НСПВС гастропатия

... наличието на комбинация от уникални свойства при нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): аналгетично, противовъзпалително, антипиретично и дезагрегиращо, причинява тяхното изключително широко приложение във всички области на медицината.

... НСПВС заемат специално място като най-често използваните и водещи в страничните ефекти на честотата.

... повече от 30 милиона души по света взимат дневни НСПВС, от които в 2/3 от случаите, този клас лекарства се приема без лекарско предписание и контрол.

... медико-социалната значимост на проблема е такава, че ревматолозите често наричат ​​NSAID-гастропатия "втората ревматична болест".

NSAID-гастропатия (NSAID-гастропатия; термин, предложен през 1986 г. от S.H. Roth) е ерозивна и язвена лезия на гастродуоденальната зона, свързана с прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства и притежаваща характерна клинична и ендоскопска картина.

Клиничните прояви на НСПВС-гастропатия са представени от следните симптоми: гадене, понякога повръщане, чувство на тежест и болка в епигастриума, подуване на корема, анорексия и други диспептични нарушения.

При приблизително 50% от пациентите, страдащи от NSAID-гастропатия, заболяването може да настъпи почти без симптоми. Такива животозастрашаващи състояния като язвени ерозивни лезии на стомашната лигавица и дуоденална язва, кървене могат да бъдат първият и единствен признак на патологични промени в стомашно-чревния тракт, което е особено важно при пациенти в напреднала възраст. Освен това, често нестероидните противовъзпалителни средства поради особеностите на анти-простагландиновата активност могат да „маскират” симптомите на патологията на стомашно-чревния тракт, като по този начин затрудняват диагностицирането и лечението на заболяването.

За да се разбере патогенезата на НСПВС-гастропатия, трябва първо да се разгледа механизмът на действие на НСПВС. Механизмът на действие на НСПВС е един и същ за всички подгрупи лекарства и се основава на инхибирането на ензима циклооксигеназа (СОХ), който играе ключова роля в синтеза на метаболити на арахидонова киселина - простагландини, които имат провъзпалителен ефект и са пряко включени в терморегулацията и образуването на болка. Чрез инхибиране на този ензим, НСПВС намаляват появата на възпаление. Има две СОХ изоформи - COX-1 и COX-2. COX-1 регулира синтеза на простагландини, които осигуряват физиологичната активност на стомашната слуз, тромбоцитите и бъбречния епител. COX-2 участва в производството на простагландини в областта на възпалението.

Една от най-разумните гледни точки за патогенезата на НСПВС-гастропатии е, че тези специфични усложнения на терапията се дължат на неселективно потискане на синтеза на простагландин.

Патогенезата на NSAID-гастропатията се основава на две концепции:
• (1) понятието за локално увреждащо действие на НСПВС: като производни на слаби органични киселини, повечето НСПВС в киселата среда на стомаха не се йонизират и проникват през хидрофобните мембрани в цитозола на епителните клетки, причиняват ерозии и дори плитки язви, предимно в горната част на стомаха (този механизъм на гастропатична индукция) особено приложими през първите няколко дни от терапията с НСПВС);
(2) концепция на циклооксигеназа (неселективно потискане на синтеза на простагландин): инхибиране на конституционната изоформа на СОХ-1, НСПВС причинява дефицит на простагландин II, което води до влошаване на кръвния поток в стената на стомаха; редукцията на синтеза на простагландин Е2 води до намаляване на секрецията на бикарбонати и слуз, до увеличаване на киселинното производство, което увеличава дисбаланса на защитните фактори и агресията, стимулира улцерогенезата (този механизъм има забавено развитие).

Като се има предвид гореизложеното, става ясно, че дори намаляването на дозата на НСПВС, преминаването към ректален или парентерален път на приложение на НСПВС, както и използването на лекарства, които предпазват стомашно-чревната лигавица, не решава проблема с риска от НСПВС-гастродуоденопатия, тъй като е резултат не на локален, а на системен отговор на организма.

Обяснение на клауза (2)> Има поне два циклооксигеназни изоензима, които се инхибират от НСПВС. Първият изоензим, COX-1, контролира производството на простагландини (PGs), които регулират целостта на стомашно-чревната лигавица, тромбоцитната функция и бъбречния кръвен поток, а вторият изоензим, COX-2, участва в синтеза на PG при възпаление. Освен това, COX-2 отсъства при нормални условия, но се образува под действието на определени тъканни фактори, които инициират възпалителния отговор (цитокини и други). В тази връзка се приема, че противовъзпалителният ефект на НСПВС се дължи на инхибиране на СОХ-2 и техните нежелани реакции - инхибиране на СОХ-1. Съотношението на активността на НСПВС по отношение на блокиране на COX-1 / COX-2 дава възможност да се прецени тяхната потенциална токсичност. Колкото по-малка е тази стойност, толкова по-селективно е лекарството по отношение на СОХ-2 и по този начин е по-малко токсично. Например, за мелоксикам е 0,33, диклофенак - 2,2, теноксикам - 15, пироксикам - 33, индометацин - 107. Инхибирането на СОХ (простагландинов синтез) също води до гастропатия на НСПВС чрез забавяне на клетъчната пролиферация, йонен транспорт, дестабилизация на сулфхидрил компоненти на клетъчната мембрана и лизозоми, инхибиране на синтеза на повърхностно активни фосфолипиди и сАМР, чрез активиране на неутрофили. Тези процеси се срещат във всички части на гастродуаденальната зона, но са най-силно изразени в антрума на стомаха, където плътността на простагландиновите рецептори е по-висока, затова антрамът е предпочитаната локализация на НСПВС гастропатии.

Критерии за диагностика на НСПВС-гастропатия (Научно-изследователски институт по ревматология, Москов, В. А. Назонов, заедно с персонала, 1991):
• поява на остри, обикновено многократни гастродуоденальни ерозии и / или язви с използването на НСПВС с преобладаваща локализация в антралата на стомаха;
• липса на локално възпаление и хистологични признаци на гастрит;
• асимптоматичен или асимптоматичен ход и чести прояви на усложнение;
• склонност на зарастване на язви при отмяна на НСПВС.

Рискови фактори за NSAID-гастропатия:
идентифицирани рискови фактори:
• напреднала възраст;
• гастродуоденальни язви или стомашно-чревни кръвоизливи, други стомашно-чревни заболявания в историята;
• свързани заболявания и синдроми (артериална хипертония, сърдечна, чернодробна, бъбречна недостатъчност) и тяхното лечение (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, диуретици);
• комбиниран с прием на НСПВС на антикоагуланти, глюкокортикоиди или други НСПВС (с изключение на ниски дози ацетилсалицилова киселина);
• приемане на високи дози НСПВС;
• продължителността на терапията с НСПВС е по-малка от 3 месеца;
• използване на НСПВС с дълъг полуживот и COX-2 неселективни.
Възможни рискови фактори:
• наличие на ревматоиден артрит;
• женски пол;
• пушене;
• пиене на алкохол;
• Helicobacter pylori инфекция (спорно).

Счита се, че НСПВС не влияят върху степента на разпространение на H. pylori мукоза на гастродуоденальната зона, активността и степента на възпаление при индуциран от H. pylori гастрит, но могат да причинят обостряне на пептична язва. Всички НСПВС (независимо от селективността на СОХ) забавят зарастването на пептичните язви.

Степента на риск от развитие на НСПВС гастропатия:
• нисък риск от развитие на НСПВС-гастропатия - пациентите нямат един установен рисков фактор (могат да се дадат традиционни неселективни НСПВС);
• умерен риск от развитие на НСПВС-гастропатия - пациентите имат поне един идентифициран риск (трябва да се предпочита инхибиторът на ЦОГ-2);
• висок риск от развитие на НСПВ-гастропатия - имат пациенти с два рискови фактора.

Рискът от стомашно-чревно кървене е доста висок, както при целенасочена краткосрочна, така и при дългосрочна терапия с НСПВС. В същото време, има всички основания да се смята, че именно продължителността на приемането е най-отговорна за основната опасност дори от НСПВС без рецепта.

Алгоритъм за лечение на НСПВС-гастропатия:
• взема решение за възможността за премахване на НСПВС;
• ако има такава възможност, трябва да се прилагат инхибитори на протонната помпа (ИПП) в стандартни дози или блокери на Н2-хистамин рецептори;
• ако не е възможно да се анулират НСПВС, да се предпише IPP;
• лечението продължава от 4 до 8 седмици и се комбинира с ликвидирането на N. pylori според показанията.

