Секвестрация, секвестрация

А секвестр е мъртва част от кост, мускул, сухожилие или орган, който е загубил връзката си с живите тъкани. Секвестрацията е процес на секвестрация.

Секвестрацията се формира в резултат на действието на бактериални токсини по време на остър гноен процес или в резултат на съдова тромбоза. Правилно прилаганото лечение в ранен стадий на заболяването, по-специално насочената антибиотична терапия, може да предотврати или ограничи тъканната некроза и секвестрация. Малките секвестри могат да се стопят под действието на гнойни ензими или когато се прилагат локално прилагани протеолитични ензими (трипсин, хемоксин, химотрипсин и др.). Големи секвестри водят до преход на нагряване към хроничен стадий, често с образуването на външни фистули (вж.). Малки секвестри могат да се разпределят самостоятелно чрез фистула, големите секвестри изискват хирургична интервенция (вж. Секвестротомия). Без отстраняване на секвестра, хроничният гноен процес не може да бъде излекуван.

Костната тъкан най-често се изолира с хематогенен остеомиелит (виж); обаче, секвестерите могат да бъдат с размер от няколко милиметра до цялата диафиза на бедрената кост или раменната кост. Също така често изолира белодробната тъкан с гангрена и абсцес на белите дробове, панкреатични секвестри с остър деструктивен панкреатит.

Остър панкреатит

Остър панкреатит е силно протичащо асептично възпаление на панкреаса от разграничителен тип, основано на панкреатоцитна некробиоза и ензимна автоагресия с последваща некроза и дистрофия на жлезата и добавяне на вторична гнойна инфекция.

Етиология и патогенеза на остър панкреатит

Остър панкреатит е полиетиологично заболяване. Предразполагащите фактори включват предимно характеристики на анатомичната структура на панкреаса и тясна връзка с тяхжлъчно-екскреторна система. Също така са важни аномалии в развитието, стесняване на дукталната система на жлезата, нарушаване на инервацията, компресия от съседните органи. Важна роля играе системното преяждане, злоупотребата с богата, особено мастна, месна и пикантна храна в комбинация с приема на алкохолни напитки. Ефектът на алкохола върху панкреаса е сложен и се състои от няколко компонента: повишена панкреатична секреция, нарушена проходимост на панкреатичния канал поради оток на дванадесетопръстника и голяма дуоденална зърна, което води до повишаване на налягането в панкреатичните канали. Най-честата причина за остър панкреатит ехолелитиаза. Наличието на камъни в жлъчните пътища или жлъчния мехур се открива при 41-80% от пациентите с панкреатит.

Обяснение за това е дадено още през 1901 г. от Опи. Разработената от него теория за „общия канал” обяснява развитието на панкреатит с холелитиаза чрез възможността за хвърляне на жлъчката в панкреатичните канали при наличие на конкременти в ампулата, обща за панкреатичния канал и общия жлъчен канал.

В момента повечето учени се придържат към ензимната теория на патогенезата на острия панкреатит.

Фазовото развитие на локалния патологичен процес е характерно за остър панкреатит. При прогресивни форми на панкреатит, началната фаза на серозен и след това хеморагичен оток се заменя с фаза на паренхимна и мастна некроза, след което започва фазата на топене и секвестиране на мъртва панкреатична и ретроперитонеална тъкан. По този начин тези три фази създават три периода на болестта.

Класификация на острия панкреатит

Форми на остър панкреатит: I. Едематозен (интерстициален) панкреатит.

II. Панкреанонекрозата е стерилна

според естеството на некротични лезии: мастни, хеморагични, смесени;

според преобладаването на лезиите: малки фокални, широкофокусни, субтотални;

локализация: главата, опашката, с поражение на всички части на панкреаса.

III. Инфектирана некроза на панкреаса. Усложнения при остър панкреатит: 1. Парапанкреатична инфилтрация. 2. Абсцес на панкреаса. 3. перитонит: ензимна (бактериална), бактериална. 4. Септична флегмона на ретроперитонеална тъкан: парапанкреатична, параколонна, тазова. 5. Кървене от възбуда. 6. Механична жълтеница. 7. Псевдоцист: стерилен, инфектиран. 8. Вътрешна и външна храносмилателна фистула.

Етапи на развитие на деструктивен панкреатит

1) Етап на хемодинамични нарушения и панкреатогенен шок - започва с началото на заболяването и продължава 3-5 дни; В този момент преобладават симптомите на ензимната токсичност, прекомерното образуване и натрупване на биологично активни вещества в кръвта (различни видове кинини, продукти на разпадане на протеинови тела) в самата жлеза и околното тъканно пространство; 2) Етап на функционална недостатъчност на вътрешните органи, когато е през този период на клиничното протичане на панкреатична некроза, местните признаци на заболяването са най-силно изразени, въпреки че преобладават симптоми на мултиорганна недостатъчност, която основно зависи от областта на панкреаса (започва от третия ден); 3) Етап на локални усложнения - парапанкреатична инфилтрация, "незрели" псевдокисти на панкреаса, абсцес или целулит или ретроперитонеална тъкан подвластен абсцес иличесто гнолен перитонит.

Фази на остър деструктивен панкреатит

Остър деструктивен панкреатит има фазов ход и всяка фаза съответства на определена клинична форма. I фаза - ензимна, през първите пет дни на заболяването, през този период, се образува панкреатична некроза с различна дължина, развитието на ендотоксемия (средната продължителност на хиперферметемия е 5 дни), а при някои пациенти на мултиорганна недостатъчност и ендотоксинов шок. Максималният срок за образуване на панкреатична некроза е три дни, след което няма да продължи напред. Въпреки това, при тежък панкреатит, периодът на образуване на панкреатична некроза е много по-малък (24-36 часа). Препоръчително е да се разграничат две клинични форми: тежък и лек остър панкреатит.

Тежък остър панкреатит. Честотата на поява е 5%, смъртността - 50-60%. Морфологичен субстрат на тежък остър панкреатит е често срещана панкреатична некроза (голяма фокална и обща субтотална), която съответства на тежка ендотоксикоза.

Не тежък остър панкреатит. Честотата на поява е 95%, смъртността - 2-3%. Панкреонекрозата в тази форма на остър панкреатит или не се формира (панкреатичен оток), или е ограничена и не е широко разпространена (фокална панкреатична некроза - до 1,0 cm). Не-тежък остър панкреатит е придружен от ендотоксикоза, чиято тежест не достига тежка степен.

Фаза II - Реактивна (2-ра седмица на заболяването), характеризиращо се с реакцията на организма към образуваните огнища на некроза (както в панкреаса, така и в парапанкреатичното влакно). Клиничната форма на тази фаза е перипанкреатичната инфилтрация. Фаза III - топене и секвестиране (започва с третата седмица на болестта, може да продължи няколко месеца). Секвестри в панкреаса и ретроперитонеалната тъкан започват да се образуват от 14-ия ден от началото на заболяването. Има два варианта за потока на тази фаза:

асептично топене и секвестрация - стерилна панкреасна некроза; характеризиращо се с образуване на постнекротични кисти и фистули;

септично топене и секвестрация - инфектирана панкреатична некроза и некроза на парапанкреатично фибри с по-нататъшно развитие на гнойни усложнения. Клиничната форма на тази фаза на заболяването са гнойно-некротичен парапанкреатит и неговите собствени усложнения (гнойно-некротични ивици, абсцеси на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина, гноен оментобурзит, гноен перитонит, арозивно и стомашно-чревно кървене, храносмилателни фистули, сепсис и др.,

Клиника за остър панкреатит

В зависимост от формата клиничната картина на острия панкреатит се различава значително. При панкреатична некроза се наблюдават по-ярки клинични симптоми, а не с едематозна форма, особено при субтотални и тотални панкреасни лезии. Основните симптоми на панкреасна некроза са болка, повръщане и газове (триадата на Мондор).

