Материали от VIII тематична сесия на Руската група за изследване на Helicobacter pylori, 18 май 1999 г., Уфа
АА Нижевич, Р.Ш. Хасанов, Републиканска детска клинична болница, Уфа
Helicobacter pylori urease (уреа амидохидролаза, EC 3.5.1.5) е най-важният ензим на микроорганизма, който определя основната патогенеза на острия и хроничен гастрит тип B. Сега е установено, че над 5% от всички клетъчни протеини на H. pylori са уреаза, която показва "извънредно" ниво на производство на този ензим (1). Производството на уреаза е маркер на много микроорганизми (по-специално, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris и други), но H.pylori ги превъзхожда по интензивност на експресията на ензима 2 (2, 3). Свойствата на този ензим са толкова уникални, че трябва да бъдат обсъдени отделно.
H. pylori е мултимерен ензим с молекулно тегло от 380,000 ± 30,000 далтона (4). Нативният белтък се формира от 2 структурни субединици на Ure A (26,5 Kilodalton) и Ure B (60,3 Kilodalton) и 5 допълнителни протеини: Ure I, Ure E, Ure F, Ure G, Ure H. Тези допълнителни протеини съдържат никелов йон Ni 2+, чието присъствие е необходимо за оптималната количествена активност на активния център на апоензима (5). Очевидно, тези полипептиди образуват комплекси с апоензим по време на образуването на каталитичната активност на ензима. Ролята на Ure I протеина, чието присъствие не влияе значително на активността на уреазата, не е ясно (6). Значението на Ni 2+ йона за H.pylori е толкова голямо, че в еволюционния процес е създаден специален механизъм, който посредничи при транспортирането на никелови йони в бактериалната клетка, използвайки специален транспортен мембранен протеин Nix A с молекулно тегло от 34 килодалтона (7). Образуването на активния център задължително изисква 2 Ni 2+ йона. Активният център на ензима е локализиран в Ure B субединицата, а самият ензим се състои от 6 идентични копия на всяка от субединиците в еквимоларно количество (и Ure A и Ure B) (5). Ензимът има абсолютна специфичност за отделен карбамиден субстрат, който се разцепва хидролитично до амоняк и въглеродна киселина. Афинитетът на ензима и субстрата при H. pylori е десет пъти по-висок от този на други бактериални патогени (2, 3). Константата на Michaelis (Km) на ензима е 0.3 ± 0.1 тМ карбамид (средно 0.17 тМ) (1, 4) и Km е абсолютно адекватно на физиологичните концентрации на карбамид в стомашното съдържание (3, 8). Изоелектричната точка на ензима е 5.99 + 0.03 mm (3, 4). Оптималното рН е равно на 8.2, а оптималната температура съответства на 37 ° C (при t = 18 ° C ензимът проявява доста висока активност, както в някои случаи при t = 43 ° C) (2, 3). Също така е изключително интересно, че при определени условия уреазата притежава свойството както на конститутивен, така и на индуцируем ензим (9). Ензимът е локализиран предимно в цитозола, но уреазата може да бъде експресирана на повърхността на бактериалната клетка (10). Съединението на уреазата с повърхността на бактериалната клетка се стабилизира чрез двувалентни Са 2+ и Mg 2+ катиони, докато други катиони могат да инхибират активността на уреазата (11). Уреаза участва във формирането на почти всички етапи на патогенезата на Helicobacter pyloriosis, като се започне от процеса на първична колонизация на стомашната лигавица до образуването на стомашна прекасероза при пациенти с хроничен Helicobacter pylori.
Urease като фактор в колонизацията на стомаха N. pylori.
Helicobacter pylori, както и повечето микроорганизми, не толерира ниски стойности на рН, докато рН на средата в стомаха, поради наличието на големи количества HCl, като правило, е по-ниска (2). За да оцелеят и колонизират стомашната лигавица, микроорганизмите са принудени да преодолеят защитната бариера на стомашния сок, използвайки специален еволюционен механизъм, свързан с активността на микробната уреаза.
Така, при физиологични условия, карбамидът на стомашното съдържание, непрекъснато доставян от трансудация от кръвната плазма, се хидролитично разцепва от Н. pylori уреаза към NHите и въглена киселина с последващо образуване на амониев хидроксид и HCO3-анион. Хидролизата на уреята се допълва от образуването на алкални продукти, което води до алкализиране и локално повишаване на рН и съответно защита на микроорганизма с помощта на перифокален амонячен облак, който неутрализира НС1 на стомашното съдържание (13-15). Тази теза е потвърдена от многобройни експерименти върху лабораторни животни (16, 17). Използвайки мутантни уреазо-отрицателни щамове на H. pylori, изследователите не успяха да постигнат колонизация на стомаха на лабораторни животни, докато уреазо-позитивните щамове имаха висок замърсяващ капацитет. Използването на специфични уреазни инхибитори (ацетохидроксамова киселина, флуорофенамид) също напълно предотвратява заразяването на стомаха с лабораторни модели на хеликобактерии (18, 19). Ураза от повърхността на бактериална клетка не се освобождава чрез автолиза (т.е., смърт на самата бактериална клетка), а чрез селективен секреторен механизъм, който все още не е дешифриран подробно (20). Ролята на тази фракция от уреаза H. pylori в процеса на колонизация на стомашния епител е да се неутрализира киселинната агресия на микросредата на бактерията. Вътреклетъчната уреаза на H.pylori, заедно с регулирането на външното рН около клетъчната стена, стимулира синтеза на протеини в киселата среда на стомашното съдържание, като по този начин се осигурява оцеляването и размножаването на микроорганизма (21). На последно място, хидролизирането на урея в микросредата (в перицелуларното пространство и може би вътреклетъчно) неутрализира проникването на йони H + през клетъчната стена на бактерията, поддържайки вътреклетъчния потенциал на рН на нивото, необходимо за бактериите (14).
Urease като регулатор на азотния баланс на N. pylori.
Синтезът на H.pylori протеин изисква наличието на постоянен източник на азот, без който жизнената активност на бактериите е просто невъзможна. Urease H. pylori, която е доставчик на големи количества амоняк, осигурява на микроорганизмите азот. Тази реакция се катализира от друг ензим от глутамин синтетазата на микроорганизма. Благодарение на тези процеси NH3 включени в аминокиселини и след това се превръщат в протеин (поради реакцията на амоняк с глутамат до образуване на глутамин). Възможно е еволюционно обусловената ключова роля на уреазата да е свързана именно с метаболитните и метаболитни процеси, свързани с азотния карбамид (23).
Наред с осигуряването на преживяемостта на N.pylori и колонизацията на стомаха, продуктите на жизнената активност на уреазата имат пряк ефект върху епителните тъканни структури на гостоприемника.
Urease и продуктите му като токсични вещества и фактори на агресия.