Ранната субкардиална ерозия обикновено не изисква прекъсване на лекарствата. В случай на откриване на улцерозни лезии на всеки етап от терапията с НСПВС, най-рационалното елиминиране на НСПВС или инхибитор на СОХ-2 и предписването на IPP (омепразол, лансопразол) в стандартната доза (в дългосрочен план - мизопростол). Същите средства се използват в случаите, когато не е възможно да се спре приема на НСПВС. При лечението на диспепсия, предизвикана от НСПВС (при липса на гастропатия), е позволено да се предписва ИПП в стандартна доза (но не и на мизопростол, тъй като често причинява абдоминална болка, диария през първите две седмици, в такива случаи нейната единична доза от 200 μg се намалява наполовина, а появата на метророгия при жени след менопауза, принуждаващи да отменят лекарството).

Профилактика на НСПВС-гастропатия

Профилактика на ранни НСПВС-гастропатия: използване на НСПВС в ректални свещички, инжекции и ентерични таблетки, локално лечение с НСПВС (прилагане на мазила, кремове, гелове върху засегнатите стави и др.).

Профилактика на НСПВС-гастропатия според широкомащабни контролирани проучвания:
• селекция на СОХ-2 инхибитори;
• или избора на минимално токсични конвенционални НСПВС (ибупрофен, диклофенак) в ниски дози;
• използване на комбинация от традиционни НСПВС със синтетичен простагландинов аналог (мизопростол);
• или използване на комбинация от традиционни НСПВС с всеки ИПП в стандартна доза.

Когато е показана или влошена киселината, болката в епигастралната област, гаденето или влошаването на пациентите, приемащи НСПВС, е показано, че EGDS взема решение за по-нататъшната тактика на лечението на пациентите, възможността за по-нататъшно лечение с НСПВС. Трябва също да се има предвид, че няма клинични прояви на НСПВС-гастропатия и ендоскопски "находки", поради което ендоскопският контрол, особено в ранните етапи на лечението (първите 1-2 месеца), е задължителен и адекватен метод за предотвратяване на тежки усложнения.

НСПВС гастропатия: как да го избегнем

Ерозивни и язвени поражения на стомашно-чревния тракт, причинени от приема на нестероидни противовъзпалителни средства, представляват сериозен медицински и социален проблем. Те включват NSAID-гастропатия, при която се уврежда лигавицата на горната част на храносмилателния тракт.

Всеки ден НСПВС по света вземат голям брой хора, според статистиката, повече от 30 милиона, но тези цифри не могат да се считат за надеждни, тъй като 2/3 от всички пациенти купуват тези лекарства в аптеки без рецепти и следователно не се вземат предвид навсякъде.

Хората с ревматоиден артрит системно приемат НСПВС, те представляват около 70%. По-рядко тези лекарства се предписват за остеоартрит, остеохондроза, подагра, псориатичен артрит и други хронични болкови синдроми.

Предразполагащи фактори

Разпространението на гастродуоденальните увреждания при системно приемане на лекарства с противовъзпалителна активност е много високо. В същото време рискът от гастропатия се увеличава почти 4 пъти, а рискът от стомашно-чревно кървене - 9 пъти. При гастроскопия се откриват ерозионни и язвени дефекти при 50% от пациентите, приемащи НСПВС.

Въпреки това, НСПВС-гастропатия не се наблюдава при всички пациенти. Някои хора могат да приемат наркотици от тази група за дълго време без никаква специална вреда за здравето, докато други, от друга страна, използват определено противовъзпалително лекарство в ниска доза или дори за кратък период от време, са склонни към развитие на ерозивно и улцерозно увреждане на храносмилателния тракт. Следователно, в клиничната практика се идентифицират фактори, чието присъствие в пациент увеличава риска от развитие на гастропатия:

1. Възрастна възраст (65 години и повече).
2. Преди това се пренася пептична язва.
3. Съпътстващи заболявания (исхемична болест на сърцето, артериална хипертония и др.).
4. Пушенето.
5. Едновременно приемане на кортикостероиди, цитостатици, антиагреганти.
6. Дълъг курс на лечение с НСПВС във високи дози или комбинация от лекарства от тази група.

Механизми за развитие

Директната причина за НСПВС-гастропатия е отрицателният ефект на лекарствата от тази група върху лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Основният механизъм на увреждащия ефект на НСПВС е блокадата на ензима циклооксигеназа. Трябва да се отбележи, че този ензим има два изомера, TSOG1 и TSOG2. Страничният ефект на НСПВС е свързан с първия от тях.

• Блокадата TsOG2 причинява противовъзпалително и аналгетично действие, което е основа за използването на тези лекарства в ревматологията и неврологията.
• Инхибирането на секрецията на TSOG1 води до намаляване на синтеза на простагландини в лигавицата, което води до повишаване на агресивността на стомашния сок и отслабване на местните фактори на защита.

При дългосрочно прилагане на NSAID, липидната пероксидация се активира с натрупването на свободни радикали в тъканите и синтезът на азотен оксид се потиска, което също играе важна роля в развитието на гастропатия.

Клинични прояви

В повечето случаи ерозиите и язви в стомаха или дванадесетопръстника, причинени от употребата на НСПВС, имат асимптоматичен или слабо симптоматичен курс. Това се дължи на аналгетичните и противовъзпалителни ефекти на такива лекарства. Само част от пациентите търсят медицинска помощ и се оплакват от:

Асимптоматични форми на тази патология често дебютират от клиниката на стомашно-чревния кръвоизлив. Те развиват повръщане като утайка от кафе и черни изпражнения. Това е придружено от хемодинамични нарушения с хипоксия и нарушено кръвоснабдяване на жизненоважни органи. Освен това, тези пациенти често са твърде късно да търсят медицинска помощ и продължават да приемат НСПВС на фона на кървене, което допълнително влошава положението.

Друго също толкова сериозно усложнение на латентния курс на НСПВС-гастропатия е перфорацията на язвата с развитието на остър перитонит.

диагностика

При диагностицирането на НСПВ-гастропатия специално място се заема от ендоскопско изследване на горните части на храносмилателната тръба. Именно този диагностичен метод позволява да се изследва лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника и да се открият патологични промени там:

• хиперемия и оток;
• наличие на точкови кръвоизливи, ерозии или язви.

Като се има предвид възможността за асимптоматичен ход на тази патология, трябва да се извърши гастроскопия на всички пациенти, които приемат НСПВС дълго време и имат рискови фактори поне веднъж на всеки 6 месеца (по-често, ако е необходимо).

Откриването на дефекти в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника изисква диференциална диагноза с:

• пептична язва;
• първична язвена форма на рак.

Това отчита естеството и тежестта на оплакванията, историята на заболяването, данните за обективно изследване. За изясняване на диагнозата може да се предпише допълнително ултразвуково изследване на коремните органи, изчислителна или магнитно-резонансна образна диагностика.

лечение

Основните направления на терапията на НСПВС с гастропатия са:

1. Отмяна на улцерогенно лекарство (ако е възможно) или замяна с друго, по-безопасно.
2. Назначаване на лекарства, които подпомагат заздравяването на язви и елиминиране на патологични симптоми.

На първо място, предписване на лекарството от групата на нестероидни противовъзпалителни лекарства, лекарят взема предвид неговата безопасност за пациента, предимството се дава на тези лекарства, които имат минимален ефект върху стомашната лигавица или не го имат изобщо. Тези лекарства включват:

• селективни СОХ-2 инхибитори (нимесулид, мелоксикам);
• силно селективни блокери COX-2 (всички Coxibs).

Такива лекарства се предписват на пациенти с НСПВ-гастропатия, ако лечението не може да бъде отменено.

Следните лекарства се използват за елиминиране на ерозивни и язвени поражения:

1. Синтетични аналози на простагландини (мизопростол, енпростил).
2. Съвременни антисекреторни агенти: инхибитори на протонната помпа (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол) и Н2-хистамин рецепторни блокери (ранитидин, фамотидин).

Освен това могат да бъдат предписани гастропротектори (De-Nol, Sukrat-gel) и покривни средства (Almagel, Fosfalyugel).

