Влезте с uID
Каталог на артикулите
Неспецифичен ULCERENT COLITIS
ULA некротизира повтарящо се възпаление на лигавицата на дебелото черво и ректума с техните ерозивни и улцерозни лезии и честото включване на редица други органи (стави, черен дроб, кожа, очи) в процеса. Проктитът е по-често срещан от тоталния колит и в зависимост от тежестта и разпространението на неспецифично некротизиращо възпаление се различават леки (предимно проктити), умерени (предимно проктосигмоидит) и тежки (предимно тотални колити) форми; възможно остро развитие на заболяването.
Епидемиология. UC е много често срещано заболяване, по-специално в няколко страни в Западна Европа и САЩ. Хората от всички възрастови групи са болни, но по-често млади (30-40-годишни).
Сред някои националности, NLA е особено разпространена.
Така, сред евреите, живеещи в Съединените щати, NUC е 4-5 пъти по-често срещана, отколкото сред другите националности.
Етиологията не е известна. Предполагаемата генетична чувствителност на заболяването е описана в монозиготни близнаци. От гледна точка на клинициста, предположението за вирусната природа на NUC е най-привлекателно, но все още не са получени доказателства в подкрепа на тази хипотеза.
Патогенеза. ULA е резултат от фактори на околната среда, които при хора с генетична предразположеност причиняват нарушаване на регулаторните механизми, които инхибират имунните реакции към чревните бактерии. Вероятно увреждащото средство (вирус, токсин, микроб) стимулира имунния отговор, съпроводено с образуване на автоантитела срещу чревния епител.
Ниската степен на съгласуваност на NUC в монозиготни близнаци (6-14%), в сравнение с двойното съгласуване в болестта на Crohn (44–50%) е най-силното доказателство, че факторите на околната среда са по-важни за патогенезата на NUC, отколкото генетичните фактори.
От всички фактори на околната среда пушенето е най-изненадващо, което предотвратява развитието на NUC (и има вреден ефект при болестта на Crohn).
За онези, които преди са пушили много, а след това са се отказали, както и за всички, които са се отказали от пушенето, за непушачи и пушачи, относителният риск от развитие на язвен колит е съответно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6. Съставката, която допринася най-много за тези модели, е никотинът, но механизмът остава неясен.
Доказано е, че тютюнопушенето влияе върху клетъчния и хуморалния имунитет, а също така увеличава образуването на слуз в дебелото черво; В същото време пушенето и никотинът инхибират подвижността на дебелото черво.
Дългогодишният възглед за NUC като автоимунно заболяване наскоро получи ново развитие поради информацията, че комменсалната микрофлора и нейните метаболитни продукти служат като автоантигени и че язвеният колит се развива поради загуба на толерантност към вещества от нормалната чревна флора, които обикновено са безвредни.
Най-възпроизводимите доказателства за неепителиален автоимунитет при улцерозен колит включват: висока честота (около 70%) на откриване на pANCA при улцерозен колит и дори по-висока честота на pANCA при пациенти с холангит, лекуващ лев ешерен колит и развитие на хронично възпаление на пикочния мехур. след налагане на анастомоза на тънките черва.
Мнението, че pANCA е маркер за генетична чувствителност към улцерозен колит, не е толкова убедително.
Морфологични промени. В NUC, цялата лигавица изглежда язви, хиперемична, обикновено хеморагична ("кървави сълзи"). Ендоскопията разкрива чувствителността на светлината на контакта на лигавицата. В лумена на червата може да има кръв и гной. Възпалителните реакции са дифузни, без да оставят здрави непокътнати области.
Патологичните промени никога не са придружени от удебеляване на стените и стесняване на чревния лумен.
класификация
UC обикновено се разделя от клиницистите на остри (фулминантни) и хронични форми.
Последните могат да бъдат повтарящи се и непрекъснато повтарящи се.
Според локализацията на процеса се разграничават дистални форми (проктити и проктосигмоидит); лявата страна, когато процесът улавя горните участъци на дебелото черво и общите форми, в които е засегнато цялото дебело черво.
Последните се отличават с най-тежката посока.
В допълнение, за първи път се идентифицира хронична форма на UC (първична хронична форма), придружена от обостряне на всеки 2-4 месеца.
Клиника. Основните прояви на NUC са: кървава диария и коремна болка, често съпътствана от треска и загуба на тегло при по-тежки случаи.
Според тежестта на NUC се различават леки, умерени и тежки форми.
В случай на лека честота на изпражненията не повече от 4 пъти на ден, тя е или украсена или каша, с кръв, слуз.
Общото състояние на такива пациенти не страда. Няма треска, загуба на телесно тегло, анемия и увреждане на други органи и системи.
Ендоскопията показва контактно кървене на лигавицата, често изразено подуване и хиперемия.
С умерена тежест на стола до 8 пъти на ден, не украсена, със значителна смес от слуз, кръв и гной. Маркирани коремни болки, често в лявата половина на него.
Има фебрилна треска (до 38 ° C), загуба на тегло до 10 kg през последните 1,5-2 месеца, умерена анемия (до 100 g / l), повишена ESR (до 30 mm / h).
При ендоскопия се откриват повърхностни язви, псевдополипсис, тежко контактно кървене на лигавицата.
При тежки изпражнения повече от 10 пъти на ден, червената кръв или кръвните съсиреци могат да преминават без фекалии, понякога има големи кървави детрити, слуз и гной.
Тежка интоксикация, висока температура (38,5-39 ° C), загуба на повече от 10 kg телесно тегло за по-малко от месец, дехидратация, конвулсии.
По време на изследването: анемия (съдържание на хемоглобин под 100 g / l), левкоцитоза повече от (10-12) x10 * 9l, ESR - повече от 40-50 mm / h, тежка хипопротеинемия, хипер-у-глобулинемия, промяна в спектъра на протеиновите фракции.
С ендоскопия - още по-изразени промени в лигавицата, в чревния лумен има много кръв и гной, броят на язви се увеличава.
При изолиран проктит запекът е често срещано явление, а основното оплакване може да бъде болезнено тенезъм.
Понякога чревните симптоми са на заден план и преобладават общи симптоми: повишена температура, загуба на тегло и някакви извънинтестинални симптоми.
Има 2 групи усложнения: местни и общи.
Общите (системни) прояви на NLA до голяма степен отразяват състоянието на имунологичната реактивност на организма.
При възрастните хора системните прояви са 2 пъти по-чести, а локалните прояви са 2 пъти по-често, отколкото при пациенти на възраст 20-40 години.
Локалните усложнения включват кървене, токсична дилатация на дебелото черво, перфорация, полипоза, тумор, стриктури, фистули. Физическите находки обикновено не са специфични: подуване или напрежение при палпация на една от секциите на дебелото черво.
В леки случаи не може да има обективни заключения. Екстратестиналните прояви включват артрит, кожни промени, разширен черен дроб.
Повишената температура, тахикардията, постуралната хипотония обикновено придружават по-тежките случаи.
Диагноза.
Задължителни лабораторни тестове.
Пълна кръвна картина (в случай на отклонение от нормата на изследването, повторете 1 път в 10 дни).
Веднъж: калий, натрий в кръвта; кръвен калций, Rh фактор, копрограма, фекална окултна кръв, хистологично изследване на биопсия, цитологично изследване на биопсия, култура на изпражненията за бактериална флора, изследване на урината.
Два пъти (в случай на патологични промени в първото проучване): холестерол в кръвта, общ билирубин и фракции, общ протеин и фракции, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, серумно желязо.
Допълнителни лабораторни тестове: коагулограма, хематокрит, ретикулоцит, серумни имуноглобулини, тестове за ХИВ, кръв за маркери за хепатит В и С.
Задължителни инструментални проучвания. Веднъж: сигмоидоскопия с биопсия на ректалната лигавица.
Допълнителни инструментални изследвания.
Проведени в зависимост от тежестта на основното заболяване, неговите усложнения и свързаните с тях заболявания.
Веднъж: ултразвуково изследване на коремната кухина и малък таз, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, рентгенография на коремната кухина. Задължителен експертен съвет: хирург, гинеколог.
