Синдром на Золингер-Елисън (панкреас гастринома): какво е, причини, диагноза, лечение

Синдромът на Золингер-Елисън е патологично състояние, причинено от наличието на функционално активен тумор на островчетата Лангерханс от панкреаса (гастриноми). Това е рядко заболяване, при което туморът в излишък произвежда хормона. Патологията е реална заплаха за човешкия живот. Когато се появят първите признаци на заболяването, трябва незабавно да се консултирате с лекар за навременна диагностика и подходящо лечение.

Гастринома е панкреатичен аденом, който произвежда излишък от полипептиден хормон гастрин. Под неговото влияние се увеличава броят на париеталните клетки на стомаха и се увеличава секрецията на солна киселина, което води до образуване на дефекти на лигавицата на стомашно-чревния тракт - пептични и дуоденални язви. Те са трудни за лекарствена терапия и са придружени от персистираща диария. Язви на атипична локализация имат дълъг ход и често се повтарят.

Гастринома в повечето случаи се локализира в панкреаса, малко по-рядко в стомаха, дванадесетопръстника и лимфните възли, разположени в близост до жлезата. От гледна точка на морфологията, туморът е със заплетена структура, тъмночервен, жълтеникав или сив цвят, закръглена форма и гъста текстура без прозрачна капсула. Размерът на гастриномите често варира от 1-3 mm до 1-3 cm в диаметър. Повечето от гастрина принадлежи към злокачествени новообразувания. Те се характеризират с бавен растеж и метастази в регионалните лимфни възли и съседни органи.

Гастриномите са разделени на единични и множествени. Първите са винаги локализирани в панкреаса, като последните са по-често проявление на множествена неоплазия с лезии в другите ендокринни жлези на тялото.

За първи път патология е описана от двама учени в средата на миналия век - Золингер и Алисън. При пациентите са открити трудно излекувани язви в горния GI тракт, висока киселинност на стомашния сок и тумор на островния апарат на панкреаса. Учените са установили тясна патогенетична връзка между язвата на лигавицата и хормоналните вещества, произведени от този тумор. Благодарение на работата, извършена от Золингер и Елисън, синдромът получи името си.

Синдромът на Zollinger-Ellison се нарича също улцерогенен синдром на улцерозен диатеза. Това е доста рядка стомашно-чревна патология, която се развива предимно при мъже на възраст 20-50 години. Патологичната диагностика се състои в идентифициране на гастринемия, провокационни тестове, ендоскопия, траншепатална ангиография, рентгенова, ултразвукова, томография. Пациентите със синдрома на Золингер-Елисън преминават хирургично и лекарствено лечение: премахват гастринома, провеждат антипролиферативна и симптоматична терапия. Те се предписват лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок, както и химиотерапия. Синдромът на Золингер-Елисън е много опасна болест. Късната диагноза и неадекватната терапия водят до смърт на пациентите.

причини

Директната причина за заболяването е неоплазма на панкреаса. В изключително редки случаи тя може да бъде локализирана в стомаха или в различни части на червата. Гастрино-произвеждащият тумор понякога се проявява като множествена аденоматоза.

Причините и механизмите на образуване на гастриноми в момента не са напълно изяснени. Съществува генетична теория за появата на тумор, според който болестта се наследява от майка на дете. Генните мутации причиняват неконтролиран растеж на патологично променени клетки.

Обикновено G-клетките произвеждат гастрин, който насърчава хиперсекреция на солна киселина, чийто излишък причинява подкиселяване на стомашното съдържание и потиска производството на гастрин. Солна киселина на принципа на обратната връзка става инхибитор на хормоналната секреция. При синдрома на Золингер-Елисън този процес не се контролира, което води до постоянна хипергастринемия. Хипергастринемията е също проявление на тиреоиден тумор, бъбречна липома, карциноид, езофагусов лейомиом. Производството на огромно количество гастрин стимулира секрецията на стомашна киселина. Повишената киселинност е причината за образуването на стомашни язви, които не са податливи на лечение срещу язва.

Рисковата група за синдрома на Золингер-Елисън включва:

• опитни пушачи
• възрастни хора
• пациенти с диабет или хроничен панкреатит,
• хора с наднормено тегло
• неспазване на хранителния режим,
• с наследствена предразположеност към тази патология.

Видео: за концепцията за синдром на Zollinger-Ellison

Клинична картина

Синдромът на Золингер-Елисън в началните етапи на практика не се проявява. Единственият симптом на заболяването е постоянна диария, причинена от хиперсекреция на солна киселина.

1. Болестен синдром Тъй като язви се образуват, силни болки се появяват в напълно нехарактерни места, които се контролират слабо от лекарства. Болката в горната част на корема е много устойчива и интензивна. Това се случва след хранене, на празен стомах или известно време след хранене. Болката при хипохондрия често излъчва към гърба.
2. Диспепсия. Пациентите имат киселини в стомаха, кисело оригване, парене в гърдите, загуба на апетит, гадене, повръщане на стомашно съдържание в разгара на болковия синдром.
3. Разстроено столче. Диарията се причинява от поглъщането на излишната солна киселина в червата, повишавайки нейния двигател и отслабвайки функциите на засмукване. Столът е обилен, полуобразен, воден, с фрагменти от несмляна храна и мастни включвания. Стеаторея е чест симптом на синдрома, причинен от инактивация на липаза. Диарията е постоянна или периодична. Той се среща при 50% от пациентите, а в 20% е единственият признак на заболяването.
4. Злокачествената гастринемия се проявява със значително намаляване на телесното тегло, включително изчерпване на тялото, кървене от стомашно-чревния тракт, нарушено киселинно-алкално и водно-електролитно равновесие.
5. Много пациенти развиват симптоми на езофагит.
6. Възможен е уголемен черен дроб.

Когато туморът се намира в главата на панкреаса, болестта се проявява със сърбеж на кожата, болезнени усещания в десния хипохондрия, мазни изпражнения, метеоризъм. Признаци на увреждане на опашката или тялото на органа са: спленомегалия, спад в индекса на телесна маса, болка от лявата страна под ребрата.

Язви в синдрома на Золингер-Елисън имат свои собствени характеристики. Те са доста големи, многобройни и трудни за лечение на лечение на язвата.

Честите усложнения на патологията са:

• перфорация на язва и перитонит,
• кървене от храносмилателния тракт,
• запояване на язвата със съседните органи,
• Свиване на тялото
• рецидив на язви след операция,
• изчерпване на тялото
• сърдечна дисфункция
• метастази гастриноми.

диагностика

Гастроентеролозите анализират историята на заболяването, оплакванията на пациента, историята на живота, семейната история. Специално внимание трябва да се обърне на рефрактерния характер на язвите към терапията против язва, тяхната множественост, честите пристъпи, необяснима диария, хиперкалциемия, липсата на инфекция с Helicobacter pylori и връзката с употребата на НСПВС. Тогава лекарят провежда обективно изследване, по време на което разкрива бледността на кожата или неговата жълтеност. По време на палпацията те проявяват изразена болка в епигастралната област.

Тъй като симптомите на заболяването са неспецифични и подобни на други заболявания на стомашно-чревния тракт, е необходимо да се извършат специални изследвания за правилна диагноза. Инструменталните и лабораторни диагностични методи ви позволяват да потвърдите или отхвърлите предполагаемата диагноза.