Продължителността на лечението се определя индивидуално, но не по-малко от 4 седмици.

Обещаващо направление за решаването на този проблем е синтеза на НСПВС, обогатен с донор на азотен оксид, който трябва да предотврати улцерогенното действие на тези лекарства. Такова лекарство вече съществува. Продължават изследванията за неговата ефикасност и безопасност.

Начини за предотвратяване на НСПВС гастропатия

Разработването на методи за превенция на НСПВС-гастропатия е важна посока в медицината. За да се предотврати това състояние или поне да се намали рискът от неговото развитие е възможно. Основните области на превенция на свързаната с наркотици гастропатия са:

1. Използването на селективни и високоселективни лекарства от групата на НСПВС.
2. Предписването на тези лекарства в минималните ефективни дози и възможно най-краткия курс.
3. Тактика на използване на НСПВС с избягване на комбинация от две или повече лекарства от тази група.
4. Мониторинг на лечението и рутинни ендоскопски изследвания.
5. Прием на лекарства след хранене.
6. Подобряване на лекарствените форми на NSAID: ректални супозитории, разтвори за парентерално приложение, пластири (намалява риска от гастропатия само през първите две седмици от лечението).
7. Превантивно лечение с антисекреторни лекарства.

Кой лекар да се свърже

Ако пациентът приеме аспирин, диклофенак, ибупрофен или подобни лекарства за дълго време, той трябва редовно да посещава лекар или гастроентеролог. Ако е необходимо, такива пациенти се подлагат на фиброгастродуоденоскопия (FGDS).

Ако не обръщате внимание на стомашните болки, когато използвате НСПВС, допълнително увеличава риска:

• стомашни язви;
• кървене от него;
• перфорация в коремната кухина с развитие на перитонит.

Тогава ще бъде необходима спешна хирургична операция.

заключение

Пациентите, които са принудени поради здравословно състояние да приемат НСПВС, трябва систематично да бъдат информирани за възможните усложнения и мерки за предотвратяването им. Често неконтролираното лечение с противовъзпалителни лекарства и незнанието на пациента по отношение на страничните ефекти и признаците на усложнения имат нежелани последствия.

Гастропатии, причинени от нестероидни противовъзпалителни средства

В момента гастропатията е призната като едно от най-честите сериозни усложнения при лечението с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Терминът "NSAID-гастропатия" е предложен през 1986 г., за да се разграничи специфичното увреждане на стомашната лигавица, което се случва при продължителна употреба на НСПВС от класическата пептична язва. Широко разпространеното използване на НСПВС (включително като лекарства без рецепта), от една страна, и необходимостта от тяхната продължителна или продължителна употреба, от друга страна, правят NSAID гастропатията по-честа. Данните от последните проучвания показват, че ерозивни и язвени лезии на горния стомашно-чревен тракт са отбелязани, според различни източници, при 20-40% от пациентите, които редовно приемат НСПВС. В напреднала възраст, честотата на язва на дванадесетопръстника се увеличава при 30% от пациентите, приемащи НСПВС. Например, при пациенти с ревматоиден артрит, които приемат НСПВС дълго време, рискът от хоспитализация или смърт поради гастроентерологични проблеми се оценява на 1,3-1,6% годишно, което ни позволява да считаме стомашно-чревните усложнения за една от честите причини за смърт при това заболяване.

Клиничната картина на индуцирана от NSAID гастропатия се характеризира с дисбаланс между симптомите и тежестта на ендоскопските промени. Така, в редица пациенти, които съобщават за болка или чувство на тежест в епигастриалната област, гадене, понякога повръщане, киселини и други диспептични нарушения, при ендоскопия се откриват минимални промени в лигавицата. Напротив, при наличие на множествени ерозии и язви на стомаха и на дванадесетопръстника, NSAID-гастропатията често е асимптоматична и следователно съществува риск от сериозни усложнения като кървене и перфорация, които често са фатални.

Основният механизъм на развитие на ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревната лигавица е свързан с блокиране на синтеза на простагландини (PG) НСПВС. Намаляването на синтеза на PG води до намаляване на синтеза на слуз и бикарбонати, които са основната защитна бариера на стомашната лигавица срещу агресивни фактори на стомашния сок. Когато приемате нестероидни противовъзпалителни средства, нивата на простациклин и азотен оксид се намаляват, което влияе неблагоприятно на кръвообращението в субмукозния стомашно-чревен тракт и създава допълнителен риск от увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Промяната на баланса на защитната и агресивна среда на стомаха води до образуването на язви и развитието на усложнения: кървене, перфорация, проникване.

НСПВС имат способността в киселата стомашна среда да проникват директно в клетките на лигавичната мембрана, разрушавайки мукозно-бикарбонатната бариера и причинявайки обратната дифузия на водородните йони, и по този начин имат пряк „контакт” увреждащ ефект върху повърхностните епителни клетки. В тази връзка, специалната опасност е т.нар. киселинни НСПВС. Една от основните точки в патогенезата на контактното действие на НСПВС може да бъде блокирането на митохондриалните ензимни системи на епителните клетки, което води до нарушаване на процесите на окислително фосфорилиране и води до развитие на каскада от некробиотични процеси в клетките. Това се проявява чрез намаляване на резистентността на клетките на лигавицата към вредните ефекти на киселина и пепсин и намаляване на техния регенеративен потенциал.

Има няколко фактора, които увеличават риска от развитие на стомашни язви и техните усложнения при назначаването на НСПВС. Те включват: възраст над 65 години; история на пептична язва; големи дози и / или едновременно прилагане на няколко НСПВС; съпътстваща GCS терапия; продължителност на терапията; наличието на заболяването, което изисква продължителна употреба на НСПВС; женски пол; тютюнопушенето; прием на алкохол; присъствието на H. pylori. Честотата на тежките усложнения на стомашно-чревния тракт е особено висока, достигайки 9% в рамките на 6 месеца от приема на лекарствата при пациенти с няколко рискови фактора.

По този начин рискът от ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт при пациенти, приемащи НСПВС и глюкокортикостероиди, се увеличава 10 пъти. Повишената възможност за усложнения може да се обясни със системното действие на GCS: като блокира ензима фосфолипаза А2, те инхибират отделянето на арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчните мембрани, което води до намаляване на образуването на PG.

Преобладаващата част от случаите на развитие на сериозни стомашно-чревни усложнения се наблюдават при индивиди с рискови фактори за НСПВС-гастропатии, поради което са показани активни превантивни мерки. От първостепенно значение е рационалното използване на НСПВС, като се вземат предвид характеристиките на клиничната ситуация и фармакологичните свойства на лекарствата. НСПВС трябва винаги да се предписват в минималните дози, необходими за постигане на терапевтичен ефект, евентуално избягване на комбинации с лекарства, които могат да увеличат риска от развитие на стомашно-чревни усложнения (ниски дози на АСК, антикоагуланти, глюкокортикостероиди).

Антисекреторните лекарства заемат централно място в профилактиката на гастропатията на НСПВС. Те са обединени от способността да потискат производството на солна киселина и пепсин, поради ефекта върху париеталните и обладочни клетки на стомаха. По този начин, те намаляват вредния ефект на киселинно-пептичен фактор - основният фактор за "агресивност" в патогенезата на улцерозно-ерозивното увреждане на лигавицата на горната част на стомашно-чревния тракт. Употребата на антиацидни лекарства и сукралфат като гастропротективни средства не е подходяща, тъй като тяхната ефективност не надвишава плацебо ефекта. Същото се отнася и за употребата на стандартни дози Н2-блокери за предотвратяване на появата или повторната поява на язви и ерозии на стомаха, въпреки че те значително намаляват риска от развитие на дуоденална патология. И въпреки че многогодишният опит показва, че това са относително ниско токсични и безопасни лекарства (LS), "синдромът на отскок" и далеч от пълната блокада на стомашната секреция не им позволяват да се използват широко като средство за предотвратяване на развитието на NSAID-гастропатии. И само използването на сравнително нов клас лекарства, които директно блокират H +, K + -ATPase - протонната помпа на париеталната клетка, в резултат на най-мощните антисекреторни ефекти, допринася за ефективното лечение и профилактика на НСПВС-гастропатии. Тези лекарства влизат в арсенала на лекаря сравнително наскоро: първият инхибитор на протонната помпа (PPI), омепразол, се появява през 1988 г., след което се създават лансопразол, пантопразол и рабепразол. Esomeprazole (2000) е последната разработка - IPP, която е продукт на технологията за стереоселективен синтез и е оптичен моноизомер. ИПП са бензимидазолови производни. Те се различават един от друг в структурата на радикалите върху пиридиновите и бензимидазоловите пръстени. Механизмът на действие на различни представители от този клас е един и същ, разликите са свързани главно с фармакокинетиката и фармакодинамиката.