Понастоящем е доказано, че има градиент на рН между лумена на стомаха и повърхността на клетъчно-неравен епител, който се появява в слузния слой и се причинява от секрецията на бикарбонати в епителните клетки на стомашната лигавица, което осигурява оптимално рН на клетъчната повърхност. Именно този градиент предотвратява клетъчното увреждане от йони на Н +, тъй като лигавичният гел забавя скоростта на обратната дифузия на водородните йони и през това време бикарбонатният йон има време да неутрализира йони на Н +, образувайки така наречената "мукозно-бикарбонатна бариера" (23, 24). Базалната секреция на бикарбонат е 5-10% от скоростта на секрецията на НС1 и се увеличава с намаляване на рН. Гликопротеиновите компоненти на слузта, които образуват защитната бариера на лигавицата на стомаха, са високомолекулни гликопротеинови комплекси (молекулно тегло 2х106), "омрежени" с протеинови мостове, които от своя страна са включени с липиди в много големи сферични мицели (25, 26), които образуват непрекъснат слой, устойчив на протеолиза и защита на стомашния епител от действието на пептичните фактори. Сулфидните връзки между подединиците на лигавичното покритие се разрушават чрез пепсин на стомашно съдържание до гликопротеинови мономери или разтворима слуз, която не е в състояние да образува гел. В тази връзка, постоянната секреция на продуциращите слуз клетки antrum запълва потока на гела от повърхността. Важна роля играе факта, че е покрит с хидрофобни фосфолипиди (24). Париеталният защитен слой съдържа и карбамид. Уреята навлиза в теменния слой на стомашното съдържание чрез екстравазация от кръвната плазма, концентрирайки се близо до междуклетъчните пространства (25, 27). В началния етап на колонизация на H.pylori, заедно с преодоляване на бариерните функции на стомашната киселина, за да се постигне адхезия към епителни клетки, е необходимо да се преодолее мукозно-бикарбонатната бариера на стомаха. В своите разработки (26) група автори от Великобритания посочиха, че делът на гликопротеините с високо молекулно тегло в стабилните мукусни структури е значително намален при пациенти с язва на стомаха, свързана с хроничен гастрит, свързан с H. pylori, което им позволява да вземат под внимание тези структурните промени като етиологичен фактор на пептичната язва. И тъй като нямаше връзка между производството на пепсин (както и НС1 и жлъчния рефлукс) и тези промени, учените заключиха, че това явление е свързано или с дефект на биосинтеза, или с разрушаване на лигавичната бариера. Р. Л. Sidebotham et al. (25) предполагат, че муколитичният ефект може да се дължи на амониев карбонат, образуван чрез хидролиза на карбамид, включен в елуента при фракционирането на филтрата H. pylori. Експериментално изследване на уреазата на бобените зърна при наличие на урея напълно потвърждава това предположение. Авторите изолират високомолекулните протеини на стомашната лигавица от съдържанието на стомаха на здрави доброволци и установяват, че тези структури са значително разрушени по време на инкубация с H. pylori филтрат с изразена уреазна активност в присъствието на урея с образуване на фрагменти с молекулно тегло 2x106. Освен това, авторите доказаха, че загубата на високомолекулни гликопротеинови частици от стомашния муцин е резултат от дестабилизиращия ефект на карбонатно-бикарбонатния буфер, генериран върху повърхността на лигавицата в момента, когато уреазата хидролизира урея, трансдуцирана в стомаха от кръвната плазма. Така авторите описват 2 основни механизма, които според тях намаляват бариерната функция на стомашната лигавица: 1) ускоряване на жизнения цикъл и “оборот” на епителните клетки в присъствието на H. pylori, в резултат на което епителните клетки “просто нямат достатъчно време” за биосинтеза t слуз; 2) високомолекулните структури се "разглобяват" чрез образуването на амониев карбонатен буфер, дължащ се на хидролиза на уреаза, и лигавицата, изчерпана от липсата на високомолекулни структури, губи своите хидрофобни свойства и има по-малка хидрофобна връзка поради липидите и по този начин губи силата и вискозните си свойства. Важна роля в образуването на този патофизиологичен феномен, някои автори придават на способността на амоняка, генериран от уреаза на H.pylori, да унищожи фосфолипидния монослой в защитния лигавичен гел и т.н. разрушават хидрофобната бариера на стомашната лигавица (28, 29). Японските изследователи са показали NH3-медиирано изчерпване на вътреклетъчния муцин в антралата на стомаха (30).
Urease H. pylori хидролизира до 85% от уреята, транссудирана в стомашното съдържание (31). Самата NH3 може да има разрушителен ефект върху междуклетъчните връзки на епитела на стомашната лигавица (3).
Акумулирайки се в заразената слуз в областта на междуклетъчните съединения, амонякът унищожава физиологичния микроклимат на бариерата на париеталната лигавица, която обикновено поддържа висок и променлив рН градиент между стомашната кухина и повърхността на епителните клетки. Амонякът значително увеличава рН вътре в лигавицата, като по този начин води до увеличаване на пропорциите на нейонизирания амоняк (32). Добре известно е, че само нейонизираният амоняк е в състояние да проникне през липидните мембрани на епителните клетки и с повишаване на рН от 6,6 до 9,0, неговата проникваща способност се увеличава с 50%. Лесно проникващ през клетъчната мембрана, нейонизираният амоняк се превръща в NH4 + и HE от своя страна увеличава вътреклетъчните и митохондриалните нива на рН и по този начин уврежда митохондриалното и клетъчното дишане и съответно енергийния метаболизъм и клетъчната жизнеспособност (33). При създаването на експеримента консумацията на кислород от изолирани клетки и митохондрии се инхибира пропорционално на концентрацията на амоняк. Интересно е, че признаците на токсични ефекти на амоняка върху стомашния епител са идентични с промените, които са свързани с повишаване на рН на средата (32). Наред с това, амонякът изчерпва алфа-кетоглутарата в цикъла на трикарбоксилната киселина и разрушава синтеза на АТОП в клетките с аеробно дишане, което води до нарушена функция на париеталните клетки в киселинно-произвеждащата част на стомашната лигавица (14).
S. Hazell и A. Lee (27) изтъкват оригинална хипотеза, според която NH3 уврежда Na + / K + АТФазата на стомашния епител, а оттам и системата на протонно преминаване от стомашните жлези в лумена на стомаха. Това се дължи на бързата хидролиза на уреята от уреазата на H. pylori в междуклетъчните пространства, което от своя страна увеличава, от една страна, преминаването на транслуцидната урея в стомашната кухина по градиента на концентрация, а от друга страна (поради повишаване на рН) създава поток Na + в кухината на стомаха и H + йони дълбоко в лигавицата, образувайки явлението на тяхната обратна дифузия и разрушаване на стомашната лигавица. В допълнение, според други изследователи, алкализирането на повърхността на стомашната лигавица се дължи на NH4 + йони води до конкуренция между тях и Н + йони за катионен обмен с натриеви йони и отслабва "чистия" протонен поток, намалявайки обмена на Na + / H + в стомашната слуз (39). Същата група автори потвърждават наличието на явлението обратна дифузия на водородни йони (киселини) от стомашната кухина към охладителния епител по време на инфекцията с Helicobacter pylori и потвърждават друг механизъм на това явление чрез неутрализиране на хидроксилните йони в йони на H + на слузта (32). Тези данни са получили подкрепата на други учени, които са свързани феномена на обратната дифузия с натрупването в слоя на NH t3 и NSO3 аниони (40).
