канали - системата от канали, отклоняващи жлъчката от черния дроб и жлъчния мехур в дванадесетопръстника. Разграничете интрахепаталните (виж. Черния дроб) и екстрахепаталните.

Съдържанието

Сравнителна анатомия

Всички гръбначни животни, като се започне с риба, имат черен дроб, разделен на 2 лопатки, жлъчен мехур и екстрахепатални: Aeg.: Обичайна чернодробна, жлъчен мехур и обща жлъчка, вливащи се в средата на червата. При някои видове риби, птици и бозайници (копитни), поради намаляването на жлъчния мехур, липсва кистозната тръба, а общата чернодробна е значително увеличена. При други видове птици кистозните и общи чернодробни пътища, без да образуват обща жлъчка, се вливат отделно в червата; освен това, в тях, както и при някои копитни животни, жлъчката от десния лоб на черния дроб преминава през специалния канал (ductus hepatocysticus) директно в жлъчния мехур. При бозайниците, във връзка с разделянето на черния дроб на анатомично независими лобове, броят на чернодробните пътища, образуващи общия чернодробен канал, е различен.

ембриология

Елементът при човек се намира на 4-5-та седмица. развитие под формата на епителни въжета, заобиколени от слой от недиференциран мезенхим. В този случай роговата част на кистозната тръбичка расте от първичен жлъчен мехур, а стареенето на чернодробната и обща жлъчка възниква от чернодробния дивертикул. В края на 5-та и 6-та седмица. развитие в каналите на каналите формира пролуки.

На 7-та седмица. Развитието на стената на канала се формира от лигавица, облицована от: един ред, цилиндричен епител и слой мезенхим, съдържащ кръгообразно разположени клетки, подобни на гладките мускулни клетки. До 10-11-та седмица. формиране на екстрахепатални канали. Разликите в интензивността на развитие и в посока на растежа на кървенето на канала водят до значителна вариабилност на анатомичните форми на съединението.

анатомия

Следните чернодробни пътища се появяват от черния дроб (виж) и източват жлъчката от нейните дялове, общият чернодробен канал в резултат на връзката на чернодробната, кистозната, дрениращата жлъчка от жлъчния мехур (виж) и общата жлъчка. образувана от връзката на общите чернодробни и кистозни канали.

Чернодробните канали обикновено са представени от две: ляво и дясно (ductus hepatici sinister et dexter). Левият чернодробен канал с дължина 1.5-2.3 cm, диам. 0.3-1.1 cm се намира в портата на черния дроб над порталната вена зад квадратния лоб. Състои се от латералния клон (ramus lat., PNA), идващ от сегменти II и III на черния дроб, междинния клон (ramus med., PNA), идващ от сегмент IV, и левия канал на опашния лоб (ductus lobi caudati sinister, PNA), идващи от лявата страна на I сегмента. Дясъл на черния дроб 0.5–1.3 cm, диам. 0.2-1.0 cm, преминавайки през портата на черния дроб над десния клон на порталната вена, се образува от предния клон (ramus ant., PNA), отклоняващ жлъчката от V-VI сегментите, задния клон (пост рамус, PNA) - от VII, VIII сегменти и десен канал на опашния лоб (ductus lobi caudati dexter, PNA), чакащи от дясната страна на I сегмента. Понякога общият чернодробен канал се образува от няколко чернодробни канала (3-5), оставяйки черния дроб независимо. Понякога десният или левият чернодробен канал е напълно отсъстващ, а секторните или сегментарните канали текат или в съществуващия лобар (другата половина на черния дроб), или в общия чернодробен канал.

Кистозният канал (ductus cysticus) започва от врата на жлъчния мехур, преминава от дясно на ляво, нагоре и отпред към кръстопътя с общия чернодробен канал. В самото начало на канала пред него преминава артерията на жлъчния мехур (a. Cystica), която служи като насока за операции върху жлъчния мехур. Тук зад канала е десният клон на чернодробната артерия. Отляво на канала в хепато-дуоденалната връзка са десните чернодробни и общи чернодробни пътища. Вмъкването на кистичния канал и общия чернодробен канал може да варира значително (фиг. 1), което е от практическо значение при хирургични интервенции на жлъчните пътища. Обикновено връзката на кистозните и общи чернодробни пътища се осъществява в рамките на хепато-дванадесетичния лигамент и по-рядко зад дуоденума. Дължината на кистозната тръба при възрастни е 3-7 cm (средно 4.5 cm) и диаметър. 0.3-0.5 cm (средно 0.35 cm); при деца на възраст от 1 до 7 години средната дължина на канала е 2,7 cm, диаметър. 0,23 cm, а при деца 7-14 години, дължината на канала е средно 3,8 cm при диаметър. 0.27 cm

Общият жлъчен канал (ductus choledochus), който се образува чрез свързване на кистозната и обикновената чернодробна система, се разделя на 4 части: наддуоденална, разположена над дванадесетопръстника (виж), ретродуоденална, разположена зад горната част на червата, ретро-панкреатична, зад главата на панкреатичната жлеза.) и интрамурално, когато каналът наклони пронизва задната стена на низходящата част на дванадесетопръстника (фиг. 2). Дължината на общата площ е около 6–8 см средно, но има и къси (до 2 см) и по-дълги (до 12 см), което зависи от степента на образуването му; диаметър. 0.5-1 cm (средно 0.65 cm). При деца под 7-годишна възраст средната дължина на общата л.пр. 0,3 cm, а при деца 7–14 години съответно 5 cm и 0,4 cm. Наддуоденальната част на общия респираторен синдром (pars supraduodenalis) с дължина 0.3–3.2 cm обикновено преминава в десния край на хепато-дванадесетичния лигамент отдясно на порталната вена, където каналът може да се усети, когато лигаментът се грабне от палеца и показалеца; по-рядко, каналът се намира пред порталната вена или предната част на чернодробната артерия. Анатомични връзки между общите чернодробни, кистозни и общи жлъчни пътища, портална вена, собствена чернодробна артерия и нейните клони са представени в цвят. Фиг. 4-6. Ретрододенальната част на общата площ на местността (pars retroduodenalis), средно 1,5-2 cm, преминава вдясно от пилора зад горната част на дванадесетопръстника, вдясно от порталната вена. Ретропанкреатичната част на канала (pars retropancreatica) с дължина 2,5—3 cm се намира по задната дясна повърхност на низходящата част на дванадесетопръстника зад главата на панкреаса; отляво и зад канала е порталната вена. Понякога тази част от генерала е в дебелината на главата на панкреаса. Такива особености на взаимните отношения на генерала.Площта и главата на панкреаса предизвикват възможността за спукване на канал и поява на обтурационна жълтеница при тумори на главата на жлезата. Интрамуралната част на общия жлъчен канал (pars intramuralis) е най-късата (1,3-1,8 cm), тя пронизва задната стена на низходящата част на дванадесетопръстника и се отваря в нея на главната папила на дванадесетопръстника (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), в Кром се образува хепато-панкреатичната ампула (ampulla hepatopancreatica, PNA) - общата уста на общата жлъчна и панкреатична канали (фиг. 3). Понякога общите жлъчни и панкреасни канали се отварят на големия папила с общ отвор, но в него се разделят, не образувайки ампули, или отиват отделно и се отварят с два отвора.

