Преди 2 години 3854
- Любими [x]
- Към любими
Алексей Жданов
Благодаря за гледането. Много полезно видео!
Вячеслав Ринчинов
Благодаря ви, Иван за въпросите и няма нужда да се извинявате - те са, както винаги, уместни. Да, съгласен съм, пълна картина на контрастирания канал и бих искал да го направя, но не се получи. Също така не успя да задържи проводника в тялото и опашката. Ето защо той не е стент, защото с голяма вероятност стентът се разгръща и мигрира. Външният дренаж не се допира. Но за IPMN проучване - някак си загуби от поглед, грешката излезе, коригирани.
Иван Недолужко
Вячеслав, аз просто аплодирам, докато стои! Много красиво! Но естествено има и въпроси.. Според Rg-картината, усещането е създадено, че страничният канал е кистично разширен, всъщност, разбира се, и струната не е отишла далеч в тялото и в опашката? Аз (разбира се, намирам за виновен, както винаги)) прости ми! ) пълната картина на контрастирания канал и около и след литоекстракцията не е достатъчна, защото очевидно е имало смятане в терминалния участък, но ти каза няколко кисти - такава ситуация не изключва допълнителни стриктури по протежението на канала. Ясно е, че ако камъкът е бил проксимален, ние дори няма да гоним след него, но ще бъде показан стендинг. Да, и аз щях да се спусна (добре, ако бях просто влязъл в панкреатичния канал и стигнах до камъните)! )
Пс А външният дренаж към вътрешния беше прехвърлен в края или беше оставен за по-късно?
Pps: А по темата на IPMN разгледа?
Вячеслав Ринчинов
Съгласен съм, Сергей, че е препоръчително да се сложи край на инсталацията на стента по време на манипулацията в Wirsung. Но в тази ситуация те решават да не стентират. Използван балон d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, ако не се сбърка, тогава Франция.
Сергей Тарабаров
И още един въпрос. Кой балон е бил използван и кой диаметър?
Сергей Тарабаров
Благодаря за отговорите. Прегледани отново, видях, че дренажът трансгастрален. Отначало изглеждаше, че това е пигтейл в стомаха.
Просто имах няколко пъти развитието на панкреатит след такава Litextraction. Ние свързваме това не толкова с контраста, колкото с травматизирането на вирусната лигавица. След това духаме студена вода - студ, глад, мир, октри и др.
Вячеслав Ринчинов
Сергей, благодаря ти за интереса към този случай! Винаги имате въпроси, много е хубаво. Трансгастрален дренаж е инсталиран в най-голямата киста, при нормални трансабдоминални ултразвукови насоки в условията на Централна районна болница в Северобайкальск, индикацията е силно изразена болка (от екстракт). По време на ERCP използвахме ректални супозитории с ибупрофен 100 mg като превенция на панкреатит. Пациентът има разширение на Wirsung канал, използвайки MSCT на 8-9 mm, мисля, че е трудно в този случай да се получи остър панкреатит. Състоянието на пациента за един ден е задоволително, с положителна динамика - болният синдром е станал много по-слабо изразен.
Всички ERCP изпълняваме при интубационна анестезия. Това е достатъчно удобно за всички: лекари, пациенти и среден персонал.
Сергей Тарабаров
Много красиво видео!
Вячеслав, няколко въпроса:
1. Има ли дренаж в лумена на стомаха в кухината на голяма киста? Беше ли поставен под EUS?
2. Каква терапия е била използвана за предотвратяване на остър панкреатит?
3. Извършена ли е интервенцията под обща анестезия? Ако е така, как?
Virsungolitiaz.
Игнатий
Специалност: Обща хирургия
Одобрения от колеги: 4
nickbolt
Почетен потребител
Специалност: Хирург, малко ендоскопист.
Одобрения от колеги: 90
kpripper
Основателят
Специалност: Хирург
Одобрение от колеги: 240
Игнатий
Специалност: Обща хирургия
Одобрения от колеги: 4
Д-р Ендо
Почетен потребител
Специалност: ендоскопист хирург
Одобрения от колеги: 49
demjn
Специалност: хирург
Одобрения от колеги: 2
syuorl
Специалност: ендоскопия. Хирургия. гастроентерология
Одобрения от колеги: 5
Скъпи Игнатий! Преди да планирате ендоскопско лечение на хроничен калкулен панкреатит (virsungolithiasis), опитайте да завършите максималното изследване с CT, MRCP и ендозонография, за да определите перспективите и успеха на ендоскопската терапия. Ако в главата на жлезата каналът е „затрупан с камъни“, като такъв, той не се определя от индивидуални методи или удължена стриктура (канали чрез калцинати или други фактори), тогава вероятността за успех е по-малка от 50% и съответно е по-логично да се планира хирургична интервенция. Ако каналът в главата може да се проследи ясно с помощта на тези методи, тогава лечението трябва да започне ендоскопски (панкреатичен стент в началото, а след това балонната дилатация, литоекстракцията или литотрипсията с дренажно налягане и др. Този подход е скъп и изисква много търпение от пациента и лекаря. Но възстановяването си струва.
Virsungolithiasis какво е това
Хроничният панкреатит е едно от често срещаните заболявания. Вече писахме за хроничен панкреатит на нашия уебсайт. Сега е ред да се говори за усложненията на хроничния панкреатит и тяхното лечение. Веднага трябва да се отбележи, че лечението на усложнения от хроничен панкреатит се извършва хирургично.
Усложненията на хроничния панкреатит включват:
- киста на панкреаса,
- фистула на панкреаса,
- фибротични промени в главата на панкреаса,
- Virsungolithiasis (камъни в каналите),
- панкреатична дуктална хипертония (повишено налягане в каналите),
- инфекциозни усложнения (възпалителни инфилтрати, гнойни холангити, перитонити, септични състояния).
Към екстрапанкреатични усложнения (развиващи се в органи, съседни на панкреаса) се включват:
- портална хипертония - повишаване на налягането във венозната система на коремните органи, дължащо се на тромбоза или компресия на порталния (порталния) и слезковите вени;
- жлъчна хипертония - повишено налягане в жлъчните пътища,
- дуоденална обструкция - нарушение на преминаването на храна през дванадесетопръстника.
Киста на панкреаса
Панкреатичните кисти се образуват в резултат на смъртта на панкреатичната тъкан. Тази ситуация възниква в резултат на пристъп на остър панкреатит или като резултат от заболяване като панкреанекроза. Панкреатичните кисти могат да имат връзка с главния панкреатичен канал, в зависимост от това кой метод за лечение на панкреатична киста е избран. По-рано, и за съжаление, дори и сега в някои неспециализирани клиники, абдоминалните травматични операции се използват за лечение на кисти на панкреаса. Същността на тези операции е да се създаде съобщение между кистата на панкреаса и някои кухи органи (стомаха, тънките черва). Тези операции имат голям брой усложнения и незадоволителни резултати. Всичко това накара учените да разработят нови методи за лечение на кисти на панкреаса. Понастоящем лечението се извършва без коремни операции, като се използват ултразвукови и ендоскопски техники.
Тъй като е натрупан опитът с нискоинвазивно лечение (без коремни операции), са разработени съвременни методи за лечение на панкреатични кисти:
- външно дрениране - перкутанно външно дрениране на киста под ултразвук
- вътрешен дренаж - образуването на цистогастроанастомоза (комуникация между кистата и стомаха) при ендоскопски, ултразвуков и радиологичен контрол.