Експериментално беше установено, че супернатантите от култури H.pylori в присъствието на карбамид причиняват лизис на Vero клетъчни култури и разтвор на амоняк при концентрация 1.35 mmol / 1 и по-горе предизвиква идентични клетъчни промени (34). Авторите също така установиха, че дори при физиологични стойности на рН, амонячен разтвор при концентрация от 2.7 mmol / l може да предизвика различни цитопатични ефекти. Xu et al. (8) проведоха подобна поредица от експерименти с супернатанта на култури от H.pylori и Vero клетки, но авторите моделираха в системата концентрации на урея, съответстващи на физиологични концентрации в стомаха на човека. След 24 часа, клетките претърпяват вътреклетъчна вакуолизация, но въвеждането на уреазен инхибитор (ацетохидроксамова киселина) намалява цитотоксичния ефект в 75% от случаите. Експериментите с живи култури на H. pylori и клетки от линиите CRL 1739 и HEP2 доведоха до същите резултати (35, 36).
В допълнение към вакуолизацията, амонякът индуцира застой в микроваскулатурата в клетките на стомашната лигавица в микроваскулатурата, дезинтеграция на клетките на повърхностния епител и тяхната некроза (37) и в комбинация с исхемия, тежко хеморагично увреждане и улцерогенен ефект (38). Клинични проучвания с хроничен гастрит, свързан с H. pylori, потвърждават резултатите от експерименталната работа и показват идентични промени в съдовата кухина на стомашната лигавица (36).
Някои автори (41, 42), за да обяснят вакуолизацията на клетъчни култури поради цитотоксичния ефект на супернатантите на H. pylori, предполагат, че цитотоксичният протеин на H. pylori предизвиква вътреклетъчна вакуолизация и вакуолизираните клетки стават по-чувствителни към NH убиването.3, което усилва ефекта на цитотоксин. Възможно е също така щамовете, които не са в състояние да произвеждат цитотоксин, проявяват цитотоксични свойства, медиирани от производството на NH3.
Уреазната активност на H. pylori може също да е причина за увреждане на стомашната лигавица поради взаимодействие с имунната система.
Urease H. pylori и ролята му в патогенезата на увреждане на лигавицата, потенцирано от имунната система.
A. Morris et al. (43) установи, че уреазната активност има висока степен на корелация с хистологичните признаци на хроничен гастрит. По-късно A. Triebling et al. (44) потвърди факта на корелация между хистологичната проява на хроничен гастрит при възрастни и нивото на активност на уреазата на H. pylori, отбелязвайки при пациенти с интензивна неутрофилна инфилтрация на стомашната лигавица.
Гледната точка за съществуването на корелация между неутрофилната инфилтрация на стомашната лигавица и уреазната активност причинява големи различия, тъй като някои изследователи не могат да установят връзка между активността на гастрита и уреазната активност на хеликобактер (45). Въпросът остава отворен до 1991 г., когато учените успяха да демонстрират друг патобиохимичен механизъм за формиране на хроничен гастрит на фона на пилоричен хеликобактериоз (46). Установено е, че хроничният "активен" гастрит, който характеризира максималната тежест на възпалението на лигавицата при хеликобактериоза и се проявява чрез неутрофилна инфилтрация, е резултат от биохимична реакция между хипохлорна киселина (окислител, произведен от миелопероксидаза от неутрофилен фагозом) и амоняк с образуването на монохлорацидаза2С1 (продукт на взаимодействието на NH3 и хипохлорна киселина) и хидроксиламин NH2ОН, които са най-силните цитотоксични фактори, които увреждат тъканта на стомаха (47, 48). Цитотоксичната активност на възможните метаболити на този процес, конструирани в низходящ ред, е както следва: монохлорамин> натриев хипохлорит> амониев хлорид (49). Цитотоксичността на монохлорамин се определя от неговата висока липофилност и ниска молекулна маса (50).
NH3 също така е в състояние да индуцира генериране на супероксиданионни и синглетни кислородни радикали от неутрофили ("кислородна експлозия") и може да допринесе за появата на остър гастрит (51).
Самата уреаза може да действа като активатор на клетките от серията моноцити-макрофаги, използвайки механизъм, независим от липополизахаридите на H. pylori (52). Наред с това, H. pylori уреаза може да действа като хемотактичен фактор за моноцити и неутрофили (53). През последните години е установено, че уреазата играе ролята на модулатор на имунните възпалителни реакции при пилорично хеликобактериоза. По този начин, Н. pylori уреаза индуцира експресията на интерлевкин 2 рецептор на повърхността на моноцитите и експресията на интерлевкин 8 и тумор некрозис фактор (54).
Данните, получени в нашата клиника, потвърдиха връзката между уреазната активност на H. pylori и възпалителните промени в стомашната лигавица при деца, заразени с Helicobacter pylori (55, 56). Според резултатите от нашите изследвания, концентрацията на метаболитите на уреазната хидролиза (по-специално, NH3) корелират с тежестта на стомашното възпаление.
В същото време, Н. pylori уреаза има директен токсичен ефект върху полиморфонуклеарните неутрофили, намалявайки тяхната функционална активност и допринасяща за размножаването на H. pylori (50). Този ефект се медиира от амоняк, който инхибира неутрофилната дегранулация, намалява цитоскелетния актин, повишава актиновата деполимеризация и блокира фагозома и лизозомната фузия.
Обобщавайки всичко по-горе, очевидно е, че уреазата на H. pylori е фактор, който осигурява колонизация на стомаха и оцеляването на бактериите в организма на гостоприемника. Наред с това, метаболитни продукти на хидролитични реакции, свързани с уреаза, причиняват тежки увреждания на стомашната лигавица при пациенти с хеликобактериоза. Продължителното запазване на патогена причинява, наред с възпалението, образуването на предракови промени.
Urease H. pylori и стомашна карциногенеза.
Натрупването на големи количества амоняк в мукозата на антрама спомага за развитието на атрофични процеси. Обикновено появата на атрофични промени в стомашната лигавица се предшества от ускоряването на миграцията на епителните клетки. Експериментът показа етиологичната роля на амоняка в ускоряването на клетъчната епителна миграция и атрофията на стомашната лигавица при лабораторни животни (57). В патогенетичния модел на канцерогенезата, разработен от R. Correa, мултифокалният атрофичен гастрит се счита за потенциално предраково състояние. При комбинирания ефект на диетичните нитрозамини (които са най-мощните индуктори на канцерогенеза) и амоняка при лабораторни животни, се наблюдава значително ускоряване на клетъчната пролиферация с постепенно образуване на слабо диференцирани аденокарциноми (58,59). В същото време е трудно да си представим, че цялото разнообразие от патогенетични фактори на онкогенезата се свежда до просто механично въздействие на амоняка, без да се отчита ролята на генетичните и други фактори. Това е още по-очевидно, тъй като далеч от всички пациенти, заразени с H. pylori, развиват рак на стомаха. Отхвърлянето на ролята на уреазата като потенциален промотор на предракови промени на лигавицата е преждевременно.