Диагностични критерии:
1) клинични данни (диария на дебелото черво);
2) данни за ректоскопия и колоноскопия (при леки форми на заболяването чревната лигавица е хиперемична, оточна, гранулирана, лесно уязвима; изчезва мрежата от кръвоносни съдове; при умерено тежък колит, кръвоизливи се появяват области, покрити с гноен ексудат; стриктури, в биопсията на дебелото черво има изобилна клетъчна инфилтрация на собствения му лигавичен слой и намаляване на броя на криптите);
3) рентгенова диагностика - намаляване на дебелото черво, дефекти на дебелото черво и напълване на дебелото черво през контура на червата, скъсяване на червата, стесняване на лумена; този изследователски метод може да влоши процеса;
4) повтарящи се отрицателни бактериологични анализи за дизентерия. За хронични, повтарящи се.
Лечение. Диетата е подобна на тази на болестта на Crohn (вж. По-горе).
Целта на лечението на NUC е да потисне възпалението, да спре симптомите на заболяването, да предизвика ремисия и да предотврати рецидив.
Препаратите на 5-аминосалициловата киселина - сулфасалазин, месалазин (5-ASA), кортикостероиди, имуносупресори - са в основата на лекарствената терапия за NUC.
Многобройни клинични наблюдения показват, че със своята висока ефективност сулфасалазин често дава странични реакции (20-40%), причинени от сулфапиридин, носител на 5-аминосалицилова киселина, който влиза в неговата структура.
В дебелото черво сулфасалазин се разцепва от бактериални азоредуктази, освобождавайки мезалазин (5-ASA), който има локално противовъзпалително действие.
Месалазин потиска освобождаването на левкотриен В4, блокирайки липо-оксигеназните и циклооксигеназните метаболитни пътища на арахидоновата киселина, инхибира синтеза на активни възпалителни медиатори, особено В4 левкотриен, простагландини и други левкотриени.
Понастоящем са синтезирани различни форми на 5-ASA без сулфапиридин с различни механизми на освобождаване на активното вещество в червата: салофалк, пентас, мезакол, салосинал и други таблетки мезалазин.
Таблетките са с различен състав на черупката, тяхната чревна обвивка, както и степента на разтваряне, в зависимост от рН на храносмилателния тракт.
Тези свойства се постигат чрез създаване на инертна капсула за месалазин, която осигурява бавно освобождаване на активното вещество в зависимост от рН на средата и времето, изтекло от момента на вземане на лекарството и преминаването му през червата.
Таблетките Saludalk с Eudragit L покритие започват да отделят мезалазин (25-30%) в крайния илеум при рН> 6.0 и в дебелото черво (70-75%). Освобождаването на мезалазин е бавно.
Pentas се състои от мегалазинови микрогранули с диаметър 0.7–1 mm, покрити с полупропусклива етилцелулозна обвивка и се разлагат в стомаха на микрогранули, покрити с микрокристална целулоза.
Тази структура на хапчето спомага за бавен, равномерен поток от микрогранули, започвайки от дванадесетопръстника в червата - 50% се освобождава в тънките черва, 50% в дебелото черво и не зависи от рН на средата (от 1.5 до 7.5).
Така, в сравнение с други лекарства, съдържащи мезалазин, pentas има по-дълготраен ефект на активното вещество с постоянна концентрация на лекарството в различни части на храносмилателния тракт, следователно pentas е по-ефективен в случай на CD на тънките черва, което трябва да се вземе предвид в клиничната практика.
При пентасотерапията тежестта на микробното посяване на тънките черва, диарията и промените в рН на химуса не влияят на концентрацията на лекарството в стомашно-чревния тракт, степента на абсорбция и скоростта на освобождаване на мезалазин.
Важно е да се осигури достатъчна концентрация на мезалазан в местата на възпалението, което показва неговата активност при локален контакт с чревната лигавица пропорционално на неговата адекватна концентрация в чревния лумен.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal и други лекарства 5-ASA предписани в доза от 3-4 g / ден за постигане на клинична и ендоскопска ремисия.
В активната фаза на БЦ са необходими по-високи дози мезалазин - 4,8 g пентас, салофалк, което на практика е еквивалентно на ефективността на глюкокортикостероидите.
Високи дози се препоръчват да се използват не повече от 8-10 седмици.
След подтискане на атаката, продължително приложение (1-2 години) от 1,5-2 g / ден от лекарството - антирецидивна терапия се счита за предпоставка за поддържане на ремисия.
Ректални форми на мезалазин (салофалк, пентас и др., Супозитории - 1 г) са по-ефективни от хидрокортизонови клизми за лечение на пациенти с UC под формата на проктит, осигурявайки по-продължителен ефект на активното вещество върху възпалената лигавица.
При лев едностранно колит е възможна комбинация от мезалазинови таблетки с супозитории и клизми.
При отсъствие на ефекта от употребата на 5-АСК при тежки форми на NUC, както и при наличие на екстраинтестинални усложнения, е показано предназначението на СКС. Кортикостероидите блокират фосфолипаза А2, предотвратявайки образуването на всичките му метаболити, инхибират активността на множество цитокини.
Изборът на лекарството е преднизон.
Средната доза от 40-60 mg (1 mg на 1 kg телесно тегло на ден), високи дози 70-100 mg / ден или metipred.
След спиране на основните симптоми на тежка атака, дозата се намалява постепенно, 10 mg всяка седмица. В доза от 30-40 mg в схемата на лечение се включват пентас, салофалк - 3 g / ден.
Мощният терапевтичен ефект от употребата на стероиди често причинява сериозни странични ефекти - гликемия, остеопороза, повишено кръвно налягане и др.
За да се ограничи системната активност на преднизолон, се използват локални хормони - budesonide (budenofalk), който има висок афинитет към глюкокортикоидните рецептори и минимално системно действие, тъй като достига общ кръвен поток само 15%.
Оптималната терапевтична доза на budesonide (budenofalk) 9 mg / ден.
В случаи на стероидна резистентност и стероидна зависимост, азатиоприн и 6-мер-каптопурин (6-MP) се използват като монотерапия или в комбинация с кортикостероиди.
Азатиоприн и неговият активен метаболит действат върху лимфоцитите и моноцитите, като осигуряват имуносупресивен ефект върху синтеза на възпалителни медиатори. Дозата на азатиоприн е 2 mg / kg / ден, подобрение е отбелязано не по-рано от 3-4 седмици, продължителността на лечението е 4-6 месеца.
Има нежелани реакции: гадене, повръщане, диария, левкопения и др.
Напредъкът в изследването на патогенезата на NUC допринася за създаването и въвеждането на ново лекарство, glimeximab, което засяга имунната система и възпалителния процес.
Инфликсимаб блокира тумор некрозисфактор алфа, инхибира грануломатозното възпаление и може да се използва при лечението на NUC екзацербация.
Необходимостта от хирургично лечение се появява при усложнения (фистула, стеноза, перфорация).
Прогнозата е сериозна.
В рамките на 24 години смъртността е 39%.
Тежка форма на заболяването вече по време на първата атака дава 30% смъртност.
Появата на рак в NUC зависи от разпространението и продължителността на колита.
Особено висок риск (30-40%) от рак при тотални поражения на червата с история от повече от 10 години.
Неспецифичен улцерозен колит: съвременни подходи за диагностика и лечение Текст на научна статия в специалност "Гастроентерология и хепатология"
Резюме на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа е Абдулхаков С.Р., Абдулхаков Р.А.
Статията разглежда класификацията, клиничната картина, подходите за диагностика и съвременните стандарти за лечение на улцерозен колит, основани на международни и руски препоръки. Препоръчват се критерии за оценка на тежестта на улцерозен колит при използване на Truelove / Witts и скалата Mayo, в зависимост от тежестта на дозата на 5-ASA лекарства и глюкокортикостероиди; показания за хирургично лечение.
Свързани теми в медицинските и здравни изследвания, автор на научната работа е Абдулхаков С.Р., Абдулхаков Р.А.
Сделки с неспецифично лечение на колит, Критерии за оценка на степента на тежест на неспецифичния улцерозен колит според резултатите от TrueLove / Witts и Mayo; 5-ASA и кортикостероиди се препоръчват за етапите на тежест; и показания за хирургично лечение.