ИПП блокират както базалната, така и стимулираната стомашна секреция, за разлика от хистамин Н2 рецепторните блокери, които потискат предимно базалната стомашна секреция. След премахването на IPP, пълната блокада на стомашната секреция се запазва за 7-10 дни. Само IPPs са в състояние, в стандартния режим, да осигурят, при повечето пациенти, достатъчно персистиращо и продължително потискане на стомашната секреция, което е необходимо за оптимално лечение при ниво на рН> 3,0 - рН> 5,0 за най-малко 16-18 часа на ден.

Един от представителите на новото поколение IPP е пантопразол (Controloc). Kontrolok е единственото лекарство от IPP, което не е включено в известните метаболитни пътища на взаимодействие с други лекарства. Много пациенти заедно с антисекретор също приемат други лекарства. Най-сериозните последици от полипрагмазията са повишеният риск от нежелани реакции и взаимодействието на приетите лекарства. Така че, когато приемате две лекарства, потенциалният риск от тяхното взаимодействие е 6%, а когато приемате пет - 50%. За да се предотвратят тези неблагоприятни ефекти (независимо от броя на взетите едновременно лекарства), за предпочитане е да се приема лекарството, потенциално слабо взаимодействащо с други лекарства. На практика, разликите между ИПП по отношение на тяхната клинична ефикасност при еквивалентни дози изглеждат малки. Следователно тяхната индивидуална способност да влизат в лекарствени взаимодействия става важен фактор, който трябва да се има предвид при вземането на решение за назначаването на лекарство. При проучвания при здрави доброволци и пациенти не показват значителни метаболитни взаимодействия при прилагането на пантопразол в комбинация с антиациди, феназон, кофеин, карбамазепин, Cinacalcet, кларитромицин, циклоспорин, диазепам, диклофенак, б-atsetildigoksinom, етанол, глибенкламид, натриевия левотироксин, метопролол, напроксен, нифедипин, продължително освобождаване, орални контрацептиви, фенпрокумон, фенитоин, пироксикам, такролимус, llinom или варфарин.

Пантопразол (Kontrolok) има висока бионаличност (77%), поради което, като се започне от първата доза, той има подчертано потискане на секрецията на солна киселина. Лекарството има постоянна линейно предсказуема фармакокинетика. Това дава възможност за оптимално лечение, което съответства на тежестта на заболяването и общото състояние на пациента. Kontrolok дълго потиска образуването на солна киселина, което прави възможно да се намали неговата секреция през целия ден. Лекарството има най-дълъг полупериод на инхибиране на секрецията на солна киселина (до 45,9 h) в сравнение с омепразол (до 27,5 h) и лансопразол (до 12,9 h). Това се дължи на специфичното му свързване към цистеина, разположен в 822-та позиция, която е потопена в транспортния домен на стомашната киселинна помпа. Продължителният (до 5 години) прием на Kontrolok (главно в доза от 40 или 80 mg / ден) леко или умерено увеличава плътността на ECL-клетките в СО на стомаха. Двойната черупка на таблетката Kontrolok, чиято технология на производство е защитена с европейски патент, осигурява предвидима продължителност на действие, високо ниво на ефективност и оптимален профил на безопасност на всяко приемане.

Така, когато се предписват НСПВС и антитромбоцитни средства, лекарят трябва постоянно да преценява рисковете и ползите от лечението. Трябва да се помни, че всички НСПВС, АСК, клопидогрел и други антиагрегантни агенти увеличават риска от ерозивни и улцерозни лезии на стомашно-чревния тракт, както и от вероятността от язвено кървене и перфорации. Назначаването на ИПП значително намалява този риск. Здравият разум и индивидуалният подход към пациента остават ключови при назначаването на НСПВС.

Д-р Екатерина Грищенко, доктор-гастроентеролог

Гастропатия, свързана с приемане на нестероидни противовъзпалителни средства: патогенеза, лечение и профилактика (В. А. Исаков, Катедра по гастроентерология МОНИКИ им. М. Ф. Владимирски)

По време на работното време (понеделник, сряда, петък: от 8:30 до 13:00 часа, от 14:00 до 17:30 часа, вторник, четвъртък: от 8:30 до 12:30 часа, от 14:30 до 17:30 часа),

За други въпроси, моля свържете се с InfoTechService по телефон: +7 (727) 222-21-01

Кореспонденти на фрагмента Добавяне на показалец Преглед на отметките Добавяне на коментар

Гастропатия, свързана с приемане на нестероидни противовъзпалителни средства: патогенеза, лечение и профилактика

Катедра по гастроентерология МОНИКИ им. М. Владимирски

Сред лекарствата, отпускани с рецепта, нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) се предписват по-често от лекарства от други групи. Смята се, че в развитите страни всеки седми жител приема НСПВС [3]. Широко разпространената употреба на НСПВС отразява високата честота на заболяванията на ставите и съединителната тъкан, както и нарастващото използване на тази група лекарства за симптоматично лечение на болки в гърба, настинки и др. От 70-те години насам броят на НСПВС се е увеличил драматично в целия свят. и техните лекарствени форми и много от тях са станали извънборсови, което само по себе си е довело до рязко увеличаване на консумацията им.

Повечето от нежеланите ефекти на НСПВС се появяват в стомашно-чревния тракт (ерозия и язви). Най-сериозните усложнения са кървене и перфорация, които основно определят смъртността, свързана с употребата на тези лекарства. В САЩ смъртността от усложнения от терапията с НСПВС е значително по-висока, отколкото от астма или множествена миелома, и нараства с възрастта [14]. В Русия са анализирани 989 случая на остър стомашно-чревен кръвоизлив; 34,9% от тях са били свързани с приема на НСПВС [2]. В повечето случаи, язви и ерозия се локализират в стомаха и дванадесетопръстника, но могат да се развият във всяка част на стомашно-чревния тракт. Смята се, че увреждането на стомаха и / или дванадесетопръстника, когато се приемат НСПВС, се появява при приблизително един на всеки пет [15]. Установени са рискови фактори за тяхното възникване, които правят реална превенция на тези промени (Таблица 1).

Рискови фактори за увреждане на лигавицата на стомаха и / или дванадесетопръстника, докато приемате НСПВС

Възраст> 60 години Язва или кървене в историята Лечение с глюкокортикоиди или антикоагуланти Високи дози от НСПВС или едновременна употреба на няколко лекарства.

Продължителност на инфекцията с НСПВС N. pylori Диспепсия с НСПВС в миналото Тежък ревматоиден артрит с ограничена подвижност Пушене

Независимо от локализацията на лезиите на лигавицата на стомашно-чревния тракт, механизмите на увреждащото действие на НСПВС са едни и същи. Те могат да бъдат разделени в две категории: (1) зависими от инхибиране на циклооксигеназа (COX) и (2), независимо от това действие на НСПВС. Втората категория включва директния ефект на лекарството върху лигавицата. Инхибирането на СОХ (повечето НСПВС не са селективни, т.е. потискане на СОХ-1 и СОХ-2) не само води до намаляване на възпалението, дължащо се на инхибиране на СОХ-2 активността, но, за съжаление, и на ефектите, свързани с подтискане на СОХ-1. Последният осигурява синтеза на простагландини в стомашната лигавица, които регулират секрецията на защитна слуз и бикарбонати и пълен кръвен поток. Всъщност, основната функция на COX-1 е да предпазва лигавицата от увреждане от агресивното стомашно съдържание. При лечение със селективни инхибитори на СОХ-2 (целекоксиб и други), честотата на увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт намалява няколко пъти в сравнение с тази при използване на неселективни НСПВС.