Възможно сливане на общия лумен N. С допълнителния панкреатичен канал (ductus pancreaticus accessorius). Очертаните подробности за връзката на общата жлъчна и панкреатична канали са от голямо значение при анализа на причините за нарушения на жлъчния и панкреатичния сок в дванадесетопръстника.

Иннервация Z.p. се извършва от клоните на чернодробния сплит (plexus hepaticus).

Кръвоснабдяването Изделието се извършва от многобройните малки стволове, произхождащи от собствената чернодробна артерия и нейните клони. Изтичането на кръв от стената на канала минава през порталната вена. Лимфен дренаж от J. n. Преминава през лимф, съдове, разположени по протежение на каналите, до чернодробния лимф, възли разположени по порталната вена. Налице е тясна връзка между лимф, начини.Това на жлъчния мехур, панкреаса и черния дроб.

хистология

Стена Ж. Изделието се състои от 3 покрития: лигавица, мускули и отвън. Лигавицата (tunica mucosa) е облицована с еднопластов (висок) призматичен епител, който има свойствата на пиноцитозна активност. Епителните клетки са богати на лизозоми и митохондрии, които са концентрирани в хл. Пр. в апикалната им част. Функционално епителът на каналите може да изпълнява както секреция (лигавични жлези на жлъчните пътища), така и резорбция. Има и бокални клетки, броят на които се увеличава драстично с възпаление на канала. Повърхността на слизестата мембрана на каналите на голяма площ е гладка, но в някои области образува гънки: спиралната гънка (plica spiralis) е в кистичния канал, а в дисталната част на общата област има много джобови гънки (тези гънки затрудняват звука на канала). от дванадесетопръстника). Мускулната обвивка (tunica muscularis) се образува от снопчета гладкомускулни клетки, разположени в хл. Пр. спирала, както и еластични и колагенови влакна, ориентирани в кръглото и в по-малък брой в надлъжните посоки, в резултат на което тази мембрана понякога се нарича фибро-мускулна (tunica fibromuscularis). Като цяло, чревната мускулна мембрана е по-добре изразена и е представена от два слоя - външен и вътрешен; между тях се намира вегетативен (автономен) межмускулен нервен сплит, съдържащ нервни клетки. При сливането на чернодробните канали в общите чернодробни концентрични мускулни агрегати образуват сфинктеро-подобен физиологичен сфинктер на Mirissi. Намаляване на мускулния слой се забелязва и на други места: в кистозната тръба - по време на освобождаване от шията на пикочния мехур, като цяло чревната кухина е в интрамуралната си част. Най-сложен е мускулният апарат на интрамуралната част на общата зона, има два кръгови сфинктера - общ сфинктер на общата площ (m. Sphincter ductus choledochi, PNA), разположен в стената на канала пред ампулата, и сфинктерът на хепато-панкреатичната ампула (m). сфинктер ampullae hepatopancreaticae, PNA). Тези сфинктери в съчетание със сфинктера на панкреатичния канал съставляват комбинирания сфинктер, описан от Oddi (R. Oddi). Външната обвивка (tunica externa) на каналите е оформена от разхлабена необработена съединителна тъкан. В него са разположени съдове и нерви, васкуларизиращи и инервиращи канали.

физиология

Движението на жлъчката (виж) в жлъчните пътища възниква в резултат на секреторното налягане на черния дроб, подвижността на жлъчния мехур и зависи от състоянието на сфинктера на шийката на жлъчния мехур и сфинктера на хепато-панкреатичната ампула; Тонусът на стените на жлъчните пътища също е важен. Въпреки че мнението, че перкутализацията активно участва в промотирането на жлъчката в дванадесетопръстника, е спорна, много автори [PL Mirizzi, Wildegans и др.] Признават, че мускулните влакна в стените на W п. осигуряват тяхната перисталтика. Сфинктерът Мириси несъмнено играе активна роля, предотвратявайки обратния поток на жлъчката, докато намалява жлъчния мехур и хвърля чревното съдържание в дихателната система след нанасянето на гела. фистули.

Изследователски методи

Подробната история и клин, картината често, за съжаление, не позволява напълно да се идентифицират причините за нарушенията в билиарната система, както и пълна диагноза на заболяването.Пациентът е възможен само в резултат на задълбочено изследване на пациента, понякога дори по време на операция.

Сред лабораторните методи за изследване е важно да се открие дуоденална интубация (виж), при Кром могат да бъдат открити признаци на възпаление.Н (левкоцити, епителни клетки на каналите), туморни клетки, Giardia и други паразити. Липсата на жлъчни пигменти в изпражненията може да обясни естеството на жълтеницата. Различни функционални тестове на черния дроб (вж. Черния дроб). Въпреки това, за оценката на състоянието на заболяването.Рентгенографията, методите на изследване, включително рентгеновата кинематография (виж), които позволяват динамичното изследване на функцията на рака, са от първостепенно значение.

Рентгенологичното изследване на жлъчните пътища е идентифицирането на морфол, и функциите, промените в тях с помощта на рентгенови лъчи: холеография (виж), холангиография (виж) и холецистография (вж.). Получените данни се оценяват чрез сравняването им с клин, картина на заболяването.

При наличието на симптоми на билиарна хипертония, една от основните цели на рентгеновото изследване е да се установи причината за предотвратяване на изтичането на жлъчката по маршрута, като при атрезия на областта, придружена от жълтеница, системна остеопороза, се забелязва увеличаване на сянката на черния дроб и далака върху рентгенографиите. Лапароскопската холангиография (ако последната се провали, след това холангиографията на операционната маса) позволява диференциране на интрахепаталните и екстрахепаталните форми на атрезия с вроден хепатит. Голямата киста на генерала, която често дава забележима сянка на рентгенограмата. В cholegrafiya получават директен образ на общото.Площ и неговите кисти. Вродената експанзия на интрахепаталната съставка се разпознава чрез холеграфия с томография. Идентифицирането на аномалии в броя на нефароидите, и по-специално на аберантния нефрит, както и аномалии в положението и характера на разклонението на фебрилните заболявания, се извършва с помощта на холангиография.