Текст на научната работа на тема "Улцерозен колит: съвременни подходи за диагностика и лечение"
улцерозен колит: настоящи подходи за диагностика и лечение
1 Департамент по обща практика, 2 отделение за болнична терапия
Go VPO "Казански държавен медицински университет в Росздрав", Казан
Резюме. Статията разглежда класификацията, клиничната картина, подходите за диагностика и съвременните стандарти за лечение на улцерозен колит, основани на международни и руски препоръки. Препоръчват се критерии за оценка на тежестта на улцерозен колит при използване на Truelove / Witts и скалата Mayo, в зависимост от тежестта на дозата на 5-ASA лекарства и глюкокортикостероиди; показания за хирургично лечение.
Ключови думи: улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.
НЕ-СПЕИФИКО УЛОЕРАТИВЕН КОЛИЦИ: АКТУАЛНИ ПОДХОДИ КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Катедра по обща медицинска практика, 2 отделение за болнична терапия,
^ zan Държавен медицински университет, Казан
Резюме. Сделки с неспецифично лечение на колит, Критерии за оценка на степента на тежест на неспецифичния улцерозен колит според резултатите от TrueLove / Witts и Mayo; 5-ASA и кортикостероиди се препоръчват за етапите на тежест; и показания за хирургично лечение.
Ключови думи: неспецифичен улцерозен колит, оценка на активността и тежестта, лечение.
Неспецифичен улцерозен колит (UC) е хронично възпалително заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с улцеро-деструктивни промени в лигавицата.
Разпространението в света - 50-230 случая на 100 хиляди население. Епидемиологията на NUC в Русия като цяло е неизвестна; Разпространението в Московска област е 22.3 случая на 100 хиляди население. Годишният ръст на пациентите с НЛК в света е 5–20 случая на 100 хил. Души. Епидемиологичните проучвания в Съединените щати показват, че популациите на NJK белите се срещат 3-5 пъти по-често от афроамериканците и 3,5 пъти по-често от евреите, отколкото от не-еврейските хора. Заболяването се среща във всички възрастови групи, но основният пик на заболеваемостта е 20-40 години. Мъжете и жените страдат с еднаква честота. При пушачи NUC е 2 пъти по-рядко срещан от непушачите. Смъртността от възпалителни заболявания на червата, включително NUC, в света е 6 случая на 1 милион население, в Русия - 17 случая на 1 милион население. В Русия, в повечето случаи, диагнозата се прави няколко години след появата на първите клинични симптоми на заболяването.
I. Според клиничния курс:
• Гъста (форма).
• Рецидивиращи (епизоди на обостряне с продължителност 4–12 седмици се заменят с периоди на ремисия).
• Непрекъснато (клиничните симптоми продължават повече от 6 месеца).
II. По локализация:
• Дистален колит (проктит, проктосигмоидит).
• Левоколистен колит (до нивото на средата на напречното дебело черво).
• Тотален колит (в някои случаи с ретрограден илеит).
III. По тежест на клиничните прояви (активност на заболяването):
IV. В отговор на стероидна терапия1:
Тежестта на обострянията на НЛК се оценява по критериите на Труелов и Уитс (1955), допълнени от М.Х. Левитан (табл. 1).
Освен това може да се използва системата за оценка на степента на тежест на клиниката Mayo (Mayo Index).
Индекс на Майо = честота на изпражнения + ректално кървене + данни за ендоскопия + общо лекарско мнение
0 - нормално за тази честота на изпражненията на пациента;
1 Важно за вземане на решение дали да добавите
имуносупресивни средства, биологични агенти или хирургично лечение.
Оценка на тежестта на NUC
Признаци на леки средни тежки
Честота на изпражненията 4 пъти на ден> 6 пъти на ден
Ректално кървене Незначително тежко
Температура Нормална 37,8 ° С за 2 дни от 4
Пулс Нормално 90 минути
Хемоглобин, g / l Повече от 111 105—111 По-малко от 105
ESR, mm / h По-малко от 20 20-30 Повече от 30
1 - честота на изпражненията по-висока от обичайната с 1-2 инча
2 - честота на изпражненията по-висока от нормалната с 3-4 инча
3 - честота на изпражненията по-висока от обичайната с 5 или повече на ден.
0 - без видима кръв;
1 - следи от кръв при по-малко от половината от движенията на червата;
2 - видима кръв в изпражненията в повечето движения на червата;
3 - преобладаващо разпределение на кръвта.
0 - нормална лигавица (ремисия);
1 - лека (хиперемия, замъглено съдово увреждане, мукозна гранулация);
2 - средна степен (изразена хиперемия, липса на съдов модел, зърнистост, ерозия на лигавицата);
3 - тежка (язва, спонтанно кървене).
Общи клинични характеристики (бази и се определят по заключение на лекар по три критерия: ежедневни доклади на пациента за усещанията в корема, общото състояние на пациента и характеристиката на обективното състояние на пациента):
0 - норма (ремисия);
1 - лека форма;
2 - умерена форма;
3 - тежка форма.
Тълкуване на индекса Mayo:
0-2 - ремисия / минимална болестна активност;
3-5 - лека форма на NUC;
6-10 - умерена форма на UC;
11-12 е тежка форма на NUC.
Етиология и патогенеза. Етиологията на NUC не е напълно известна. В патогенезата на заболяването се приема значението на промените в имунологичната реактивност, дисбиотичните промени, алергичните реакции, генетичните фактори и невропсихиатричните разстройства.
Съществува генетична предразположеност към NUC (фамилни случаи на улцерозен колит) и асоцииране на NUC с антигени на HST. Сред най-близките роднини, UIC е 15 пъти по-често, отколкото в общото население.
Патологична анатомия. Морфологично определено възпаление на различни части на дебелото черво. Слизестата мембрана е хиперемична, едематозна, улцерирана; кръгли язви с различни размери. Микроскопските промени се характеризират с инфилтрация на lamina propria на лигавицата с плазмени клетки, еозинофили, лимфоцити, мастни клетки и неутрофили.
Клинична картина. В клиничната картина се разграничават три водещи синдрома, свързани с лезии на червата: разстройства на изпражненията, хеморагични и болкови синдроми (Таблица 2). Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно.
• Основният симптом се повтаря (в тежки случаи до 20 пъти дневно) водно столове с примес от кръв, гной и слуз в комбинация с тенезми и фалшиви пориви за дефекация. Често, когато се подтиква към изпражненията, се секретира само кървава слуз. Диарията е най-силно изразена при поражение на дясната половина на дебелото черво, където водата и електролитите се абсорбират. Ако възпалителният процес се разпространи приблизително до по-голямата част от дебелото черво, заболяването е придружено от значително кървене. В началния период на заболяването, което се проявява под формата на проктосигмоидит, може да има запек, главно поради спазъм на сигмоидния дебел. По време на ремисия диарията може да спре напълно.
• Коремна болка - обикновено болка, поне - спазми. Локализацията на болката зависи от продължителността на патологичния процес. Най-често това е областта на сигмоидната, дебелото и ректума, по-рядко - пъпната или дясната илиачна област. Обикновено увеличава болката преди изпражненията и отслабва след движение на червата. При много пациенти интензивността на болката се увеличава след 30-90 минути след хранене. С напредването на заболяването връзката между храната и болката в корема се губи (т.е. гастроколитичният рефлекс изчезва, при което след поглъщането се увеличава чревната подвижност).
• Tenesmus - лъжливи желания с изпускане на кръв, слуз и гной („ректална слюнка“) с практически никакви фекални вещества; са признак за висока активност на възпалителния процес в ректума.
• Запек (обикновено комбиниран с тенезми) се причинява от спастична контракция на сегмент от червата над лезията, характерна за ограничените дистални форми на UC.
По-късно се появяват общи симптоми: анорексия, гадене и повръщане, слабост, загуба на тегло, треска, анемия.
• Fulminant форма почти винаги се характеризира с пълна лезия на дебелото черво, развитието на усложнения (токсична дилатация на дебелото черво, перфорация), в повечето случаи, изисква спешна хирургична намеса. Заболяването започва остро, в рамките на 1-2 дни, тежка клинична картина се развива с честота на кървави изпражнения повече от 10 пъти на ден, понижаване на нивото на хемоглобина по-малко от 60 g / l, увеличаване на СУЕ над 30 mm / h.