- метод на пункция - повтарящи се пункции на кистата под ултразвуково ръководство (пробиви през кожата с отстраняване на съдържанието) с въвеждането на различни течности, които причиняват втвърдяване (залепване на кухината) на кистата.
По-рано използваните подобни методи на външно и вътрешно дрениране с използване на лапаротомия (разрез на коремната стена) влизат в историята и обикновено не се използват в специализирани центрове.
Вътрешните дренажни операции, заедно с минималната травма, имат следните недостатъци:
- проникване на инфекция в кухината на кистата с нагряване,
- арозивно кървене,
- цикатризиране на фистула с рецидив (ре-формация) на киста.
Настъпват белези, тъй като са свързани различни тъкани на тялото.
Пробивно лечение са кисти, които нямат връзка с главния канал на панкреаса. При пункционно втвърдяване на кистата може да настъпи обостряне на панкреатита и панкреанекроза (некрозата на мястото на панкреаса е много сериозно състояние).
Оптималният метод за минимално инвазивно лечение на кисти на панкреаса е външното перкутанно дрениране под ултразвуково ръководство. Операции, подложени на кисти с диаметър над 3 cm. С помощта на ултразвуково устройство, тънка дренажна тръба се вкарва в кистата чрез пункция на кожата под анестезия. Съдържанието на кистата се отстранява и се извършва цитологичен (клетъчен) и биохимичен анализ. След това се впръсква контрастно вещество през канализацията и се свързва кистата с главния панкреатичен канал, извършва се ендоскопска папилотомия (ендоскопска дисекция на главната дуоденална папила на панкреатичния канал в червата) за подобряване на изтичането на сок на панкреаса в дванадесетопръстника. В резултат на лечението, кистите, които не са свързани с главния канал на панкреаса, се излекуват и дренажната тръба се отстранява след спиране на изтичането на сока на панкреаса.
Ако кистата е свързана с главния канал на панкреаса и секрецията продължава през тръбата, тогава се образува външна изкуствена фиброза на панкреаса (виж по-долу). Образуването на външна фистула има благоприятен ефект върху хода на хроничния панкреатит, тъй като се елиминира повишеното налягане в каналите на панкреаса, елиминира се болният синдром, намалява възпалението.
Хирургично лечение на панкреатична фистула
В специализирани клиники, минимално инвазивна (без коремна хирургия) лечение на външни фистали на панкреаса под ултразвук и рентгенов контрол е възможно - образуването на фистулогастроаностомоза (комуникация на фистулата със стомаха), но този метод има ограничения, не е физиологичен и не винаги е радикален.
За хирургично лечение на външни фистали на панкреаса се използват различни дренажни операции. Считаме, че най-оптималната медиална (медианна) резекция на панкреаса е с формирането на надежден физиологичен панкреатоентероанастомоза в края на цикъла. Операцията е разработена от изключителен вътрешен хирург проф. VI Оноприев и неговите ученици. Операцията се състои в изолиране на свистния преход към устата, който е главният канал на панкреаса на нивото на провлака или на тялото на панкреаса. След това жлезата напречно пресича провлака и образува панкреатодуоденостомия на крайния контур (комуникация между главния канал на панкреаса и червата). В същото време фистулата не цикатризира и сокът на панкреаса свободно влиза в червата, участва в храносмилането.
Хирургично лечение на канитативен панкреатит
Резекция на панкреаса. Понастоящем при хроничен панкреатит с възпалителна инфилтрация в главата на панкреаса (фибропластичен панкреатит, “капитализиран” панкреатит) се използват дуоденум-запазващи резекции на панкреатичната глава (резекция на панкреаса с запазване на дуоденалната язва).
Предложени са различни варианти за резекция на главата на панкреаса съгласно H.G.Beger и Ch.F.Frey.
Операция Фрей е най-разпространена в Съединените щати. Операцията е много ефективна при лечение на хроничен панкреатит, но има много недостатъци. Малка част от резекцията (само 5-6 g) от главата ограничава възможностите за операция за лечение на усложнения от хроничен панкреатит, като обструктивна жълтеница в резултат на стесняване на вътрешно-панкреатичното разделяне на общата жлъчна канал и портална хипертония. Значителна част от запазената тъкан на главата на панкреаса не изключва продължаването на възпалителния процес в останалата тъкан на главата.
Фиг. 2. Етапи на панкреатоеюностомия от Фрей [C.F. Frey, 1995].
Хирургията на H.Beger включва екстензивна резекция на главата на панкреаса, която определя големия радикализъм на операцията на Beger, тъй като екстензивната резекция на главата на панкреаса помага за премахване на възпалителния процес, предотвратява развитието на усложнения от хроничен панкреатит и постига добри дългосрочни резултати.
Фигура 3. Реконструктивният етап на дуоденум-запазващата резекция на главата на панкреаса [H.G. Beger et al., 2002].
Местните хирурзи също допринесоха за лечението на капилятивен панкреатит. В нашата клиника, техника, разработена от авторския екип на Руския център за функционална хирургична гастроентерология, проф. Оноприев В.И. и Rogal M.L.
Фиг. 4. Вид гастропанкреатодуоденальен комплекс след дуоденум-запазваща резекция на главата на панкреаса.
В най-тежките случаи на хроничен панкреатит се извършва пилор-запазваща панкреатодуоденальна резекция, когато главата на панкреаса, дванадесетопръстника, част от жлъчния канал е напълно отстранена.
Фиг. 5. Вид гастропанкреатодуоденальен комплекс след панкреатодуоденальна резекция (V.I. Onopriev et al. (1982)).
Лечение на панкреатична дуктална хипертония
Трябва да кажа, че дукталната хипертония е най-честата причина за болка при хроничен панкреатит.
Вътрешните канални дренажни операции са метод за намаляване на повишеното налягане в каналите на панкреаса, което позволява елиминирането на болката, свързана с тази причина.
Оперативно намаляване на налягането в каналите на панкреаса при пациенти с ЦП от 17 до 7 - 10 mm Hg. облекчава болката. Своевременното отводняване позволява да се забави прогресията на панкреатита, да се постигне стабилизация по време на заболяването.
Вътрешният дренаж е по-оправдан, когато функцията на жлезите се запази до известна степен, при липса на инсулинозависим захарен диабет; операцията е по-ефективна, колкото по-пълно е разреждането на каналната система.
В продължение на повече от век от хирургията за хроничен панкреатит са разработени различни варианти за отводняване на панкреатичните канали. Повечето от тях имат историческо значение и са напълно изоставени по различни причини.
Сред минимално инвазивните техники се използват ендоскопски папилловирсунготомия и ендоскопско стентиране на Wirsung канал.
Ендоскопска папилолвирсуготогомия - под анестезия се извършва ендоскопска дисекция на главната дуоденална папила и изходната част на главния панкреатичен канал. Тази техника се провежда като пробно лечение на усложнен панкреатит и намалява налягането само при заболявания на папилата (папилит, аденомиоза, неизразени стриктури (стеснения) на изходния участък на главния панкреатичен канал).
Ендоскопското стентиране на Wirsung канал се използва за продължителни стриктури (контракции) на изходния участък на главния панкреатичен канал - стесняване (разширяване) на стеснена част на канала се извършва под обща анестезия, след което се вкарва стент (специална дренажна тръба). По този начин, изтичането на сока на панкреаса се възстановява и болката се елиминира.
