Хирургично лечение на хроничен и остър панкреатит

При лечение на пациент с остро възпаление на панкреаса специалистите използват диференциран подход към избора на терапевтична тактика. Тя може да бъде не само консервативна, но и оперативна. Тя зависи от тежестта на общото състояние на човека и фазата на заболяването, както и от неговата клинична и патологична форма. Ако няма специални индикации за спешна операция, необходимите медицински мерки се извършват под формата на цялостна консервативна терапия.

Хирургично лечение на остър панкреатит е необходимо в ситуации, при които панкреатичната тъкан е значително засегната от огнища на некроза. Често тяхната некроза се среща заедно с инфекцията. Независимо от това колко хирургия е необходима на панкреаса във всеки конкретен случай, думата на хирурга е водеща при избора на тактика на лечение, тъй като само той може бързо да идентифицира усложненията, изискващи хирургическа интервенция.

Необходимостта от операция при това заболяване

В случай на панкреатит хирургичното лечение може да се извърши рано, в първата седмица след началото на патологията, и късно, което се извършва веднага след 2-4 седмици от момента на появата на заболяването. В първия случай хирургичната операция на панкреаса може да бъде предписана, ако остър панкреатит за няколко дни не реагира на консервативна терапия, възниква в комбинация с деструктивен холецистит или се усложнява от перитонит.

Късна операция на този храносмилателен орган е необходима, ако в жлезата, засегната от възпалителния процес, се появи абсцес или некротично променени области на ретроперитонеална мазнина.

Хирургичното лечение на острия панкреатит може временно да се забави. В този случай операцията се приписва на периода, в който тръпката утихна, а патологията премина в етап на ремисия. Това се случва около месец след като някой е имал припадък. Показанията за хирургическа интервенция при остър панкреатит са:

• ензимен панкреатичен перитонит;
• комбинация от острата форма на патология с деструктивен холецистит;
• деструктивен панкреатит;
• усложнение на заболяването с абсцеси, гнойни и целулит, както и заплаха от перфорация или масивно вътрешно кървене;
• отсъствието в рамките на един и половина - два дни от резултата от консервативната терапия.

В острата форма на панкреатит операцията трябва да се извърши само след като функциите на тялото на пациента се стабилизират. Това се дължи на факта, че самата операция може да бъде травматична, а състоянието на пациентите с тази патология винаги е доста трудно.

Показания за операция при рецидивираща форма на патология

Хирургичното лечение на хроничния панкреатит обикновено е насочено само към елиминиране на болковия синдром и отстраняване на развитите усложнения на патологията, тъй като е невъзможно напълно да се елиминират дегенеративните промени, които вече се случват в панкреаса. При избора на метод на хирургична интервенция специалистите задължително трябва да осигурят максимално възможно запазване на островния апарат на този храносмилателен орган и неговата секреторна функция. Операциите за хроничен панкреатит се извършват съгласно следните показания:

• началото на общия жлъчен канал, крайния му участък, тубуларна стеноза;
• значително стесняване на главния канал на панкреаса или дванадесетопръстника;
• асцит на панкреаса (плеврит);
• интрадуктално кървене;
• неконсервативна терапия на болка;
• съмнение за злокачествена жлеза.

Видове хирургични интервенции

Обемът на оперативните действия, необходими във всеки отделен случай на патология, се определя от степента на тежест на морфологичните промени, които са настъпили в панкреаса, тяхната природа и локализация. Често има нужда от директна комбинация от няколко метода на хирургична интервенция. В случай, че на фона на хроничния панкреатит, настъпил заедно с ГУ и дванадесетопръстника, не се развиха брутни морфологични промени в панкреаса, се извършват изолирани (ендоскопски или хирургични) операции на жлъчните пътища.

Най-честите интервенции за панкреатит са:

• Маневрените операции се извършват директно в случаите, когато дуоден и жлъчен канал са засегнати от панкреатогенна стеноза. В първия случай се образува гастроентероанастомоза (стомаха е свързан с червата), а във втория случай се налага хепатикоеюностомия (за отделяне на жлъчката, част от тънките черва се фиксира към канала).
• Splenectomy, проведена във връзка с мига в кардиалната част на стомаха на вените, подложени на варикозна дилатация. Този метод на хирургично лечение е необходим в случая, когато хроничен панкреатит провокира тромбоза на слезковата вена. Обикновено се извършва в комбинация с мигането на разширени вени на кардиалната част на стомаха. Тази операция се извършва в случаите, когато хроничен панкреатит води до тромбоза на слезковата вена и в резултат на това се развива сегментална портална хипертония, която винаги е съпътствана от рецидивиращо вътрешно кървене в стомашно-чревния тракт.
• В най-редки случаи, при които панкреатитът е хроничен тип и има преобладаващо или изолирано увреждане не само на тялото, но и на опашката на панкреаса, основният избор на хирурга е такава операция като дистална резекция на този храносмилателен орган. Този вид операция може да се извърши в остра форма на патология, но се използва само когато дегенеративният процес е обхванал само определени области, а не цялата жлеза.

Възможни са следоперативни проблеми

Последиците от операцията, извършена върху този храносмилателен орган, могат да бъдат непредсказуеми. Това се дължи на неговата физиология, местоположение и структура. Чудесно за такива операции и смъртност, а постоперативният период може да бъде много дълъг.

Трудностите на хирургичната интервенция, както и сериозните следоперативни ефекти, също са свързани с ензимната функция на панкреаса, тъй като произведените от него активни вещества понякога са способни да се усвояват като хранителни продукти и тъкани на самия храносмилателен орган. Най-често срещаното усложнение е постоперативен панкреатит. Патологичните признаци на неговото развитие, освен факта, че пациентът има много лош стомах в епигастралната област, са:

• повишаване на температурата до критични нива;
• високи нива на амилаза в кръвта и урината;
• левкоцитоза;
• влошаване на състоянието на пациента за кратък период преди картината на анафилактичен шок.