T и l и c и 2 Честота на чревни симптоми в началото на заболяването и една година от началото на заболяването (според M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Екстенсистеничните прояви се откриват при 10-20% от пациентите с NUC, по-често с пълна лезия на дебелото черво (Таблица 3).
• Erythema nodosum и pyoderma gangrenosum се причиняват от наличието на циркулиращи имунни комплекси, бактериални антигени и криопротеини.
• Афтозният стоматит се наблюдава при 10% от пациентите с UC, афтите изчезват, тъй като активността на основното заболяване намалява.
• Увреждане на очите - еписклерит, увеит, конюнктивит, кератит, ретробулбарен неврит, хориоидит - възниква в 5-8% от случаите.
• Възпалителните лезии на ставите (сакроилиит, артрит, анкилозиращ спондилит) могат да се комбинират с колит или да се появят преди началото на основните симптоми.
• Костни прояви: остеопороза, остеомалация, исхемична и асептична некроза са свързани с усложненията на кортикостероидната терапия.
Всички екстра-чревни прояви, с изключение на анкилозиращ спондилит и хепатобилиарни заболявания, изчезват след колопроктоктомия.
Усложнения при NUC: токсична дилатация на дебелото черво, перфорация, обилно кървене, стриктури, злокачествено заболяване, сепсис, тромбоза и тромбоемболия.
Токсична дилатация на дебелото черво - остра експанзия на дебелото черво, главно спускане и напречни сечения с увеличаване на налягането в лумена. Клинично се характеризира с рязко и прогресивно влошаване на състоянието на пациента: хипертермия, бързо нарастваща слабост, коремна болка, чести хлабави изпражнения с обилна кръв, гной, тахикардия, хипотония, подуване и отслабване / отсъствие на чревен шум по време на аускултация. На фона на стероидната терапия, клиничните симптоми могат да бъдат изтрити. Диагнозата се потвърждава, когато
рентгенография на коремната кухина. В зависимост от диаметъра на дебелото черво се отделя
3 степени на дилатация на токсичност:
I степен - диаметърът на червата е по-малък от 8 cm;
Степен II - диаметърът на червата 8-14 cm;
Степен III - диаметър на червата повече от 14 cm.
Перфорацията обикновено се развива на фона на токсичната дилатация на дебелото черво и се диагностицира чрез наличието на свободен газ в коремната кухина по време на рентгеново изследване. Типични симптоми - коремна болка, подуване на корема, палпираща болка, симптоми на перитонеално дразнене - могат да бъдат изтрити при приемането на стероидни лекарства.
Тромбозата и тромбоемболията са проява на висока активност на възпалителния процес и се развиват на фона на хиперкоагулацията. Най-често се наблюдава тромбоза на повърхностни или дълбоки вени на крака или на лиофеморална тромбоза. Наличието на рецидивиращ тромбоемболизъм е индикация за колектомия.
• Ендоскопското изследване (колоноскопия) с биопсия е основният метод, който позволява да се потвърди диагнозата, да се оцени степента на възпалителна активност, да се установи продължителността на процеса, да се следи ефективността на лечението. NUC се характеризира с отсъствие на съдов модел, гранулираност, хиперемия и оток на лигавицата, наличие на контактно кървене и / или ерозия и язви. Извършва се хистологично изследване на биопсични проби, за да се потвърди диагнозата: открити са признаци на неспецифично имунно възпаление, които обаче не са патогномонични за UC.
• В фаза на ремисия ендоскопските промени могат да отсъстват напълно.
• При тежки екзацербации колоноскопията не винаги е възможна поради риска от усложнения.
• По време на ендоскопското изследване се оценява активността на възпалителния процес в NUC (Таблица 4, Фиг. 1).
• Рентгеново изследване (иригоскопия, иригография) ви позволява да зададете продължителността на процеса въз основа на характерните черти: гладкост или липса на гаустер (симптом на „водопровод”), скъсяване на дебелото черво; Възможно е да се идентифицират бариеви депа, съответстващи на язви, псевдополипи, стриктури (фиг. 2).
Симптоми В началото на заболяването,% След 1 година,%
Чревно кървене 80 100
Коремна болка 47 35
Анални фисури 4 4
Анална фистула 0 0
T a b l и c a 3
Симптоми Честота 5-20% Честота под 5%
Свързан с активността на възпалителния процес в чревния афтозен стоматит. Еротична нодозум. Артрит. Увреждане на очите. Тромбоза, тромбоемболия Pyoderma gangrenosum
Не е свързано с активността на възпалителния процес в червата Sacroiliitis. Псориазис Анкилозиращ спондилит. Ревматоиден артрит. Склерозиращ холангит. Холангиогенен карцином. амилоидоза
Последици от малабсорбция, възпаление и др. Стеатохепатит. Остеопорозата. Анемия. Жлъчнокаменна болест
Активността на NLA според ендоскопските изследвания
Симптом минимален (I степен) умерен (II степен) висок (III степен)
Хиперемия Дифузна дифузна дифузия
Грит Не Да
Съдов модел Липсващи липсващи
Кървене Петехиални кръвоизливи Контакт, умерено изразен Спонтанен, изразен
Ерозия Единична множествена с язви
Язви Не са единични
Fibrin Не Да
Pus (в лумена и по стените) Не Не или в малки количества Много
Фиг. 1. Ендоскопска картина на NUC (a - минимална, b - умерена, c - висока активност)
Фиг. 2. Рентгенова снимка на NUC (симптом на "водопровод")
• Бактериологично изследване на изпражненията се извършва, за да се изключи инфекциозен колит.
• Методите за лабораторни изследвания са важни за определяне на тежестта на NUC. Освен това, по време на продължителния курс на заболяването се развиват хипонатриемия, хипохлоремия и хипоалбуминемия, което води до намаляване на телесното тегло; често се наблюдава анемия. За тежки форми на заболяването се характеризира с повишена ESR, наличието на левкоцитоза.
Неспецифичният улцерозен колит се диференцира предимно с инфекциозни лезии на червата, исхемичен колит, болест на Crohn.
• В случай на диференциална диагноза с инфекциозна патология, микробиологичното изследване на изпражненията е от първостепенно значение.
• Исхемичен колит. Характеризира се с възрастта на възрастен пациент, типични рентгенологични признаци (симптом на „пръстови преси”, псевдодивертикула), откриване на хемосидерин-съдържащи макрофаги при хистологично изследване на биопсия на лигавицата на дебелото черво.
• Най-големи трудности могат да възникнат, когато се прави разлика между улцерозен колит и болест на Крон (грануломатозен колит) с локализация в дебелото черво (Таблица 5).
Диференциална диагноза на улцерозен колит и болест на Крон
Симптомите на NUC Crohn's Disease
Клинична: Кървава диария 90–100% 50%
Туморни образувания в коремната кухина Много рядко Често
Перианална локализация Не се случва 30-50%
Колоноскопия: Наличието на проктит 100% 50%
Хистология: Разпространение на мукоза
Клетъчни инфилтрати Полиморфонуклеарни лимфоцити
Зъби Счупени Нормално
Намаляване на бокалните клетки Често с активност на процеса Няма
Грануломи Няма Имате диагностична стойност
Радиологично: Разпределение изразено локализирано
Симетрия Да Няма
Повърхностни язви
Строгост Много рядко
Фистула никога често
Присвоен на различни варианти на диета, която забавя чревния транзит (4, 4а, 4б), богат на протеин, с ограничаване на мазнините.
Целите на лечението с NUC са да се предизвика и поддържа клинична и ендоскопска ремисия, да се подобри качеството на живот на пациента, да се предотврати появата на рецидиви и да се предотврати развитието на усложнения.
В момента лекарят разполага с достатъчно голям арсенал от лекарства, които са ефективни при лечение на пациенти с хронични възпалителни заболявания на червата. Изборът на лекарства и методът на лечение зависи от следните характеристики на заболяването при конкретен пациент:
1. Преобладаване (локализация) на патологичния процес в червата.