Болката обикновено се появява внезапно, по-често вечер или през нощта, скоро след грешката в диетата (яде пържени или мазни храни, алкохол). При повечето пациенти те са интензивни, без светли пространства, при някои те придобиват “шоковоподобен” характер, когато има изразена реакция, до загуба на съзнание. Най-характерната му локализация е епигастралната област, над пъпа, която съответства на анатомичната позиция на панкреаса. Епицентърът на болката се усеща в средната линия, но може да бъде разположен най-вече отдясно или вляво от средната линия и дори да се разпространи в корема. Обикновено болката се излъчва по протежение на крайбрежния край към гърба, понякога в долната част на гърба, гърдите и раменете, до ъгъла на лявото ребро-гръбначен стълб. Често те са керемиди и създават впечатление за стягащ колан или обръч. Повръщането също е почти постоянен признак за остър деструктивен панкреатит. Обикновено се повтаря, изтощаващо, което води до дехидратация, нарушение на киселинно-алкалното състояние. Въпреки повтарящия се характер на повръщане, vomitus никога не е фекалоид в природата. В някои случаи има забавяне на изпразването на изпражненията и газовете. Почти едновременно с внезапната силна болка и повръщане се откриват изключително тежки общи прояви на заболяването. Те ще бъдат на разположение при първото проучване. Сред тях трябва да се подчертае шок, страх, промени в чертите на лицето, области на цианоза, недостиг на въздух, отклонение от пулса и температурата. Телесната температура в началото на заболяването често има субфебрилен характер. С развитието на обичайни стерилни и разнообразни инфектирани форми на панкреатит, се наблюдава гнойна треска. В първия етап на клиничното протичане на панкреатична некроза са характерни тежка тахикардия и хипотония, причинена от децентрализация на кръвообращението поради повишена концентрация на биологично активни вещества в кръвта и дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулация. Контрастът, който е полезен за лекаря, може да бъде открит: при пулс 120-140 is, температурата се поддържа в рамките на 37.8-38.2. Това несъответствие е изключително ценно за признаването. Температурата постоянно остава на същото ниво, но пулсът отслабва и ускорява.

Диагностика на остър панкреатит

Клиничната диагноза на острия панкреатит често е трудна, поради което са важни лабораторни и инструментални методи за изследване. В кръвта, особено в стадия на гнойни усложнения, има възпалителни промени - висока левкоцитоза с изместване на кръвта вляво, рязко увеличаване на СУЕ. Общоприето е, че надежден критерий за лабораторната диагностика на острия панкреатит е активността на амилазата в кръвта и урината (диастазата). Въпреки това, определянето на липазната активност в плазмата трябва да се счита за по-информативно, тъй като С изключение на панкреаса в тялото няма други източници на този ензим в кръвта.

При рентгеново изследване на органите на гръдната кухина могат да бъдат открити ателектази в базалните области на белите дробове и плевралния излив, който най-често се наблюдава при панкреатична некроза. Ултразвуково изследване (ултразвук) е първият диагностичен минимално инвазивен изследователски метод в диагностиката на острия панкреатит. Едемната форма на панкреатита се характеризира с увеличаване на размера на жлезата, увеличаване на неговата хидрофилност, признаци на умерен оток на околното парапанкреатично влакно, като същевременно се запазва яснотата на контурите на самия орган. При панкреатична некроза контурите на жлезата се замъгляват и неговата структура е хетерогенна с хипоехогенни места в зоните на некроза. Често се определя от натрупването на течност в саката или в свободната коремна кухина. Трябва да се подчертае, че при остър панкреатит панкреасът е ясно дефиниран чрез ултразвук при приблизително 50-75% от пациентите. В други случаи е много трудно да се открие поради изразено метеоризъм.

Компютърната томография (КТ) е един от най-точните неинвазивни инструментални методи за диагностициране на остър панкреатит. В сравнение с ултразвука степента на газообразност няма значително влияние върху качеството на изображението. При остър едематозен панкреатит остават ясни контури на жлезата в случай на увеличаване на размера на паренхима му. При панкреатична некроза се определя от нееднородността на структурата на жлезата с огнища с ниска рентгенова плътност, изразена неяснота и неравномерност на нейните контури. Често се определя от натрупването на течност в саката или в коремната кухина. Особено ясно дефинирани области на гнойно сливане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан.

Последният диагностичен метод е лапароскопия. На първо място, той се използва за диференциална диагноза на остър панкреатит с други спешни заболявания на коремните органи. Лапароскопията е неефективна при едематозен панкреатит. При деструктивен панкреатит могат да бъдат идентифицирани редица директни признаци. Така че при хеморагична панкреасна некроза обикновено се открива ефузия тъмно червено или кафяво в саката на чантата или в свободната коремна кухина. Активността на ензимите в този ексудат е значително повишена. При мастната панкреатична некроза се откриват жълтеникаво-бели плаки на стеатонекроза върху по-големия и по-малък омент, мезентерията на червата или върху стените им. В същото време ефузията в стомаха е оскъдна, серозна, въпреки че активността на липазата в нея е значително повишена.

Първичен диагностичен и лечебен протокол за остър панкреатит

Обикновено се извършва в спешното отделение или спешното отделение. 1. Основата за установяване на диагноза на остър панкреатит (след изключване на друга хирургична патология) е комбинация от поне два от следните установени симптоми: а) типична клинична картина (интензивни, невъзможни спазмолитици на херпес зостер, неконтролируемо повръщане, подуване, консумация на алкохол, пикантни храни илижлъчнокаменна болест в историята и др.); б) ултразвук (увеличаване на размера, намаляване на ехогенността, липса на яснота на панкреатичните контури; наличие на свободна течност в коремната кухина); в) лабораторни параметри (хиперамилаземия, хиперамилаза); g) висока активност на амилазния ензимен ексудат (2-3 пъти по-висока от активността на кръвната амилаза), получена по време на лапароцентеза; д) лапароскопски признаци на остър панкреатит. Методи а), б), в) са задължителни при диагностицирането на остър панкреатит, и г) и д) (лапароскопия и лапароцентеза) се извършват съгласно индикации.

Цялостно лечение на остър панкреатит

В момента при лечението на остър панкреатит най-приемлива е тактиката на изчакване с широко използване на ендоскопски технологии и минимално инвазивни методи. Показанията за хирургична намеса се определят в зависимост от тежестта на клиничното протичане и естеството на мултиорганните усложнения. Традиционното консервативно лечение на острия панкреатит се извършва в следните области: - Основна терапия (етиотропно, антибактериално лечение, осигуряване на изтичане на панкреатична секреция, цитопротекция). - Патогенетична терапия: корекция на ензимно-инхибиторния дисбаланс в тъканите на панкреаса и кръвта; подобряване на микроциркулацията, корекция на дисбаланса на хемостазната система, превенция на DIC; антиоксидантна терапия; имуномодулация; изравняване на волемични и хемодинамични нарушения; борбата срещу ендотоксикозата; възстановяване на водни и електролитни нарушения; лечение на чревна пареза. - Симптоматично лечение: адекватно облекчаване на болката. Една от спешните мерки за панкреанекроза е борбата с болката. Облекчаване на болката при много пациенти се постига чрез използване на аналгетици и спазмолитични лекарства. При липса на аналгетичен ефект е необходимо да се извърши новокаинова блокада на репропанкреатично фибри. Също толкова важна терапевтична мярка при остър панкреатит е създаването на функционална латентност на панкреаса, която може да бъде постигната по два начина: чрез намаляване на стимулиращите ефекти върху екскреторната функция и чрез въздействие върху самите ацинарни клетки. За тази цел се извършва аспирация не само на стомашно, но и на дуоденално съдържание. Постоянната аспирация на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника чрез назогастрална тръба елиминира неврохуморалните ефекти на солната киселина на стомашния сок и дуоденалния химус върху панкреатичната секреция

Показанията за операция при остър панкреатит са:

Инфектирана некроза на панкреаса и / или абсцес на панкреаса, септична ретроперитонеална флегмона, гнойнаперитонит независимо от степента на органна дисфункция.