НСПВС гастропатия

NSAID-гастропатията е патологична промяна в стомашната лигавица, причинена от приемането на нестероидни противовъзпалителни средства. Заболяването се проявява с "гладни" или нощни болки в епигастриума, гадене, киселини, газове. В половината от случаите симптомите на заболяването отсъстват или са леки. Диагностиката на гастропатията се основава на установяване на връзката на патологичните симптоми с началото на НСПВС, ендоскопски данни и гастрография. По време на лечението, ако е възможно, анулирайте НСПВС, предпишете Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа, аналози на простагландин Е1. С развитието на усложненията се провежда операция, която предполага спиране на кървенето, зашиване на дефекта или резекция на стомаха.

НСПВС гастропатия

НСПВС-гастропатия (нестероидна гастропатия) е увреждане на горната част на стомашно-чревния тракт, което се развива в присъствието на НСПВС. Нестероидните противовъзпалителни средства са най-популярната група лекарства, използвани за облекчаване на възпалението и намаляване на болката при ревматологична, кардиологична и хирургична практика. През последните 10 години потреблението на нестероидни лекарства се е увеличило 3 пъти. Терминът "НСПВС-гастропатия" е предложен за първи път през 1986 г. от американския учен С. Рот за обозначаване на увреждане на стомашната лигавица по време на терапия с НСПВС, с изключение на дефекти в пептичната язва. Нестероидна гастропатия се развива при 30% от пациентите, които приемат НСПВС дълго време. Преобладаващото мнозинство са възрастни и възрастни хора.

Причини за възникване на НСПВ-гастропатия

Заболяването настъпва при продължително лечение с нестероидни лекарства за 4 седмици или повече. Има редица допълнителни фактори, присъствието на които увеличава риска от гастропатия. Те включват:

• Възраст При пациенти над 65-годишна възраст, дължащи се на свързани с възрастта промени в стомашно-чревния тракт (намаляване на броя на секреторните клетки, намаляване на производството на солна киселина и стомашни ензими, намаляване на двигателната функция, атрофични промени в лигавицата на стомаха), вероятността от развитие на гастропатия се увеличава при приема на НСПВС.
• Пептична язва в историята. Приемането на нестероидни лекарства има отрицателен ефект върху компрометираната лигавица, причинявайки повтарящи се ерозивни промени. Наличието на Halicobacter pylori влошава хода на заболяването, което води до образуването на язви.
• Високо лекарствено натоварване (високи дози, продължително лечение и / или съвместно прилагане на няколко НСПВС). Превишаването на препоръчителната дневна доза повишава риска от гастропатия 4 пъти. Когато комбинираният прием на различни НСПВС странични ефекти от лекарствата се обобщават. Максималният риск от гастропатия се наблюдава през първия месец от употребата на лекарството. Тогава вероятността намалява малко. Това явление може да се обясни с адаптирането на стомашно-чревната лигавица към действието на НСПВС.
• Комбинацията от НСПВС с други лекарства. Комбинираната употреба на НСПВС и глюкокортикостероиди увеличава риска от развитие на стомашно-чревни лезии няколко пъти. Приемането на НСПВС с антикоагулантна терапия увеличава вероятността от ерозивно кървене.
• Женски пол Според статистиката, жените по-често и не винаги оправдано използват нестероидни лекарства (за менструални коремни болки, главоболие на фона на умора и стрес).
• Лоши навици. Тютюнопушенето и алкохолът оказват вредно въздействие върху гастродуоденальната лигавица, причинявайки раздразнение и възпаление. Нежеланите зависимости в комбинация с употребата на НСПВС увеличават риска от ерозивно-улцерозни промени.

В съвременната гастроентерология вероятността от поява на заболяването се изчислява въз основа на броя на рисковите фактори при пациенти, приемащи НСПВС. Градирането определя вероятността от образуване на НСПВС-гастропатия и свързаните с нея усложнения. Има 3 степени на риск:

1. Висока. Това предполага наличието на 2 или повече рискови фактора и / или усложнени стомашни язви в миналото. Пациентите се съветват да избягват предписването на НСПВС. Ако е необходимо, нестероидни лекарства трябва да се предписват с повишено внимание: в минималната доза, под "покритие" на защитна терапия.
2. Умерен. Образува се с едновременно излагане на 1-2 рискови фактора, с неусложнена язва в историята. При предписване на НСПВС пациентите трябва да получават защитна терапия.
3. Ниска. Това предполага липса на рискови фактори. В този случай пациентите не се нуждаят от назначаване на профилактични лекарства.

патогенеза

Съвременни идеи за естеството на развитието на НСПВС-гастропатия на базата на циклооксигеназната теория. Механизмът на действие на нестероидните лекарства е да инхибира ензима циклооксигеназа (COX), който играе важна роля в синтеза на простагландини (PG) - възпалителни медиатори. Инхибирането на производството на СОХ води до намаляване на възпалението. Има два вида ензими: COX-1 и COX-2. Първият засяга синтеза на PG, който регулира целостта на стомашно-чревната лигавица, функцията на тромбоцитите и скоростта на бъбречния кръвен поток. Вторият участва в синтеза на PG директно във фокуса на възпалението.

Токсичният ефект на НСПВС е свързан с неселективно потискане на ПГ. Ако понижаването на СОХ-2 причинява намаляване на възпалението, инхибирането на СОХ-1 води до влошаване на микроциркулацията и храненето на лигавиците и намаляване на защитната функция главно в антрала на стомаха. Нарушаването на трофизма води до формиране на изрази и ерозия. Системният ефект на НСПВС не зависи от начина на вземане на лекарствата (орално, парентерално, ректално). В първите дни на лечението се развива локален токсичен ефект върху стомашната лигавица. При перорално приложение на НСПВС се трансформират в киселата среда на стомаха и влизат в епителните клетки, причинявайки тяхното унищожаване. На мястото на увреждане на клетките се образува микроерозия.

Симптоми на НСПВС-гастропатия

Клиничните прояви на болестта са различни. В 40-50% от случаите патологията е асимптоматична, а заболяването може да се диагностицира на етапа на развитие на усложнения. В други случаи, гадене, чувство на тежест и болка в епигастралната област, метеоризъм, загуба на апетит. Болката се появява на празен стомах, често през нощта. Обърнете внимание на несъответствието между резултатите от ендоскопското изследване и клиничната картина на заболяването. При редица пациенти, при отсъствие на болка и диспептични симптоми, се забелязват многобройни язви на стомашната лигавица и обратно, при пациенти с тежки симптоми не се наблюдават ендоскопски промени в лигавицата.

усложнения

Най-честото усложнение на заболяването е кървене от язви. При липса на спешни хемостатични мерки, това състояние може да доведе до развитие на хеморагичен шок и смърт. Перфорация на язвата спомага за проникването на стомашното съдържание в коремната кухина, което води до развитие на перитонит. Когато токсините навлязат в кръвния поток, се образува тежка интоксикация. Продължителният перитонит с признаци на нагряване може да доведе до проникване на патогенни микроорганизми в кръвта и поява на сепсис.

диагностика

Поради променливостта на симптомите, несъответствията в клиничната и ендоскопската картина на заболяването, диагностицирането на НСПВС-гастропатия причинява значителни затруднения. При поставяне на диагноза е препоръчително да се проведат следните изследвания:

1. Преглед на гастроентеролог. Специалист след разпит и събиране на анамнеза разкрива ясна връзка между развитието на симптомите на заболяването и началото на НСПВС.
2. Горна ендоскопия. EGD позволява да се определи локализацията и тежестта на ерозивния процес, броя на улцерациите и състоянието на стомашно-чревната лигавица. Индуцирана от НСПВС ерозия се характеризира с предимно антрална локализация, малък размер, липса на възпалителни промени и хистологични признаци на гастрит. В хода на изследването се извършва биопсия на язви и ерозии за морфологично изследване. С развитието на малък кръвоизлив ендоскопист извършва хирургична хемостаза.
3. Рентгенова снимка на стомаха в контраст. Използва се, когато е невъзможно провеждането на EGD. За най-добър резултат се извършва двойно контрастиране, с помощта на което се визуализира дефект на лигавицата под формата на контрастен участък на стомашната стена.
4. Лабораторни изследвания. Те играят незначителна роля в диагностицирането на гастропатия. Ако подозирате инфекция с Helicobacter, се предписват тестове за откриване на бактерии (ELISA, PCR, биопсични изследвания и др.). За да изключите кървенето, извършете анализ на фекална окултна кръв. pH-метрията позволява да се определи киселинността на стомашния сок и да се открият агресивни рискови фактори.