2. Тежестта на обострянията (лека, умерена, тежка), която не винаги корелира с разпространението на възпалителния процес. Определянето на тежестта на заболяването е необходимо преди всичко да се вземе решение за необходимостта от хоспитализация на пациента и назначаването на хормонална терапия.
3. Ефективността на вече употребяваните лекарства (с предходното обостряне и преди предписаната терапия).
4. Наличие на усложнения.
Основни при лечението на NUC са две групи лекарства:
• Препарати от 5-аминосалицилова киселина (сулфа-салазин, месалазин).
Препарати на 5-аминосалицилова киселина (5-ASA)
Преди появата на месалазин, сулфасалазин, който е въведен в клиничната практика в началото на 40-те години, е лекарството на избор при лечение на пациенти с NUC. След навлизане в дебелото черво около 75% от сулфа-салазина под действието на бактериални азоредуктази се разделя на два компонента - 5-аминосалицилова киселина и сулфонамиден компонент сулфапиридин. В края на 70-те - рано
80-те години. Доказано е, че сулфапиридин не притежава собствена противовъзпалителна активност. Повечето от нежеланите реакции при приема на сулфасалазин са свързани именно със системния ефект на сулфапиридин и най-често се наблюдават при индивиди с генетично определено "бавно" ацетилиране в сулфапиридин в ацетилсулфапиридин. Честотата на нежеланите реакции при използване на сулфасалазин (гадене, повръщане, сърбеж, замайване, главоболие, алергични реакции и др.) Достига, според някои данни, 55%, средно 20-25%. Тези ефекти често са зависими от дозата, така че се препоръчва да се спре приема на сулфасалазин за 1-2 седмици с последващо възобновяване на лекарството в доза от 0,125—0,25 g / ден, като постепенно се увеличава дозата с 0,125 g / седмица, докато поддържащата доза достигне 2 g / ден. Сериозни нежелани реакции (агранулоцитоза, левкопения, импотентност) при употреба на сулфасалазин се наблюдават при 12-15% от пациентите. След като беше установено, че единственият активен противовъзпалителен компонент на сулфасалазин е 5-аминосалицилова киселина (5-АСК), с него се свързват допълнителни перспективи в разработването на ефективно лекарство за лечение на хронични възпалителни заболявания на червата.
Препарати от "чист" 5-ASA са представени от три групи фармакологични средства. Първият от тях е мезалазин (salofalk, pentas, mesacol), в който 5-ASA е затворен в различни черупки по химичен състав, постепенно се разтваря в стомашно-чревния тракт.В друг 5-ASA препарат - олсалазин - две 5-ASA молекули са свързани с връзка, разрушаването на която се проявява чрез действието на микроорганизми на дебелото черво. Препаратите от третата група се състоят от 5-ASA и инертен неадсорбируем проводник; освобождаването на 5-АСК също се проявява под действието на чревната микрофлора. Независимо от това, въпреки наличието на редица 5-АСК лекарства, месалазиновите лекарства формират основата на лекарствената терапия за NUC.
По отношение на механизма на действие на лекарствата 5-ASA, по-голямата част от изследванията са посветени на изследването
ефекти на тези лекарства върху метаболизма на арахидоновата киселина и потискането на циклооксигеназната активност. Въпреки това, като се има предвид, че нестероидните противовъзпалителни лекарства, които се основават на инхибиране на циклооксигеназа, не влияят на възпалителния процес в червата, този механизъм трудно може да се счита за водещ. В същото време е доказано, че както сулфасалазин, така и препарати от „чист” 5-АСК повишават локалната концентрация на простагландини, което, както е известно, имат цитозащитен ефект. Сред другите възможни механизми на действие, се отбелязва ефектът на 5-АСК върху производството на имуноглобулини, интерферони, про-възпалителни цитокини, потискане на активността на кислородните свободни радикали, намаляване на повишената пропускливост на клетките и др.
Понастоящем, препаратите от месалазин са на разположение под формата на 3 лекарствени форми: таблетки, супозитории и микроклистери.
Локална употреба на лекарства 5-ASA
Локалното лечение е показано в случай на дистален колит (проктит, проктосигмоидит или левоколистен колит) и като част от комбинирана терапия на обикновен колит (като се има предвид, че възпалителният процес в UC винаги засяга дисталните черва).
Плацебо-контролираните клинични проучвания показват висока ефикасност на месалазин под формата на клизми при доза от 1-4 g / ден и ректални свещички при доза от 0,5-1,5 g / ден при индуциране на ремисия при пациенти с лев до средно тежък колит, проктосигмоидит и проктит при леки до умерени тежестта на заболяването. Клиничният ефект с ректалния път на администриране на лекарството при лечение на левоверижни лезии е почти винаги по-висок, отколкото при орално приложение, като максималният ефект се постига при комбинирано използване на перорални и ректални форми на месалазин. Пяната се разпределя в ректума и сигмоидния дебел, свещи - само в ректума. С въвеждането на 5-АСК при клизма, 20-30% от общата доза се абсорбира и има системен ефект, по-голямата част от лекарството има локален ефект.
Салофалк в клизми от 2 и 4 g (30 и 60 ml) се използва за лечение на левостранни форми на язвен колит. Клеми, съдържащи 2 g салофалк (30 ml), могат да бъдат предписани за леки и умерени форми на язвен колит, особено в случаите, когато лезията е ограничена до ректума и сигмоидния дебелото черво. Съдържанието на клизма се прилага ежедневно вечер преди лягане [клизма 60 мл (4 г) може да се приложи в две стъпки: втората част на клизма се инжектира след движението на червата от първия или на следващия ден сутрин].
Когато се сравняват различни варианти за лечение на дистален колит, се оказа, че ефективността на месалазин с ректално приложение е сравнима и според някои данни е дори по-висока в сравнение с кортикостероидите при клизми и перорално приложение на месалазин. Мета-анализ на клинични проучвания показва, че ректалното приложение на месалазин е по-ефективно при индуциране на ремисия при леви лезии в сравнение с ректално приложение на стероиди [14].
Интересно е, че използването на клизми с 5-ASA дава значителен терапевтичен ефект дори при лечението на пациенти, резистентни към предишното перорално приложение.
лечение със сулфасалазин, системни и локални кортикостероиди.
Що се отнася до поддържаща терапия с местни форми на мезалазин, е доказано, че по-честото предписване на лекарства (супозитории 2 пъти дневно или ежедневно клизма) води до по-ниска честота на рецидиви в сравнение с по-рядкото приложение на лекарства (свещи 1 път на ден или клизми 1 път на 2 - 3 дни) [11]. Перорално приложение на 5-АСК препарати Плацебо-контролираните проучвания показват висока ефикасност на мезалазин в доза от 1,6-4,8 g / ден при индуциране на ремисия при пациенти с лека и умерена NUC. Резултатите от мета-анализи потвърждават наличието на доза-зависимост при орален мезалазин [16, 17]. Ефективността на мезалазин в доза от 0,8-4,0 g / ден и сулфасалазин в доза 4-6 g / ден е приблизително еднаква, но с употребата на последната се наблюдава много по-голям брой странични ефекти. При леки и умерени форми средната доза сулфасалазин е 4-6 g / ден, месалазин - 2-4 g / ден. След постигане на ефекта се препоръчва постепенно намаляване на дозата на лекарството. Проучванията показват, че високи дози мезалазин, използвани в острата фаза, в някои случаи са почти еквивалентни по отношение на ефективността на глюкокортикоидите [11]. Препоръчва се обаче да се използват високи дози от 5-АСК лекарства за не повече от 8-12 седмици.
Максималният ефект от терапията може да се постигне с комбинация от орални и локални форми на меза-лазин.
В случай на продължително приложение, предписването на месалазин е за предпочитане пред сулфасалазин поради по-малко странични ефекти. Странични ефекти при приемане на мезалазин Страничните ефекти са доста редки. Описани са случаи на токсичен хепатит, панкреатит, перикардит, интерстициален нефрит. Въпреки това, наблюденията на Hanauer et al. (1997) за пациенти, приемащи мезалазин в различни дози до 7,2 g / ден до 5,2 години, не са показали никакви нежелани ефекти върху бъбречната функция [10]. Малък брой пациенти са описали нежелани събития под формата на повишена диария и коремна болка, които обикновено се свързват със свръхчувствителност към 5-АСК [11].