Такова патологично състояние при пациенти може да бъде предизвикано от постоперативно развитие в главния панкреатичен канал на остра обструкция поради тежък оток на храносмилателния орган. В допълнение към постоперативния панкреатит, болен човек, който започнал да се лекува от патология в панкреаса хирургично, може да очаква да развие други също толкова сериозни усложнения. Сред тях, казват експерти, като панкреатична некроза, обостряне на диабета и перитонит.

В допълнение, възможността за образуване на фистула и появата на масивно вътрешно кървене е висока. Тези ефекти на операцията са свързани с трудността на зашиването, тъй като паренхимната тъкан, която образува желязо, има повишена чупливост. Предвид факта, че има възможност за такива сериозни следоперативни усложнения, операцията се извършва в най-редки случаи.

Ако по медицински причини не е възможно да се избягва, пациентът след операцията задължително се поставя в интензивна терапия, където се организира за най-пълна грижа за целия начален период на рехабилитация.

Особености на следоперативния период

При възстановяване на болен човек, след като е бил подложен на операция на панкреаса, постоперативното управление играе важна роля. По време на неговото време на пациента трябва да се осигури постоянна грижа и медицинско наблюдение.

Специално внимание се обръща на хора, които са изложени на риск от възникване на бъбречна недостатъчност. Трябва да им се предпише интрамускулно приложение на разтвор на 2% глутаминова киселина с 5% разтвор на глюкоза.

В допълнение, за всички пациенти в следоперативния период се предписва засилен витаминен комплекс. Всички следоперативни терапевтични дейности се извършват във връзка със спазването на специална диета.

Поради факта, че панкреатитът е опасен не само за здравето, но и за живота на пациента, не си струва да се откаже от хирургична интервенция на панкреаса, въпреки всички рискове. Задачата на лекуващия лекар е не само да облекчи неприятните симптоми, съпътстващи патологията, но и да предотврати развитието на тежки усложнения. Затова трябва напълно да се доверяваме на специалиста и да изпълняваме всичките му предписания с точност.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Анотация на научна статия по медицина и обществено здраве, автор на научна работа е Бебуришвили Андрей Георгиевич, Бурчуладзе Н. Ш.

Лекцията представя съвременни идеи за хирургично лечение на хроничен панкреатит. Дадени са характеристики и е оценена ефективността на основните методи за хирургично лечение на хроничен панкреатит.

Свързани теми в медицинските и здравните изследвания, автор на изследването е Бебуришвили Андрей Георгиевич, Бурчуладзе Н. Ш.,

Хирургично лечение на хроничния панкреатит

Прегледът представя съвременните виждания за хирургичното лечение на хроничен панкреатит. Предложен е метод за лечение на хроничен панкреатит.

Текст на научната работа на тема "Хирургично лечение на хроничен панкреатит"

УДК 616. 37-002-089

Хирургично лечение на хроничния панкреатит

А. Г. Бебуришвили, Н. Ш. Бурчуладзе

Клиника по факултетна хирургия с курс по ендоскопска хирургия на ФЩМ на ВолГГМУ и ВНЦ РАМН t

Лекцията представя съвременни идеи за хирургично лечение на хроничен панкреатит. Дадени са характеристики и е оценена ефективността на основните методи за хирургично лечение на хроничен панкреатит. Ключови думи: панкреас, хроничен панкреатит, хирургично лечение.

Хирургично лечение на хроничния панкреатит

A. G. Beburischvili, N. Ch. Burtchuladze

Прегледът представя съвременните виждания за хирургичното лечение на хроничен панкреатит. Предложен е метод за лечение на хроничен панкреатит.

Ключови думи: панкреас, хроничен панкреатит, хирургично лечение.

Хроничният панкреатит (СР) е доста често срещано заболяване, като в различните страни честотата на хроничния панкреатит е 5-7 нови случая на 100 000 население.

В повечето случаи хроничният панкреатит е резултат от остър панкреатит. Рискът от такъв изход се увеличава значително при многократни рецидиви на остър панкреатит или при появата на тежки деструктивни форми. Резултатът от панкреатичната некроза често се превръща в нарушение на морфологичната структура на панкреаса, което води до рецидив на болка в стомаха, екзо- и ендокринна недостатъчност, нарушен проход през стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища. Основната част от пациентите с умерено силна болка в епигастралната област и признаци на екзо- и ендокринна недостатъчност получават лечение от терапевтично ориентиран лекар. Въпреки това, група пациенти с абдоминална болка, рефракторна към консервативно лечение и резултати от рецидивиращ панкреатит, са пациенти на хирургични болници. 40% от пациентите с хроничен панкреатит с неефективна консервативна терапия са обект на оперативно лечение [1,2, 4-6].

Най-честите нарушения на морфологичната структура на панкреаса при ЦП са: 1) кистични образувания в структурата на панкреаса (15-20%); 2) pan-creato и virsungolithiasis; 3) стеноза на главния канал на панкреаса и / или жлъчните пътища (30-50%); 4) значително увеличаване на главата на панкреаса, дължащо се на неговата възпалителна инфилтрация (маса на инфламаторите в главата на панкреаса, капилятивен панкреатит, индуративен панкреатит) с компресия.

органи (язва на дванадесетопръстника, 7%), жлъчни пътища, антрал, портална вена и нейни притоци (8-15%) [2, 4, 6, 7].

Хирургично лечение. Показания за хирургично лечение на хроничен панкреатит са следните: 1) рефрактерен към консервативно лечение на болка в корема; 2) наличието на "капилятен" (инсуративен) панкреатит; 3) стеноза на интрапанкреатичната част на жлъчните пътища; 4) множество стриктури на главния панкреатичен канал; 5) компресия на порталната и / или горната мезентериална вена; 6) изразена стеноза на перипапиларната зона на дванадесетопръстника; 7) дълго съществуващ интра- и парапанкреатичен псевдоцист; 8) инсуративни промени в структурата на панкреаса, заподозрян в злокачествено заболяване.

Хирургичните помощни средства могат да се разделят на ендоскопско интервенционално лечение на локални усложнения на хроничен панкреатит и хирургични интервенции с традиционен лапаротомен достъп.