Клиничният материал за лабораторна диагностика на заболяването е кръвта и стомашния сок на пациента. В кръвта се определя концентрацията на хормона гастрин и нивото на киселинност в стомашния сок. С тази патология и двата показателя ще бъдат увеличени. За да се диференцира синдромът на Zollinger-Ellison и стомашната язва, е необходимо да се определи наличието на вредната бактерия Helicobacter pylori при хората. За да направите това, проведете кръвен тест, изпражнения, респираторен тест, цитология. Съдържанието на фекали се изследва за индикаторите за копрограма.

Инструменталните методи за диагностика на патологията включват: езофагогастродуоденоскопия, стомашна радиография, КТ и ЯМР, селективна ангиография. Тези изследователски методи позволяват да се потвърди наличието на тумор на панкреаса, да се определи неговия размер и точна локализация. За откриване на метастази се извършва рентгенография на гръдните органи, ендоскопска ултрасонография, сцинтиграфия с радиоактивни изотопно-маркирани соматостатинови аналози и радиоизотопно костно сканиране.

гастринома при КТ

лечение

Хората със синдром на Zollinger-Ellison се лекуват в гастроентерологичния или хирургически отдел на болницата. При наличие на злокачествен тумор пациентите се хоспитализират в онкологичния диспансер.

Пациентите с гастринома трябва да следват определен режим и диета. Диетичните ястия се организират в зависимост от състоянието на пациента. Целта на диетичната терапия е да се намали дразненето на стомашно-чревния тракт, да се намали възпалението, да се ускори заздравяването на язви. Яжте трябва да бъде дробно до 6 пъти на ден. Храната трябва да бъде задушена, варена, изпечена и консумирана в изтъркан вид.

Консервативната терапия е насочена към бързото заздравяване на язви, намаляване на киселинността на стомашния сок, предотвратяване на рецидив. Пациентите обикновено се предписват следните лекарства: Омепразол, Ранитидин, Фамотидин, Платифилин, Пирензепин, Гастроцепин, Октреотид. Всички тези лекарства принадлежат към различни фармакологични групи, но имат един-единствен ефект - противоязвена и антипролиферативна. Тъй като рискът от рецидив на язви е много висок, тези лекарства се предписват за живот във високи дози.

Хирургичното лечение се състои в отстраняване на потенциално злокачествен тумор. В идеалния случай, туморът трябва да се отстрани напълно, което ще осигури най-благоприятната прогноза. След операцията материалът се изпраща на хистология, с помощта на която се изяснява доброто качество на тумора. Ако формацията е поставена по такъв начин, че да не може да бъде достигната, възможно е отстраняването на част или на целия орган. Пациентите посочват отстраняване на стомаха. В този случай туморът не се отстранява. Гастринът няма ефект върху органа и симптомите на болестта вече не се появяват.

надлъжна дуодентомия, отстраняване на гастринома

1. Енуклеация - отстраняване на гастринома без разрези на черупката.
2. Панкреатодуоденальна резекция - отстраняване на част от панкреаса и дванадесетопръстника.
3. Дистална резекция на панкреаса.
4. Субтотерална резекция на панкреаса.
5. Селективна емболизация на гастролинома.
6. Резекция на стомаха.
7. Тотална гастректомия.
8. Лапароскопията е често срещано явление, което не изисква пълно отваряне на коремната кухина, без да оставя белези, което намалява риска от кървене и усложнения.
9. При наличие на метастази в черния дроб се извършва неговата резекция.

След операцията на пациента се предписва витамин В12 и специални калциеви добавки.

Често пациентите търсят медицинска помощ, когато вече има метастази във вътрешните органи. В такива случаи пълно излекуване след операция може да се постигне само при 30% от пациентите.

Химиотерапията се използва широко при наличие на злокачествено новообразувание. Той инхибира туморния растеж. Но дори и това лечение не гарантира благоприятен изход. Пациентите се предписват комбинация от лекарства - стрептозоцин, флуороурацил, доксорубицин.

Прогноза и превенция

Прогнозата на патологията зависи от хистологията на неоплазма, неговото местоположение и наличието на метастази. В повечето случаи прогнозата е сравнително благоприятна. Това се дължи на бавния растеж на тумора и присъствието на съвременния фармацевтичен пазар на огромен брой лекарства, които намаляват стомашната секреция.

Прогнозата за 5-годишно оцеляване зависи от първоначалното здравословно състояние на пациента, прилагания метод на лечение, наличието на метастази във вътрешните органи. Смъртта настъпва, когато се появят тежки язвени поражения.

За да се избегне развитието на патология, експертите препоръчват да се спазват следните правила:

• ям правилно
• редовно посещавам гастроентеролог,
• веднъж годишно да се подложи на ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт,
• борба с лошите навици
• избягвайте стреса и конфликтните ситуации.

Синдром на Золингер-Елисън: симптоми, съвременни методи на лечение

Синдромът на Zollinger-Ellison се характеризира с появата на хормонално активна неоплазма на панкреаса или дванадесетопръстника, която произвежда гастрин и причинява дуоденална и пептична язва. В тази статия ще ви запознаем с причините, проявите, възможните усложнения, прогнозите, методите за диагностика и лечение на синдрома на Золингер-Елисън. Тази информация ще помогне да се подозира появата на първите симптоми на опасна болест, които са много подобни на симптомите на пептична язва, и ще вземете правилното решение за необходимостта от лечение от специалист.

Това заболяване е описано за първи път от Zollinger and Ellison през 1955 г. на примера на двама пациенти, при които е трудно да се лекуват язви в горния храносмилателен тракт. Освен това при пациенти се наблюдава диария поради повишаване на киселинността и тумор на островчетата на панкреаса. Клетките на това неоплазма изолират голямо количество гастрин (биологично активно вещество, което влияе върху производството на стомашен сок и физиологичните функции на стомаха) и туморът се нарича гастринома. По-късно болестта е кръстена на лекарите, които го описват.

Някои статистически данни

В 85-90% от случаите, образуването започва да расте от клетките на главата или опашката на панкреаса, а при около 10-15% от пациентите туморът се локализира в долните части на дуоденума или перипанкреатичните лимфни възли. В стомаха, далака или черния дроб се образуват изключително редки гастриноми.

По-често тези тумори растат бавно, но приблизително 60-90% са злокачествени. Те могат да метастазират в регионалните лимфни възли, медиастинума, далака и черния дроб. Размери гастрин може да достигне 0.2-2 см, а в редки случаи - 5 или повече сантиметра.

Синдромът на Золингер-Елисън се открива сравнително рядко - при 1-4 пациенти от 1 милион души годишно. Експертите отбелязват, че първоначално това заболяване често се маскира като обща пептична язва и при 90-95% от пациентите се откриват множество пептични язви, появата на които се предизвиква от прекомерното производство на солна киселина. Тази болест може да се развие при хора от всякаква възраст (като правило, при хора на възраст 20-50 години) и обикновено се открива при мъжете.

причини

Досега учените не успяха да установят истинските фактори, причиняващи развитието на синдрома на Золингер-Елисън.

• Основната причина за развитието на болестта е свързана с постоянното, неконтролирано освобождаване на големи количества гастрин, произвеждан от новообразувания тумор.
• При приблизително 25% от пациентите с това заболяване се открива множествена ендокринна аденоматоза от тип I, която се придружава не само от панкреатична тъкан, но и от други жлези (щитовидната, паращитовидната, хипофизната и надбъбречната жлези).
• При някои пациенти развитието на синдрома е свързано с хиперплазия на G-клетъчния гастрин, разположен в антрала на стомаха.
• В допълнение, съществуват предположения за възможната генетична природа на това заболяване, когато наследствените фактори се предават от майката на децата.

симптоми

В синдрома на Zollinger-Ellison пациентът има признаци, характерни за стомашна язва или язва на дванадесетопръстника. Получената болка може да има атипична локализация, са упорити и често слабо податливи на конвенционално лечение срещу язва.