При признаване на вреди, т. Рентгенол, методи на изследване имат спомагателна стойност. Металните чужди тела дават ясен образ на обикновените рентгенови снимки. Неконтрастните чужди тела могат да бъдат открити само с холангиография

Хрон, холангит води до неравномерно разширяване и свиване на респираторния синдром и създава нередности в очертанията на холангиограмите. При първичен склерозиращ холангит, луменът на каналите над стеснението не се удължава, което отличава рентгеновата картина при склерозиращия холангит от камък или тумор.

Показателна е картината на фистула, свързваща стомашните или чревни стави, както и изкуствено създадената билиодигестивна анастомоза. На рентгенография на фона на черния дроб се определят пълни с газ N. (фиг. 4, а). Контрастна суспензия от стомаха или червата през фистулата навлиза в J. n. (Фиг. 4, б).

Стоунс П. н. Разпознаване на обичайната рентгенова снимка, ако те се съдържат в достатъчно количество соли на калциев карбонат. Диагнозата се улеснява от наличието на няколко камъка, групирани според хода на кистозния, чернодробния или генералния N. Водещият метод за предоперативно откриване на канални камъни е холеграфия. На дупките, камъните причиняват дефекти на запълване в сянката А. Тези дефекти (фиг. 5) са по-видими на томограми (виж Томография).

При холангиография по време и след операцията камъните се определят от преки и косвени симптоми. Прекият знак е самият образ на камъка като дефект на запълване в сянката на канала. Ако камъкът напълно запушва канала, тогава напредването на контрастното вещество спира; на мястото на счупването на сенките се появява дефект във формата на менискус или купол. Непреки симптоми включват: разширяване на чревната зона, бавен преход или отсъствие на преход на контрастното вещество в дванадесетопръстника, изтичане на контрастното вещество в интрахепаталните канали.

При аскаридоза аскаридите, проникнали в жлъчните пътища, причиняват запушване на отделни канали или лентообразни дефекти в холангиограмите.

Точката се дефинира по стесняване или оклузия на канал на холангиограми. С артериография може да се идентифицира мрежа така наречената. туморни съдове в засегнатата област.

При диагностиката на заболяванията П. Известна роля играе перитонеоскопията (вж.) И особено дуоденоскопията (вж.) С използването на различни диагностични методи, включително и с ретроградна катетеризация на страници през дуоденоскоп. Комбинацията от ретроградна катетеризация Чрез дуоденоскоп с въвеждането на контрастен агент с едновременна рентгенова снимка в катетъра можете да получите много демонстративни изображения, отразяващи състоянието на пациента.За да се изясни естеството на заболяването, много важни са интраоперативната холангиография, холедохоскопия (виж) и манометрия (виж. Холангиоманометрия).

Изследване на радиоизотопи

Рентгенографията и сцинтиграфията играят спомагателна роля при оценката на състоянието на лъчението Радиоизотопната холеграфия (виж) се основава на способността на черния дроб да се улавя от кръвта и да отделя някои белязани съединения с жлъчка (билингност, бенгалски розов и др.). След интравенозно приложение на празен стомах на тези лекарства с активност от 0,3 μcurie на 1 kg телесно тегло интензивността на радиацията се измерва многократно над жлъчните пътища, като се определя натрупването и отстраняването на радиоактивната жлъчка от тях. За диференциална диагноза е важно при чернодробно заболяване (напр. При хепатит) да се намали изчистването и натрупването на радиофармацевтик в черния дроб, но да се запази екскрецията му в червата; в случай на лезия: а. (например с обструктивна жълтеница), препаратът има рязко или липсващо снабдяване с наркотици в червата, а на сцинтифотограмите, получени на гама камери (виж Сцинтиграфия), понякога се виждат удължени и динамични сцинтиграфии. ! при диагностицирането на атрезия на жлъчните пътища.

A. S. Belousov et al. (1970) предложи да се измери радиоактивността на жлъчката, постъпваща в дванадесетопръстника, с помощта на сонда, вмъкната дистално на главната дуоденална папила, с газ-разрядник в края. След интравенозно приложение на 25 μCi бенгалска роза, маркирана с 131 I, импулсите се преброяват на всеки 2-3 минути. в рамките на 3 часа При патол се наблюдават различни промени в графика на екскрецията на жлъчката. Най-често кривата е по-плоска от нормалното.

патология

Общите признаци, позволяващи да се приемат заболявания, са болки в десния хипохондрий и епигастралната област; треска, жълтеница, втрисане, увеличен черен дроб и често далак, ускорена ROE, левкоцитоза. В зависимост от естеството и тежестта на патол, процесът, неговата преобладаваща локализация, клинът, моделът на заболяването се променя, но в случай на органична причина за заболяванията симптомите на стагнация на жлъчката са най-патогенномонични.

малформации

Малформациите са прибл. 8% от всички аномалии. Те включват атрезия, аплазия, хипоплазия, експанзия, дивертикула, удвояване, както и изместване на устието на каналите към необичайно място.

Атрезията на жлъчните пътища - липсата на лумен в тях - се среща при 20-30 хиляди новородени, описани за първи път през 1895 г. от Гиза (Giese) и Вицел (O. Witzel). Оклузията на плода може да бъде причинена от нарушаване на ембриогенезата на жлъчните курсове в етап на реканализация. Кирхбаум (Кирхбаум) смята, че причината за екстрахепаталната атрезия А е. Може да бъде вътрематочен перитонит, придружен от образуване на сраствания в подпелеточното пространство. На базата на факта, че атрезията на местността постоянно се откриват изразени промени в стените на клоните на чернодробната артерия, P. Puri et al., Асоциират развитието на атрезия на червата с чернодробна исхемия. Има различни видове атрезия (фиг. 6). Атрезията може да бъде последвана от аплазия и атрезия на жлъчния мехур. Малформации Могат да се комбинират с малформации на други органи.