Показанията за ендоскопско интервенционно лечение са трите най-често срещани усложнения на CP: псевдоцист (фиг. 1), стриктура на главния канал на панкреаса и крайната част на общия жлъчен канал (фиг. 2), wirsungo и холедохолитиаза (фиг. 3) [6].

Повечето пациенти с хроничен панкреатит имат различна тежест на стриктурата на главния панкреатичен канал (MPS), панкреатичната и висунглолитиаза с образуването на панкреатична хипертония. Лечението на такива пациенти трябва да започне с използването на ендоскопски интервенционни техники.

Най-популярните процедури за ендоскопска интервенционна хирургия са сфинктер

Брой 3 (39). 2011

Томиум комбиниран, ако е необходимо, с ендопротезиране на МРЕС, литоекстракция или литотрипсия на панкреатолитол и дрениране на кистозни образувания. Процедурата се провежда по правило под медицинска диагноза (мидозолам, пропафол). Въвеждането на антибиотици в повечето случаи не се препоръчва.

Фиг. 1. Псевдоцист PZH

Фиг. 2. Стрикт на терминалния отдел на ПМПС. Хипертония на панкреаса

Фиг. 3. Панкреатична и вирусолигиаза

Ендоскопската панкреатична сфинктеротомия всъщност е модифицирана версия на стандартната папилосфинктеротомия. Дисекцията на тъканта с нея се прави на дълбочина 4-8 мм в положение 13-14 часа на циферблата. Често сфинктеротомията се комбинира с ендопротезирането на канала Вирзунг (Фиг. 4). Показанието за такава манипулация е стриктурата на МРЕС и панкреатичната хипертония. Тъй като повечето панкреатична хипертония се комбинира с хипертония в жлъчните пътища, става необходимо да се имплантира дренажът в холедоха. Ендопротезата трябва да се сменя на всеки 3 месеца. Противовъзпалителната терапия трябва да се провежда в продължение на 12-18 месеца. [6, 7].

Фиг. 4. Ендопротеза MPES

В случай на вирсунголитаза, ендоскопските интервенционни процедури са показани в присъствието на отделен камък, разположен в главата или проксималната част на тялото на панкреаса. Екстракция на камъка е възможна след предварителна сфинктеротомия, използвайки Dormia верига с малък диаметър (фиг. 5). В случай на неефективност, манипулацията трябва да бъде допълнена с механична литотрипсия. Според комбинираните данни на различни автори, положителен резултат може да се постигне в 42-75% от наблюденията. При наличие на големи панкреатични камъни или множествена вирусолитиаза методът на избор е екстракорпорална литотрипсия с последваща ревизия на главния канал и екстракция на малки фрагменти от камъни [6, 7].

Усложненията на ендоскопското интервенционно лечение са чести и се състоят в кървене от зоната на манипулация, развитие на панкреатит, до панкреатична некроза и поява на холангит. С неусложнен курс на пост-манипулационния период, пациентът започва да яде на следващия ден и след ден може да бъде освободен от клиниката.

Брой 3 (39). 2011

Дългосрочни резултати от ендоскопското интервенционно лечение. Клинично рандомизирано проучване е проведено от Dite, et al., 2003. Сравнени са две групи пациенти (n = 72), които са били подложени на хирургична интервенция с използване на традиционни методи за лечение на резекция и дрениране и интервенционални ендоскопски хирургични процедури. Установено е, че след традиционните интервенции в 34% от случаите се наблюдава пълно връщане към болковия синдром, а след ендоскопски интервенции - 15%. Частично връщане към болковия синдром е отбелязано съответно в 52 и 46% от случаите [6].

Фиг. 5. Панкреатолитиаза. Ревизия на MPJL чрез Dormia loop

Псевдокистите на панкреаса се проверяват при 20-40% от пациентите с CP. Често те не дават ярки клинични симптоми. Ето защо, пациентите търсят медицинска помощ, когато се присъединяват към усложненията: поява на болка в корема, абсцес, перфорация и кървене в кухината, компресия на жлъчните пътища, 12 дуоденална язва и стомах. Ендоскопският дренаж на кухината на кистата е показан в присъствието на кистозна маса, която пролиферира в лумена на стомаха, или 12 дуоденална язва. Рядко се извършва дренаж на кисти, разположени дълбоко в паренхима на панкреаса, поради възможни усложнения (кървене от панкреатичния паренхим, увреждане на главния съд). Ендоскопският дренаж е сравнително противопоказан за кисти с голям размер, дълготрайни и не склонни към свиване на стените на кухината. Такива кисти водят до абсцес на остатъчната кухина. Ендоскопският дренаж е абсолютно противопоказан със значителна варикозна дилатация на съдовете по пътя на интервенцията, наличието на псевдоаневризма. Инфекцията на кистата не е противопоказание за това

тази манипулация. Манипулацията трябва да бъде придружена от ендоскопска ултрасонография [6, 7].

Хирургични интервенции с традиционен лапаротомен достъп за хроничен панкреатит са били използвани за един век. Според чуждестранни автори такива хирургични интервенции като резекция на Wipll (панкреатодуоденальна резекция), операция Puestow, байпас анастомози и тотална дуодено-панкреатектомия имат само историческо значение. Съвременните хирургични интервенции за ХП са разделени в 3 групи: 1) оперативни интервенции, които източват канала; 2) запазване на органа на изрязване на част от панкреаса; 3) мащабна резекция на панкреаса.

Дренажният канал на оперативните интервенции включва надлъжната цистоеюностомия в модификацията Partington-Rochelle (фиг. 6), изрязването на част от главата на панкреаса според Frey (процедура на Frey), псевдоцистоюностомия (фиг. 7).