Ролята на уреазата на H. pylori днес едва започва да се изучава и въпреки доста голям брой публикации, тя все още не е напълно декодирана. По-нататъшни задълбочени проучвания в тази област биха били много желателни за окончателното изясняване на механизмите на началото на хроничния гастрит, свързан с H. pylori, особено в детска възраст.
Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)
Helicobacter pylori (лат. Helicobacter pylori) е спирална грам-отрицателна микроаерофилна бактерия, инфектираща лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Понякога се нарича Helicobacter pylori (вж. Z. Zimmerman, YS).
Погрешни схващания, свързани с Helicobacter pylori
Често, когато се открие Helicobacter pylori, пациентите започват да се тревожат за тяхното унищожаване (унищожаване). Наличието на Helicobacter pylori в стомашно-чревния тракт не е причина за незабавна терапия с антибиотици или други средства. В Русия броят на носителите на Helicobacter pylori достига 70% от населението и по-голямата част от тях не страдат от никакви заболявания на стомашно-чревния тракт. Процедурата за ликвидиране включва приемането на два антибиотика (например, кларитромицин и амоксицилин). При пациенти с повишена чувствителност към антибиотици са възможни алергични реакции - от свързана с антибиотик диария (не сериозно заболяване) до псевдомембранозен колит, вероятността от която е ниска, но процентът на смъртните случаи е висок. В допълнение, приемането на антибиотици има отрицателен ефект върху "приятелската" чревна микрофлора, пикочните пътища и допринася за развитието на резистентност към този тип антибиотици. Има доказателства, че след успешно ликвидиране на Helicobacter pylori през следващите няколко години, стомашната лигавица се реинфектира най-често, което е 32 ± 11% след 3 години, 82-87% след 5 години и 90,9% след 7 години ( Zimmerman Y.S.).
Докато болката не се прояви, хеликобактериоза не трябва да се лекува. Нещо повече, при деца до осемгодишна възраст изобщо не се препоръчва ерадикационна терапия, тъй като имунитетът им все още не е образуван, антитела към Helicobacter pylori не са разработени. Ако претърпят ерадикация преди 8-годишна възраст, то след един ден, след кратко разговори с други деца, тези бактерии ще „уловят” (П. Л. Щербаков).
Helicobacter pylori определено изисква ликвидиране, ако пациентът има язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника, MALTom или ако има резекция на стомаха за рак. Много уважавани гастроентеролози (не всички) също включват атрофичен гастрит в този списък.
Премахването на Helicobacter pylori може да бъде препоръчано за намаляване на риска от развитие на рак на стомаха. Известно е, че най-малко 90% от случаите на рак на краста са свързани с инфекция с H. pylori (Starostin B.D.).
Фактори на вирулентност Helicobacter pylori
Дуоденална язва, свързана с Helicobacter pylori
Схеми за ерадикация на Helicobacter pylori
Ерадикацията на Helicobacter pylori не винаги достига целта. Много широко разпространената и неподходяща употреба на обичайните антибактериални средства доведе до повишаване на устойчивостта на Helicobacter pylori към тях. Фигурата отдясно (взета от статията на Белоусова Ю.Б., Карпова О.И., Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С.) показва динамиката на резистентност към метронидазол, кларитромицин и амоксицилин на щамове Helicobacter pylori, изолирани от възрастни (по-горе) и от деца (отдолу). Беше признато, че в различни страни по света (различни региони) е препоръчително да се използват различни схеми. По-долу са дадени препоръки за ликвидиране на Helicobacter pylori, установени в Стандартите за диагностика и лечение на киселинно-зависими и Helicobacter pylori заболявания, приети от Научното дружество на гастроентеролозите в Русия. наркотици. Използването на кларитромицин в ерадикационните схеми е възможно само в региони, където неговата устойчивост е по-малка от 15-20%. В райони с резистентност над 20%, неговата употреба е препоръчителна само след определяне на чувствителността на Helicobacter pylori към кларитромицин чрез бактериологичен метод или чрез метода на полимеразна верижна реакция.
Антиацидите могат да се използват в комплексна терапия като симптоматично средство и при монотерапия преди измерване на pH и диагностициране на Helicobacter pylori.
Първата линия на антихеликобактерната терапия
Вариант 1. Един от инхибиторите на протонната помпа (ИПП) в стандартната доза (омепразол 20 mg, лансопразол 30 mg, пантопразол 40 mg, езомепразол 20 mg, рабепразол 20 mg) 2 пъти дневно и амоксицилин (500 mg 4 пъти на ден или 1000) 2 пъти дневно) в комбинация с кларитромицин (500 mg 2 пъти дневно), или йозамицин (1000 mg 2 пъти дневно), или нифурател (400 mg 2 пъти дневно) в продължение на 10-14 дни.
Вариант 2. Лекарства, използвани за вариант 1 (един от IPP в стандартната доза, амоксицилин в комбинация с кларитромицин, или йозамицин, или нифурател) с добавянето на четвъртия компонент - бисмут трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти на ден или 240 mg 2 пъти на ден в рамките на 10-14 дни.
Вариант 3 (при наличие на атрофия на стомашната лигавица с ахлорхидрия, потвърдена при рН-метрия). Амоксицилин (500 mg 4 пъти дневно или 1000 mg 2 пъти дневно) в комбинация с кларитромицин (500 mg 2 пъти дневно) или йозамицин (1000 mg 2 пъти дневно) или нифурател (400 mg 2 пъти дневно). бисмут трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти дневно или 240 mg 2 пъти дневно) в продължение на 10-14 дни.
Забележка. Ако дефектът на язвата се запази според резултатите от контролната ендоскопия, на 10–14-ия ден от началото на лечението се препоръчва да се продължи лечението с бисмут трикалий дицитрат (120 mg 4 пъти дневно или 240 mg 2 пъти дневно) и / или половин доза PPI за 2-4 дни. 3 седмици. Продължителна терапия с три калиев дицитрат бисмут е показана и с цел да се подобри качеството на пост-язвения белег и ранното намаляване на възпалителния инфилтрат.
Вариант 4 (препоръчва се само за пациенти в напреднала възраст в ситуации, при които не е възможна пълна антихеликобактериална терапия):
а) PPI в стандартна доза в комбинация с амоксицилин (500 mg 4 пъти дневно или 1000 mg 2 пъти дневно) и бисмут трикалий дихидрат (120 mg 4 пъти дневно или 240 mg 2 пъти дневно) за 14 дни
б) бисмутов трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти дневно в продължение на 28 дни. При наличие на болка - кратък курс на IPP.
Вариант 5 (при наличие на поливалентна алергия към антибиотици или отказ на пациента от антибиотична терапия). Един от IPP в стандартната доза в комбинация с 30% воден разтвор на прополис (100 ml 2 пъти дневно на празен стомах) в продължение на 14 дни.