Обикновено пациентите се оплакват от появата на интензивна болка в горната част на корема. Те се появяват след хранене (както при пептична язва) или на празен стомах. При изследването на лигавиците на тези части на храносмилателния тракт се откриват язви с различна дълбочина. Освен това, такива лезии могат да причинят перфорация на дуоденалната стена или стомаха и развитието на стомашно-чревно кървене.

Приблизително 35-60% от пациентите са с диария, а при някои пациенти това проявление е единственият признак на синдрома на Золингер-Елисън. Табуретката става полуобразна, водниста и съдържа голямо количество мазнини и несмлени частици храна.

Комбинацията от болка и диария се наблюдава при повечето пациенти. В допълнение, пациентите със синдром на Zollinger-Ellison могат да представят следните оплаквания:

• оригване кисело;
• усещане за парене зад гръдната кост и киселини;
• повръщане;
• гадене;
• загуба на тегло (при продължителна диария).

Приблизително 13% от пациентите със синдром на Zollinger-Ellison развиват тежка форма на езофагит. При някои от тези пациенти могат да се образуват пептични язви и стриктури на хранопровода.

Гастриномата, открита при инструментални проверки, представлява тъмночервено заоблено кръглост с плътна консистенция. Тя може да бъде единична или многократна.

При злокачествено заболяване на гастринома при пациент има признаци на ракова интоксикация и се развива кахексия. Ако туморът дава метастази, се появяват симптоми на лезия на регионалните лимфни възли, медиастинум, далак или черен дроб.

Възможни усложнения

Синдромът на Zollinger-Ellison може да бъде усложнен от следните патологични състояния:

• перфорация на язвата и развитие на перитонит;
• стомашно-чревно кървене;
• стриктури на долния хранопровод;
• загуба на тегло (до кахексия);
• нарушения във функционирането на сърцето, в резултат на продължителна диария, водеща до значителна загуба на калий;
• компресия на жлъчния канал от тумора, водеща до стомашно-чревни нарушения и жълтеница;
• гастринома и неговите метастази.

диагностика

Ранната диагностика на синдрома на Золингер-Елисън често се затруднява от сходството на клиничните прояви на това заболяване с пептична язва. Важна диагностична стойност в такива случаи има следните проучвания:

• кръвен тест за серумно ниво на гастрин;
• анализ на стомашния сок с функционални тестове (хранителни или фармакологични със секретин и калциеви соли).

При синдрома на Золингер-Елисън при анализите на пациентите се установява увеличение на нивото на гастрин до 1000 pg / ml или по-високо и увеличаване на нивото на свободна солна киселина с 4-10 пъти.

В допълнение към тези лабораторни тестове се извършват следните изпитвания: t

• определяне на нивото на хромогранин А;
• хормонални тестове (инсулин, пролактин, соматотропин и др.).

За да се оцени естеството на лезиите на вътрешните органи, се провеждат следните изследвания:

• Рентгенография на стомаха;
• EGD;
• Ултразвуково изследване на коремните органи;
• MRI;
• КТ;
• селективна коремна ангиография за измерване нивото на гастрин във вените на панкреаса;
• сцинтиграфия с аналози на соматостатин, белязани с радиоизотопи;
• радиоизотопно сканиране на костите.

Ако се подозира синдром на Zollinger-Ellison, трябва да се направи диференциална диагноза на това заболяване със следните заболявания:

• често повтарящи се и дълготрайни язви на горния храносмилателен тракт;
• тумори на тънките черва;
• целиакия;
• хипергастринемия, причинена от гастрит, В12-дефицитна анемия, хипертиреоидизъм или пилорична стеноза.

лечение

Ако се открие синдром на Zollinger-Ellison, пациентът се хоспитализира в гастроентерологичен или хирургичен отдел. Ако туморът е злокачествен, на пациента се препоръчва лечение в онкологична клиника.

Консервативна терапия

Лечението със синдром на Zollinger-Ellison е насочено към намаляване на киселинността, предотвратяване на появата на нови язви и заздравяване на съществуващите язви. За да направите това, на пациента могат да бъдат определени следните групи лекарства:

• Н2-хистаминови блокери - фамотидин, ранитидин;
• инхибитори на протонната помпа - Рабепразол, Лансопразол, Омепразол и други;
• m-холинолитици - пирензепин, платифилина хидрохлорид;
• аналог на стоматостатин - октреотид.

За да се забави растежа на тумора или да се намали неговия размер, могат да се предписват цитостатици - 5-флуороурацил, доксирубицин, стрептозоцин и др.

Хирургично лечение

В отсъствието на метастази на гастринома, може да се извърши минимално инвазивна хирургия, като оптична дифаноскопия на дванадесетопръстника и латерална дуоденотомия, за да се отстрани, последвана от ревизия на лигавицата. В по-сложни случаи и когато е невъзможно да се идентифицира мястото на тумора, се извършва тотална гастректомия или резекция на стомаха с проксимална ваготомия или пилоропластика.

перспектива

Резултатът от синдрома на Zollinger-Ellison е малко по-добър от прогнозата за други видове рак на храносмилателната система. Този факт се обяснява с относително бавния растеж на гастринома. Дори при откриване на чернодробни метастази, 5-годишната преживяемост е 50-80%, а след извършване на радикални хирургични интервенции тази цифра достига 70-80%. Началото на смъртта на пациент със синдром на Zollinger-Ellison може да бъде провокирано от тежки улцерозни усложнения от това заболяване.

Кой лекар да се свърже

Ако имате болки в стомаха, диария, киселини и оригване трябва да се консултирате с гастроентеролог. За диагноза, лекарят може да предпише лабораторни тестове за определяне на нивото на гастрин в серума, стомашния сок, хормоните и т.н. гастриномите се нуждаят от консултация с онколог.

Синдромът на Золингер-Елисън е рядко, но сериозно заболяване, което е опасно за неговите усложнения. Клиничните му прояви в много отношения са подобни на симптомите на обща пептична язва и тумор, образуван в тази патология, може да злокачествено и метастазира. В допълнение, язви, образувани в стомаха или дванадесетопръстника, могат да причинят тежки усложнения - перфорация, перитонит и стомашно-чревно кървене. Радикалните операции могат значително да подобрят прогнозата за оцеляване на пациентите.

Информационно видео за синдрома на Золингер-Елисън:

Синдром на Золингер-Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison е комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата на пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, придружени от редовна диария. Това заболяване е кръстен на лекарите, които през 1955 г. откриват връзката между тайната на панкреаса, високото киселинно производство на стомашния сок и образуването на пептични язви. За разлика от класическата клинична картина със синдрома на Золингер-Елисън, терапията против язва е неефективна. След това обмисляме какво причинява болестта и какъв вид лечение изисква.

Гастринома - синдром на Zollinger-Ellison

Известният в момента фактор, който причинява синдрома на Золингер-Елисън, е гастрин-произвеждащ тумор (гастринома), който се характеризира с клинична триада: хиперсекреция на солна киселина, рецидивиращи пептични язви, тумор на панкреаса (американският доктор Р. Золингер го описва в своите писания и Е. Алисън).

Туморът, който причинява симптомите на синдрома на Золингер-Елисън, в 15% от случаите е локализиран в стомаха, в други записани примери - в главата или опашката на панкреаса. В тази връзка, увеличаване на производството на стомашен сок, солна киселина и ензими, които заедно води до развитието на пептични язви, които не са податливи на лечение. Повечето пациенти имат дуоденални язви, но често в стомаха и йеюнума, и като правило, патологичните образувания са множествени.