Изцеждането на хирургичните интервенции е най-малко инвазивно в тази група медицински помощи. Постоперативна смъртност (

Сертификат за регистрация на медии Ел., № FS77-52970

Хирургия при хроничен панкреатит: показания за операции и видове операции

Хирургично лечение на хроничен панкреатит се посочва с неефективността на консервативната терапия, провеждана от гастроентеролог. Според статистиката, 40% от пациентите с хроничен панкреатит (ХП) стават пациенти в хирургичното отделение на болницата поради рефрактерност към терапевтично лечение и развитие на усложнения. Оперативните методи стабилизират патологичния процес - забавят развитието на панкреатита.

Кога се извършва операция за хроничен панкреатит?

Развитието на панкреатит и преходът на заболяването към хроничен ход е съпроводено с нарушаване на морфологичната структура на тъканите на жлезата. Най-често се образуват кисти, камъни, стеноза на главния канал на панкреаса или жлъчните пътища, значително увеличаване на размера на главата на органа поради възпаление (индуративно, или “капилятно”, панкреатитно), когато съседните органи се притискат:

• дуоденална язва;
• Antrum на стомаха;
• жлъчни пътища;
• портална вена и нейните притоци.

В такива случаи пациентът е хоспитализиран в хирургичното отделение, ако лечението с лекарството е било неефективно на предишните етапи и състоянието на пациента е значително претеглено или са възникнали животозастрашаващи усложнения. Влошаването се проявява:

• повишена болка;
• появата на признаци на перитонеално дразнене;
• нарастваща интоксикация;
• повишаване на амилазата в кръвта и урината.

Хирургичното лечение се извършва според строгите показания, тъй като всеки ефект върху панкреаса може да доведе до влошаване на ситуацията.

Хроничното протичане на панкреатит се проявява почти постоянно с симптоми на заболяването поради възпаление и фиброза на тъканите на органа.

Хирургичната интервенция често се използва в ранните стадии на заболяването (1-5 дни) в следните ситуации:

• ако има признаци на перитонит;
• с синдром на силна болка;
• с обструктивна жълтеница;
• в присъствието на камъни в жлъчния мехур и каналите.

В редки случаи се извършват аварийни операции, когато, когато се появи КП:

1. остро кървене в псевдоцистната кухина или лумена на стомашно-чревния тракт;
2. разкъсване на кисти.

В повечето случаи хирургичното лечение на ХП се извършва по планиран начин след задълбочена диагноза.

Има някои противопоказания за извършване на радикално лечение на панкреаса:

• прогресивно понижаване на кръвното налягане;
• анурия (пълна липса на урина);
• висока хипергликемия;
• невъзможност за възстановяване на обема на циркулиращата кръв.

Показания за операция

Операцията при хроничен панкреатит е показана в следните случаи:

• рефрактерност (резистентност) на болезнен симптом в корема до ефектите на лекарства;
• индуративен панкреатит (когато в резултат на продължително възпалителен процес, пролиферация на съединителната тъкан и поява на белези, теглото и размерът на панкреаса се повишават значително, но функциите му намаляват рязко);
• множествено стесняване (стриктури) на главния панкреатичен канал;
• стеноза на вътре панкреатичен жлъчен тракт;
• компресия на главните съдове (портална или горната мезентериална вена);
• дълго съществуващи псевдоцисти;
• индурални промени в тъканите на панкреаса, които предизвикват съмнение за злокачествено новообразуване (рискът от рак при наличие на СР се увеличава 5 пъти);
• изразена дуоденална стеноза.

Ефективността на оперативните методи на лечение

Резултатът от хирургическата интервенция е премахването на болката, освобождаването на организма от интоксикация с продукти от възпаление и гниене, възстановяване на нормалното функциониране на панкреаса. Хирургично лечение е ефективна превенция на усложнения от панкреатит: фистули, кисти, асцит, плеврит, различни гнойни лезии.

Ефективността на хирургичното лечение на CP е свързана с особеностите на патологията на панкреаса и две основни трудности, пряко зависи от това как успявате да ги преодолеете:

1. Патологичните промени в тъканта на панкреаса са тежки, широко разпространени и необратими. Една успешна операция трябва да бъде последвана от продължителна, понякога през целия живот заместваща терапия и спазване на предписаната строга диета. Тази препоръка е важно условие за успешно лечение, без което ефективността на хирургичното лечение ще бъде сведена до нула.
2. В повечето случаи СР има алкохолна етиология. Ако след поредица от скъпи, сложни хирургични интервенции приемът на алкохол не спре, ефективността на хирургичното лечение ще бъде краткотрайна.

Подготовка за операция и видове хирургични интервенции

За всеки тип панкреатит, независимо от етиологията и формата му (алкохолен, жлъчен, калкулен, псевдотуморен, псевдокистичен, индуктивен) или курс (остър или хроничен), гладът е основната точка на подготовката за операция. Това намалява риска от следоперативни усложнения. Ето защо, в навечерието на операцията, е необходимо да се откаже от всяка храна, вечер и сутрин се правят високи почистващи клизми. В деня на операцията се извършва премедикация, която улеснява въвеждането на пациента в анестезия. Нейната цел:

• успокойте пациента и премахнете страха от операцията;
• предотвратява развитието на алергични реакции;
• намаляване на секрецията на панкреаса и стомаха.

Премедикация на наркотици

За седация се използват лекарства от различни групи (транквиланти, антипсихотици, антихистамини, антихолинергици).

В допълнение, пациентът, страдащ от CP в продължение на много години, драстично изчерпани поради нарушение на храносмилането. Ето защо, преди операцията, много пациенти са предписани за въвеждане на плазма, протеинови разтвори, течности под формата на физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. В някои случаи, според показанията, се извършва кръвопреливане или еритроцитна маса с цел повишаване на хемоглобина, протромбиновия индекс, нивото на протеините.

При продължителна жълтеница, дължаща се на прекратяване на потока на жлъчката в лумена на дванадесетопръстника, се развива хипо- или бери-бери. Това се дължи на липсата на способност за превръщане на неразтворимите витаминни съединения в разтворими - този процес се извършва с участието на жлъчката. В такива случаи витамините се предписват парентерално и орално.