Ако минимално инвазивните интервенции не премахнат повишеното налягане в каналите, се извършват коремни операции на панкреаса.
В момента най-честата дренажна намеса е надлъжната панкреатоеююностомия (анастомоза между надлъжно разрязания панкреатичен канал и йеюнума) в модификации от различни автори. В същото време е възможно максимално да се запазят тъканите на очната и ацинарна жлези, да се предотврати развитието на диабет, да се подобри смилаемостта на храната.
За да се извърши този анастомоза, диаметърът на панкреатичния канал трябва да надвишава 5 mm.
Този метод на хирургично лечение има недостатъци:
- този вид анастомоза е предразположен към образуване на белези, което води до възобновяване на болката;
- формира се широка анастомозна камера, в която се отварят сегменталните панкреасни канали, във връзка с този безпрепятствен рефлукс (хвърляне) на чревно съдържание в панкреатичните канали и прогресиране на панкреатит;
- с малък диаметър на главния панкреатичен канал има нужда от изрязване на предната повърхност на панкреаса, докато анастомозата прекъсва изтичането от сегменталните канали;
- портална хипертония не се елиминира (повишено налягане във венозната система на коремната кухина).
Организираща технология за елиминиране на дуктална панкреатична хипертония, разработена от проф. V.I.Onoprievym, MD Д-р М. Рогалем Макаренко А.В. защитени с патенти на Руската федерация (V.I. Onopriev et al., 2003; A.V. Makarenko, 2005) и включени в регистъра на високотехнологичните хирургични грижи.
В реконструктивен етап се използва надеждна панкреатоеюностомия на крайната верига.
По време на операцията панкреасът се пресича изцяло на нивото на провлака (извършва се медиална резекция), отстраняват се нефиксираните камъни от каналите, получените половини на жлезата се анастомират (зашиват) с йеюнума - като по този начин образуват двустранна (двустранна) панкреатоентероанастомоза.
Снимка 2. Премахнати камъни по време на медиалната резекция на панкреаса при пациент с наследствен калкулозен панкреатит.
Предимствата на тази техника включват:
- анастомозите не се усукват, тъй като се зашиват хомогенни тъкани - чревната лигавица и панкреатичния канал,
- гънките на чревната лигавица около анастомозата предотвратяват рефлукс (хвърляне) на чревно съдържание в панкреатичните канали,
- Секциите на панкреаса са циркулярно перитонизирани (опаковани и защитени) с линия на йеюнум и потопени в лумена, което гарантира висока надеждност на анастомозата,
- операцията е възможна с всеки диаметър на главния канал на панкреаса,
- елиминиране на портална хипертония (повишено венозно налягане в коремните органи) чрез освобождаване от фиброзните сраствания на порталните и слезковите вени.
Добрите клинични и функционални резултати, получени при повече от 40 пациенти, оперирани по този метод (A.V. Makarenko, 2005), идентифицират тази интервенция като операция на избор при елиминиране на панкреатичната и портална хипертония.
Лечение на усложнения от хроничен панкреатит остава един от най-трудните проблеми на съвременната хирургична гастроентерология. Въпреки това успехът на местни и чуждестранни хирурзи дава възможност за успешно лечение на такива пациенти с добър функционален резултат. Основното нещо, което трябва да потърсите за помощ навреме и винаги в специализирана клиника.
Хроничен Calculous панкреатит. Virsungolitiaz.
- Съобщения: 466
- Репутация: 11
- Получени благодарности: 280
Man, 58 с.
В рамките на един месец, екскрецията на кръв в урината периодично.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH с повишен PSA. Тумор на пикочния мехур.
Проведена е биопсия на простатата под ултразвуков контрол. По-рано беше открит тумор чрез ултразвуково изследване на пикочния мехур.
Имаше и промени в панкреаса.
Останалата част от коремните органи без черти.
Част от съобщението е скрито за гости. Моля, влезте или се регистрирайте, за да го видите.
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Сериога Антошин
- Offline
- Потребителят е блокиран
- Не усложнявайте - когато всичко е просто.
- Мнения: 5863
- Репутация: 80
- Получени благодарности: 1109
Никита и защо е толкова изчислено? покрива ширината, а не дължината
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Никита
- Започнал темата
- Offline
- опитен
- Съобщения: 466
- Репутация: 11
- Получени благодарности: 280
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Сериога Антошин
- Offline
- Потребителят е блокиран
- Не усложнявайте - когато всичко е просто.
- Мнения: 5863
- Репутация: 80
- Получени благодарности: 1109
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Никита
- Започнал темата
- Offline
- опитен
- Съобщения: 466
- Репутация: 11
- Получени благодарности: 280
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- ДИМИТРИ
- Offline
- администратор
- Когато има мечта, идея и решителност - всичко е възможно!
- Съобщения: 8105
- Репутация: 100
- Получени благодарности: 3797
Там има чакълест камък и повече, той покрива главния панкреатичен канал.
прикачени файлове:
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Никита
- Започнал темата
- Offline
- опитен
- Съобщения: 466
- Репутация: 11
- Получени благодарности: 280
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- ОЛЕГ
- Offline
- забавител
- Съобщения: 3180
- Репутация: 87
- Получени благодарности: 2442
Никита пише: Струва ми се, че няколко са събрани в куп.
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Zaire
- Offline
- Капитанът
- Съобщения: 1470
- Репутация: 32
- Получени благодарности: 682
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Натали
- Посетителят
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Мариям
- Offline
- опитен
- Съобщения: 370
- Репутация: 7
- Получени благодарности: 155
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
- Никита
- Започнал темата
- Offline
- опитен
- Съобщения: 466
- Репутация: 11
- Получени благодарности: 280
Дебелина на камъка до 1,0 см (максимален размер).
Необходимо е да се измери канала в това място, но според мен в този случай няма значение.
Не мога да кажа нищо за по-нататъшно лечение.
Трябва да изчакаме хистологията (пикочния мехур + простатата).
прикачени файлове:
Моля, влезте или се регистрирайте, за да се присъедините към разговора.
Фалшива киста на панкреаса: възможности за лечение
Според A.A. Shalimov (1997), има три форми на заболяването.
1. Влакнести CP без нарушение на проходимостта на каналите, в които лезията на каналите е изразена в малка степен, калцификациите почти липсват, морфологичните промени в панкреатичната тъкан са минимални, процесът се характеризира с развитие на области на фиброза, инфилтрирани с мононуклеарни клетки, които заменят екзогенния паренхим. Инструменталният преглед често разкрива камъни в жлъчката, дуоденален дивертикул, пептична язва, дуоденостаз.
2. Влакнести СР с дилатация на каналите на жлезата и панкреатична хипертония. Характеризира се с персистираща болка синдром, загуба на тегло на пациента поради недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса, характерни обструктивно-разширени промени на панкреатичните канали без калцификация, често тубулна стеноза на дисталната жлъчен канал.
3. Фиброзно-дегенеративни СР с изразени тежки морфологични промени в различни части на панкреаса с фиброза на паренхима и органна строма. Тази форма на CP може да се раздели на:
Calculous - с наличието на калцификация в каналите и паренхима на жлезата, изразена интрадуктална хипертония и атрофия на ацинарна тъкан. Степента на калциране на панкреаса и каналите варира от минимално до рязко изразено (в зависимост от продължителността на заболяването). История на по-голямата част от пациентите - хронична злоупотреба с алкохол;
псевдотумороза, при която възпалително-дегенеративни промени в панкреаса често симулират наличието на тумор;
кистозна кистозна болест, характеризираща се с изразени морфологични промени в различни части на панкреаса, с образуване на задържащи кисти, псевдоцисти и външни фистули на панкреаса;
фибродегенеративни, възникващи с участието на съседни органи и нарушаване на техните функции; в същото време има запушване на дванадесетопръстника поради компресията му, тубулна стеноза на дисталната жлъчен канал, асцит поради компресия на порталната вена и други нарушения.