Най-характерният симптом на атрезията е изразената жълтеница (виж) при ахолична изпражнения. Появява се от 2-3-ия рожден ден на детето, по-рядко в 1-2 седмици. Прогресивно нараства и с 2-3 месеца. Бебето става жълт шафран. Стол с тежка жълтеница може да придобие жълтеникав цвят, дължащ се на освобождаване на пигменти с чревни сокове, но отговорът на изпражненията към stercobilin е отрицателен. Сълзите също са оцветени в жълто ("кехлибарен"). Урината от първите дни на живота е силно оцветена, оставяйки тъмни петна върху пелени. Нарушение на кървенето води до петехиален кръвоизлив. Температурата на тялото на детето остава нормална, тя не набира тегло, има безпокойство поради газове и сърбеж. С увеличаване на жълтеницата черният дроб се увеличава; повърхността му е гладка, плътна, ръбът е остър. От 2 до 3 месец децата имат симптоми на портална хипертония (вж.): от. кървене, разширяване на венозната мрежа върху предната коремна стена, разширяване на далака, асцит. Във връзка с нарушаването на абсорбцията на мастно-разтворими витамини А и D се развиват рахит и кератомат. От първите дни на живота се наблюдава повишаване на серумния билирубин (реакцията е пряка, бърза), умерена анемия и тромбоцитопения. При деца на възраст над 1 месец. повишава холестерола, протромбиновия индекс намалява, захарната крива се изкривява. Функцията на черния дроб през първия месец от живота е намалена малко, след това е активирана трансаминазата, лентата Veltmann е удължена (виж Велтман коагулационния тест), реакцията Takat-Ara става положителна (виж Коагулационни тестове). В урината се определя билирубин в отсъствието на уробилин и уробилиноген. Интравенозната холеграфия помага малко при диагностицирането на атрезия, тъй като екскрецията на контрастното вещество от черния дроб е нарушена. Лапароскопията и чернодробната биопсия са важни, но в някои случаи окончателната диагноза на този дефект се прави само по време на операцията. Диференциалната диагноза трябва да се извърши с физиол. жълтеница, хемолитична болест на новороденото (виж) и вътрематочен хепатит (вж.).

Лечение на атрезия Точката може да бъде само оперативна. Продължителност на живота без операция - 6—12 месеца. През 1927 г. Лад (W. Ladd) за първи път успешно оперира с дете с частична атрезия, а през 1948 г. Longmeire (WP Longmire) за първи път произвежда резекция на лявата половина на черния дроб при всяка външна атероза при 4 деца и е анастомозирана. рана на повърхността със стомах. Възвърна един от оперираните. В нашата страна първата успешна операция за атрезия на стомашно-чревната болест е извършена от А. А. Байров през 1956 г. Оптималният оперативен период е 4-6 седмици. Работността варира от 10 до 40%. Методът на работа зависи от вида на атрезията. При частична атрезия на екстрахепаталните анестемоза се поставя между жлъчния мехур или увеличените части на чревния път и дванадесетопръстника (фиг. 7), стомаха или тънките черва. През 1959 г. г-н А. А. Байров предложи двойна операция на хепатостомия: след маргинална резекция на дясната и лявата част на черния дроб се извършват хепатогастро и хепатодуоденостомия (виж Hepatoduodenostomy) или хепатоентеростомия. По-късно А. А. Байров и др. Предложи хепатодуодено-анастомоза през леглото на жлъчния мехур или чрез елементарен пикочен мехур, от който се правят тунели в дясната и лявата половина на черния дроб, които имат автономна жлъчна течност (фиг. 8). Слабо задоволителните резултати от хирургичното лечение на атрезията.Областта се дължи главно на късна диагноза, в резултат на която се развива чернодробна недостатъчност. Когато атрезията е интрахепатална, все още не е възможно радикално лечение. Според данните на Fonkaysrud (E.W. Fonkaisrud), опит за трансплантация на черния дроб за това заболяване дават средна преживяемост до 104 дни.

Хипоплазия на жлъчните пътища е дефект, с C-lum J. п. Са тънки нишки с тесен лумен, които не осигуряват евакуацията на жлъчката. Изключително рядко заболяване; в литературата има малко описания на тази малформация. Клинично се проявява с ахоличен стол. От 5 - 6 месец интензивността на жълтеницата намалява, появяват се цветни изпражнения, но поради стагнацията на жлъчката, може да се развие и да се развие билиарна цироза.

Вродено уголемяване на жлъчния канал (кистозно разширение, киста) възниква поради липсата на мускулен слой в стената на канала, със стесняване или огъване на канала в дисталната му част. За първи път е описан от Vater (A. Vater) през 1723 г. Той се характеризира с триада симптоми - пароксизмална коремна болка, придружена от жълтеница и палпиращо еластично образуване в десния хипохондрий, чийто размер и консистенция могат да варират. По време на пристъп жлъчните пигменти се появяват в урината, изпражненията се обезцветяват. Тежестта на симптомите зависи от естеството на обструкцията на жлъчния поток и степента на дилатация на канала. Кистозната експанзия Елементът може да бъде усложнен от перфорация на изтънената стена на кистата с развитие на жлъчен перитонит или образуване на фистулни курсове между каналите и кухите тела. Диагнозата на вродена дилатация на общата област се потвърждава от данните за дуоденално звучене (периодично получаване на голямо количество тъмна жлъчка), данни за холангиография, рентгенография и пневмоперитонеум. Необходимо е да се проведе диференциална диагноза с кисти на черния дроб и коремната кухина, жлъчнокаменна болест. Хирургично лечение е налагането на холедоходоудостеномия, понякога частично изрязване на стената на разширения канал.

Дивертикулите на жлъчните пътища са описани в литературата като единични наблюдения, клинично проявени със същите симптоми като вродената експанзия на общото физическо състояние.Предоперативната диагноза е възможна с помощта на холеграфия.

Удвояването на жлъчните пътища рядко е вярно, по-често се наблюдава дистално изместване на връзката на десния и левия чернодробни пътища, които могат самостоятелно да се вливат в дванадесетопръстника или да се свързват в долната трета на хепато-дуоденалната връзка. Преместването на сливането на жлъчните пътища не се проявява клинично, но идентифицирането на тези аномалии по време на операция на черния дроб, стомашно-чревния тракт и стомаха е от голямо значение за предотвратяване на лигирането и пресичането на канала.

нараняване

Увреждания от екстрахепатални.Но могат да бъдат затворени (при затворено увреждане на стомаха) и отворени (в резултат на огнестрелни или ножови рани или по време на хирургични интервенции).

Точката със затворено увреждане на стомаха е свързана със значителна дивергенция на черния дроб и дванадесетопръстника в различни посоки при остър скъсване в десния хипохондрий, насочен отпред назад, в резултат на силен удар. Играе роля и значително увеличаване на хидродинамичното налягане в жлъчния мехур и жлъчните пътища, което се развива в момента на удара.

Клин, картина на затворени увреждания Раздел е подобен на клиника на затворени наранявания на жлъчния мехур (виж Жлъчен мехур, увреждане) и зависи от естеството на увреждането.Областта на увреждането и количеството на жлъчката, постъпваща в коремната кухина.

Диагностициране на изолирани затворени увреждания на външната кожа, което създава големи затруднения и обикновено се установява само по време на лапаротомия.

Изолираните наранявания с огнестрелно оръжие. по време на Великата отечествена война от 1941-1945. те не са описани. Наранявания, причинени от студено оръжие или други режещи предмети, също са изключително редки; те обикновено се комбинират с увреждане на черния дроб, стомаха, червата.