Важна роля в подготовката за планирана операция играе:

• Метионин, липокаин (предписан в хапче от 0,5 х 3 пъти дневно в продължение на 10 дни).
• Syrepar - прилага се интравенозно в 5 ml 1 път дневно през седмицата.

Хирургични манипулации

Хирургичната полза за панкреатит зависи от идентифицираните усложнения и може да бъде:

• ендоскопско интервенционно лечение;
• лапаротомна интервенция.

Класическият лапаротомен метод на работа се използва за един век. Той се провежда в следните случаи:

• мащабна резекция на панкреатична тъкан;
• запазване на органите - при изрязване на част от орган;
• отводнителен канал (една от модификациите е отстраняването на част от главата на панкреаса по метода на Фрей).

Последният вид хирургично лечение чрез достъп чрез лапаротомия е най-малко инвазивно. Рискът от развитие на диабет в следоперативния период е минимален, а смъртността е под 2%. Но през първата година след операцията се наблюдава връщане на болковия синдром при 85%, а за 5 години болката продължава при 50% от оперираните пациенти.

Органо-запазващите операции (когато се отстрани незначителна засегната част от органа, например, дуоденум-запазваща резекция на главата на панкреаса от Berger, резекция на опашната част със запазване на далака, частично отстраняване на тялото със запазване на далака) показват добри дълготрайни резултати - болката се изчезва при 91% от пациентите, 69% от пациентите се връщат обратно нормална заетост.

Обширни операции на панкреаса - най-опасният вид операция (пилор-запазваща резекция на главата на панкреаса, тотална панкреатектомия). Те се използват рядко, в изключителни случаи, поради високата травма, смъртността и честотата на усложненията. Провеждат се:

• със съмнение за злокачествено заболяване по време на продължително СР, когато се наблюдава дифузно увреждане на тъканта на панкреаса;
• в случай на портална хипертония, причинена от компресия на слезката вена от разширения панкреас;
• с пълна дегенерация и цикатрична регенерация на панкреатичната тъкан.

Панкреатектомията, според хирурзите, е оправдана само в случаите на рак на главата и тялото на панкреаса. В допълнение към високия риск от животозастрашаващи усложнения, пациентът е принуден да приема ензимна заместване и инсулинова терапия за цял живот, което прави тези операции неподходящи за CP.

Петгодишната преживяемост е 2%.

Ендоскопско интервенционно лечение

Ендоскопският метод се използва за локални усложнения на CP:

• pseudocyst;
• стесняване (стриктура) на главния панкреатичен канал;
• наличието на камъни в каналите на панкреаса или жлъчния мехур.

Те водят до развитие на панкреатична хипертония и изискват ендоскопски интервенционни техники.

Сфинктеротомията е най-търсената процедура. В много случаи тя се придружава от:

• ендопротезиране на главния канал на панкреаса;
• в присъствието на камък - неговата екстракция (липоекстракция) или литотрипсия;
• дренажни кисти.

При установяване на ендопротезата, неговото заместване се прави на всеки 3 месеца. В такива случаи се провежда противовъзпалителна терапия за 12-18 месеца.

Усложнения на тази техника: кървене, развитие на панкреатична некроза, холангит. Ако успее, манипулацията е позволена да се яде на следващия ден. В един ден пациентът може да бъде изписан.

Лапароскопска процедура

RV лапароскопия е използвана преди това единствено за целите на диагностиката. През последното десетилетие тази процедура е лечебна. Показания за прилагането му:

• панкреатична некроза (некроектомия);
• киста (дренаж);
• абсцес;
• образуване на локален тумор.

Като диагностичен метод, той се използва за жълтеница (за установяване на неговата етиология), значително разширяване на черния дроб, асцит - ако не е било възможно да се установят точните причини за тези състояния чрез други изследователски методи, персистираща множествена органна недостатъчност, която не е податлива на интензивно комплексно лечение за 3 дни. При панкреатит методът позволява да се определи стадия на заболяването и степента на увреждане на самата жлеза и околните органи.

Той има редица значителни предимства пред класическата хирургия. Те включват:

• относителна безболезненост;
• ниска загуба на кръв и риск от усложнения;
• значително намаляване на времето за рехабилитация;
• липсата на белег на предната коремна стена;
• намаляване на чревната пареза след процедурата и липсата на по-нататъшно развитие на адхезивна болест.

Лапароскопията с диагностични и терапевтични цели се извършва с предварителна премедикация и анестезия. За целите на диагностицирането се използва само в случаите, когато неинвазивните методи на изследване (ултразвук, BEP и CG, CT) са неинформативни. Техниката на провеждане се състои в правене на малък разрез (0.5-1 cm) на предната коремна стена за вмъкване на сондата на лапароскопа и друга една или повече за помощни хирургически инструменти (манипулатори). Създава се пневмоперитоний - те запълват коремната кухина с въглероден диоксид, за да създадат работно пространство. Под контрола на лапароскопа, некротичните зони се отстраняват от манипулаторите, ако е необходимо, се извършва абдоминизация (елиминиране на панкреаса от анатомичното му местоположение - ретроперитонеалното пространство - в коремната кухина).

С помощта на лапароскоп, самата жлеза се изследват съседните органи и се оценява състоянието на пълнежната кутия.

Ако в хода на лапароскопията се окаже, че не е възможно да се реши проблемът с този метод, на операционната маса се извършва коремна операция.

Болнични грижи и рехабилитация на пациентите след операция

След операцията пациентът се прехвърля в интензивното отделение. Това е необходимо за лечение на пациента и наблюдение на жизнените показатели, като се осигуряват спешни мерки за развитие на усложнения. Ако общото състояние позволява (при липса на усложнения), на втория ден пациентът влиза в общо хирургично отделение, където продължава необходимото цялостно лечение, грижи, диетично хранене.

След операцията пациентът се нуждае от медицинско наблюдение в продължение на 1,5-2 месеца. Този период е необходим за възстановяване на храносмилателния процес и началото на функционирането на панкреаса, ако тя или нейната част са спасени.

След освобождаване от болницата е необходимо да се следват всички препоръки и да се следва схемата на лечение. Състои се от:

• в пълна почивка;
• в следобедната дрямка;
• в строга диета.