Втора линия антихеликобактерна терапия
Извършва се в отсъствието на ерадикация на Helicobacter pylori след терапията на първа линия.
Вариант 1. Един от IPP в стандартната доза, бисмут трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти дневно, метронидазол 500 mg 3 пъти дневно, тетрациклин 500 mg 4 пъти на ден в продължение на 10-14 дни.
Вариант 2. Един от ИПП в стандартната доза, амоксицилин (500 mg 4 пъти дневно или 1000 mg 2 пъти дневно) в комбинация с нитрофуранов препарат: нифурател (400 mg 2 пъти дневно) или фуразолидон (100 mg 4 пъти дневно) ) и бисмутов трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти дневно или 240 mg 2 пъти дневно) в продължение на 10-14 дни.
Вариант 3. Един от ИПП в стандартната доза, амоксицилин (500 mg 4 пъти дневно или 1000 mg 2 пъти дневно), рифаксимин (400 mg 2 пъти дневно), бисмут трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти дневно) за 14 дни.
Трета линия антихеликобактерна терапия
При липса на ерадикация на Helicobacter pylori след лечение с втора линия, се препоръчва лечението да се избира само след определяне на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотици.
През последното десетилетие бяха разработени голям брой различни схеми за ликвидиране на Helicobacter pylori. Някои трикалийни дицитратни схеми на основата на бисмут са достъпни в статията “De-nol”.
Маастрихт IV препоръки за схемите за ерадикация на H. pylori
През 1987 г. е създадена европейската група инфекции H. pylori - европейската група за проучвания на хеликобактер пилори (EHSG), чиято цел е да насърчи интердисциплинарните изследвания на патогенезата на заболявания, свързани с Н. pylori. На мястото на първата помирителна конференция всички споразумения се наричат Маастрихт. Четвъртата консенсусна конференция се проведе във Флоренция през ноември 2010 г. Разработването на насоки (препоръки) въз основа на резултатите от тази конференция продължи две години. Схемите за ерадикационна терапия в съответствие с консенсус от Маастрихт IV са представени на фигурата по-долу (Maev IV и др.):
Професионални медицински публикации, свързани с болести, свързани с Helicobacter pylori
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинични препоръки на Руската гастроентерологична асоциация за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori при възрастни // RHGGK. 2018. № 28 (1). 55-77.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Абдулхаков Р.А. et al., Лечение на инфекция с Helicobacter pylori: основна и новация // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. 2017. № 27 (4). Стр.
- Стандарти за диагностика и лечение на заболявания, свързани с киселина и Helicobacter pylori (Пето Московско споразумение) // XIII конгрес NOGR. 12 март 2013 г.
- Стандарти за диагностика и лечение на заболявания, свързани с киселина и Helicobacter pylori (Четвърто Московско споразумение) / Насоки № 37 на отдела по здравеопазване на Москва. - М.: ЦНИИГ, 2010. - 12 с.
- Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотична резистентност Helicobacter pylori при деца и избор на терапия // Въпроси на съвременната педиатрия. - 2006. - том 5. - № 5. - стр. 46-50.
- Зиммерман Я.С. Проблемът на нарастващата резистентност на микроорганизмите към антибиотичната терапия и перспективите за ерадикация на Helicobacter pylori инфекция / В книгата: Нерешени и противоречиви проблеми на съвременната гастроентерология. - М.: MEDpress-inform, 2013. С.147-166.
- Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori - доклад на консенсусна конференция Маастрихт IV / Флоренция // Бюлетин на практикуващия. Специално издание 1. 2012. стр. 6-22.
- Исаков В.А. Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: IV споразумение от Маастрихт / Нови насоки за диагностика и лечение на инфекция с H.Pylori - Маастрихт IV (Флоренция). Най-добра клинична практика. Руско издание. 2012. Брой 2. S.4-23.
- Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Андреев Н.Г., Дичева Д.Т. Съвременни аспекти на диагностиката и лечението на хеликобактерната инфекция // Медицински съвет. 2012. №8. С. 10–19.
- Ракитин Б.В. Helicobacter pylori - Маастрихт IV.
- Ракитин Б.В. Информация за консенсусна конференция за диагностика и лечение на инфекция с хеликобактер пилори "Маастрихт V" от доклада на М. Лея на 42-та научна сесия на Централния изследователски институт за ядрени изследвания, 2-3 март 2016 г.
- Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностична значимост на респираторните тестове при диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori // Клинична медицина. 2013. № 2. С. 29–33.
- Казюлин А.Н., Парфалия-Виноградова Е.В., Дичева Д.Т. и др. Оптимизация на Н. pylori терапия в съвременната клинична практика // Consilium medicum. - 2016. - №8. - Том 18. С. 32-36.
- Malfertheiner P, Megraud F, Морен CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Лечение на инфекция с Helicobacter pylori - Маастрихтски / Флорентински консенсусен доклад // Gut 2016; 0: 1–25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
- Старостин Б.Д. Лечение на Helicobacter инфекция - Маастрихт V / Флоренсски консенсусен доклад (превод с коментари) // Гастроентерология на Санкт Петербург. 2017; (1): 2-22.
- Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др.. Диагностика и лечение на Helicobacter pillory инфекция. Разпоредбите на консенсуса на Маастрихт V (2015) // Архив на вътрешната медицина. Клинични указания. - № 2. - 2017. С. 85-94.
- Oganezova I.A., Avalueva E.B. Helicobacter pylori - отрицателна пептична язва: исторически факти и съвременни реалности. Farmateka. 2017; Гастроентерология / Хепатология: 16-20.
Ерадикация на Helicobacter pylori при бременни и кърмещи майки
Разпространение на Helicobacter pylori в различни страни и в Русия
Според Световната гастроентерологична организация (Helicobacter pylori в развиващите се страни, 2010, WGO), повече от половината от световното население са носители на Helicobacter pylori, а честотата на инфекциите варира значително между различните страни, както и в тези страни. Като цяло инфекцията се увеличава с възрастта. В развиващите се страни инфекцията с Helicobacter pylori е значително по-изразена при младите хора, отколкото в развитите страни.
Helicobacter pylori
Пептичната язва е заболяване, което се характеризира с наличието на язва в стомашната лигавица или язва на дванадесетопръстника. Откритието на H. pylori доведе до революция в идеите за етиологията, патогенезата, лечението и превенцията на пептична язва. Язвата е почти 100% свързана с Helicobacter pylori. Стресови фактори и психологически характеристики на пациентите, както и генетични фактори в развитието на болестта, също имат важна роля.
Морфологични и културни свойства - подобни на Campylobacter. Предпочита шоколадов агар.
Биохимични свойства. Има уреаза, оксидаза и каталаза положителни.
Антигенни свойства. Той има О- и Н-антигени.