класификация
Етап А - неусложнен курс на панкреатит (болка от всякакъв вид и тежест), който не е съпроводен с недостатъчност на екзокринна и ендокринна функция, леко понижение на екзокринната функция (без стеаторея), може да се наблюдава нарушен толеранс към глюкоза.
Етап В - усложнен курс на панкреатит (включително обструктивна жълтеница, дуоденална стеноза, екстравазална компресия или венозна тромбоза и др.), Не е съпътстван от недостатъчност на екзокринната и ендокринната функция.
Етап С - тежка екзокринна и ендокринна недостатъчност (стеаторея, диабет) с наличието или отсъствието на усложнения от панкреатит:
C1 - ендокринна недостатъчност;
С2 - екзокринна недостатъчност;
NW - екзо-, ендокринна недостатъчност + усложнения от панкреатит.
стеноза на жлъчния канал (с билиарна хипертония или жълтеница);
Стеноза на KDP с клинични прояви;
екстравазална компресия на порталните, горните мезентериални и / или далачни вени;
тромбоза (оклузивна или не-оклузивна) на горепосочените вени, до развитието на екстрахепатични PG;
постнекротични кисти с клинични прояви (компресия на съседни органи, нагряване, кървене);
панкреатична фистула (външна или вътрешна);
други редки усложнения (стеноза на дебелото черво, псевдоцист на слезката и др.).
Клинични симптоми
В историята на повечето болни мъже, които злоупотребяват с алкохол, се отбелязват отложени епизоди на остър панкреатит. При жените, основата за развитието на заболяването често служи като GIB. Водещата проява на СР е повтарящ се болков синдром, който най-често се свързва с приема на храна. Болката с различна интензивност се локализира в епигастриума, излъчва до лумбалната област и може да бъде херпес. По правило болката е съпроводена с повръщане на стомашното съдържание.
При изследване на пациенти не се откриват симптоми на интоксикация, те определят умерена тахикардия, правилна форма на стомаха, умерено напрежение на мускулите на коремната стена само в епигастриума. Симптом на Щьоткина-Блумберг отрицателен. Чревният шум не е депресиран. В лабораторни изследвания на кръвта има нормален брой левкоцити, възможно умерена амилаземия. Приемането на спазмолитици, почивка и въздържане от хранене обикновено облекчават синдрома на болката.
Рецидивите на заболяването се проявяват с по-изразен и продължителен болезнен синдром. С дълга история на заболяването, симптоми на храносмилателни нарушения - нестабилни, често обидни и мастни изпражнения (стеаторея) - присъединяват се към болкови симптоми. Диабетът се развива. Тези фактори водят до прогресивно изчерпване на пациентите, увреждане.
Диференциалната диагноза трябва да се извърши със следните заболявания:
язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника;
JCB, чернодробна колика;
стеноза на главния папила;
стеноза на целиакия.
диагностика
Клинични и лабораторни изследвания:
определяне на индекс на телесна маса (индекс под 18,5 kg / m 2 показва дефицит в телесното тегло);
оценка на интензивността на болката;
изследване на нивото на маркерите на кръвния тумор (СЕ А, С А 19-9);
оценка на екзокринната функция на панкреаса (наличие на стеаторея, диспептични нарушения, загуба на тегло);
оценка на ендокринната функция на панкреаса (ниво на кръвната захар на гладно, орален тест за глюкозен толеранс, изследване на урината за захарни и кетонни тела, определяне на глюкоза в 3 дневни урини, ниво на гликозилиран хемоглобин).
Ултразвуково + дуплексно сканиране на главните съдове на коремната кухина;
MRI (за диференциална диагноза на CP и рак на панкреаса);
ЯМР холангиопанкреатография (с билиарна хипертония, съмнение за многократно стриктури на панкреатичния канал);
ангиография (в присъствието на фалшива аневризма, според ултразвук или КТ; признаци на чревно кървене от главната папила на дванадесетопръстника; анемия с неизвестен генезис).
Скала за оценка на болката.
Характерът на болката при СР: при тип А се забелязват епизоди на остър панкреатит, разделени, като правило, от продължителни безболезнени периоди през месеци или години; Тип В се проявява чрез продължителни периоди на постоянна ежедневна болка или повтарящи се повтарящи се тежки болезнени пристъпи (поне 2 месеца), които изискват повторни хоспитализации. Персистиращата силна болка от тип В се наблюдава предимно в случай на локални усложнения и е основното показание за хирургично лечение.
Числената скала на болката (Кафрон, САЩ): от 0 (без болка) до 10 (максималната възможна болка).
Визуалната аналогова скала (Европейска организация за изследване и лечение на рака - EORTC) - от 0 (без болка) до 100 (максималната възможна болка). Скалата EORTC е достатъчно сложна, за да се брои.
Кисти на панкреаса
Панкреатичните кисти са изключително неточен термин, който съчетава различни органни етиологии и патогенеза на този орган. Кистозна трансформация на панкреатичния канал, неговите странични клони или тъкани на панкреаса с образуването на кисти с различна локализация и размер, често характерна не само за фибро-възпалителни, но и туморни лезии, а в редки случаи е проява на вродени истински или паразитни кисти.
Основните характеристики на патологията
В 70-90% от случаите кистозните поражения на панкреаса са следствие от остър или хроничен панкреатит (постнекротични кисти, псевдоцисти).
Постнекротичната киста на простатата е едно от най-честите (20-60%) усложнения на хроничния панкреатит. Това е натрупване на богата на ензими жлеза, която е ограничена от стена на гранулация и / или фиброзна тъкан в отсъствието на епителна лигавица и е разположена в структурата на жлезата (интрапанкреатична киста) или в близост до жлезата (допълнителна киста на панкреаса).
Постнекротична киста се появява, когато главната и / или страничните канали на жлезата са унищожени, което води до изтичане на панкреатичната секреция и агресивното му въздействие върху тъканта на жлезата (автолиза) или парапанкреатично влакно. В същото време се развива некроза на паренхима на панкреаса и / или мастната тъкан на ретроперитонеалното пространство. Получената перифокална възпалителна реакция води до образуване на псевдоцистна стена, състояща се главно от гранулираща тъкан. В бъдеще допълнителното развитие на съединителната тъкан завършва със стенозна фиброза. При патологична оценка, постнекротичните кисти, които усложняват хода на СР, са абсолютно идентични с псевдокистите в резултат на остър панкреатит.
класификация
Видове постнекротични кисти, базирани на ERPHG данни за W.H. Nealon и E.Walser (2002).
Ture I - неразширен канал, който не е свързан с киста.
Toure II - неразширен канал, който комуникира с кистата.
Кръг III - неразширен канал със стриктура, който не е свързан с киста.
Тип IV - неразширен канал със стриктура, свързана с кистата.
Ture V - неразширен канал, пълна обструкция.
Кръг VI е киста, която не е свързана с хроничен панкреатит.
Кръг VII - киста, свързана с хроничен панкреатит.