Устойчива или прогресираща органна недостатъчност въпреки комплексната интензивна терапия за 1-3 дни.

Хирургичното лечение е показано за пациенти, които, според компютърна томография, имат мащаб на некроза по-голям от 50% от панкреатичния паренхим и / или са били диагностицирани с обширна некроза на ретроперитонеалното пространство, което съответства на висок риск от инфекция и фатални системни усложнения.

Панкреатогенен (ензимен, бактериален) перитоните индикация за лапароскопско отстраняване и дрениране на коремната кухина.

Класификация и усложнения при остър панкреатит

Остър панкреатит е самостоятелно храносмилане (автолиза) на тъканите на панкреаса със собствени храносмилателни ензими. По този начин, името на болестта ("възпаление") не съвсем правилно отразява същността на патологичния процес - възпаление може да възникне, но се присъединява малко по-късно.

Ако остър панкреатит не се лекува или лекува с неадекватни методи, фатален изход е възможен - и не само защото забавянето на квалифицираната помощ води до пълно разрушаване на жизненоважния орган. Локалните патологични промени водят до тежки хомеостатични нарушения - дерегулация на нормалната активност на целия организъм.

класификация

Класификацията на острия панкреатит се основава на следните характеристики: причините за заболяването (етиологични форми) и тежестта на заболяването.

Етиологични форми

• хранителни и алкохолни храни;
• жлъчни (свързани с състоянието на жлъчната система);
• травматичен;
• Други.

Според тази класификация могат да се разграничат следните причини за остър панкреатит:

• Преяждането и злоупотребата с алкохол (включително еднократно) са причина за хранителните и алкохолни форми на заболяването.
• Възпаление или отсъствие на жлъчен мехур и канали, разположени извън черния дроб, както и общи канали, предизвикват развитието на жлъчна форма.
• Травма на панкреаса, включително ятрогенна, причинена от медицинска интервенция (операция или диагностична процедура) води до травматична форма.

Причини за развитието на други форми: t

1. наличието на автоимунно заболяване (васкулит, системен лупус еритематозус);
2. съдова недостатъчност;
3. някои инфекциозни заболявания (хепатит, паротит, цитомегаловирусна инфекция, мононуклеоза, варицела);

Най-честите хранително-алкохолни и жлъчни форми, първото преобладаващо при мъжете, второто - при жените.

Класификация по тежест

Разграничават леки (оточни) и умерени и тежки (деструктивни) форми.

За леката форма са характерни следните характеристики:

• равномерно оток на тялото без признаци на възпаление в него и съседната тъкан;
• микроскопични огнища на некроза, които не се визуализират чрез хардуерна диагностика;

• незначителни нарушения на функциите на тялото;
• липсата на тежки усложнения;
• бърз, адекватен отговор на консервативно лечение;
• пълна регресия на патологичните промени.

Тежките форми на панкреатит са придружени от:

• локални усложнения с деструктивен (деструктивен) характер, засягащ само панкреаса и съседните тъкани;
• системни усложнения от отдалечени органи;
• необратими анатомични дефекти и стабилна функционална недостатъчност на панкреаса и други органи.

Преобладаването на некротичен процес (клетъчна смърт) на панкреаса поради деструктивен остър панкреатит е както следва:

1. малка фокална панкреасна некроза - лезия с по-малко от 30% от органа;
2. макрофокална панкреасна некроза - лезия от 30-50%;
3. субтотална панкреасна некроза - лезия 50-75%;
4. обща панкреасна некроза - увреждане над 75%.

Клинична картина

Ако картината на неусложнени форми на остър панкреатит е приблизително същата и завършва с първата фаза на заболяването, тогава курсът на тежките форми може да варира в зависимост от свързаните усложнения.

Симптоми на остър панкреатит

Признаци на остър панкреатит в лека форма:

• многократно повръщане без облекчение;
• интензивна болка на пояса, която се простира до епигастралната област, лявата горната част на корема, долната част на гърба;
• метеоризъм.

При тежки форми изброените симптоми могат да бъдат допълнени със следните прояви:

• треска;
• бледност, цианоза или мраморност на кожата;
• умствена изостаналост или, напротив, възбуда, делириум;
• охлаждане на ръцете и краката;
• почти пълна липса на чревна подвижност (пареза).

Фази на остър панкреатит

По време на хода на заболяването има три фази:

• токсичен (ензимен), който продължава пет дни;
• фаза на реактивни възпаления, продължаващи от шестия ден до две седмици;
• фаза на топене и секвестиране на некротична тъкан, започвайки от третата седмица от дебюта на болестта.

В първата фаза се образуват некротични огнища, състоянието на пациента може да се влоши поради ензимна ендотоксикоза - голям брой ензими и метаболити влизат в кръвния поток. Тази фаза се характеризира с усложнения, свързани с интоксикация, дисфункция на отдалечени органи. Пациенти с леки форми на ранни усложнения не се наблюдават.

Най-тежките форми на усложнения се развиват при пациенти с субтотална и тотална панкреонекроза.

Във втората фаза се развива редовна възпалителна реакция към некротични огнища в панкреаса, периопанкреатичните фибри и перитонеума. Това възпаление е асептично (неинфекциозно), като по този начин тялото се освобождава от мъртвите клетки. Реактивното възпаление обикновено е придружено от висока температура.

В третата фаза накрая се формират секвестри - петна от мъртва тъкан в панкреаса и съседните тъкани. Тези огнища обикновено се отделят от здравите клетки чрез гранулираща тъкан и образуват така наречените фалшиви (пост-панкреатични) кисти. В леки случаи микрофоките на панкреасната некроза претърпяват самостоятелна резорбция. Големите псевдокисти могат да съществуват от години и са източник на усложнения.

Такива образувания са особено податливи на инфекция и нагряване. Третата фаза е периодът на гнойни усложнения.

усложнения

Остър панкреатит може да бъде усложнен от локални и системни патологични промени. Локалните усложнения засягат както самия панкреас, така и ретроперитонеалната тъкан. Те са разделени на асептични и гнойни.

Асептични усложнения

Те включват:

• стерилна панкреасна некроза (клетъчна смърт без нагряване);
• остро акумулиране на течности (за разлика от кисти, които нямат торба с гранулиране);
• псевдоцист на панкреаса;
• ензимен перитонит (асептично възпаление на перитонеума), придружен от излив в коремната кухина - асцит.

Гнойни усложнения

Сред основните трябва да бъдат подчертани:

• ретроперитонекроза или ретроперитонеална флегмона;
• абсцес на панкреаса;
• инфектирана некроза на панкреаса;
• инфектиран псевдоцист;
• инфектиран перитонит;
• арозивно (в резултат на увреждане на стената на съда поради гноен процес) кървене;
• панкреатична фистула, която излиза навън или вътре в перитонеума, червата (друг орган) и премахва гнойното съдържание на гнойната киста.

Гнойните усложнения са основната причина за смърт в третата фаза. Ретроперитонеалната флегмона и инфектираната панкреасна некроза могат да се образуват по-рано.