Симптомите на синдрома на Золингер-Елисън

Външно, симптомите на синдрома на Золингер-Елисън приличат на обикновена пептична язва, т.е. има изразена болка в епигастриума по време на палпацията, локална болка в язвата, но за разлика от язва на дванадесетопръстника или стомашна язва, тази болест не е податлива на конвенционално лечение.

Основните признаци на синдрома на Золингер-Елисън са болки в горната част на корема. Ако язвата се локализира в стомаха, дискомфортът се увеличава половин час след хранене, ако в дванадесетопръстника, той става по-забележим на празен стомах, а след ядене спада. Както бе споменато по-горе, дори продължителното симптоматично лечение на синдрома на Золингер-Елисън (анти-язвена терапия) няма ефект. В същото време може да се наблюдава възпаление на лигавицата на хранопровода, в резултат на което неговият лумен се стеснява.

В допълнение, характерният симптом на синдрома на Золингер-Елисън е постоянна киселини и кисело оригване. Излишната солна киселина навлиза в тънките черва, увеличава подвижността и забавя абсорбцията, в резултат на което изпражненията стават изобилни, воднисти с голямо количество мазнини и пациентът бързо губи тегло за кратък период от време.

В случай на злокачествено развитие на заболяването, в черния дроб могат да се появят туморни образувания, поради което този орган се увеличава значително по размер.

Диагностика на синдрома

Тъй като външните симптоми на синдрома на Золингер-Елисън са много подобни на пептичната язва, задачата на диференциалната диагноза е да потвърди или изключи наличието на тумор. Рентгеновите лъчи и ендоскопията ще разкрият наличието на язви, но не и тумор, който е основната причина. Синдромът на Zollinger-Ellison се индикира с повишено съдържание на гастрин в кръвта (до 1000 pg / ml спрямо 100 pg / ml при пептична язва). Друга отличителна черта е киселинността на главната тайна от повече от 100 mmol / h. В диагнозата си струва да се пази, ако язвата е множествена, или ако язвите са разположени доста необичайно.

Ако имате тези признаци, можете да назначите изследване с ултразвук, компютърна томография и особено селективна коремна ангиография, която ще визуализира тумора.

Лечение на синдрома на Золингер-Елисън

Гастринома със синдром на Zollinger-Ellison е потенциално злокачествена формация и може да бъде предписано радикално или консервативно лечение за неговото елиминиране. В първия случай се извършва пълно изрязване на гастринома с допълнително изследване на вътрешните органи за метастази. По правило към момента на операцията те са доста често срещани и само в 30% от операциите това води до пълно излекуване. Тъй като язви се възстановяват бързо, стомашната резекция е неефективна. Консервативното лечение на синдрома на Золингер-Елисън включва лекарства, които потискат производството на солна киселина, което, с оглед на вероятната рецидив на язви, се приемат във високи дози и се предписват по правило за цял живот.

Ако при синдрома на Золингер-Елисън се диагностицира злокачествен неоперабилен характер на гастринома, се предписва химиотерапия. Но тъй като туморът расте бавно, прогнозата е по-добра, отколкото при други злокачествени тумори. Смъртният изход не се дължи на самия тумор, а поради усложненията от обширни язви.

Синдром на Золингер - Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison е състояние, причинено от гастрин-секретиращ тумор, който може да бъде разположен в панкреаса, стомаха или дванадесетопръстника. Туморът активира секрецията на солна киселина, която причинява два основни симптома на синдрома - персистираща диария и пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, които не подлежат на стандартно лечение.

форма

Синдромът на Zollinger-Ellison е комплекс от симптоми, който съпътства гастриномите (гастрин-произвеждащи тумори). В съответствие с локализацията има три вида тумори:

• гастринома на панкреаса (туморът може да бъде в областта на главата, тялото или опашката);
• гастринома на стомаха;
• дуоденална гастринома.

В някои случаи тя е представена от клетки на органа, от който се образува, но често се преражда в злокачествен тумор и губи диференциацията на клетките си.

причини

Синдромът на Zollinger-Ellison се появява в резултат на развитието на гастрин-произвеждащ тумор. В 85% от случаите, неоплазма се развива в областта на опашката или главата на панкреаса, при 15% от пациентите в областта на стомаха. При някои пациенти със синдрома не се открива тумор, а хиперплазия на G-клетките на лигавицата на антрама. При една четвърт от пациентите синдромът не е свързан с тумор, а с проявление на множествена ендокринна аденоматоза, при която лезията се отбелязва не само в панкреаса, но и в паращитовидните жлези, хипофизата, надбъбречните жлези.

Според различни източници, в 60-90% от случаите, характерът на тумора е злокачествен, но растежът му е бавен, метастазите действат в лимфните възли, черния дроб, далака, медиастинума. Размерът на туморите обикновено се отбелязва в диапазона 0,2–2 см. В изключителни случаи се постига индикатор от 5 см или повече.

Синдром на Золингер-Елисън - рядка патология: диагностицирайте 1-4 случая на милион. Към днешна дата причините и патогенезата му не са добре разбрани. Тъй като синдромът е объркан с пептична язва в ранните стадии, вероятно е до 1% от пациентите с дуоденални язви да имат синдром на Zollinger-Ellison. Предполага се, че наследствен фактор играе определена роля, патологията се предава по майчината линия.

симптоми

Първите симптоми приличат на обичайната пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Това са болки в горната част на корема, които се появяват веднага след хранене или на празен стомах, или няколко часа след хранене. Следователно диагнозата винаги трябва да бъде изяснена. Ако лечението се предписва от язвата, тя няма да работи.

Специфичните признаци на синдрома на Золингер-Елисън включват:

• диария (воднисти или полуобразни изпражнения с петна от мазнини и несмлени фрагменти от храната), причинена от подкисляване на съдържанието на йеюнума, възпаление, нарушена функция на абсорбция и повишена перисталтика;
• парене в гръдната кост, оригване, киселини, често погрешно приемано за гастроезофагеална рефлуксна болест;
• гадене, повръщане;
• стомашно-чревно кървене;
• загуба на телесно тегло (наблюдавано в резултат на диария и като признак на злокачествения характер на тумора).

усложнения

При синдрома на Zollinger-Ellison се наблюдават различни деструктивни процеси и усложнения на стомашно-чревния тракт:

• перфорация на язвата с развитие на перитонит;
• стриктури (стесняване на лумена) на долния хранопровод;
• стомашно-чревно кървене от язви;
• значителна загуба на тегло и изчерпване;
• нарушена сърдечна функция, свързана с недостиг на калий;
• гастриномни метастази в черния дроб, лимфните възли и други органи;
• жълтеница поради компресия на жлъчния канал от тумора.

Язви в синдрома не отговарят на стандартна антиязвена терапия и са предразположени към усложнения, които могат да застрашат живота на пациента. Ситуацията може да бъде решена само чрез елиминиране на причината за синдрома - хирургично отстраняване на тумора.

диагностика

В ранен стадий, симптомите на синдрома на Золингер-Елисън са нехарактерни, болестта е трудна за диагностициране. Симптомите приличат на обща пептична язва. Така че, палпация може да се отбележи положително синдром на Мендел - силна болка в епигастриума и местна болка в мястото на язвата.