Постнекротичните кисти, които комуникират с панкреатичния канал, могат да бъдат успешно елиминирани с ендоскопски транспапиларен стент.
Диференциална диагноза с кистозни тумори
Появата на псевдоциста (70-90% от всички кистозни лезии на панкреаса), като правило, се предшества от анамнеза за остър и хроничен панкреатит или абдоминална травма.
С фина игла с биопсия с аспирация на течност от кухината на кистата, може да се получи кафява течност с високо съдържание на амилаза, докато при муцинозен кистичен тумор ще се открие високо ниво на СЕА (раково-ембрионален антиген). Хистологичното изследване на псевдоциста се характеризира с липса на епителна лигавица, яйчникова строма и лигавично съдържание (положителна реакция към муцин).
Псевдокистите са облицовани отвътре с гранулираща тъкан, разпръсната с хемосидерин, имат признаци на клетъчно-възпалителна реакция и често съдържат некротичен детрит. В същото време, трябва да се отбележи, че епителната лигавица в муцинозен кистичен тумор може да липсва в някои участъци на стената и резултатите, получени от фина игла за биопсия, трябва да се интерпретират с известна предпазливост както за оценка на туморната природа, така и на злокачествения потенциал на формацията.
Кистозна дистрофия на дуоденалната стена или дуоденална дистрофия е рядко заболяване, основано на хронично възпаление на тъканта на панкреаса, ектопична в стената на дванадесетопръстника. Правилната диагноза се установява въз основа на данните от радиационно-диагностичните методи (КТ, МРТ), които ви позволяват точно да проверите промените в стената на дванадесетопръстника.
Тактика за лечение на хроничен панкреатит и постнекротични кисти
Хирургичната тактика трябва да вземе предвид "панкреатичните" и "екстрапанкреатичните" усложнения на СР.
"Панкреатични" усложнения на CP:
фибро-възпалителни промени в главата или дисталния панкреас;
панкреатична дуктална хипертензия;
Вирсунголитиаза (камъни в каналите);
постнекротични и задържащи кисти на панкреаса;
аневризма с фалшива артерия.
"Непанкреатични" усложнения на CP:
нарушение на евакуацията на храната от дванадесетопръстника - поради компресия на стената на червата или дуоденална дистрофия (фиброзна или кистозна форма);
жлъчна хипертония - поради компресия или образуване на стриктура на общия жлъчен канал;
екстрахепатална ПГ (тромбоза или екстравазална компресия на мезентерикопортален венозен ствол и слезковата вена).
В една от последните американски монографии, редактирани от J.L. Камерън, по съвременните въпроси на хирургията, H.G. Beger om предложена тактика на лечение на CP, протичаща без "извън-панкреасни" усложнения, която се свежда до следните основни точки.
След проверка на диагнозата СР на базата на комплексни данни от изследването (КТ и ЯМР, ултразвук и изследване на функционалното състояние на жлезата), на пациент, който е приет в болница, се провежда курс на лечение (аналгетици, панкреатични ензими, инсулин).
Ако облекчаването на болката бъде постигнато лесно, лечението трябва да продължи.
Липсата на ефект от консервативното лечение определя показанията за хирургично лечение въз основа на получените данни от инструментални методи на изследване.
Хирургичното лечение със сигурност е показано при усложнения на СР. Основният показател е постоянният болков синдром (80-90% от пациентите с ЦП), който в 30% от случаите се дължи на наличието на фибро-възпалителни промени в главата на панкреаса, както и на други "панкреатични" или "екстрапанкреатични" усложнения на СР.
Изборът на хирургично лечение
В случай на тесен (по-малък от 7 mm) канал на жлезата, е необходимо да се предпочете резекция:
ако главата на панкреаса е увеличена - операцията на Бегер;
ако главата на панкреаса не се променя - дисталната или сегментарна резекция на органа с запазване на далака.
При наличие на панкреатична хипертония (диаметър на панкреатичния канал над 7 mm) са възможни три възможности за интервенция:
ако главата на панкреаса е увеличена - операцията на Бегер;
ако главата на панкреаса е увеличена леко - работата на Frey;
ако няма промени в главата на панкреаса - надлъжната панкреатоеюностомия.
Фибро-възпалителни промени в главата на панкреаса
Панкреатодуоденальната резекция не може да се счита за патогенетично оправдана интервенция в СР, а употребата му трябва да бъде оправдана само с невъзможността да се изключи тумор на панкреаса. Алтернатива е субтотална резекция на главата на панкреаса. Когато размерът на главата на панкреаса е повече от 4-6 cm, се показва субтотална резекция на главата на панкреаса (операция на Beger или метод на Берн за резекция на главата на панкреаса). В същото време трябва да се извърши спешно хистологично изследване на отдалечена макропрепарат.
Изборът на метод за адекватно оттичане на системата на панкреатичния канал се определя от следните обстоятелства:
в случай на дифузно (дори през цялото) разширяване на панкреатичния канал, което показва липсата на стриктури в дисталния й участък, няма индикация за широко отваряне на главния панкреатичен канал и образуването на надлъжна панкреатоеююностомия; резекция на главата на жлезата завършва с панкреатоеююностомия от край до край или от край до страна;
при наличие на множествена стриктура на панкреатичния канал се показват широк отвор на канала и образуване на надлъжна панкреатоеюностомия, което завършва реконструктивната фаза на операцията;
В присъствието на обща стриктура на жлъчните пътища, субтоталната резекция на главата на панкреаса (операция на Бегер и Бернският метод) може да бъде допълнена от холедохопанкокреатична връзка.
Оперативно нараняване на панкреатичния жлъчен канал, което според. Бегер, отбелязан в 14% от случаите, не се смята за усложнение на интервенцията, лесно се коригира чрез образуването на холедохопанкреатоинустомия.
Фибро-възпалителните промени в дисталния панкреас служат като индикация за дисталната резекция на жлезата със запазване на далака.
Фибро-възпалителните промени в тялото на панкреаса предполагат медиална резекция на жлезата с образуване на дистална панкреатоеюностомия.
Панкреатична дуктална хипертония
Вътрешните канални дренажни операции са метод за намаляване на повишеното налягане в каналите на панкреаса, което позволява елиминирането на болката, свързана с тази причина.
При хипертония, дължаща се на единично проксимално (на нивото на главата), е показано стриктура на панкреатичния канал, ендоскопски панкреатичен стент, балонна дилатация, литоекстракция от канала. Интервенцията може да бъде допълнена, според показанията, чрез стентиране на общ жлъчен канал.
наличието на фибро-възпалителни промени в главата на панкреаса;
множество удължени стриктури на панкреатичния канал;
екстрахепатална PG поради екстравазална компресия на мезентериокортния венозен ствол.
Ако минимално инвазивната интервенция не елиминира повишеното налягане в каналите, се извършват коремни операции на панкреаса. В момента най-честата дренажна намеса е надлъжната панкреатоеюностомия. Идеалното условие за анастомоза е диаметърът на панкреатичния канал над 5 mm.
При многократни стриктури на панкреатичния канал, ако няма увеличаване на главата на жлезата и няма нужда от оттичане на дукталната система на прикачения процес на главата, се налага надлъжна панкреатоеююностомия.
Този метод на хирургично лечение има недостатъци:
"Широката" анастомоза е предразположена към образуване на белези;
с малък диаметър на панкреатичния канал (по-малък от 3 mm) съществува необходимост от изрязване на предната повърхност на панкреаса, но в същото време анастомозата нарушава изтичането от каналите от втори ред;
налагането на анастомозата не е в състояние да елиминира PG, причинено от екстравазална компресия на главните вени.