Употреба на мезалазин при деца При обостряне на заболяването, в зависимост от тежестта на заболяването и възрастта на детето, препоръчваните дози мезалазин са 30-50 mg / kg телесно тегло на ден за 3 дози. В случай на възпаление, ограничено до лявата половина на дебелото черво, е възможно да се използват дозирани форми на локално действие (супозитории, клизми). За предотвратяване на рецидив, в зависимост от възрастта, месалазин се предписва в доза от 15-30 mg / kg телесно тегло на ден за 2 дози. Ако детето тежи повече от 40 kg, се предписва обичайната доза месалазин за възрастни. Няма официални препоръки за лечение на бебета и малки деца, поради липсата на опит с мезалазин в тази възрастова група. Възрастта до 2 години се счита за противопоказание за получаване на мезалазин.
Прилагане на мезалазин по време на бременност и кърмене
Бременността не е противопоказание за употребата на месалазин. Освен това, в много произведения
Препоръчва се лечението на NUC да продължи без намаляване на дозата на мезалазин по време на бременност [11]. Използването на 5-АСК лекарства по време на кърмене също се счита за безопасно, тъй като само малко количество от лекарството прониква в млякото.
Ефектът на глюкокортикостероидите (GCS) може да бъде свързан със системно (iv, перорално или ректално приложение на преднизолон, хидрокортизон) или локални (несистемни) ефекти (ректален или орален будезонид). Глюкокортикоидите се използват при тежки случаи на UC или в случай на неуспех на предишна терапия с 5-ASA. Избраните лекарства са преднизон и неговите метилирани аналози. Дозировката на преднизон 1 mg / kg дневно се счита за най-ефективна, но при тежки случаи по-високи дози (до 1,5–2 mg / kg дневно) преднизон могат да се използват за 5–7 дни, последвано от намаляване на дозата до 1 mg / kg В случай на остър пристъп на NUC, кратки курсове (7 дни) са ефективни i / v приложение на стероиди (преднизон 240–360 mg / ден или хидрокортизон сукцинат 400–500 mg / ден). Намаляването на дозата на хормоналните лекарства започва с постигане на клинично подобрение (средно след 2-3 седмици на лечението).
Системно действие на глюкокортикостероидите
Като се има предвид, че при физиологични условия, плазмените нива на кортизол са най-високи през периода от 6 до 8 часа сутринта, като се препоръчва да се приема голяма доза глюкокортикоиди сутрин. Сутрин перорално приложение в доза от 40 mg е сравнимо по ефективност с 4-кратно прилагане на индивидуални дози от 10 mg през деня.В случаите на рефрактерна към хормонална терапия болест, може да бъде ефективно да се раздели дневната доза на по-висока сутрешна доза (2/3 от дневната доза) и по-ниска вечер (1/3 дневна доза). Пероралното приложение на преднизолон започва с дози от 40–60 mg дневно (до достигане на ремисия, обикновено от 2 седмици до 1 месец) с постепенно намаляване до 5 mg и последващо прекратяване на лечението с месалазинови препарати.
Хидрокортизон се прилага ректално (в микроклистери) или интравенозно. В случай на улцерозен проктит или проктосигмоидит, ефективното прилагане на хидрокортизон в микроглицери 125 mg 1-2 пъти дневно. В тежки случаи се използва парентерално приложение на хидрокортизон в дневни дози от 300-500 mg
Показанията за интравенозно приложение на GCS са тежка NUC и рефрактерност към перорален GCS, тъй като пациентите с NUC често изпитват нарушена абсорбция и метаболизъм на пероралния GCS. Например, при индивиди с тежка NUC има по-малък пик в концентрацията на кортикостероиди в плазмата и по-бавно намаляване след единична доза от 40 mg преднизолон в сравнение със здрави доброволци. Интравенозното приложение води до същото ниво на GCS в плазмата, както при здрави индивиди. Интравенозното приложение на GCS за 5 дни води до постигане на клинична ремисия при 55-60% от пациентите с тежка екзацербация на улцерозен колит.
Ако парентералното приложение на кортикостероиди в продължение на 7-10 дни не води до постигане на клинична ремисия, се препоръчва да се повдигне въпроса за възможността за хирургично лечение.
Напоследък се обръща голямо внимание на глюкокортикоидите от ново поколение (флутиказон)
пропионат, беклометазон дипропионат, будезонид), чиято локална активност е значително по-висока от тази на метилпреднизолон. В допълнение, в резултат на бърз метаболизъм по време на първото преминаване през черния дроб, тежестта на техните странични ефекти, причинени от системно действие, е значително по-ниска от тази на хормоните, които обикновено се използват на практика. Най-изучаваното сред тях е будезонид. Следователно, афинитетът към GCS рецепторите в будезонида е 195 пъти по-висок от този на метилпреднизолон. Само 2% от приетата доза от лекарството циркулира в системното кръвообращение, повече от 95% от лекарството е свързано с тъканите. Понастоящем, budesonide се препоръчва за включване в лечението на възпалително заболяване на червата.
Орални глюкокортикостероиди с несистемно действие
Сравнителни проучвания за употребата на будезонид 10 mg / ден и преднизон 40 mg / ден показват тяхната сравнима ефикасност; разликата в двете групи пациенти е само в по-малък брой странични ефекти при приемането на будезонид [13].
Локална терапия с глюкокортикостероиди (системен ефект)
Хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и други стероидни лекарства, прилагани ректално под формата на клизми или супозитории, се абсорбират, както и лекарството, което се приема per os, и съответно могат да бъдат причина за всички странични ефекти, характерни за системния GCS.
Малък брой проучвания, които сравняват ректално прилаганите 5-ASA препарати с ректално приложение на хидрокортизон от 100-175 mg / ден или преднизолон 20-30 mg / ден, показват същата клинична ефикасност на тези възможности за лечение при пациенти с активен улцерозен проктит и проктосигмоидит [11]. ]. Обаче, мета-анализ показа предимството на месалазин ректално прилаганите лекарства над ректалните стероиди при индуциране на редукция на NUC [14].
Ефективността на локалната терапия с глюкокортикоиди зависи от дълбочината на проникване на лекарството и продължителността на присъствието му в чревния лумен. Проучванията показват, че с въвеждането на GCS под формата на клизми, лекарството влиза в сигмоидната колона и достига до дисталните части на низходящото дебело черво, а при благоприятни условия - ъгъла на далака. Дълбочината на проникване на лекарството зависи от количеството на клизма. Въпреки това, когато се използват големи количества клизми, пациентите често не могат да ги държат дълго време. Въвеждането на GCS под формата на ректална пяна допринася за забавянето на лекарството в червата и по този начин прави възможно да се намали дозата на прилаганото лекарство.
Следователно кратките курсове на ректално приложен GCS (преднизон 20-40 mg / ден, хидрокортизон 100-250 mg / ден и др.) Са ефективни при лечението на дистален улцерозен колит от всякаква тежест, но не се препоръчват непрекъснато да се използват поради възможността от странични ефекти.,
Ректални глюкокортикостероиди (местно действие)
В плацебо-контролирани проучвания е показано, че ректалното (под формата на клизми) приложение на бу-дезонид в доза 2-8 mg / ден води до клинично подобрение при пациенти с леки и умерени дози.
тежест и лезии на дебелото черво. Оказа се, че клизмите, съдържащи 2 mg будезонид, имат същия положителен ефект върху клиничната и ендоскопската картина на заболяването като клизми, съдържащи 4 g 5-ASA [11, 12].
Страничните ефекти, свързани със системно действащи GCS, включват лицето на лунната форма, акне, инфекциозни усложнения, екхимоза, хипертония, хирзутизъм и др. Дългосрочната терапия със системни GCS може да причини хипертония при 20% от пациентите, неврологични усложнения при 3-5% от пациентите. Честотата на захарния диабет, изискваща назначаването на хипогликемични лекарства, при лица, които приемат GCS за дълго време, е 2,23 пъти по-висока от средната за популацията [11].
В зависимост от отговора на стероидната терапия се различават следните състояния: стероидна резистентност и стероидна зависимост.