Патогенеза на лезии. Хеликобактерите проникват през слузния слой (по-често в антрама и дванадесетопръстника), прикрепят се към епителните клетки, проникват в криптите и лигавичните жлези. Антигените на бактериите (предимно LPS) стимулират миграцията на неутрофили и предизвикват остро възпаление. Хеликобактер локализиран в областта на междуклетъчните пасажи, дължащ се на хемотаксис върху уреята и хемина (разрушаване на хемоглобина на еритроцитите в микроваскулатурата). Под действието на уреазата на хеликобактер уреята се разгражда до амоняк, който е свързан с увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Много ензими (муциназа, фосфолипаза и др.) Също могат да стимулират целостта на лигавицата.
Факторите на патогенност на H.pylori включват предимно колонизационни фактори (адхезия, подвижност), персистиращи фактори и фактори, причиняващи заболяването. Ключовите фактори в тропизма и патогенността на H. pylori включват механизмите на адхезия и секреция на бактериални токсини. Представени са доказателства за водещата роля на Lewis В антигена като рецептор за адхезия. В допълнение, стомашните муцини и сулфатидите на стомашната лигавица са важни. Бе открит белтъкът Bab A на патогена (адхезин), който позволява на микроорганизма да се свърже с антигена на Lewis B кръвна група, присъстващ на повърхността на епителните клетки на стомаха. Други фактори за патогенност са cag А (ген, свързан с цитотоксин) и vac A (вакуолизиращ цитотоксин). Щамове, експресиращи тези маркери на вирулентност, принадлежат към щамове от първия тип, които са свързани с повишен улцерогенен и възпалителен потенциал, за разлика от щамовете от втория тип, които нямат тези фактори.
Наличието на трите фактора (Bab A, cag A, vacA) е от съществено значение за проявата на патогенните свойства на H. pylori (триплет-позитивни щамове). Вредният ефект върху лигавицата може да бъде свързан както с директното действие на бактериалните токсини, така и с косвения ефект чрез имунната система. Продължителното запазване на патогена се свързва с редица механизми, които позволяват преодоляване на защитните бариери на лигавицата и способността за образуване на кокални, непатогенни форми.
H. pylori не винаги води до развитие на пептична язва, но с пептична язва този патоген постоянно се открива. Факторите, които определят улцерогенността на H.pylori, са широко изследвани.
Лабораторната диагностика трябва да бъде изчерпателна, базирана на няколко теста. Методите за откриване могат да бъдат инвазивни (свързани с необходимостта да се вземат проби от биопсия на лигавицата) и неинвазивни (индиректни).
Основните методи за откриване на H. pylori в проби от биопсия на лигавицата.
1. Микроскопски методи (оцветени с хематоксилин - еозин, акридин оранжево, грам, воден фуксин, сребърно инжектиране; фазово - контрастен микроскоп с определяне на мобилността).
2. Определяне на уреазната активност.
3. Изолиране и идентифициране на патогена върху твърда среда (обикновено кръв). Култури, извършвани върху кръвен агар, кръвен агар с амфотеррицин, еритритол-агар с амфотеррицин. Култивира се в продължение на 5-7 дни при 37 ° С в микроаерофилни, аеробни и анаеробни условия. Присъединяването се определя от морфологията на микроорганизмите и техните колонии, хеликалната подвижност, растежа при микроаерофилни условия и липсата на растеж при аеробни и анаеробни условия и при температури от +25 и + 42 ° С, от присъствието на оксидазна, каталазна и уреазна активност.
4. Идентифициране на патогенни антигени в ELISA.
5. PCR диагностика - най-чувствителният и специфичен тест.
Сред неинвазивните методи са "дихателен тест", ELISA за откриване на IgG и IgA антитела.
Лечението е сложно, с използване на методи за рехабилитация (ликвидиране на патогена). Използват се де-NOL (колоиден бисмутов субцитрат), ампицилин, трихопол (метронидазол) и др.
Тестови въпроси:
1. Обща характеристика на бактериите на чревната група. Общи принципи на микробиологичната диагностика на чревни инфекции.
2. Класификация на патогенната Escherichia coli. Морфологични, биологични и антигенни свойства на Escherichia.
3. Патогенеза на колибацилоза, причинена от различни групи патогенна колибацилоза. Микробиологична диагноза.
4. Морфологични и биологични свойства на Salmonella. Класификация на Salmonella. Антигенна структура на Salmonella. Схемата на Кауфман-Уайт.
5. Патогенеза на тифен паратиф и Salmonella хранителни токсикоинфекции.
6. Методи за микробиологична диагностика на коремен тиф и паратиф в различни моменти от заболяването. Серологична диагностика на коремен тиф. Видална реакция.
7. Методи за микробиологична диагностика на токсикоинфекциите със салмонела
8. Класификация, морфологични и биологични свойства на шигела.
9. Патогенеза и микробиологична диагностика на бактериална дизентерия (шигелоза).
10. Класификация, морфологични и биологични свойства на Vibrio cholerae.
11. Методи за микробиологична диагностика на холера. Експресна диагноза на холерата 12. Препарати за специфична профилактика, лечение и диагностика на заболявания, причинени от патогенни бактерии от чревната група.
194.48.155.252 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.
Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо
Патогенеза на Helicobacter pylori
Защо HelicobacterPylori развива аденокарцином на стомаха с продължителна персистенция в стомаха?
Helicobacter pylori е канцероген тип I (т.е. задължителен канцероген). Последователността на събитията в развитието на стомашен аденокарцином в резултат на хронична инфекция с Helicobacter pylori може да бъде представена, както следва:
Ненаселена стомашна лигавица - Helicobacter pylori инфекция - развитие на повърхностен гастрит - развитие на атрофичен гастрит - метаплазия на стомашния епител на чревния тип - дисплазия на епитела на стомашната лигавица, аденокарцином на стомаха.
Рискът от развитие на аденокарцином на стомаха е особено голям, ако се появи инфекция със щамове на Helicobacter Pylori, които съдържат „островче Cag A“ в техния геном. Друго важно условие за развитието на аденокарцинома е намаляването на киселинно-формиращата функция на стомаха и развитието на пангастрит. "Cag A-позитивни" щамове на Helicobacter Pylori стимулират образуването на IL-8 в епителните клетки на стомаха, което привлича неутрофили и макрофаги към възпалителния фокус. Те синтезират IL-1 и TNF-, които спомагат за намаляване образуването на HCl от париеталните клетки на стомаха. Освен това, тези промени са най-изразени при индивиди с високо ниво на експресия на алела на гена, отговорен за синтеза на IL-1. Повишеното образуване на про-възпалителни цитокини увеличава риска от хроничен атрофичен гастрит, свързан с предракови стомашни заболявания. Наличието на "островче Cag A" в генома на Helicobacter Pylori също е свързано със стимулиране на пролиферацията на стомашни епителни клетки и нарушена апоптоза на тези клетки. Освен това, Helicobacter pylori образува токсини, които причиняват директно увреждане на ДНК. Това увреждане се засилва от действието на високи концентрации на реактивен кислород и азот. При условията на хипохлорхидрия на стомашния сок, съдържанието на най-важния антиоксидант, аскорбинова киселина, е значително намалено, следователно, "продължителността на живота" на ROS и АФА се увеличава значително. При дълготрайно запазване в стомаха на Helicobacter Pylori, съдържанието на липофилни антиоксиданти, ca-каротин и to-токоферол, които предотвратяват натрупването на потенциално опасни нитрозамини, рязко намалява в клетките на стомашната лигавица. На този етап 30-50% от пациентите в епителни клетки на стомашната лигавица показват различни мутации на гена р53. Освен това с течение на времето мутации в други гени, участващи в канцерогенезата, се натрупват в епителните клетки на стомашната лигавица. Метаплазия на стомашния епител се среща в чревен тип, след това възниква дисплазия и рискът от развитие на аденокарцином на стомаха се увеличава многократно.