Освен това, ако е налице неизразено (до 4 см) увеличение на главата на панкреаса, задържане на кисти или калцирания в кука, многократни стриктури на панкреатичния канал, е необходима частична резекция на главата с надлъжна панкреатоеюностомия (операция на Фрей).
Постнекротични панкреатични кисти
При неограничени интраабдоминални натрупвания или малки (по-малко от 3 см) необработени (тънкостенни) кисти в ранните периоди след деструктивен панкреатит се показва тактика на изчакване за 6 месеца, контрол на ултразвука и КТ.
При образуваните кисти в дългосрочен план (повече от 6 месеца) след страдание от панкреатична некроза (при липса на "извън панкреасни" усложнения), първият етап на хирургичното лечение е използването на минимално инвазивни технологии, използващи ултразвукови и ендоскопски техники.
Тактиката на хирургичното лечение на постнекротичните кисти се определя предимно от връзката на кухината на кистата с панкреатичния канал. За екстрапанкреатични постнекротични кисти, които нямат връзка с панкреатичния канал, се посочва перкутанна пункция и дрениране - повтарящи се пункции или външно дрениране на кистата под контрола на ултразвук или КТ. Пункционна склероза на кистата може да доведе до обостряне на панкреатита и панкреанекроза.
Трябва да се извърши цитологично изследване на съдържанието на кисти и неговия биохимичен анализ за амилаза, туморни маркери (CEA, CA19-9, СА 125); цистография (за да се изключи възможността за свързване на кухината на кистата с панкреатичния канал). Кисти, които не са свързани с панкреатичния канал, се излекуват и дренажната тръба се отстранява след спиране на секрецията на панкреатичен сок. Ако постнекротичната киста е свързана с панкреатичния канал, тогава може да се образува външна панкреатична фистула.
при липса на стриктура на панкреатичния канал - в повечето случаи е възможно нейното независимо затваряне (тактиката на изчакване е показана за 1-2 месеца);
при наличие на стриктура на проксималния канал на панкреаса - независимо затваряне на фистулата е невъзможно (необходима е повторна операция, насочена към вътрешен дренаж);
в редки случаи спонтанното затваряне на фистулата настъпва с образуването на стриктури на канала и рецидиви на болката (необходимо е повторно операция - вътрешен дренаж, резекция на панкреаса).
При постнекротичните кисти, свързани с панкреатичния канал, е необходима операция на вътрешен дренаж - образуването на цистогастро или цистодуоденальна анастомоза при ендоскопски, ултразвукови и радиологични контроли. Вътрешните дренажни операции имат следните недостатъци, които определят необходимостта от повторно отваряне:
инфекция на кухината на кистата с нагряване;
цикатризиране на фистула с последващо рецидивиране на кистата.
Фистула на панкреаса
За хирургично лечение на външни фистали на панкреаса се използват различни дренажни операции. Първият етап е възможно минимално инвазивна ендоскопска интервенция - ендоскопска папиллосфинктеротомия, стентиране на панкреатичен канал (не винаги радикално). Идеалното показание за стентиране на панкреаса е наличието на единична стриктура на проксималния панкреатичен канал. При наличие на множествена стриктура, вирусолитична болест, фибро-възпалителни промени в главата на жлезата, липсата на положителен ефект от ендоскопския панкреатичен стент е открита операция, чийто обем зависи от локализацията на фистулата.
Дисталната панкреатична фистула служи като индикация за дисталната резекция на панкреаса, вероятно с запазване на далака. В проксималната панкреатична фистула е необходимо да се прилага надлъжна панкреатоеюистостомия (ако жлезистата глава не е увеличена); различни методи на резекция на главата, допълнени с надлъжна панкреатоеююностомия (ако главата е увеличена).
В средната панкреатична фистула, която е съчетана със стриктура на панкреатичния канал на тази зона, оптимална е средната резекция на жлезата с образуване на дистална панкреатоеюностомия.
Предоперационна подготовка
Подготовката на пациентите за операция трябва да включва корекция на хранителните и електролитни нарушения. При пациенти с диабет е необходимо да се провежда терапия с участието на ендокринолог. При наличие на дуоденална дистрофия с нарушена дуоденална обструкция е необходима интензивна терапия с елементи на хиперементация.
перспектива
Прогнозата до голяма степен се определя от способността на пациента да си сътрудничи с лекаря, от осъзнаването на необходимостта от спазване на стриктна диета и от отстраняване на факторите, които провокират рецидив на панкреатит.
Хирургично лечение на вирусолитоза Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"
Резюме на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа е Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Яхонов С.П., Качабеков М.С.
В статията са представени резултатите от лечението на 196 пациенти с вирусолитоза, чрез оптимизиране на тактиката на лечение. Предложени са методи за диагностика и тактика за селективно лечение, които позволяват да се съкрати времето за поставяне на диагнозата, да се избере оптималния метод на лечение, включително ендоскопия, КТ, МРТ, включително холангиографски режим, RCPG, ендоскопски технологии и изпълнение на дрениращи операции.
Свързани теми в медицинските и здравни изследвания, автор на научната работа е Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Яхонов С. П., Качабеков М. С.,
Хирургични методи за лечение при вирусолитоза
В статията са представени резултатите от лечението на 196 пациенти с вирсунголитиаз. Предлага се да завършите процеса.
Текст на научната работа по темата "Хирургично лечение на вирусолитоза"
ОРИГИНАЛНИ НАУЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ УДК 616.37-003.7
ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА VIRSUNGOLITHIASIS
AE Борисов, К.Г. Кубачев, С.П. Яхонов, М. Качабеков
Санкт Петербургска медицинска академия за следдипломно образование, Русия
ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА VIRSUNGOLITIASIS
А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, С.П. Яхонов, М. С. Качабеков
© Авторска колекция, 2011
В статията са представени резултатите от лечението на 196 пациенти с вирусолитоза чрез оптимизиране на тактиката на лечение. Предложени са методи за диагностика и селективна медицинска тактика, които позволяват да се намали времето за поставяне на диагнозата, да се избере оптималния метод на лечение, включително ендо-ултразвук, КТ, МРТ, включително холангиографски режим, РНКП, ендоскопски технологии и извършване на дрениращи операции.
Ключови думи: хроничен панкреатит, стриктура на вирунген канал, wirsungolithiasis.
В статията са представени резултатите от лечението на 196 пациенти с вирсунголитиаз. Предлага се да завършите процеса.
Ключови думи: хроничен панкреатит, стриктура на вирсунголитиаза на Wirsung.