В диференциалната диагноза ролята на изследването на базалния гастрин в серума, която се извършва чрез радиоимунен метод. Извършва се и анализ на стомашната секреция - това е поредица от функционални тестове с хранително натоварване или интравенозно приложение на секретин, глюкагон, калциеви соли. При синдрома на Золингер-Елисън нивото на гастрин нараства до 1000 pg / ml или повече, което е 5–30 пъти по-високо от нормалното, а дебитът на свободната солна киселина се увеличава 4–10 пъти, което не е типично за обща пептична язва. Но трябва да се има предвид, че това състояние може да се появи и при B12-дефицитна анемия, хронична бъбречна недостатъчност, пилорична стеноза, както и при пациенти, които са претърпели екстензивна резекция на тънките черва или ваготомията.

При синдрома на Zollinger-Ellison интравенозното приложение на калциев глюконат води до повишаване на нивото на гастрин с 50%, докато при пептичната язва промените са незначителни. Тест със стандартизирана диета (30 г протеини, 20 г мазнини и 25 г въглехидрати) не влияе на началната концентрация на гастрин, въпреки че нивото му се увеличава значително с язва.

Инструменталните методи за изследване също дават конкретна картина. По този начин, стомашната радиография и ендоскопското изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника могат да разкрият множественото естество на язви или тяхното атипично място. Понякога рентгеновите лъчи показват удебеляване на стомашната лигавица, но това не се счита за специфичен симптом на синдрома.

КТ и ултразвук на коремните органи позволяват визуализация на тумора на панкреаса, както и разширяването на черния дроб и наличието на метастази в него, ако туморът е злокачествен. Но методът е ефективен само в 50–60% от случаите, тъй като тумор с малък размер е много лесен за пропускане.

При диагностицирането на синдрома на Золингер-Елисън селективната абдоминална ангиография с определянето на нивото на гастрин в панкреатичните вени може да бъде от решаващо значение. Разкрива патология с точност до 80%. Самият метод обаче е технически сложен и изисква много опит.

В допълнение към описаните методи, диференциална диагноза е възможна при рецидивиращи язви на стомашно-чревния тракт, целиакия, тънко чревни тумори, хипергастринемия, дължаща се на гастрит, хипотиреоидизъм.

лечение

Лечението на синдрома на Золингер-Елисън е насочено към премахване на причината за заболяването. В зависимост от вида на тумора може да се предпише консервативна или оперативна терапия.

Консервативните методи включват лекарства, които инхибират секрецията на солна киселина. Това са хистамин Н2 рецепторни блокери, които понякога се комбинират със селективни М-холинолитици, както и инхибитори на протонната помпа. Поради риска от рецидив, такива лекарства се предписват за цял живот и в дози по-високи, отколкото в случая на пептична язва, но в съответствие с нивото на секреция на солна киселина.

Хирургичното лечение на синдрома е показано при липса на резултат от консервативна терапия, както и при злокачествения характер на тумора. Но пълното отстраняване на гастринома е възможно само в 10% от случаите, тъй като туморът бързо метастазира. Преди това в такива ситуации се използва тотална гастректомия (отстраняване на целия стомах), сега показанията за такава радикална операция са ограничени.

Като цяло, прогнозата за синдрома на Золингер-Елисън е по-добра, отколкото при други злокачествени тумори. Дори при наличието на чернодробни метастази, лекарите назначават на пациент 5 години в 50-80% от случаите, а след радикална терапия при 70–80%. Най-голямата опасност е не толкова самият тумор, колкото усложненията на тежките улцерозни лезии.

Тази статия е публикувана единствено за образователни цели и не е научен материал или професионална медицинска помощ.

Синдром на Золингер-Елисън

Състояние, при което различни форми на органите на храносмилателната система отделят голямо количество гастрин, в медицината се класифицира като синдром на Zollinger-Ellison. Гастринът може да се екскретира чрез тумор на панкреаса, неоплазма на стените на стомаха или на дванадесетопръстника и / или тънките черва. Това явление винаги провокира образуването на дълбоки язви, които трудно се лекуват. Гастринома е доброкачествен тумор, но с времето, без да окаже професионална помощ, може да се дегенерира в злокачествен тумор (рак).

Причини за възникване на

Синдромът на Золингер-Елисън не е отделна / независима болест - тя винаги присъства в тумори с различна етиология на панкреаса, стомаха и някои части на червата (дуоденална и тънка черва). Единствената причина за появата на това патологично състояние е прекалено много секреция на гастрин - в този случай става дума за гастринома. Този вид патологично състояние може да се наследи, но този факт все още не е напълно изяснен и затова не става дума за генетична предразположеност като безусловна причина за синдрома.

класификация

Има само три форми на тумори, които отделят твърде много гастрин. Те се класифицират по местоположение - панкреас, стомах, малък / дванадесетопръстник.

Как се проявява

Синдромът на Zollinger-Ellison се проявява с всички признаци, характерни за хода на стомашната язва и / или язва на дванадесетопръстника. Ето защо диагнозата ще изисква помощ от специалисти - само пълен, задълбочен преглед ще помогне да се направи точна диагноза. Симптомите на разглежданото патологично състояние включват:

1. Болка в горната част на корема. Това се случва или веднага след хранене (особено при ядене на мазнини или пикантни храни), или на празен стомах.
2. Диария (диария). Често този симптом е единствената причина да отидете на лекар. Табуретката е прекалено изобилна, има водниста структура, но е осеяна с неразградена храна.
3. Киселини в стомаха. Този симптом често се бърка с признак на стомашен рефлукс, особено след като той е придружен от честото оригване и усещане за парене в гърдите.

Много по-рядко, но има повръщане със синдрома на Золингер-Елисън, неразумна загуба на тегло и наличие на кръв в изпражненията.

Диагностични методи

Синдромът на Zollinger-Ellison се диагностицира точно и безусловно само след задълбочен преглед на пациента. На първо място, лекарите произвеждат кръв за лабораторни изследвания - в кръвта се открива гастрин, отделен от голямо количество съществуващ тумор. Това веднага може да бъде претекст за предварителна диагноза. В лабораторията е задължително да се изследва стомашният сок - с разглежданото патологично състояние, той ще има повишена киселинност.

В процеса на диагностиката лекарят провежда и езогастродуоденография - изследване на стомаха, хранопровода с помощта на специално оборудване. Първо, лекарят установява състоянието на стените на органите на храносмилателния тракт, и второ, извършва биопсия - малка част от материала се събира за хистологично изследване (това ще направи възможно откриването на ракови клетки).

Директно гастринома (тумор) може да бъде открита с помощта на ултразвук, веднага ще се определя от неговия размер, форма и местоположение. Можете да замените ултразвук с КТ (компютърна томография) - ще получите по-точни резултати.

Необходимо е да се проведе дълбок разпит на пациента и да се открие причината за възникването и развитието на разглежданото патологично състояние - изследват се предварително диагностицираните заболявания на стомашно-чревния тракт, има ли сходни заболявания у членове на семейството и т.н.

Принципи на лечение

Синдромът на Золингер-Елисън може да се лекува по два начина - терапевтичен и хирургичен.

Препоръчва се провеждане на терапия, ако се изключи злокачественият характер на открития тумор. В този случай ще бъдат предписани специални лекарства, които значително намаляват нивото на киселинната (солна) концентрация в стомашния сок. Между другото, в същото време тези същите агенти ще имат терапевтичен ефект върху язви.

Ако състоянието на пациента е критично, синдромът на Золингер-Елисън вече е започнал и образуването на дълбоки язви по стените на органите на храносмилателната система е изчезнало, тогава ще трябва да използвате хирургична интервенция. В този случай се извършва операция за отстраняване на диагностицирания тумор. Същият метод на лечение се счита за подходящ и възможен само при откриване на злокачествен тумор на панкреаса, стомашната стена, дванадесетопръстника или тънките черва.