Наблюдават се случайни увреждания от екстрахепатални N. По време на хирургични операции; те се появяват по време на отстраняване на жлъчния мехур, резекция на стомаха, особено при ниско разположени дуоденални язви. Във връзка със значително увеличаване на броя на холецистектомиите и стомашните резекции, увреждане на стомаха, по време на операциите са по-чести. Кер (Х. Кер), С. П. Федоров, Е. В. Смирнов, С. Д. Попов и др. Отбелязват, че раната на екстрахепаталните основни линии се наблюдава по време на операции върху жлъчните пътища в 0.5-1.5 % от случаите. V.V. Vinogradov и P.I. Zima на 2800 рани на холецистектомиите на черен дроб и общи стомашно-чревни заболявания се наблюдава при 35 пациенти (1,25%). При гастректомия за пептична язва Д. К. Гречишкин и др. Отбелязват това усложнение при 8736 операции в 0.58% от случаите.

При отстраняването на жлъчния мехур често се наблюдава увреждане на общия и десния чернодробен канал, както и на общия респираторен тракт при сливането на кистичния канал, по-рядко в наддуоденальната част. По време на резекцията на стомаха, обичайният ларингит се уврежда по-често в репродуцираните и наддуоденальните части.

Точките по време на холецистектомията са причинени от различни причини: вродени аномалии и вариабилност на подреждането на жлъчния мехур и жлъчните канали; възпалително-инфилтративни или рубцови промени в шийката на жлъчния мехур, кистозната канавка и хепатодуоденальния лигамент, които рязко нарушават топографията; тактически и технически грешки на хирурзите. По време на гастректомия, предразполагащи моменти са: аномалии на местоположението и сливането на стомаха, в частност, местоположението на главната дуоденална папила близо до пилора; ниско място на язва на дванадесетопръстника; проникване на язви в хепатодуоденальния лигамент, областта на портата на черния дроб или главата на панкреаса; обширни сраствания.

Естеството на увреждане на стената на канала може да бъде различно: точковидна или малка линейна рана, изрязване на антеролатералната стена, частично или пълно пресичане на канала, резекция на нея, париетална или пълна лигатура, мигане или компресия (напр. При затваряне на дуоденалния пън), комбинирано увреждане на общата жълтеница t и панкреатични пътища (с гастродуоденальна резекция).

Травмата на десните или общи чернодробни пътища възниква обикновено в резултат на приемането им за кистозна. Общата вещ може да се приеме за мехурката, когато последното е успоредно на общото.Площта или когато се надвисва над общото.Цяло на врата на жлъчния мехур, или подреждане на жлъчния мехур успоредно на общото.Повреда на общото чернодробно и генерално. Той може да се появи и при прекомерно изтласкване на жлъчния мехур, особено при липсващ или къс кистичен канал, както и при небрежно спиране на внезапно появяващо се сляпо кървене от кистозната или друга артерия. Възможно е също така, когато се прави опит за максимизиране на разпределението на кистозната жлеза за превръщане в мястото на сливането му с общия респираторен район (фиг. 9).

Елементът се наблюдава и при инструменталния тест със своите метални сонди, буги, лъжици, щипки, особено при принудителни и груби манипулации върху предмета., Променени в резултат на възпаление.

Предотвратяване на наранявания на чревно заболяване по време на отстраняване на жлъчния мехур е операцията, ако е възможно, извън острата фаза на заболяването, когато възпалителни промени в областта на местоположението на червата. В особено трудни случаи, холецистостомията трябва да бъде ограничена (вж.). Ако поради технически трудности не е възможно да се изолира напълно кистозната тръба и да се наложи лигатура в близост до вливането му в общата железопътна зона, не трябва да се рискува; Трябва да се превърже там, където е възможно. За да се идентифицират аномалии на местоположението на продукта, което може да доведе до тяхното увреждане, е необходимо по време на операцията да се използва широко холангиография (виж) през кистозната тръба или жлъчния мехур.

При резекция на стомаха най-опасните моменти от гледна точка на евентуални увреждания са: разпределение на задните и задните странични стени на дванадесетопръстника, обработка на неговия пън и изрязване на проникващите язви. В технически трудни случаи, за да се избегне увреждане, понякога е необходимо да се ограничи до резекция на стомаха при изключване (вж. Пептична язва).

Дефектът по време на операцията се определя от изтичането на жлъчката в коремната кухина. В диагностично неизяснени и съмнителни случаи е необходимо да се използва звучене, елемент и холангиография. Точка или малка повреда Районът може лесно да остане незабелязан. Трудно е да се инсталира случайно лигиране на канали. Обикновено се разпознава след операцията, когато се развие обструктивна жълтеница. Според различни автори, увреждане на HP.По време на операцията се открива веднага само в 4-15% от случаите.

Понятието по време на хирургическа интервенция е сериозно усложнение: изисква незабавна корекция или създаване на външна жлъчна фистула за отделяне на жлъчката, в противен случай се развива разпръснат жлъчен перитонит (виж), обикновено завършващ с фатален изход. При по-леки случаи, формират се ограничени язви, външни жлъчни фистули (вж.), Стриктури на зоната, изискващи сложни повторни операции, които трябва да се извършват при неблагоприятни условия и с големи технически трудности.

Трябва да се подчертае, че увреждането на стомашно-чревния тракт може да бъде не само очевидно (рана, пресичане, смачкване на стената на канала с хемостат), но и скрито, появявайки се след операцията. Те включват повреди, възникващи при звучене на метална сонда или бугиране (използването на пластмасови сонди е много по-малко травматично), както и с лъжици и клещи за премахване на камъни. Неуспешно въведени канали, както и холедохоскопия (виж), също могат да бъдат опасни, особено когато се използват метални (нееластични) тръби. Въпреки че тези наранявания обикновено са малки и ограничени, в бъдеще те могат да доведат до набръчкване на тънките стени на канала.

Подобни промени могат да настъпят след продължителна (повече от 2–3 cm) кръгова мобилизация на обичайните чернодробни и общи респираторни заболявания поради факта, че когато последните се освобождават от околните тъкани, малките съдове, захранващи стената на канала, неизбежно се повреждат. Цикатричните промени на стената на канала могат да се появят дори след налагане на стенови лигатури или след свързване на кистозната тръба в непосредствена близост до мястото на сливането.

В тази връзка, клъстерите в субхепаталното пространство и около екстрахепаталните канали на кръвта и жлъчката, идващи от лошо зашито легло на жлъчния мехур, чернодробни пробиви, неотбелязани малки добавки, не са безразлични в това отношение, или от пъна на кистозната тръба, когато се прилага силно лигатура или изригване на кистичния канал стена на канала. Във всички тези случаи при нерационално дрениране възниква възпаление на околните тъкани с фиброза, която може да се разпространи в стената на канала.

Цикатрични стриктури на общата чернодробна и обща чернодробна функция, която се появява след 4 - 6 месеца. след холецистектомия, в по-голямата част от случаите са следтравматични. И. Литман смята, че в повече от 90% от случаите те възникват в резултат на някакъв вид щети.