• Резистентност към стероиди - няма ефект от адекватна терапия, включително преднизон 0.75 mg / kg / ден за 4 седмици, инфузионна терапия (еритромаса, протеинови разтвори и др.), Ако е необходимо, антибиотици с широк спектър на действие.
• Стероидна зависимост: 1) невъзможност за намаляване на дозата на стероидите под 10 mg / ден (по отношение на преднизон) в рамките на 3 месеца от началото на лечението с GCS без обостряне на заболяването; 2) наличието на рецидив на заболяването в рамките на 3 месеца след премахването на GCS.
Имуносупресорите (азатиоприн, метхатрексат, циклоспорин) при лечението на NUC са резервни лекарства. Показанията за тяхната цел са стероидна зависимост и стероидна резистентност.
Азатиоприн се използва в NUC като монотерапия за устойчиви на стероиди и стероид-зависими форми на заболяването; като антирецидивно лечение при пациенти с чести обостряния на фона на поддържаща терапия с 5-АСК лекарства; при активиране на възпаление при по-ниски дози хормони. Препоръчваната доза азатиоприн е 2 mg / kg дневно (не повече от 150 mg). Терапевтичният ефект след 12 седмици; продължителността на лечението е най-малко 12 месеца. При липса на странични ефекти може да се използва продължително време като поддържаща терапия при минимална доза от 50 mg / ден.
Метатрексат се използва в стероидно-резистентни форми на NUC; 25 mg се предписват на единица дневно веднъж седмично в продължение на 2 седмици, след което дозата може да се намали до 7,5-15 mg. Времето на очаквания терапевтичен ефект е 3-4 седмици, продължителността на активната фаза е 12-16 седмици, продължителността на поддържащата фаза е
12-16 седмици (доза от 7,5 mg на седмица). Понастоящем употребата на метатрексат в NUC се препоръчва само при липса на ефект или невъзможност за предписване на азатиоприн.
Циклоспорин е ефективен за фулминантен курс и тежко обостряне на NUC, приложен IV доза от 2-3 mg / kg на ден в продължение на 5-7 дни. Причинява ремисия при 50% от резистентните към стероиди пациенти.
Ефективността на аминосалицилатите се оценява на 14-21 ден от лечението, кортикостероиди на 7-21 ден, азатиоприн - в рамките на 2-3 месеца.
Биологична терапия на възпалителни заболявания на червата
Инфликсимаб (Remikade) е антицитокиново лекарство с биологичен произход
е химерен човешки миши моноклонални антитела (! dG) към про-възпалителния цитокин - фактор на тумор некроза алфа (TNF-a). Инфликсимаб е 75% човешки и 25% миши протеин. Благодарение на променливия "миши" фрагмент е осигурен висок афинитет на антитела към TNF-a и способността на инфликсимаб да неутрализира действието на цитокина. "Човешкият" компонент на антителата осигурява ниска имуногенност на химерната молекула.
TNF-a съществува в тялото в разтворима форма и също е частично фиксиран върху мембраните на имунокомпетентните клетки. В това отношение, значително предимство на инфликсимаб е неговата способност да неутрализира двете форми на TNF-a.
Клиничната ефикасност на инфликсимаб е свързана с неговите противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти върху чревната лигавица; въпреки това, няма подтискане на системния имунен отговор. След интравенозно приложение, инфликсимаб циркулира в кръвта за дълго време, което позволява да се прилага веднъж на всеки 4-8 седмици. Известно е, че повишени концентрации на TNF-α в серума са открити при пациенти с NUC, които намаляват по време на ремисия на заболяването [15].
Показанията за предписване на инфликсимаб в NUC (от 2006 г.) са умерени и тежки форми на заболяването (индекс на Mayo - от 6 до 12) с неефективност, непоносимост към стандартната терапия или наличието на противопоказания за прилагането му. Инфликсимаб (remikade) за NUC се препоръчва да се прилага на всеки 8 седмици след индукционна терапия (схема на въвеждане - 0, 2, 6 седмици).
Поддържаща терапия и поддържане на ремисия
Честотата на рецидиви на язвен колит след спиране на пероралната терапия или локално лечение със сулфасалазин или „чисти” 5-АСК лекарства достига 74% през годината. Честотата на рецидивите е дори по-висока след спиране на локалното лечение при пациенти с дистален колит.
Доказано е, че глюкокортикоидите не предотвратяват рецидивите на язвен колит. Ефективността на 5-АСК в превенцията на рецидив се счита за недвусмислено доказана, като дозите в диапазона от 0,75 до 4 g на ден са еднакво ефективни при поддържане на ремисия. Понастоящем на пациентите с NUC се препоръчва да провеждат дългосрочна поддържаща терапия с най-ниските възможни дози сулфасалазин (2 g / ден) или мезалазин (1–1,5 g / ден). Употребата на месалазин като поддържаща терапия е за предпочитане поради по-малкия брой странични ефекти в сравнение със сулфасалазин. Клемите и лекарствата вътре могат да се използват еднакво добре за удължаване на ремисия; в случай на дистална лезия е възможно да се ограничи с 5-АСК препарати за локално приложение. Например, за предотвратяване на рецидив на язвен колит, ограничен от лезии на ректума, обикновено е достатъчно използването на салофалкови супозитории, 250 mg 3 пъти дневно.
Дългосрочното приложение (до 2 години) на поддържаща доза месалазин, като правило, осигурява поддържането на стабилна ремисия; напротив, при пациенти с продължителна ремисия през годината, докато приемат лекарството, когато се прехвърлят на плацебо, при 55% настъпват рецидиви.
през следващите 6 месеца При продължителна поддържаща терапия честотата на рецидивите за същия период е само 12%. В допълнение, редовната употреба на мезалазин намалява риска от развитие на колоректален карцином, който е значително по-често при улцерозен колит и болест на Крон. На фона на продължителната употреба на месалазин, честотата на карцинома става сравнима със средната за населението. Ето защо въпросът за спиране на поддържащата терапия за 1-2 години при отсъствие на рецидиви трябва да се реши индивидуално за всеки отделен случай.
T и l и c и 6 Дози на лекарствата, препоръчани при лечение на неспецифичен язвен колит
* Препоръчва се дозировката на преднизон да се намали на 10 mg / седмица на доза от 30 mg, а след това седмична редукция от 5 mg на доза от 10 mg / дневно и т.н. След постигане на опрощаване, GCS трябва да бъде отменено; Отмяна на GCS - докато приема месалазин.
Няма категорично становище относно целесъобразността на употребата на антидиарейни лекарства при пациенти с NUC; Някои автори не препоръчват употребата им във връзка с възможността за развитие на токсична дилатация на дебелото черво и лек терапевтичен ефект.
Като част от лечението на NUC се извършва корекция на дисбиотичните нарушения. Допълнителни методи за лечение на NUC включват също хипербарна оксигенация (HBO), плазмен обмен, хемосорбция.
Препоръките на руската група за изследване на възпалителни заболявания на червата за лечение на NUC
Леката форма - мезалазин 1-2 г / ден ректално под формата на свещички или клизми.
Умерената форма е месалазин ректално (2-4 g / ден под формата на клизми или супозитории) или кортикостероиди (преднизон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден) под формата на клизми. При проктит, приложението на стероиди е показано в супозитории.
С неефективността на местната терапия - комбинация от аминосалицилати (сулфасалазин, месалазин)
2-3 g / ден вътре с ректално приложение или кортикостероиди под формата на клизми.
Тежко - преднизон 0,5–1 mg / kg телесно тегло дневно в комбинация с ректално приложение на кортикостероиди (преднизолон - 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден).
Лека форма - аминосалицилати (сулфасалазин 3-4 g / ден, мезалазин 2-3 g / ден) вътре и мезалазин
2-4 г / ден ректално.
Умерената форма е аминозалицилати (сулфасалазин 4–6 g / ден, мезалазин - 3–4,8 g / ден) и мезалазин 2–4 g / ден ректално или кортикостероиди (преднизон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125-250 mg). на ден) под формата на клизми.
При липса на клиничен ефект, предизолон, 1 mg / kg телесно тегло дневно, перорално, в комбинация с ректално приложение на кортикостероиди и месалазин (преднизолон, 20-30 mg / ден или хидрокортизон, 125-250 mg / ден или мезалазин - 2–4) г / ден).