Диференциалната диагноза на патологията се извършва с язва на стомаха. Нестероидната гастропатия често засяга горната част на стомашно-чревния тракт и за разлика от класическия GAB, се среща в напреднала възраст. Заболяването се диференцира от злокачествени тумори на стомаха, синдром на Zollinger-Ellison. За да се изключи съпътстваща патология на черния дроб, панкреаса, жлъчния мехур, се извършва ултразвуково изследване на корема.

Лечение на НСПВС-гастропатия

Лечението на заболяването е насочено към епителизация на ерозивно-язвения дефект, корекция на терапията с НСПВС, предотвратяване на усложнения от заболяването. Първата стъпка е да се реши въпросът за отмяна на нестероидно противовъзпалително лекарство. Ако тази възможност съществува, на пациента се показва използването на втори и трето поколение Н2 рецепторни блокери. Ако не е възможно да се отмени НСПВС, на пациента се предписват инхибитори на протонната помпа (ИПП). Терапията се провежда непрекъснато в продължение на 1-2 месеца. За профилактика и лечение се използват Е1 простагландинови аналози, които имат цитопротективен ефект, увеличавайки образуването на слуз в стомаха, подтискайки нощната и стимулирана (храна, хистамин) секреция. При идентифициране на Helicobacter pylori се извършва ерадикационна терапия с антибактериални лекарства.

При усложнения (кървене, перфорация) се извършва хирургична интервенция. За спиране на кървенето се извършват ендоскопски хемостатични мерки с едновременно парентерално приложение на коагуланти. При масивно кървене се извършват големи язвени дефекти, перфорация на язвата, изрязване и зашиване на дефекта, гастректомия, гастроентеростомия.

Прогноза и превенция

При правилно използване на НСПВС, своевременното идентифициране на рисковите фактори и прилагането на медицинска превенция на гастропатията, прогнозата за заболяването е благоприятна. Неконтролираният прием на нестероидни лекарства, продължителното протичане на заболяването с развитието на усложнения може да причини сериозни животозастрашаващи ефекти (перитонит, сепсис). Превенцията на нестероидната гастропатия включва идентифициране и намаляване на броя на рисковите фактори, като се приемат НСПВС само по лекарско предписание. Когато се използват НСПВС, предимство трябва да се дава на селективни лекарства, блокиращи предимно COX-2. Пациентите с ерозивно изменена мукоза трябва да се подлагат на ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт на всеки шест месеца.

Медицина 2.0

Категории

Гастропатии, причинени от нестероидни противовъзпалителни средства: патогенеза, профилактика и лечение

Гастропатията е призната за едно от най-често срещаните сериозни усложнения на терапията с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). В почти 100% от случаите НСПВС водят до развитие на остър гастрит една седмица след началото на лечението.

Терминът "NSAID-гастропатия" е предложен през 1986 г., за да се разграничи специфичното увреждане на стомашната лигавица, което се случва при продължителна употреба на НСПВС от класическата пептична язва. НСПВС гастропатията може да се прояви не само диспепсия и болкови симптоми, но и скрити, потенциално смъртоносни явления - перфорации, язви, кървене. За разлика от класическата пептична язва, NSAID гастропатията често засяга не дванадесетопръстника, а горната част на стомашно-чревния тракт (GIT) и обикновено се развива в по-възрастните, отколкото при младите пациенти. Гастроскопията разкрива еритема, дифузна ерозия и микроизпотяване, както и язви на кратери.

Въпреки че абсолютната честота на тежките усложнения на язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника (перфорация, кървене) при приемане на „стандартни” НСПВС е ниска (0,1–4% на пациент на година), те представляват сериозен медицински и социален проблем поради широкото използване на НСПВС. в клиничната практика. Трябва да се подчертае, че няма ясна връзка между клиничните прояви, ендоскопски открити язви и тежките усложнения. Освен това изглежда, че при пациенти без клинични прояви, улцерозни лезии на стомаха по време на ендоскопията се откриват със същата честота или дори по-често, отколкото при пациенти с тези ефекти. Следователно, при избора на НСПВС, лекарят трябва да обърне повече внимание не само на оплакванията на пациентите, но и на рисковите фактори за тежки усложнения.

Данните от последните проучвания показват, че ерозивни и язвени лезии на горния стомашно-чревен тракт са отбелязани, според различни източници, при 20-40% от пациентите, които редовно приемат НСПВС. Еднократна или продължителна употреба на НСПВС в 12-30% от случаите води до развитие на стомашни язви и в 2-19% от случаите - язви на дванадесетопръстника. В напреднала възраст, честотата на язва на дванадесетопръстника се увеличава при 30% от пациентите, приемащи НСПВС.

Дори приемането на малки профилактични дози аспирин (при коронарна болест на сърцето - CHD) значително увеличава броя на кръвоизливите на язвата. Така в Обединеното кралство броят на кървенето при пациенти с ИБС, които приемат профилактични дози аспирин, е около 3500 случая годишно.

Като цяло усложненията на гастропатията, предизвикана от НСПВС - кървене, перфорация на язви и тяхната комбинация, според американски изследователи, възлизат на около 70 000 случая годишно, а приблизително всеки десети човек с подобно усложнение умира.

Широкото използване на НСПВС (включително като лекарства без рецепта), от една страна, и необходимостта от продължителна или продължителна употреба, от друга, определят разпространението на гастропатията на НСПВС. Например, при пациенти с ревматоиден артрит, които приемат НСПВС дълго време, рискът от хоспитализация или смърт поради гастроентерологични проблеми се оценява на 1,3-1,6% годишно, което ни позволява да считаме стомашно-чревните усложнения за една от честите причини за смърт при това заболяване.

Ерозивни и улцерозни лезии на стомаха и дванадесетопръстника (придружени от диспепсия или асимптоматични) се откриват по време на ендоскопия при почти 40% от пациентите, които приемат НСПВС дълго време. Според A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000), честотата на ерозивно-язвени промени при пациенти, наблюдавани в клиниката на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки и приемащи НСПВС по време на гастроскопията е 33,8%. Разбира се, сериозни усложнения, свързани с лезии на гастродуоденальната лигавица, са много по-рядко срещани. Приемането на НСПВС с 2,7 пъти увеличава риска от сериозни гастроентерологични усложнения, което е причина за хоспитализация в болницата. Според M.Langman et al. (1994), НСПВС и аспирин увеличават риска от язвено кръвотечение съответно с 3,5 и 3,1 пъти.

Алгоритъм за предписване на НСПВС и мониторинг на тяхното използване с цел предотвратяване на усложнения от лечението и тяхното ранно откриване.

Клиничната картина на индуцирана от NSAID гастропатия се характеризира с дисбаланс между симптомите и тежестта на ендоскопските промени. Така, в редица пациенти, които съобщават за болка или чувство на тежест в епигастриалната област, гадене, понякога повръщане, киселини и други диспептични нарушения, при ендоскопия се откриват минимални промени в лигавицата. За разлика от това, при наличието на множествени ерозии и язви на стомаха и на дванадесетопръстника, NSAID-гастропатията често е асимптоматична и следователно съществува риск от сериозни усложнения като кървене и перфорация, често водещи до смърт. Всеки пациент, който приема НСПВС, може да развие гастродуоденальни усложнения.

Наличието на оплаквания от стомашно-чревния тракт не винаги ни позволява да говорим за развитието на ерозивно-улцерозни промени на лигавицата. Приблизително 30-40% от пациентите, получаващи дългосрочна (повече от 6 седмици) терапия с NSAID показват симптоми на диспепсия, които не корелират с данните, получени по време на ендоскопското изследване: до 40% от пациентите с ерозивно-улцерозни промени в лигавицата на горния тракт не показват оплаквания. и, напротив, до 50% от пациентите с диспепсия имат нормална лигавица.

Основният механизъм на развитие на стомашни и дуоденални язви е свързан с блокиране на синтеза на простагландини (PG) NSAIDs. Намаляването на синтеза на PG води до намаляване на синтеза на слуз и бикарбонати, които са основната защитна бариера на стомашната лигавица срещу агресивни фактори на стомашния сок. Според нашите данни, употребата на НСПВС намалява нивото на простациклин и азотен оксид, което влияе неблагоприятно на кръвообращението в субмукозния стомашно-чревен тракт и създава допълнителен риск от увреждане на стомашната лигавица и дуоденалната язва. Промяната на баланса на защитната и агресивна среда на стомаха води до образуването на язви и развитието на усложнения: кървене, перфорация, проникване.