Цикатричните стриктури на генерала П. се диагностицират с наличието на рецидивиращ холангит (виж), обструктивна жълтеница (виж) или не заздравяващи външни (пълни или непълни) жлъчни фистули, както и на базата на рентгеноконтрастното изследване на каналите чрез интравенозна или възходяща (ендоскопска) холангиография. или фистулография (вж.). Перкутанна интрахепатална холангиография е по-опасна и поради това рядко се използва.

Оперативните интервенции, прилагани с цел коригиране на щети.Разнообразие е различно, зависи от естеството и нивото на увреждане, както и от анатомичната връзка в тази област. За малки рани на стената на канала е възможно да се ограничи налагането на единични прекъснати конци (непрекъснатият шев стеснява лумена) със синтетична (полиестерна) нишка на атравматичната игла. Също така е препоръчително да се използва лепило МК-6, което за по-добро фиксиране трябва да се прилага с помощта на безхабилен инжектор, както самостоятелно, така и в комбинация с шевове, което осигурява тяхната плътност.

Ако се установи малка повреда в трудно достъпно място, например на задната стена на общата жилищна станция, тогава трябва да се приложи методът на Ситенко-Нечая: допълнителна холедохотомия се прави на място, подходящо за дрениране с Т-образен дренаж, а повредата не се зашива. В същото време по-голямата част от жлъчката навлиза в дренажа, а не в коремната кухина, краищата на която се отделят отделно чрез отводняване, водещо до мястото на дефекта. Ако има значителен дефект на предната или страничната повърхност, дефектът може да се използва за външно дрениране на канала, за предпочитане с Т-образен дренаж или прилагане на една от билиодигестивните анастомози: чернодробна или холедоходоудостеномия, чернодробна или холедохоястростомия. Последният метод се използва рядко, тъй като е по-малко физиологичен и общата анастомоза на стомаха със стомаха е склонна към образуване на белези. Възможно е също налагането на холецистогастро-, холецистодуодено- или холецистоеюностомия с междинна анастомоза; докато двата края на кръстосания канал се лигират.

При напречното пресичане на общия жлъчен канал, той се зашива от край до край с тънки нодуларни атравматични шевове по Т- или L-образен дренаж или по траншепатален дренаж съгласно Praderi-Smith. За да се избегне цикатриална стриктура в областта на зашиването, дренирането трябва да бъде в лумена на канала в продължение на 4-6 месеца, което е скелет за формиране на анастомозата. В тези случаи не трябва да се използват потопяеми или „изгубени” канали (вж. Дренаж): те не се контролират и понякога се отклоняват преждевременно, което допълнително води до развитие на стриктура в областта на анастомозата, а понякога, напротив, се задържа в канала, инкрустиран с жлъчка. соли и затрудняват свободния поток на жлъчката, която, когато каналът е напълно блокиран, изисква втора операция за отстраняването им. Трансназалното дрениране може да остане в сила за не повече от няколко дни, така че в такива случаи също е нежелателно. Транспапиларните дренажи са опасни поради развитието на остър панкреатит и панкреатична некроза.

В случай на случайна резекция на общата чернодробна или обща стомашно-чревна болест и невъзможността да се съберат кръстосани краища за шиене, трябва да се опитате да направите това след мобилизиране на дуоденума според Кочер. В такива ситуации е възможно също да се анастомозира проксималния край на кръстосания канал с дванадесетопръстника или с изключен сегмент на йеюнума (от края на страна или по-добре от страна на страна). В тези случаи дисталният край на канала се лигира или анастомозира със същия черва.

В случай на случайно лигиране на FM, лигатурата трябва незабавно да се отстрани. Ако това усложнение остане незабелязано и по време на повторната операция не е възможно да се открие и отстрани лигатурата, след това в зависимост от нивото на лигиране на канала, или холецистогастро, холецистодуодено- или холецистоеюностомия, или анастомоза на общия чернодробен или общ респираторен синдром с дуоденална язва или първата част от тънкото черво.

Операциите, предприети за цикатрични стриктури или пълна оклузия.Процедурата обикновено е с възстановителен или реконструктивен характер, много сложна и обикновено се извършва според жизнените показания.

С малки ограничени цикатрични стриктури от общ G, и. за възстановяване на нормалния поток на жлъчката могат да се използват операции, основани на билиобилиарната анастомоза (например резекция на стеснения участък на канала с анастомоза между останалите части на канала). Те са привлечени от възможността за пълно възстановяване на изгубената функция, но те се използват рядко поради факта, че условията за тяхното изпълнение са изключително редки, а също и поради опасността от повторение на стриктурата.

Възстановяването на операциите включва и разреждане на канала, което почти не се използва като независим метод, а също и протезиране на канали, което все още не е излязло извън обхвата на експеримента.

По-голямата част от хирурзите при лечение на екстрахепатални.Позицията предпочита реконструктивни операции, на първо място байпас бииодигестивни анастомози. За анастомоза, обикновено се използва разширен участък от общия чернодробен или общ стомах. P. proximally от точката на стесняване, където е възможно, където стената на канала не се променя. Изборът на анастомозен дебел (иеюнален или дуоденален) от гледна точка на последваща функция не е от основно значение, обаче, по-често се използва дуоденумът; choledochoduodenostomy (виж) е технически по-прост, по-надежден и отнема по-малко време. Противопоказания за тази операция е наличието на дуоденостаз или ограничена подвижност на дуоденума, дължащо се на присъствието на сраствания.

Особено място заемат хирургичните интервенции при високи стриктури, площта на п., Локализирана в близост до сливането на чернодробните канали. Операциите, предприети в тези случаи са технически сложни, изискват специални оперативни техники, са много по-опасни за пациента и са придружени от голям брой смъртни случаи. Те се състоят в налагане на различни анастомози между проксималната част на общата чернодробна или дясна (дясна и лява) хепатална тръба, а понякога и интрахепаталните канали с органи. тракт. Понякога за налагане на анастомоза с интрахепатална, е необходимо да се направи частична резекция на черния дроб. В зависимост от естеството на тези операции се наричат: hepaticojunostomy, hepaticoduodenostomy, hepatocholangiogastrostomy, hepatocholangiojunostomy (Фиг. 10 и 11).