Тежка форма - преднизолон 1-1,5 mg / kg телесно тегло на ден IV и мезалазин 2-4 g / ден ректално или кортикостероиди (преднизон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125-250 mg / ден) под формата на клизми t,
Леката форма е аминосалицилати (сулфасалазин
3-4 g / ден, мезалазин - 2–3 g / ден) през устата и мезалазин 2–4 g ректално или кортикостероиди (преднизон 20-30 mg / ден или хидрокортизон 125 mg / ден) под формата на клизми.
Умерена форма - преднизон 1-1,5 mg / kg телесно тегло на ден.
Тежка форма - преднизон в / в 160 mg / ден или metopred 500 mg или хидрокортизон / m 500 mg / ден (125 mg 4 пъти) за 5-7 дни, след това преднизон 1.5—
2 mg / kg телесно тегло на ден вътре (но не повече от 100 mg на ден).
В случай на неуспех на консервативна терапия се извършва хирургично лечение.
Показания за хирургично лечение
• обосновани клинични доказателства за съмнение за перфорация на червата;
• токсична дилатация на дебелото черво, която не подлежи на целенасочена комплексна терапия;
• редки случаи на обилно чревно кървене;
• липса на ефект на адекватно консервативно лечение:
- хормонална резистентност и хормонална зависимост;
- неефективност или изразени странични ефекти при приемане на имуносупресори (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);
- постоянна заплаха от усложнения от хормонална терапия (остеопороза, стероиден диабет, артериална хипертония, инфекциозни усложнения);
• развитие на постоянни стриктури със симптоми на частична обструкция на червата;
• рак на фона на хроничен възпалителен процес.
Най-предпочитаната операция е проктоколо-ектомия с запазване на естествения анус.
Прогнозата за NUC се определя от тежестта на самото заболяване, наличието на усложнения, изискващи хирургическа интервенция, и високия риск от развитие на рак на дебелото черво.
Рискът от злокачествено заболяване в NUC се определя от 4 основни фактора:
• продължителност на заболяването (повече от 8 години при тотален колит, повече от 15 години с колит с лява страна);
Дозировка на лекарството
Обостряне на заболяването Глюкокортикостероиди 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Сулфасалазин Е - 4 g / ден
5-ASA в клизми 1-2 g / ден
5-ASA в свещи 500 мг 2 пъти дневно
Профилактика на пристъпите на сулфасалазин 2 g / ден
5-ASA в клизма 1 g / ден
• разпространението на възпалителния процес (тотален колит) и тежестта на заболяването;
• възраст на първото обостряне (по-млада от 30 години);
• комбинация с първичен склерозиращ холангитит.
Риск от образуване на карцином в NUC
Продължителност над 10 години 2%
болести (вероятност от 20 години 9%
развитие на карцинома) 30 години 19%
Разпространение на проктит * 1.7
процес (повишен риск за ляв едър колит * 2.8
в сравнение с популацията) Общ колит * 14.8
Ракът в NUC може да се развие навсякъде
дебелото черво; повечето от тях са самотни и локализирани в дисталните области. Въпреки това, при 10-25% от пациентите едновременно могат да се открият два или повече карциноми.
При нелекувани пациенти с панколит след 20 години карциномът на дебелото черво се развива в 12-15% от случаите. Хистологично карциномите на фона на NUC най-често са представени от аденокарциноми.
При продължителност на болестта на NUC от 10 години или повече в случай на лев едностранно заболяване и 8 години или повече с обща лезия за профилактика на рак на дебелото черво, се препоръчва колоноскопия годишно или на всеки 2 години (като се вземат 3-4 биопсии на всеки 10-15 cm от червата, както и от всички макроскопично подозрителни места).
Наличието на признаци на тежка дисплазия е показател за превантивна колектомия. Ако се установи лека дисплазия, се препоръчва контролно проучване след 3 месеца с хистологична проверка. Ако се потвърди ниска степен на дисплазия, препоръчва се colectomy, при липса на колоноскопия след една година. В случай на хистологични промени, когато наличието на дисплазия изглежда съмнително, се препоръчва да се извършва повторна колоноскопия след една година, при липса на диспластични промени след 1-2 години.
Доказана е възможността за химиопрофилактика на колоректален рак при пациенти с NUC: продължително (за 5-10 години) приложение на мезалазин в доза от поне
1,2 g / ден намалява риска от рак с 81% (в сравнение с пациенти, които не са приемали мезалазин). С по-малки дози, както и при приемане
2 g сулфасалазин на ден, ефектът е значително по-нисък [11]. При индивиди с NUC и първичен склерозиращ холангит, рискът от развитие на колоректален рак е по-висок в сравнение с пациентите с NUC без холангит. Рецепта Ursodeoxycholic Киселина Дозировка
13–15 mg / kg дневно води до значително намаляване на риска от карцином при тези пациенти [11].
1. Адлер, болест на Г. Крон и улцерозен колит / G. Adler; на. с него. А. Шептулина., М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 500 с.
2. Белоусова, Е.А. Улцерозен колит и болест на Крон / Е.А.Белоусова - М.: Триада, 2002. - 130 p.
3. Гойгорев, П.Я. Справочник за гастроентерология / П.Я. Григориев, Е. П. Яковенко. - М.: Мед. Инф. агенция, 1997. - 480 с.
4. Goigoreva, G.A. Неспецифичен улцерозен колит и болест на Крон: диагностика и лечение на сложни форми / Г. А. Григориева, Н. Ю. Мешалкина, И. Б. Репина // Клинични перспективи на гастроентерологията, хепатологията. 39.
5. Masevich, TS.G. Съвременна фармакотерапия на хронично възпалително заболяване на червата / Ts.G.Masevich,
Ситкин // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37-41.
6. Румянцев, В. Г. Местна терапия на дистални форми на улцерозен колит / В. Грумянцев, В. А. Рогозина, В. А. Осина // Consilium-medicum. 4, номер 1.
7. Sitkin, S.I. Месалазин в лечението на възпалително заболяване на червата. Фармакокинетика и клинична ефикасност / S.I. Sitkin // Гастроентерология на Санкт-Петербург - 2002. - № 1. —S. 15.
8. Khalif, I.L. Възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон): клинична картина, диагностика и лечение / И.Л.Халиф, И.Д.Лоранская - М.: Миклош, 2004. - 88 с.
9. Shifrin, O.S. Съвременни подходи при лечението на пациенти с улцерозен колит / О. С. Шифрин // Consilium-medicum. 4, No. 6. - С.24-29.
10. Hanauer, S.B. Бъбречна безопасност на дългосрочната мезаламинова терапия при възпалителни заболявания на червата (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. 112. - A991.
11. Възпалително заболяване на червата: от пейката до нощното легло / ed. от S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp - 2-ро издание - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 с.
12. Ламерс, С. Сравнително изследване на локално действащия глюкокортикоиден будезонид и 5-ASA клинична терапия / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Орален budesonide срещу преднизолон в apationts с екстензивни и ляво-едностранно улцерозен колит / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.— 1996. - Vol. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Ректални кортикостероиди срещу алтернативни лечения при улцерозен колит: мета-анализ / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Местоположение на тумор некрозисфактор алфа чрез имунохистохимия при хронично възпалително заболяване на червата / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12).
16. Sutherland, L.R. Повторно изследване на сулфасалазин: мета-анализ на 5-аминосалицилово лечение на улцерозен колит / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.— 1993. - Vol. 118. - С.540-549.
17. Sutherland, L.R. Алтернативи на сулфасалазин: мета-анализ на 5-АСК при лечение на улцерозен колит / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Черво. Dis - 1997. - Vol. 3.— С.5—78.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА КОМПЛЕКСИТЕ НА ЖИВОТЕН КИРОЗА. УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ С ВЪТРЕШНО-АСЦИТИЧЕН СИНДРОМ
клинична болница mSch mvd в Република Татарстан, Казан
Резюме: Клиничната картина на цироза на черния дроб се определя до голяма степен от развитието на усложнения: ектопичен синдром, чернодробна енцефалопатия, кървене от разширени вени на хранопровода и др.