С широко разпространена панкреасна некроза септичните усложнения могат да се присъединят още през първата или втората фаза.

Системни усложнения

Под системни усложнения се разбира поражение на отдалечени органи и системи, като те включват:

• ензимен шок (мултиорганна недостатъчност, дължаща се на ензимна ендотоксикоза);
• бъбречна чернодробна недостатъчност;
• сърдечно-съдова недостатъчност;
• остра дихателна недостатъчност (респираторен дистрес синдром);
• хидроторакс (изливане в плевралната кухина);
• Белодробна емболия (белодробна емболия);
• сепсис;
• DIC синдром;
• енцефалопатия, дължаща се на оток, исхемия, хеморагичен инсулт на мозъка;
• образуване на стрес-язви на стомаха и дванадесетопръстника с перфорация (нарушение на целостта на стената) и кървене;
• диабет на панкреаса.

Повечето от изброените усложнения най-често са причина за неблагоприятни резултати в първата фаза (с изключение на сепсис, който е тежко, често фатално усложнение на третата фаза).

диагностика

Диагнозата се установява по резултатите от клинико-анамнестични, лабораторни и инструментални изследвания (ултразвук, компютърна томография, ЯМР, езофагогастродуоденоскопия). При необходимост се извършва диагностична лапароскопия.

Нито един от лабораторните или инструментални методи не позволява точна диференциална диагноза между отокната форма на острия панкреатит и панкреатичната некроза. Въпреки това, резултатите от тяхната кумулативна употреба могат да бъдат достатъчно ясни за определяне на тежестта на заболяването и прогнозиране на резултата. За това има различни таблици (скали), където на всеки резултат се дава определен резултат. Количеството им се сравнява с референтния, характерен за определена форма на панкреатит.

Тази техника ви позволява бързо да установите предварително диагноза на доболничния етап, да предпише подходящо лечение за ситуацията и да предаде пациента на правилния отдел на болницата. Впоследствие диагнозата се определя многократно.

Лечение на остър панкреатит

След като се установи диагнозата остър панкреатит, лечението трябва да започне незабавно в болнична обстановка.

Първа помощ

Трябва незабавно да се обадите на лекар. Почивай преди пристигането си.

Не се препоръчва и според някои лекари е неприемливо самостоятелно да се използват обезболяващи.

Това се дължи на следните причини:

• при тежки форми, конвенционалните аналгетици от домашния лекарствен кабинет е малко вероятно да спрат болката;
• при леки форми използването на анестезия може да замъгли картината, което затруднява диагностицирането;
• пероралните медикаменти (като ядене, пиене) могат да влошат тежестта на състоянието, поради повишената секреция на сока на панкреаса.

Самолечението у дома е неприемливо. Остър панкреатит трябва да се лекува от квалифициран специалист. Само такова условие намалява вероятността от възможни усложнения с неблагоприятен изход.

Лечение на остър панкреатит в лека форма

Лекувайте едемния остър панкреатит могат да бъдат консервативни методи в хирургичното отделение на болницата. В такива случаи е важно да се намали секрецията на сока на панкреаса и да се неутрализират панкреатичните ензими. Пациентите обикновено се разпределят на:

• пълен глад за два или три дни;
• отстраняване на съдържанието на стомаха;
• интравенозна инфузия;
• антиензимни лекарства;
• антихистамини (Н₂-блокери);
• спазмолитици;
• облекчаване на болката (нестероидни противовъзпалителни средства).

Пушенето през първите дни също е строго забранено. В някои случаи лекарите забраняват пушенето само защото е лош навик. Въпреки това, в този случай, забраната е напълно оправдана, дори една пушена цигара може да повлияе неблагоприятно курса на остър панкреатит: всяко дразнене на оралните рецептори води до отделяне на сок на панкреаса, особено богат на ензими.

От третия до четвъртия ден можете да вземете малки количества храна - настърган бульон, сладък слаб чай, остарял хляб. По-късно е назначена таблица номер 5п.

Лечение на тежък панкреатит

Поради развитието на тези ензимни ендотоксикози, които са отговорни за недостатъчност на редица органи, те трябва да бъдат лекувани в интензивното отделение.

Лечението на панкреасната некроза може да включва консервативни и хирургични методи.

Принципи на лечение на панкреатична некроза:

• профилактика и лечение на инфекциозни усложнения (антибактериални лекарства);
• отстраняване на интоксикация (инфузионна терапия, плазмофереза, чревно промиване и ентеросорбция);
• лекарствена защита на бъбреците, черния дроб, мозъка (диуретици, хепатопротектори, антихипоксанти, антиоксиданти, витамини, глюкокортикостероиди, кислород);
• корекция на хемодинамичните параметри (кардиотоници, плазмени заместители, блокери на калциевите канали);
• лечение и профилактика на респираторни усложнения (антибактериални лекарства, белодробни сърфактанти, кислород, лечение на плеврален излив, изкуствена вентилация на белите дробове);
• профилактика на DIC и тромбоемболизъм (антикоагуланти, антиоксиданти, кислород);
• имунотерапия със сепсис (имуноглобулини, хиперимунна плазма);

• парентерално хранене;
• хранене със сонда;
• аналгезия (опиоидни аналгетици, епидурална аналгезия).

Повечето от късните усложнения трябва да се лекуват с хирургични методи. Показания за хирургично лечение:

• гнойни усложнения;
• некроза и перфорация на кухи органи (червата, стомаха);
• арозивно кървене;
• блокиране на голяма дуоденална папила и общ жлъчен канал с камък.

Профилактика на остър панкреатит

Често е по-лесно да се избегне болестта, отколкото да се излекува. Това е особено вярно за най-честата форма на остър панкреатит - алкохолни (хранителни). Превантивните мерки включват:

• злоупотребата с алкохол и преяждането (особено мастните храни) трябва да се избягват;
• навременно лечение на жлъчнокаменна болест;
• профилактика и своевременно лечение на общи инфекциозни заболявания.

Остър панкреатит е опасна болест, усложненията от която могат да доведат до инвалидност и смърт. Отнасяйте се трябва да бъдете квалифицирани. В случай на навременна и адекватна медицинска помощ, 90% от пациентите са напълно излекувани.

За хранителните и алкохолни причини за острия панкреатит вижте видеото:

Септична некроза на панкреаса

Лапароскопия, операция, данни от аутопсия

Топенето и секвестирането на некротични огнища на панкреаса и ретроперитонеалната мазнина са в асептични условия. Асептични некротични промени в панкреаса са свързани с възпалителна реакция под формата на инфилтрат в горния етаж на коремната кухина. В допълнение към панкреаса, той може да включва дуоденума, стомаха, напречното дебело черво, неговата мезентерия, жлезите и други органи на коремната кухина.

Тази форма на остър панкреатит е следствие от топенето и секвестирането на некротични зони на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан при условия на гнойно-гниеща инфекция. Развива се след 3-6 седмици и по-късно от началото на заболяването на фона на инфилтративно-некротичните промени на панкреаса. В тези случаи се проявява екзогенна (при опит за хирургично лечение) или ендогенна (от жлъчните пътища, дебелото черво и други органи) гнойно-гниеща инфекция. Симптомите на гнойно-некротичен процес могат да се проявят рано (от 5-7-ия ден на заболяването), т.е. от момента на топене на некротичните огнища. В зависимост от възможностите за развитие на гнойно-некротичен процес се откриват различни патологични промени в панкреаса. С ранно топене и нагряване на огнищата на некроза на жлезата и ретроперитонеалната тъкан, първоначално в засегнатата област, се открива кална кафява течност и мъртви тъкани от тъмно сив цвят. Пълнежът не е запечатан. Типичен гной и секвестри се образуват по-късно. Перитонеумът, покриващ жлезата, е гъст, инфилтриран. След дисекция на перитонеума се откриват гнойни кухини с секвестри. В панкреаса те рядко се наблюдават и като правило се локализират в ретроперитонеалното пространство около органа и отдалечените от него места.