Дори и след операция и изписване, пациентът е задължен редовно да се подлага на рутинен преглед от гастроентеролог, за да изключи рецидивите - ако туморът е имал злокачествен характер, тогава неговото ново развитие е напълно възможно.

Превантивни мерки

Тъй като синдромът на Золингер-Елисън се появява само на фона на някои заболявания на органите на храносмилателната система, само:

• редовен преглед при лекуващия лекар;
• спазването и изпълнението на всички предписания относно терапията;
• консултирайте се с диетолог и следвайте препоръките;
• ограничаване на физическата активност;
• избягвайте стресови ситуации.

Синдромът на Золингер-Елисън е доста сложно и опасно патологично състояние. Ако човек пренебрегва симптомите му, отказва хирургична намеса, след това могат да се развият трофични язви на стомаха, панкреас, дванадесетопръстника, стомашно кръвоизлив, кахексия (изтощение) и жълтеница. Но навременна професионална помощ не само предотвратява подобно развитие на заболяването, но и предотвратява разпространението на метастази, ако туморът се окаже злокачествен.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ZALLINGER - ELLISON

За статията

Автор: Okhlobystin A.V. (ГБОУ ВПО "Първи Московски държавен медицински университет на името на И. М. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия)

За справка: Охлобистин А.В. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ZOLLINGER - ELLISON // BC. 1998. №7. 4

Синдромът на Zollinger-Ellison (SZE) е клинична проява на хипергастринемия, причинена от гастрин-продуциращи тумори на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване трябва да бъде изключено при пациенти с трудно търкащи, често повтарящи се язви, особено след хирургично лечение на пептична язва при пациенти с езофагит, диария и загуба на тегло. SZE може да бъде компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1. Пълно премахване на гастринома е невъзможно при 70-70% от пациентите, което изисква от тях да проведат масирана непрекъсната антисекреторна терапия под контрола на ендоскопията и нивото на стомашна секреция.

Синдромът на Zollinger-Ellison (ZES) се причинява от гастрин-продуциращ тумор на панкреаса или дванадесетопръстника. Това заболяване често трябва да се повтаря, особено когато става въпрос за пациенти с езофагит, диария, загуба на тегло. Той не може да бъде напълно отстранен от тялото на стомашната секреция.

AV Охлобистин, Катедра по вътрешни болести Пропедевтика 1 Лут. Факултетен MMA тях. IM Сеченов (ръководител - академик на Руската академия на медицинските науки, проф. В. Т. Ивашкин)

А.В.Охлобистин, катедра "Вътрешна пропедевтика", (ръководител - проф. В.И.Ивашкин, академик на Руската академия на медицинските науки), първи терапевтичен факултет, Московска медицинска академия "И. М. Сеченов"

През 1955 г. R.M. Zollinger и E.H. Елисън описва синдром, който се проявява с тежка хипергастринемия, стомашна хиперсекреция и пептични язви в горния стомашно-чревен тракт. Хипергастринемия при това заболяване се свързва с наличието на хормонално активен тумор, гастриноми.
Според статистиката разпространението на синдрома на Золингер-Елисън (SZE) е от 0,1 до 4 на 1 милион население, но реалната честота на заболяването е много по-висока, което е свързано със значителна диагноза. Известно е, че правилната диагноза се установява от пациента средно 5-7 години след появата на първите симптоми. Пациентите със SZE съставляват до 1% от всички пациенти с дуоденални язви [1, 2].

Нормално, регулирането на гастриновата секреция се дължи на отрицателен механизъм на обратна връзка: освобождаването на солна киселина инхибира работата на G-клетките на антрама, който секретира гастрин. Въпреки това, солната киселина не влияе върху производството на гастрин от тумора, което води до неконтролирана хипергастринемия.
Появата на стомашно-чревни язви в SZE не е свързана с Helicobacte r pylori инфекция. Честотата на тази инфекция при пациенти с гастриноми е 23% (10% с активна инфекция), което е значително по-ниско в сравнение с общата популация и пациентите с язвена болест [3].
Гастриномите са APUD-клетъчни аденоми (Kulchitsky клетки). Туморите обикновено образуват и секретират не само гастрин, но и други хормони: панкреатичен полипептид, соматостатин, адренокортикотропен хормон, глюкагон, инсулин, вазоактивен чревен пептид (ВИП), но най-често ефектът от тези вещества не се проявява клинично. Туморите могат да бъдат единични или, по-често, множествени, с размери от 2 до 20 mm. При преобладаващото мнозинство от пациентите (около 80%) туморите се намират в така наречения "триъгълник на гастрина", който формира панкреаса (тяло и опашка), дванадесетопръстника и свързването на кистозния и общия чернодробен канал [4, 5]. Традиционно, SZE се описва като ендокринен тумор на панкреаса, но около една трета от гастрина се намира в стената на дванадесетопръстника или перипанкреатичните лимфни възли. В допълнение, туморите могат да бъдат локализирани в портата на далака и в стената на стомаха [2].
Таблица 1. Провокативни тестове за откриване на SZE [2, 10, 21]

Гастриномите при 2/3 от случаите могат да бъдат злокачествени, но тяхната хистологична хетерогенност често затруднява разграничаването на злокачествен и доброкачествен тумор [5]. При светлинна микроскопия, туморите могат да бъдат подобни на карциноидните, особено ако се развиват от тънките черва или стомаха. Злокачествените гастриноми обикновено растат бавно. Метастази се срещат в регионалните лимфни възли, черния дроб, както и в перитонеума, далака, костите, кожата, медиастинума.
Схема 1. Диагностика на множествена ендокринна аденоматоза от 1-ви тип [2].

Приблизително 80% от пациентите с SZE имат изолирани (спорадични) гастриноми. При 20% от пациентите гастриномите са компонент на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (синдром на Vermere, MEN-1) [5]. При повечето от тези пациенти, в допълнение към гастринома, се наблюдават паратиреоидна хиперплазия и серумни нива на калций. В допълнение, множествената ендокринна аденоматоза може да се прояви с тумори или хиперплазия на панкреатични островни клетки (а-клетъчна клетка, глюкагон, ВИпома), надбъбречна кора, хипофиза и щитовидната жлеза (Фигура 1). В 47% от случаите туморът е злокачествен, най-често метастазира в черния дроб.

Най-важният симптом на гастринома, който се наблюдава при 90 - 95% от пациентите, е появата на язви на стомашно-чревния тракт. При около 75% от пациентите, язви се появяват в проксималната дуоденум и стомаха. Язви могат да бъдат локализирани в дисталната част на дванадесетопръстника, йеюнума (до 25% от случаите). Язвите обикновено са единични, но могат да бъдат множествени, особено с локализация след булбар. Клиничните симптоми на язви, които възникват по време на гастринома, наподобяват проявите на обща пептична язва, но персистиращата коремна болка, която не е лесно податлива на конвенционалната противоязвена терапия, е характерна за SZE. Язви често се появяват, развиват се усложнения: кървене, перфорация, стеноза. Усложненията при язви са тежки и са основната причина за смъртта на пациентите. Приблизително половината от пациентите развиват езофагит [1, 2, 4].
Схема 2. Ситуации, при които трябва да се изключи наличието на SZE [2].