Патогенеза на хеликобактериоза
След като инфекциозната доза от патогена (104-105 клетки) проникне в стомаха, тя се прилепва към клетките на стомашния епител с максимална концентрация в областта на междуклетъчните пространства. Последното вероятно се дължи на хемотаксиса на бактериите към местата на екскреция на урея и хемин, които се използват за жизнената активност на микробите. Урея, разцепена от уреаза, се превръща в амоняк и въглероден диоксид, които създават защитен слой около колониите на микробите, предпазвайки ги от неблагоприятно рН в стомаха. В същото време, амонякът е един от факторите, които увреждат мукозно-бикарбонатната бариера и лигавицата на стомаха. Други фактори, засягащи стомашния епител, включват цитотоксин и редица високо активни ензими, секретирани от бактерии. Хеликобактерната активност е свързана изключително само с епител на стомашния тип. Следователно патологията на дванадесетопръстника (или други части на червата и хранопровода), дължаща се на Helicobacter, е възможна само при наличие на стомашна метаплазия в дванадесетопръстника (или други части на стомашно-чревния тракт) [35].
След адхезията на хеликобактера към епитела на стомашния тип могат да се появят два варианта на протичане на инфекциозния процес.
Първият е първичната сила на патогена, при която няма клинични прояви на заболяването, но е възможно да се открият минимално изразени морфологични промени в лигавицата. Резултатът е асимптоматичен ход, придружен от бактериална екскреция, а при тежка имунна недостатъчност се появяват симптоми на хроничен гастрит [43].
Вторият е остър гастрит, придружен от клинични симптоми и характерна морфология. Отбелязва се инфилтрация на стомашната лигавица с сегментирани ядрени левкоцити и макрофаги, които фагоцитират част от хеликобактер. Последствията от това са секрецията от макрофаги на медиатори на имунния отговор: фактор на туморна некроза, интерлевкин-1, цитокиназа. Тяхното влияние върху системата на простагландин синтетаза - простагландин повишава възпалителния отговор [44].
След потъването на остри събития, като правило, се развива хронична форма на гастрит. В този случай, лигавицата на стомаха е предимно инфилтрирана с лимфоцити. Най-големите морфологични промени се откриват в антрала на стомаха.
Така хеликобактериите са основните етиопатогенетични фактори за развитието на хроничен антрален гастрит (хроничен гастрит тип В).
В генезата на развитие на язви на медиогаз има несъответствие между агресивната способност на стомашния сок и резистентността на лигавичната бикарбонатна бариера и самата стомашна лигавица, увредена от бактериални фактори [44].
Връзка между инфекция с Helicobacter и язва на дванадесетопръстника може да бъде представена схематично както следва: уврежда лигавицата-бикарбонат бариера и лигавицата на факторите на стомаха, включително повишена киселинност в пилора стомаха, причинявайки стомашна метаплазия в дванадесетопръстника, и след това се разпространява Н. Pylori от стомаха в дванадесетопръстника ( стомашна метаплазия), след това се развива активен дуоденит (на фона на състоянието на имунодефицита и други благоприятни фактори), накрая се образува дуоденална язва (в произхода на която засилването на агресивните свойства на стомашния сок е от първостепенно патогенетично значение).
Предполага се също, че хроничният хеликобактериален гастрит е не само рисков фактор за развитието на пептична язва, но и рак на стомаха [39].
Патогенеза на Helicobacter pylori
За разлика от острия гастрит, симптомите на хроничния гастрит обикновено са по-слабо изразени, но по-постоянни. Гадене и дискомфорт могат да се появят в горната част на корема, понякога придружени с повръщане, но кървавото повръщане не е характерно. Най-честата причина за хроничен гастрит е инфекцията с H. pylori. Преди да бъде призната основната роля на H. pylori, основната причина за хроничния гастрит се разглежда от други устойчиви стимули, включително психологически стрес, кофеин, алкохол и пушене.
Автоимунният гастрит (най-честата причина за атрофичен гастрит) е по-малко от 10% от всички наблюдения на хроничния гастрит и е най-честата форма на хроничен гастрит при пациенти без инфекция с H. pylori. По-рядко хроничният гастрит се индуцира от лъчева терапия, хроничен жлъчен рефлукс, механична травма или системни заболявания, като болест на Crohn, амилоидоза, трансплантант срещу приемник.
Откритието на H. pylori революционизира нашето разбиране за хроничния гастрит. Тези спирални или извити микроорганизми се откриват в проби от стомашна биопсия при почти всички пациенти с язва на дванадесетопръстника и при повечето хора с язва на стомаха или хроничен гастрит. В своя известен експеримент, носителят на Нобелова награда Бари Маршал пие разтвор, съдържащ H. pylori и предизвиква лек гастрит. Именно този не съвсем коректен и безопасен метод за изследване на инфекциозни заболявания показва патогенността на H. pylori.
Острата инфекция с H. pylori в повечето случаи не е съпроводена с никакви забележими симптоми, а медицинската помощ не е необходима, но хроничният гастрит в крайна сметка кара пациента да се обърне към лекар. H. pylori се среща при 90% от индивидите с хроничен гастрит, предимно антрален. H. pylori играе важна роля в развитието на други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника.
Например, увеличаването на секрецията на солна киселина, което се проявява по време на хеликобактер-свързания гастрит, може да предизвика пептична язва. Освен това инфекцията с H. pylori увеличава риска от рак на стомаха.
а) Епидемиология. В Съединените щати рисковете от инфекция с H. pylori включват бедност, пренаселеност, етническа принадлежност (членовете на негроидната раса и потомците на коренното население на Мексико имат повишен риск), ниско ниво на образование, живеещи в селските райони, и раждане извън Съединените щати. В световен мащаб нивото на колонизация на H. pylori варира от 10 до 80%. В райони с висока степен на колонизация на H. pylori инфекцията възниква още в детска възраст, а след това инфекцията продължава десетилетия.
Начинът на предаване на H. pylori не е точно дефиниран, но тъй като хората са единствените известни резервоари на инфекцията, орално-оралните, фекално-оралните и битовите са най-вероятните начини за предаване. Подобен микроорганизъм, H. heilmannii, причинява подобно заболяване, но неговите резервоари са котки, кучета, прасета и примати. Морфологично, H. pylori и H. heilmannii са трудно различими, но идентифицирането на инфекцията с H. heilmannii е важно, тъй като показва необходимостта от лечение на домашни животни, за да се предотврати повторното заразяване на животното гостоприемник.