Клинична картина

Той започва да се появява не по-рано от 5-7-ия ден на болестта и има по-голяма продължителност, отколкото само с некротичната форма на остър панкреатит. Общото състояние е по-слабо, отколкото при гнойно-некротични промени в панкреаса. Въпреки продължаващото консервативно лечение, възпалителният инфилтрат започва да палпира в епигастралната област. Тя не е болезнена, неподвижна. Инфилтрацията може да се разпространи в страничните канали и други области на долния етаж на коремната кухина (обикновено в ляво), като симулира туморен процес.

Температурата на тялото се повишава (в диапазона 37.2-37.8 ° C). Левкоцитозата се поддържа на ниво 9-12х10 9 / l при неутрофилна смяна. Налице е увеличение на СУЕ, повишен фибриноген и С-реактивен протеин. Активността на панкреатичните ензими в кръвта и урината намалява, но в редица пациенти в рамките на 2-3 седмици от заболяването не се връща към нормалното. Общото количество протеин в кръвта намалява, възниква диспротеинемия. При продължителна флуороскопия на стомаха и дванадесетопръстника се открива компресия и нарушена моторно-евакуационна функция. При диагностицирането на асептична панкреатична некроза могат да се получат допълнителни данни с помощта на томографски методи за изследване, които позволяват да се оцени динамиката на патологичните изследвания в панкреаса.

Общата продължителност на заболяването надхвърля 2-3 месеца. Тежко общо състояние на пациентите (слабост, слабост, рязко намаляване на апетита, гадене, често повръщане, втрисане, повишена температура, бледност на кожата, рязка загуба на телесно тегло и др.).

Висока (16-26x10 9 / l), дълготрайна левкоцитоза с неутрофилно изместване наляво. Повишен фибриноген, С-реактивен протеин. При изследването на корема се открива подуване и някои болки в епигастралната област, подуване на корема, възможен излив в наклонени участъци на коремната кухина, подуване на подкожната тъкан в долната част на гърба. Изявени и трайни промени в метаболизма на протеините под формата на хипо- и диспротеинемия.

Х.Мейстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Септична некроза на панкреаса" и други статии от секция "Спешна коремна хирургия"

IV фаза на резултатите и последствията;

Патогенеза

В по-голямата част от случаите на лечение на тежки форми на остър панкреатит, темпоралният фактор е от решаващо значение за изхода на заболяването. Каква е началната точка, т.е. началото на заболяването? Това е фундаментално важен въпрос, тъй като и двете характеристики на поетапния ход на патофизиологичния процес на острия панкреатит и тактиката на неговото лечение са тясно свързани с момента на настъпване на заболяването. Най-честият симптом при остър панкреатит е болезнен симптом, винаги съпътстващ ОП. За разлика от "панкреатична колика", причинена от спазъм на панкреатичните канали или временно нарушение на изтичането на панкреатичен сок (по други причини), болният синдром при остър панкреатит има следните характеристики:

- тя е интензивна, т.е. силен;

- той е устойчив, т.е. постоянен;

- не се спира от спазмолитици и аналгетици, т.е. тези лекарства, които обикновено помагат на пациента преди това.

Какви патофизиологични фактори формират този болезнен симптом, характерен за остър панкреатит? Има няколко:

- подуване на панкреаса и парапанкреатично влакно води до претоварване на капсулата на панкреаса и директно дразнене на болковите рецептори на целиакия;

- чревната пареза, болезнените перитонеални рецептори се дразнят, когато стената на червата е разтегната;

- ензимният ексудат директно дразни рецепторите за перитонеална болка.

От горните патофизиологични фактори, третият (ензимен ексудат) е характерен за деструктивни форми на остър панкреатит; при едематозна форма на остър панкреатит, по правило ензимният ексудат не се образува. Описаният симптом на болката не може да бъде спрян в рамките на един ден: ако на следващия ден след приема на пациента коремните болки са спрени, тогава пациентът няма остър панкреатит, а „панкреатична колика” или друго заболяване.

Идентифицирайте времето на настъпване на болестта с внимателно събиране на историята; обикновено болни и особено тежки, добре помнете часовете и дори минути от началото на болката, характерни за остър панкреатит.

Остър панкреатит има фазов ход (Филин, VI, 1982). Толстой А.Д. (1997) подчертава следните фази на острия панкреатит:

I фаза - ензимна;

Фаза II - реактивна;

Фаза III - секвестрация;

I фаза - ензимна, през първата седмица на заболяването, през този период, образуването на панкреатична некроза и развитието на ендотоксикоза.

1) Образуване на панкреатична некроза. Максималният срок за формиране на панкреатична некроза е три дни, след този период процесът на образуване на панкреатична некроза спира сам и не напредва по-нататък. Въпреки това, при тежък панкреатит, периодът на панкреатична некроза е много по-малък (24-36 часа), това е разбираемо: колкото по-силен е процесът, толкова по-бързо ще се реализира. Практическият извод от това е следният: антисекреторни лекарства (хормони, Н₂-блокери, цитостатици и др.) е най-целесъобразно да се използва в този интервал от време - първите три дни от началото на заболяването - за да се спре секретирането на панкреаса и да се спре процеса на образуване на панкреатична некроза; употребата на антисекреторни лекарства на по-късна дата е по-малко ефективна.

2) Развитието на ендотоксемия. С развитието на остър панкреатит в панкреаса се образуват доста агресивни вещества (ензими, цитокини, кинини, невропептиди, продукти на липидната пероксидация и други ендотоксини), които:

а) се освобождават в кръвния поток и след това се отлагат в различни тъкани и органи: в бъбреците, в белите дробове, в черния дроб, в мозъка, в сърцето, в червата и т.н.;

б) заедно с лимфата и унищожените червени кръвни клетки попадат в коремната кухина и ретроперитонеално пространство под формата на ензимен ексудат; тъй като панкреасът е разположен ретроперитонеално, по принцип съществуват три възможни разпределения на ензимния ексудат:

- главно в коремната кухина - ензимен перитонит (20%);

- главно в ретроперитонеалното пространство - ензимен парапанкреатит (50%);

- равномерно по коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство - ензимен перитонит и ензимен парапанкреатит (30%).

В този случай следващата задача на лекаря е да премахне ендотоксините от тялото. Как да направим това на практика?

1) Необходимо е да се отстранят ендотоксините от съдовия слой.

- продължителността на ендотоксемията обикновено не надвишава пет дни, така че използването на антиензимни лекарства (гордокс, контракал и др.) е най-ефективно в първите 5 дни от началото на заболяването, употребата на протеазни инхибитори в по-късни периоди е по-малко ефективна;

- като правило, ендотоксините, особено тези, свързани с анти-ензимите, са доста големи молекули, които бъбреците не могат да отделят, следователно те трябва да бъдат отстранени от тялото чрез екстракорпорални методи за детоксикация; най-ефективният и най-малко изразходващ време е плазмоферезата, т.е. отстраняване на плазмата от кръвния поток; обикновено около 1/3 от плазмения обем се отстранява по време на първата сесия, след което ендотоксини, отложени в тъканите, излизат в кръвния поток; следователно е необходима втора, а често и трета, плазмафереза.