Диетичната храна трябва да бъде нежна и дробна, назначена и коригирана от лекар. В различни периоди на рехабилитация, диетата е различна, но е в рамките на таблица 5 от Певзнер. Тя има основните принципи на хранене: използването на само разрешени продукти, фрагментация (често: 6-8 пъти на ден, но на малки порции), използването на топла и нарязана храна, достатъчно количество течност. В много случаи диетата се предписва за цял живот.

2 седмици след освобождаването от болницата режимът се разширява: разходки са позволени със спокоен темп.

Постоперативно лечение и пациентска диета

По-нататъшното лечение на пациента в следоперативния период се извършва от гастроентеролог или терапевт. Консервативното лечение се предписва след задълбочено проучване на медицинската история, хирургическа интервенция, неговия резултат, общо здраве, данни от изследвания. При необходимите дози, инсулиновата и заместващата ензимна терапия се използват под строг лабораторен контрол, симптоматични медицински методи (облекчаване на болката, лекарства, които намаляват образуването на газове, нормализират изпражненията и намаляват стомашната секреция).

Комплексната терапия включва:

• диета - маса номер 5 от Певзнер;
• терапевтични упражнения;
• други методи на физиотерапевтично лечение.

Прогноза за възстановяване след операция

Прогнозата след операцията зависи от много фактори, включително:

• причината, която е довела до хирургично лечение (киста или рак на панкреаса - значителна разлика в тежестта на основното заболяване);
• степента на увреждане на органите и степента на операцията;
• състояние на пациента преди радикално лечение (наличие на други заболявания);
• наличието на съпътстващи заболявания в следоперативния период (пептична язва или хроничен улцерозен колит, които причиняват функционални нарушения на панкреаса, проявяващ се с дисоциация на ензимната секреция - увеличаване на активността на амилазата на фона на намаляване на нивото на трипсин и липаза);
• качеството на следоперативните и диспансерни събития;
• придържане към живота и храненето.

Всяко нарушение на препоръките на лекаря за хранене, стрес (физическо и психическо) може да влоши състоянието и да причини влошаване. При алкохолен панкреатит, продължаването на приема на алкохол води до драматично намаляване на живота поради повтарящи се рецидиви. Ето защо качеството на живот след операцията до голяма степен зависи от пациента, тяхното съответствие с всички предписания и предписания на лекаря.

62. Показания за хирургично лечение на пациенти с хроничен панкреатит.

Показания за операция на панкреаса са

стриктура на панкреатичния канал и

хипертония в дисталната (по отношение на стриктурата) на нейните отдели,

тежки болезнени форми на хроничен панкреатит, които не подлежат на комплексно медицинско лечение.

Показанията за хирургическа интервенция при хроничен панкреатит са:

устойчиви на консервативно лечение;

стениращи процеси в каналите на жлезата;

хроничен панкреатит, съчетан със съпътстващи заболявания на съседни органи (стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища);

хроничен панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница или тежка дуоденостаза, фистула и кисти;

хроничен панкреатит със съмнение за рак на панкреаса.

63. Обструкция на изходния участък на стомаха и дванадесетопръстника при хроничен панкреатит (диагностика, лечение)

Стеноза на пилора. Диагнозата на заболяването се извършва въз основа на следните проучвания:

· Рентгеново изследване. В този случай може да се отбележи увеличаване на размера на стомаха, намаляване на перисталтичната активност, стесняване на канала, увеличаване на времето за евакуация на съдържанието на стомаха;

· Езофагогастродуоденоскопия. Той показва стесняване и деформация на стомаха на изхода, разширяване на стомаха;

· Изследване на двигателната функция (с електрогастроентерографски метод). Този метод дава възможност да се запознаят с тонуса, електрическата активност, честотата и амплитудата на контракции на стомаха след хранене и на празен стомах;

· Ултразвук. В по-късните етапи ви позволява да визуализирате разширен стомах.

Лечението на пилорната стеноза (пилорична стеноза) е само хирургично. Медикаментозната терапия включва терапията на основното заболяване, предоперативната подготовка. Предписани са противоязвени лекарства, корекция на нарушенията на протеиновия, водния и електролитния метаболизъм, възстановяването на телесното тегло.

Лечение на пилорична стеноза само хирургично. А радикално лечение осигурява резекция на стомаха. В тежки случаи, ограничено до налагането на задната гастроеюностомия, която осигурява евакуация на съдържанието.

64. Видове панкреатични операции при хроничен панкреатит.

Всички варианти на хирургични интервенции, използвани при лечението на пациенти с хроничен панкреатит, са условно разделени на:

1) директни намеси на панкреаса; 2) операции на автономната нервна система; 3) хирургия на жлъчните пътища; 4) операции на стомаха и дванадесетопръстника.

1) Директни интервенции на панкреаса се извършват при оклузия и стесняване на главния изходен канал, вирузолитоза, съмнение за рак на панкреаса, изразено фибросклеротично увреждане на панкреаса, хроничен панкреатит, комбиниран с псевдоцисти, калцификация. Операциите на тази група включват резекционна хирургия, вътрешен дренаж на дукталната система на панкреаса и нея оклузия.

Хирургична резекция Панкреатичните интервенции включват: лява едностранна каудална резекция, субтотална резекция, панкреатодуоденальна резекция и тотална дуоденопантеанектомия.

Обемът на резекцията на панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит зависи от разпространението на оклузивния стенотичен процес.

Вътрешни дренажни операции дукталната система на панкреаса възстановява изтичането на панкреатични секрети в тънките черва. От хирургичните интервенции на тази група най-често се наблюдават операции на Пестов-1 Пестов-2, Дювал, дисекция и пластика на устата на главния панкреатичен канал.

Операциите на Пестов-1 и Дювал са свързани с операции на каудален панкреатоеююностомия. Те се използват при лечение на пациенти с необратими промени в дисталната жлеза, комбинирани с дифузно разширение на вирусния канал в частта на жлезата, която остава след резекция при отсъствие на многократни стриктури.