Най-големи трудности са откриването и изолирането на каналите от мощните белези, които често са разположени високо в порталната цепнатина на черния дроб, както и в създаването на добра адаптация на лигавицата на дихателните пътища и анастомозен орган (стомах, черва); Успехът на цялата операция често зависи от задълбочеността на техния контакт. В случаите, когато не могат да се получат технически причини за ясна връзка на лигавиците по време на анастомозата, се образува анастомоза на дренажа, която изпълнява функцията на скелета. Дренажът се оставя за 4-6 месеца. и още, като изкарва втория си край през черния дроб според Pradery-Smith (фиг. 12) или през червата по Felker (фиг. 13); понякога използвайте скрит дренаж (вижте Дренаж). Има няколко модификации на тези операции, предложени от Б. С. Розанов, Е. В. Смирнов и С. Д. Попов, И. Литман, А. А. Шалимов, Х. Хабер, Н. Пайпер и др.,

Ако е невъзможно да се извърши билиодигестивна анастомоза с екстрахепатална анемия (мощни белези, опасност от увреждане на големи съдове и др.), Тя може да се приложи с обикновено значително разширени интрахепатални канали, които се откриват чрез пункция. След това по протежението на мандрина се въвежда полиетиленов дренаж в канала, на който каналът се анастомозира с червата (хепатохолангиоентеростомия).

В случаите, когато нито една от изброените хирургични интервенции не може да бъде извършена по една или друга причина, A. Dolotti и WP Longmire предложиха да се използва интрахепатален канал на левия чернодробен лоб (след неговата резекция) за екстракция на жлъчката, анастомозиране със стомах или тънка червата. Тази операция се нарича частична хепатектомия с интрахепатална холангиогастро- или еюностомия (Фиг. 10 и 11).

Когато външните билиарни фистули произвеждат връзка на каналите с червата чрез получената свистева проход - холефистулоентеростомия. Анастомозата се налага както в коремната кухина, така и извън нея - подкожна фистулоентеростомия според Е. В. Смирнов (вж. Билиарната фистула).

Съществува дългосрочна стеноза на екстрахепатална, която може да бъде усложнена от билиарна цироза на черния дроб с портална хипертония и кървене от езофагеални варици, което значително влошава прогнозата. В тези случаи първо се извършва спленорен байпас, а на втория етап стриктурата се елиминира или коригира. В близките случаи е възможна едновременна комбинирана интервенция - артериолиза и денервация на общите и собствените чернодробни артерии и билиодигестивна анастомоза.

болест

Функционални нарушения (дискинезии) на жлъчните пътища са резултат от нарушени неврохуморални регулаторни механизми на релаксация и свиване на мускулите. В същото време в някои случаи преобладава атонията на общата област и сфинктер на сфинктера на хепато-панкреатичната ампула въз основа на повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, в други - хипертония и хиперкинезия на генерала N. При отпускане на този сфинктер (фиг. 14), който е свързан t обикновено с възбуждане на блуждаещия нерв. Дискинезиите, които често се съчетават с дискинетично разстройство на жлъчния мехур (виж) и са причинени от същите причини. Клинично дискинезиите Областите се характеризират с тъпа или остра, обикновено краткотрайна, болка в горната част на корема с облъчване на гърба, дясна скапула, обикновено без треска, студени тръпки, треска, хепато- и спленомегалия. Диагнозата на дискинезията се установява при изключение на органичните причини за страдание (камъни. Точка, възпалителни промени и др.).

Възпалителни заболявания на жлъчните пътища най-често се развиват в резултат на подобни процеси в жлъчния мехур (виж Холецистит) или възходяща инфекция от червата. В зависимост от преобладаващата локализация на възпалителния процес се отличава холангиолит (увреждане на интрахепаталните жлъчни пътища и малки канали) и неперорален холангит (вж.), Чернодробно увреждане, общо чернодробно и общо възпаление.Клинично гнойно възпаление. и спленомегалия, рекурентна жълтеница, прогресивна чернодробна недостатъчност. Остри възпалителни заболявания, които често се усложняват от появата на панкреатит (вж.). Резултатът от възпалителни процеси в стомашно-чревната болест често е облитериращи склеротични промени в тях, които, поради нарушение на потока на жлъчката, водят до развитие на вторична билиарна цироза на черния дроб или понякога до чернодробни абсцеси.

Паразитната инвазия може също да бъде причина за увреждане.В жлъчката могат да бъдат намерени протозои (Giardia, Trichomonas, Amoeba), хелминти: кръгли червеи - кръгли червеи, хълмове, чревни акне, анкилостома; метили - котки, китайци или чернодробни метили; тения - говеда, свине, пигмеи, широки тения и много други клинове.Клинът, проявите на паразитна инвазия варират в широки граници - от асимптоматични паразити до тежка интоксикация.

Камъни - най-често срещаната патология.

Туморите

Доброкачествени и злокачествени тумори Н. са редки.

Доброкачествените тумори на заболяването включват фиброиди, аденоми, неврофиброми, липоми, миксоми, папиломи, фиброиди и др. Първоначално те не причиняват никакви нарушения, но тъй като те растат, обикновено бавно, водят до стесняване на лумена на канала до пълно. блокира. В същото време има болки в десния хипохондрия, понякога от типа на жлъчна колика и обструктивна жълтеница. Клин, картината е много подобна на жлъчнокаменната болест. Диагностицирането на доброкачествен тумор е трудно дори по време на операцията. Трябва да се диференцира с камъни и с злокачествено новообразувание. Понякога характерът на тумора може да се определи само след спешно или дори пълно изследване.

Доброкачествените тумори трябва да бъдат отстранени поради опасността от обструктивна жълтеница и възможността за злокачествено заболяване. В някои случаи тази операция трябва да се комбинира с резекция на малък сегмент от канала или с налагане на билиодигестивна анастомоза.

Злокачествени тумори, като правило, епителен, по-често цилиндро-клетъчен рак със сциррозна или папиларна структура (вж. Рак). Те са дори по-рядко срещани от първичния рак на жлъчния мехур.

Ракът е много по-често срещан при мъжете на възраст над 50 години. Комбинацията му с жлъчнокаменна болест е по-рядко срещана, отколкото при рак на жлъчния мехур.

Любимите места за локализиране на рака N. са ампуларната част на генерала Н. и мястото на сливането на кистозната, обща чернодробна и генерална Н., които са най-тесните участъци.

Злокачествените тумори се различават с голяма склонност към фиброза. Макроскопски, те са малки (1,5-2,5 см) тумори с белезникав цвят, които растат в лумена на канала и проникват в неговата стена. При палпиращ канал се определя от стегнат възел или целият канал е твърда тръба; Туморът може да бъде труден за разграничаване от стриктурата на цикатрициалния канал. Възпалителните промени в околните тъкани са в полза на стриктурите, но в някои случаи проблемът може да бъде разрешен само след изследване.

Продуктът расте сравнително бавно, късно метастазира, обикновено в черния дроб и регионалния лимф. възли. В късния стадий на заболяването се наблюдава поникване на тумора в съседните органи и тъкани, асцит поради компресия на порталната вена.