б) Патогенеза. Инфекцията с H. pylori е най-честата причина за хроничен гастрит. Болестта се проявява главно под формата на антрален гастрит с хиперсекреция на солна киселина в условия на хипогастринемия. Тези пациенти имат повишен риск от развитие на дуоденални язви и сърдечният отдел е много рядко включен в процеса. При много пациенти гастритът прогресира и включва тялото и дъното на стомаха (пангастрит).
H. pylori се адаптира към съществуването си в специална екологична ниша, представена от слуз върху повърхността на стомашния епител. Въпреки че H. pylori може да нахлуе в стомашната лигавица, той не се открива чрез хистологично изследване, поради което ролята на такава инвазия в развитието на заболяването е неизвестна.
Има 4 фактора, които гарантират вирулентността на H. pylori:
- флагелум, който позволява на бактериите да се движат в гъста слуз;
- уреаза, която образува амоняк от ендогенна урея и по този начин повишава рН в стомаха локално;
- адхезини, които повишават прилепването на бактериите към повърхността на фовеоларните клетки;
- цитотоксичен асоцииран ген А (CagA), който може да участва в развитието на язва или рак (този механизъм не е напълно изяснен).
Механизмите, по които H. pylori причинява гастрит, не са напълно дефинирани, но е известно, че инфекцията води до увеличаване на секрецията на солна киселина и нарушаване на нормалните защитни механизми в стомаха и дванадесетопръстника. Така, свързаният с Helicobacter гастрит е резултат от дисбаланс между факторите за защита на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и факторите, които увреждат тази защита.
С течение на времето хроничният хеликобактер-свързан антрален гастрит прогресира до пангастрит, който е придружен от мултифокална атрофия на мукозата (мултифокален атрофичен гастрит), намалена секреция на солна киселина, чревна метаплазия и повишен риск от развитие на аденокарцином на стомаха. Механизмите, лежащи в основата на този процес, са неизвестни, но взаимодействията между организма-приемник и бактерията вероятно играят решаваща роля.
Например, някои типове полиморфизми на гена, кодиращ синтеза на про-възпалителния цитокин IL-1b, корелират с развитието на пангастрит след инфектиране с H. pylori. Полиморфизмът на TNF ген и няколко други гени, свързани с възпалителния отговор, също влияят на изхода на инфекцията с H. pylori. Тежестта на заболяването може да се дължи на генетичните характеристики на щамовете на H. pylori. Например, генът CagA (маркер за патогенност) се открива в 50% от всички щамове на H. pylori и в 90% от щамовете на микроорганизми, изолирани в популации с висок риск от развитие на рак на стомаха.
в) Морфология. В биопсични проби на стомашната лигавица на инфектирани пациенти обикновено се открива H. pylori. Микроорганизмите се концентрират в повърхностния слой на слузта, покривайки епителните клетки и цервикалните жлези. Разпространението на H. pylori може да бъде неравномерно, областите на масивна колонизация могат да се граничат с области, в които присъстват единични микроорганизми. В тежки случаи, бактериите напълно покриват цялата луминална повърхност на фовеоларните и цервикалните клетки и дори могат да проникнат в стомашните ями. Микроорганизмите се откриват по-добре чрез специално оцветяване.
H. pylori има тропизъм към епитела на стомаха и обикновено не се открива в области на чревна метаплазия на стомашната лигавица и в дванадесетопръстника. Въпреки това, H. pylori може да бъде намерен в области с пилорна метаплазия на хронично увредената дуоденална лигавица или в лигавицата на стомашния тип по време на хранопровода на Barrett.
Обикновено, H.pylori се открива в антралата на стомаха. Кардиалният отдел, въпреки ясната връзка между колонизацията му и антрума, рядко е засегнат. Присъствието на H. pylori не е характерно за киселинно-произвеждащите лигавици на дъното и тялото на стомаха, освен в случаите на масивна колонизация. По този начин, за диагностициране на хеликобактер-свързан гастрит, за предпочитане е биопсия от антрама. По време на ендоскопското изследване, антрамусната мукоза, инфектирана с H. pylori, обикновено е хиперемична и има груб или нодуларен вид.
Възпалителният инфилтрат обикновено се характеризира с различен брой неутрофили в lamina propria на стомашната лигавица, включително тези, които проникват през основната мембрана и стават интраепителиални, и също влизат в лумена на стомашните ями, образувайки в тях абсцеси. Освен това в повърхностните участъци на lamina propria се определят голям брой плазмени клетки, често под формата на клъстери или слоеве, както и множество лимфоцити и макрофаги. Интраепителните неутрофили и субепителиалните плазмени клетки са характерна черта на свързания с Helicobacter гастрит.
Активен възпалителен процес може да доведе до удебеляване на стомашните гънки, което прилича на ранна инфилтративна формация. Дълго съществуващият хеликобактер-свързан гастрит може да се разпространи в тялото и дъното на стомаха, а лигавицата може да стане атрофична. Често са налице лимфоидни натрупвания, понякога съдържащи зародишни центрове, и могат да бъдат лимфоидна тъкан, свързана с лигавиците, които могат да се трансформират в MALT лимфом.
г) Клинични признаци. В допълнение към хистологичното изследване, съществуват и други диагностични методи, които могат да откриват микроорганизми: неинвазивен серологичен тест за откриване на антитела срещу H. pylori, анализ на изпражненията; уреазен респираторен тест, основан на способността на бактериалната уреаза да образува амоняк. При изследването на биопсичен материал на стомашната лигавица се извършва бърз уреазен тест или бактериална култура, и бактериалната ДНК се екстрахира с помощта на PCR.
Ефективното лечение на инфекцията с H. pylori е комбинираното използване на антибиотици и лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа. Пациентите с хеликобактерно-асоцииран гастрит обикновено се възстановяват след такава терапия, но в случай на непълна ерадикация на патогена или реинфекция може да се появи рецидив на заболяването. Разработването на ваксина за профилактика и лечение на инфекция с H. pylori все още е в ранните етапи на проучването. Пептичната язва, усложнение на хроничния свързан с Helicobacter pylori гастрит, е описана по-долу.
Хеликобактер-свързан гастрит:
(A) Спиралните намотки на Helicobacter pylori са ясно видими със сребърно импрегниране съгласно метода на Wortin-Starry.
В повърхностния слой на слуз се определя от голям брой микроорганизми.
(Б) Многобройни интраепителни неутрофили, както и неутрофили в областта на lamina propria на стомашната лигавица.
(B) Лимфоидни клъстери с зародишни центрове,
както и многобройни субепителиални плазмени клетки в повърхностните участъци на lamina propria на стомашната лигавица са характерни признаци на свързан с Helicobacter гастрит. Увреждащи механизми (от леки до язви, които могат да усложнят остър или хроничен гастрит) и защита на стомашната лигавица.
Дъното на язвата е представено от слоеве от некротични клетки, възпалителни клетки, гранулационна тъкан и фиброзна тъкан.
Фиброзата, за развитието на която се изисква известно време, се наблюдава само при хронични лезии.
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства.