2) Необходимо е да се отстранят ендотоксините от коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Първото нещо, което идва на ум, е хирургичното лечение. Предметът на операцията по правило не е самата панкреас, а ензимният ексудат, т.е. Операцията преследва, на първо място, една цел - детоксикация на тялото, която е да се премахне ензимният ексудат от коремната кухина и да се отворят ретроперитонеалните клетъчни пространства (ензимен парапанкреатит), а за адекватно дрениране - да се създаде лапаростомия. Постоперативната смъртност е висока - 25-30%, пациентите умират от кървене и ендотоксин шок, естествено нараства след операцията. Втората отрицателна точка на ранна операция е инфекция на коремната кухина и развитие на по-нататъшни гнойни усложнения. Има ли алтернатива днес за хирургично лечение на остър панкреатит в ензимния стадий на заболяването? Да, има.

а) Ензимен перитонит е единственият перитонит, който може да се лекува консервативно, като се използват минимално инвазивни техники като лапароскопия и лапароцентеза.

б) Ензимен парапанкреатит. По време на плазмафереза, очевидно поради подобрение на лимфния дренаж, се наблюдава намаляване на ензимния парапанкреатит (а понякога и перитонит), т.е. отстраняване на ензимния ексудат от ретроперитонеалното пространство (и от коремната кухина).

По този начин хирургията може да бъде избегната; ако описаният по-горе медицински комплекс не може да се извърши (поради различни причини), тогава пациентът трябва да бъде опериран.

Първата седмица на болестта представлява 30% от всички смъртни случаи при остър панкреатит ("ранна" смъртност), пациентите с тежък панкреатит (големи фокални или тотално субтотални панкреанекрози) умират предимно.

При пациенти с оток на ОП (лека форма) заболяването завършва и в тази фаза, отокът отзвучава.

Следващите фази на острия панкреатит са характерни за останалите 10-12% от пациентите, т.е. за пациенти с остър деструктивен панкреатит, които преживяха ензимната фаза на заболяването.

Фаза II - реактивни (2-ра седмица на болестта) - се характеризира с реакцията на организма към образуваните огнища на некроза (както в панкреаса, така и в парапанкреатичното влакно), т.е. реакция на отхвърляне на некроза със секвестрация. Клиничната форма на тази фаза на остър панкреатит е перипанкреатичната инфилтрация, която, както и други инфилтрати, впоследствие или се разрешава или потиска. В тази фаза е необходимо да се използват антибиотици и модулатори на имунитета.

Фаза III - поглъщане (Трета седмица от заболяването) може да продължи няколко месеца.

Секвестерите в панкреаса и ретроперитонеалната тъкан започват да се образуват на 14-ия ден от началото на заболяването; Възможни са две опции за секвестиране по принцип:

1) Асептична секвестрация - без възпаление; За пациентите този вариант е по-благоприятен: малката панкреатична некроза отзвучава, образуването на кисти е по-характерно за средна и голяма панкреатична некроза; това е естествено: колкото повече панкреатична некроза, толкова по-голяма е вероятността за отваряне на панкреатичния канал;

2) септична секвестрация - инфекция на панкреатична некроза и некроза на парапанкреатично фибри с по-нататъшно развитие на гнойни усложнения (ГО). Клиничната форма на тази фаза на заболяването е гнойно-некротичен панкреатит, гнойно-некротичен парапанкреатит, който от своя страна може да бъде усложнен от флегмони и абсцеси на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина, гноен оментобурсит, гноен перитонит, сепсис, храносмилателни системи и I-39, 1997; Uhl W. et al., 1998; Watanabe S., 1998)

Във фазата на гнойни усложнения, мнението на всички хирурзи, които имат общ абсцес, трябва да бъдат адекватно дренирани, да се извършат некросекстеректомични операции с установени секвестрални кухини (обикновено на 14-ия ден от заболяването) и най-доброкачествените подходи и методи за отстраняване на некротични маси и гной (промиване на антисептично средство) (Атанов, Ю.П., 1997; Мамакеев, М.М., съавтори, 1998; Решетников, Е. А., съавтори, 1998; Washetko, RV et al., 2000; Mc. Fadden DW, Reber HA 1994; Heinz J. et al., 1995; Benchimol D. et al., 1996; Farkas G. et al., 1996; Gebhardt C., Kraus D., 1997; Ghelase F. et al., 1997; М. et al., 1997).

Смъртността в тази фаза е най-висока - 70% от всички смъртни случаи при остър панкреатит ("късна" смъртност); пациентите по правило умират от сепсис или храносмилателни фистули. Клиниката се характеризира с нова вълна от ендотоксемия, въпреки че вече е с инфекциозен генезис. Екстракорпоралните методи за детоксикация през този период са полезни, но ефектът им е много по-нисък, отколкото в ензимната фаза. Принципи на лечение: адекватна хигиена и дренаж на огнища на инфекция, мултифункционална инфузионна терапия, детоксикация, имунокорекция, стимулиране на репаративните процеси и др.

Фаза IV на резултатите и последствията (6 месеца или повече). През този период пациентите развиват зрели кисти, фистули, хроничен панкреатит.

Така, остър деструктивен панкреатит е първична асептична некроза на панкреаса, последвана от възпалителна реакция към лезиите на некрозата, която се е образувала. Остър деструктивен панкреатит има фазов ход, специфична клинична форма съответства на всяка фаза на заболяването. "Патологичната програма" на острия панкреатит се прилага през първите три дни на заболяването, а в бъдеще лекарят трябва да се справи с неговите последствия. Тук въпросът е съвсем естествен: възможно ли е да се създаде “вирус” към тази “патологична програма” на остър панкреатит, възможно ли е да се намали обемът на панкреатичната некроза по време на неговото формиране или може да се предотврати напълно? Може би, но по-късно.

Етап на възпаление на панкреаса

Панкреатит - възпаление на панкреаса, което се проявява в остра или хронична форма. Увреждане на клетките на тялото води до разрушаване на мембраната, освобождаване на ензими в тъканта, некроза. Идентифицирайте панкреатит на ранен етап и започнете навременна терапия - начин да запазите функционирането на органа и да предотвратите сериозни усложнения.

Болестта се нарича "автоагресия", желязото страда от собствената си тайна. В бъдеще гнойната инфекция се присъединява към процеса на възпаление.

Какво е панкреатит?

Възпаление на панкреаса при панкреатит е асептично в природата, с други думи - не е свързано с въвеждането на инфекция. Най-често срещаните варианти са изброени в Международната статистическа класификация.

Кодът на МКБ отчита различните форми и причини за патологията:

1. 85 - включва остри процеси с некроза, образуване на абсцес, рецидиви, субакутен ход на заболяването, гноен и хеморагичен тип лезия.
2. К 86.0 - подчертава алкохолния произход на панкреатита.
3. K 86.1 - хронично възпаление без допълнителни спецификации.

Историята на изучаването на механизма на болестта (в медицината наречена патогенеза) първоначално я свързва с поглъщането на храни, съдържащи значителни количества животински мазнини, алкохол. Последствията от комбинацията от тези фактори са:

• рязко увеличаване на секретиращата функция на панкреасните жлези;
• подуване на вътрешната обвивка на дванадесетопръстника в устата на главния канал на панкреаса, което затруднява извличането на тайната;
• повишаване на налягането и стагнацията в малките канали на тялото.

През 1901 г. се появи теорията на „общия канал” Опи. Тя обясни поражението на панкреаса възможността за хвърляне на жлъчката в каналите на панкреаса. Анатомично, те излизат заедно през зърното на Vater в дванадесетопръстника. Комуникацията с билиарната (жлъчна) система се потвърждава при почти 80% от пациентите.

В бъдеще причините са приложени към:

• анормално развитие на жлезата (стесняване на каналите);
• компресия от съседни органи;
• нарушение на локалната инервация.