Характерна особеност на това заболяване е диария, която се среща при 30-65% от пациентите. При 25–40% от пациентите диарията е първият симптом, а при 7–18% е единственият. Силно изразена хиперсекреция на солна киселина води до увреждане на лигавицата на йеюнума, което причинява повишена подвижност на тънките черва, повишена секреция на калиеви йони и забавя абсорбцията на натрий и вода. При ниски стойности на рН, панкреатичните ензими (по-специално, липазите) се инактивират и жлъчните соли се утаяват с увредено образуване на мицели. В резултат на това намалява абсорбцията на мазнини и моноглицериди, настъпва стеаторея и загуба на тегло.
Схема 3. Тактика на управление на пациенти със SZE [2]

Метастази към регионални лимфни възли се развиват при 1/3 от пациентите със SZE. Метастомите на гастринома в черния дроб се откриват при 10–20% от пациентите още при първоначалното лечение, а по-късно се появяват костни метастази. Наличието на чернодробни метастази обикновено определя лоша прогноза за пациента, но Елисън описва и няколко пациенти с чернодробни метастази, които са живели 15 до 20 години след тотална гастректомия. При пациенти след успешна резекция на тумора или ако не е намерен тумор по време на операцията, 10-годишната преживяемост е 60–100%. При неоперабилен тумор 5-годишното преживяване е 40%. Преживяемостта на пациенти с множествена ендокринна аденоматоза тип 1 обикновено е по-висока, отколкото при пациенти с изолиран SZE. Това е свързано с по-ярки клинични симптоми, което води до по-ранна диагноза и началото на антисекреторна терапия [5].

SZE трябва да се подозира при всички пациенти с тежък езофагит (3-4 тежест на Sawari-Miller), особено при тези, които страдат от дуоденални язви или диария с неизвестен произход (Фигура 2). Наличието на SZE в стомашните язви е малко вероятно: такива язви се наблюдават при по-малко от 5% от пациентите с гастриноми.
От голямо значение за диагнозата е аспирационното изследване на стомашната секреция: при пациенти със SZE, базалното производство на солна киселина за 1 час (BAO) е 15 meq / h или повече. Понякога BAO превишава 100 meq / h. След операция за язва на стомаха или дванадесетопръстника, нивото на BAO> 5 meq / h е диагностично. Стойността на BAO повече от 15 meq / h се среща само в 10% от пациентите, страдащи от пептична язва, докато в SZE - при 70% от пациентите. Друга характерна особеност е, че в случая на SZE, базалното производство на солна киселина е 60% или повече от максимума (MAO). Въпреки това, трябва да се помни, че при пациенти с пептична язва и здрави индивиди може да се наблюдава както високо киселинно образуване, така и малка разлика между базалното и максималното производство на солна киселина.
В случая на SZE, нивото на серумния гастрин е повишено: при 70% от пациентите той надвишава 100 pg / ml при определяне на радиоизотопния метод на гладно и може да достигне 450 000 pg / ml. Въпреки това, повишаването на нивото на серумния гастрин може да се наблюдава при такива заболявания като злокачествена анемия, хроничен атрофичен гастрит, феохромоцетози и бъбречна недостатъчност след продължителна резекция на тънките черва. Понякога (в по-малко от 1% от случаите) в случай на язва на дванадесетопръстника, хипергастринемията може да се появи поради хиперфункция и / или хиперплазия на G-клетките на антрама. В този случай при провеждане на биопсия се установява увеличение на съдържанието на гастрин в лигавицата на антрама. Нивото на гастрин над 250 pg / ml се счита за диагностично за SZE, безусловно - повече от 1000 g / ml.
В случаите, когато се наблюдава висока стомашна секреция, но нивото на серумния гастрин е в диапазона от 100 до 1000 pg / ml, диагнозата на гастринома трябва да се потвърди с провокативни тестове. Тестове, проведени със секретин, калций или стандартна закуска. При провеждане на тестове с секретин, Kabi-secretin се прилага интравенозно в доза 2 единици / kg / h; Нивото на гастрин се измерва два пъти преди инжектирането и след това на всеки 5 минути в продължение на 30 минути (друг вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20 минути след инжектирането). Проба с калций се провежда както следва: 10% разтвор на калциев глюконат се прилага интравенозно за период от 3 часа при доза от 5 mg Ca / kg / h; Гастринът се определя преди въвеждането на калций и на всеки 30 минути в продължение на 4 часа.Калциевият тест е по-опасен за пациента в сравнение с секретиновия тест, поради което не се препоръчва да се извършва като първичен тест. При провеждане на тестове със стандартна закуска, активността на гастрин се определя на празен стомах и на всеки 15 минути за 1,5 часа след хранене.
SZE се характеризира с рязко увеличаване на съдържанието на гастрин след въвеждането на калциев разтвор, парадоксално нарастване след инжектиране на секретин и след тестова закуска няма увеличение на гастрин с повече от 50% (Таблица 1). Най-голямата диагностична стойност е тестът със секретин. Той е положителен при 87% от пациентите със SZE. Показание за калциев тест е отрицателен секретинов тест (13% от пациентите с SZE). За съжаление, калциевият тест може допълнително да разкрие само 4% от пациентите с гастриноми. Така, при 9% от пациентите с SZE, двата провокативни теста са отрицателни.
За да се избере подходящата тактика за лечение, от решаващо значение е да се определи дали един гастрином е изолиран или съществува в рамките на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 (виж диаграма 1). В последния случай по-голямата част от пациентите са обременени с фамилна анамнеза, настъпва първи хиперпаратироидизъм и едва след това гастринома. Описани са обаче пациенти, при които признаците на хиперпаратироидизъм се появяват години след появата на развита клинична картина на SZE. Диагностицирането на спектъра на хормоните, рентгеновата снимка на турското седло, компютърната томография на хипофизната жлеза ще помогне за установяването на диагнозата.
Не по-малко трудно, отколкото лабораторната диагноза на гастринома, е да се установи неговата локализация. Това се дължи на малкия размер на гастрин. Тумор, по-малък от 1 mm, може да бъде злокачествен и метастазира в регионалните лимфни възли, черния дроб [6]. Обикновено е трудно да се открие тумор с размер по-малък от 1 см. Алгоритъмът за изследване на пациент за идентифициране на локализацията на гастринома включва:
• ултразвуково изследване на коремните органи;
• компютърна томография на коремната кухина;
• ангиография на черния дроб / панкреаса.
В допълнение, ендоскопски ултразвук, трансилуминация по време на диагностична лапаротомия и интраоперативен ултразвук могат да открият 80% от туморите с размер 1 см или повече, които се намират в триъгълника с гастрин. Сканирането на скелета прави възможно идентифицирането на костните метастази.