Хроничните заболявания на панкреаса, в повечето случаи в резултат на остър панкреатит, стават актуален медицински и социален проблем в развитите страни. Сред населението на европейските страни основните причини за панкреатит са жлъчно-каменната болест и алкохолизма, чийто дял достига около 90% [1, 2]. В Русия няма такива епидемиологични проучвания. Изключително трудно е да се предскаже резултатът от острия деструктивен панкреатит. Установено е, че при 6% - 9% от пациентите настъпва смърт, при 18% - 33% се наблюдава възстановяване без загуба на функциите на жлезите и клинични последици, а в 55% - 70% се наблюдава хроничност на процеса с различни морфологични форми под формата на обикновена фиброза и калциране на паренхим, кисти, външни и вътрешни фибрози на панкреаса, стриктури на каналите, вирсун-голиазис или персистиращ болен синдром [3, 4, 5, 6]. Има няколко причини за хронизиране на процеса в панкреаса. Това е нарушение на непрекъснатостта на каналите Вирунга и Санторини, тяхната компресия и деформация чрез постнекротично широкоразпространена или сегментарна фиброза, цикатриална деформация на устата на тези канали, развитие на интрадуктално смятане,
алкохолизъм, различни автоимунни процеси. В повечето случаи те допринасят за развитието на персистираща интрадуктална хипертония на панкреаса, най-често формираща характерния симптомокомплекс на заболяването. Високата честота на развитие на различни морфологични типове хроничен панкреатит води до инвидизация на пациентите и увеличаване на смъртността в тази група. Като се има предвид, че преобладаващият брой пациенти са млади хора, този проблем продължава да бъде доста актуален [7, 8, 9, 10].
Материали и методи
За 2000 - 2010 година В клиниката са хоспитализирани 563 пациенти с хроничен панкреатит. Делът на мъжете е 77.4%, жените
- 22.6%. Пациентите на възраст под 60 години са 98.2%. При мъжете преобладават пациентите на възраст 31-60 години (94.4%), а при жените на възраст 41-60 години (98%). Алкохолната генеза на хроничния панкреатит при мъжете е установена при 90,8%, сред жените - при 31,6% от пациентите. Водещата причина за хроничен панкреатит при жените е холелитиаза и нейните усложнения. При 3,2% от пациентите причината за хроничен панкреатит е парафатериален дивертикул, а при 0,9% от пациентите не е възможно да се установи причината за хроничния панкреатит. В миналото 558 (99.1%) пациенти са страдали от остър деструктивен панкреатит. При 20% от пациентите рано
Развитието на клиника за хроничен панкреатит (до 3 години след остър панкреатит) може да бъде свързано с редовната консумация на алкохол. Анамнеза за холелитиаза е налице при 80 пациенти. Според резултатите от клиничното и инструменталното изследване, 196 пациенти са били диагностицирани с дилатация на вирунген канал и вирусолитиаза.
Резултати и дискусия
Рентгеновото изследване разкрива контрастиращи камъни в проекцията на панкреаса при 83 (42,3%) пациенти. Разширяването на "подкова" на дванадесетопръстника е отбелязано при 15,7% от пациентите. При ултразвук камъните в жлъчния мехур са открити в 4,8% от пациентите (при 80 пациенти жлъчката преди това е била отстранена поради развитието на остър холецистит или холелитиаза). Choledoch се визуализира при 80% от пациентите. Разширяване на екстрахепаталните жлъчни пътища се наблюдава при 19,6% от пациентите (от броя на визуализираните случаи). Уплътняването на паренхима на жлезата се наблюдава при 97%, хетерогенността на структурата му в 94,4%, увеличението в размер на 10,8%, намаляването им с 49,5%. Възможно е да се визуализира каналът Vir-Sungov при 141 (71.9%) пациенти, като при всички случаи той е увеличен (повече от 4 mm). При 89 (63,1%) пациенти диаметърът му е 5–7 mm, при 42 (29,9%) - 8–9 mm, и при 10 (7%) пациенти повече от
10 mm, което показва наличието на резистентност към текущата секреция. Възможно е да се идентифицират камъни в панкреатичните канали при 63,3% от пациентите. При фиброгастроскопията патологията на главната дуоденална папила като деформация, аденом или усукан камък е установена при 2,1% от пациентите. При 1,4% от пациентите по време на проучването в дванадесетопръстника няма следи от жлъчката.
Ретроградна холангиография е проведена при 118 пациенти. Холедохолитиаза е установена в 24 (20,3%), тубуларна стриктура на дисталната жлъчен канал с дължина от 10 до 35 mm - при 26 (22% от пациентите). Възможно е да се извърши Wirsungography при 54 (45,8%) пациенти. В този случай при всички пациенти е установено разширяването на канала Virunga с повече от 4 mm. В 91 (92.8%) пациенти е установена деформация на каналите под формата на зони на разширение, свиване или счупване с различна дължина. При всички пациенти са открити конкременти в канала на Wirsung. Ендоскопска ехография е проведена при 42 пациенти. При всички пациенти е открито разширяването на канала Virunga с повече от 4 mm
от тях 31 (73.8%) са с диаметър на канала над 7 mm. Във всички пациенти са открити конкременти в панкреатичните канали.
При 196 пациенти е извършена мултиспирална тънкослойна компютърна томография с интравенозна болусна амплификация. Всички пациенти показват повишаване на плътността на жлезата. При 38 (19,4%) пациенти са открити огнища на калцификация на паренхима на жлезата. Увеличение на размера на жлезата в повечето случаи е отбелязано в областта на главата, по-често напречният му размер е над 3,5 см. Намаляване на размера на жлезата по дължина и ширина е установено при 10 пациенти. Диаметърът на канала Vir-Sung над 4 mm е диагностициран при 189 (96.4%), при изчисляването на каналите - 191 (97.5%) пациенти. МРТ холангиография е проведена при 61 пациенти. Патология на екстрахепаталните жлъчни пътища под формата на разширение на диаметъра на холедоха, деформация и стриктура на дисталния участък, както и холедохолитиаза са открити при 27 (44,3%) пациенти. При всички пациенти е наблюдавано разширяване на вирунгвалния канал с повече от 4 мм, деформация и руптура на канала при различни нива - при 52 (85.3%) и вирсунголитиаза - при всички пациенти.
Водещият симптом на virsungolithiasis и vnutri triparenchymatous стриктури на Virsung канал при хроничен панкреатит е болка. Устойчиви постоянни болки в областта на епи-гастрията с различна интензивност са налице само в
11 пациенти. При всички пациенти, с или без нарушение на диетата с храна, се наблюдават пристъпи на интензивна болка в областта на епигастриума, понякога обкръжаваща, придружена от повръщане и принудителна хоспитализация. Следователно, повече от 75% от пациентите са били лекувани ежегодно стационарно от два до десет пъти. При 73 (37.3%) пациенти рецидивите на болковия синдром се свързват с постоянен прием на алкохол. 175 (91.6%) от пациентите отбелязват повръщане на храна, изядена в навечерието, киселини, оригване "гнило" и усещане за тежест в епигастриума. При всички пациенти са наблюдавани периодични редки изпражнения. В същото време 47 (24%) диария е била ежедневна, обилна и многократна. Всички пациенти от тази група са показали синдром на малаб-сорбция поради недостатъчност на екзокринната жлеза. Намаление на телесното тегло е отбелязано при всички пациенти. Загуба на тегло от 10-15 кг е установена при 127, 16-20 кг при 38 и над 21 кг при 31 пациенти. Причината за намаляване на теглото, заедно със синдрома на малабсорбцията, в повечето случаи е отказът да се яде поради страха от рецидив на болковия синдром.
Устойчивото протичане на заболяването често допринася за развитието на депресивни състояния,
включително отказ за храна, който се наблюдава при почти половината от пациентите. Пациентите често изискват лечение от психиатър и антидепресантна терапия. Нарушения в въглехидратния метаболизъм са установени при 51 (26%) пациенти, а при 5 пациенти са наблюдавани хипогликемични състояния, причинени от екзокринна недостатъчност и малабсорбция.