Повечето гастроентеролози като основа за панкреатични лезии при панкреатит разглеждат отрицателните ефекти на собствените им ензими, тяхното освобождаване в кръвообращението и отравяне на целия организъм.

При дълъг ход на заболяването, изчерпване на резервния капацитет на панкреаса, се придава сгъстяване на сока на панкреаса поради загубата на протеинов седимент.

Видове панкреатит

Лекарите правят разлика между остър и хроничен панкреатит. Една класификация на заболяването не съществува. Най-популярният избор на следните видове остър възпалителен процес в панкреаса.

Едематозен или интерстициален - лек, характеризиращ се с оток, увеличаване на дяловете на тялото при запазване на структурата. Възможни са единични малки огнища на некроза и появата на течност в коремната кухина.

Разрушителен или некротичен - тежка форма на възпаление с развитие на некроза, започвайки от повърхностните слоеве на органа. Има два вида.

На фона на стерилно възпаление. Има:

• по природа - мастна, хеморагична и смесена;
• в зависимост от разпространението - малки, големи фокални, междинна сума;
• по местоположение - в главата, опашката, с дифузно разпръскване по цялата жлеза.

Заразени - присъединяването на инфекция, хематогенни или през жлъчните пътища.

Сред случаите на хроничен панкреатит се разграничават:

• първично - възпалителни и дистрофични явления, които първоначално се появяват в панкреаса;
• вторичен - панкреатит е следствие от други заболявания (жлъчнокаменна болест, гастродуоденит, захарен диабет).

Клинични форми на патология

Остър панкреатит има 5 клинични форми. Те се отличават с характерните си симптоми, продължителността на курса, резултатите от изследването, изискват различни тактики на лечение.

Интерстициален панкреатит

Отличава се бързо и сравнително лесно. Подуването на жлезата изчезва след 4-7 дни. След 2 седмици унищожените структури на органа са напълно възстановени.

В клиничното протичане няма шоково състояние, болният синдром е умерен, повръщане бързо спира. Температурата на пациента е нормална. Няма промени от страна на други органи (много рядко се наблюдава плеврит, ателектаза в белодробната тъкан).

Лабораторни показатели: левкоцитозата в кръвта е умерена, ESR на първия ден е нормално, ензимите в кръвния серум леко се повишават (след 3 дни, нормализират се). Не са открити метаболитни нарушения, воден и електролитен баланс. Диагнозата се потвърждава с ултразвук и компютърна томография.

Некротичен панкреатит

Ранната проява е силно изразена болка. Състоянието на пациента се счита за тежко. Нарушен при многократно повръщане, тежка слабост. Температура в диапазона 37-38 ° С. Обръща се внимание на бледност, цианоза на устните, пожълтяване на кожата и склера. Възможен токсичен шок на панкреаса, повишаване на сърдечната, бъбречната и чернодробната недостатъчност. В редки случаи - психоза.

Палпирането на корема в горните части е болезнено, оток в долната част на гърба и корема. Мускулите на коремната стена са обтегнати.

Тежка клинична картина продължава до месец и промените в панкреаса продължават повече от шест седмици.

В лабораторни показатели левкоцитозата и лимфопенията се увеличават рязко. За увреждане на бъбреците се казва, че протеинът и червените кръвни клетки в урината. ESR се увеличава от третия ден едновременно със С-реактивния протеин, нивото на трипсина, липазата, билирубина.

Показателите за метаболизма се променят: количеството на белтъка в кръвта (албумин) намалява, ензимните тестове (трансаминази, алкална фосфатаза, алдолаза, лактат дехидрогеназа) нарастват.

На ЕКГ - признаци на миокардна дистрофия, белодробен разряд плеврит, ателектаза, пневмония, оток. Има увреждане на съседните органи (реактивен гастродуоденит, язви, ерозия). Възможен перикардит, вътрешно кървене.

Панкреатичната некроза се потвърждава чрез лапароскопия, визуално по време на операция и преглед на коремната кухина.

Хеморагичен панкреонекроза

Диагнозата се поставя на базата на откриване по време на лапароскопското изследване на панкреаса, напоен с кръв. Пациентът има симптоми на тежък ензимен перитонит. Ексудат в кафявата кухина.

При мастна некроза на уплътненото желязо се откриват некротични промени на всички органи, съдържащи мастна тъкан.

Инфилтративен некротичен панкреатит

Диагностицира се разнообразие от остро възпаление, ако на фона на некротични промени няма признаци на инфекция и нагряване.

Клиничните прояви започват на 5-7 дни. Пациентите са по-загрижени не за болка, а за болезнено гадене, тежка слабост, загуба на апетит. В епигастралната зона понякога е възможно да се палпира болезнената инфилтрация.

Температурата е ниска, умерено изразена левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR. Значително повишени нива на фибриноген. Той помага при диагностициране на рентгенографско контрастно изследване на стомаха, дванадесетопръстника, фиброгастроскопия, ултразвук.

Гнойно-некротичен панкреатит

Развива се във връзка с топенето и секвестирането на некротична панкреатична тъкан и добавянето на гнойна инфекция. Основният симптом е тежестта на състоянието на пациента: втрисане с висока температура, тежка слабост, анемия, гадене и повръщане, невъзможност за самостоятелно придвижване поради слабост.

Състоянието може да се появи след една седмица от началото на заболяването или един месец след лечението. В лабораторията са установени признаци на възпаление, дефицит на протеин, анемия с понижение на хемоглобина, червени кръвни клетки, серумно желязо, понижен калий и калций.

Локално - абдоминално раздуване, подпухналост в долната част на гърба, болезнена палпация в епигастричната зона. Перисталтика на чревния муден. Когато фиброгастроскопия открие ерозия, кръвоизлив, язви, подуване на лигавицата на задната повърхност на стомаха. Когато колоноскопия може да се види гнойно-некротични лезии в дебелото черво.

При хроничен панкреатит се редуват:

• обостряния - активират се възпалителни процеси, тежко уврежда панкреатичната функция;
• ремисия - с помощта на лечение, е възможно да се премахнат остри явления, симптомите да се почувстват само когато диетата е нарушена, след физическо натоварване.

Според клиничните особености и преобладаващите симптоми при хронични пациенти има:

• латентна форма (асимптоматична);
• болка - болка през нощта, сутрин, пароксизмален, херпесен тип, локализиран в горната част на корема;
• псевдо-туморни - признаци на дисфункция на стомаха и дванадесетопръстника, стагнация на жлъчката;
• диспепсия - гадене и продължително повръщане, диария, повишен газ, при тежки случаи, чревна пареза;
• полисимптомни (включително рецидивиращ панкреатит) - смесени.

Тежест на панкреатита

Курсът на хроничен панкреатит има тежест, те се представят и като последователни етапи на възпаление:

• лека степен (етап I) - редки обостряния, липса на силно изразена болка;
• умерена тежест (етап II) - екзацербациите се повтарят 3-4 пъти годишно, пациентът губи тегло, неразградената мастна маса се екскретира в изпражненията и може да се открие захарен диабет;
• тежка (III степен, кахексия или терминал) - продължителни и чести обостряния, загуба на тегло, стесняване на дванадесетопръстника поради компресия на главата на панкреаса, захарен диабет.

Основните лабораторни показатели за тежестта на увреждане на функцията на панкреаса са нивото на специфичните ензими. Има значително увеличение на амилазата (участва в разграждането на въглехидрати), липаза (процеси на мазнини), трипсин и еластаза (засягат аминокиселинните връзки в протеиновите съединения).

Важен е анализ на наличието на инхибитори на трипсина, той посочва прогнозата на заболяването: колкото по-малък е индексът, толкова по-лош е резултатът.