Лечение на пациенти със SZE

При изолирани гастриноми с установена локализация се извършва резекция на тумора. Това е възможно при 20% от пациентите с изолирани гастриноми. Основните показания за хирургично лечение са: установено място на тумора, липса на множествена ендокринна аденоматоза тип 1, метастази. Въпреки това, дори при такива пациенти, след резекция на тумора, ремисия в рамките на 5 години се наблюдава при по-малко от 30% от случаите [7, 8]. Следователно за повечето пациенти със SZE е необходимо симптоматично лечение: облекчаване на симптомите на заболяването и постигане на белези на дуоденални и йеюнални язви с помощта на антисекреторна терапия.
При пациенти след частична резекция на стомаха или ваготомия се наблюдава по-тежко протичане на SZE. Според Zollinger най-лошата операция за SZE е частична резекция на стомаха. След такива операции е необходимо да се проведе още по-активна антисекреторна терапия.
Мощната непрекъсната антисекреторна терапия под постоянен контрол с помощта на ендоскопия и изследване на стомашната секреция е основният компонент на консервативното лечение на пациенти със SES. За да направите това, използвайте две групи лекарства: блокери Н ₂ -хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа. Преди появата на тези лекарства единственият начин да се потисне стомашната секреция е да се извърши тотална гастректомия [4, 9].
Блокатори H ₂ -рецепторите трябва да се предписват в доза от 2 до 5 пъти по-висока, отколкото при язва на дванадесетопръстника [1, 10]. По-специално, ранитидин, използван в доза от 1,5 - 9 g / ден. Лекарствата трябва да се приемат по-често: на всеки 4-6 часа [13]. Според препоръките на Националния институт по здравеопазване (САЩ) задачата на терапията ₂-блокери е намаляването на BAO до по-малко от 10 meq / h. За съжаление, с помощта на H₂-блокери, дори и във високи дози, е трудно да се постигне този показател (който може да не е достатъчен, за да разкъса язвата и да отслаби езофагита). Освен това в повечето случаи е необходимо годишно увеличение на дозата [11, 12]. Следователно, в момента, блокерите Н₂ -рецепторите се използват само за интравенозно приложение по време на хирургични интервенции, в следоперативния период и когато е невъзможно да се приемат перорални лекарства [2].
Инхибиторите на протонната помпа (омепразол и лансопразол), които блокират крайния етап на секрецията на солна киселина, имат по-силен и продължителен антисекреторни ефект в сравнение с Н ₂ -блокери. Използвайки тези лекарства, BAO може лесно да се намали до ниво от 10 meq / h, и обикновено е възможно да се достигне ниво от не повече от 2 meq / h. Използването на инхибитори на протонната помпа не изисква увеличаване на дневната доза с течение на времето, освен това, дозата често може да бъде намалена донякъде [13].
Омепразол и лансопразол имат същата ефикасност [14]. Лансопразолът обаче има по-голям брой места на свързване в париеталната клетка, което обяснява неговата малко по-висока активност при експериментални условия [15, 16]. Клиничните проучвания с използване на 24-часово рН-измерване показват, че омепразол (в доза 20-160 mg / ден) и лансопразол (в доза 30-165 mg / ден) при пациенти със SZE имат подобен рН профил и средно ниво на рН през деня (съответно 1.8 - 6.4 единици и 2.1 - 6.4 единици) [17, 18]. Въпреки наличните публикации, дневната доза инхибитори на протонната помпа може да се прилага в една стъпка, като се разделя на две дози, което повишава ефективността на терапията [2].
Пациентите със SZE изискват внимателен подбор и контрол на терапията. Целта на терапията при неоперативните пациенти с неусложнен SZE е да се намали BAO под 5 meq / h. Пациенти с езофагит или след операция на стомаха (с изключение на тотална гастректомия) се нуждаят от по-изразено потискане на производството на стомашна киселина (до BAO по-малко от 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Началната доза е 60 mg / ден омепразол или лансопразол [19]. След това лекарството се "титрира": дневната доза на всеки 1 до 2 седмици се увеличава с 20 до 30 mg под контрола на изследването на стомашната секреция, докато се достигне желаното ниво на BAO. Изследването на стомашната секреция се извършва около 1 час преди приемането на следващата доза от лекарството. За да се оцени адекватната честота на прием, желателно е да се извърши 24-часов рН-метър [21]. В бъдеще, контролни тестове, включително EGD и стомашно наблюдение, се провеждат след 3 месеца. Липсата на рецидив на язви по време на този период може да показва потенциално резекторен тумор. Динамичното наблюдение на пациентите (клинично проучване, ендоскопска гастродуоденоскопия, стомашна интубация) се извършва 2-4 пъти през първата година, след това 2 пъти годишно. Ако BAO е нула и MAO е под 5 meq / h, е възможно внимателно намаляване на дозата, но ако MAO е равна или по-голяма от 5 meq / h, дозата на лекарството трябва да се остави непроменена [2].
Невъзможността да се спази предписаната схема на лечение или редовното проследяване е индикация за тотална гастректомия. Пациентите със SZE обикновено толерират такава операция добре, но в бъдеще се нуждаят от интрамускулно приложение на витамин В12, желязо, калций [21].
Дори и при внимателно клинично наблюдение, протичането на SZE е непредсказуемо и трудно се контролира с помощта на антисекреторни лекарства. Има случаи на перфорация на язви и кървене след тотална гастректомия, при пациенти с киселинно производство по-малко от 1 meq / h [2]. Такива ситуации могат да предотвратят системната ендоскопия.
За гастриномите с метастази, освен провеждането на антисекреторна терапия или тотална гастректомия, прилагането на стрептозоцин и 5-флуороурацил намалява размера на тумора и намалява нивото на серумния гастрин [21].
Наличието на множествена ендокринна аденоматоза тип 1 изисква предимно отстраняване на паращитовидните жлези. При някои пациенти след тази операция се нормализира нивото на гастрин и стомашна секреция [2, 10, 21].
Така при повечето пациенти със SZE хирургично лечение не може да се извърши. Тези пациенти се нуждаят от продължаваща терапия с инхибитори на протонната помпа под контрола на ендоскопия и изследване на стомашната секреция.

1. Ръководство за гастроентерология: в три тома / Под редакцията на общ Ф.И. Комарова и А.Л. Grebeneva. V.1 Заболявания на хранопровода и стомаха / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин и др. - М.: Медицина, 1995. - С. 672: Ил.
2. Hirschowitz B.I. Синдром на Золингер-Елисън: патогенеза, диагностика и управление. Амер. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Изследвания на взаимовръзката между синдрома на Золингер - Елисън, Helicobacter pylori и терапията с инхибитори на протонната помпа. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Патобиология и управление на хипергастрина и синдром на Золингер-Елисън. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Синдром на Zollinger-Ellison: Клинична картина, патология, диагностика и лечение. В: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Пептична язвена болест и други свързани с киселини нарушения. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Дуоденални микрогастриноми, свързани със синдрома на Золингер - Елисън. Хепато-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, М., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Актуален подход към лечението на туморен процес при пациенти с гастринома. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Лечебна резекция при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison: Резултати от 10-годишно проспективно проучване. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Синдромът на Золингер - Елисън: колективен хирургически опит. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 7: Пер. от английски / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al., M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Синдром на Zollinger-Ellison. В: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Стомахът. Лондон: Чърчил Жив камък, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Проспективно проучване на ефикасността и безопасността на лансопразол в синдрома на Zollinger-Ellison. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz D.C., Pisegna J.R., Fishbeyn V.A., et al. Използваните в момента дози омепразол от синдрома на Zollinger - Ellison са твърде високи. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Проспективно проучване на дългосрочната ефикасност и безопасност на лансопразол при пациенти със синдром на Zollinger-Ellison. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. инхибитор на протонната помпа AG 1749 в изолирани кучешки париетални клетки. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Стойни рН стойности след 15 mg и 30 mg лансопразол и 20 mg омепразол. Gastroenterology 1994; 106: А172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Сравнителна ефективност на лансопразол и омепразол при 24-часово измерване на интрагастралната рН в 9 случая на синдрома на Золингер - Елисън. Gastroenterology 1992; 102: А151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Медицинско лечение на пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, които са имали предишна стомашна хирургия: Проспективно проучване. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Клиничен ход на нехирургично лекувания синдром на Zollinger-Ellison. В: Mignon M, Jensen RT, eds. Ендокринни тумори на панкреаса, vol. 23. Базел, Швейцария: S. Karger AG, 1995: 360-71. Граници в гастроинтестиналните изследвания.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Рефлуксен езофагит при пациенти със синдром на Zollinger - Ellison. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ed. - In-Chief, Fletcher A. J.: Ръководството на Merck за диагностика и терапия. Изследователски лаборатории на Merck. 16-то изд. Rahway, NJ, 1992.

Елиминирането на инфекцията с Helicobacter pylori чрез намаляване на честотата на рецидиви на язви.