Всички пациенти са били многократно лекувани консервативно в различни болници на града. Ефектът от продължаващата консервативна терапия при по-голямата част от пациентите е бил краткосрочен или липсва. След пълно клинично и инструментално изследване, в зависимост от идентифицираната патология, пациентите се разпределят както следва (Таблица 1):
Въпреки това, радиоимунологичният анализ с моноклонални антитела не показва значима разлика в съдържанието на литостин в сока на панкреаса при пациенти с хроничен калциен панкреатит в сравнение със здрави хора. Така, просто концентрацията на литостатин в сока на панкреаса не е от съществено значение за образуването на преципитати, по-важно е да се намалят възможностите за синтез, т.е. общия пул от лито-статин. От патохимичната гледна точка, патогенезата на утаяване на протеин-калциеви агрегати се разглежда като резултат от намаляване на секрецията на литостин в условията на повишено търсене. Такива състояния възникват, когато хидролизата на протеина се усилва в панкреаса
Естеството на откритата патология (n = 90) Таблица 1
Разкрита патология Брой пациенти
Virsungolithiasis без стриктура на каналите 19
Стриктура на устата на Virungi канал, wirsungolithiasis 42
Стриктура на устната кухина на Virungi, дилатация на сакуларния канал в главата на жлезата, virsungolithiasis 9
Стриктура на Wirsung канал на ниво провлак, virsungolithiasis 41
Стриктурация на Wirsung канал на нивото на тялото на проксималната жлеза, wirsungolithiasis 53
Стриктура на вирунгвален канал на нивото на дисталната част на тялото на жлеза, разширяване на сакуларния канал в областта на опашката на жлезата, висунголитиаза 12
Фрагментарно стесняване на канала на няколко места, Virsungolithiasis 20
Причините за образуването на смятане в панкреасните канали се наричат дуктална хипертония, хронични възпалителни заболявания на панкреаса. В ранните стадии на развитие на хроничен панкреатит, белтъчните утайки се образуват в панкреатичните канали, в основата на които е влакнестият протеин с калциеви отлагания - литостин. Установено е, че панкреатичната течност съдържа значителни количества калций в комбинация с високи нива на бикарбонат. Литостатин се счита за един от калциевите стабилизатори, т.е. поддържа калция в разтворимо състояние. Основната роля на литостатин е свързана с инхибиране на нуклеацията, агрегацията и образуването на кристали на калциеви соли.
сок, индуциране на полимеризация на протеинови компоненти, появата на голям брой слабо разтворими протеини, увеличаване на секрецията на калциеви соли. Изследването на състава на органичната матрица от камъни на панкреаса показа, че то включва модифициран литостин, албумин, високомолекулни глобулини. Въпреки това, не е било възможно да се повлияе на процеса на формиране на смятане чрез използването на различни препарати.
Тактиката на лечение на пациентите зависи от естеството на идентифицираната патология. Така, в случай на стриктура на устието на канала Virunga или когато тя е локализирана до 3 cm от устата, ендоскопските интервенции се считат за основна терапия. Въпреки това, възможностите за ендоскопско отстраняване
Wirsung канални камъни са малки, тъй като само 10% - 12% от пациентите имат камъни, които са в насипно състояние в каналите; в други случаи камъните имат коралова форма, продължавайки в каналите I - II - III и тяхното отстраняване е съпроводено с разкъсване на тези канали и паренхима на жлезата. Ето защо, ендоскопските интервенции трябва да се разглеждат като процедури за елиминиране на дуктална хипертония. Естеството на интервенциите е представено в Таблица 2.
Стъблата имаха удължена стриктура (повече от 3 cm) от общия жлъчен канал в областта на главата на жлезата. Извършва операция „Бегер” в Бернския вариант (1 пациент е починал). Общата смъртност е 2,6%.
Разнообразието от морфологични типове хроничен панкреатит изисква индивидуален диагностичен алгоритъм и диференцирана хирургическа тактика.
Тактика на лечение на пациенти (n = 196) Таблица 2
Тактика на лечение Брой пациенти
РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11
RHPG, PST, вирусопоглъщане, холедох стентиране 16
RHPG, PST, virsunggotomy, стентиране на канала Virungi 13
RHPG, PST, хирургично лечение, стентиране на общ жлъчен канал и Wirsung. канал 8
Лапаротомия, операция Pewstow-Izbiki 121/4
Лапаротомия, операция Фрей 9
Лапаротомия, операция Бегер в Бернския вариант 6/1
Лапаротомия, резекция на жлезистата опашка, операция Duval 12
Забележка: Зад наклонена черта е мъртва.
Изборът на вида на хирургичната интервенция се базира на характера на откритата патология. При равномерно разширяване на канала Virungi, Wirsungolithiasis, удължено (повече от 10 mm) стриктура на устието на канала Virunga, операциите на Pewstowe бяха извършени в модификация на Izbika. 3 пациенти са починали. Причина за смъртта е панкреатоне croz, който се развива в следоперативния период. При разширяване на сакуларния канал в областта на опашката, превръщайки се в проксимална стриктура с дължина около 1–2 cm, се извършва операция Duval. Операцията е използвана от Frey със стриктура на устието на канала Virungi, wirsungolithiasis и saccular ductal разширяване в главата и провлака на жлеза и силен болен синдром. При 6 пациенти, заедно с описаното по-горе състояние на дукталната
Ултразвукова чувствителност при диагностицирането на различни видове хроничен панкреатит е 63,4%, общата точност е 54%. За локална диагностика на интрапаренхимните стриктури е показано използването на rhPG и MRI холангиография. Чувствителността и общата точност на endoUS, CT, MRI, включително холангиографския режим и RCPG са сравними и съответно 96,7% и 98%.
Използването на ендоскопска технология позволява да се подобри качеството на живот на пациентите с локализацията на стриктурата в устието на канала Virungi.
В случай на вирусолигиаза и интрапаренхимни стриктури на Virungi канала, най-добри резултати се наблюдават след операциите по източване. Изборът на вида хирургическа интервенция е продиктуван от локализацията на стриктурата на канала.
Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Хроничен панкреатит: Ръка. за лекари. Питър. - 2000. - 416s.
Гълперин Е.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. Изолирана резекция на главата на панкреаса при хроничен панкреатит // Резюмета на XV Международната конференция на хеврографите и хепатолозите в Русия и ОНД. - Казан. Анали на хир. gepatol. - 2008. - № 3. - с. 155.
Егоров В.И., Вишневски В.А., Шастни А.Т. Ресекция на главата при хроничен панкреатит. Как да направя и как да се обадя? // Хирургия. - 2009. - №8. - с. 57-65.
Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Дуоден-предпазваща резекция на главата при хроничен панкреатит: едноцентрово 26-годишно преживяване // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - с. 512 - 519; обсъждане, стр. 519 - 523.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Повтаряща се и реконструктивна хирургия при заболявания
панкреас: Ръка. за лекари. - М.: Медицина. - 2003. - 423 с.
Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Остър панкреатит в панкреаса. - 2002. - Т. 24. - С. 223
Нестеренко Ю.А., Глабай В.А., Шаповалянц С.Г. Хроничен панкреатит. - М.: Издател Мокеев. - 2000. - 145s.
Банки П.А. Остър и хроничен панкреатит В: Стомашно-чревна и чернодробна болест. 6-та изд. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - С. 3453 - 3467.
Deviere J., Cremer M., Imre C. Ендоскопска терапия за панкреатит: В: Панкреатична болест за 2000 г. - Лондон: Springer-Verlag. - 2000. - гл. 17. - стр. 167 - 179.