При извършване на операция Пестов-1, опашката на панкреаса първоначално се резецира. Едновременно с това, далакът се отстранява. След това предната стена на virzung канал се реже по дължина заедно с панкреатичната тъкан, разположена над нея, до непроменената част на канала. Изолираната с Ru линия на йеюнума се държи зад врата. Анастомоза се образува от двуредни конци между червата и пъна на жлезата, инвагинирана в лумена на тънките черва до нивото на нетретираната част на канала. Като варианти на анастомози се използват анастомози от типа “край на панкреаса до края на тънките черва” и тип “край на панкреаса в страната на тънките черва”.

По време на операцията на Duval се извършва резекция на дисталния панкреас и спленектомия. Панкреатичният пън е анастомозиран с цикъла на тънките черва, изключен по Ру, използвайки терминолатерално панкреатоеюностомозно езеро.

Надлъжната панкреатоюностомия според Пестов-2 се използва за лечение на пациенти с хроничен панкреатит с пълно увреждане на главния панкреатичен канал (множество зони на стесняване на канала се редуват с неговото разширяване) при невъзможност за извършване на резекционна хирургия. Същността на операцията е образуването на фистула между надлъжно разрязания virzung канал и изолираната дълга (около 30 cm) линия на йеюнума, изключена от Y-образната Ru анастомоза.

оклузия (запечатване, обструкция) на дукталната система на панкреаса се постига чрез въвеждане в него на пълнители (панкреасил, акрилно лепило, лепило CL-3 и др.) в комбинация с антибиотици. Въвеждането на оклузивни вещества причинява атрофия и склероза на екзокринния паренхим на жлезата, което допринася за бързото облекчаване на болката.

2) Операциите на автономната нервна система се извършват с силен болен синдром. Те са насочени към пресичането на пътеките на болковите импулси. Основните операции на тази група са левокоспираната спанхницектомия в комбинация с резекция на левия полулунен възел (операция Malle-Gi), двустранна торакална спанхницектомия и симпатектомия, постганглионна невротомия (операция Yoshioka-Vakabayashi), маргинална невротомия (P. операция). Трунина - Я. Е. Крутиков)

Операцията Malle-Guy (1966) прекъсва нервните влакна от опашката и отчасти от главата на панкреаса. Операцията се извършва от екстраперитонеалния и лапаротомния подход. Най- първата случай произвеждат лумбален разрез с резекция на XII ребро. След изместването на горния полюс на бъбрека големите и малки вътрешни нерви стават достъпни за манипулации, които пресичат краката на диафрагмата в напречна посока. Издърпвайки нагоре за нервите, излагайте лунния възел, който лежи на аортата. В случай на извършване на операцията Malle-Gui от laparatomnogo достъп излагат левия край на стомаха и в ъгъла между него и аортата, намират левия полумесец на белодробния възел на целиакия, както и големите и малки вътрешни нерви.

За лечение на пациенти с хроничен панкреатит с персистираща болка е предложена двустранна торакална спанхницектомия и симпатектомия. Постганглионните нервни влакна произхождат от нервния сплит, образуван от нервните влакна на десния и левия полулунни възли, както и от аортния сплит. Те иннервират главата и частично тялото на панкреаса, като проникват в нея на средния ръб на закачен процес. По време на операцията на Йогиоек-Вакабаягия първата част на този сплит, която идва от десния полулунен възел, първо се пресича. Тя става достъпна след мобилизация на дванадесетопръстника от Кочер и откриването на възел в ъгъла между долната и лявата бъбречна вена. След това се разрязва втората част от влакната, идваща към панкреаса от горната мезентериална артерия.

Най-голям клиничен ефект от операцията на Йогиоек-Вакабаяши се наблюдава при пациенти с хроничен панкреатит с локализация на патологичния процес в главата на панкреаса. Въпреки това, постганглионната невротомия може да бъде усложнена от чревна пареза, диария.

Маргиналната невротомия на панкреаса е лишена от тези недостатъци (операция P. P. Napalkova - M. A. Trunina - и F. Krutikova). Изпълнението на тази хирургическа интервенция е придружено от пресичането на двете аферентни и еферентни симпатикови и парасимпатични влакна по периметъра на панкреаса. За да направите това, изрежете париеталната перитонеума по горния ръб на панкреаса и изложете стомаха на чревната артерия и нейните клони. В полулунните възли на целиакия сплит се инжектира I% разтвор на новокаин с алкохол. След това пресичайте нервните стволове *, идващи от чернодробните и далачните артерии към горния край на жлезата. Перитонеумът е врязан над мезентериалните съдове и разрязани нервни стволове, водещи до панкреаса по горната мезентериална артерия.

Съществен недостатък на операцията на маргиналната невротомия на панкреаса е високата честота на рецидивите на болката. Периартериалната невротомия на устата на общата чернодробна и далачна артерия, като правило, се извършва, когато е невъзможно да се извърши операция на маргинална невротомия. И двата варианта на хирургични интервенции са сходни по клинична ефективност.

3) Операциите върху жлъчните пътища при пациенти с хроничен панкреатит се използват при съпътстваща холелитиаза, стеноза на главната дуоденална папила, развитието на обструктивна жълтеница. В тази патология най-широко се използват холецистектомия с дрениране на общ жлъчен канал, билиодигестивни анастомози, папилосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

4) От операциите на стомаха при хроничен панкреатит най-често се извършва резекция за проникване на язви в панкреаса и усложнение от вторичен панкреатит, а в дуоденума-вагмия (SPV) в комбинация със стомашна операция или стомашна резекция.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит

В настоящия етап на развитие на абдоминалната хирургия, разделът на хирургичното лечение на пациенти с панкреанекроза остава най-проблематичен в спешната панкреатология. Това се доказва от липсата на единни и последователни виждания при избора на хирургическа тактика, както и от значителна вариабилност.