Рисковият фактор е комбинираното използване на НСПВС и глюкокортикостероиди (GCS). Рискът от ерозивни и язвени поражения на стомашно-чревния тракт при такива пациенти се увеличава 10 пъти. Повишеният риск от усложнения може да се обясни със системното действие на кортикостероидите: като блокира ензима фосфолипаза А2, те инхибират отделянето на арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчните мембрани, което води до намаляване на образуването на PG.

Наред с основните съществуват редица свързани рискови фактори. Например, наблюдава се повишаване на честотата на стомашното кървене при пациенти, приемащи НСПВС в комбинация с инхибитори на обратното захващане на серотонин и, вероятно, инхибитори на калциевите канали.

Рискът от гастроентерологични странични ефекти до известна степен зависи от вида на НСПВС. Лекарствата, които също инхибират СОХ-1 и СОХ-2, по-селективни за СОХ-2, отколкото СОХ-1, и по-специално специфични СОХ-2 инхибитори, е по-малко вероятно да причинят стомашно-чревни лезии, включително тежки усложнения, в сравнение с други НСПВС. Необходимо е обаче да се помни, че приемането на селективни инхибитори на СОХ-2 само намалява и не изключва риска от НСПВ-гастропатия. В същото време, селективните инхибитори на СОХ-2 не намаляват риска от ентеропатия на НСПВС и имат неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система.

Отрицателното въздействие на "стандартните" НСПВС върху функцията на бъбреците и кръвоносната система е характерно и за възрастните и възрастните, особено за тези, които страдат от заболявания на сърдечно-съдовата система и бъбреците. Като цяло, тези усложнения се срещат при около 1-5% от пациентите и често изискват стационарно лечение. Рискът от обостряне на застойна сърдечна недостатъчност (ХСН) при тези, приемащи НСПВС, е 10 пъти по-висок от този на тези, които не приемат тези лекарства. Приемането на НСПВС удвоява риска от хоспитализация, свързана с обостряне на ХСН. Като цяло, рискът от декомпенсация на кръвообращението при пациенти в старческа възраст с "скрит" ХСН в контекста на скорошен прием на НСПВС е приблизително същият като този на тежки стомашно-чревни усложнения.

Механизмът на развитие на улцерозни ерозивни лезии на лигавицата на стомашно-чревния тракт, който възниква по време на приема на НСПВС, не е напълно изяснен. Препаратите от тази група имат способността в киселата стомашна среда да проникват директно в клетките на лигавичната мембрана, разчупвайки мукозно-бикарбонатната бариера и причинявайки обратна дифузия на водородни йони, и по този начин оказват директен „контакт” увреждащ ефект върху клетките на епитела. В тази връзка, така наречените киселинни НСПВС са особено опасни.

Една от основните точки в патогенезата на контактното действие на НСПВС може да бъде блокирането на митохондриалните ензимни системи на епителните клетки, което води до нарушаване на процесите на окислително фосфорилиране и води до развитие на каскада от некробиотични процеси в клетките. Това се проявява чрез намаляване на резистентността на клетките на лигавицата към увреждащото действие на киселина и пепсин и намаляване на техния регенеративен потенциал.

Индивидуалните фармакодинамични характеристики на НСПВС също са важни. Различни лекарства от тази група имат различни ефекти върху съотношението на активността на СОХ изоензимите. На фона на употребата на лекарства в по-голяма степен блокиране на COX-1, като пироксикам и индометацин, гастропатията се развива значително по-често, отколкото при употребата на лекарства, които по-селективно блокират COX-2 и в по-малка степен COG-1, като волтарен и ибупрофен.

Има няколко фактора, които увеличават риска от развитие на стомашни язви и техните усложнения при назначаването на НСПВС. Те включват: възраст над 65 години; история на пептична язва; големи дози и / или едновременно прилагане на няколко НСПВС; съпътстваща GCS терапия; продължителност на терапията; наличието на заболяването, което изисква продължителна употреба на НСПВС; женски пол; тютюнопушенето; прием на алкохол; присъствието на H. pylori.

Женският пол е един от рисковите фактори, тъй като е установено, че жените са по-чувствителни към НСПВС. Високият риск от усложнения при жените може също да бъде свързан с повишена, но не винаги обоснована употреба на НСПВС (главоболие, предменструален синдром и др.).

Наличието на всички рискови фактори значително увеличава честотата на сериозни НСПВ-гастропатии. Други рискови фактори за повишена "токсичност" на лекарствата в тази група включват приемането на високи дози или приемането на няколко НСПВС, като се приемат НСПВС заедно с кортикостероиди, ацетилсалицилова киселина или варфарин.

Дозата и продължителността на НСПВС са сред определящите рискови фактори за развитието на гастродуоденальни язви и техните усложнения. Високият риск от язви се появява при продължително лечение, но е максимален през първия месец от приема на лекарството. Намаляването на риска допълнително се обяснява, както изглежда, чрез механизми за адаптация, поради което гастродуоденаталната мукоза придобива способността да издържа на увреждащото действие на НСПВС.

Честотата на тежките усложнения на стомашно-чревния тракт е особено висока, достигайки 9% в рамките на 6 месеца от приема на лекарствата при пациенти с няколко рискови фактора.

Ролята на инфекцията с Н. pylori като рисков фактор за стомашно-чревни лезии, предизвикани от НСПВС, е неясна и изисква допълнително изясняване. H. pylori се открива при повечето пациенти с индуцирани от NSAID гастропатии, но отрицателният им ефект и НСПВС върху стомашната лигавица не могат да се считат за синергични. Въпросът за необходимостта от класическа ерадикационна терапия при пациенти с "лечебни" язви остава отворен.

Класическото изследване на F. Chan et al. показват, че терапията с антигеликобактер може да намали риска от индуцирана от NSAID гастропатия. Представените от авторите данни впоследствие бяха критикувани (по-специално, въпросът за законността на включването на бисмутови препарати в използваната схема, която освен антихеликобактеричния ефект, има значителен гастропротективен ефект), но те бяха отправна точка за провеждане на нови изследвания в по-тежки условия.

Това е европейското проучване HELP NSAI, което оценява ефективността на ерадикацията на H. pylori като метод за предотвратяване на рецидив на предизвикани от NSAID язви и ерозии на стомашно-чревния тракт. Установено е, че честотата на рецидиви на язви и ерозии при пациенти след лечение с антигеликобактер не е по-ниска при продължително прилагане на НСПВС, отколкото при пациенти, които са получили само основно лечение срещу язва (омепразол).

За лечение и профилактика на НСПВС-гастропатии бяха използвани почти всички основни съвременни противоязвени лекарства (обвиващи антиацидни лекарства, бисмутни соли, сукралфат, простагландинови синтетични аналози, антисекреторни лекарства) с различни ефекти. От основно значение е въпросът за ефективността на пълното премахване на НСПВС по отношение на заздравяването на ерозии и язви, които са се развили по време на приема на тези препарати. В момента има доказателства, че пълното премахване на НСПВС не води до заздравяване на предизвикани от НСПВС язви при повечето пациенти (около 60%). Честотата на зарастване на ерозии и язви в тази ситуация не надвишава честотата на лечение на язва при пациенти с пептична язва, получаващи плацебо като лечение (около 40%).

Съществува и обратното мнение, че пълното елиминиране на лекарствата води до пълно „излекуване“ на НСПВС-гастропатии. Все още остава нерешен въпросът за целесъобразността на промяна на формата на НСПВС, взети, когато пациентът има язвено-ерозивно увреждане на стомашно-чревната лигавица (преминаване към интрамускулно или ентерално, под формата на супозитории, въвеждане на тези лекарства). Въз основа на патогенезата на НСПВС-гастропатия, изглежда, че няма значима връзка между метода на приемане на лекарството - орално, интрамускулно или на ректума - и честотата на развитие на улцеро-ерозивна лезия. Приемането на НСПВС след хранене с достатъчно количество течност, особено при използване на капсулирани форми, значително намалява вероятността от контактно дразнене на тези лекарства.