Най-честият и най-ранният симптом при злокачествени тумори, обструктивна жълтеница. Съдържанието на билирубин в серума надвишава 10 и дори 20 mg%. Количеството на холестерола и алкалната фосфатаза в кръвта се увеличава. Жълтеница често е придружена от - болезнен сърбеж, понякога предшества появата на жълтеница. Наблюдава се намаляване на протромбиновия индекс (до 30%) и съотношение на албуминоглобулин (под 1.0). При холемия (вж.) Има подкожно и чревно кървене. Изтощението, общата слабост, загубата на апетит, понякога се появяват преди появата на жълтеница, напредват. Коремните болки често отсъстват или са незначителни, скучни по природа, локализирани в десния хипохондриум, епигастрална област, в гърба.

В някои случаи се наблюдава развитие на холангит (виж).

Черният дроб е леко уголемен, болезнен при палпация. Функционални тестове на черния дроб за 2-3 седмици. болести, за разлика от острия хепатит, не се променят. При продължително обтурация на канала от тумор в черния дроб се развиват цирозни промени и тя става гъста, понякога хълмиста.

Ако злокачественият тумор е локализиран дистално от мястото на сливане на кистичния канал, тогава, когато запушва общия стомах, се развива стаза на жлъчката и билиарната хипертензия, които допринасят за разтягането на жлъчния мехур; в тези случаи тя е добре почувствана, като е значително увеличена, напрегната, безболезнена (симптом на Courvosier). С течение на времето се разпростират и горните предни участъци, които не съдържат жлъчка, а подобна на слуз бяла течност ("бяла жлъчка").

Когато туморът е разположен в сливането на кистозния и общия дихателен тракт, се развива водна хрущял или емпиема на жлъчния мехур, а когато туморът е запушен от обширния общ чернодробен канал, жлъчката в безлимитен вид е в срутено състояние. Трябва да се има предвид, че в случай на лезия на един от лобарните чернодробни пътища (дясно или ляво), жълтеницата може да отсъства дори след пълно запушване на нейната неоплазма и атрофия на съответния дял на черния дроб.

Диагностициране на злокачествени тумори е трудно, често дори по време на операция. Клиновидните прояви позволяват да се подозира рак, особено при наличие на симптом на Курвуазие. Въпреки това, дори значително увеличеният жлъчен мехур може да бъде покрит с разширен десен лоб на черния дроб и не може да бъде осезаем. Големи диагностични затруднения възникват при наличие на холангит и силна болка, симулиращи холелитиаза. Конвенционални методи за изследване на рентгеновите контрасти. не е показан поради интензивна жълтеница в началото. Диагнозата се улеснява от перитонеоскопия с едновременно рентгенологично изследване на жлъчните пътища (лапароскопска холецистохолангиография или лапароскопска холеграфия) и перкутанна траншепатална холангиография (вж.). Последното обаче е опасно поради възможното освобождаване на жлъчката и кървенето от пункционния отвор в черния дроб, което понякога води до необходимостта от лапаротомия.

Лечение на злокачествени тумори Н. Само хирургично, но оперативността на това заболяване е ниска. Според И.Ф. Линченко, от 800 наблюдения, радикалните операции са извършени само в 14,8% от случаите.

При хирургични интервенции за тумори се прави резекция на канала с зашиване (ако е възможно) на краищата му на дренаж или с налагане на билиодигестивна анастомоза, а в случай на увреждане на интрамуралната част на генерала. В случай на палиативни интервенции с цел възстановяване на изтичането на жлъчката се налага холецистодуоденална или холецистоентероанастомоза.

С локализацията на тумора в общия чернодробен канал се прибягва до палиативни операции: реканализация и интубация на канал или външен траншепатален дренаж. Възможна е операция за отстраняване на канала с налагане на анастомоза между интрахепаталния канал и червата (хепатохолангиоентероанастомоза).

Според А. А. Шалимов смъртността след радикални операции е около. 30%. Палиативни операции, премахване на жълтеницата и интоксикация и нормализиране на храносмилателната химия, подобряване на състоянието на пациентите и удължаване на живота им.

Предоперационна подготовка, следоперативен период

По време на експлоатацията на жилищната станция се използва набор от сонди, за да се провери проходимостта на жп гарата (вж. Проби), специални лъжици и форцепс, за да се отстранят камъните от тях. Оборудването на операционната зала трябва да гарантира, че холангиографията и холангиоманометрията се извършват по време на операцията (вж.). Изданието е значително улеснено в присъствието на холедохоскоп (вж. Холедохоскопия).

Предоперативна подготовка на пациенти с неусложнен хрон, болест.Това се свежда главно до регулиране на функцията на черния дроб, повишаване на защитните сили на организма, предотвратяване на следоперативни усложнения от сърдечно-съдовата система и дихателните органи. За създаването на физиол, останалата част от жлъчната система, млекопитаещата диета се назначава от пациентите. За нормализиране функцията на черния дроб, глюкозата, комплекс от витамини В, аскорбинова киселина, витамин К, серипар, глутаминова киселина, метионин, оротичен, който стимулира активността на черния дроб, се предписва. Необходимо е постоянно проследяване на електролитния баланс на кръвта (особено съотношението К: Са), изследването на състоянието на коагулиращата и антикоагулиращата система на кръвта. При пациенти с жълтеница, холангит, панкреатит, в допълнение към тези мерки, е необходимо да се нормализира протеиновия метаболизъм и да се възстанови белтъчния дефицит (диета, преливане на протеинови лекарства, плазма), да се намали интоксикацията, да се нормализира електролитен баланс (хемодез, разтвор на Рингер), да се използват малки дози хидрокортизон или преднизолон, непосредствено преди, по време и веднага след операцията. За борба с хепатонефрична недостатъчност е необходимо да се излее 1% разтвор на глутамин към вас. При наличие на остър холангит се използват антибиотици с широк спектър на действие; при наличие на панкреатит се предписват антиензими (trasilol, contrycal).

Основният метод на анестезия при операции е. Ендотрахеалната анестезия с използване на мускулни релаксанти на кратко действие. Анестезията трябва да гарантира стабилността на хемодинамиката по време на операцията, за да се избегне развитието на чернодробна хипоксия, което е много опасно за тази категория пациенти. При наличие на противопоказания за ендотрахеална анестезия операциите по дихателната процедура могат да се извършват под местна или спинална анестезия.

Предложени са много разфасовки за достъп до външни, но всички те могат да бъдат разделени на четири основни групи: наклонени разрези в областта на крайбрежната дъга, надлъжни (вкл. Горната средна част), напречни и ъглови или комбинирани разрези. Най-често срещаните са наклонените разрези в десния хипохондрий.

Извършват се операции за отстраняване на конкременти от тях, по отношение на тумори.Произведението, в случай на увреждане.Точка, както и за възстановяване на изтичането на жлъчката по различни причини.