Цистаденом. Най-честият доброкачествен тумор, който се развива от дукталния епител на панкреаса. Наблюдава се при 10-15% от всички кистозни лезии на панкреаса и при 1,5-4% от туморните му лезии. По-често локализирани в опашката или тялото на жлезата. Preim страдат.

Задният панкреас се намира в мастната тъкан, но въпреки това не е много подвижен в тъканите. Тази неподвижност се дължи главно на лигаментния апарат, който се отклонява от прикачения процес. Този съединителен апарат, преминаващ през пара-панкреатичното влакно, е прикрепен към лицето.

Хирургия при лечение на хроничен панкреатит: показания, важни особености

Хирургия на хроничен панкреатит е сложна област от медицинската наука. Пациентите, подложени на интервенция на панкреаса, често имат сериозни следоперативни усложнения. Въпреки това операцията е единственият шанс за връщане към нормалния живот на хората, чието заболяване е трудно, с развитието на съпътстващи заболявания.

Хирургично лечение на панкреаса - опасна и целенасочена интервенция

Когато е показана операция и какви противопоказания съществуват

95% от случаите на хроничен панкреатит се лекуват консервативно. Рискове, произтичащи от операцията, значително надвишават тези при нехирургичното лечение на пациента.

Показанията за хоспитализация в хирургична болница са изключително сериозни усложнения:

• силна болка, която не подлежи на корекция на лекарството;
• стеноза на панкреатичните канали;
• интрадуктално кървене;
• увреждане на жлъчния мехур, развитие на обструктивна жълтеница;
• изключително ниска ефикасност на лекарството;
• простатна киста;
• онкологична бдителност.

Относителните показания включват гастрит, ентероколит, възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт. Хирургично лечение на хроничен панкреатит с тях се извършва само ако двете заболявания пречат един на друг.

Операции с отпадъци:

• ако пациентът е на възраст над 60 години;
• при наличие на диабет или други метаболитни нарушения;
• с безболезнено протичане на панкреатит;
• с форми на заболяването, добре податливи на терапевтични ефекти.

Забележка: бързата отрицателна динамика на заболяването отменя противопоказания, с изключение на тези, които ненужно увеличават риска от смърт на пациента на операционната маса (терминални състояния).

Как е операцията?

Лапароскопска хирургия

Планирани са операции за хроничен панкреатит, няма нужда от спешна интервенция. Пациентът е хоспитализиран 3-5 дни преди предвидената процедура. През това време той преминава пълна гама от лабораторни и инструментални изследвания (кръв, тестове на урина, тест за инфекции, пренасяни по кръвен път, ултразвук, рентгенови лъчи). В навечерието на операцията на пациента се препоръчва да откаже храна, а на сутринта да направи почистваща клизма.

Процедурата се извършва в чиста операционна зала, под обща анестезия, в положението на пациента на гърба. В зависимост от планираните действия хирургът може да използва отворен лапаротомен достъп или лапароскопия. Първата опция се използва за обемни интервенции, а втората - когато е необходима малка корекция.

Отвореният достъп е изключително травматичен, така че експертите винаги се опитват да правят лапароскопска хирургия.

Преките действия, извършвани от лекар, зависят от съществуващата патологична картина. При стеноза на панкреатичния канал, като се използва техниката на шунтиране, с панкреатит, провокиран от жлъчнокаменна болест, се извършва холецитектомия. Частично и по-скоро субтотална резекция на жлезата в момента рядко се използва, само ако е значително засегната от тумора или от собствените му ензими. Хирургическите техники на съвременността са разработени, като се вземе предвид принципа на запазване на органите.

Операцията завършва с поставяне на дренаж в зоната на интервенция и зашиване на раната. След това пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където остава до пълно оттегляне от анестезията. След като човек се върне в хирургическото отделение, където прекарва от 10 дни до един месец или повече. В следоперативния период пациентът получава антибиотици, аналгетици, спазмолитици, хемостатици. Препоръчва се стриктно спазване на нежна панкреатична диета.

Към бележката: думата „препоръчано” по отношение на диетичното хранене не отразява напълно реалността. В действителност спазването на принципите на терапевтичното хранене е жизненоважна необходимост. Пациентът, пренебрегвайки предписанието на лекар, умира в абсолютното мнозинство от случаите.

Надлъжна панкреатоеюностомия

Надлъжната панкреатоеюностомия е операция, насочена към премахване на обструкцията на панкреатичния канал в областта на главата и шията. Интервенцията е показана в анатомичните стеснения на канала, блокирането му със зъбен камък или тумор. Целта е да се възстанови проходимостта на структурата и изтичането на панкреатичните ензими в червата. Това ви позволява да възстановите храносмилането и да спрете разграждането на собствените тъкани на жлезата чрез натрупване на сок на панкреаса.

Подготовката за операция включва:

• Ултразвук и ЯМР на патологичната област;
• стандартни лабораторни изследвания на кръв и урина за клинични и биохимични параметри;
• ниво на съсирване на кръвта;
• изследване на активността на панкреатичните ензими в кръвта и уринарната диастаза.

Интервенцията се извършва при чисти условия на работа, под обща анестезия. По време на работа, хирургът отваря саковата торбичка, разпределя предната повърхност на панкреаса, след това образува панкреатична храносмилателна анастомоза и налага панкреатоеюностомия (връзка между панкреаса и тънките черва).

Какви резултати могат да бъдат постигнати

Ежедневно прилагане на инсулин - плащане за отстраняване на увредената опашка на панкреаса

Хирургия на панкреаса при хронични възпалителни процеси рядко води до пълно възстановяване. Тяхната цел е да стабилизират състоянието на пациента и да спрат развитието на патологията. Следователно, хирургичното лечение на хроничен панкреатит може да се счита за палиативно, насочено към подобряване на качеството на живот на пациента с непълно елиминиране на болезнения фокус.

Като цяло резултатите от такива операции са задоволителни. Въпреки необходимостта да се приемат ензими или инсулин, пациентът получава възможност да води пълен живот. Ключът към дълголетие на следоперативните пациенти е спазването на всички медицински предписания и редовните медицински прегледи.