Оценката се извършва въз основа на клинични симптоми, дисфункция на жлезата, включване на други органи и системи в патологичния процес.

Резултатът от хроничния панкреатит може да бъде:

• недостатъчност на екзокринната и ендокринната активност на жлезата, тежък инсулинорезистентен диабет, необратими метаболитни нарушения;
• рак дегенерация се развива при 4% от пациентите.

Съвременните стандарти за лечение на пациенти със съмнение за остър панкреатит изискват оценка на състоянието му в рамките на два дни след хоспитализацията. Въз основа на заключението се избира обективна тактика и се приема резултатът от заболяването.

На първия етап се извършва клинична диагноза, определя се формата на заболяването. Учените са открили, че прогнозата, базирана на клинични данни, има само 50% шанс.

Вторият етап се състои в обективни лабораторни показатели за състоянието на пациента, за работата на вътрешните органи. В същото време точността на прогнозиране на усложненията и резултатът се увеличава до 70-80%.

Последният етап е да се запълни скалата от 9 знака, включително възрастта и съществуващите промени. Оценяването се счита за най-обективната оценка.

Според различни модификации:

• по-малко от 3 точки означава лек курс, прогнозата за смъртност в такива случаи е по-малка от 5%;
• оценка от 3 до 5 точки - съответства на състоянието на умерена тежест, очаква се смъртта да бъде 15–20%;
• 6-11 точки - това е изключително труден курс, смъртността достига 50%.

Особености на заболяването

Панкреасът започва да се променя от 45-годишна възраст. В 55 години вече има нарушения, които засягат хода на панкреатита. При пациенти в напреднала възраст заболяването се развива на фона на атрофията на работните клетки на паренхима, причинена от съдова атеросклероза и недохранване на жлезистата тъкан.

В паренхим се образуват кисти. Секреторната функция намалява. Заболяването най-често се превръща в вторична лезия в резултат на камъни в жлъчката, продължителна употреба на наркотици, неспазване на диета и алкохолизъм.

Остър панкреатит при възрастни се проявява под формата на хеморагична некроза. Повръщането и интоксикацията са по-изразени, отколкото при млади пациенти. Обикновено има жълтеница, понижение на кръвното налягане, аритмии, понижения на температурата, затруднено дишане.

Обостряне на хроничния процес провокира заболявания на червата, жлъчния мехур, атрофия на стомаха.

Етапи на панкреатит

При остро възпаление на жлезата местният процес има фазово развитие. Първоначалната патология е представена от серозната фаза. Прогресията се превръща в хеморагичен оток, след това в паренхимна и мастна некроза. Крайната степен на увреждане е представена от топенето и секвестирането на мъртвите зони на паренхима на панкреаса и областите в ретроперитонеалната тъкан.

Фазите на възпаление образуват етап от патологичния деструктивен процес.

ензим

Тече първите 5 дни. В жлезата се образуват некрози (клетъчна смърт), лезии с различно изобилие. Освобождаването на ензими в общото кръвообращение се проявява чрез признаци на интоксикация. Някои пациенти на този етап вече имат вътрешна органна недостатъчност (множествен орган), токсичен шок.

Панкреасната некроза обикновено се образува в рамките на 36-72 часа. В 95% от случаите курсът на панкреатит е лек. Зоните на некроза или не са оформени, или са ограничени до фокус с диаметър до 10 mm. Паренхимата преобладава.

При 5% от пациентите се образува широкофокална панкреатична некроза. Съответно се проявява с тежка токсикоза, увреждане на вътрешните органи. Смъртният изход достига 50–60%.

реактивен

Етапът характеризира реакцията на организма към получените некротични лезии в панкреаса. Съответства на втората седмица на острия ход на заболяването или обострянето на хроничното. Резултатът е образуването на инфилтрат около жлезата в околните тъкани (перипанкреатика).

Етап на секвестрация

Топенето и секвестрацията започват от третата седмица и могат да продължат 5-6 месеца. В панкреасните кистични кухини се образуват свистящи пасажи.

Процесът се осъществява по два начина:

• асептична - панкреатична некроза е стерилна, няма инфекция;
• септичен - присъединяването на инфекцията допринася за гнойни усложнения от образуването на абсцес до сепсис.

Етап на изхода на заболяването

Периодът на изхода е шест месеца или повече. Може би постепенно обратното развитие на нарушения, ако лечението започне своевременно. При липса на медицинска помощ се образуват опасни усложнения:

• перикопанкреатична инфилтрация;
• образуване на абсцес;
• ензимен перитонит (стерилен или бактериален);
• флегмона в ретроперитонеална тъкан;
• кървене от повредената стена на съда;
• обструктивна жълтеница;
• образуване на псевдоцист в панкреаса (стерилен или инфектиран);
• формирането на вътрешни и външни свистящи пасажи.

Методи за лечение на патология в зависимост от етапа (накратко)

Най-благоприятната прогноза е, ако пациентът се лекува в начален (ензимен) стадий на панкреатит в болнична обстановка.

Необходим е комплексен ефект върху панкреаса:

• върху епигастралната област се поставя бутилка с гореща вода с лед;
• за 2-3 дни, за да се максимизира изхвърлянето, храненето е забранено, изсмукване на съдържанието на дванадесетопръстника и стомаха с тънка сонда се извършва, след това диетата се предписва в съответствие с Таблица 5п;
• За отстраняване на интоксикацията се въвеждат интравенозни разтвори на Hemodez, Polyglucin, за да се предотврати ацидоза - натриев бикарбонат;
• за блокиране на производството на собствени ензими са показани силни креон-типове лекарства (панкреатинът се предписва на етапа на възстановяване, с ремисия на хроничния процес, тъй като съставът му е недостатъчен за острата фаза на възпаление);
• диуретици се препоръчват за облекчаване на подуването на жлезата;
• болките се облекчават от спазмолитици, наркотични аналгетици и периренална блокада.

Необходимо е да се лекува реактивен етап:

• продължаване на потискането на ензимния синтез;
• за борба с токсикозата се използва хемо- и лимфо-сорбция, дренаж и промиване на коремната кухина с лапароскоп;
• антибиотици за предотвратяване на прилепване и разпространение на инфекция;
• лекарства, които подобряват притока на кръв в капилярното легло, нормализира съсирването;
• компенсация за загуба на електролити и отрицателен ефект върху миокарда, хемодинамични нарушения.

Патогенетичната терапия включва:

• премахване на кислородното гладуване на тялото;
• нормализиране на работата на червата;
• подобряване на проходимостта на панкреасните и жлъчните пътища.

При липса на резултати от консервативна терапия, подозрение за секвестрация и усложнения, се избира хирургично лечение. Има 2 вида операции:

• запазване на органите - състои се в отваряне на капсулата за отстраняване на оток, тампонада на салфетката за дрениране и изтегляне на съдържанието;
• резекция - необходима за отстраняване на зони на некроза (ако при ултразвук са открити повече от 50% от органна некроза), секвестри.

Инфекцията с панкреатична некроза с последващи усложнения изисква едновременно отстраняване на част от жлезата или дуоденалната язва и панкреаса.

При вторичен панкреатит, причинен от жлъчнокаменна болест, когато състоянието на пациента се стабилизира, жлъчката се отстранява.

При хроничен панкреатит предпишете:

• строга диета;
• ензимни препарати за подпомагане на храносмилането;
• за болка - спазмолитици;
• курсове на противовъзпалителна терапия по време на обостряния;
• витамини и имуномодулатори за поддържане на тъкан и метаболизъм на жлезите.

Като се има предвид етапа на панкреатит ви позволява да възложите на пациента оптималното лечение, времето да отидете на хирургическата тактика, да намалите риска от смърт.