Основният улцерогенен ефект на НСПВС се определя от системното им действие, което се проявява след абсорбция в кръвта. В същото време няма значителна разлика в това как лекарството е влязло в тялото на пациента. Има съобщения за възможно развитие на улцерозни ерозивни лезии на стомашно-чревната лигавица с парентерално или ентерално приложение на НСПВС.

Въпреки това, досега в много насоки се препоръчва при идентифицирането на тази патология да се промени промяната в употребата на НСПВС като една от най-важните терапевтични мерки. Изглежда, че този подход не е без недостатъци. Така, периодът на интрамускулно приложение на НСПВС не може да продължи дълго и пациентът след курса на лечение против язва трябва да се върне към оралното приложение на тези лекарства, т.е. отново ще бъдат създадени условия за развитие на гастропатия. При продължителна употреба на ректални форми (което, между другото, създава редица неудобства за пациента), може да се развие лезия на дебелото черво.

Неабсорбиращи се антиацидни лекарства (алмагел, фосфалугел, гастал, маалокс, топаал, мазигел и др.), Които са били използвани в НСПВС за дълго време и широко използвани в гастроентерологичната практика, също са показали, че са достатъчно ефективни (64%) като терапевтично средство. Въпреки това, един неудобен режим (4 пъти на ден), един от страничните ефекти е запек (което е особено важно за жени на средна възраст и възрастни, които често страдат от запек и съставляват значителен контингент от пациенти с ревматични заболявания), нарушена абсорбция на НСПВС и други лекарства, невъзможност за профилактично приложение поради развитието на продължителна продължителна остеопороза, дължаща се на свързването на фосфорните соли и появата на интоксикация с алуминиеви соли, прави употребата им като лекарства за монотерапия не znym.

Sukralfat се препоръчва за лечение и краткосрочна профилактика на NSAID-гастропатии. Съобщава се за неговите филмообразуващи, антипептични и цитопротективни свойства. Въпреки това, проучванията показват неговата ниска ефикасност, сравнима с плацебо ефекта. Честотата на стомашни язви на фона на профилактичното приложение на сукралфат при пациенти, получаващи НСПВС, е почти равна на честотата на стомашни язви при пациенти от същата група, които не получават никаква профилактика (10-15%). В допълнение, режимът на лечение с това лекарство изисква той да се приема 3-4 пъти на ден и той, както и другите алуминиеви препарати, е неподходящ за продължителна употреба.

Препарати от колоиден субцитрат и бисмутов субгалат (де-нол, трибимол, бисмофалк, вентризол) се използват успешно при лечението на пептична язва. В допълнение към свойствата на свързващото вещество и филмообразуващия агент, те имат бактерицидно действие срещу H.pylori. Но използването им за лечение на NSAID-гастропатия като монотерапия е малко вероятно да бъде оправдано, като се има предвид съмнителната роля на Campylobacter в развитието на тази патология, високата цена на лекарствата, по-голямата вероятност от интоксикация с бисмутни соли по време на продължителна употреба на лекарства, съдържащи бисмут.

Мизопростол (синтетичен аналог на PGE) понастоящем е един от най-често използваните и широко използвани лекарства за лечение и профилактика на NSAID-гастропатии. Неговото основно фармакологично действие е свързано с цитозащитен ефект срещу стомашно-чревната лигавица и с потискането на производството на солна киселина. Усъвършенстваните многоцентрови проучвания, проведени през последните години, показаха значителна ефикасност (до 80%) на това лекарство. Неговият терапевтичен и профилактичен ефект при улцерозно-ерозивни лезии на горния GI тракт, свързан с прилагането на NSAID е сравним или, според някои данни, равен на ефекта на един от най-мощните съвременни противоязвени лекарства, омепразол. Предвид неговия превантивен ефект, мизопростол е предложен за употреба заедно с НСПВС като част от комплексни лекарства (artrotec).

Въпреки това, този наркотик не е лишен от редица негативни качества, които ограничават неговата употреба. На първо място, това се отнася до голям брой странични ефекти, които възникват при употребата на мизопростол - диария, диспептичен синдром и прояви на системна вазоплегия (понижаване на кръвното налягане, зачервяване на лицето, главоболие). По този начин, честотата на страничните ефекти при лечението с това лекарство (до 25%) значително надвишава честотата на страничните ефекти, отбелязани при използване на други противоязвени лекарства, използвани при НСПВС-индуцирана гастропатия (Н2-блокери и инхибитори на протонната помпа) - 10-12%. Също така е важно да се приема мизопростол 4 пъти на ден и високата му цена. Това определя, може би, много ограниченото използване на това безспорно ефективно лекарство в широка терапевтична практика.

Авторите на проучването, които са изучавали дългосрочната употреба на противоязвени лекарства в Обединеното кралство, отбелязват, че въпреки широкото използване на НСПВС, от изследваните 60 хиляди пациенти, мизопростолът е приемал само 2 пациенти за дълго време.

Антисекреторните лекарства заемат централно място в профилактиката на гастропатията на НСПВС. Те са обединени от способността да потискат производството на солна киселина и пепсин, поради ефекта върху париеталните и обладочни клетки на стомаха. По този начин, те намаляват вредния ефект на киселинно-пептичен фактор - основният фактор за "агресивност" в патогенезата на улцерозно-ерозивното увреждане на лигавицата на горната част на стомашно-чревния тракт.

Тази група включва Н2-блокери на хистаминови рецептори (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин и др.) И К-Na ATPase блокери, "протонната помпа" (омепразол (гастрозол) лансопрозол, клоепрозол, езомепразол и др.).

Мощното потискане на киселинно-пептичния фактор прави тези лекарства един от основните средства за терапевтично лечение на стомашно-чревно кървене и предотвратяване на кървене и перфорация на язви. Тези свойства определят широкото използване на антисекреторни лекарства за лечение и профилактика на ерозивни и язвени лезии на горния GI тракт при приемането на НСПВС.

В две контролирани проучвания за дългосрочна профилактика и лечение на NSAID-гастропатия убедително доказани ползите от IPP. Проучването ASTRONAUT (1998, n = 535) отбелязва предимството на омепразол за предотвратяване на НСПВС-гастропатии в сравнение с ранитидин.

Изследването OMNIUM (1998, n = 935): потвърждава ефективността на омепразол, липсата на предимство на мизопростол за предотвратяване на НСПВС-гастропатия, докато омепразол е по-добре поносим от пациентите, прекратява диспепсията по-добре и пациентите, които приемат омепразол, не се нуждаят от отмяна поради развитие. явления.

Въпреки това, продължителната употреба на лекарства, които потискат стомашната секреторна активност, повдига редица въпроси. Значително отслабване на стомашната секреция и повишаване на интрагастралното рН, те могат да причинят нарушено храносмилане и потенциално да причинят атрофия на стомашната лигавица, което се проявява в клиничната картина на диспептичния синдром. Продължителното повишаване на рН, от една страна, значително отслабва бариерата пред патогенната и условно патогенна флора, влизаща в стомашно-чревния тракт. Устойчивото потискане на стомашната секреция, от друга страна, причинява хипергастринемия, която е изпълнена с появата на дис- и метапластични процеси в стомашния епител (на фона на хроничното възпаление) до развитието на аденокарцином.

Въпреки това, добър профилактичен ефект, удобна схема на терапевтична и профилактична употреба, направиха лекарствата от тези групи сред най-обещаващите за лечение и профилактика на улцерозни ерозивни лезии на горния GI тракт, разработени на фона на приема на НСПВС.

Стратегията за превенция на НСПВС-гастропатия се основава на наличието на рискови фактори при пациентите. Ако са на разположение, се изисква гастропротекция. При пациенти без рисков фактор е необходимо внимателно да се следят симптомите на диспепсията, когато се появят, да се започне приема на гастропротектори, без да се изчаква развитието на сериозни симптоми на НСПВ-гастропатия (фигура).

Лечението на NSAID-гастропатия се извършва съгласно схемите, традиционно използвани за лечение на пептична язва. Първо, използваният NSAID е отменен; второ, при наличие на инфекция с НР се извършва ликвидиране; и трето, традиционните антисекреторни лекарства се предписват, например, омепразол 20 mg, 2 пъти дневно в продължение на 14-21 дни. Ефективността на лечението се оценява според динамиката на клиничните симптоми, със задължително потвърждение на ендоскопското изследване.